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Triaje enfermero en el Servicio de Urgencias hospitalario
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Autor: Nuria Galán Burillo
Publicado: 15/02/2011
El constante aumento del número de consultas que se realizan en los servicios de urgencias hospitalarios, hace
que sea imprescindible disponer de un sistema para clasificar pacientes que acuden a nuestros servicios en
función de su posible gravedad para atender de forma prioritaria al que más lo necesita.
A esta actividad se le ha venido llamando Triaje.
Triaje enfermero en el Servicio de Urgencias hospitalario .1
Triaje enfermero en el Servicio de Urgencias hospitalario
Nuria Galán Burillo. Enfermera. Hospital Miguel Servet de Zaragoza. Servicio de Urgencias
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Índice
1. Resumen y palabras clave
2. Introducción
3. Objetivos del triaje
4. Ventajas
5. Inconvenientes
6. Descripción del procedimiento
7. Bibliografía
1. RESUMEN
El constante aumento del número de consultas que se realizan en los servicios de urgencias hospitalarios, hace que sea
imprescindible disponer de un sistema para clasificar pacientes que acuden a nuestros servicios en función de su posible
gravedad para atender de forma prioritaria al que más lo necesita.
A esta actividad se le ha venido llamando Triaje.
El triaje se consolida como un sistema eficaz de ordenación del trabajo asistencial, para dar respuesta inmediata a la
demanda masificada dentro de los servicios de urgencia hospitalarios (S.U.H.), facilitando el trabajo del personal y
disminuyendo la ansiedad de los enfermos y familiares ante la espera.
Para que esta actividad sea efectiva y eficiente, debe aplicar unos sistemas de clasificación de pacientes validados y/o
consensuados, pero además debe mantener y reforzar la relación interpersonal entre usuario y profesional sanitario.
Palabras clave: Triaje, Urgencias, Clasificación.
The constant increase of the number of the consultations that are carried out in the services of the hospital urgencies, it makes
that it is indispensable to prepare a system to classify the patient who go to our services in function of possible graveness for
to take care of the high-priority from to one that more that require.
To this activity has been calling Triage traditionally.
The triage is consolidated as an effective system of organizing health care work to give an immediate response to the massive
demand within the H.E.P., facilitating the work of the personnel and decreasing the anxiety of the patients and family members
in regards to the waiting time.
For that this activity will have been effective and efficient, it should apply some systems for the classification of the patient
validated y/o consent, but also debit side to maintain and to reinforce the interpersonal relationship between user and sanitary
professional.
Key words: Triage, Emergencies, Classification.
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2. INTRODUCCIÓN
El triaje es el proceso de valoración clínica preliminar que clasifica a los pacientes antes de la valoración diagnóstica y
terapéutica completa, en base a su grado de urgencia, con independencia del orden de llegada, de forma que los pacientes
más urgentes son tratados primero y el resto son controlados y reevaluados hasta que puedan ser vistos por el médico.
El sistema de triaje estructurado ha de tener suficiente solidez científica para ser aplicado tanto en niños como en adultos,
independientemente del tipo de hospital o servicio de urgencias y del motivo de consulta.
Este triaje ha de permitir mejorar la seguridad de los pacientes. Deberá ser realizado por profesionales sanitarios previa
formación y deberá llevarse a cabo las 24 horas del día.
Está demostrado que el personal de Enfermería está cualificado para asumir esta competencia.
3. OBJETIVOS DEL TRIAJE
• Realizar una rápida valoración sanitaria, detectando los principales problemas de salud del paciente, identificando los
pacientes con riesgo vital.
• Mejorar la calidad y eficacia del servicio de urgencias, proporcionando una respuesta adecuada a los usuarios.
• Evitar la demora en la atención de aquellos pacientes que presentan patologías graves frente a aquellos que presentan
patologías banales.
• Informar al paciente y/o familia de su situación y tiempo de espera disminuyendo así su ansiedad y nerviosismo.
• Mejorar el flujo de pacientes y la congestión de los servicios de urgencia, clasificando y ubicando a los pacientes en
diferentes áreas según el motivo de consulta y la estructura del servicio.
4. VENTAJAS
PARA EL PACIENTE
• Proporciona información sobre su estado y el tiempo aproximado de espera.
• Se puede aprovechar el momento para realizar educación sanitaria a la vez que se intenta disminuir la ansiedad y
nerviosismo del paciente.
• Al dar prioridad a los pacientes más graves se da confianza al usuario.
PARA EL SERVICIO DE URGENCIAS
• Permite la reordenación de recursos en función de la demanda.
• Permite crear estadísticas de tiempos de espera según prioridad.
PARA LA DIRECCIÓN DEL CENTRO
• Permite realizar controles de calidad.
• Permite dar una respuesta eficaz a un problema como es la gestión de pacientes en urgencias.
5. INCONVENIENTES
• El que la clasificación la asuma Enfermería, a veces, es interpretada como una carga de trabajo añadida.
• Puede suponer un obstáculo más en el circuito del paciente antes de ser visto por el médico.
6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
La sala de triaje deberá estar dotada de: camilla, 2 sillas, mesa, esfigmomanómetro, pulsioxímetro, termómetro, glucómetro,
gasas, suero, gafas de oxígeno, mascarilla ventimask, electrocardiógrafo (ECG), etc.
Ante la espera de varios pacientes para ser valorados, se atenderá primero al más grave, y ante igual gravedad, al que haya
llegado primero.
El triaje engloba varias actividades como son: Recepción y acogida, valoración, clasificación y distribución de los pacientes.
