Download Capítulo 10: Restauración Cutánea Ablativa Fraccional

CAPÍTULO DÉCIMO
Restauración Cutánea
Ablativa Fraccional
Dr. Hilario Robledo
INTRODUCCIÓN
La restauración cutánea ablativa mediante láseres quirúrgicos a superficie total son el “gold standard”
de tratamiento en el fotoenvejecimiento facial. No existe por el momento ningún método que consiga los resultados obtenidos mediante este método. Hoy día estos mismos resultados pueden efectuarse mediante los
láseres de CO2 como los de erbio:YAG de última generación, capaces de vaporizar el mismo espesor de piel y
la capacidad de de dejar un daño térmico residual controlado, importante para la retracción de la piel, incluso
poder ser elegida en el software de la máquina y/o emular un láser de CO2 ultrapulsado (UP). En esta sección
se darán los parámetros con los que se pueden conseguir estos resultados.
Como se ha comentado en el capítulo anterior, hoy día existen unos desarrollos tecnológicos importantes que intentan mejorar los resultados que se obtienen en la restauración cutánea no ablativa, que en
muchas ocasiones a pesar de los cambios histológicos conseguidos, no se corresponden al grado de mejoría
real que el paciente intenta conseguir. Los efectos de estos nuevos desarrollos que conllevan el desarrollo de
una tecnología láser importante han tomado la vanguardia en la restauración cutánea. Sin embargo, en nuestra
opinión, a pesar de todos estos avances, muchos de los métodos no ablativos han producido un resultado un
tanto mediocre que no satisface las expectativas del paciente y que en bastantes ocasiones no se corresponde
con los análisis histológicos y/o ultraestructurales. Mientras que los médicos y los pacientes continúan con la
esperanza de los métodos relativamente fáciles, indoloros, eficaces, sin periodos de recuperación y ausencia
de efectos secundarios, la mayoría de los dispositivos disponibles actualmente no son comparables con los
obtenidos con los láseres quirúrgicos, dióxido de carbono y erbio:YAG.
La restauración cutánea ablativa total, en nuestro medio, actualmente es menos demandada debido a
los largos periodos de recuperación y a la posibilidad de efectos secundarios. La aparición de la restauración
cutánea ablativa fraccional (RCAF) que combina la ablación de un láser de CO2 (10.600 nm), erbio:YAG
(2,94 μm) con zonas de tejido intacto ha disminuido la aparición de efectos secundarios y el tiempo de recuperación de los pacientes. En nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes con fotodaño que se someten
a un tratamiento de rejuvenecimiento facial, hoy día prefieren los métodos fraccionales aunque tengan que
realizar varios tratamientos para lograr los efectos óptimos. El resurfacing fraccional es igualmente un método
quirúrgico que se basa en los mismos principios que los métodos totales. A mayor profundidad en la dermis y
mayor superficie de piel tratada, mejores serán los resultados obtenidos, y de forma proporcional, mayor será
el tiempo de incapacitación y la posibilidad de efectos adversos (figuras 10.1 y 10.2).
A diferencia de fototermólisis selectiva, donde se daña la totalidad del área seleccionada, la fototermólisis fraccional daña solamente ciertas zonas dentro del área seleccionada (variable en superficie ablacionada dependiendo del tamaño del spot y del porcentaje de área seleccionada y en profundidad), dejando las
otras zonas dentro de este área absolutamente intactas, por lo que originan un daño fraccional mediante el
calor originado por esta fuente de luz infrarroja. Esto permite que la piel se cure mucho más rápido que si se
tratase la totalidad del área, ya que el tejido no tratado ‘sano’ que rodea las zonas tratadas ayuda a rellenar la
columna dañada con nuevas células y que ha sido observado por la evidencia hsitológica y ultraestructural de
la reparación de la herida y la formación de nuevo colágeno, además de servir para dispersar el calor origi462
nado en el área ablacionada. Los láseres quirúrgicos
fraccionales unen el concepto de fototermólisis fraccional con una longitud de onda ablativa, que podría
denominarse fototermólisis selectiva fraccional a
diferencia de la restauración cutánea no ablativa. Los
resultados no son tan dramáticos como en el resurfacing total, pero son mejores que los obtenidos mediante la restauración cutánea no ablativa y aunque
no exenta de riesgos, tienen una tasa menor que los
tratamientos de superficie total con un tiempo de incapacitación menor, de unos días, dependiendo del
porcentaje de superficie tratada y la profundidad de
ablación (figura 10.4).
Progresivamente a lo largo de los años se ha ido cambiando mucho en el mundo de la restauración
cutánea por el desarrollo de una serie de láseres relativamente nuevos, como a los que nos hemos referido en
el capítulo dedicado a los sistemas no ablativos, como diversos sistemas que están en el espectro del infrarrojo
cercano, luces de banda ancha y sistemas de radiofrecuencia, en los que es difícil el poder predecir su eficacia
a largo plazo. Pero afortunadamente, existen otros sistemas disponibles en los que es posible la predicción del
rejuvenecimiento facial.
El láser de CO2 es considerado el “rey” por algunos cirujanos para la restauración cutánea y la retracción. Durante un tiempo hubo un grado de exuberancia irracional respecto a la primera generación de láseres
de erbio:granate de itrio y aluminio (Er:YAG). Aunque para algunos autores eran excelentes para el microláser
(peelings muy superficiales), el láser original de erbio:YAG no inducía una desnaturalización térmica suficiente para originar una tensión significativa comparable al láser de dióxido de carbono. Sin embargo, como
fue afirmado por Kaufmann y Hibst, la segunda generación de láseres de Er:YAG eran capaces de ablacionar y
coagular, de aquí el término modo dual) lo que permite una vaporización mucho más profunda con un control
significativo de la hemostasia. Como se dijo en el capítulo de biofísica de la restauración cutánea, Fisher JC,
presidente del ABLS (American Board of Laser Surgery), afirmó que algún día todos los láseres quirúrgicos
llegarían a ser erbio:YAG, son los láseres perfectos para realizar ablación de altísima precisión y con la combinación de subpulsos, emisión de pulsos por debajo del nivel de la ablación, llegar a tener un control preciso
de la coagulación y por tanto el daño térmico residual. Desde el inicio hemos utilizado diversos láseres de
erbio:YAG, el fabricado por Candela Corporation en los años 90, Burane XL de Wavelight, Sciton fabricado
especialmente con cuatro resonadores de erbio (Palo Alto, CA) y recientemente el modelo SP Dynamis de
Fotona con la introducción actual de las piezas de mano endocavitarias, junto a piezas de mano escáneres
diseñados para resurfacing tanto total como fraccional. Debido a lo que denominados “software lógico” en
el que se puede determinar la cantidad en micras del tejido ablacionado como del espesor del daño térmico
residual, nos referiremos y se ofrecerán los parámetros utilizados en estos dos últimos. Los parámetros, para
que puedan ser predecibles y reproducibles se darán en micras preferentemente con su equivalencia en julios/
Figura 10.2 Corte histológico mostrando columna ablacionada a 150 µ y 1 mm
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cm2 o milijulios.
Basados en el alto coeficiente de absorción de la longitud de onda de 2.94 µm, ocho veces mayor que
la de 10.600 nm, se ha calculado que el umbral de vaporización de un láser de erbio:YAG está entre 0.5 y 1.5
J/cm2. Según Zachary, cada julio/cm2 vaporizará enter 2-4 µ de tejido dejando una lesión térmica residual
mínima. En nuestro caso el erbio:YAG de Sciton tiene cuatro resonadores (75 J, 100 W de potencia). Los
ingenieros utilizan una tecnología denominada multiplexación óptica para generar macropulsos de anchura
variable de alta y baja potencia (subpulsos que generan el daño térmico residual regulable de 50-150 micras,
la coagulacón emulable en un láser de CO2 ultrapulsado, daño térmico residual de 70 µ; y erbio:YSGG, daño
térmico residual de 20 µ), sus pulsos, al igual que el fabricado por Fotona, tiene un perfil en meseta, la energía
entregada en en la periferia del haz es del 86.35% de la energía total en el centro del diámetro focal. Perez y
cols informaron que con una superposición de 50% de fluencias hasta 100 J/cm2 se puede generar una vaporización agresiva, en contraste con los anteriores láseres de erbio, esta energía es suficiente para eliminar la
epidermis en un sólo pase. La multiplexación óptica también permite que el láser pueda utilizarse tanto en un
modo de ablación, una combinación de ablación/coagulación de modo dual, o un modo de coagulación pura,
como ya se ha mencionado en capítulos anteriorres, resurfacing no ablativo realizado con láseres quirúrgicos
(CO2 y erbio:YAG, a dosis por debajo del umbral de la vaporización, 5 J/cm2 en el láser de CO2 y generalmente
por debajo de 1.5 J/cm2 en láseres de Er:YAG), de la cual todavía no tenemos resultados concluyentes en
cuanto a su eficacia, se necesitan estudios prospectivos a más largo plazo. El modo ablativo se caracteriza por
la emisión de un pulso de 200 µs por encima del umbral de la ablación. La ablación en modo dual (ablación y
coagulación), se consigue mediante un pulso ablativo seguido inmediatamente por un pulso subablativo relativamente largo. El modo subablativo, como ya se ha explicado, consiste simplemente en la emisión de una
serie de pulsos subablativos, generalmente en este modo se realizan varios pases. La subablación es regulable
de 10 en 10 micras hasta 130 µ.
