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Noviembre,2005
Evaluación de la competencia clínica
con pacientes simulados
Fermín Quesada Jiménez* y José Antonio Prados Castillejo**.
*Médico de familia. Director del Centro de Salud Ciudad Jardín de Córdoba. Profesor asociado de
la Escuela Andaluza de Salud Pública(EASP). Miembro del Grupo Comunicación y Salud.
**Médico de familia. Centro de Salud Cartuja de Granada. Profesor asociado de la EASP.
Miembro del Grupo Comunicación y Salud.
La valoración de la capacidad profesional ha cambiado en los últimos años. Cada vez se
oyen más palabras como recertificación, acreditación, carrera profesional, competencia
clínica, selección de personal...
Los métodos de evaluación hasta
ahora utilizados, antiguos y poco
contrastados desde un punto de
vista científico, valoraban casi
exclusivamente conocimientos y no
la capacidad del individuo para
aplicar en la realidad esos
conocimientos. (Ver pirámide de
Miller.- Fig. 1) Desde hace mas de
30 años, en algunos países, estos
métodos han tenido una
transformación importante al
constatar de forma científica (ver
siguiente apartado) el paralelismo
entre una actuación clínica en
situación de laboratorio (con un
actor entrenado mediante una
complicada metodología de
estandarización) y la realidad. Es
decir, la valoración del tercer
escalón de Miller se correlaciona
mucho más con la capacidad real del
profesional que el escalón de
conocimientos.
El análisis de competencia clínica siendo algo mas costoso que el análisis del conocimiento,
se ha venido realizando de forma rutinaria en muchos países (Canadá, Estados Unidos,…)
incluso para la valoración de grandes cantidades de profesionales. Su factibilidad se ha
demostrado y sus ventajas son claras. Habitualmente se realizan mediante exámenes
multiestación (ECOE) donde cada profesional debe realizar exámenes de conocimientos
mezclados con diferentes encuentros clínicos con los llamados pacientes estandarizados,
para demostrar sus habilidades en el manejo de diferentes situaciones que variaran en
función del profesional que se valora y el aspecto que de él se quiera evaluar. (Desde
habilidad de celadores-conductores en el uso de camillas hasta resolución de problemas
médicos complejos propios de "superespecialistas").
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Ejemplos
Canadá (Quebec) se exige al terminar la residencia de MFYC.
En nuestro país, ha sido el IES (Instituto de Estudios de la Salud) de la Generalitat de
Cataluña, el primero en introducir y perfeccionar esta metodología. El esfuerzo que ha
realizado este Instituto se ha plasmado en múltiples trabajos realizados en los últimos años
que van desde los primeros de evaluación de competencia de médicos de familia, análisis de
competencias clínicas para certificado de excelencia en la residencia de Medicina Interna,
análisis de competencias clínicas en enfermería, matronas, Pediatría, Neonatología,
Geriatría…
Pacientes simulados
El primer objetivo de un programa educacional debe ser desarrollar la competencia clínica
de los discentes (estudiantes, posgraduados,...) a todos los niveles. Los métodos
tradicionales presentan una experiencia clínica variable, métodos de instrucción poco
consistentes y a veces criterios de evaluación ambiguos. Los exámenes multirrespuesta
(Tipo test) u otros tipos de exámenes escritos valoran la capacidad del examinado para la
retención de datos. Se utilizan mucho porque permiten valorar una amplia gama de
conocimientos de forma rápida, son fáciles de administrar y de valorar, y producen datos
cuantitativos.
Los pacientes estandarizados, entrenados para representar de forma consistente una amplia
variedad de situaciones clínicas pueden ayudar a minimizar los problemas comentados
anteriormente y son uno de los recursos que han sido ampliamente utilizados para los
análisis basados en el performance (tercer escalón de Miller) o en la práctica clínica (4º
escalón de Miller).
El paciente estandarizado, antes llamado paciente programado, se define como aquella
persona, paciente real o no, entrenada para presentar un proceso o su propio proceso en
forma estandarizada con objetivos evaluativos o docentes. Es decir, aquella persona que ha
sido entrenada cuidadosamente para representar un paciente real con historia y exploración
física cuya simulación no puede ser detectada por un clínico habilidoso, y de forma
estandarizada, es decir, de forma invariable ante distintas situaciones o profesionales.
Borrell y cols lo definen como una persona sana o enferma que simula una demanda de
salud, entendiendo como estandarizado el hecho de que debe ajustar su patrón
comunicativo a unas normas muy estrictas y presenta siempre unos datos semiológicos
predeterminados, y de hecho su propio aspecto y sus rasgos físicos han sido seleccionados
para ajustarse a los requerimientos del guión.
El paciente estandarizado siempre debe actuar de la misma manera, sin improvisar,
independientemente del profesional que tenga enfrente. Aunque adapta sus respuestas a
dicho profesional, la cantidad de información y el cómo se da se encuentra predeterminada.
Se dividen en pacientes simulados (aquellas personas actores que simulan enfermedad) y
pacientes estandarizados reales (aquellos pacientes con una determinada patología, que se
utilizan en forma estandarizada y con los mismos objetivos). La ventaja de utilizar de forma
común el término de paciente estandarizado (PS) es que el profesional evaluado no
distingue si es real o no. Es aconsejable que no sean seleccionados para evaluación del
ámbito sanitario.
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Ventajas y desventajas
Sus ventajas en metodología docente o de evaluación frente al paciente real no
estandarizado se resumen en la Tabla 1.
