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2013
RevistaEnfermeríaCyL
ESTUDIO DEL TRIAJE EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO
ISSN 1989-3884
ESTUDIO DEL TRIAJE EN UN SERVICIO DE
URGENCIAS HOSPITALARIO
María Martín García. Diplomada en Enfermería. Soria
RESUMEN:
La afluencia de pacientes hacia los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) ha sufrido un incremento a nivel
mundial desde el siglo pasado. Esta demanda conlleva a la sobrecarga de los SUH acarreando una serie de
consecuencias negativas, tanto para los pacientes como para el Servicio. En parte, este incremento de visitas
se debe a las personas que utilizan el SUH de forma inadecuada. Este fenómeno ha puesto de manifiesto la
necesidad de implantar Sistemas de Triaje Estructurado.
La función de triaje consiste en clasificar a los pacientes que acuden a un SUH (antes de que reciban prestación
asistencial) siguiendo criterios de gravedad clínica que permita diferenciar el grado de urgencia.
Existen 5 niveles de Triaje: nivel I a nivel V, de mayor a menor gravedad. Cada nivel va a determinar el tiempo
óptimo entre la llegada y la atención médica; así, el tiempo de demora oscila entre al atención inmediata (nivel I)
hasta 240 minutos (nivel V).
Este estudio se ha llevado a cabo en un Servicio de Urgencias Hospitalario, entre el 21 y 27 de marzo de 2011, en
horario de mañana y tarde de 8 a 22 horas. Es de tipo observacional descriptivo transversal y se ha obtenido
una muestra de n=406 casos.
Los objetivos de este estudio han sido determinar el número de pacientes que hace un uso inadecuado del SUH,
así como valorar si se cumplen criterios de calidad en cuanto al tiempo de espera desde que los pacientes quedan
registrados en Admisión, pasan al Servicio de Triaje y son atendidos por personal facultativo. Además también se
recogieron otra serie de datos como sexo, edad, acceso por petición propia u orden facultativa, nivel de triaje y
horas registradas en Admisión, Triaje y el informe médico.
PALABRAS CLAVES:
Servicio de Urgencias Hospitalario, Triaje, niveles de prioridad, adecuación del uso del SUH, tiempos de espera.
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Rev. enferm. CyL Vol 5 - Nº 1 (2013)
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ISSN 1989-3884
ABSTRACT:
The patients flow towards the Hospital Emergency Services (“SUH”) has suffered a world-wide rise since the last
century. This demand involves the overload of the “SUH” carrying a series of negative consequences as much for
the patients as for the service. In part, this rise in visits is due to the people who use “SUH” in an inadequate way.
This phenomenon makes it clear the need to implant Structured Triage Systems.
The function of Triage consists of classifying the patients who come to a “SUH” (before they receive medical
assistance) following clinical seriousness criteria that allow to distinguish the emergency degree.
5 levels of Triage exist: level I to level V, from more to less seriousness. Each level will determine the best time
between the arrival and the medical assistance; thus, the time of delay oscillates between the immediate assistance
(level I) until 240 minutes (level V).
This research has been carried out in a Hospital Emergency Service, between the 21st and 27th March 2011, during
the morning and afternoon work shifts from 8.00 till 22.00. It’s the observational, descriptive and transversal type
and it’s based in a sample of 406 cases.
The objectives of this research have been to determine the number of patients who make an inadequate use of
“SUH”, and also to value whether quality criteria, referred to the timing of waiting since the patients are registered
in Reception (Admission), are called by the Triage Service and are assisted by a doctor or nurse, are fulfilled or not.
Besides, other data were also collected, like the gender, age, the access by own petition or medical order, level of
Triage and registered times in Reception, Triage and medical report.
KEY WORDS:
Hospital Emergency Service, Triage, priority levels, adequate use of “SUH”, waiting times.
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I. INTRODUCCIÓN:
cutáneas urticariformes, síntomas oculares y auditivos (10).