El enfermero es el primer miembro del personal sanitario que establece contacto con el paciente a través del triaje.
El triaje de Enfermería se realiza en base a signos y síntomas manifestados por el paciente y no en base a diagnósticos o
sospechas diagnósticas.
El enfermero de triaje identificará el problema y motivo de consulta mediante una breve entrevista, realizando preguntas
directas con un lenguaje comprensible.
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Se le preguntará por las alergias, enfermedades que padece, etc.
Posteriormente se tomarán las constantes que procedan (TA, FC, FR, SAT O2, Tª, glucemia) y si el motivo de consulta es
dolor torácico se realizará un electrocardiograma (ECG) avisando al médico que proceda para su valoración.
Posteriormente se clasificará al paciente según una prioridad.
Existen diferentes escalas de triaje:
• Australasian Triage Scale (ATS) 1993. Revisada en 2000.
• Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) 1995.
• Modelo Andorrano de Triaje (MAT) 2000.
• Sistema Español de Triaje (SET) 2003.
La Sociedad Española de Medicina de urgencias y Emergencias (SEMES) impulsó en 2003 el SET. Es un sistema de 5
niveles de priorización basado en el Sistema Andorrano de Triaje (MAT).
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Es el primero propiamente hispano y en lengua española.
Es un modelo de triaje estructurado, aplicable tanto a niños como a adultos y con independencia del hospital en el que se
lleve a cabo.
NIVELES DE PRIORIDAD
NIVEL I
CATEGORÍA: REANIMACIÓN
TIEMPO DE ATENCIÓN: INMEDIATO
NIVEL II
CATEGORÍA: EMERGENCIA
TIEMPO DE ATENCIÓN: ENFERMERA INMEDIATO - MÉDICO 15 MINUTOS
NIVEL III
CATEGORÍA: URGENTE
TIEMPO DE ATENCIÓN: 30 MINUTOS
NIVEL IV
CATEGORÍA: SEMIURGENTE
TIEMPO DE ATENCIÓN: 60 MINUTOS
NIVEL V
CATEGORÍA: NO URGENTE
TIEMPO DE ATENCIÓN: 120 MINUTOS
NIVEL I
Pacientes que requieren resucitación, con riesgo vital, agudos, críticos o inestables. Prioridad absoluta.
Deben ser atendidos de forma inmediata tanto por el médico como por la enfermera en el box de reanimación o de críticos.
NIVEL II
Paciente en situación de emergencia, muy urgente, agudo crítico, con inestabilidad fisiológica, riesgo vital inmediato o dolor
intenso.
El tiempo de atención de Enfermería será inmediato y el del médico de 15 minutos.
Será atendido en el box de críticos o en un box general.
NIVEL III
Paciente agudo, no crítico. Son situaciones con riesgo potencial que requieren generalmente múltiples exploraciones
diagnósticas y/o terapéuticas. El paciente está estable fisiológicamente.
El tiempo de actuación será de 30 minutos tanto de Enfermería como del facultativo. Será visto en un box general.
Este grupo suponen el grueso de pacientes de pacientes que acuden al servicio de urgencias.
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NIVEL IV
Pacientes menos urgentes. Deben ser atendidos en 60 minutos por la enfermera y por el médico en un box general o en una
consulta rápida.
NIVEL V
Procesos banales que requieren asistencia médica no urgente y generalmente no precisan exploración diagnóstica y/o
terapéutica. El tiempo de atención será de 120 minutos por Enfermería y por el facultativo.
Durante la espera de un paciente, puede haber variaciones en su estado que requieran una nueva valoración y modificación
del nivel de triaje.
7. BIBLIOGRAFÍA
1. González Casares N.; Martínez Lores F.J.; Ureta Guzmán C.; Alonso Juanes S. Protocolo de triage o Recepción, Acogida y Clasificación (RAC) de Enfermería
en urgencias del Hospital Do Salnés. 2007.
2. Álvarez Álvarez B.; Gorostidi Pérez J.; Rodríguez Maroto O.; Antuña Egocheaga A.; Alonso Alonso P. Estudio del Triage y tiempos de espera en un servicio de
urgencias hospitalario. Revista Emergencias Vol. 10. Núm.2. Marzo-Abril. 1998.
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4. Díaz Chicano. La enfermera de recepción, acogida y clasificación. Revista Enfermería Global. nº 6. Mayo. 2005.
5. Gómez Jiménez J. Reflexiones sobre el concepto de urgencia y gravedad en el triaje de urgencias y emergencias. Andorra. 2003.
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7. Hospital Donosita. Servicio de Urgencias: Triaje. 2010
8. Cornejo Marroquín C.; Arnáiz Arnáiz M.; De los Santos Izquierdo JM. Triaje en un servicio de urgencias Hospitalario. Revista Científica de la Sociedad
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en web: < www.opolanco.es >
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11. Soto Ejarque J.M.; Escalada Roig X.; Serent Llorens A.; García Alfranca F.; Gómez Jiménez J.; Canovas Borrás M.R: Daza López M.; Roquete Ejea J.L.;
Tomás Vecina S.; Rovira Coromina J.; Ciurana Roca R.; Martínez Estadella G.; Nogué i Bou R.; Miró O. Triaje estructurado en los servicios de urgencias.
Documento de la Sociedad Catalana de Medicina d´Urgencies i emergencias. (SCMU- ACMES) 2008.[en línea] [consultado el 22 de diciembre de 2010]
Disponible en web: < www. triaje set. com >
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