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VOLUMEN
76 - NUMERO
2 - MAYO - AGOSTO 2006
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CIRUGIA DEL URUGUAY
ISSN 0009-7381
MCMXX
Y
U
URUGUA
DA
CI E D D
O
EL
E
UG I A
D
CIR
S
n
Prevención de las complicaciones neurológicas en
el clampeo aórtico prolongado mediante
hipotermia medular regional en el conejo. Estudio
experimental, prospectivo y aleatorizado
n
Cuadro agudo de abdomen determinado por
patología primaria del epiplón mayor
n
Neumotórax espontáneo. Revisión de casos
clínicos.
n
Fístulas enterovesicales adquiridas
n
Obstrucción duodenal por aneurisma de aorta
abdominal. Primera comunicación nacional y
revisión de la literatura
n
Schwannoma gástrico. Discusión de un caso
clínico
n
Tratamiento de las hernias inguinales. Plastias vs.
Rafias. Experiencia del Hospital Policial
n
Cirugía de trauma en un hospital de agudos.
Análisis crítico de la exploración quirúrgica
sistemática
n
Fisura anal: ¿Esfinterotomía química o
quirúrgica?. Análisis prospectivo de 98 pacientes
PUBLICACIÓN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY
CIRUGÍA DEL URUGUAY
PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY
FUNDADA EL 15 DE SETIEMBRE DE 1920, CON PERSONERÍA JURÍDICA OTORGADA EL 7 DE AGOSTO DE 1946
Canelones 2280 - CP 11200 - Montevideo, Uruguay
Tel: 402 68 20 - Tel/fax: 403 05 32 - Email: [email protected] -http://www.cirugia-uy.com
Índice
CIR URUGUAY 2006; 76 (2): 123-198
Editor
Dr. Gerardo Secondo
Trabajo experimental
Prevención de las complicaciones neurológicas
en el clampeo aórtico prolongado mediante
hipotermia medular regional en el conejo. Estudio
experimental, prospectivo y aleatorizado
Bres. F. Bonilla, E. Voliovici, J.Cossa, L.
Toscano. N. Carbone, N. Brañas, E. Varela.
Dres. J. Curi, G. Laviña, R. Valiñas, J. Sanguinetti . 123
Casos clínicos
Cuadro agudo de abdomen determinado por patología
primaria del epiplón mayor
Dres. D. González, A. Vega, J. Monti, M. Torres,
F. Di Leoni ............................................................... 130
Neumotórax espontáneo. Revisión de casos clínicos.
Dres. G. Armand Ugon, C. Arévalo, R. Delbene ..... 136
Co-Editores
Dr. Raúl Praderi
Dr. Fernando Machado
Dr. Emil Kamaid Toth
Bibliotecóloga
Lic. Stella Launy
Fístulas enterovesicales adquiridas
Dres. C. Barberousse, P. Santiago, P. Rodríguez .... 142
Obstrucción duodenal por aneurisma de
aorta abdominal. Primera comunicación nacional
y revisión de la literatura
Dres. E. Kamaid Toth, A. Puñal, F. Castelli,
M. Teixeira, O. Maglione .......................................... 152
Schwannoma gástrico. Discusión de un caso clínico
Dres. J. Cabillón, G. Estapé Viana, P. Santiago.,
G. Gualdo, G. Ardao ................................................ 157
COMISIÓN DIRECTIVA DE LA
SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY
2006
Dr. Waldemar Correa
Dr. José L. Rodríguez
Dr. Alfredo Peyroulou
Dr. Luis Ruso
Dr. Augusto Müller
Dr. Miguel Fernández
Dr. Carlos Misa
Dr. Daniel Montano
Dr. Francisco Díaz
Dr. Andrés Colet
Dr. Carlos Antúnez
Presidente
1º Vicepresidente
2º Vicepresidente
Past Presidente
Secretario
Pro Secretario
Tesorero
Secret. de Publicaciones
Deleg. del Interior
Vocal
Vocal
Tratamiento de las hernias inguinales.
Plastias vs. Rafias. Experiencia del Hospital Policial
Dres. A. Fernández, I. Payssé, L.F. Sánchez,
J. Kenny ................................................................. 165
Cirugía de trauma en un hospital de agudos.
Análisis crítico de la exploración
quirúrgica sistemática
Dres. J. Bado, J. Trostchansky, F. Machado ........... 175
Fisura anal: ¿Esfinterotomía química o quirúrgica?.
Análisis prospectivo de 98 pacientes
Dres. R. Misa, O. Alonso, S. Piñeiro, L. Cazabán ... 184
122
Contents
Experimental Paper
Prevention of neurological complication in
prolonged aortic clamping through medullar
regional hypothermia in rabbits. Experimental,
prospective and randomized studies
F. Bonilla Br., E. Voliovici Br., J.Cossa Br.,
L. Toscano Br., N. Carbone Br., N. Brañas Br.,
E. Varela Br., J. Curi MD, G. Laviña MD,
R. Valiñas MD, J. Sanguinetti MD ........................... 123
SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY
Canelones 2280 - CP 11200
Montevideo, Uruguay
Tel: 402 68 20 - Tel/fax: 403 05 32
Clinic Cases
Acute symptomatology of abdomen determined
by primary pathology of the greater epiploon
D. González MD, A. Vega MD, J. Monti MD,
M. Torres MD, F. Di Leoni M D ................................. 130
Email: [email protected]
www.cirugia-uy.com
Spontaneous pneumothorax.
G. Armand Ugon MD, C. Arévalo MD, R.
Delbene MD ............................................................ 136
Adquirid enterovesical fistulas
C. Barberousse MD, P. Santiago MD,
P. Rodríguez MD ..................................................... 142
Duodenal obstruction due to abdominal aorta aneurysm.
First national report and revision of literature
E. Kamaid Toth MD, A. Puñal MD, F. Castelli MD,
M. Teixeira MD, O. Maglione MD .............................. 152
Gastric Schwannoma
J. Cabillón MD, G. Estapé Viana MD,
P. Santiago MD, G. Gualdo MD, G. Ardao MD .......... 157
Treatment of inguinal herniation. Plastias vs. rafias
A. Fernández MD, I. Payssé MD,
L.F. Sánchez MD, J. Kenny MD ............................... 165
Traducciones: Inés Moreno de Vitali
711 75 55 - [email protected]
Diagramación
Imprenta Rosgal S.A.
Mariano Moreno 2708
Telefax: 487 25 07
Montevideo - Uruguay
Trauma surgery in hospital for acute cases. Critical
analysis of systematic surgery exploration
J. Bado MD, J. Trostchansky MD, F. Machado MD .. 175
Anal Fissure: Chemical or surgical sphyncterotomy?
Prospective analysis of 98 patients
R. Misa MD, O. Alonso MD, S. Piñeiro MD,
L. Cazabán MD ....................................................... 184
Prevención de las complicaciones neurológicas en el clampeo aórtico prolongado
mediante hipotermia medular regional en el conejo
TRABAJO EXPERIMENTAL
123
CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 123-129
Prevención de las complicaciones neurológicas
en el clampeo aórtico prolongado mediante
hipotermia medular regional en el conejo
Estudio experimental, prospectivo y aleatorizado
Bres.: Fernando Bonilla*, Eduardo Voliovici*, Juan Cossa**, Leonardo Toscano**, Nicolás
Carbone **, Nicolás Brañas**, Eduardo Varela*, Dres.: Jorge Curi***,
Guillermo Laviña ***, Roberto Valiñas****, Julio Sanguinetti*****
Resumen
Objetivo: Aumentar el tiempo de clampeo en
conejos con y sin protección medular hasta alcanzar los 90 minutos, valorando el rol protector
de la perfusión de suero fisiológico a 4 ºC en la
isquemia de la médula espinal.
Departamento Básico de Cirugía (Director Prof.
Dr. Julio Sanguinetti. Facultad de Medicina Montevideo.
Material y método: Fueron utilizados 15 conejos neozelandeses. Se realizó disección de sector aórtico infrarrenal y de su bifurcación. En forma aleatorizada fueron designados tres grupos.
Grupo I (n=5), sin protección con hipotermia, clampeo aórtico infrarenal y de la bifurcación aórtica
durante 90 minutos. Grupo II (n=5), protección con
hipotermia. Cateterización de aorta abdominal con
catéter intravenoso; clampeo de aorta infrarenal y
de la bifurcación aórtica, y perfusión con suero fisiológico frío (4 ºC) durante 90 minutos. Grupo III
(n=5), igual al grupo II, pero la perfusión de suero
fisiológico (SF) se realizó a temperatura ambiente
(17-21 ºC). A las 24 y 48 hs, se valoró el estado
neurológico mediante la utilización del escore de
Tarlov. El análisis estadístico fue realizado según
el test de Mann Whitney.
Presentado al Premio Form del 53º Congreso Uruguayo de Cirugía, 27-30 de noviembre de 2002.
*
Ayudante Dpto. Básico de Cirugía
**
Colaborador Honorario Dpto. Básico de Cirugía
***
Asistente Dpto. Básico de Cirugía
**** Prof. Adjunto Dpto. Básico de Cirugía,
***** Prof. Director Dpto. Básico de Cirugía.
Correspondencia: Dr. Fernando Bonilla
e-mail: [email protected]
Resultados: Grupo I, a las 24 y 48 hs todos los
animales mostraron paraplejia irreversible (escore
de Tarlov 0). Grupo II, a las 24 hs, todos los animales mostraron recuperación neurológica completa (escore de Tarlov IV), Grupo III, 3 animales
mostraron paraplejia irreversible, 1 mostró escore
de Tarlov 1, y solo 1 de ellos evidenció una recuperación neurológica completa. A las 48 hs no se
hallaron diferencias en ninguno de los grupos. Grupo
Bres. F. Bonilla, E. Voliovici, J. Cossa, L. Toscano, N. Carbone, N. Brañas, E. Varela,
Dres. J. Curi, G. Laviña, R. Valiñas, J. Sanguinetti
124
I vs. Grupo II, p=0,0079; Grupo II vs. Grupo III,
p=0,047; Grupo I vs. Grupo III, p=0,444.
Conclusión: Se demostró que la utilización de
hipotermia regional, en conejos, mediante la perfusión de SF a 4 ºC a los 90 minutos de clampeo
aórtico y consecuente isquemia medular, tiene un
efecto protector en la lesión medular, y en la preservación de la función neurológica luego de 48 hs.
Palabras clave:
Aorta
Conejos
Procedimientos quirúrgicos vasculares
Experimentación animal
ces were found in any of the groups. Group I vs.
Group II, p=0,0079; Group II vs. Group III, p=0,047;
Group I vs. Group III, p=0,444.
Conclusion: This showed that the use of regional hipothermia in rabbits, through SF at 4ºC at
90 minutes of aortic clamping and consequent
marrow ischemia, has a protective effect in medullar lesion and in the perservarion of neurologic function after 48 hours.
Key Words
Aorta
Rabbits
Vascular surgical procedures
Animal experimentation
Abstract:
Introducción
Objective: To increase clamping time in rabbits with or without medullar protection, up to 90
minutes, evaluating the protective role of saline
perfusion at 4ºC in bone marrow ischemia.
El desarrollo de paraplejia como resultado de
la cirugía reparadora de aneurismas torácicos o
toracoabdominales es una complicación devastadora que ocasiona déficits neurológicos permanentes. (1,2) Esta complicación se presenta hasta
en un 38% de los casos, dependiendo de factores
como: la duración del clampeo aórtico, la presencia de disección aórtica (3), la situación hemodinámica del paciente, y el tipo y extensión del aneurisma toracoabdominal (ATA), existiendo mayor
riesgo en aquellos del tipo I y II.(4)
Numerosos métodos de protección medular han
sido utilizados para reducir el riesgo de paraplejia
durante la reparación de los ATA, incluyendo: la
utilización de diferentes fármacos (esteroides, naloxona, barbitúricos o papaverina), drenaje de líquido cefalorraquídeo, hipotermia(2, 5, 6), y medidas para aumentar la perfusión distal al clampeo
aórtico, como circulación extracorpórea y shunts
transitorios o definitivos.
Aunque la hipotermia sistémica es un protector
comprobado y efectivo en la isquemia medular, esta
puede ocasionar efectos adversos, como la aparición de arritmias y coagulopatías, e inclusive alterar diferentes funciones cardiopulmonares.(7) Para
evitar la aparición de los efectos secundarios de la
Material and method: Fifteen New Zeland rabbits were used in the experiment. A dissection
was made in the infrarenal aortic sector and its
bifurcation. Rabbits were distributed in a random
manner into theree groups. Group I (n=5), without
proction with hipothermia, infrarenal aortic clamping and aortic bifurcation, for 90 minutes; Group
II (n=5), protection with hipothermia. Catheterization of abdominal aorta with intravenous catheter,
clamping of infrarenal aorta and aortic bifurcation
and perfusion with cold saline (4ºC) for 90 minutes. Group III (n=5) same as Group II, with saline
perfusion (SF) at room temperature (17-21ºC). After 24 and 48 hours, neurologic condition was evaluated through the Tarlov score. Statistic analysis
was made according to Mann Whitney’s test.
Results: Group I: at 24 and 48 hours, all animals showed irreversible paraplegia (Tarlov Score
0). Group II: at 24 hrs all animals showed complete neurologic recovery (Tarlov Score IV). Group III.
3 animals showed irreversible paraplegia, 1 showed
Tarlov score I and only 1 of them presented complete neurologic recovery. At 48 hours, no differen-
Prevención de las complicaciones neurológicas en el clampeo aórtico prolongado
mediante hipotermia medular regional en el conejo
hipotermia sistémica, uno de los métodos descriptos es la realización de hipotermia medular regional, la cual se logra perfundiendo suero fisiológico a
4 °C por un segmento aislado de aorta abdominal
permitiendo que este se dirija por las arterias lumbares hacia la circulación medular.
Actualmente diversos trabajos realizados utilizando hipotermia regional mencionan los beneficios obtenidos de las diferentes técnicas de protección medular, pero ninguno de ellos prueba el
tiempo límite de protección que se puede lograr
con la misma. Los tiempos de protección propuestos en diferentes estudios (en el mejor de los
casos, hasta 40 minutos(3, 7, 8, 9)), ponen en duda la
posible realización de una reparación aórtica sin
complicaciones neurológicas cuando el clampeo
aórtico se prolonga mas allá de los limites señalados, por lo que debemos encontrar métodos que
nos permitan obtener una intervención quirúrgica
más segura.
En un trabajo previo realizado en el Departamento Básico de Cirugía se demostró que la utilización de hipotermia regional, a los 35 minutos de
clampeo aórtico y consecuente isquemia medular,
tiene un efecto protector en la lesión medular, y
en la preservación de la función neurológica luego
de 48 hs.(8).
Nuestro objetivo es continuar con el trabajo
anterior aumentando el tiempo de clampeo aórtico en conejos, valorando el rol protector de la perfusión de suero fisiológico a 4 °C en la isquemia
de la médula espinal.
Se realizaron estudios pilotos previos, en donde valoramos la protección de la hipotermia regional frente a tiempos progresivos de isquemia medular, llegando a valores de protección cercanos
a los 90 minutos, tiempo que fijamos como límite.
Se diseñó un estudio comparativo y aleatorizado, comparando a la hipotermia regional frente a
dos grupos control: Clampeo aórtico simple, y clampeo aórtico con perfusión de SF a temperatura
ambiente (17-21°C).
125
Material y método
Se utilizaron quince conejos neozelandeses de
ambos sexos (3 - 4 kg), los cuales recibieron cuidado, analgesia, anestesia y eutanasia, adhiriéndose a las recomendaciones del código de protección animal utilizadas en el Laboratorio de Cirugía
Experimental.
La inducción anestésica se realizó con acetilpromazina (0,75 mg/kg), hidrocloruro de ketamina
(35 mg/kg) y xilazina (5 mg/kg), por vía intramuscular. Esta combinación evita la necesidad de intubación endotraqueal y ventilación mecánica
asistida. Las restantes dosificaciones anestésicas
fueron administradas intermitentemente, con el
objetivo de mantener un adecuado nivel de anestesia.
Los animales fueron inmovilizados en la tabla
de operaciones, la piel fue preparada con solución
de yodo povidona, previo rasurado de la pared
abdominal.
A través de incisión mediana xifopúbica se
abordó en forma transperitoneal la aorta abdominal. Se realizó disección con tijera de los 2 cm
proximales de la aorta abdominal infrarrenal y de
su bifurcación, preservando las arterias lumbares.
Finalizada la disección a cada animal le fue asignado en forma aleatoria por protocolo marcado
uno de los tres grupos.
Grupo I, sin protección con hipotermia, limitándose el procedimiento al clampeo de la aorta
infrarrenal y de la bifurcación aórtica durante 90
minutos, previa heparinización sistémica (600 UI
de heparina sódica) por vía intravenosa. Se procedió al desclampeo de la aorta infrarrenal y al
cierre de la pared abdominal por planos con seda
3-0.
Grupo II, protección con hipotermia. Previa
heparinización sistémica (600 UI de heparina sódica), se colocó catéter intravenoso de 0,9 mm de
diámetro en la aorta abdominal. Se procedió al
clampeo de la aorta infrarrenal por debajo de las
arterias renales y por encima a la bifurcación aórtica, logrando así un segmento aislado de aorta
Bres. F. Bonilla, E. Voliovici, J. Cossa, L. Toscano, N. Carbone, N. Brañas, E. Varela,
Dres. J. Curi, G. Laviña, R. Valiñas, J. Sanguinetti
126
infrarrenal. Simultáneamente se comenzó la perfusión de suero fisiológico (NaCl 0,9%) heparinizado (0,5 U/ml de heparina sódica, en 500 ml) a 4
ºC, con bomba de infusión continua (Abott – Shaw,
modelo II/D, USA) a 7,5 ml/min durante los 90
minutos de clampeo. Por último, se procedió al
desclampeo de la aorta infrarrenal y se retiró el
catéter intravenoso. Se realizó cierre de la pared
abdominal por planos con seda 3 - 0.