Los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) constituyen
el vértice de la pirámide del sistema de atención médica
urgente donde convergen tanto los pacientes atendidos en
el resto de los niveles de la red asistencial sanitaria, como
aquellos que acuden por iniciativa propia.(1)
•TRIAJE:
Los SUH en España están padeciendo un aumento
permanente de la demanda, de tal forma que se ha pasado
de 18 millones de urgencias en 1977(2) a 21,3 millones en
2001 y 26,25 millones en 2008(2,3). Por ello, el uso de las
Urgencias Hospitalarias es cada vez mayor, lo que conduce
a su masificación, y a consecuencias negativas tanto para
el paciente como para el sistema organizativo.
El triaje es un proceso que permite una gestión del
riesgo clínico para poder manejar adecuadamente y con
seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y las
necesidades clínicas superan a los recursos. Debe ser la
llave de entrada a una asistencia eficaz y eficiente, y por
tanto, una herramienta rápida, fácil de aplicar y que además
poseen un fuerte valor predictivo de gravedad, de evolución
y utilización de recursos (2).
La mayor parte de este incremento de visitas se atribuye a
un aumento desproporcionado de los pacientes que utilizan
los SUH de forma inadecuada (4), cuyo porcentaje oscila
ampliamente en un 25-79 %.(4, 5, 6,7)
Se entiende por uso inadecuado aquellos casos de
menor urgencia o no urgentes que no han sido visitados
previamente en Atención Primaria (4); mientras que la
visita a un SUH sin necesidad de una previa en Atención
Primaria está completamente justificada en casos como
accidentes, síntomas que sugieren riesgo vital (dolor
torácico isquémico, disnea abdomen agudo…), experiencia
de pacientes crónicos, indicaciones previas de médicos,
etc. (6)
Concepto de emergencia: circunstancia en la que la vida
de la persona corre peligro o puede resultar con secuelas
irremediables si no es asistido con precocidad (8).
Concepto de urgencia: La Organización Mundial de la
Salud (OMS) define urgencia sanitaria como “la aparición
fortuita (imprevista o inesperada) en cualquier lugar o
actividad, de un problema de salud de causa diversa
y gravedad variable, que genera la conciencia de una
necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo
sufre o de su familia”.
La definición de urgencia, además de los conceptos
objetivos (gravedad y necesidad de intervención), lleva
implícitos dos conceptos subjetivos que son el grado de
sufrimiento de los pacientes y sus expectativas (9).
Entre las múltiples medidas que existen para reducir
la utilización inapropiada de los SUH se encuentra la
implantación de sistemas de triaje estructurado (10) y desde
aquí establecer un protocolo de derivación (adaptado a la
realidad) en base al nivel de urgencia y complejidad (9).
El perfil clínico de los pacientes potencialmente derivables
a un centro de Atención Primaria, en función de los recursos
de los que dispongan, puede ser lesiones y traumatismos,
cura de heridas, inflamación, fiebre, alergia y reacciones
El término triaje es un neologismo que proviene de la
palabra francesa trier que se define como escoger, separar
o clasificar (2).
La principal función del triaje consiste en clasificar a
los pacientes que acuden a un Servicio de Urgencias
Hospitalario (antes de que reciban prestación asistencial)
siguiendo criterios de gravedad clínica que permita
diferenciar el grado de urgencia (11). Una correcta clasificación
evita el perjuicio de tiempos de espera prolongados para
las urgencias reales en beneficio de las patologías banales,
permitiendo una actuación más adecuada (11).
Cualquier sistema de triaje se ha de basar en una escala
de priorización útil, válida y reproductible. El concepto
de utilidad hace referencia a la capacidad de la escala
para relacionar la categoría asignada con el nivel de
urgencia/gravedad del paciente. La validez permite
asignar el nivel de triaje correspondiente a aquellos
pacientes que realmente han de estar en aquel nivel. La
reproductibilidad condiciona que dicha categorización
se cumpla independientemente de la persona o categoría
profesional que lo utilice o el hospital donde se aplique
(12)
. Además, como toda escala de medida, ha de ser
fiable (13).