Con estos dispositivos, láseres de erbio:YAG de última generación, es posible controlar con un amplio
grado de flexibilidad, la profundidad de ablación y el daño térmico residual en micras. Estas características les
diferncian de los láseres de erbio de primera generación, y hace que el operador pueda considerar los efectos
que desea lograr en las diferentes regiones del área cosmética a tratar que tengan mayor relevancia clínica.
Otras características que levan incorporados, dependiendo del modelo, son la selección, claro está, de la densidad de energía pero también con la visualización de su equivalencia en micras, lo que denominamos software
lógico, la tasa de repetición, grado de solapamiento, la cantidad regulable en micras del daño térmico residual,
la emulación a otros sistemas como el CO2 o Er:YSGG, la incorporación o no de pantallas táctiles y la incor-
Figura 10.4 A mayor densidad y profundidad de ablación, mejores resultados y mayor tiempo de recuperación
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poración o no de escáneres colimados. Se considera que la vaporización de un láser de Er:YAG es
casi lineal con cada pase y no tiene los cambios de
coloración del tejido carbonizado asociados con la
necrosis térmica (Figura 10.X), lo que le diferencia
con la ablación mediante un láser de CO2 que tiene
una mesesta de ablación y cambios de la coloración
en profundidad características. En el tejido desecado, la tasa de ablación es muy baja cuando se utiliza
un láser de CO2, 10.600 nm, y por tanto el proceso
típico de ablación cesa después de tres pasadas a
los parámetros estándar. un láser de CO2, 10.600
nm, y por tanto el proceso típico de ablación cesa
después de tres pasadas a los parámetros estándar.
Con el láser de erbio:YAG, 2.940 nm, la tasa de
ablación del tejido desecado es también moderada
pero significativa, es de dos terceras partes en relación con el tejido hidratado, esto es de aproximadamente 2-2.5 micras por Julio/cm2.
TÉCNICAS
Figura 10.4 Diagrama esquemático de la atenuación de un rayo
de luz láser por la absorción y la dispersón de un tejido vivo. Este
proceso es exponencial: cada rayo penetrante pierde una fracción
constante de su intensidad en la dirección de propagación con
cada unidad de distancia. Dz hacia delante. Las figuras con múltiples flechas representan la dispersión omnidireccional. Reimpresión de Fisher JC. Qualitative and quantitative tissular effects
of light from important surgical lasers: optimal surgical principles. In: Wright VC and Fisher JC, eds. Laser surgey in gynecology: a clinical guide. Philadelphia: W B Saunders, 1993:65.
Se emplean todas las medidas estándares
para el resurfacing que se han mencionado en el
capítulo anterior. La cirugía se realiza normalmente
bajo anestesia local, alguno cirujanos cosméticos
prefieren la anestesia general o sedación intravenosa, nosotros consideramos que esta práctica puede
sobellevar un mayor riesgo para el paciente. Kilmer
y otroa autores han demostrado que la anestesia su-
perficial puede obtenerse de forma suficiente con los anestésicos tópicos com el EMLA, aunque Weiss ha
demostrado que la lidocaína al 5% produce una anestesia más rápida y más duradera. Nosotros habitualmente
utilizamos crema anestésica BLT (benzocaína 20%, lidocaína 8% y tetracaína 4%) 45 a 60 minutos antes del
tratamiento. Esta anestesia tópica debe aplicarse en la consulta bajo la supervisión de un médico. Esta es una
crema tópica de elevada potencia, que no se debe aplicar en casa, y no se puede aplicar en áreas muy extensas
debido al riesgo potencial de absorción sistémica. Inmediatamente antes del tratamiento se debe eliminar la
BLT con toallitas desmaquillantes y desengrasar con acetona. No hay absorción o toxicidad sistémica sino
se aplica más allá de la cara. Debido a que los anestésicos tópicos cambian la hidratación de la piel, hay que
asegurarse de eliminarla correctamente antes del tratamiento láser. Aconsejamos la utilización de lorazepam 1
mg vía sublingual 1 hora antes del tratamiento, esta benzodiacepina a esta dosis, no produce depresión respiratoria. A pesar de la utilización de la crema anestésica, no suele ser suficiente para la realización de los procedimientos más profundos (dos, tres pases) por lo que se utiliza una anestesia troncular facial que se describe
a continuación.
ANESTESIA FACIAL
• Introducción
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Figura 10.5 Esquema óptico de un haz de luz láser erbio con
emisión de pulsos en meseta y diferencia con un perfil del haz
láser más gausiano.
El dolor es una de las peores experiencias
para los seres humanos. Los anestésicos locales,
la infiltración y el bloqueo nervioso han sido muy
útiles para lograr que los procedimientos cosméticos
puedan resultar más gratos y tolerables para los pacientes. Sin embargo, por una variedad de razones,
la inmensa mayoría de las inyecciones de relleno así
como los procedimientos láseres, fundamentalmente
los ablativos fraccionales, se realizan bajo anestesia
tópica insuficiente o sin anestesia alguna. Puesto que
esta razón puede ser la falta de familiaridad con estos procedimientos, en esta sección se describirán las
formas más comunes de anestesia local. Además de
tomar el tiempo suficiente para explicar el procedimiento a los pacientes y contestar cualquier pregunta que puedan tener, la anestesia local es uno de los
factores más importantes que ayudan a disminuir e
incluso a evitar la ansiedad.
• Evaluación Preoperatoria
Figura 10.6 Curva de absorción del agua no específica (intra y
extracelular) por diferentes longitudes de onda. Máximo pico
de absorción a la longitud de onda de 2.940 nm.
Figura 10.7 Ablación lásr erbio:YAG con emisión de pulsos
en meseta a 100 micras de profundidad con 20 micras de
coagulación. Se ha alcanzado la dermis papilar, comienzo de
sangrado. No se observa tejido carbonizado mediante este
primers pase, no es necesaria la eliminación del detritus celular.
La evaluación preoperatoria determina el
tipo de procedimiento anestésico que se utilizará, así
como la necesidad de los fármacos que van a necesitarse para el alivio del dolor postopeatorio. Los procedimientos simples raramente requieren el uso de
agentes complementarios, excepto en pacientes muy
ansiosos. Hay que ser consciente de que se debe realizar una historia clínica pormenorizada al igual
que una exploración física antes de la utilización
de cualquier medicación. Las condiciones médicas
preexistentes, como la hipertensión y las enfermedades cardíacas pueden influir en el uso de anestésicos en combinación con epinefrina. Una historia de
consumo de alcohol, uso de sedantes, ansiolíticos y
problemas con anestésicos durante los procedimientos dentales pueden señalar que deberían tomarse
cuidados adicionales con estos pacientes. La interacción potencial entre drogas con una cierta cantidad
de agentes anestésicos debería ser evaluada antes
de cualquier prescripción de analgésicos. Es importante preguntar a los pacientes si han tenido alguna
experien-cia indeseable con procedimientos tópicos,
infiltrativos o de bloqueo. Se les debe preguntar también acerca del uso de cualquier droga ilegal antes
de la administración de cualquier tipo de medicación
anestésica.
• Anestesia Local
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Los anestésicos locales disminuyen o bloquean totalmente las funciones sensoriales, autonómicas y
motoras. Actúan bloquenado los canales del sodio en la membrana celular e interrumpen el proceso de la
conducción-excitación. La absorción sistémica de los anestésicos locales depende del flujo vascular en el sitio
de la inyección, las características físicas y químicas de los agentes y el uso complementario de vasoconstrictores tales como la epinefrina. Los vasoconstrictores disminuyen la absorción y aumentan la disponibilidad del
anestésico local en las células del sistema nervioso, prolongando así la duración de su acción y disminuyendo
los posibles efectos sistémicos. Hay que tener cuidado de no inyectar anestésicos locales en áreas de circulación terminal debido a un mayor riesgo de necrosis tisular.
• Anestesia Tópica
En la mayoría de los casos, el nivel de enestesia alcanzado con un anestésico tópico suele ser suficiente
para aliviar el malestar durante la inyección de rellenos dérmicos y de láseres no ablativos. Hay básicamente
dos grupos de agentes tópicos: el grupo éster (cocaína, tetracaína y benzocaína) y el grupo amida (lidocaína y
prilocaína).
El estrato córneo (con una media de 10 micras de espesor) es una barrera firme para la absorción de
drogas a través de la piel. La piel se debe limpiar con antisépticos antes de aplicar la crema anestésica tópica,
esto permitirá una mejor permeabilidad de los agentes tópicos. El efecto se puede aumentar también frotando
una gasa seca en la superficie para remover la grasa y las células muertas. La vasodilatación que resulta de
este frotamiento de la piel también puede incrementar la permeabilidad de la droga. Aunque es eficaz tratar
de arrancar las células muertas aplicando un esparadrapo retirándolo posteriormente para aumentar la penetración del anestésico tópico es con frecuencia impráctico.