Grupo III, el procedimiento fue exactamente
igual al realizado en el grupo II, pero la perfusión
de SF fue realizada a temperatura ambiente (1721°C).
Durante el post operatorio los animales permanecieron en jaulas previamente climatizadas, recibiendo antibióticoterapia (oxitetraciclina 0,4 ml/
kg-día i/m) y analgesia (Ibuprofeno, 2mg/kg v/o).
A las 24 y 48 hs, siempre por el mismo observador y en forma ciega, se realizó un examen
neurológico. El cual se valoró mediante la utilización del escore de Tarlov(10): grado 0, paraplejia
espástica; grado I, paraplejia espástica con escaso movimiento a nivel de la raíz del miembro; grado II, buen movimiento a nivel de la raíz del miembro, incapacidad para mantener la estática; grado
III, mantiene la estática, incapacidad de marchar
normalmente; grado IV, marcha normal.
Los animales fueron sacrificados a las 48 hs
mediante sobredosis anestésica con Tiopental Sódico intravenoso (70 mg/kg).
El análisis estadístico se realizó según el test
de Mann Whitney para muestras independientes.
Resultados
Tabla 1: Escore de Tarlov en los tres grupos
Grupo I (Sin protección)
Grupo II (Con protección)
Grupo III (SF temp. ambiente)
Escore
de Tarlov
24 horas
48 horas
24 horas
48 horas
24 horas
48 horas
0
5
5
0
0
3
3
I
0
0
0
0
1
1
II
0
0
0
0
0
0
III
0
0
0
0
0
0
IV
0
0
5
5
1
1
Grupo I: a las 24 hs todos los animales (n = 5) mostraron paraplejia irreversible (escore de Tarlov = 0).
Grupo II: a las 24 hs, todos los animales mostraron recuperación neurológica completa (escore de
Tarlov = IV).
Grupo III: a las 24 horas 4 animales mostraron paraplejia irreversible (3 con Tarlov 0, 1 con Tarlov
1), y solo 1 mostró una recuperación neurológica completa.
A las 24 y 48 hs no se hallaron diferencias de los resultados en ninguno de los tres grupos.
Se realizó el análisis comparativo entre los tres grupos.
Prevención de las complicaciones neurológicas en el clampeo aórtico prolongado
mediante hipotermia medular regional en el conejo
127
Tabla 2: Escore de Tarlov en animales sin y con protección medular
P= 0,0079
Escore de Tarlov
Grupo I (Sin protección)
Grupo II (Con protección)
24 horas
48 horas
24 horas
48 horas
0
5
5
0
0
I
0
0
0
0
II
0
0
0
0
III
0
0
0
0
IV
0
0
5
5
La diferencia en el escore de Tarlov, entre los animales sometidos solo a isquemia medular, y
aquellos en donde además se utilizó protección con suero fisiológico frío (4 ºC), fue estadísticamente
significativa tanto a las 24 como a las 48 hs, p= 0.0079.
Tabla 3: Escore de Tarlov en animales con protección medular y con SF a temperatura ambiente
P= 0,047
Escore de Tarlov
Grupo II (Con protección)
Grupo III (SF temp. ambiente)
24 horas
48 horas
24 horas
48 horas
0
0
0
3
3
I
0
0
1
1
II
0
0
0
0
III
0
0
0
0
IV
5
5
1
1
También encontramos una diferencia significativa entre los animales en donde se utilizó protección
con SF frío (Grupo II), y en aquellos en donde el SF se encontraba a temperatura ambiente (17-21 °C,
Grupo III), p=0.047.
Tabla 4: Escore de Tarlov en animales sin protección medular y con SF a temperatura ambiente
P=0,444
Escore de Tarlov
Grupo I (Sin protección)
24 horas
48 horas
Grupo III (SF temp. ambiente)
24 horas
48 horas
0
5
5
3
3
I
0
0
1
1
II
0
0
0
0
III
0
0
0
0
IV
0
0
1
1
En la comparación entre el Grupo I y el grupo III no encontramos diferencias significativas, p=0,444.
128
Bres. F. Bonilla, E. Voliovici, J. Cossa, L. Toscano, N. Carbone, N. Brañas, E. Varela,
Dres. J. Curi, G. Laviña, R. Valiñas, J. Sanguinetti
Discusión
Los resultados obtenidos demuestran la mayor
y eficaz protección de la médula espinal durante
un clampeo aórtico de 90 minutos en el conejo,
realizado con perfusión de suero fisiológico a 4 ºC
(Grupo II). Esta afirmación se pone de manifiesto
gracias a las diferencias estadísticamente significativas que se hallaron entre el grupo de clampeo
solo (Grupo I) y el de perfusión con suero fisiológico a 4 ºC (Grupo II), p = 0.0079.
Con el objetivo de confirmar que es el SF a 4 °C
el real protector medular, se realizó un tercer grupo, en donde se perfundió la médula sólo con SF a
temperatura ambiente (Grupo III) y se lo comparó con aquel en donde fue realizada la hipotermia
regional (Grupo II). Aquí demostramos una mayor protección medular en el grupo de hipotermia
regional, siendo esta diferencia estadísticamente
significativa con una p=0.047, no existiendo diferencias significativas entre el grupo de clampeo
sin protección medular (Grupo I) y el de perfusión
de suero a temperatura ambiente (Grupo III). Los
resultados obtenidos realzaron aún más la importancia del frío en la protección de la médula espinal, y descartaron la posibilidad de que la misma
se lograra sólo por el pasaje de SF a través de la
circulación medular
En trabajos anteriores hemos demostrado los
beneficios que se obtienen de esta técnica para la
protección medular durante la isquemia producida
por el clampeo aórtico en conejos por un lapso de
35 minutos; los hallazgos del presente estudio
amplían el tiempo de protección hasta los 90 minutos.
El tiempo de clampeo tiene un importante impacto en el desarrollo del déficit neuronal, y con
frecuencia son necesarios tiempos de clampeo
prolongados, por lo que muchos autores han proclamado la utilización de diferentes medidas protectoras. (11,12,13)
La inducción de hipotermia es reconocida como
un buen método para prolongar la tolerancia a la
isquemia de varios tejidos, ya que disminuye el índi-
ce metabólico de los mismos y por lo tanto el
consumo de oxígeno.(3)
Nuestra técnica de enfriamiento regional consiste en la perfusión intravascular de SF frío a través de segmentos de aorta abdominal aislada; con
la intención de que la perfusión se dirija por los
vasos lumbares hacia la médula espinal. Este último método fue utilizado en modelos de animales
en nuestro laboratorio, demostrándose una rápida
disminución de la temperatura medular, sin la aparición de efectos secundarios, y evitando así los
potenciales riesgos que la perfusión de SF epidural puede provocar.(8,14,15)
Dado los resultados obtenidos en animales
con el presente modelo de hipotermia regional, pensamos que esta técnica podría ser aplicada en forma segura para prevenir las complicaciones neurológicas en la cirugía reparadora de la aorta toracoabdominal en humanos.
Conclusión
En este estudio demostramos que la utilización
de hipotermia regional, en conejos, mediante la perfusión de SF a 4 °C durante 90 minutos de clampeo
aórtico y consecuente isquemia medular tiene un
efecto protector en la lesión medular, y en la preservación de la función neurológica luego de 48 hs.
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130
Dres.: D. González, A. Vega, J. Monti, M. Torres, F. Di Leoni
CASOS CLÍNICOS
CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 130-135
Cuadro agudo de abdomen determinado por
patología primaria del epiplon mayor
Dres.: Daniel González*, Alvaro Vega*, José Monti*, Marcos Torres*, Francisco Di Leoni**
Resumen
La patología primaria del epiplón mayor se caracteriza por su baja incidencia. La misma puede
ocurrir en todos los rangos etarios, con cierto predominio en el sexo masculino.
Se presentan como cuadros agudos de abdomen, y a pesar que existen algunos signos imagenológicos que puede contribuir a su diagnóstico,
el mismo raramente es realizado.
Su confirmación se produce durante la exploración quirúgica, siendo su tratamiento la omentectomía adaptada a la extensión del tejido comprometido para los procesos benignos, quedando reservada la total para los malignos. A excepción de
los cánceres su pronóstico es favorable luego de
la cirugía.
En la presente comunicación se reportan un
infarto, una omentitis y una torsión de epiplón ma-
Presentado como tema libre en el 56º Congreso Uruguayo de Cirugía. Colonia, 26-29 de noviembre de 2003.
* Médico Cirujano. Hospital Florida. COMEF.
** Jefe de los Departamentos de Cirugía. Hospital Florida.
COMEF.
Correspondencia: Dr: Daniel González.
Atanasio Sierra 3653. Florida. Uruguay. CP. 94000.
Servicios de Cirugía del Hospital Florida y Cooperativa Médica de Florida.
yor, todas ellas primarias, de las cuales en ningún
caso se realizó el diagnóstico preoperatorio.
La evolución fue favorable luego del tratamiento quirúrgico, sin complicaciones y con altas relativamente precoces.
Palabras Claves:
Epiplón/patología
Abdomen agudo
Abstract
Primary pathology of greater epiploon is
characterized by its low incidence. It may occur in
all age groups, with a certain predominance in the
male sex.
Its onset is characterized by acute abdominal
pain and notwithstanding some image signs that
may contribute towards its diagnosis, the latter is
rarely established.
Confirmation is during surgical exploration and
its treatment is omentectomy adapted to involved
tissue extension in benign processes Total exeresis
is reserved for malignant cases.
Cuadro agudo de abdomen determinado por patologia primaria del epiplon mayor
131
NUMERO
PERIODO
DE CASOS
(AÑOS)
3
5
En nuestro país el primer caso comunicado sobre el tema corresponde a Fossatti(5), quien en 1924
presenta una torsión primaria, la que requirió una
omentectomía casi total. Posteriormente Lamas(6)
en 1928 reporta una situación particular, que es el
arrollamiento del epiplón sin compromiso vascular
y que fue resuelto sin necesidad de excéresis. Un
nuevo aporte realiza Nario(7) quien estudió en forma detallada la anatomía y fisiología del epiplón
mayor, así como las diversas patologías que sobre
él se presentan. En 1944 Suiffet(8) publica un caso
con la denominación de torsión intraabdominal pura.
Luego sucesivamente, Bortagaray(9) en el departamento de Salto un nuevo caso de torsión primaria,
Marella(10) dos casos de torsión primaria así como
Rosa(11) con dos nuevos casos de esta entidad,
Belloso(12) un caso de infarto primario, Cabrera(13)
una epiploítis aguda retráctil secundaria.
Según la serie de Holland(14) referida a cirugías
de urgencia por cuadros agudos de abdomen en
niños, la torsión ascendió al 0,42% de los casos.
Sin embargo Golovanov(15) reporta una incidencia de 0,07%, considerando la totalidad de las patologías de epiplón mayor operadas de urgencia en
niños. Similares resultados considera Afendulov(16)
con cifras que ascienden al 0,098%.
Por otra parte, en relación a la distribución de
las diversas entidades patológicas, Kovalkov(17)
refiere en su casuística seis torsiones, cuatro omentitis primaria y dos linfangiomas, mientras que Golovanov(15) 16 torsiones, 12 infartos primarios y 10
omentitis primarias. En tanto Angulo(18) tres infartos segmentarios, tres omentitis primarias, dos quistes y un tumor benigno (Tabla 2).
El objetivo de este trabajo es comunicar tres
casos de patologías que asientan sobre el epiplón
mayor y que fueron sometidas a cirugía de urgencia con diversos diagnósticos.
VILLACAMPA(3)
15
25
Material y métodos
KIMBER ()
13
20
Post surgery prognosis, exception being
cancers, is favourable.
This paper reports one infarction, one omentitis
and one torsion of greater epiploon, all of them of a
primary nature. In none of these cases was
preoperative diagnosis established.
Evolution was favourable subsequent to surgical
treatment, there were no complications and patient
discharge was relatively early.
Key Words:
Omentum/pathology
Abdomen, acute
Introducción
El epiplón mayor es asiento de diversos procesos patológicos, caracterizados todos ellos por su
baja incidencia.
Dentro de éstas, se reconocen torsiones (primarias, secundarias), tumores (benignos, malignos), quistes (linfangiomas, teratomas quísticos) y
epiploítis u omentitis primaria (1).
Su escasa frecuencia se refleja tanto en las diversas series nacionales e internaciones publicadas.
A nivel internacional, Gul(2) reporta tres casos
de torsión primaria en un período de 5 años, en
tanto Escartin Villacampa(3) 15 casos ocurridos en
niños en un lapso de 25 años. Por su parte Kimber(4) en 20 años comunica trece casos (Tabla 1).
AUTOR
GUL(2)
ESCARTIN
Tabla 1. Número de casos y períodos de observación en diferentes series.
Se analizan en forma retrospectiva tres casos
de distintas patologías del epiplón mayor, asistidos
en la ciudad de Florida entre los años 1994 y 1995.
Dres.: D. González, A. Vega, J. Monti, M. Torres, F. Di Leoni
132
TORSION
KOVALKOV (17)
GOLOVANOV (15)
6
16
INFARTO
OMENTITIS
4
QUISTES
2
12
3
10
3
2
TUMORES
TOTAL
ANGULO (18)
1
12
38
9
Tabla 2. Incidencia de las diversas patologías de epiplón mayor.
Los datos fueron obtenidos de la revisión de
las historias clínicas.
Todos fueron operados de urgencia, siendo dos
casos abordados por una incisión transversa de
hipocondrio derecho y uno por una mediana.
Resultados
De la exploración se constató, en el paciente
portador del infarto un hemoperitoneo moderado
y un gran hematoma con áreas de isquemia predominando en el sector derecho del epiplón.
De los casos considerados, hubo un infarto, una
torsión y una omentitis, todos ellos primarios.
Dos correspondieron al sexo masculino, en tanto el restante al femenino. Todos los casos se presentaron en adultos, siendo sus edades de 34, 43 y
71 años respectivamente.
Clínicamente se presentaron como cuadros
agudos de abdomen, siendo el dolor topografiado
en hipocondrio y flanco derecho el síntoma constante. En tanto la fiebre ocurrió en dos situaciones
(omentitis y torsión) y náuseas en uno (torsión).
El shock hipovolémico se asoció en el paciente
con el infarto.
Por su parte el signo presente en los tres casos
correspondió a la defensa en las localizaciones
anteriormente mencionadas.
Desde el punto de vista imagenológico la ecografía abdominal que fue realizada en todos los
casos, constató en el caso del infarto primario líquido libre en hipocondrio y gotera parieto cólica
derecha.
Por otro lado la leucocitosis fue de 10200 en el
paciente de la omentitis primaria.
El diagnóstico preoperatorio fue de plastrón
apendicular en un caso y cuadro agudo de abdomen en los restantes.
Por su parte en la omentitis un proceso supurado con áreas de necrosis. El resto de la exploración fue normal.
En tanto en el último caso se constató un triple
anillo de torsión sobre la mitad derecha del epiplón, y moderada cantidad de líquido hemático en
el piso inframesocólico.
La omentectomía parcial constituyó el tratamiento de los tres casos.
La evolución postoperatoria fue favorable, sin
complicaciones el alta fue otorgada a las 24 horas, dos y cinco días.
Del informe anatomo patológico de la pieza de
resección del infarto, se evidenció en la macroscopía un hematoma de 12 por 3 centímetros con
áreas congestivas y piqueteado hemorrágico. En
el sector proximal al área hemorrágica se aprecia
un vaso de 6 milímetros trombosado.
En la microscopía, secciones de tejido adiposo con extensas áreas de hemorragia intersticial y estructura vascular con trombosis reciente con hemorragia y acúmulos leucocitarios
perivascular.
Cuadro agudo de abdomen determinado por patologia primaria del epiplon mayor
Discusión y comentarios
La torsión puede ocurrir tanto en niños como
adultos, reconociéndose dos formas, la primaria y
secundaria.
De la primera se desconoce su etiología, aunque se proponen como factores desencadenantes
la realización de ejercicios físicos violentos así
como los cambios bruscos de posición corporal.
En tanto en la secundaria, que necesita de dos
puntos fijos para su producción se vincula con la
existencia de adherencias, quistes epiploícos o tumores a dicho nivel. En relación a esta última situación en la literatura internacional según referencia de Tsutsumi(19) existen ocho casos determinados por un liposarcoma.
En la serie de Escartin Villacampa(3) su forma
primaria ascendió al 86,6%, habiendo una relación
entre el sexo masculino y femenino de 2/1. Esta
última relación según Kimber(4) es de 3/1. Dentro
de las situaciones inhabituales se han reportado
casos en mujeres cursando diferentes etapas de
su embarazo(20).
A su vez esta torsión puede acompañarse del
infarto del epiplón, siendo en esta situación secundario y de causa mecánica. También se reconoce
la forma secundaria a causas generales vinculadas a la constitución del colágeno vascular así como
las hemopatías(21).
Por su parte el infarto primario, cuya etiología
aún no se ha esclarecido, se lo vincula con el traumatismo abdominal y la obesidad como factores
determinantes.
Es más frecuente que ocurra sobre el sector
derecho del epiplón, atribuyéndosele este hecho a
su mayor movilidad y contenido de tejido adiposo.
Desde el punto de vista anátomo patológico,
en estos casos es característico en la pieza de resección, hemorragia capilar, extravasación sanguínea intralobulillar e infarto con venas dilatadas y
trombosadas(22).