El modelo implantado es el Sistema Español de Triaje
(SET), adoptado por la Sociedad Medicina de Emergencias
(SEMES), a partir del Model Andorra de Triatge: MAT. (2)
TRIAJE COMO INDICADOR Y CONTROL DE CALIDAD:
La disponibilidad de un sistema de triaje estructurado en los
Servicio de Urgencias Hospitalarios (SUH) es considerado
como un índice de calidad básico y relevante de la relación
riesgo-eficiencia.
Se proponen cuatro índices de calidad que deben ser
asumidos por el sistema de triaje implantado y que se
convierten en testigos de su capacidad como indicador de
calidad del propio servicio de urgencias. Son:
1.El índice de pacientes perdidos sin ser vistos por el
médico (menor o igual del 2 % de todos los pacientes
que acuden a urgencias), incluyendo aquellos que no son
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clasificados y los que se trían, pero se van antes de ser
visitado por el facultativo.
2.Tiempo desde la llegada a urgencias hasta que se inicia
la clasificación (menor de 10 minutos)
3.Tiempo que dura la clasificación (menor de 5 minutos
como recomendación)
4.Tiempo de espera para ser visitado, establecido en cada
uno de los niveles de prioridad de que conste el sistema
de triaje (2).
puede afirmar que sí (15).
NIVELES Y TIEMPOS:
• Recepción del paciente, una vez que ha sido identificado
en el servicio de Admisión. Se recibe a todos los
pacientes, a excepción de aquellos que llegan en UVImóvil medicalizada, que pasan directamente a un box de
exploración (nivel I de triaje).
•Valoración inicial (plasmándolo en la historia de
enfermería), consta de:
- Entrevista: consiste en la realización de una serie de
preguntas relativas al motivo de consulta y antecedentes
previos, para intentar definir la gravedad del cuadro, así
como añadir posibles alergias y medicación implicada
en el proceso. Se trata de obtener la mejor información
en el menor tiempo posible.
- Inspección del estado general, respiración, circulación,
neurológica, piel y mucosas…
-Toma de constantes vitales, realización de EKG
si procede, petición de radiografías simples ante
traumatismos (no politraumatismos) y prestar cuidados
básicos necesarios. No se realizan técnicas de
enfermería en la sala de triaje, excepto en situaciones
de emergencia.
-El tiempo empleado para este proceso suele ser
inverso a la gravedad.
•Evaluación estableciendo la prioridad en función del
nivel de urgencia o gravedad, siguiendo unas guías de
actuación (e-PAT), obteniendo así un nivel de triaje. Si la
asignación es difícil, se elegirá siempre el nivel de mayor
gravedad.
•Información pertinente al paciente y sus familiares de
sus necesidades y del tiempo de espera estimado según
nivel.
• Asignación de facultativo según criterios de asignación
protocolizados por el Jefe de Servicio: cuando la atención
es inmediata, se asignan por orden de llegada y cuando
el tiempo de espera es mayor, se asignaran teniendo en
cuenta el nivel de clasificación y el tiempo de resolución.
• mejorar el flujo de pacientes y la congestión del servicio.
• Coordinación con el resto del personal, tanto del Servicio
de Urgencias como de otros servicios del Hospital.(16,14,2)
Se establecen niveles de priorización en la atención. Cada
nivel va a determinar el tiempo óptimo entre la llegada y
la atención y cada modelo de triaje estructurado establece
cuáles son esos tiempos ideales.
•Nivel I (código rojo, urgencia vital): prioridad absoluta
con atención inmediata y sin demora. Estos pacientes no
necesitan triaje informático y su acceso es inmediato.
• Nivel II (código naranja, emergencia): situaciones muy
urgentes de riesgo vital, inestabilidad o dolor muy intenso.
Demora de asistencia médica hasta 15 minutos.
•Nivel III (código amarillo, urgencia): procesos agudos,
no críticos y estables hemodinámicamente con
potencial riesgo vital que probablemente exige pruebas
diagnósticas y/o terapéuticas. Demora máxima de 60
minutos.