Uno de los anestésicso tópicos más comunes es una mezcla eutéctica de 2.5% de lidocaína y 2.5%
de prilocaína, anestésicos del grupo éster, lo cual es comercializado como crema EMLA@, otra fórmula que
utilizamps en nuestras clínicas, es como la fórmula anterior más tetracaína al 4%, por último otro tipo de
anestesia que utilizamos en métodos de restauración cutánea facial ablativos con láseres quirúrgicos fraccionales con un máximo de penetración de 100 micras, es la denominada BLT que consiste en: benzocaína 20%,
lidocaína 8%, tetracaína 4%) 45 a 60 minutos antes del tratamiento. Esta anestesia tópica debe aplicarse en la
consulta bajo la supervisión de un médico. Esta es una crema tópica de elevada potencia, que no se debe aplicar en casa, y no se puede aplicar en áreas muy extensas debido al riesgo potencial de absorción sistémica. La
dosis usual en las dos primeras fórmulas es de 1g por cada 10 cm2 de epidermis intacta. La crema debe estar
en contacto con la piel de 45 a 60 minutos con venda (plástico) oclusivo.
La crioanestesia es otro método para inducir la anestesia tópica. La simple aplicación de bolsas de
hielo o aire atmosférico enfriado a 4º C pueden realzar el efecto anestésico. De hecho, para algunos pacientes
tan solo el uso de bolsas de hielo les proveerá anestesia suficiente. Otros agentes tópicos congelados incluyen
el cloruro de etilo o aerosoles de deiclorotetrafluoretano, pero estos tienen poca probabilidad de ser utilizados
cuando el tratamiento implica rellenos o tratamientos láser.
• Anestesia Infiltrativa
La inhibición directa del nervio finalizando la excitación se puede lograr por anestesia infiltrativa. El
fármaco de elección es generalmente la lidocaína al 1% (puede utilizarse prácticamente con la misma eficacia
la anestesia tumescente cuya composición se ha comentado en las secciones previas). Este tipo de anetesia infiltrativa se inyecta ntradérmica o subcutáneamente. La inyección intradermal da lugar a un inicio rápido y una
duración de la anestesia más larga, pero tiene la desventaja de ser más dolorosa y causa distorsión de los tejidos. La inyección subcutánea en menos dolorosa pero la duración del efecto es más corto. Durante la anestesia
infiltrativa, los pacientes sienten generalmente un pinchazo cuando la aguja perfora la piel y una sensación de
ardor con la introducción del anestésico que puede disminuirse con la adición de bicarbonato sódico 1 molar,
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es decir, tamponando la solución disminuyendo de esta forma su pH. El dolor resulta por una rápida distensión
del tejido, por lo que se aconseja el uso de volúmenes más pequeños para evitar este malestar. La combinación
de soluciones recientemente preparadas con epinefrina o bicarbonato puede reducir significativamente el dolor
durante la infiltración. Para pacientes muy ansiosos puede ser útil la aplicación previa de un anestésuco tópico
antes de administrar la anestesia infiltrativa, hemos podido comprobar, para mayor seguridad en la utilización
de anestesia infiltrativa que el uso de una concentración de lidocaína al 0.05-0.1% es suficiente y seguro.
• Anestesia Troncular - Bloqueo Nervioso
La anestesia para el bloqueo nervioso se efectúa con una inyección de una pequeña cantidad de anestésico local alrededor de un nervio, lo que resulta en anestesia dentro del área provista por ese nervio. El volumen utilizado de anestésico en estos procedimientos es pequeño, generalmente de 1 ml, y de esta manera habrá
un riesgo bajo de toxicidad sistémica. Nosotros utilizamos generalmente la siguiente composición: ampollas
de lidocaína de 1 cc al 2% con epinefrina al 1:100.000. En contraste con el método infiltrativo, no hay casi
desequilibrio en los bloqueos nerviosos y se asocia con menos malestar. Sin embargo, este método requiere
de una buena técnica y de conocimientos anatómicos para obtener resultados óptimos con pocas inyecciones
y evitar efectos adversos. Existe una posibilidad de laceración inadvertida del nervio y lesiones al vaso sanguíneo. La disestesia muy duradera y el hematoma o la equímosis pueden ocurrir en pocos pacientes, lo cual
puede ser bastante angustiante.
La sensibilidad y el movimiento de la cara son dependientes del quinto par de los nervios craneales
(Figura 10.8). Las ramas principales del trigémino tienen salidas independientes del cráneo. La rama oftálmica
Figura 10.8 Las áreas provistas por los nervios faciales principales (de Maio 2004)
es más superior y pasa dentro de la órbita, formando la rama frontal, que se bifurca en los nervios supraorbitario y supratroclear. Las otras dos ramas son el nervio maxilar, que produce el nervio infraorbitario y el
nervio mandibular, que es el más grande y el único que contiene fibras motoras y forma el nervio mentoniano. El bloqueo nervioso se logra generalmente con 1 ó 2% de lidocaína. Es preferible una combinación con
epinefrina cuando se requiere una respuesta más rápida y duradera. Se debe tomar precaución para no inyectar
inadvertidamente en el interior de los vasos sanguíneos. La epinefrina también debe evitarse en pacientes con
hipertensión arterial o enfermedades cardiovasculares.
El dolor se produce por la expansión de los tejidos durante la inyección y como resultado de la irritación del anestésico mismo. Son preferibles las inyecciones suaves y proporcionan un bloqueo de nervio
absolutamente tolerable.
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El Nervio Supraorbitario
Anatomía y Territorio
El nervio supraorbitario sale del cráneo a través del agujero supraorbitario y se sitúa a lo largo del reborde supraorbitario en le línea pulilar media. Inerva la frente.
Técnica
Inyectar de 0.5-1 ml de lidocaína derecho dentro de la depresión en el tercio interno de las cejas (escotadura supraorbitaria) con la aguja apuntando hacial la frente (Figura 10.9 y 1.10).
Figura 10.9 Anatomía y bloqueo del nervio supraorbitario. 1 = rama externa del
nervio frontal; 2 y 3 = rama interna del nervio frontal (de Maio 2004)
Figura 10.10 Bloqueo del nervio supraorbitario
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El Nervio Supratroclear
Anatomía y Territorio
El nervio supratroclear sale del cráneo a lo largo del ángulo medial de la órbita. Inerva la porción medial de la frente.
Técnica
Inyectar de 0.5-1 ml de lidocaína en la unión de la base de la nariz con el borde superior de la órbita
justo debajo de la porción medial de la ceja (Figuras 10.11 y 10.12).
Figura 10.11 Bloqueo del nervio supratroclear
Figura 10.12 Bloqueo de los nervios supraorbitarios y supratrocleares
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El Nervio Infraorbitario
Anatomía y Territorio
El nervio infraorbitario sale del agujero infraorbitario en la línea pupilar media cerca de 1 cm inferior
al reborde infraorbitario. Inerva el párpado inferior, el pliegue nasolabial, el labio superior y la parte medial
de la mejilla y de la nariz.
Técnica
El agujero infraorbitario puede ser palpado generalmente. Existen dos maneras de bloquearlo: por un
abordaje cutáneo o mucoso. Para las inyecciones cutáneas, la aguja deberá ser colocada a 1 cm por debajo
del borde orbital inferior en la línea pupilar media e inyectar 0.5 ml de lidocaína alrededor, pero no dentro
del canal. En el abordaje mucoso, la aguja debe avanzar a través de la mucosa y luego a través del surco
labial superior, apuntando hacia el iris a nivel del canino. Se debe inyectar 1 ml de lidocaína usando una
técnica retrógrada. El control de la aguja puede realizarse externamente mediante palpación (Figuras 10.13,
10.14 y 10.15).
Figura 10.13 Bloqueo del nervio infraorbitario (de Maio 2004)
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Figura 10.14 Bloqueo del nervio infraorbitario, abordaje mucoso
Figura 10.15 Bloqueo del nervio infraorbitario, abordaje mucoso
El Nervio Mentoniano
Anatomía y Territorio
El nervio mentoniano sale del agujero mentoniano aproximadamente a 2,5 cm de la línea media de la
cara en la línea medio pupilar.
Inerva el labio inferior y el mentón.
Técnica
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Inyectar 1 ml de lidocaína a través del surco labial inferior, insertando la aguja entre los segundos y
terceros premolares inferiores en dirección al agujero mentoniano (Figuras 10.16, 10.17 y 10.18).
Figura 10.16 Bloqueo del nervio mentoniano, abordaje mucoso
Figura 10.17 Bloqueo del nervio mentoniano, abordaje cutáneo
Figura 10.18 Bloqueo del nervio mentoniano, abordaje cutáneo
473
• Efectos Adversos
Los efectos adversos pueden resultar del mismo anestésico, pero son generalmente más frecuentes
cuando se utiliza conjuntamente con epinefrina. Las reacciones sistémicas de la epinefrina a corto plazo
incluyen temblores, taquicardia, inquiertud, palpitaciones, dolor de cabeza, aumento de la presión arterial y
dolor torácico. Las reacciones sistémicas a los anestésicos locales pueden aparecer cuando se alcanzan los
niveles tóxicos. La utilización de volúmenes más elevados de los recomendado y la inyección intravascular
inadvertida son las causas más comunes de la toxicidad.