Por otro lado los tumores, mayoritariamente son
de estirpe muscular, leiomiomas o leiomiosarco-
133
mas, constituyendo los malignos aproximadamente el 40% de los casos(23, 24). Otras variedades histológicas publicadas en la literatura corresponden
a lipomas y hemangiopericitomas(25, 26).
En tanto los quistes, que en general se vinculan con una alteración a nivel del sistema linfático,
están constituidos por una pared fibrosa revestida
por una sola capa de células endoteliales presentando pequeños espacios linfáticos, siendo su contenido líquido de aspecto seroso.
Su presentación clínica es variable.
En el caso de la torsión, el motivo de consulta
es el dolor abdominal, resultado del compromiso
vascular del epiplón. Habitualmente localizado en
hemiabdomen derecho, acompañado en alguna circunstancia de náuseas, vómitos, fiebre, siendo la
tumoración el hallazgo físico mas frecuentemente
reconocido. Según refiere Escartin Villacampa(3) el
20% de los casos se acompañan de vómitos.
Este cuadro hace que en la casi totalidad de
las situaciones el planteo diagnóstico sea de patologías quirúrgicas más habituales como la apendicitis y colecistitis aguda y en definitiva su diagnóstico es realizado durante la exploración quirúrgica
(4,27)
.
Así también como forma de presentación inhabitual, el dolor abdominal recurrente, puede ser
la traducción de la torsión intermitente del epiplón(28).
Por otro lado los quistes y tumores, se presentan generalmente con molestias vagas abdominales acompañadas de tumoraciones, móviles y bien
delimitadas para los quistes o con diversos grados
de adherencias para las neoplasias. El compromiso de estructuras vecinas por parte de estos últimos, son responsables de la sintomatología referida por el paciente. En tanto, las metástasis no son
frecuentes en este tipo de tumores.
Desde el punto de vista imagenológico, la radiografía simple con enfoques de perfil permite
identificar estructuras quísticas por delante del
intestino.
134
En el mismo sentido, la ecografía y tomografía
son capaces de identificar tanto quistes como tumores.
En el caso de infartos, la tomografía reconoce
una tumoración con densidad de tejido adiposo y
áreas de contenido líquido(29). Es típica la disposición concéntrica que adoptan los pliegues de tejido adiposo y fibroso en el sitio de la torsión(30).
De gran valor es la laparoscopía, dado que es
el único procedimiento que permite arribar a un
diagnóstico de certeza(2).
El tratamiento es quirúrgico y consiste en la
resección del sector del epiplón comprometido, ya
sea por un abordaje por vía convencional así como
video asistido. Se han reportado casos de torsiones tanto primarias como secundarias a quistes,
así como quistes no complicados tratados por esta
última vía, siendo considerada una buena opción
terapéutica(2, 31, 32).
Es recomendable no intentar colocar en su
posición habitual al epiplón y realizar la ligadura
por encima de la zona de la torsión sobre tejido
sano, para de esta manera evitar la embolia a partir de los trombos venosos.
En aquellas situaciones en las cuales el paciente
llega a la cirugía con el diagnóstico de apendicitis
o colecistitis aguda y durante la exploración no se
confirman y más aún si se acompañan de líquido
peritoneal serohemático, hay que plantearse el infarto del epiplón mayor con la consiguiente obligatoriedad de su pesquisa(33, 34).
El pronóstico es bueno luego del tratamiento
quirúrgico, a excepción de los tumores malignos,
así como hace referencia Tsutsumi(19) en los raros
casos de liposarcomas.
Dres.: D. González, A. Vega, J. Monti, M. Torres, F. Di Leoni
Es característico que el planteo diagnóstico
preoperatorio sea de entidades más frecuentes, a
excepción de los tumores y quistes en los que la
imagenología aporta signos de gran valor. Por lo
tanto la confirmación es intraoperatoria.
El tratamiento es quirúrgico, consistiendo en la
omentectomía, parcial o total dependiendo de la
extensión de la lesión.
El pronóstico es favorable, a excepción de los
tumores.
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Conclusiones
La diversa patología primaria del epiplón mayor es relativamente rara, caracterizándose por
presentarse clínicamente como cuadros agudos de
abdomen.
Cuadro agudo de abdomen determinado por patologia primaria del epiplon mayor
(15)
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Dres.: G. Armand Ugon Bigi, C. Arévalo, R. Delbene
136
CASOS CLÍNICOS
CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 136-141
Neumotórax espontáneo.
Revisión de casos clínicos
Dres.: Gustavo Armand Ugon(1) Carlitos Arévalo(2), Roberto Delbene(3)
Resumen
El neumotórax es una patología conocida desde la antigüedad. Los neumotórax espontáneos se
diferencian en primarios y secundarios. Nuestro
objetivo fue analizar el neumotórax espontáneo
como patología que motiva la consulta en el Servicio de Emergencia del Hospital Pasteur, su distribución por sexo y edad, tamaño, topografía, época del año en que aparece, signo sintomatología
al ingreso, su tratamiento y evolución y comparar
los resultados con datos internacionales. Se realizó un estudio retrospectivo consistente en la revisión de historias clínicas con diagnóstico de neumotórax espontáneo, entre el 01/01/99 y el 31/12/
04. Encontramos que el neumotórax espontáneo
es más frecuente en hombres en todas las eda-
Clínica Quirúrgica “1” (Dir. Prof. Dra. Sonia
Boudrandi) Hospital Pasteur, Facultad de Medicina.
Montevideo.
des y en fumadores. Presenta un patrón bifásico
de distribución por edades y tipo (correspondiéndole al joven mayormente el tipo primario y al adulto el secundario). Es más frecuente el tipo primario. El drenaje pleural bajo sello de agua fue el
tratamiento inicial, a cargo de los más jóvenes del
staff quirúrgico, con buena evolución en la mayoría de los casos. No existe protocolo de tratamiento para ésta patología ni estandarización del procedimiento de colocación de drenaje pleural.
Palabras clave:
Neumotórax
Pleura
Presentado como tema libre en el 56º Congreso Uruguayo
de Cirugía, Punta del Esta, 30 noviembre - 3 diciembre de
2005.
(1)
Residente de Cirugía General, Clínica Quirúrgica 1.
(2)
Ex Asistente de Clínica Quirúrgica 1.
(3)
Ex Prof. Adjunto de Clínica Quirúrgica 1.
Correspondencia: Dr. Jorge Armand Ugon
Jackson 1324/202 Montevideo Uruguay
e-mail: [email protected]
Abstract:
The pneumothorax as a pathology has been
known for centuries. Spontaneous pneumothorax
can be divided into primary and secondary. Our
objective was to analyze spontaneous pneumothorax as the pathology which leads the patient to con-
Neumotórax espontáneo, revisión de casos clínicos
137
sult the Emergency Service of Pasteur Hospital,
its distribution by sex and age, size, topography,
time of the year in which it appears, signs of this
symptomatology on hospitalization, its treatment
and evolution as well as to compare the results
with international data.
EL diagnóstico de neumotórax se confirma con
la radiografía simple de tórax (frente y perfil) (1-35-6-9-10-11)
, que informa si es un neumotórax total o
parcial, puro o con derrame, el estado del muñón
y del parénquima contralateral, del mediastino y
del diafragma (9).
The retrospective study consisted in revision of
case histories with diagnosis of spontaneous pneumothorax, between 01/01/99 through 31/12/04. We
discovered that spontaneous pneumothorax is more
frequent in men of all ages and in smokers. It has a
two-phase pattern of distribution by ages and type
(in the young the primary type being most frequent
and in the adult, the secondary). The primary type is
more frequent. Plural drainage sealed against water,
was the initial treatment, undertaken by the youngest members of the surgical staff, with good evolution in most cases. There is no protocol for the treatment of this pathology nor is there standardization
of procedure for placing the pleural drainage.
El tamaño del neumotórax puede definirse, en
la radiografía de tórax, según la distancia entre la
pared torácica y el parénquima pulmonar. Se dividen en 3 categorías: pequeño, moderado y grande
según que la mencionada distancia sea menor de
2 cm, de 2 a 4 cm, o mayor respectivamente(4).
Más actual es la clasificación de la British Thoraxic Society que distingue solo 2 categorías: neumotórax pequeño y grande según que la distancia
entre la pared torácica y el borde del pulmón sea
menor de 2 cm. o mayor o igual a 2 cm.(1).
Key words:
Pneumothorax
El tratamiento inicial del neumotórax espontáneo, según tamaño y tolerancia, puede esquematizarse en 3 grandes grupos: observación, punción
aspiración con catéter fino, drenaje pleural, (1-2-3-47-9-11)
.
Es una patología conocida desde la antigüedad(2-7) y fue Itard, en 1803, quien acuñó el término (1-2-7).
El objetivo de nuestro estudio es analizar el
neumotórax espontáneo (Ntx. Esp.) como patología que motiva la consulta en el Servicio de Emergencia del Hospital Pasteur (Hospital General de
tercer nivel), su distribución por sexo y edad, tamaño, topografía, época del año en que aparece,
signo sintomatología al ingreso, su tratamiento y
evolución y comparar los resultados con datos internacionales (2-3-4-7).
En cuanto a la etiología del neumotórax: puede
ser espontáneo, iatrogénico (por, punción, barotrauma, etc.), traumático (2-7-9-10).
El objetivo específico es analizar los procedimientos terapéuticos en el Ntx. Esp. y realizar un
protocolo de tratamiento de esta patología.
Los neumotórax espontáneos son una de las
patologías más frecuentes del tórax (3), se producen por rotura de la pleura visceral (2-3-7-9-10). Se
diferencian en primarios y secundarios según la
existencia, en estos últimos, de una enfermedad
pulmonar de base (EPOC, asma, tuberculosis, hidatídico, fibrosis pulmonar, cáncer de pulmón, catamenial) (1-2-3-7-8-9-10-11).
Es un estudio retrospectivo, revisión de historias clínicas, de pacientes que consultaron en el
Servicio de Emergencia del Hospital Pasteur entre el 01/01/99 y el 31/12/04 con diagnóstico de
Ntx. Esp..
Pleura
Introducción
Se define neumotórax como la presencia de
aire en la cavidad pleural (1-7).
El Ntx. Esp. es más frecuente en hombres en
todas las edades y en fumadores. Presenta un
patrón bifásico de distribución por edades y tipo
138
(correspondiéndole al joven mayormente el tipo
primario y al adulto el secundario). Es más frecuente el Ntx. Esp. primario. El drenaje pleural
bajo sello de agua fue el tratamiento inicial, a cargo de los más jóvenes del staff quirúrgico. Nuestros resultados son comparables a los de otros
estudios (2-3-4-7). No existe protocolo de tratamiento para ésta patología ni estandarización del procedimiento de colocación de drenaje pleural.
Material y método
Se realizó un estudio retrospectivo consistente
en la revisión de casos clínicos de aquellos pacientes con diagnóstico de Ntx. Esp. ingresados
en el Servicio de Emergencia del Hospital Pasteur entre el 01/01/99 y el 31/12/04.
Se contactó a los pacientes y se los sometió
telefónicamente a un breve cuestionario con vistas al seguimiento (mínimo de 8 meses para los
pacientes ingresados en diciembre del 04).
Se elaboró un protocolo para la recolección de
datos y a partir de éste se obtuvieron los resultados que comentaremos.
Se analizó la distribución por sexo, edad y época del año en que apareció, la topografía y el tamaño, los antecedentes de tabaquismo y de Ntx.
Esp. como factor de riesgo, la signo sintomatología al ingreso, los hallazgos radiográficos, el tratamiento realizado y la evolución.
Resultados
Entre el 01/01/99 y el 31/12/04 están registradas 137 consultas con diagnóstico de Ntx. Esp.
de los cuales estudiamos 103 casos. No fue posible hallar las historias clínicas de los pacientes
restantes.
El 71% de los Ntx. Esp. fueron primarios y el
29% restante secundarios. Los Ntx. Esp. secundarios correspondieron mayormente a EPOC
(71%), asma (21%), tuberculosis (8%).
El 62% de los Ntx. Esp. fueron derechos y el
38% izquierdos.
Dres.: G. Armand Ugon Bigi, C. Arévalo, R. Delbene
El 63,5% de los Ntx. Esp. se presentaron en
varones y el 36,5% en mujeres, predominando los
varones en todas las edades.
La distribución por edad muestra una máxima
incidencia entre los pacientes de 20 a 29 años,
seguida por los pacientes entre 60 y 69 años, siendo la media de edad de 38 años.
Como factor predisponente podemos señalar
el tabaquismo, presente en el 82% de los pacientes, así como el antecedente de Ntx. Esp. homolateral (15%) o contralateral (8%).
Existe similar incidencia en los meses de otoño
e invierno con claro predominio (70%) respecto a
los meses de primavera y verano.
La aparición de los síntomas ocurrió mayormente en reposo, 76% de los casos. El 65% de los
pacientes presentaron un Ntx. Esp. bien tolerado.
De los síntomas al inicio del cuadro clínico destacamos: el dolor pleural (68%), seguido por disnea (50%). De los signos al ingreso destacamos:
polipnea (49%) y taquicardia (48%) y la clásica
tríada de Gailliard(3) (siempre presente en diferentes grados) con disminución o ausencia de vibraciones vocales y/o murmullo alvéolo vesicular, e
hipersonoridad.
La radiografía de tórax, realizada al ingreso (en
el 100% de los pacientes)(9), confirmó el diagnóstico y evidenció un 55% de Ntx. Esp. grandes,
seguidos por un 28% de medianos y un 17% de
pequeños.
El tratamiento del Ntx. Esp. consistió en la
colocación de drenaje pleural bajo sello de agua
en el 100% de los casos. Se tomó una conducta
expectante en el 5% de los casos, por 12 a 24 hs.,
colocándose posteriormente drenaje pleural.
Los drenajes fueron colocados en un 80% por
Residentes de primer año y en un 20% por Residentes de segundo año.
El 64% de los drenajes utilizados fueron de calibre mayor o igual a 28 Fr..
El 80% de los drenajes fueron emplazados en
línea axilar anterior y el 20% restante en línea axilar media.
Neumotórax espontáneo, revisión de casos clínicos
139
En cuanto al nivel costal de emplazamiento del
drenaje: 52% fueron colocados en quinto espacio
intercostal, 31% en cuarto espacio, 12% en sexto
espacio y 4% en tercer espacio.
mina en pacientes jóvenes, lo que concuerda con
lo publicado(4-10), no encontramos, en cambio, casos de Ntx. Esp. secundarios a fibrosis pulmonar
o cáncer de pulmón.
El 85% de los pacientes tuvieron una buena
evolución, con reexpansión pulmonar completa,
retirándose el drenaje entre el cuarto y séptimo
día. En 10 de estos pacientes se evidenció Ntx.
residual, en 7 de ellos se mantuvo conducta expectante y control radiológico con evolución a la
reexpansión completa, en 2 de ellos se colocó nuevo drenaje y uno de ellos fue sometido a cirugía.
Fueron más frecuentes los Ntx. Esp. derechos
respecto a los izquierdos -a razón de 1,6/1-. Resultados similares presentan otros estudios (2-7).
El 15% de los pacientes con diagnóstico de Ntx.
Esp. recibieron tratamiento quirúrgico de coordinación (toracotomía mayor o video toracoscopía)
por tratarse del segundo episodio de Ntx. homolateral, por presentar antecedente de Ntx. contralateral, o fístula de alto gasto que no mejoró con el
drenaje.
Del seguimiento de los pacientes surge que el
17% sufrió un segundo episodio de Ntx. Esp. homolateral, con mayor incidencia en los 3 primeros meses siguientes al episodio inicial y un 2%
de los pacientes sufrió un tercer episodio de Ntx.
Esp. homolateral en los primeros cuatro meses
siguientes.
No se evidenciaron recidivas más allá de los 8
meses.
Un 8% de los pacientes presentó, en la evolución, un Ntx. Esp. contralateral.
No se evidenciaron recidivas en pacientes resueltos por cirugía de coordinación (toracotomía
mayor o video toracoscopía).
Discusión
Los Ntx. Esp. fueron más frecuentes en varones que en mujeres 1,7/1(11). Encontrando una
mayor proporción de mujeres que lo señalado por
otros estudios 2-4 4/1 y 16,7/1 respectivamente.
La distribución por edad presentó una curva
bimodal con 2 picos de incidencia. El primero correspondió a pacientes entre 20 y 29 años y el
segundo a pacientes entre 60 y 69 años.
Estos 2 picos de incidencia, jóvenes y adultos,
correspondieron mayormente a Ntx. Esp. primarios y secundarios respectivamente. Similar distribución presentan otros estudios (2-3-4-7-9-10-11).
El consumo de tabaco fue el principal factor
predisponente, presente en 4/5 de los pacientes.
Factor señalado en todas las publicaciones consultadas (1-2-3-4-7). Menor incidencia tuvieron los
antecedentes de Ntx. Esp. homolateral o contralateral (1-2-3-4-9-10-11).
Se evidenció un claro predominio de los Ntx. Esp.
en los meses de otoño e invierno, lo cual está asociado a mayor incidencia de infecciones respiratorias
como lo señalan diferentes publicaciones (2-3-4).
El inicio de los síntomas ocurrió con mayor frecuencia en reposo, lo que coincide con lo señalado por otras publicaciones, (2-3-4), al igual que la
mayor proporción de Ntx. Esp. bien tolerado que
se encontró.
Del estudio de 103 casos de Ntx. Esp. diagnosticados y tratados en el Servicio de Emergencia del Hospital Pasteur surgió que son más frecuentes los primarios, 71% del total, lo que concuerda con otros estudios realizados (2-3-4).