Algunas de las desventajas aducidas es el largo periodo de entrenamiento necesario para su
correcta preparación, aunque algunos autores lo niegan, y su alto coste. En este último
punto existen pocos trabajos sobre los costes reales y su cociente coste/beneficio. No
obstante se minimiza su coste si se comparan las horas que tendrían que dedicar clínicos
del staff a la observación directa de la clínica real realizada por un número alto de
estudiantes o posgraduados.
Entrenamiento
Habitualmente se debe tener un pool de pacientes estandarizados reclutados de distintas
fuentes (centros dramáticos, comunidad, pool de pacientes reales,...) y su reclutamiento,
selección, entrenamiento y evaluación se realiza por profesionales preparados en este tema.
Cada actor ejecuta distintos roles (unos 7 por año en la experiencia de algunos autores)
siendo observado al principio y con distintos "controles en ruta" por observación directa,
audio o videograbación. Son remunerados por hora de entrenamiento o trabajo.
La cantidad de patologías y signos clínicos capaces de ser simulados por estos actores
adecuadamente entrenados son difícilmente imaginables y su correcta ejecución puede
engañar a expertos clínicos.
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Algunos de estos signos pueden consultarse en la Tabla 2 . Estos signos por supuesto
pueden incrementarse si además utilizamos pacientes reales estandarizados. (p.e.
entrenando a un paciente con una estenosis aórtica).
Colliver y Willians concluyen en un metanálisis, entre otros aspectos de los PS, que los
estudios hasta ahora realizados demuestran que los profesionales experimentados no
pueden identificar los PS de los pacientes reales, y que las conductas que desarrollan los
profesionales con los PS en situación de laboratorio son paralelas a las realizadas con
pacientes reales en relación a conducta clínica (realización del historial, exploración física)
hallazgos y toma de decisiones.
Validez
Un aspecto que habla de su validez es el hecho de que los profesionales no son capaces de
identificarlos de entre los paciente normales. Algunos trabajos arrojan porcentajes de
descubiertos de un 16 por ciento de detección.
Los profesionales y estudiantes evaluados suelen aceptar muy bien este tipo de
metodología.
Existen distintos aspectos que pueden disminuir la validez del método: (Borrell, 1995).
– Dificultad del examinado para entender cómo se le evaluara y qué debe hacer.
– Guiones que sean confusos en cuanto a la demanda, enfatizando aspectos periféricos del
acto clínico.
– Actores que por mal entrenamiento den pistas a los examinados.
– Actores que introducen elementos de comunicación ajenos al diseño del rol.
– Efecto "contaminación" o efecto "copia" por comunicación entre los propios examinados,
perjudicando incluso al que conoce el caso previamente al centrarse en resultados conocidos
y no realizar correctamente el proceso diagnóstico o terapéutico.
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Como puede verse, muchos de estos aspectos a tener en cuenta están enfocados al análisis
en situación de laboratorio, y no tienen sentido en el análisis de la práctica, salvo los
relacionados con un adecuado entrenamiento que asegure la estandarización del paciente.
Otro de los aspectos más problemáticos que según distintos autores puede influir en la
validez de la metodología de evaluación con PS es el hecho de que la construcción del
Checklist o listado evaluativo (listado de aspectos valorados en la interacción con el PS) no
sea adecuada. Es decir, que se olviden aspectos importantes en el listado de evaluación con
la consiguiente perdida de información.
Usos posibles de esta tecnología
Como ya se ha dicho, su historia se remonta a más de 30 años de evolución y sus usos
actualmente son múltiples, ya sea en el campo del pregrado, del postgrado o de la educación médica continuada tanto a nivel docente como de certificación o
recertificación.
El análisis puede hacerse mediante audio/videograbación y posterior análisis, o mediante
observación tras cristal de un solo camino, promoviendo luego el feedback por expertos o
por el mismo profesional. O bien, mediante análisis o feed back por el propio paciente
estandarizado (o de ambos a la vez) con el consiguiente ahorro de tiempo y posibilidades de
correcciones a tiempo real. Ocasionalmente se ha utilizado con autovaloración por los
propios profesionales que interactuaban con un feedback importante.
Como se ha visto pueden utilizarse en situación de laboratorio o a tiempo real en las propias
consultas de los profesionales.
Uno de los test más conocidos es el OSCE (Objective structured clinical examination)
(ECOE) donde el estudiante, residente o profesional pasa por diferentes estaciones donde
ejecuta determinadas tareas simples (25-30 estaciones-5 horas), (p.e. en una anamnesis
sobre una cefalea, en otra estación, una exploración abdominal, en otras se preguntan
aspectos de interacciones previas…). Son tantas las ventajas docentes que se les otorgan
que algunos autores consultados aconsejan que cualquier estudiante de medicina utilice al
menos una vez pacientes estandarizados durante su periodo de graduación, siendo parte
integrante de la metodología docente/evaluativa en más de 90 escuelas o universidades de
Estados Unidos y Canadá; o en universidades de diferentes países como Israel, Brasil,
Holanda... Se aconseja además su introducción lo más precozmente posible. Se percibe
como una de las técnicas docentes más útiles y necesarias en nuestra profesión, tanto en
pregrado, postgrado como en formación continuada (como posibilidad de valoración de la
certificación y recertificación), siendo una tendencia internacional hacia la que nuestro país
parece también orientarse.
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