La toxicidad sistémica de los anestésicos locales se caracteriza por el deterioro nervioso central y
cardiovascular. Los signos y los síntomas de toxicidad dependen de la velocidad de inyección y de la concentración plasmática de la droga. El diagnóstico de toxicidad severa es obligatoria,: parestesia de la lengua y
el labio, visión borrosa, fasciculaciones motoras, tinnitus, crisis convulsivas, inconsciencia, coma, depresión
rspiratoria y cardiovascular. Los anestésicos locales bloquean los canales de sodio, causando la despolarización del miocardio y una reducción en la velocidad de la conducción nerviosa. El tratamiento estético que
implica el uso de anestésicos locales debería, por tanto, ser realizado con medidas de soporte tales como ventilación, oxigenación y optimización cardiovascular.
Las reacciones alérgicas a los anestésicos locales son raras, pero se ha sabido que pueden ocurrir con
las preparaciones de éster.
• Desventajas de los Anestésicos Locales
La mezcla eutéctica de lidocaína 2.5% y prilocaína 2.5% puede disminuir la visibilidad de las arrugas
finas, haciéndola así impráctica para los tratamientos que implican rellenos muy finos como el colágeno y algunos producots del ácido hialurónico. El bloqueo nervioso podría cambiar considerablemente, por ejemplo,
la forma del pliegue nasolabial y el labio superior y puede conducir por consiguiente a la sub o sobre corrección.
• Consejos
Nunca deje sentir dolor a los pacientes en los procedimientos estéticos. Cualquier experiencia negativa
puede significar la negación de los pacientes a continuar con la mejora facial o de otras zonas. La anestesia
debe ser considerada como uno de los pasos más importantes durante los tratamientos estéticos.
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TÉCNICAS DE ABLACIÓN CON LÁSER ERBIO:YAG
• Restauración cutánea ablativa total
Cada zona anatómica de la cara debe ser evaluada por separado con respecto a la profundidad de la
vaporización. El espesor epidérmico del párpado es de aproximadamente 50-70 micras. Los parámetros normales en esta zona deberían ser un sólo pase utilizando ablación de 60-80 µ (15-20 J/cm2) para eliminar la
epidermis en un sólo pase. Se suele utilizar un superposición de un 50% para prevenir irregularidades en la
profundidad de vaporización que se asocian con la superposición de pulsos subóptimos. A diferencia con el
láser de CO2, no se necesita eliminar el detritus celular residual ya que el láser Er:YAG los eliminará en los
pases posteriores y en caso de realizar solamente uno, sirve de apósito biológico que se asocia con un tiempo
de ciatrización más rápido y a un eritema postoperatorio menos prolongado. De hecho, uno de los beneficios
reales de esta técnica es la de una menor manipulación de los tejidos. Un segundo pase podría incluir el modo
dual a 60 micras de ablación y 20 micras de coagulación, se podría realizar un tercer pase con los mismos
parámetros en las áreas de mayor fotoenvejecimiento
Por el contrario, el labio superior en general requiere un tratamiento más agresivo. El primer pase
puede ser a 90-100 micras de ablación, el segundo en modo dual 90/50 micras (90 µ de ablación, 50 µ de
coagulación) y un tercero a 90/100 en las arrugas más profundas o cicatrices mayores. Igualmente, como se
ha explicado, podría utilizarse la pieza de mano de 2 mm para esculpir el borde de las arrugas con parámetros
de 5-7 J/cm2, no más de 10 Hz, con el cuidado de no superponer los pulsos. No hay un punto final clínico con
este láser. Los médicos principiantes deben ser cautelosos acerca de la profundidad de la vaporización. La
contracción de la piel es evidente con el segundo pase y con el posterior cuando se combinan la ablación y la
coagulación.
Los médicos que estén acostumbrados a trabajar en un campo seco, como sucede con los láseres de
CO2, pueden sorprenderse con la presencia de sangrado a partir del primer pase realizado de 100 micras, que
significa que se ha eliminado la epidermis y se está en dermis papilar. Algunos pacientes tienen una mayor
vascularización facial. El sangrado es una variable que depende de muchos factores incluyendo la presencia
de rosácea, el nivel de ansiedad y la presión venosa. Hay un equilibrio entre la hemostasia absoluta y la lesión
térmica reducida cuando se comparan los láseres de CO2 a los de erbio:YAG en modo dual. Por esta razón, el
operador puede ser relativamente agresivo en el modo de coagulación, pero esto podría producir un retraso en
la cicatrización de la herida y prolongación del eritrema. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no necesitan
más de 50 micras de coagulación para controlar la hemostasia y en los párpados 25 µ son suficientes.
A algunos cirujanos cosméticos experimentados en la realización de procedimientos con láser de
erbio:YAG, les gusta trabajar a mano alzada, debido a que los láseres de erbio:YAG convencionales (15-20 W)
tienen escáneres que entregan poca densidad de energía y son poco patronales. Esta es una técnica perfectamente razonable, aunque es preferible la uniformidad del escáner con un 50% de superposición en un láser
de erbio:YAG de 45-100 vatios. Hay una reducción notable en la velocidad del escáner cuando se utiliza en
el modo dual (tanto en resurfacing total como fraccional) en comparación con el modo ablativo. En ocasiones
una pieza de mano colimada es más útil que el patrón de un escáner. La pieza de mano de 2 mm es capaz de
entregar fluencias muy altas y es muy útil para esculpir lesiones elevadas como los nevus epidérmicos, angiofibromas, verrugas, otros tumores cutáneos benignos, rinofima, cicatrices y cánceres superficiales de la piel.
Para los propósitos generales de un resurfacing, en general, se utiliza la pieza de mano de 4 mm, con técnicas
de pincelado para mezclar el perímetro de cualquier área. En las piezas colimadas debe recordarse que el haz
diverge a una distancia de aproximadamente 12-13 cm. Desfocalizando la pieza de mano se reduce significativamente la densidad de energía con el fin de difuminar los bordes que se han tratado. Además, con la desfocalización se puede llegar a dosis subablativas, es decir, hemostáticas. Como siempre, la observación cuidadosa
de los tejidos (Figuras 10.19, 10.20 y 10.21) se puede evaluar la adecuación de los parámetros. Después de la
intervención, se realiza el mismo protocolo de tratamiento que se ha descrito en el capítulo anterior, cura oclusiva durante las primeras 48 horas. Debido a su popularidad, se va a describir la técnica denominada “microlaser peel”. Se realiza bajo anestesia tópica únicamente y puede realizarse en la cara completa, región cervical
475
y torácica anterior. Se debe tener muy en cuenta que
la vaporización debe ser intraepidérmica (Figura
10.19) en cualquier área, de lo contrario, salvo en
la cara, puede producir alteraciones cicatriciales.
Esta técnica puede realizarse con cualquier láser de
erbio:YAG, ya que su objetivo es producir una vaporización superficial. La mayoría de los cirujanos
la realizan a mano alzada sin escáner con fluencias
bajas para vaporizar 10-30 micras, con una tasa de
repetición de 10-15 Hz. Las equivalencias de densidad de energía en relación con las micras ablacionadas son las siguientes (coagulación = 0):
• 2.5 J/cm2 = 10 micras
• 3.8 J/cm2 = 15 micras
• 5.0 J/cm2 = 20 micras
• 6.3 J/cm2 = 25 micras
• 7.5 J/cm2 = 30 micras
• 8.8 J/cm2 = 35 micras
• 10 J/cm2 = 40 micras
• 12.5 J/cm2 = 50 micras
Los pacientes curan generalmente en 3-5
días (< 30 micras ablación) y pueden incorporarse a
su trabajo con un mínimo de signos residuales (descamación). El tratamiento puede repetirse una vez al
mes y se realizan de 4-6 sesiones, hasta que se logra
el resultado más satisfactorio. La mejoría entre cada
uno de los tratamientos no es muy notable cuando se
comparan con las fotografías tomadas preoperatoriamente. Las únicas instrucciones post-tratamiento
es la hidratación frecuente de la piel hasta que la
descamación se ha completado y entre cada una de
las sesiones utilizar un factor de protección solar.
• Sugerencia de la técnica de tratamiento
a mano alzada - pieza de mano
Figura 10.19, 10.20 y 10.21 Valoración visual de la progresión del
tratamiento. A. Tratamiento intraepidérmico, coloración blanquecina de la piel. B. La coloración amarillenta de la piel indica que se ha
alcanzado el nivel de la epidermis profunda. C. Cuando se continúa
el tratamienti con láser de erbio:YAG, se observará el punteado
hemorrágico que indica que se ha alcanzado la dermis papilar. Si
se continúa el tratamiento más allá de la dermis papilar, tiene unos
efectos mínimos clínicos, mientras que puede aumentar el potencial
de efectos adversos y de complicaciones.
Resurfacing general
Se realiza el primer pase a través del área de
tratamiento, nosotros aconsejamos cuadricualr con
un marcador áreas de unos 10-15 cm2. Si es necesario, se realiza otro pase en un ángulo de 90º, perpendicular al primer pase. Algunos autores aconsejan
eliminar el detritus con una gasa humedecida en
suero fisiológico para evaluar mejor la profundidad
de la ablación durnate el tratamiento y ajustar los
parámetros según sea necesario (Figura 10.22).