El dolor pleural fue el síntoma más frecuente
al inicio del cuadro, seguido por disnea. Siempre
estuvo presente, en diferentes grados, la clásica
tríada de Gailliard(3), seguida en frecuencia por la
polipnea y la taquicardia, lo que concuerda con
otras publicaciones (2-3-7-9-11).
La EPOC fue la causa más frecuente de Ntx.
Esp. secundario seguida por el asma, que predo-
Las radiografías de tórax evidenciaron, en la
mitad de los casos, Ntx. Esp. grandes, seguidos
Dres.: G. Armand Ugon Bigi, C. Arévalo, R. Delbene
140
por medianos y pequeños. Estos resultados difieren con lo señalado por otras publicaciones donde
los Ntx. grandes son los menos frecuentes (12,5%
del total, (4). En este punto debemos señalar que
seguramente existió una sobre valoración del tamaño del Ntx., dado que no contamos con una
escala claramente definida.
A diferencia de lo establecido en diferentes
publicaciones (2-3-4-7-9-11), todos los Ntx. Esp. fueron tratados inicialmente con drenaje pleural bajo
sello de agua. No se realizó observación como
único tratamiento ni otros procedimientos como la
punción aspiración con catéter fino (1-2-3-4-7-9-11).
El procedimiento de drenaje pleural fue realizado por los miembros más jóvenes del staff quirúrgico(4), con buena evolución en más de 4/5 de
los casos, permaneciendo con el drenaje entre 4 y
7 días, similar a lo señalado por otras publicaciones(3). Un 10% de los pacientes presentaron Ntx.
residual.
No contamos con protocolo que estandarice el
procedimiento de colocación de drenaje, por ello
las diferentes topografías de emplazamiento de los
drenajes(6), y la utilización de drenajes gruesos en
2/3 de los casos. Tampoco contamos con protocolo que estandarice las indicaciones de drenaje
pleural como tratamiento de los Ntx. Esp.(1). No
se aplican otros tratamientos como la punción aspiración con catéter fino (1-2-3-4-6-7-9-11).
El 15% de los pacientes con diagnóstico de Ntx.
Esp. recibieron tratamiento quirúrgico (sea por
toracotomía mayor o video toracoscopía) sea por
tratarse del segundo episodio de Ntx. homolateral, por presentar antecedente de Ntx. contralateral, o fístula aérea de alto gasto, lo que coincide
con lo señalado por diferentes publicaciones (1-2-37-9-11)
.
Del seguimiento de los pacientes surge que el
17% sufrió un segundo episodio de Ntx. Esp. homolateral, con mayor incidencia en los 3 primeros
meses siguientes al episodio inicial(2) y un 2% de
los pacientes sufrió un tercer episodio de Ntx. Esp.
homolateral en los primeros cuatro meses siguien-
tes. Las diferentes publicaciones señalan una recidiva entre 17% y 30% para la primera recidiva
(2-3-4)
y de 17% para la segunda recidiva(2).
No se evidenciaron recidivas más allá de los 8
meses, 5 meses señalan otras publicaciones (2-11).
Un 8% de los pacientes presentó, en la evolución, un Ntx. Esp. contralateral.
No se evidenciaron recidivas en pacientes resueltos por toracotomía mayor o video toracoscopía, las diferentes publicaciones señalan entre 1 y
5% de recidiva (esta última si no se realizó pleurodesis) (2-3).
Comentarios
El Ntx. Esp. es más frecuente en hombres en
todas las edades y en fumadores. Es más frecuente
a derecha.
El Ntx. Esp. primario es el tipo más frecuente.
El Ntx. Esp. presenta un patrón bifásico de distribución por edades y tipo (correspondiéndole al
joven mayormente el tipo primario y al adulto el
secundario).
Las EPOC son responsables de la mayoría de
los Ntx. Esp. secundarios en el adulto y el asma lo
es en los Ntx. Esp. secundarios del joven.
El tratamiento inicial consiste en la colocación
de drenaje pleural bajo sello de agua, a cargo de
los más jóvenes del staff quirúrgico, con buena
evolución en la mayoría de los casos.
No existe protocolo de tratamiento para esta
patología ni estandarización del procedimiento de
colocación de drenaje pleural. Por cuanto proponemos un protocolo de tratamiento para el Ntx.
Esp. (1-2-3-4-5-6-7-9-11) del que destacamos:
O
drenar según sintomatología.
O
drenar todos los Ntx. Esp. secundarios y
todos los completos y/o moderados.
O
Emplazar drenaje en tercer espacio intercostal, línea axilar anterior.
O
Utilizar drenaje fino no mayor a 24 Fr..
Neumotórax espontáneo, revisión de casos clínicos
141
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Dres.: C. Barberousse, P. Santiago, P. Rodríguez
142
CASOS CLÍNICOS
CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 142-151
Fístulas enterovesicales adquiridas
Dres.: Carlos Barberousse; Pablo Santiago; Pablo Rodríguez*
Clínica Quirúrgica 2 (Director Prof. Dr. L. Carriquiry.
Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay
Resumen
Se analiza una serie de 12 pacientes portadores de fístulas enterovesicales adquiridas en un
período comprendido entre 1990 y 2002.
Se consideran aspectos etiológicos, de la presentación clínica y paraclínica, y de las conductas
terapéuticas confrontando los mismos con series
similares tanto nacionales como internacionales.
Las etiologías comprendieron fístulas colovesicales de origen diverticular (seis casos), ileovesicales secundarias a enfermedad de Crohn (tres
casos), rectovesicales de origen rádico (un caso)
y rectovesicales e ileovesicales iatrogénicas (dos
casos).
Se evaluó tanto la sintomatología específica de
la fístula como la del cuadro etiológico de fondo
responsable de la misma.
Se analizaron los estudios paraclínicos solicitados resaltando el rol primordial de la TAC para la
certificación diagnóstica.
Finalmente se analizan aspectos terapéuticos
y evolutivos. En todos los casos se realizó tratamiento quirúrgico. La táctica empleada fue variable dependiendo del tipo de fístula y su etiología.
El procedimiento predominante (75%) fue la cirugía resectiva con anastomosis primaria (Cirugía en
un tiempo) y reparación vesical. En los restantes
casos se realizó colostomía sin resección (16%) y
resección sin anastomosis (8%).
No hubo mortalidad quirúrgica en la serie y en
cuanto a la evolución fue favorable en todos los
casos, con mejores resultados funcionales en los
casos en que se realizó resección y anastomosis.
Se concluye que esta patología es de baja incidencia. Las etiología y su frecuencia relativa son
concordantes con las publicadas. Se destaca la
ausencia de fístulas de origen neoplásico en la
serie. El tratamiento quirúrgico es efectivo y se
recomienda de ser posible la cirugía en un tiempo
dados sus mejores resultados funcionales.
Palabras clave:
Fístula intestinal
Presentado como tema libre en el 54º Congreso Uruguayo
de Cirugía. Colonia, 26 - 29 de noviembre de 2004.
* Asistentes de Clínica Quirúrgica
Correspondencia: Simón Bolívar 1359/801
e-mail: [email protected]
Abstract
12 patients with acquired enterovesical fistulas
during a period between 1990 and 2002 were re-
Fístulas enterovesicales adquiridas
viewed., considering etiological aspects, clinical
presentation, paraclinical examinations and surgical treatment and comparing them with those in
similar published series.
Etiology includes diverticular disease (six cases), Crohn’s disease (three cases), radiation injury (one case) and surgical or instrumental iatrogenia (two cases).
Specific symptoms and the clinical presentation were related to the causal disease.
Paraclinical examinations were analysed. The
importance of computerized abdominal tomography is emphatically stressed.
Finally, treatment and outcomes were considered. In all cases surgery was performed. The most
common procedure (75%) was intestinal resection
with primary anastomosis (one-stage resection) and
vesical repair. Other procedures were colostomy
without resection (16%) and resection without
anastomosis (8%).
No mortality was registered and the outcome
was favourable in all cases. The functional results
were better in one-stage resection cases.
We concluded that enterovesical fistula is a rare
disease. Etiology and relative frequency is similar
to those in other published series with the only difference that no neoplastic fistulas were found..
Surgical treatment is effective and one stage resection and anastomosis is recommended if possible because the better functional outcome.
Key words:
Intestinal fistula
Introducción
Las fístulas enterovesicales implican una comunicación patológica del tracto digestivo con la
vejiga. La causa etiológica que las condiciona generalmente es de origen digestivo siendo un sector de la vejiga involucrado por el proceso inflamatorio o neoplásico en forma secundaria.
143
La literatura es coincidente en referir a la enfermedad diverticular colónica como la primera
causa etiológica. Le siguen en frecuencia la enfermedad de Crohn, el cáncer colorrectal, las complicaciones de la radioterapia y el traumatismo
generalmente quirúrgico iatrogénico.(1, 2, 3).
Existen múltiples publicaciones internacionales
que citan el tema(4) . Tabla 1. En todas ellas son
coincidentes dos aspectos, el orden de frecuencia
de las causas etiológicas que presentan pocas variaciones entre las mismas y el relativo bajo número de casos de las series. En nuestro medio ya
en 1958, J. Lockhart y col. publican una serie de
ocho casos de fístulas intestinovesicales donde se
analiza la clínica, el diagnóstico y aspectos terapéuticos de las mismas.(5)
La clínica de las fístulas es independiente de
su etiología en la mayoría de los casos. Los síntomas urinarios dominan el cuadro. Fecaluria y neumaturia son elementos patognomónicos pero no
están siempre presentes (50% de los casos aproximadamente). Las alteraciones del tránsito digestivo son inespecíficas.
El examen físico generalmente no ofrece particularidades.
Se destacan de la paraclínica los estudios contrastados tanto del tubo digestivo (colon por enema) como del aparato urinario (uretrocistografía).
Estos procedimientos demuestran la patología intestinal de base en un número importante de casos pero la sensibilidad para la detección de la fístula oscila entre el 30% y 60% según diferentes
series(6). La cistoscopía sugiere la presencia de la
comunicación patológica en la mayoría de los pacientes.
Estudios actuales confirman a la TAC como
un estudio de primera línea en el diagnóstico de
fístulas enterovesicales y que debe ser tenido en
cuenta para la evaluación inicial de enfermos con
sospecha de esta afección(7). Los signos tomográficos característicos son la presencia de aire a nivel vesical, y el proceso tumoral inflamatorio o
neoplásico que relaciona un sector del tubo diges-
Dres.: C. Barberousse, P. Santiago, P. Rodríguez
144
Tabla 1. Obtenida de Keighley MRB y Williams NF. Surgery of the Anus, Rectum and Colon.
W.B.Saunders. Londres 1993. Intestinal fistulas.p.2054
Etiología de Fístulas Enterovesicales (series internacionales)
Williams
(1954)
Shatila and
Ackerman
(1976)
Morrison and
Addison
(1983)
Kovalcik et al
(1976)
King et al
(1982)
McConnell et
al (1980)
Moss et al
(1990)
Enf
Diverticular
23
22
21
30
40
20
20
Neoplasias
54
5
5
8
27
10
Causa Serie
colorectal
(3)
(5)
(5)
vejiga
(2)
(2)
(5)
útero
(0)
(1)
(9)
2
próstata
(0)
(0)
(8)
4
8
Enf de Cronh
8
1
2
8
26
2
Iatrogénicas
Postoperatorias
22
1
1
2
0
5
Otras
11
0
0
1
0
0
(incluidas en
malignas)
0
1
6
(incluidas en
malignas)
(incluidas en
malignas)
Rádicas
tivo con la vejiga. La RMN es sugerida por algunos autores(8).
El tratamiento en todos los casos debe ser quirúrgico. El procedimiento depende de la etiología.
Existe consenso en indicar cirugía intestinal en un
tiempo, resecando el sector patológico del intestino con reconstrucción primaria del tránsito. El cierre de la brecha vesical completa el procedimiento. Este tratamiento integral de la causa etiológica
y la complicación fistulosa en un tiempo, mejoró
sustancialmente los resultados históricos de la cirugía en dos y hasta tres tiempos planteada en el
pasado(9).
Pacientes y métodos
Se revisaron en forma retrospectiva las historias clínicas de 12 pacientes tratados por fístulas
enterovesicales adquiridas en un período comprendido entre 1990 y 2002. Los mismos proceden de
tres centros asistenciales, dos privados (CASMU
9
7
y Asociación Española) y uno público (Hospital
Maciel).
La edad promedio fue de 63.9 años con un rango de 28 a 83 años. Cuatro de ellos fueron de
sexo masculino y ocho de sexo femenino.
En cuanto a las etiologías la causa más frecuente fue la enfermedad diverticular (seis pacientes), seguida de la enfermedad de Crohn (tres
pacientes), iatrogénicas (dos pacientes) y rádicas
(un paciente). El tipo de fístula más frecuente fue
la colovesical (seis casos, todos de origen diverticular), seguido de la ileovesical (cuatro casos, tres
secundarias a Crohn y una iatrogénica) y la rectovesical (dos casos, una postrrádica y una iatrogénica). Tabla 2.
Las formas de presentación clínica fueron la
fecaluria (58%), neumaturia (50%), infección urinaria recurrente (33%) y dolor abdominal (25%).
En varios casos la fístula surgió como hallazgo
imagenológico (25%).
Fístulas enterovesicales adquiridas
145
Tabla 2. Distribución según sexo, edad, tipo de Fístula y etiología.
PACIENTES
SEXO
EDAD
Tipo de Fístula
Etiología
Caso 1 D.P
F
80
Colovesical
EDC
Caso 2 M.R
F
72
Colovesical
EDC
Caso 3 E.R
F
70
Colovesical
EDC
Caso 4 L.G
M
75
Colovesical
EDC
Caso 5 P.S
F
58
Colovesical
EDC
Caso 6 Y.D.S
F
77
Colovesical
EDC
Caso 7 C.F
F
25
Ileovesical
Crohn
Caso 8 L.C
M
47
Ileovesical
Crohn
Caso 9 C.R
M
28
Ileovesical
Crohn
Caso 10 G.U
M
75
Rectovesical
Rádica
Caso 11 S.F
M
73
Rectovesical
Iatrogénica
postquirúrgica RAR
Caso 12 J.R
F
83
Ileovesical
Iatrogénica post
EDC: enfermedad diverticular colónica
SÍNTOMAS
Nº pacientes.(%)
Fecaluria
7
(58%)
Neumaturia
6
(50%)
Inf Urinaria Recurrente
4
(33%)
Dolor Abdominal
3
(25%)
El tiempo transcurrido entre la aparición de los
síntomas y el diagnóstico fue variable, desde el
diagnóstico inmediato en el caso de las dos fístulas iatrogénicas (postoperatorias) hasta una máxima de 24 meses. La media fue de 3 meses.
Los estudios paraclínicos realizados con fines
diagnósticos también fueron variables: Colon por
enema (Fig. 4), cistoscopia, cistografía (Fig. 2 y
Fig. 3), urocultivos, TAC. En todos los casos el
diagnóstico surgió en forma clara al realizarse la
TAC abdóminopélvica(10). El elemento diagnóstico clave fue la presencia de aire en la vejiga. (Fig.
1 y Fig. 5). La cistoscopia fue también muy útil en
algunos casos mostrando signos indirectos de la
fístula como el clásico proceso inflamatorio con
edema bulloso en el sector pósterosuperior de la
misma.
El tratamiento fue quirúrgico en todos los casos. Once pacientes fueron operados de coordinación y el restante lo fue de urgencia por la presencia de elementos oclusivos intestinales. Estuvo presente un urólogo durante la operación en
los casos de fístulas recto vesicales (dos casos,
16%).
En los pacientes con enfermedad diverticular
el procedimiento fue la sigmoidectomía en cinco
casos (83%). En el restante sólo se realizó una
colostomía de detransitación dado que se trataba
de un paciente inmunodeprimido con un muy mal
estado general. De los cinco resecados en cuatro
se realizó una anastomosis colocólica (80%) y en
el quinto se realizó una operación de Hartmann,
siendo éste el paciente operado de urgencia, con
un colon mal preparado. Con respecto al polo urinario en todos los casos se cerró el orificio vesical
y se dejó una sonda. En los pacientes con fístulas
146
Dres.: C. Barberousse, P. Santiago, P. Rodríguez
Figura 3: Cistografía retrógrada. Caso 1. D.P. 80 a.
Fístula colo-vesical secundaria a EDC. Pasaje de contraste desde vejiga a colon.
Figura 1: TAC abdómino-pélvica. Caso 5. P.S. 58 a.
Fístula colo-vesical secundaria a EDC. Se aprecia claramente aire a nivel vesical y sector intestinal adherido a vejiga.
Figura 4: Colon por enema. Caso 3. E.R. 70 a. Fístula
colo-vesical secundaria a EDC. Se aprecia colon sigmoides con múltiples divertículos y fuga de contraste
que rellena parcialmente vejiga.
Figura 2: Cistografía retrógrada. Caso 1: D.P. 80 a.
Fístula colo-vesical secundaria a EDC. Se aprecia llenado vesical con contraste y pasaje del mismo al sector colónico adherido al techo de la vejiga
Figura 5: TAC abdómino-pelvica. Caso 1. D.P. 80 a.
Fístula colo-vesical secundaria a EDC. Se aprecia aire
a nivel vesical.
ileovesicales secundarias a enfermedad de Crohn
el procedimiento fue siempre el mismo: Desmontaje de la fístula, resección ileal con anastomosis
ileoileal y cierre del orificio vesical. En un caso la
resección incluyó también al ciego realizándose
una anastomosis ileoascendente. En el paciente
Fístulas enterovesicales adquiridas
portador de fístula rectovesical postrrádica dada
el importante proceso adherencial y la fragilidad
del intestino se optó por realizar una colostomía
ilíaca y un implante de los uréteres en el colon
transverso. En los casos de fístula iatrogénica, en
la rectovesical (postoperatorio de resección anterior de recto con sutura manual) se realizó una reresección rectal y anastomosis coloanal más el cierre del orificio vesical. En la fístula ileovesical
(postoperatorio de Resección transuretral de neo
de vejiga) se realizó resección ileal con anastomosis ileoileal y cierre del orificio vesical.