• Nivel IV (código verde, semiurgente): urgencia menor,
potencialmente sin riesgo vital para el paciente. Son
procesos banales y pueden requerir asistencia médica,
en su mayoría, en un Centro de Salud de Atención
Primaria. Demora máxima de 120 minutos.
• Nivel V (código azul, no urgencia). Poca complejidad en
patología o cuestiones administrativas, citaciones, etc.
Son procesos banales y que no precisan atención en
SUH. Demora de hasta 240 minutos (2).
Estos cinco niveles se establecen en base ha:
-descriptores clínicos, síntomas centinela o categorías
sintomáticas, abiertas o cerradas, con o sin ayuda de
algoritmos o diagramas.
-Discriminantes del nivel de urgencia: riesgo vital,
constantes fisiológicas, tiempo de evolución, nivel de
dolor, mecanismo de lesión, etc. (2).
A nivel mundial, los sistemas de triaje estructurado basados
en 5 niveles, son los que han conseguido mayor grado de
evidencia científica. (12,13)
• PAPEL DE ENFERMERIA EN EL TRIAJE:
En este Hospital, al igual que en las 2/3 partes de los
servicios de urgencias españoles (14), la responsable de la
clasificación es la enfermera. A pesar de la controversia
que existe sobre si el personal de enfermería está
capacitado o no para llevar a cabo la función de triaje, se
FUNCIONES:
Cabe destacar que en este Hospital se dispone de Servicio
de Triaje de 8 a 22 horas, de lunes a domingo.
El personal de enfermería asignado a la clasificación realiza
las siguientes actividades:
Una vez que a los pacientes son valorados en el servicio
de triaje, esperarán en la sala de espera contigua, o en
el pasillo de triaje si precisan estar en una cama hasta
pasar a un box de exploración donde serán atendidos por
el facultativo.
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ESTRUCTURA FÍSICA:
El Servicio de Urgencias está situado en la planta -1 del
Hospital; presenta dos puertas de entrada, una para
el acceso a los pacientes que llegan con UVI-móvil
medicalizada, y otra para el resto de personas que vienen
andando o con ambulancia convencional. Entre estas dos
puertas se encuentra el servicio de celadores y el Servicio
de Admisión, en frente del cual está el Servicio de Triaje.
Cuenta con 7 boxes de exploración (un box de críticos, uno
de traumatología, tres de medicina/cirugía, uno de pediatría
y uno de ginecología) y el área de observación con la zona
de sillones y disponibilidad de 12 camas utilizables en este
momento y una habitación de aislamiento.
OBJETIVOS:
Los objetivos del presente estudio son:
• Determinar el número de pacientes que hacen unos usos
inadecuados de los SUH en Soria, que son aquellos que
acuden por petición propia sin orden facultativa y que son
triados con niveles IV y V.
• determinar si se cumplen los criterios de calidad en el
SUH en cuanto al tiempo de espera desde que los
pacientes son registrados en Admisión, son valorados en
el Servicio de Triaje y son atendidos por un Facultativo.
II. MATERIAL Y MÉTODOS:
El estudio realizado es de tipo observacional descriptivo
transversal.
Se ha llevado a cabo en un Servicio de Urgencias
Hospitalario, que presta atención medica a una población
de aproximadamente 93.500 habitantes.
La recogida de datos del estudio se llevó a cabo durante el
período de tiempo de una semana de lunes a domingo, del
21 al 27 de marzo de 2011, en horario de mañana y tarde
de 8 a 22 horas (ya que no hay Servicio de Triaje en turno
de noche).
Como muestra se ha obtenido un total n de 406 casos
seleccionados teniendo en cuenta los siguientes:
• criterios de inclusión:
- todos aquellos pacientes registrados en el Servicio de
Admisión del Hospital en el periodo de tiempo citado.
• criterios de exclusión:
-pacientes que acuden al SUH en turno de noche de 22
a 8 horas (por no haber Servicio de Triaje).