Eliminación de lesiones benignas
476
Figura 10.22 Patrones de láser con pieza de mano en la ablación para la eliminación de arrugas
Realizar un pase con pulsos consecutivos, tratando de mantener una superposición coherente, 2030%, entre los pulsos. Cuando se alcanza el borde de la lesión, moverse en línea recta hacia abajo desde el
último pulso para inciar una nueva línea. El pase siguiente se realiza en dirección opuesta al pase anterior
(Figura 10.23). Eliminar el detritus a intervalos regulares para evaluar el progreso en profundidad. Para la realización de pases repetidos, algunos autores aconsejan humedecer el área en solución fisiológica para mejorar
la ablación. El proceso se repite hasta que se alcanza el onbjetivo clínico. Cuando se alcanza la dermis papilar
se havce evidente el sangrado, pudiendo utilizarse entonces el modo dual, adición de coagulación.
Figura 10.23 Patrones de pulsos para eliminación de una lesión
Figura 10.24 y 10.25 Exéresis epitelioma, seguimiento de 9 años
477
Figura 10.26 Microlaser peel a 30 micras mediante escáner colimado (7.5 J/cm2), superposición del 20%, coagulación 0.
Figura 10.27 Grado de eficacia en relación con el
tiempo de incapacitación, dependiendo del grado de
ablación y la adición de coagulación.
• Parámetros láser erbio:YAG mediante escáner
Se van a sugerir diferentes parámetros de tratamiento mediante escáner con superposición del 50% en
diferentes áreas faciales junto a los resultados que pueden obetenerse:
Área perioral:
• Primer pase: 100 micras de ablación (25 J/cm2), 0 coagulación - superposición del 50%
• Segundo pase: 100 micras de ablación (25 J/cm2), 50 micras de coagulación
• Tercer pase pase: 50 micras de ablación (12.5 J/cm2), 50 micras de coagulación
Áreas con fotodaño leve/moderado:
• Un sólo pase: 50-100 µ ablación, coagulación: 20-50 µ.
Figura 10.28 Resurfacing total con láser de erbio:YAG área perioral. Resultados a los 6 meses del tratamiento. Parámetros mediante
escáner son superposición al 50%: Primer pase: 100 micras de ablación, 0 micras de coagulación. Segundo pase: 100 micras de
ablación, 50 micras de coagulación. Tercer pase: 50 micras de ablación, 50 micras de coagulación.
478
Figura 10.29 Resurfacing total con láser de erbio:YAG labio superior. Resultados a los 6 meses del tratamiento.
Parámetros mediante escáner son superposición al 50%: Primer pase: 100 micras de ablación, 0 micras de coagulación. Segundo pase: 100 micras de ablación, 50 micras de coagulación. Tercer pase: 50 micras de ablación, 50
micras de coagulación.
Figura 10.30 Resurfacing total con láser de erbio:YAG área perioral. Miasmos parámetros que
los descritos anteriormente.
Figura 10.29 Resurfacing total con láser de erbio:YAG cara completa. Resultados a los 3 meses del tratamiento.
Parámetros mediante escáner son superposición al 50%: Cara: 240 micras ablación, 50 µ coaulación. Cuello: 70
micras ablación, coagulación 0 µ, 50% superposición. Arrugas más profundas: 360 micras ablación, 50 micras coagulación, 50% superposición.
479
Figura 10.29 Parámetros demasiado agresivos en región submaxilar y cervical con retraso en la cicatrización y alteraciones
cicatriciales residuales. Se aconseja realizar ablación sin coagulación de 20-30 micras (5.0 - 7.5 J/cm2) un sólo pase.
Área periocular:
• Primer pase: 60-80 µ ablación (15-20 J/cm2), escáner superposición 50%, coagulación = 0.
• Segundo pase: 60 micras de ablación y 20-25 micras de coagulación.
• Tercer pase: sólo en áreas de mayor fotoenvejecimiento a los mismos parámetros que el segundo pase 60 micras de ablación y 20 micras de coagulación.
Mejillas, región frontal:
Región cervical, torácica superior:
• Primer pase: 100 micras ablación, coagulación = 0, escáner 50% superposición
• Segundo pase: 90 µ de ablación, 50 µ de coagulación
• Tercer pase: sólo en arrugas más profundas - 50 micras ablación, 50-100 µ coagulación.
• Primer y único pase: ablación intraepidérmica 20-30 micras (máximo 60-70 micras en
la mitad superior del cuello, 50 micras máximo en mitad cervical inferior y escote).
Coagulación = 0.
Figura 10.30 Alteraciones cicatriciales residuales
después de restauración cutánea ablativa fraccional
mediante láser de CO2 en región cervical anterior.
480
TÉCNICAS DE ABLACIÓN FRACCIONAL CON LÁSERES CO2 Y ERBIO:YAG
Los láseres quirúrgicos fraccionales unen el concepto de fototermólisis fraccional con una longitud de
onda ablativa, que denominamos fototermólisis selectiva fraccional a diferencia de la restauración cutánea no
ablativa. Los resultados no son tan dramáticos como en el resurfacing total, pero son mejores que los obtenidos mediante la restauración cutánea no ablativa y aunque no exenta de riesgos, tienen una tasa menor que los
tratamientos de superficie total con un tiempo de incapacitación menor, de unos días, dependiendo del porcentaje de superficie tratada y la profundidad de ablación. Como se ha mencionado a mayor densidad (densidad =
Área traatda / Área total) y mayor profundidad de ablación con daño térmico residual (fijo en láseres de CO2 y
graduable en láseres de Er:YAG), mejores serán los resultados obtenidos y de forma proporcional, mayor será
el eritema postoperatorio y tiempo de incapacitación.
Figuras 10.31 y 10.32 Diagramas de tratamiento en el resurfacing fraccional, en el que se muestran
las columnas ablacionadas con o sin daño térmcio residual, este último en el láser erbio:YAG, con
piel intacta no tratada o en la que se ha realizado previamente una ablación de 20-30 micras para
la obtención de mejores resultados.
481
Figuras 10.33 Diferencia entre el orificio de entrada del haz perfil del
haz láser erbio en meseta o gausiano, obsérvese aro de daño térmico
residual alrededor del orificio de entrada en la piel. Se deja menor
porcentaje de piel sana que sirve para la cicatrización más rápida de la
superficie ablacionada y para la dispersión del calor. Es el mismo caso que en los láseres de CO2 contínuos y láseres super o ultrapulsados.
Nosotros utilizamos los dos tipos de
láseres en la restauración cutánea ablativa fraccional, láser de CO2 y láser de Er:YAG. Sin
ningún ánimo comercial o vinculación con las
casas fabricantes y/o comercializadoras de estos
sistemas, debido a que se van a dar los parámetros de tratamiento que con ellos utilizamos, los
modelos que disponemos son: láser de CO2:
modelos Encore UltraPulse de brazo largo OR
(60/240 W) con escáner colimado (Coherent®,
ahora Lumenis®) con escáner colimado (CPG)
y diferentes piezas de mano; modelo Surgitouch
UltraPulsado (Lummenis®) con dos escáneres, el
primero y al igual que el anterior CPG colimado
con spot de 1300 µ = 1.3 mm de diámetro, escáner no colimado (denominado comercialmente
DeepFX). Los spots en la mayoría de los sistemas láser fraccionales están espaciados en una
densidad de 1.000-3.000 zonas de tratamiento
microscópico de fototermólisis por cm. En el
láser fraccional de CO2 profundo (DeepFX, Lumenis, Santa Clara, CA) cada columna es de 120
µ de diámetro, con una densidad variable hasta
el 25% de la superficie y con una capacidad de ablación de hasta 1.500 micras, este escáner no es colimado,
debe estar a una distancia fija de la superficie epidérmica, es decir, debe utilizarse un distanciador). El escáner
CPG, spot de 1.3 mm de diámetro que hemos utilizado desde hace muchos años en el modelo Encore y que
es el mismo que lleva incorporado el modelo Surgitouch, que recientemente se ha llamado comercialmente
como ActiveFX, el fraccionamiento es únicamente dependiente de la densidad elegida (densidad 1 = 55% de
la superficie de la piel; densidad 2 = 68%; densidad 3 = 82%, a partir de densidad 4 = 100% de la superficie
482
de la piel tratada) (Figura 10.34, densidad de tratamiento).
Los parámetro de tratamiento están bien indicados por la casa fabricante para los diferentes tratamientos: lesiones pigmentadas, fotoenvejecimiento moderado, fotoenvejecimiento severo, pacientes con fototipos
de piel IV-VI (en este caso nosotros siempre optamos por láseres de erbio:YAG por su menor posibilidad de
hiperpigmentación postinflamatoria), región cervical y dorso de manos. La indicación de la profundidad de
ablación con los escáneres depende de la severidad de las arrugas y a su vex pueden utilizarse los dos en el
mismo tratamiento (comercialmente llamado TotalFX) (Figuras 10.35, 10.36 y 10.37).
483
• Parámetro de tratamiento con láser CO2 UP
Fraccional
Los parámetros que utilizamos mediante
el láser CO2 UP y escáneres CPG y DeepFX son
los siguientes:
• Fotoenvejecimiento Moderado:
- CPG (Active FX): 90-110 mJ (66-79 micras
de profundidad: densidad 2-3 (68-82% de la
superficie tratada), 150 Hz, Coolscan (randomizado).