La evolución final fue favorable en todos los
casos no presentando mortalidad en la serie. Dos
pacientes presentaron complicaciones mayores:
uno presentó un absceso intraabdominal residual,
presumiblemente por fuga anastomótica que luego evolucionó favorablemente con un manejo conservador; el otro presentó una falla de sutura de la
anastomosis ileoileal, requiriendo una reintervención para exteriorización de cabos. Posteriormente se le reconstruyó el tránsito y la evolución fue
buena. Las complicaciones restantes fueron menores destacándose la supuración parietal (33%).
La evolución alejada fue medida hasta el año de
la cirugía.
Resultados
El análisis de la serie según las edades permite
identificar dos grupos: por un lado el de los pacientes con enfermedad de Crohn con un rango
de entre 25 y 47 años y una edad promedio de
33.3 años; y por el otro el resto de los pacientes
con un rango de entre 62 y 83 años y un promedio
de 67.2 años.
La sintomatología de presentación fue variada
siendo los únicos síntomas patognomónicos la neumaturia y la fecaluria. Excepto en los casos de
fístulas iatrogénicas que se detectaron en el postoperatorio, en el resto la constante fue el retraso
diagnóstico (media de tres meses).
147
Con respecto a los estudios paraclínicos no hubo
una sistemática diagnóstica solicitándose en algunos casos hasta tres estudios diagnósticos (cistoscopia, colon por enema y TAC). El de mayor utilidad fue siempre la TAC.
En cuanto al tratamiento se destaca que todos
los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico pese
al mal estado general de alguno de ellos. La táctica empleada, si bien dependió en última instancia
del tipo de fístula y su etiología, mostró una clara
tendencia a la cirugía en un tiempo. Tabla 3. Los
casos en que no se optó por esta conducta, ya sea
porque no se realizó resección intestinal o anastomosis primaria, respondieron a causas intraabdominales (proceso adherencial intenso, cuadro suboclusivo) o generales (deterioro importante, inmunodepresión) que no lo permitieron. El resultado final fue siempre favorable, presentando complicaciones mayores en dos casos (16.6%), en uno
de ellos requiriendo una reintervención. El seguimiento en algunos casos no fue prolongado por su
ocurrencia reciente.
Discusión
La primera observación es que se trata de una
serie pequeña. Esto coincide con los trabajos publicados, tanto nacionales como internacionales,
que presentan series de pocos pacientes en períodos largos de tiempo(8, 11). Esto estaría indicando
que se trata de una enfermedad de baja prevalencia. Por tratarse de una serie chica no pueden
obtenerse conclusiones que sean extrapolables,
excepto para los casos en que sigan las tendencias reflejadas en la bibliografía.
La prevalencia de las distintas etiologías es
coincidente con todo lo publicado, siendo la causa
más frecuente la fístula colovesical de origen diverticular. Esto quizás esté aun más acentuado en
nuestro medio por la distribución etaria de nuestra
población y la alta incidencia de esta enfermedad
colónica benigna. Le siguen en frecuencia las fístulas ileovesicales secundarias a enfermedad de
Dres.: C. Barberousse, P. Santiago, P. Rodríguez
148
Tabla 3. Distribución según procedimiento quirúrgico y resultado
Pacientes
Caso 1. D.P. 80 a.
TACTICA
Sigmoidectomía con anastomosis
primaria. Cierre de brecha vesical
RESULTADO
Buena evolución
Caso 2. M.R. 72 a.
Sigmoidectomía con anastomosis
primaria. Cierre de brecha vesical.
Buena evolución
Caso 3. E.R. 70 a.
Sigmidectomía con anastomosis
primaria. Cierre de brecha vesical,
Buena evolución.
Caso 4. L.G. 75 a.
Colostomía Iliaca.
Resolución de los síntomas.
Caso 5. P.S. 58 a.
Sigmoidectomía con anastomosis
primaria. Cierre de brecha vesical.
Buena evolución
Caso 6 Y.D.S. 77 a.
Sigmoidectomía. Operación de
Hartmann. Cierre de brecha vesical.
Buena evolución.
Actualmente continúa con
colostomía
Caso 7 C.F. 25 a.
Resección ileocecal. Íleo-ascendente
anastomosis. Cierre de brecha vesical.
Buena evolución
Caso 8 L.C. 47 a.
Resección ileocecal. Íleo-ascendente
anastomosis. Cierre de brecha vesical.
Falla de sutura: ileostomía.
Reconstrucción del tránsito
posterior. Buena evolución.
Caso 9. C.R. 28 a.
Resección ileal. Cierre de brecha
vesical.
Buena evolución
Caso 10. G.U. 75 a.
Colostomía iliaca e implantación de
uréteres en colon transverso.
Resolución de los síntomas.
Caso 11. S.F. 77 a.
Re-resección de recto con descenso
colónico y anastomosis coloanal.
Cierre de brecha vesical
Buena evolución.
Caso 12. J.R. 83 a.
Resección ileal y anastomosis.
Cierre de brecha vesical.
Buena evolución.
Crohn, siendo la otra gran causa responsable de
esta patología. Se destaca que no se observó ningún caso de fístula secundaria a cáncer colorrectal, como sí sucede en la mayoría de las otras series.
Con respecto a las edades de presentación se
ha resaltado la distribución bimodal, con un pico
en los 30 años, correspondiente a la edad promedio de presentación de la enfermedad de Crohn, y
otro alrededor de los 70 años, edad de aparición
de las otras etiologías responsables de las fístulas.
Esto también está de acuerdo con las series analizadas.
De la presentación clínica debemos destacar que excepto en los casos de fístulas posto-
peratorias, diagnosticadas dentro del período de
internación, en los restantes casos se produjo
siempre un cierto retraso diagnóstico. El período entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico fue variable, con una media de 3 meses,
llegando en algún caso hasta los dos años. Esto
posiblemente se explique por la ausencia de síntomas específicos en muchos casos. Los síntomas de mayor valor diagnóstico, en general patognomónicos, fueron la fecaluria y la neumaturia. Cuando estuvieron presentes fueron siempre diagnósticos. Una forma muy frecuente de
presentación es la infección urinaria recurrente, la cual en general no despierta la sospecha
de una fístula enterovesical.
Fístulas enterovesicales adquiridas
149
De los estudios paraclínicos destacamos la
ausencia de una sistemática diagnóstica, solicitándose los mismos en forma variable. Sin embargo
la TAC abdominal fue solicitada siempre (100%).
Otros estudios realizados fueron la Cistoscopia
(41%), el Colon por enema (33%), realizado éste
en los casos de colopatía diverticular, la RMN
(8%) y la Cistografía (8%).
Estudio Paraclínico
TAC abdomen
Nº Pacientes (%)
12(100%)
Cistoscopia
5 (41%)
colon por enema
4 (33%)
RMN
1
(8%)
Cistografía
1
(8%)
En los casos en que se sospechaba una infección urinaria se realizaron los estudios correspondientes (urocultivo, examen de orina). En todos
los casos la TAC fue el estudio de mayor valor
diagnóstico. Como elemento característico se destaca la presencia de aire dentro de la vejiga. Surge de ello la necesidad de su realización siempre
que se sospeche la presencia de una fístula enterovesical. De los otros estudios tendría cierto lugar la Cistoscopia con sus hallazgos en general
indirectos (área inflamatoria, edema bulloso)(12).
Otros estudios pueden solicitarse como forma de
valoración de la enfermedad de base.
En cuanto al tratamiento surge claramente del
análisis de la literatura que estamos ante una patología de clara indicación quirúrgica(13, 14). De no
resolverse los enfermos de esta forma, su evolución es a las complicaciones infecciosas, en especial urinarias, y a la sepsis. No surgen alternativas
terapéuticas serias a la cirugía. La táctica a emplear y la oportunidad estarán condicionadas por
el tipo de fístula y su etiología. También influyen la
edad y el estado general del paciente. De todos
modos surge claramente de los distintos trabajos
publicados que la cirugía en un tiempo es actual-
mente el standard de oro para el manejo de estos
paciente siempre que sea posible. Esta fue la conducta adoptada en la serie (75%), no siendo así en
casos que las condiciones generales o locorregionales no lo permitieron. En el caso de la enfermedad diverticular la opción primaria debe ser el desmontaje de la fístula, cierre del orificio vesical,
resección segmentaria del colon involucrado y
anastomosis primaria colocólica. Para ello se hace
necesario un colon bien preparado, o en su defecto, realizar un lavado colónico intraoperatorio. De
no realizarse una anastomosis la opción seria el
abocamiento de ambos cabos o la operación de
Hartmann, con posterior reconstrucción del tránsito (Cirugía en dos tiempos). Es notorio que esta
opción si bien puede reducir la morbilidad inicial,
le agrega la morbimortalidad del segundo procedimiento y la morbilidad e incomodidad de la colostomía. Finalmente, en casos seleccionados puede
realizarse simplemente una colostomía de detransitación, en un segundo tiempo la resección-anastomosis colónica y cierre del orificio vesical y en un
tercer tiempo el cierre de la colostomía (Cirugía
en tres tiempos).
En la enfermedad de Crohn si la condición general del enfermo lo permite se recomienda también la cirugía en un tiempo, con resección-anastomosis del delgado comprometido y cierre del orificio vesical. La alternativa es el abocamiento de
cabos con el cierre diferido. En nuestra serie fue
el procedimiento empleado en todos los casos y
como resultado en uno de ellos presentó una falla
de sutura. Luego de reintervenciones la evolución
final fue favorable.
Debemos mencionar que tanto para las fístulas colovesicales secundarias a enfermedad diverticular colónica como para las fístulas íleovesicales por enfermedad de Crohn, el sector involucrado de la vejiga es generalmente el domo o techo.
Esto posibilita casi en todos los casos el cierre primario de la brecha sin necesidad de procedimientos complejos, dado lo infrecuente del compromiso ureteral.
Dres.: C. Barberousse, P. Santiago, P. Rodríguez
150
Las fístulas iatrogénicas en general se diagnostican en el postoperatorio, dada la presencia
de síntomas que indican que la evolución no es la
esperada. La situación más frecuente se ve en la
cirugía de recto bajo con uso de máquina de sutura. Con menor frecuencia pueden surgir luego de
cirugía urológica como es el caso de uno de nuestros pacientes. La conducta recomendada también es la resección-anastomosis y cierre de orificio vesical.
se sugiere como conducta inicial una ostomía de
detransitación para realizar en diferido la cirugía
correctiva.
En cuanto a las fístulas de origen rádico presentan características especiales que determinan
que su manejo quirúrgico sea difícil (proceso adherencial intenso, fragilidad intestinal por la enteritis rádica). Esto determina que si bien deba intentarse un procedimiento en un tiempo, no deberá insistirse en el mismo ante el riego de lesiones
iatrogénicas intestinales pudiendo optarse por procedimientos de detransitación. Debemos destacar
en estos casos (fístulas iatrogénicas y fístulas rádicas) que el sector vesical involucrado puede
corresponder al trígono, lo que condiciona una resolución más compleja. Es fundamental para la
resolución quirúrgica la interposición de tejido sano
entre la brecha vesical y el intestino. Se describen
para ello las técnicas de descenso colónico con
anastomosis rectal baja o coloanal. Asimismo, y
según criterio del urólogo se pueden manejar técnicas de detransitación vesical.
Conclusiones
Para los casos de otros tipos de fístulas no presentes en la serie, como es el caso de las surgidas
como complicación del cáncer colorrectal, las directivas son similares, cumpliendo en este caso
con los principios de la cirugía oncológica. Debemos destacar que la cirugía radical en estos casos
implica la resección en bloque del sector colónico
y vesical involucrado, lo que implica en ciertas circunstancias una exenteración pélvica anterior. No
realizar una resección inicial del cáncer condena
al paciente a la persistencia y evolución de su enfermedad neoplásica. Las fístulas traumáticas,
secundarias en general a la introducción de cuerpos extraños, serían quizás el único caso en que
Como otra conclusión del trabajo debemos destacar la importancia del urólogo como participante del equipo quirúrgico por la posibilidad de alternativas en el manejo quirúrgico de la vía urinaria.
Esto es fundamental sobre todo en aquellos casos
donde está involucrado el trígono vesical.
1. La fístula enterovesical es una patología de baja
incidencia y presenta como causal más frecuente a la enfermedad diverticular colónica
2. Su presencia es muchas veces desatendida inicialmente por la ausencia de síntomas patognomónicos como la fecaluria y la neumaturia.
La presencia de infecciones urinarias recurrentes debe despertar su sospecha
3. Ante la sospecha clínica se impone la realización de una TAC abdómino pélvica, siendo el
estudio de mayor sensibilidad diagnóstica
4. Su tratamiento debe ser siempre quirúrgico,
recomendándose su resolución en un tiempo
siempre que sea posible, lográndose con ello
los mejores resultados funcionales y de morbimortalidad
5. La presencia de urólogo en el equipo quirúrgico es de gran ayuda para el cirujano y redunda
en el beneficio para el paciente.
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Dres.: E. Kamaid Toth, A. Puñal, F. Castelli, M. Teixeira, O. Maglione
152
CASOS CLÍNICOS
CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 152-156
Obstrucción duodenal por aneurisma
de aorta abdominal
Primera comunicación nacional y revisión de la literatura
Dres.: Emil Kamaid Toth*, Alicia Puñal**, Fernando Castelli***,
Marcelo Teixeira**, Oscar Maglione***
Resumen
Presentamos el caso de un varón de 74 años
de edad con una compresión vascular del duodeno por un aneurisma de aorta abdominal.
El tránsito baritado, la endoscopia digestiva y
la tomografía computada mostraron la compresión
extrínseca de la tercera porción del duodeno entre
el aneurisma y la arteria mesentérica superior. En
la cirugía se confirmó el diagnóstico, realizándose
la sustitución aórtica por una prótesis y la reubicación de la cuarta porción del duodeno seccionando el músculo de Treitz. Esta es la primera comunicación nacional de una situación que es considerada en la literatura como una muy rara causa
del síndrome de la arteria mesentérica superior.
*
**
***
Presentado en la Sesión Científica de la Sociedad de
Cirugía del Uruguay del día 30 de mayo de 2005.
Profesor Adjunto de Clínica Quirúrgica.
Residente de Clínica Quirúrgica.
Asistente de Clínica Quirúrgica.
Correspondencia: Dr. Emil Kamaid Toth. Hospital de
Clínicas. Clínica Quirúrgica “A”. Avenida Italia s/n.
Montevideo. Uruguay. [email protected]
Departamento de Cirugía del Hospital de Clínicas
(Clínica Quirúrgica “A” (Dir.: Prof. José Perrier). Hospital de Clínicas - Facultad de Medicina. Montevideo.
Palabras clave:
Obstrucción duodenal
Aneurisma de la aorta abdominal
Abstract
A 74-year-old male patient had vascular compression of duodenum caused by an aneurysm of
abdominal aorta.
Transit studied by barium, digestive endoscopy and CAT scan showed the extrinsic compression of the third portion of duodenum between the
aneurysm and the upper mesenteric artery. Surgery confirmed diagnosis, the aorta was replaced
by a prosthesis and the four portion was put back
in place by sectioning the Treitz muscle. This is
the first national report of a situation which is considered in literature as a very rare cause of superior mesenteric artery syndrome.
Key words:
Aortic aneurysm, abdominal
Duodenal obstruction
Obstrucción duodenal por aneurisma de aorta abdominal.
Primera comunicación nacional y revisión de la literatura
Introducción
La compresión duodenal por un aneurisma de
aorta abdominal (AAA) es una situación rara, que
ha sido escasamente reportada en la literatura (1, 2,
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)
. Esto contrasta con la relativa
abundancia de descripciones de la llamada pinza
aortomesentérica, síndrome de la arteria mesentérica superior, o síndrome de Wilkie por otras etiologías (13, 14). Esta entidad descripta en 1861 por
Rokitansky en un estudio post mortem, fue mas
detallada por Wilkie; quien en 1921 publicó sus
observaciones clínicas de lo que denominó íleo
duodenal crónico (15). La compresión de la tercera
porción del duodeno entre la arteria mesentérica
superior y un aneurisma de aorta es para algunos
una forma particular de síndrome de Wilkie (1).
Presentamos el caso de un paciente con un
síndrome de estenosis gastroduodenal típico causado por la compresión extrínseca del duodeno
entre la arteria mesentérica superior y un AAA.
153
reposo en decúbito lateral izquierdo. La evolución
fue satisfactoria con recuperación del tránsito digestivo y peso. El paciente rehusó operarse y no
completó la evaluación cardiovascular.
A los seis meses reingresó por la misma sintomatología de dolor epigástrico, vómitos y adelgazamiento. La TAC determinó que el diámetro del
aneurisma era 45 mm (Fig. 3), en tanto el EGD
mostró la misma imagen de compresión extrínseca entre la tercera y cuarta porción del duodeno.
Caso clínico
Es un varón de 74 años de edad, con el antecedente de haber sido internado en el año 2001
por síndrome del dedo azul en el miembro inferior
derecho. Se diagnosticó entonces con tomografía
computada de abdomen (TAC) un AAA infrarrenal de 35 mm de diámetro con trombosis intraluminal. Se trató con ácido acetil salicílico y la recuperación fue completa. Un año después consultó
por dolor epigástrico, vómitos y pérdida de peso.