Las variables se recogieron en una tabla estandarizada
elaborada con el programa Microsoft Excel 2003.
- edad (años)
-sexo
- día de la semana
- Hora de acceso al SUH registrada en Admisión.
• Variables dependientes:
- forma de acceso al SUH en cuanto a orden facultativa
(si presentan P10) o petición propia.
- Nivel de triaje
- Hora de clasificación en Triaje
- Hora de atención por el Facultativo.
Quedan registradas todas la variables de los 406 casos,
a excepción de aquellos pacientes clasificados con nivel
I que acceden con uvi-movil medicalizada sin tiempo de
demora (no se plasma la hora de triaje porque no pasan por
el Servicio), y aquellos casos que abandonan por decisión
propia el SUH sin ser vistos por el médico (no se recoge la
hora de atención médica).
El SET se apoya en un programa informático de gestión del
triaje (Jimena- Mozilla Firefox) y otro de ayuda a la decisión
clínica en el triaje (PAT).
Este Sistema de Triaje reconoce 32 categorías sintomáticas
y 14 subcategorías que agrupan 578 motivos clínicos de
consulta.
En el SET la diferenciación y establecimiento de los distintos
niveles se lleva a cabo mediante discriminantes (factores
que permiten diferenciar el grado de urgencia, como son
constantes y signos vitales anormales o el dolor), preguntas
específicas y la aplicación de escalas de gravedad (como
escala de Glasgow, deshidratación, disnea, asma entre
otras, disponibles en el programa de ayuda PAT).
Las categorías sintomáticas del SET tienen su desarrollo
algorítmico en el Programa de ayuda al triaje (web e-PAT),
de manera que cualquier entrada sintomática acabará
incidiendo un nivel de triaje, una vez contestadas las
preguntas planteadas por el programa.
Una vez realizado el triaje a cada paciente que acude al
SUH, se asigna a un facultativo. Según protocolo, en un
principio cuando la atención puede ser inmediata, se
reparten por orden de llegada, y cuando aumentan los
tiempos de demora, la asignación se realizará teniendo en
cuenta el nivel de gravedad, la especialidad y el tiempo de
resolución.
III. RESULTADOS:
De los n= 406 casos, 218 son de sexo masculino (53,7 %)
y 188 son de sexo femenino (46,3 %).
• Variables independientes:
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lo hicieron por orden facultativa presentando un
documento P10.
En cuanto a la edad, el grupo más frecuentador fue el de los
mayores (mayor o igual de 65 años) con un porcentaje del
38%; seguidos estuvieron los adultos (30 a 64 años) siendo
un 36% del total. El grupo de jóvenes (16 a 29 años), al
igual que el de los niños (0 a 15 años) se encontraron cada
uno con un porcentaje del 13%.
La media de edad de todos los casos estudiados fue de
50,27 años.
Una vez realizado el triaje, se obtuvieron los siguientes
datos:
• Nivel I: 17 pacientes, todos ellos acudieron por orden
facultativa y en UVI-móvil medicalizada.
• Nivel II: 35 pacientes, de los cuales 16 acudieron por
petición propia y 19 por orden facultativa.
• Nivel III: el de mayor porcentaje (63%), con un total de
256 casos, 125 de los cuales acudieron por petición
propia y 131 por orden facultativa.
• Nivel IV: 92 pacientes, 65 de ellos por petición propia y 27
por orden facultativa.
• Nivel V: el de menor porcentaje (1,2%), con un total de 6
casos, todos ellos acudieron por petición propia.
El día de la semana más frecuentado fue el lunes (con un
total de 70 casos), seguido del martes, miércoles y viernes,
no apreciándose una diferencia tan significativa entre
ellos. Los menos frecuentados, por tanto, fueron sábado,
domingo y jueves.
Considerando que hacen un uso inadecuado del SUH a
aquellos pacientes que acuden por petición propia y son
clasificados con un nivel de triaje de IV y V, se obtiene un
porcentaje del 17%.
El 76% corresponde a aquellos pacientes que acuden por
petición propia u orden facultativa y son clasificados con
niveles de triaje de I, II o III.