- Anestesia tópica BLT (oclusiva 45-60 minutos antes del tratamiento), lorazepam 1 mg vías
sublingual 1 horas antes del tratamiento.
- Para aumentar el confort del paciente y contribuir al enfriamineto de la superficie epidérmica, trabajamos con aire frío atmosférico, 300400 lpm, 4º C (Zimmer, Cryo 5 ó 6).
- Pueden realizarse tratamientos adicionales intervalados 3 meses hasta conseguir los efectos
deseados (2-3), si la previsión o las expectativas
del paciente son mayores que las previstas, debe
ofrecerse el siguiente apartado.
• Fotoenvejecimiento Severo:
- DeepFX: 20-25 mJ (600-750 µ de profundidad), densidad 20-25%, 300 hercios. En las
arrugas más profundas o fotoenvejecimiento
más severo.
- Active FX: 110-125 mJ (90-112 micras de profundidad: densidad 2-3 (68-82% de la superficie
tratada), 150 Hz, Coolscan (randomizado).
Figuras 10.38 Profundidad de ablación basada en la densidad de energía dependiendo del escáner utilizado: CPG, colimado, spot 1300
µ de diámetro (denominado recientemente ActiveFX), densidad de
ablación variable de 55% al 100% y DeepFX, spor 120 µ de diámetro,
no colimado, densidad de ablación variable 10-25% de la superficie
tratada.
- Alternativas: realizar un microlaserpeel (MLP)
mediante láser erbio:YAG, ablación 20-30 micras y DeepFX a los parámetros descritos.
- Anestesia: BLT (oclusiva 45-60 minutos antes
del tratamiento), lorazepam 1 mg vía subligual
1 hora antes del tratamiento. Anestesia troncular nervios supraorbitario, infraorbitario y mentoniano.
- Para aumentar el confort del paciente y contribuir al enfriamineto de la superficie epidérmica, trabajamos con
aire frío atmosférico, 300-400 lpm, 4º C (Zimmer, Cryo 5 ó 6).
- Pueden realizarse tratamientos adicionales intervalados 3 meses hasta conseguir los efectos deseados (2-3),
si la previsión o las expectativas del paciente son mayores que las previstas, debe sugerirse resurfacing total.
484
Figuras 10.39-10.41 Tratamiento efectuado median láser CO2 UP con escáner CPG, densidad 2-3 (62-83% de la superficie
tratada; densidad de energía 100-110 mJ (7.5-8,3 J/cm2; 79-94 micras), antes, día 1 y 7 del tratamiento. Cortesía de Lumenis.
485
485
Figuras 10.42-10.44 Tratamiento efectuado median láser CO2 UP con escáner CPG, densidad 3 (83% de la superficie tratada;
densidad de energía 125 mJ (9.4 J/cm2; 112 micras de profundidad, spot 1.3 mm de diámetro), antes, día 1, 5 y al mes del
tratamiento. Cortesía de Lumenis.
487
Figuras 10.45-10.48 Tratamiento efectuado median láser CO2 UP con escáner CPG y escáner DeepFX en labio superior,
densidad 3 (83% de la superficie tratada; densidad de energía 125 mJ (9.4 J/cm2; 112 micras de profundidad, spot 1.3 mm de
diámetro), escáner DeepFX 25 mJ (750 µ profundidad) en labio superior, densidad 20%. Fotos antes, inmediato, a los 7 días
y a los dos meses del tratamiento.
488
Figura 10.49 Diagrama de ablación fracciona. Puede realizarse mediante láser de CO2 o láser erbio:YAG. Con el
láser de CO2 UP el daño térmico residual es de aproximadamente 70 µ, con láser de erbio:YAG, la coagulación
puede conseguirse mediante pulsos largos subablativos emitidos después del pulso que produce la ablación de 200
µs de anchura de pulso (compuesto típicamente de micropulsos). Obsérvese el puente intacto de piel no tratada en
tre las columnas ablacionadas.
Figuras 10.50 y 10.51 Tratamiento área periocular con láser CO2 UP mediante escáner CPG, densidad 2, 110 mJ, al cuarto día
del tratamiento. Nosotros vemos periódicamente a los pacientes tratados, limpiamos cuidadosamente la herida sin arrastrar y la
permanencia del tejido carbonizado es de una duración menor.
489
Figura 10.52 Paciente que ha realizado previamente múltiples tratamientos de restauración no ablativa mediante peelings químicos
superficiales (glicólicos e hidroxialfa ácidos) y luz pulsada intensa. Tratamiento mediante láser CO2 UP - escáner CPG y DeepFX
en sucos nasogenianos y arrugas más profundas perioculares.
Figura 10.53 Fotoenvejecimiento moderado. Tratamiento en cara completa con láser CO2 UP - escáner CPG. Parámetros de
tratamiento: densidad 2-3 (68-82% área tratada), densidad de energía: 110-125 mJ (8.5-9.4 J/cm2). El detritus epidérmico residual
ha comenzado a limpiarse cuidadosamene, sin frotar a partie de las 48 horas del tratamiento.
490
Figuras 10.54 - 10.56 Resultados obtenidos mediante láser CO2 UP, escáner CPG, densidad 2 (68% de
la superficie tratada) con una densidad de energía de 110 mJ (8.4 J/cm2), a las 6 semanas, en el primer
caso y a las 4 semanas del tratamiento.
491
Figuras 10.57 Exéresis tumoració cutánea benigna (hiperqueratosis seborreica) mediante láser CO2 UP pieza colimada de 2 mm.
Parámetros: 10 J/cm2, 20-10 Hz.
Figuras 10.59 Tratamiento combinado mediante láser de CO2 UP con escáner CPG 125 mJ (9.4 J/cm2, 112 micras de profundidad, spor 1.3 mm de diámetro y microlaserpeel (MLP) 30 micras de ablación, coagulación = 0, escáener superposición 10%.
Resultados a los tres meses.
El otro modelo que utilizamos en clínica para la restauración cutánea ablativa fraccional es el láser de
erbio:YAG, modelo Contour-Profile de Sciton (Palo Alto, CA 94303, United States), modelo de 100 vatios, 75
Julios, 4 resonadores, escáner fraccional no colimado con posibilidad de densidad de tratamiento del 5.5, 11 y
22% de la superficie tratada, spot de 430 micras de diámetro y capacidad de trabajar en modo dual (ablación
y coagulación regulable de 10 en 10 micras hasta 150 µ.
• Parámetro de tratamiento con láser Erbio:YAF Fraccional
• Fotoenvejecimiento Moderado:
- Escáner fraccional no colimado: ablación 100-150 micras con o sin coagulación de 50 micras, densidad
492
11-22%. En área periorbitaria, modo dual: 50 micras de ablación y 25-50 micras de coagulación. Antes del
tratamiento fraccional y dependiendo de las expectativas del paciente se puede realizar un microlaserpeel
(MLP) 20-30 micras de ablación sin coagulación.
- Anestesia tópica BLT (oclusiva 45-60 minutos antes del tratamiento), lorazepam 1 mg vías sublingual 1
horas antes del tratamiento.
- Para aumentar el confort del paciente y contribuir al enfriamineto de la superficie epidérmica, trabajamos con
aire frío atmosférico, 300-400 lpm, 4º C (Zimmer, Cryo 5 ó 6).
- Pueden realizarse tratamientos adicionales intervalados 3 meses hasta conseguir los efectos deseados (2-3),
si la previsión o las expectativas del paciente son mayores que las previstas, debe ofrecerse el siguiente apartado.
• Fotoenvejecimiento Severo:
- Escáner fraccional, densidad 22%, ablación 300 micras, coagulación 50-100 micras. Antes de la realización
del tratamiento fraccional, aconsejamos realización de microlaserpeel mediante escáner total, superposición
10-20%, ablación de 20-30 micras sin coagulación.
- Nota: una densidad mayor del 22% produce un eritema postoperatorio prolongado.
- Anestesia: BLT (oclusiva 45-60 minutos antes del tratamiento), lorazepam 1 mg vía subligual 1 hora antes
del tratamiento. Anestesia troncular nervios supraorbitario, infraorbitario y mentoniano.
- Para aumentar el confort del paciente y contribuir al enfriamineto de la superficie epidérmica, trabajamos con
aire frío atmosférico, 300-400 lpm, 4º C (Zimmer, Cryo 5 ó 6).
- Pueden realizarse tratamientos adicionales intervalados 3 meses hasta conseguir los efectos deseados (2-3),
si la previsión o las expectativas del paciente son mayores que las previstas, debe sugerirse resurfacing total.
• Región cervical y torácica anterosuperior:
- Escáner fraccional 11-22% 50 micras de ablación con sin 20-25 micras coagulación.
- Antestesia tipo EMLA (lidocaína 2.5% y prilocaína 2.5%) o BLT, ocluida 1 horas antes del procedimiento.
- Aire frío atmosférico, 300-400 lpm, 4º C (Zimmer, Cryo 5 ó 6).
La preparación de la piel antes del tratamiento, el material, equipo, protectores oculares y la profilaxis antibiótica debe ser exactamente igual que la empleada en los procedimientos de restauración cutánea ablativa
total, descrita en capítulo anterior.