Al examen físico se constató distensión abdominal supraumbilical con clapoteo y una tumoración
centroabdominal pulsátil. Con diagnóstico de síndrome pilórico se realizó una fibrogastroscopía
(FGC) que informó una compresión extrínseca del
duodeno distal con mucosa normal. El tránsito esófagogastroduodenal con bario (EGD) demostró un
marcado retardo en el pasaje del contraste en la
tercera porción del duodeno (Fig. 1 y 2). La TAC
mostró el aneurisma conocido, de 41 mm de diámetro, y la probable compresión del duodeno por
el mismo. Se realizó tratamiento médico con aspiración nasogástrica, reposición hidroelectrolítica,
nutricional y realimentación oral progresiva con
Figura 1.
Tránsito baritado esófago gastro duodenal.
Se observa la distensión del duodeno proximal al cruze de los vasos mesentéricos superiores y la dificultad en la progresión del contraste.
Figura 2.
Tránsito baritado esófago gastro duodenal.
Dilatación duodenal proximal y compresión extrínseca de DIII-DIV.
154
Dres.: E. Kamaid Toth, A. Puñal, F. Castelli, M. Teixeira, O. Maglione
correspondientes. Cualquier situación que disminuya este espacio, reduciendo el ángulo entre la
aorta y la arteria mesentérica superior a 6 a 12 º y
acortando la distancia aortomesentérica puede
causar la compresión del duodeno (13, 16, 17).
Figura 3.
Tomografía computada de abdomen.
Aneurisma de aorta infrarrenal de 45 mm de diámetro con trombosis mural. Leve dilatación de la segunda porción del duodeno y acortamiento de la distancia aorto mesentérica.
Se realizó similar tratamiento médico y se operó a través de una incisión mediana. Se comprobó
una posición alta del ángulo duodeno yeyunal y la
compresión del duodeno entre la arteria mesentérica superior y el aneurisma. El cuello yuxtarrenal
del aneurisma hizo necesario un clampeo suprarrenal breve. Se colocó una prótesis bifurcada aorto
ilíaca de Dacron. Se seccionó el músculo de Treitz que era de corta longitud y la cuarta porción del
duodeno se descendió y reubicó hacia la línea
media.
A las 48 horas presentó isquemia del miembro
inferior izquierdo por trombosis de la rama protésica. Se realizó un puente fémoro femoral cruzado retropubiano de politetrafluoroetileno de 8mm.
La evolución fue satisfactoria y se otorgó el
alta a los doce días. Controlado a los meses y un
año después continúa asintomático y recuperó un
peso normal para su edad y talla.
Discusión
La tercera y cuarta porción del duodeno, fijas
en su pasaje delante de la columna vertebral y la
aorta, se relacionan anteriormente en un estrecho
espacio con la raíz del mesenterio que contiene
los vasos mesentéricos superiores y sus nervios
Son muchas las causas citadas de síndrome de
Wilkie, como una lordosis aumentada o deformidades de la columna de origen traumático, pérdida marcada de peso corporal por causas diversas
(enfermedad maligna, anorexia nerviosa, mal absorción, grandes quemados), reposo prolongado en
cama o aun factores externos como el uso de un
corsé o yeso (13, 16, 18, 19, 20, 21). En éste último caso
sus particularidades hacen que algunos lo llamen
síndrome del “enyesado” o “cast syndrome” (22, 23,
24)
. Anatómicamente se ha señalado que estos
pacientes asocian una raíz de mesenterio corta y
frecuentemente un músculo de Treitz de breve
longitud e inserción alta (21).
La verdadera incidencia de la pinza aorto mesentérica es desconocida, y algunos han dudado
de su existencia (25).
El caso típico de un síndrome de Wilkie es un
adulto joven, predominantemente de sexo femenino, con hábito corporal longilíneo y delgado (26).
Los síntomas característicos son dolor epigástrico
postprandial, eructos y sensación de plenitud precoz asociados frecuentemente a vómitos abundantes, teñidos de bilis. Los síntomas duran algunos
días y pueden seguir períodos de calma de extensión variable. Como fue destacado por Wilkie los
pacientes pueden tener alivio parcial o total inclinándose hacia delante o sobre las rodillas, o colocándose en decúbito lateral izquierdo (15). La ausencia del alivio postural no excluye el diagnóstico, así como tampoco la ausencia de adelgazamiento (13). Si bien los síntomas habitualmente son
crónicos hay casos de presentación aguda, especialmente asociados a bruscas pérdidas de peso y
reposo completo en cama (18).
A veces el cuadro clínico no es claro y se reduce sólo a un malestar postprandial, anorexia y
adelgazamiento (16, 17, 26).
Obstrucción duodenal por aneurisma de aorta abdominal.
Primera comunicación nacional y revisión de la literatura
El diagnóstico diferencial debe plantearse con
otras causas de síndrome pilórico, sobre todo en
ausencia de alivio postural, debiéndose recurrir a
exámenes radiológicos y endoscópicos para confirmar el diagnóstico. La Radiografía simple de
abdomen puede mostrar la distensión gástrica y
duodenal hasta la tercera porción, pero es el tránsito baritado el que aporta imágenes de compresión extrínseca. Idealmente debe realizarse durante un episodio sintomático. En este estudio en posición supina u oblicua supina se ve la dilatación
duodenal proximal a la raíz del mesenterio que termina abruptamente entre la tercera y cuarta porción. Cuando se coloca al paciente en decúbito prono u oblicuo prono la retención duodenal usualmente desaparece, facilitándose el pasaje a través del
ángulo duodeno yeyunal. En la fluoroscopia son
características las ondas peristálticas retrogradas y
en “vaivén”. También se describió que la compresión del hemiabdomen inferior facilita la evacuación del duodeno (maniobra de Hayes) (12, 17, 27). De
interés más histórico que práctico es la realización
de la duodenografía hipotónica y arteriografía combinadas (13). La endoscopia también es muy útil para
confirmar el diagnóstico, excluyendo causas intrínsecas de estenosis gastroduodenal.
Los aneurismas de aorta abdominal pueden
causar la obstrucción duodenal antes o después
de haber sido operados (28), pero ambas situaciones son excepcionales en la literatura. La edad
de los pacientes con compresión duodenal por
AAA es mayor a la del promedio de los que tienen una pinza aortomesentérica pura. En el examen físico se detectó una tumoración pulsátil en
la mayoría de los pacientes reportados. Esto coincide con la impresión inicial que para ocasionar
la compresión digestiva debería tratarse de aneurismas de diámetro importante (29). Sin embargo
existen casos, donde un aneurisma pequeño como
el que aquí presentamos que puede ocasionar los
síntomas (1).
El tratamiento médico inicial de la pinza aorto
mesentérica es similar a la de cualquier estenosis
155
gastroduodenal, reposo digestivo, aspiración nasogástrica, reposición hidroelectrolítica y alimentación artificial en caso necesario. Esto puede ser
suficiente en enfermos con síntomas de reciente
comienzo, sin gran distensión duodenal (13, 20).
El tratamiento quirúrgico del síndrome de Wilkie incluye una serie de procedimientos con resultados variables según las series. La sección del
músculo de Treitz aislada no brinda buenos resultados a largo plazo (13); sin embargo asociada al
cambio de posición del duodeno ha dado mejores
resultados en pacientes pediátricos (17).
La duodenoyeyunostomía desde su descripción
por Stavely en 1910 (30) es la técnica que ha dado
resultados más duraderos.
También se han descrito gastroyeyunostomías
con anastomosis tipo Billroth I o II (13).
Cuando la compresión es ocasionada por un
AAA el tratamiento ideal consiste en la sustitución del aneurisma, salvo que existan contraindicaciones médicas; en cuyo caso se debería optar
por la derivación digestiva. En los casos reportados se ha asociado a veces la sección del músculo
de Treitz y la reubicación del duodeno (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
8, 9, 10, 11, 12)
. No hemos encontrado casos tratados
por vía endovascular o laparoscópica.
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Schwannoma Gástrico. Discusión de un caso clínico.
157
CASOS CLÍNICOS
CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 157-164
Schwannoma Gástrico
Discusión de un caso clínico
Dres. José Cabillón (*), Gonzalo Estapé Viana (**), Pablo Santiago (**),
G. Gualco(***), G. Ardao (****)
Resumen
Se presenta el caso clínico de una paciente
portadora de un tumor gástrico mesenquimático.
Luego de la valoración paraclínica de orientación
diagnóstica se realizó la resección del mismo.
La anatomía patológica convencional muestra
un patrón histológico compatible con un tumor estromal gastrointestinal (GIST). La inmunohistoquímica confirmatoria obligatoria mostró: CD117 y
CD34 – junto a S-100 +, confirmando el diagnóstico de schwannoma gástrico.
En el presente trabajo se describe el caso clínico y se desarrollan los aspectos más resaltables del tema.
Palabras clave:
Neurilemoma
*
**
***
****
Presentado en la Sesión Científica de la Sociedad de
Cirugía del Uruguay del día 22 de junio de 2005.
Residente de Cirugía General del HCFFAA.
Ex Asistente de Clínica Quirúrgica. Cirujano del
HCFFAA.
Médico Anátomo Patóloga encargada del laboratorio de Inmunohistoquímica del HCFFAA.
Jefe del Dpto. de Anatomía Patológica del HCFFAA.
Correspondencia: e-mail Dr. J Cabillón:
[email protected]
Departamentos de Cirugía General y Anatomía
Patológica del H.C.FF.AA.
Neoplasias gástricas
Estómago
Tumores del estroma grastroinstestinal
Mesodermo
Abstract
A female patient had a mesenchymal gastric
tumor. After prior paraclinical evaluation for the purpose of establishing diagnosis, it was resected.
Conventional anatomopathology showed a histological pattern compatible with that of a gastrointestinal stromal tumor (GIST). Immunohistochemical compulsory confirmation showed: CD117 and
CD34 – together with S-100 +, confirming the gastric schwannoma diagnosis.
The paper then describes the clinical case highlighting those aspects considered worthwhile.
Key words:
Neurilemmoma
Stomach neoplasms
Stomach
Gastrointestinal stromal tumors
Mesoderm
158
Dres.: J. Cabillón, G. Estapé Viana, P.Santiago, G. Gualco, G. Ardao
Historia Clínica
Mujer 51 años procedente de Minas.
Enviada para valoración por tumoración abdominopélvica.
Anamnesis
Sufrimiento digestivo alto inespecífico. No anorexia, no repugnancia selectiva. No historia de
sangrado digestivo alto ni bajo. Relata adelgazamiento de 8 kg. en los últimos 4 meses
Imagen 1.
Examen Físico
Buen estado general, sin anemia. No impresiona adelgazada.
Abdomen plano, blando, depresible, indoloro.
Se palpa tumoración intraabdominal, en hipogastrio, firme, móvil, de límites netos de 10 por 10 cm,
con polo inferior suprapúbico. No ascitis.
Tacto rectal tumoración en fondo de saco de
Douglas, móvil. Mucosa rectal sana.
EGD doble contraste: estómago hipotónico
que con la paciente de pie llega hasta la pelvis. No
elementos obstructivos, con buen pasaje al duodeno.
Imagen de defecto de relleno en el sector distal
de la curvatura mayor, de superficie lisa y ángulos
agudos con la superficie del órgano. Impresiona
lesión de crecimiento submucoso. Imagen 2.
Tacto vaginal dicha tumoración no parece vinculada al aparato genital.
Planteo clínico
Dado el sufrimiento digestivo alto inespecífico
acompañado de un adelgazamiento pronunciado
se plantea una patología orgánica gástrica; un cáncer gástrico. En cuanto a la tumoración abdominopélvica se plantea pudiera corresponder a un
secundarismo peritoneal, a un tumor de Krukenberg, o a una patología asociada. Con este planteo
clínico es que se solicitan los estudios paraclínicos.
Paraclínica
FGC: en cara posterior de cuerpo gástrico se
aprecia gruesa sobreelevación, que respeta la
mucosa pudiendo corresponder a compresión extrínseca o a tumoración submucosa.
Imagen 2
TAC abdominopélvica: Voluminosa imagen
abdóminopélvica. Topografía en línea media, densidad vecina a las partes blandas, de 12 cm. de
diámetro mayor. No impresiona vinculada al aparato genital. Discreta dilatación del aparato urinario izquierdo. No ascitis. No adenomegalias. Hígado sano.
Schwannoma Gástrico. Discusión de un caso clínico.
Imagen 3.
159
Imagen 4.
Planteo Diagnóstico
Anatomía Patológica: Histología e IHQ.
Tumor gástrico probablemente submucoso.
Tumor mesenquimatico gástrico. Por frecuencia
GIST.
Macroscopía:
Se discute en ateneo y se decide exploración
quirúrgica.
Hallazgos
Hígado sano. No ascitis ni nódulos peritoneales. No adenopatías retroperitoneales.
Tumor vinculado a cara posterior de antro gástrico, que ocupa la transcavidad de los epiplones y
desciende hacia la pelvis. Colon transverso sano.
Resto del colon y delgado s/p. No adenopatías.
Imagen 4.
Microscopía:
Procedimiento: Se realiza una gastrectomía
distal 50%, con reconstrucción del tránsito mediante gastroyeyuno anastomosis, oral, parcial,
sobre asa desfuncionalizada en Y de Roux. Vagotomía troncal. Biopsia extemporánea: tumor estromal gastrointestinal.
Inmunohistoquímica:
Evolución: buena evolución postoperatoria.
Alta a los 7 días sin complicaciones.
S100
CD 117
Dres.: J. Cabillón, G. Estapé Viana, P.Santiago, G. Gualco, G. Ardao
160
CD 34
Actina de músculo liso
En suma diagnóstico: schwannoma gástrico.
O
GISS (Gastrointestinal Stromal Sarcomas.
Malignos).
O
GIST (potencial biológico incierto o borderline ).
La localización Gástrica es la más frecuente,
con diferentes formas clínicas de presentación;
hemorragia digestiva, tumor palpable, e invaginación gastroduodenoyeyunal.
Introducción
Definición
Los tumores estromales del tubo digestivo han
sido durante mucho tiempo fuente de confusión y
controversia con respecto a su clasificación, líneas
de diferenciación, pronóstico y tratamiento.
-Schwannomas gastrointestinales.
Estos constituyen un grupo de lesiones relativamente poco frecuentes. Esta baja frecuencia
se pone en evidencia sobre todo si los comparamos con los tumores epiteliales.
En conjunto estos tumores estromales tienen
su origen histopatológico en las estructuras mesenquimáticas y nerviosas de la pared del tubo digestivo. Es decir, en los derivados mesodérmicos
y neuro-ectodérmicos. Constituyen un grupo heterogéneo de lesiones que para su clasificación
correcta requieren el concurso no solo de la histología clásica, sino también de la inmunohistoquímica y ocasionalmente la microscopía electrónica, para su valoración cito estructural. En algunos casos también de la citogenética.
Los TUMORES MESENQUIMATICOS O
ESTROMALES pueden clasificarse en aquellos
que muestran una diferenciación completa hacia
un tipo histológico determinado:
O
Leiomiomas-leiomiosarcomas.
O
Schwannomas.
Y en aquellos que muestran pobre diferenciación o una diferenciación parcial o incompleta. A su
vez éstos pueden subdividirse en aquellos que muestran características inequívocas de malignidad (alta
celularidad, alta relación núcleo citoplasma, alta
actividad mitótica) y aquellos que no. Tenemos así:
Estas lesiones son raras a nivel gastrointestinal, pero se incluyen dentro de la clasificación de
tumores mesenquimáticos.
Mazur y Clark fueron los autores que en 1983
introdujeron el término genérico de “tumor estromal”(1) . Los mismos autores, confirmaron que
algunos tumores estromales digestivos expresaban antígenos de cresta neural, como la proteína
S-100 y la enolasa neuron-específica y mostraban ultra estructura de diferenciación neuroaxonal o Schwannica. Estos tumores en un principio
fueron denominados por Herrera plexosarcoma
en 1984 y después mejor conocidos como “tumores de los nervios autónomos gastrointestinales” (GANTs). Estudios inmunohistoquímicos ulteriores demostraron características antigénicas
diferenciales entre los verdaderos schwannomas
y estas lesiones. Debemos precisar que los tumores GANT corresponden a GIST (CD117 +)
con un patrón histológico con diferenciación nerviosa, que se pone en evidencia con métodos ultraestructurales, y los verdaderos Schwannomas
son CD117 negtivo, S-100 + y con características histológicas propias en algunos casos, si bien
no diagnósticas.
Los schwannomas se originan predominantemente a nivel de la pared muscular del tubo digestivo. Se desarrollan a partir de las vainas periféricas de los nervios incluidos en los plexos parietales de Meissner y Auerbach.
Schwannoma Gástrico. Discusión de un caso clínico.
Epidemiología
Según una publicación basada en el estudio de
24 casos, se afirma que estas lesiones son mayoritariamente benignas y corresponden del 2 al 8%
de los tumores mesenquimáticos gastrointestinales(2 3). La mayoría de los autores los consideran
exclusivamente benignos. Se consideró durante un
tiempo como contrapartida maligna a los sarcomas de la vaina de nervios periféricos (TMVNP),
mal llamados Schwannomas malignos ya que en
realidad corresponden a la contrapartida maligna
de los neurofibromas y no de los neurilemomas
(schwannomas).
Los SGI son generalmente lesiones pequeñas
(diámetro medio de 3 cm), y su topografía más
frecuente es el estómago. Las otras localizaciones dentro del tracto gastrointestinal son muy infrecuentes. Citamos una publicación que describe
dos casos de schwannomas colonicos confirmados por el patrón inmunohistoquímico(4).
Se pensó en algún momento que estas lesiones
originadas en las vainas de los nervios periféricos
podían estar vinculadas con la Neurofibromatosis
tipo 1 (NF1), pero esto quedó descartado con estudios genéticos.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de los schwannomas del tubo
digestivo es desconocida.