De todos los pacientes que llegaron al SUH, 213 pacientes
(52,5%) acudieron por petición propia y 193 (47,5%)
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IV. DISCUSIÓN:
-VENTAJAS:
El sistema de triaje estructurado realizado por la enfermera
ofrece las siguientes ventajas:
En cuanto al tiempo desde que los pacientes son registrados
en Admisión hasta que se les hace el triaje, se recogieron
los siguientes datos:
- de 0 a 10 minutos: 266 personas; 65%
- de 10 a 20 minutos: 81 personas; 20%
- más de 20 minutos: 59 personas; 15%
- los pacientes se muestran más satisfechos y mejor
dispuestos a esperar después de que un DUE inicie la
atención.
- Aprecian la oportunidad de hablar con una persona
que proporciona atención a su salud, en cuanto llegan
al servicio.
- Se agiliza la atención que se da al paciente, solicitando
pruebas radiológicas, por ejemplo.
- Se asegura establecer las prioridades relativas a la
atención según la gravedad del paciente.
- mejora la comunicación interpersonal y disminuye la
ansiedad.(16)
- COMPARACIÓN CON BIBLIOGRAFIA:
• SEXO Y EDAD:
Según un estudio realizado en el SUH de Navarra en 2003
(12)
, 54,7 % fueron varones y 45,3 % fueron mujeres y la
edad media fue de 51,7 años.
Estos datos apenas tienen diferencias significativas con el
estudio realizado en este SUH.
• DIA DE LA SEMANA:
Una vez atendidos en el servicio de Triaje, los pacientes
esperan hasta ser vistos por el facultativo. En un 79 %
de los casos (332 pacientes) sí se encuentran dentro del
tiempo de espera según el nivel de prioridad del triaje,
mientras que un 18% (74 pacientes) son atendidos por el
facultativo pasado ese tiempo de espera establecido.
Destaca que 11 pacientes (3% del total) abandonaron
el servicio de Urgencias sin ser atendidos por personal
médico, decidiendo ir a su domicilio y/o a Atención Primaria.
En cuanto al día de la semana, los más frecuentados fueron
martes y miércoles, según un estudio realizado en el SUH
de Elda de noviembre de 2001 a febrero de 2002 (17). Según
los datos obtenidos de este SUH estudiado, el martes y el
miércoles son el 2º y 3º día de la semana más frecuentado,
destacando como el 1º más frecuentado el lunes. Esto
coincide con un estudio realizado en Hartford Hospital entre
2002 y 2003 (18). La razón de porqué los lunes son los peores
días en cuanto a asistencia de pacientes se desconoce, pero
se especula que puede ser debido a múltiples factores: los
pacientes que enferman durante el fin de semana esperan el
lunes a ir a su Médico de Atención Primaria, quien indica acudir
al SUH; los médicos de residencias y centros de día no suelen
pasar visita los fines de semana; hay otros que intentan no ir a
trabajar o estudiar y buscan una justificación… (18)
• PETICIÓN PROPIA/ORDEN FACULTATIVA:
En un estudio llevado a cabo en SUH del Hospital
Universitario de Alicante en 2001 (19), 17,5% de los
pacientes acudieron derivados por un médico y 82,5% por
iniciativa propia. Existe una notable diferencia con los datos
obtenidos en este SUH estudiado, correspondiendo a un
47,5% de los pacientes que acudieron por orden facultativa
y 52,5% que llegaron por petición propia.
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• USO ADECUADO E INADECUADO:
En este Hospital donde se ha realizado el estudio, se obtuvo
un 17% de visitas inadecuadas al SUH, lo cual difiere
bastante de estudios realizados por otros autores (5), cuyo
porcentaje oscila entre 24-79%. Esta oscilación tan amplia
puede deberse a las distintas definiciones empleadas para
la inadecuación de la visita al SUH y a factores locales y
poblacionales (5)
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Rev. enferm. CyL Vol 5 - Nº 1 (2013)