• Profilaxis:
- Antibióticos: Ciprofloxacino 500 mg/12 horas, 10 días junto a Dicloxacilina 500 mg/12 horas durante 10 días
comenzando la noche antes del tratamiento.
- Antivírico: Valaciclovir 500 mg/12, 10 días, comenzand la ncohe antes.
- Antifúngico: Fluconazol 100 mg/día, durante 5 días.
493
Los resultados obtenidos con los dos láseres CO2 UP y erbio:YAG son superponibles. Preferimos la
utilización del láser de erbio:YAG en los fototipos de piel más oscuros, que anque no están exentos de hiperpigmentaciones postinflamatoria la tasa de aparición de la misma es mayor en el láser de CO2 fraccional y más
en el caso de utlizar el escáner DeepFX, mayor profundidad de penetración.
Al efectuar el tratamiento y a pesar de la coagulación con el láser Er:YAG se produce sangrado (profundidad mayor de 100 micras, dermis papilar), en nuestro caso utilizamos compresas húmedas con solución
anestésica tumescente. En el caso de los láserers de CO2, se obtiene un campo seco, excepto cuando se trabaja
con el escáner DeepFX que se suele observar exudación y sangrado. (Figuras 10.60 y 10.61).
Figuras 10.60 y 10.61 En la primera figura, resurfacing fraccional mediante escáner con láser erbio:YAG a 150 micras de ablación
con 50 micras de coagulación, se observa la presencia de sangrado. En la segunda figura resurfacing fraccional con láser CO2 UP,
escáner colimado CPG, densidad 3, 125 mJ (9.4 J/cm2, 112 micras de profundidad), campo seco, no presencia de sangrado.
494
Instrucciones postoperatorias para el paciente
♦ Inmediatamente después del tratamiento se producirá enrojecimiento y una ligera hinchazón (edema) de
la zona tratada. Con los láseres Surgitouch (Active FX-Deep FX - Encore UltraPulse) y Profile de Sciton®,
láseres aprobados por la FDA en USA y la CE Europea específicos y tecnológicamente los más avanzados
para la realización de tratamientos de restauración cutánea, la duración de estos síntomas son generalmente
alrededor de 4 días (4-7 días) (dependiendo de la profundidad y el área que se haya realizado para obtener los
mejores resultados en su caso), durante estos días las personas tratadas no siempre pueden realizar su trabajo
habitual, posiblemente, dependiendo de cada caso, el mejor día para realizar el tratamiento podría ser un viernes para tener el fin de semana para recuperarse de la rojez (eritema normal postoperatorio).
♦ SILKSES - protector hidratante cutáneo (Laborat. Sesderma), 4-6 aplicaciones al día los 5 primeros días o
EUCERÍN CREMA, vaselina. En casdo de tener tendencia acnéica, aplíquese una crema no grasa como Regenerum, Endocare loción regeneradora.
♦ CETAPHIL - loción limpiadora, dos veces al día, retirar sin aclarar, preferentemente con una gasa húmeda.
Además puede lavar la cara con agua tibia y jabón secando sin frotar antes de la aplicación del Silkses o Eucerín crema. Por favor, avísenos de cualquier alergia que usted conozca a medicamentos.
♦ A partir del 4º-5º día se puede utilizar maquillaje y utilizar otras cremas hidratantes.
♦ Factor de protección solar total, al menos durante los 3 primeros meses.
♦ Mediación comenzando la noche antes del tratamiento:
- Ciprofloxacino 500 mg/ 12 horas (dos comprimidos al día) durante 10 días
- Dicloxacilina 500 mg/12 horas (dos comprimidos al día) durante 10 días
- Valaciclovir 500 mg/12 horas (dos comprimidos al día) durante 10 días
- Fluconazol 100 mg/día (un comprimido al día) durante 5 días.
♦ Revisión en clínica al menos durante las 24 y 48 horas (y posteriores revisiones)
♦ No se exponga al sol directamente sin Factor de Protección Solar 30 o mayor hasta que la rojez se haya
resuelto. También puede utilizar bloqueadores físicos como gafas de sol, pañuelos, sombreros, etc. Aplicar
una crema protectora 20-30 minutos antes de la exposición, FPS 30 o mayor para prevenir cambios de pigmentación mientras dure su tratamiento.
♦ El día posterior a su tratamiento puede lavarse con un jabón neutro, posteriormente aplíquese la crema
hidratante (Silkses - Eucerín), tantas veces como sea necesario (4-6 veces al día), en cuanto note que la piel
está seca, puede alternarlo con el Agua Termal. No deje que el área tratada se ponga seca o se formen costras.
Aplique el Factor de Protección Solar encima de la crema hidratante a partir del 4º-5º día.
♦ Es normal que tenga sensación de tirantez o rojez (es la apariencia normal post tratamiento), que disminuirá
progresivamente. Se le puede recetar para calmar la sensación de tirantez y disminuir la rojez una pomada de
hidrocortisona al 1% (Lactisona Loción tópica 1%, dos aplicaciones al día, 4-10 días).
♦ Si experimenta una rojez o hinchazón excesiva, por favor llame a la clínica.
♦ Aplíquese frío cada 6-8 horas durante 10-15 minutos durante 1-2 primeros días. Esto puede lograrse con
hielo en una bolsa plástica y envuelto en un paño suave. Le ayudará a reducir las molestias y disminuirá la
hinchazón y el enrojecimiento. Si tiene alguna molestia puede tomar Paracetamol (Febrectal, Gelocatil, Efferalgan Xumadol, 1 comprimido/sobre cada 8 horas) y/o Ibuprofeno (Espidifén, Neobrufen 400-600 mg) cada
12 horas, después de las comidas (no para pacientes alérgicos o con enfermedad ulcerosa gastro- duodenal).
495
♦ Si tiene sensación de picor, puede tomar Ebastel Forte Flas 20 mg, 1 comprimido sublingual al día.
♦ No utilice cremas como Retin-Ox, Retin-A, Retinol, AHA (peelings químicos, exfoliantes) durante las 4-6
semanas siguientes al tratamiento. Posteriormente puede seguir utilizando estas cremas.
♦ No realice ejercicios vigorosos la primera noche de su tratamiento, no es aconsejable la realización de deportes de deportes de contacto o natación durante los 4-5 primeros días.
♦ No frote o rasque el área que ha sido tratada.
♦ Procure evitar baños, duchas muy calientes, saunas y ambientes calurosos durante estos dos días posteriores a su tratamiento.
♦ Duerma con la cabeza elevada las 1-2 primeras noches.
♦ Utilice un jabón neutro para lavar la zona tratada. No frote ni use esponjas ásperas sobre estas áreas. Secar
con una toalla limpia presionando suavemente sobre la zona y sin arrastrar inmediatamente después del lavado.
♦ A partir del 4º-5º día, puede aplicar maquillaje y retirarlo con un paño suave y agua jabonosa. Hay factores
de protección alta no grasos, como los de Avene o Isdin, que tienen factores de protección solar alto con maquillaje hipoalergénico.
♦ Por favor, acuda a revisión los días marcados previamente para seguir la satisfactoria evolución de sus resultados y programar si es necesario, las sesiones siguientes, generalmente una o dos más, con un in- tervalo
entre cada una de ellas de 3-6 meses, con estos láseres fraccionales de Sciton® y Lumenis®, o la combinación
con otros láseres para rejuvenecimiento y/o restauración cutánea. Los resultados finales se obtienen al 4o mes
de realizado el tratamiento.
♦ El equipo de Centro Médico Láser le agradece la confianza que ha depositado en nosotros y en nuestros
tratamientos médicos mediante láseres. Podemos asegurarle que disponemos de la mejor y más completa tecnología médica láser existente para lograr en usted los resultados que se merece.
• Mecanismos de Acción
Al igual que en la restauración cutánea ablativa total, los mecanismos de acción de los láseres quirúrgicos fraccionales son dos:
1. Ablación:
- La ablación contrae y elimina la discromía/daño solar de forma inmediata.
- La vaporización inmediatamente contrae el tejido afectado.
- Los melanocitos y la queratosis activa son más prevalentes en los niveles más bajos de la epidermis.
2. Calor:
- El calor en la dermis superior promueve la formación de colágeno a través de una respuesta natural de cicatrización.
- El proceso dura de 3-6 meses, tarda en comenzar hasta 6 semanas después de la lesión dérmica.
496
• Contraindicaciones:
(Fototipo de piel > IV, no en láseres de erbio:YAG)
• Historial Médico: (realizar historia clínica completa, formulario de consulta resurfacing (página 412)
– Derivados de retinoides en los últimos 6 meses
– Cualquier medicación que pueda alterar el proceso de cicatrización
– Bronceado – mínimo en las últimas 4 semanas
– Exfoliación reciente (Retin-A, peelings, scrubs) – mínimo en las últimas 4 semanas
– Brotes de Herpes o infecciones cutáneas activas
– Psoriasis
– Melasma / cloasma (algunos autores emplean estos procedimientos para el tratamiento de discromías)
– Personal o historia familiar de Vitíligo
– Embarazo/lactancia
– Historia de esclerodermia / enfermedades del colágeno
– Tendencia a forma cicatrices hipertróficas o queloides
– Radioterapia
– Fumar está muy poco recomendado
• Protocolo Postratamiento Resurfacing Fraccional
• Inmediato:
- No desbridar ni usar vendas
- Packs de frío sobre la piel inmediatamente después del tratamiento para mejorar el confort.