Se han visto delecciones a nivel del cromosoma 22 en algunos casos de schwannomas benignos. La característica citogenética en el caso de
tumores con comportamiento maligno es compleja, pudiéndose detectar numerosas aberraciones
estructurales en el ADN de las células tumorales.
Presentación Clínica
Al igual que el resto de los tumores estromales
gástricos, la presentación clínica de los schwannomas puede ser variable. La mayoría son asintomáticos y su diagnóstico surge en una laparotomía por otra causa o en estudios por imagen.
161
Cuando son sintomáticos, los elementos clínicos son siempre inespecíficos. Los más frecuente
son el sangrado digestivo que traduce ulceración
de la mucosa por compresión y la sintomatología
digestiva alta inespecífica. Dado su crecimiento
generalmente exofítico y su comportamiento benigno pueden desarrollar gran tamaño y manifestarse como masa palpable abdominal como en
nuestro caso o por síntomas obstructivos.
Se destaca un caso clínico en la literatura nacional de un schwannoma sangrante que presentó
una invaginación gastroduodenoyeyunal(5). Existen otros reportes nacionales que también refieren al tema(6 7 8 9).
Paraclínica
Al ser lesiones de crecimiento submucoso, la
endoscopía generalmente presenta bajo rendimiento diagnóstico. Se pueden apreciar como protusiones, que generalmente respetan la mucosa, si
bien la ulceración de la misma puede apreciarse.
Por el mismo motivo de su topografía, las biopsias
generalmente no son diagnósticas. Debe recurrirse a la técnica de biopsias profundas o de biopsia
sobre biopsia para mejorar el porcentaje de diagnósticos.
Los estudios contrastados pueden mostrar imágenes de falta de relleno con mucosografía normal y alteraciones morfológicas del estómago que
orienten al diagnóstico.
Los estudios por imágenes, sobre todo la tomografía computada y la resonancia magnética
nuclear son los que pueden brindar mayor información en estos casos.
Los tumores estromales en general se aprecian como lesiones densas, cuya homogeneidad
radiológica va disminuyendo en proporción con el
tamaño del tumor. Los schwannomas, se caracterizan por su aspecto de masa bien definida homogéneamente atenuada en los cortes tomográficos
y sin hemorragia, necrosis o degeneración quística (10) .
162
Dres.: J. Cabillón, G. Estapé Viana, P.Santiago, G. Gualco, G. Ardao
El diagnóstico de tumor mesenquimático es histológico y el de subvariedad como en este caso
(schwannoma), se define por la inmunohistoquímica. Esto generalmente se realiza en diferido y
por el estudio de la pieza de resección quirúrgica.
Asimismo la introducción de la ultrasonografía
endoscópica se ha demostrado de valor en la determinación de la naturaleza en las tumoraciones
de disposición submucosa.
Histología
Los Schwannomas, macroscópicamente se
presentan como tumores de tamaño variable, redondos u ovoideos, medianamente blandos, bien
delimitados, a menudo encapsulados, de color gris
rosado. Al microscopio se caracterizan por presentar haces de células fusiformes con disposición entrelazada. Sus células están ordenadas en
una forma muy especial constituyendo los cuerpos de Verocay, con un sector celular donde los
núcleos de las células se encuentran todos en el
mismo nivel ordenados en forma de empalizada
(Areas Antoni A) intercaladas con áreas hipocelulares amorfas (Antoni B).
Las células fusiformes generalmente muestran
alguna atipía nuclear generalmente focal y escasa
o nula actividad mitótica (atipía benigna o cambios degenerativos). Muchas veces presentan
calcificaciones.
Un signo histológico característico de los
Schwannomas gástricos son los agrupamientos linfoides que rodean al tumor, en ocasiones intratumorales.
Estos elementos, si bien característicos no son
suficientemente específicos para afirmar el diagnóstico. Al igual que el resto de los tumores estromales del tubo digestivo, es necesaria la inmunohistoquímica para definir estas lesiones.
El diagnóstico diferencial histológico es con los
GIST con diferenciación nerviosa incompleta (conocidos según algunas clasificaciones como
GANT (Gastrointestinal Autonomic Nerve Tumor)). Éstos son CD117 + y S-100 Neg.
Los schwannomas son típicamente positivos
para la Proteína S-100 . Este es un marcador antigénico característico de las vainas nerviosas periféricas. Generalmente presentan positividad también al antígeno GFAP (proteína ácida fibrilar glial).
Estas lesiones son negativas generalmente para
la Actina de Músculo Liso, Desmina, CD34 y
CD117, lo que las diferencia de los GIST y de los
tumores derivados del músculo liso(11).
Un trabajo publicado en el 2002 muestra el
perfil inmunohistoquímico de una serie de 24
schwannomas gastrointestinales. El 100% presentaron positividad para el antígeno glial GFAP equiparable a la proteína S-100, todos son negativos
para CD117 y la desmina(12).
En suma, la expresión de proteína S-100, unida
a algunos datos morfológicos tales como la presencia de un manto incompleto de infiltrado linfoide, la heterogeneidad celular con atipía nuclear
focal, y un patrón arquitectural microtrabecular
claramente identificable con células en empalizada, conducen al diagnóstico de Schwannoma.
Lo mismo sucede con los raros casos de
schwannomas de topografía extra gástrica. La
mayoría de los autores, como dijimos, considera a
estas lesiones como benignas . Sin embargo una
publicación del 2001 presenta el caso clínico de
un Schwannoma esofágico maligno, demostrado
por la presencia de una colonización linfática metastásica peri lesional. El mismo reporte afirma
que de los 19 Schwannomas esofágicos publicados, todos eran benignos(13).
Tratamiento
El tratamiento de las lesiones estromales gástricas en general y de los schwannomas en particular es quirúrgico. La cirugía es el único procedimiento curativo para estas lesiones.
La indicación quirúrgica surge por varios motivos:
O
es necesario el estudio de la pieza de resección para confirmar el diagnóstico his-
Schwannoma Gástrico. Discusión de un caso clínico.
tológico, su sub variedad y la naturaleza
benigna o maligna de la misma.
O
Si bien se trata de lesiones benignas, el crecimiento progresivo es la regla en los
schwannomas. La cirugía se indica para
evitar las complicaciones evolutivas (sangrado digestivo, síndrome orificial gástrico
o compresión extrínseca de órganos vecinos).
Respecto al tipo de resección se deben precisar ciertos puntos.
A nivel visceral, como dijimos estas lesiones
se originan en los plexos nerviosos incluidos en la
pared del estómago. No presentan difusión parietal importante por lo tanto la resección de pared
gástrica puede ser limitada con márgenes macroscópicos sanos. Por razones técnicas y grado de
compromiso parietal pueden indicarse resecciones regladas como antrectomías, gastrectomías
subtotales distales e incluso gastrectomía totales
de acuerdo a la topografía de la lesión.
Respecto al tratamiento de los ganglios regionales, se debe precisar que al igual que en el resto
de los sarcomas, estos tumores (tumores estromales en general), tienen una escasa linfofilia. Los
schwannomas, consideradas lesiones benignas no
presentan por definición invasión ganglionar.
163
La laparoscopia asociada a métodos endoscópicos es otra herramienta con la que cuenta el cirujano para la resolución quirúrgica de este tipo
de tumores, con buenos resultados en algunos casos particulares(15).
Pronóstico
Por tratarse de lesiones mayoritariamente benignas, el tratamiento quirúrgico de los schwannomas es curativo y por lo tanto el pronóstico vital
es bueno.
Considerando globalmente las lesiones estromales gástricas, y en particular las más frecuentes, los GIST, el pronóstico depende de varios factores.
Los elementos que condicionan el mismo se
relacionan con el tamaño tumoral y el número de
mitosis por campo de gran aumento fundamentalmente.
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8
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Por esto no están indicadas las disecciones
ganglionares, salvo evidencias macroscópicas de
su compromiso.
En los GIST, como es sabido ha habido en los
últimos años un importante desarrollo de la terapia sistémica onco específica. El descubrimiento
de la alteración molecular que condiciona la carcinogénesis en estas lesiones y su bloqueo específico con drogas (STI 571) es uno de los principales aspectos en el tratamiento de estas lesiones(14).
164
Dres.: J. Cabillón, G. Estapé Viana, P.Santiago, G. Gualco, G. Ardao
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Tratamiento de las hernias inguinales. Plastias vs. Rafias. Experiencia del Hospital Policial
165
CASOS CLÍNICOS
CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 165-174
Tratamiento de las hernias inguinales
Plastias vs. Rafias
Experiencia del Hospital Policial
Dres.: Alvaro Fernández*, Ignacio Payssé*, Luis F. Sánchez*, Juan Kenny*
Resumen
En este trabajo realizamos un análisis retrospectivo del tratamiento de las hernias inguinales
operadas en el Hospital Policial durante un período de 17 años. Se comparan los resultados entre
las técnicas de herniorrafias con las hernioplastias
Este estudio demuestra que globalmente, se
han logrado buenos resultados en nuestro Servicio con las distintas técnicas de herniorrafias inguinales, con una tasa de recidiva del 8,2%. No
obstante, con la hernioplastia se obtuvieron mejores resultados, con una recidiva del 1,5% y con
una morbilidad similar.
Palabras claves:
Hernia inguinal
Mallas quirúrgicas
Estudios retrospectivos
Abstract
Retrospective analysis of inguinal herniations
operated in the Police Hospital over a 17-year period.
Presentado en la Sesión Científica de la Sociedad de Cirugía del Uruguay del día 13 de julio de 2005.
* Cirujanos del Hospital Policial.
Departamento de Cirugía del Hospital Policial (Jefe
de Cirugía General Dr. L Sánchez)
Results led to comparing herniorraphies with
hernioplaties.
This study shows that overall results in our
Service have been good with the various
techniques for inguinal herniorraphias, recurrence
rate being 8,2%. Nonetheless, better results were
obtained with hernioplaties, recurrence rate being
1,5% and morbidity being similar.
Key words:
Hernia, Inguinal
Retrospective studies
Surgical mesh
Introducción
La reparación de las hernias inguinales es uno
de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes
realizados por los cirujanos generales y probablemente, uno de los que mayores opciones técnicas
tienen. En la literatura actual están descritos más
de un centenar de procedimientos con sus diferentes modificaciones, traduciendo que no existe
un tipo de reparación que haya logrado imponerse
como el tratamiento ideal.
Dres.: A. Fernández, I. Payssé, L. F. Sánchez, J. Kenny
166
Las tasas de complicaciones y recidivas son
las principales medidas de calidad de la cirugía
herniaria. Los buenos resultados que se logran en
centros especializados, no siempre son reproducibles en Hospitales Universitarios, con cirujanos en
distinta fase formativa y cirujanos generales que
no se dedican únicamente a este tipo de cirugía.
La importancia de este tema está dada además, por ser un verdadero problema de salud pública que genera un importante impacto económico en los sistemas sanitarios y en la sociedad
toda1 ,2 ,3 .
La patología herniaria es conocida desde la
antigüedad. Fue mencionada en el papiro de Ebers
del antiguo Egipto (1552 a.C.) y en los escritos de
Hipócrates; reproducida también, en la estatuaria
griega y fenicia4 ,5 .
Desde los inicios de la cirugía moderna de la
hernia inguinal - que se acepta comenzó en 1884
con la introducción por Edoardo Bassini de su procedimiento de herniorrafia6 - múltiples han sido
los aportes, los cambios, y los avances que se han
producido en torno a esta patología. En los últimos
20 años, estos avances han sido aún más rápidos
y espectaculares, acompañados de constantes
controversias en torno a cada nuevo aporte. A
mediados de los ochenta, al importante conjunto
de procedimientos de herniorrafias existentes hasta ese momento, se sumó la aceptación generalizada de los procedimientos de plastias, debido a la
creación y disponibilidad de bio-materiales protésicos de excelente tolerabilidad 7 ,8 ,9 y a los resultados publicados por Irving L. Lichtenstein10 ,11 ,12
sobre las técnicas de hernioplastias libres de tensión con mallas, con muy bajas tasas de recidiva.
A principios de los noventa se incorporó además,
el abordaje y tratamiento de las hernias por cirugía laparoscópica, celioscópica o video-asistida13 .
A pesar de estos avances hoy continúan existiendo importantes controversias que han llevado
la discusión hasta campos antes no explorados.
Mientras que clásicamente la evaluación de un
procedimiento se realizaba en base a su morbilidad y tasa de recurrencia, actualmente se tienen
en cuenta otros factores como: los costos para el
sistema sanitario, la repercusión social, la satis-
facción del paciente, la reproducibilidad de los resultados, la curva de aprendizaje del procedimiento y un sinnúmero de factores más.
Si bien en la década del noventa algunas de
estas controversias se intentaron dirimir mediante
estudios prospectivos aleatorizados14 -20, problemas
metodológicos así como diferencias en los sistemas sanitarios, los sistemas de formación quirúrgica y de las poblaciones estudiadas, relativizan
sus resultados e impiden la extrapolación directa
de sus conclusiones a nuestro medio.
Es por ello que creemos preciso en éste, como
en tantos otros temas quirúrgicos, la realización
de trabajos nacionales que permitan conocer nuestra propia práctica y realidad, los cuales servirían
como medida de control de calidad y ser el punto
de partida para la modificación e implementación
de los cambios necesarios para mejorar los resultados.
Con estos fundamentos, en el Departamento
de Cirugía del Hospital Policial realizamos un estudio descriptivo sobre el tratamiento de las hernias inguinales del adulto. En este trabajo se presentan los resultados obtenidos del análisis comparativo entre los procedimientos de herniorrafias21
y hernioplastias inguinales efectuados de coordinación.
Objetivos
Los objetivos generales son: conocer la práctica quirúrgica en el tratamiento de las hernias inguinales del adulto en nuestro hospital, de acuerdo
a las características de la población, procedimiento quirúrgico realizado y resultados.
Los objetivos específicos de la investigación
fueron comparar estas características entre las
herniorrafias realizadas de coordinación para el
tratamiento de las hernias inguinales del adulto y
las hernioplastias, tanto para las hernias primarias
como recidivadas.
Material y métodos
Se diseñó un estudio de tipo descriptivo y retrospectivo para un período de 17 años, entre el 1º
de enero de 1987 y el 29 de febrero de 2004, so-
Tratamiento de las hernias inguinales. Plastias vs. Rafias. Experiencia del Hospital Policial
167
bre una muestra tomada al azar que incluyó la siguiente población:
O pacientes de ambos sexos mayores de 15
años
O operados de hernia inguinal por vía anterior
O intervenidos de coordinación
O que contaban con descripción operatoria
en su historia clínica.
Dado que la codificación informática de los
diagnósticos al alta es un procedimiento relativamente nuevo en el hospital, la identificación de la
población debió efectuarse mediante la revisión
Figura 2
sistemática de los libros de sala de operaciones.
Se confeccionaron formularios para registrar los
datos obtenidos de dichos libros (Fig. 1); de las
historias clínicas (Fig. 2) y de entrevistas telefónicas de seguimiento (Fig. 3). Realizamos además,
entrevistas personales a todos aquellos pacientes
que refirieron alteraciones en la entrevista telefónica.
Figura 1
Dres.: A. Fernández, I. Payssé, L. F. Sánchez, J. Kenny
168
La muestra fue tomada por conveniencia, eligiendo todos los casos que cumplían los criterios
de inclusión registrados libro por medio, comenzando por el primero disponible.
De la historia clínica se identificaron factores
de riesgo clásicamente asociados a la patología
herniaria, por ejemplo: EPOC, obesidad y prostatismo. Los mismos fueron considerados presentes si estaban registrados como tales en la historia
de policlínica previa al acto quirúrgico.
El tipo y variedad de hernia inguinal, se estableció de acuerdo a lo que figuraba en la descripción operatoria y en su defecto, a la opinión registrada por el cirujano en el preoperatorio.
Con respecto a la técnica utilizada, la muestra
se dividió en cinco grandes grupos:
Grupo 1: Las calificadas como Bassini, tipo
Bassini, Marcy con refuerzo de la pared posterior,
y las que describían la sutura entre el tendón conjunto o el arco del transverso a la cintilla ilio-pubiana; tanto si plicaban o no la fascia transversalis, como si previo a ello estrechaban o no el orificio profundo.
Figura 3
Grupo 2: Las calificadas como Shouldice, tipo
Shouldice, y las que detallaban una técnica de solapamiento o imbricado de la fascia transversalis,
independientemente de cuántas líneas de sutura
se realizaban y del material empleado.
Grupo 3: Las calificadas como Mac Vay, tipo
Mac Vay, y las que describían una rafia al ligamento de Cooper.
Grupo 4: Se consideró como Marcy exclusivamente a aquellos procedimientos que se limitaban
a estrechar el orificio profundo a nivel de la fascia
transversalis (Marcy I).
Grupo 5: Se consideró como Hernioplastia todo
aquel procedimiento que describiera la colocación
de una malla por vía anterior.
Los días de internación se calcularon desde la
fecha de la cirugía a la del alta hospitalaria.
Se consideró recidiva herniaria todo caso constatado como tal en la historia clínica por parte de
un cirujano, así como aquellos casos identificados
por la entrevista telefónica y confirmados en la
entrevista personal.
Tratamiento de las hernias inguinales. Plastias vs. Rafias. Experiencia del Hospital Policial
169
En el seguimiento de los pacientes se tuvieron
en cuenta los controles realizados en policlínica,
que se complementaron y actualizaron mediante
las entrevistas telefónicas. En éstas se realizó una
encuesta preestablecida que incluía información
acerca de la evolución postoperatoria, complicaciones tempranas y alejadas, recidiva herniaria o
aparición de otra hernia parietal (Fig. 3). De la
población analizada se entrevistaron 179 pacientes en forma telefónica, no pudiendo contactar a
los 73 pacientes restantes.