- Los pacientes describen una sensación de “calor” durante la primera hora después del tratamiento. Después
de la primera hora los pacientes normalmente experimentan incomodidad.
- Aplicar una capa gruesa de Vaselina®, Eucerín®, Silkses® mediante un depresor lingual (se experimentará
una suave sensación de quemazón los primero 20 minutos) y mantener húmedo.
• Día 1:
– Continuar Silkses / Eucerín
– Empezar a limpiar la piel con un agente limpiador / Cetaphil® (Galderma). Sin frotar.
• Día 2:
– Si la escara fraccional está seca y marrón se puede realizar un peeling suave con AHA (Alfa Hidroxi Ácidos)
o Enzima de Papaya o con Cetaphil® si es eficaz
• Día 3:
– Eliminar la escara residual con lavado suave con AHA o Enzima de Papaya
– Empezar crema de hidrocortisona al 1%
• Día 4:
– Continuar con crema de hidrocortisona al 1% hasta que el color rosáceo desaparezca (máximo 10 días
después parar)
– Se tolera maquillaje
• Día 4+
– Aplicar un agente hidratante y un filtro solar
– Evitar exfoliaciones tópicas durante 4 semanas
• A las 6 semanas:
– Retin A o Vitamina C y microdermoabrasión si es posible. Resultado final a los 4-6 meses.
(Ejemplo de protocolo de seguimiento. Se deja a la elección del médico).
497
Figuras 10.62 - 10.65 Resurfacing fraccional con láser Er:YAG. Parámetros: Cara completa: MLP 30 µ ablación, sin coagulación.
Escáner fraccional 22% densidad, 250 µ ablación, 50 µ coagulación. Párpados y cuello: 50 µ ablación, 50/25 µ coagulación.
498
Figuras 10.63 - 10.66 Resurfacing fraccional con láser Er:YAG. Parámetros: cara completa 22% densidad, 250 micras, 50 micras
coagulación.
499
Figuras 10.67 - 10.68 Resurfacing fraccional con láser Er:YAG. Parámetros: cara completa 11% densidad, 150 micras, 50 micras
coagulación.
Figuras 10.69 - 10.70 Resurfacing fraccional con láser Er:YAG. Parámetros: cara completa 22% densidad, 200 micras, 50 micras
coagulación. Periocular: 75 µ ablación, 25 µ coagulación. Labio superior: 250 µ ablación, coagulación 50 µ.
500
Figuras 10.71 - 10.72 Paciente a la que se le ha efectuado lifting facial previamente y autoinjertos grasos. Se le ofreció resurfacing total pero por periodo de recuperación eligió restauración fraccional. Láser erbio:YAG fraccional, 22%, 150 micras ablación,
50 micras coagulación.
Figuras 10.73 - 10.74 Resurfacing fraccional, densidad 11-22%, 150 micras ablación, coagulación 25 micras y exéresis tumoraciones cutáneas benignas con pieza de mano 2 mm. Fotos control a los 7 días del tratamiento.
501
Figuras 10.73 - 10.76 Microlaserpeel (MLP )30 micras. Resurfacing fraccional, densidad 22%, 150 micras ablación, coagulación
50 micras y exéresis tumoraciones cutáneas benignas con pieza de mano 2 mm.
502
Figuras 10.77 - 10.78 Restauración cutánea ablativa con láser erbio:YAG. Microlaserpeel (MLP ) 30 micras ablación sin coagulación. Resurfacing fraccional, densidad 22%, 200 micras ablación, coagulación 50 micras.
Figuras 10.77 - 10.78 Resurfacing fraccional mediante láser erbio:YAG en región perioral. Ablación 150 micras, coagulación =
0, densidad 11%, revisión al mes del tratamiento.
503
RESULTADOS
Los pacientes con fotoenvejecimiento significativo, arrugas profundas y elastosis requieren una vaporización más profunda en relación con los que tienen fotodaño más superficial. La retracción tisular puede
observarse en el segundo pase y en los siguientes. Esta retracción es más aparente con los láseres de CO2 pero
está en relación con la deshidratación. Debe tenerse en cuenta que la reducción térmica del colágeno ocurre
entre los 55 - 58º C y supone una rotura de los enlaces de hidrógeno, la fusión del colágeno se produce entre
60-70º C. Estas variaciones de temperatura son tan cercanas que cualquier intento para obtener una reducción
del colágeno sin alcanzar el rango térmico de la disolución del colágeno es virtualmente imposible mediante
un láser quirúrgico aplicado por un cirujano cosmético que sólo puede preseleccionar los valores de energía
por pulso y la frecuencia de repetición. Lo que en realidad se observa es la reducción causada por la deshidratación. Cuando se disminuye el contenido de agua en la epidermis > 70%, la matriz estructural histológica se
contrae, además, la epidermis está desprovista de fibras de colágeno.
La mayoría de los pacientes a los que se efectúa una restauración cutánea ablativa total reepitelizan
a los 5-7 días excepto aquellas zonas con vaporización más profunda. El eritema persistente se observa en
pacientes que se ha realizado una vaporización profunda, siempre hay que descartar infecciones. Este eritema
puede tardar en resolverse hasta 3 meses o más en algunos casos. En comparación con el láser de CO2, el eritema suele resolverse más rápido, aunque cuanto más agresivo sea el procedimiento más tiempo persistirá el
eritema. Se han visto alteraciones cicatriciales en un porcentaje muy bajo de los pacientes con resurfacing
mediante láser de Er:YAG y sucede con los tratamientos más agresivos y/o por un fallo en la técnica. Afortunadamente, con el uso del láser de colorante pulsado, esteroides tópicos e intralesionales, estos problemas se
pueden manejar de forma satisfactoria.
La hiperpigmenatación postinflamatoria sucede en casi todos los pacientes con fototipos de piel oscura, pero nunca es persistente cuando se trata de manera adecuada. Según Polnikorn y cols, se debe comenzar
con hidroquinona al 4% a las 3-4 semanas del tratamiento y se debe continuar durante 6-8 semanas, también
pueden presentarse hipopigmentaciones tardías persistentes que generalmente están relacionadas con la profundidad de la vaporización. Esta secuela es más frecuente con los láseres de CO2 tradicionales, pero los pacientes deben ser advertidos de la posibilidad de esta complicación y puede suceder en todos los fototipos de
piel.
Las complicaciones infecciosas incluyen las bacterianas, virales y fúngicas, por lo que se debe realizar
profilaxis como ya se ha mencionado en el capítulo número 9. Ante la sospecha, se deben tomar cultivos e
iniciar tratamiento precoz.
Los resultados a largo plazo en el color, textura y el tono de la piel ya han sido publicados en múltiples
artículos científicos, pero el grado de mejora está en relación con la agresividad del tratamiento. La reducción
de las arrugas profundas y la retracción es comparable con los láseres de CO2 cuando se efectúan varios pases
dejando un daño térmico residual de 50-100 micras. Por el contrario los métodos introducidos más recientemente con un tiempo de incapacitación menor, los denominados microláser peel (MLP) con ablación de 1030 micras (ablación intraepidérmica) proporcionan una rápida recuperación pero una menor tasa de mejora.
Como ya se ha dicho y mostrado en diferentes gráficos, el grado de mejoría está directamente relacionado con
dos factores: 1. calor y 2. daño térmico residual.
RESUMEN
Hay muchos mitos sobre el láser de erbio:YAG, tales como la ausencia de enrojecimiento prolongado,
un mayor tiempo de recuperación, ausencia de alteraciones cicatriciales o efectos secundarios, con resultados
similares a los láseres de CO2. Estos conceptos son falsos. Las complicaciones están directamente relacionadas principalmente con el grado de ablación y en nuestra experiencia tenemos regularmente pacientes con un
504
eritema de tres meses de evolución y en casos más raros hasta nueve meses. Los pacientes tratados mediante
una mínima abrasión curan muy rápidamente con un tiempo de eritema mínimo. Sin embargo, esos resultados
son muy similares a los que se obtienen con láseres de CO2 donde la abrasión es muy superficial. Hay múltiples y excelentes indicaciones para los láseres de erbio:YAG y sería muy difícil la práctica de la cirugía cosmética sin disponer de uno de estos sistemas. Cuando se compara con las nuevas modalidades de restauración
cutánea no ablativa, este autor cree que no existe comparación con los resultados obtenidos. La ablación sigue
siendo la mejor opción para lograr los mejores resultados.
Figura 10.79 Fotos cortesía del Dr. Harley F. Freiberger en las que se muestra los resultados obtenidos a los tres meses en una
paciente a la que se ha efectuado una blefaroplastia inferior y una restauración cutánea ablativa a superficie total mediante láser
de erbio:YAG con daño térmcio residual, parámetros ofrecidos en los protocolos. Esta serie de fotos sirven para mostrar a los
pacientes la evolución en el tiempo de la restauración cutánea. No existe un grado de mejora comparable sin ablación que conlleva un tiempo largo de recuperación y la posibilidad de efectos adversos.
505
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