Toda la información fue almacenada en una
base de datos que luego se procesó utilizando el
programa de análisis estadístico Epi Info 6.04.
Gráfico 1. Distribución según edad.
Resultados
Como resultado del muestreo realizado en los
libros de sala de operaciones se identificaron un
total de 252 hernias inguinales operadas de coordinación. Se realizaron 171 procedimientos de rafias y 81 de plastias, tanto para la reparación de
hernias primarias como recidivadas.
Gráfico 2. Factores de riesgo asociados.
Características de la población
El 91,6% de las hernias correspondió a pacientes de sexo masculino con una relación
masculino:femenino de 11:1. La edad promedio
para las hernioplastias fue de 58 años (rango entre 26 y 91), y para las rafias fue de 49 años (rango entre 15 y 86) (gráfico 1). El 87% del total
eran unilaterales; el 51% derechas, 44% izquierdas y en un 5% no constaba el lado afectado.
El 22,6% de las hernias ocurrieron en pacientes que presentaban al menos un factor de riesgo
asociado. El más frecuente fue el síndrome prostático (13,5%), en tanto la obesidad y EPOC tuvieron una frecuencia de alrededor del 3-4% para
la muestra estudiada (gráfico 2).
La tendencia del cirujano frente a algún factor
de riesgo asociado, fue a reparar el defecto mediante la colocación de una malla, con una significación estadística positiva (p=0,001).
Características del procedimiento
Todos los procedimientos fueron realizados por
vía anterior. Cuando fueron bilaterales se hicieron
abordajes independientes para cada región inguinal. Estos se realizaron en el mismo acto en 11
pacientes y en forma diferida en cinco.
La técnica utilizada cuando se optó por una
herniorrafia fue “Tipo Bassini” en el 75% de los
casos y “Tipo Marcy” en el 9%, representando
las técnicas “Tipo Mac Vay y Shouldice” un 8 y
7% respectivamente. En el 1% de los casos no
constaba la técnica utilizada (gráfico 3). El tipo de
material utilizado para la reparación fue no absorbible en el 68%, absorbible en el 10% y no constaba en el 22% de las fichas operatorias. Entre los
primeros el polipropileno fue el material de elección en la mitad de los casos, en tanto el resto se
distribuyó entre el lino y la tanza.
Dres.: A. Fernández, I. Payssé, L. F. Sánchez, J. Kenny
170
Morbi-mortalidad
Gráfico 3. Técnica utilizada en herniorrafias.
La técnica elegida para la realización de las
hernioplastias fue en todos los casos, la de Lichtenstein. En el 75,3% de los pacientes se utilizaron
mallas de polipropileno, y otros materiales en el
24,7% restante. Fueron fijadas con sutura continua a la cintilla iliopubiana, y con puntos separados a la vaina del recto y arco musculoaponeurótico del transverso en todos los casos. El material
de sutura empleado fue polipropileno en el 65,4%,
poliglactina en el 8,6%, y no constaba en el 26%.
Se operaron 224 hernias que eran primarias,
de las cuales 158 fueron reparadas mediante herniorrafias (70,5%) y 66 por técnica de hernioplastia (29,5%).
Las recidivas herniarias operadas fueron 28,
de las cuales a 13 (46,4%) se les realizó una rafia
y a 15 (53,6%) se les practicó una hernioplastia
(gráfico 4).
Por lo tanto, se evidenció una tendencia de los
cirujanos a reparar las hernias recidivadas mediante
técnicas de plastia aún sin estar protocolizado el
procedimiento, alcanzando valores con significación estadística (RR: 0,55 y p=0,01).
Gráfico 4. Técnica realizada según hernia primaria o
recidivada.
Hubo dos casos de accidentes intraoperatorios.
Uno fue entre los 171 procedimientos de rafias
que correspondió a la lesión de la arteria espermática durante la reparación de una hernia primaria, y otro se constató entre las 81 plastias, que
fue una lesión vesical en un paciente con una hernia gigante y deslizamiento de este órgano.
Las complicaciones postoperatorias tempranas
se observaron en el 22,6% de todos los procedimientos (n=57). La distribución comparativa de
las mismas dentro del grupo de plastias y rafias se
muestra en el gráfico 5.
Gráfico 5. Complicaciones postoperatorias tempranas
En cuanto al análisis de estas complicaciones
según la técnica realizada (gráfico 6) el procedimiento tipo Shouldice fue el que tuvo mayor porcentaje de complicaciones (36,3%) seguido del tipo
Mac Vay (33,3%) y las hernioplastias (28,3%).
Gráfico 6. Complicaciones según técnica utilizada.
Tratamiento de las hernias inguinales. Plastias vs. Rafias. Experiencia del Hospital Policial
171
En lo referente a la internación el 16% de los
pacientes fueron dados de alta el mismo día de la
cirugía, un 75% al día siguiente, un 8,5% a las 48
horas y un 0,5% a los 3 días.
La mortalidad quirúrgica fue nula.
Bassini Shouldice Mac Vay
Complicaciones 17,8%
Recidiva
8,4%
36,3%
33,3%
0,0%
8,3%
Marcy Plastia
6,6% 28,3%
0,0%
1,5%
Tabla 1
Complicaciones alejadas
El seguimiento promedio de todo el grupo fue
de 43,5 meses, con un rango entre 24 y 156 meses
(2 a 13 años).
La aparición de otras hernias se constató en
20 pacientes (8,9 %). Estas correspondieron a
hernias inguinales contralaterales en 16 casos y
en otras topografías en cuatro. No se evidenció
ningún caso operado de hernia inguinal que en la
evolución presentara una hernia crural ipsilateral.
El dolor crónico fue la molestia referida con mayor frecuencia: 26,5% para el grupo de las herniorrafias, y 10% para las hernioplastias. Éste era
intermitente, de escasa entidad y no limitaba el
desarrollo de la actividad diaria ni demandaba tratamiento, excepto en un paciente tratado mediante técnica de herniorrafia que refirió dolor invalidante. Otro paciente manifestó anestesia persistente del territorio genito-crural y un tercero tenía
una atrofia testicular.
Análisis de las recidivas (hernias primarias)
Grupo de herniorrafias (n=158): la tasa de recidiva fue del 8,2% (n=13). Todas se produjeron
en hombres, con una edad promedio de 49 años y
en un rango de 20 a 79 años.
El tiempo promedio de diagnóstico de la recidiva fue de 43,5 meses para la muestra estudiada.
De las 13 recidivas, cuatro de ellas (31%) se produjeron en el primer año y un 38% en total se
originaron en los primeros dos años (recidivas tempranas). Otro 31% aparecieron entre el segundo
y quinto año (recidivas tardías).
Grupo de hernioplastias (n=66): la tasa de recidiva fue del 1,5% (n=1). Se identificó la recidiva
en un paciente a los 3 años de operado.
En la tabla 1 se resumen los principales resultados de complicaciones y recidivas según la técnica efectuada para hernias primarias.
En el análisis univariable de todo este grupo
(n=224) se consideraron: la edad, la presencia de
factores de riesgo, la variedad herniaria, la técnica utilizada, y la presencia de complicaciones tempranas. Este análisis no identificó diferencias estadísticamente significativas entre aquellos que
presentaron recidiva (n=14) y aquellos que no
(n=210) respecto de estas u otras variables.
Análisis de las recidivas (hernias
recidivadas)
Grupo de herniorrafias (n=13): las hernias recidivadas que fueron reparadas mediante una herniorrafia recidivaron a su vez, en un 25%.
Grupo de hernioplastias (n=15): la tasa de recidiva fue del 6,7% (n=1).
Discusión
Este fue un estudio que busca una primera
aproximación hacia el conocimiento de los resultados de la cirugía de las hernias inguinales en
nuestro hospital. Se enfatiza el hecho de que la
población analizada no fue seleccionada, así como
tampoco los cirujanos actuantes.
A pesar del amplio rango de edades, en promedio se trata de una población joven, con franco
predominio del sexo masculino; esto determinado
seguramente, por el perfil demográfico de los usuarios del Hospital Policial.
En cuanto a las técnicas de reparación efectuadas, confirmamos que prevalece el concepto
de realizar los procedimientos de rafia con material no absorbible. La mayoría de ellos, como vimos, fueron los que hemos dado en llamar “tipo
Bassini”. Destacamos sin embargo, que si se hace
un análisis de los procedimientos en función del
año, se observa una mayor preferencia por la técni-
Dres.: A. Fernández, I. Payssé, L. F. Sánchez, J. Kenny
172
ca “tipo Shouldice” en los últimos años del estudio
de nuestra muestra. La técnica de hernioplastia
fue siempre realizada según la descripción de Lichtenstein, utilizando en la amplia mayoría de los
casos mallas de polipropileno fijadas con material
irreabsorbible.
Respecto a los resultados obtenidos:
O Nuestra serie no presentó mortalidad, destacando que no incluye cirugías de urgencia.
O Dentro de las complicaciones:
- La más frecuente fue el hematoma, cuya
incidencia se sitúa en un 5 a 6% en las
publicaciones22,23, siendo en nuestro caso
superior (globalmente 13,5%), requiriendo un solo paciente de una reintervención para su control.
- El porcentaje de infecciones de 4% es
aceptable. Es importante destacar que
los procedimientos de hernioplastias no
tuvieron ninguna infección, pudiendo
deberse al uso preferente de antibióticos profilácticos cuando se colocan materiales protésicos.
- El dolor crónico representó el 8,5% de
una serie de 449 pacientes tratados con
herniorrafia inguinal y seguimiento a 10
años, realizado en 1997 en Bogotá, Colombia24. Otro estudio sobre dolor postherniorrafia con las técnicas de Bassini,
Mac Vay y Shouldice hecho en Nueva
Escocia, Canadá reporta un 53,6% de
dolor leve y 10,6% de dolor moderado a
severo luego de dos años de seguimiento25. En nuestra serie de rafias se presentó en el 26,5%, pero sin limitar ni alterar la actividad cotidiana y sólo un paciente (1%) tuvo dolor invalidante.
Cuando a los pacientes se les colocó una
malla tuvieron disestesias en un 10% de
los casos, y en ningún caso registramos
un dolor invalidante, siendo el resultado
comparable con publicaciones internacionales26. En ninguna circunstancia fue
necesario remover una malla.
O
O
Para el tratamiento de las hernias primarias la tasa de recidiva con las técnicas de
herniorrafias fue del 8,2%. Es acorde a las
informadas en la literatura internacional que
fluctúan entre un 0,5% y 21% 22,27. El porcentaje del 0,5% corresponde a un cirujano
(Mc. Gillicuddy 15) que realiza el procedimiento de Shouldice de 4 capas en un “Hernia Center” en Michigan, EEUU. Nuestro
índice de 8,2% es menor al 8,8% del trabajo publicado por la Asociación Española de
Cirujanos en el año 2000 28. Con las hernioplastias nuestra tasa de recidiva fue del
1,5%. La misma es igual a la reportada por
algunos autores internacionales29-30. Cabe
destacar que si bien no tuvo una significación estadística, el tratamiento de las hernias inguinales primarias con técnicas de
herniorrafia tiene en el Hospital Policial un
riesgo cinco veces mayor de recidiva comparado con las hernioplastias (RR: 5).
Para el tratamiento de las hernias recidivadas, las herniorrafias fallaron en el 25% de
los casos, lo cual es inaceptable. Seguramente tenga vinculación al hecho de que
nuestro estudio analiza procedimientos realizados a partir del año 1983, cuando aún no
estaba aceptado universalmente el uso de
materiales protésicos para el tratamiento de
esta patología y más aún, tampoco había
disponibilidad de los mismos en nuestro hospital sino hasta el año 1991. No obstante,
esta tasa es comparable con resultados publicados internacionalmente31. Las hernioplastias para este grupo, tuvieron una recidiva del 6,7% la cual, es similar al 6,5% informado por autores chilenos en un estudio
sobre 537 hernioplastias inguinales libres de
tensión32.
Conclusiones
Del análisis sobre las diferentes modalidades
para el tratamiento de la patología herniaria en
nuestro hospital se puede concluir lo siguiente:
O
La herniorrafia inguinal por vía anterior sigue en vigencia para el tratamiento de la
Tratamiento de las hernias inguinales. Plastias vs. Rafias. Experiencia del Hospital Policial
173
O
O
O
O
O
patología herniaria primaria. El último reporte del Centro Cochrane de revisiones
sistemáticas, en un análisis formal de 15
estudios aleatorizados de reparación abierta con malla versus reparación sin malla que
incluyó a 4005 participantes33, concluye que
el desempeño de esta última es tan bueno
como las hernioplastias, con una leve diferencia en las tasas de recidivas (menor en
las plastias). Esto también fue evidenciado
por nuestro estudio.
Para el tratamiento de la recidiva herniaria
es evidente que los procedimientos de rafia
no deben utilizarse. La mejor opción son las
reparaciones con malla.
Las complicaciones tempranas son similares con ambos procedimientos, destacándose que en nuestra serie el mayor porcentaje de hematomas fue en el grupo de las
hernioplastias, sin ningún caso de infección
contra 5,4% de infección en el grupo de las
rafias.
El dolor fue menor en frecuencia e intensidad para el grupo de los pacientes tratados
con técnica de hernioplastia.
La tasa de recidiva para las hernias primarias fue menor en el grupo de las hernioplastias (1,5% vs. 8,2%).
Globalmente, tanto para el tratamiento de
las hernias inguinales primarias y claramente para las recidivadas, la técnica de hernioplastia con malla fue superior a las herniorrafias.
años, tiempo que la mayoría de los autores coinciden en considerar suficiente a fin de detectar las
recidivas a largo plazo para un adecuado control
de calidad en la cirugía herniaria.
En términos generales concluimos que el procedimiento a realizar dependerá por lo tanto, entre muchos factores, de la elección del cirujano,
quien deberá basarse en su conocimiento sobre la
patología herniaria, su experiencia personal, la
comprensión plena de las técnicas quirúrgicas estandarizadas y finalmente de su preferencia y familiaridad con una técnica en particular, sumado a
los resultados publicados en lo referente a complicaciones y recidivas.
Referencias bibliográficas
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Las tasas de recidivas de las hernias inguinales operadas en nuestro Servicio son comparables
a los porcentajes informados en la bibliografía quirúrgica mundial, inclusive al ser realizadas en un
medio actualmente universitario conformado por
cirujanos en distintas fases de entrenamiento y
cirujanos generales con distinto nivel de experiencia que no se dedican exclusivamente a la cirugía
herniaria.
Hasta el momento, el seguimiento postoperatorio nacional de la cirugía herniaria no está comunicado, sabiendo que se debe evaluar a los diez
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Cirugía de trauma en un hospital de agudos
Análisis crítico de la exploración quirúrgica sistemática
175
CASOS CLÍNICOS
CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 175-183
Cirugía de trauma en un hospital de agudos
Análisis crítico de la exploración quirúrgica sistemática
Dres.: Joaquín Bado(1), Julio Trostchansky(2), Fernando Machado(3)
Resumen
La exploración quirúrgica sistemática para las
heridas abdominales penetrantes es en el Hospital Maciel el patrón de referencia diagnóstico y terapéutico. Con el objetivo de analizar la tasa de
cirugías innecesarias (incluyendo en ellas tanto las
que no logran identificar lesiones, como aquellas
que habiéndolas identificado no cumplieron ningún
rol terapéutico), se estudió en forma retrospectiva
una serie de 238 pacientes operados por trauma a
lo largo de 2 años y cinco meses (octubre de 2001
a marzo de 2004) en el Departamento de Emergencia del Hospital Maciel.
Se efectuaron un total de 126 laparotomías exploradoras por heridas penetrantes de abdomen.
Correspondieron a heridas punzocortantes 67, de
las cuales 22 (33%), fueron laparotomías innecesarias. De las 59 laparotomías para tratar heridas
por proyectiles de arma de fuego, fueron innecesarias 11 de ellas (18,6%).
Presentado en la Sesión Científica de la Sociedad de Cirugía del Uruguay del día 31 de agosto de 2005.
(1)
Residente de Clínica Quirúrgica “2”.
(2)
Asistente de Clínica Quirúrgica “2”
(3)
Prof. Adj. Clínica Quirúrgica “2”. Cirujano del Dpto. de
Emergencia del Hospital Maciel
Correspondencia: Dr. Joaquín Bado. Roque Graseras 829/
101. [email protected].
Clínica Quirúrgica “2” (Director Prof. Dr. L. Carriquiry). Hospital Maciel. Facultad de Medicina. Montevideo.
Se concluye que la exploración quirúrgica sistemática en el grupo de enfermos con heridas penetrantes de abdomen y principalmente en aquellos con heridas de arma blanca trae como consecuencia una tasa elevada de laparotomías innecesarias.
Palabras clave:
Heridas y traumatismos
Estudios retrosprectivos
Heridas penetrantes
Laparotomía
Procedimientos innecesarios
Abstract
Systematic surgical exploration for penetrating
abdominal wounds is considered, in the Maciel
Hospital the Gold standard for diagnosis and therapy. In order to analyze the rate of unnecessary
surgeries (including among them those that do not
manage to identify lesions, and those that having
identified them, had no therapeutic value), a retrospective study was conducted on a series of 238
patients, who under went surgery due to trauma,
Dres.: J. Bado, J.Trostchansky, F. Machado
176
along a period of 2 years and 5 months (October
2001 to March 2004) in the Emergency Service of
Maciel Hospital.
Sharp instrument wounds accounted for 67, of
which 22 (33%) were unnecessary laparotomies.
Of the 59 laparotomies performed in the treatment
of firearm wounds, 11 were unnecessary (18,6%)..
As a conclusion it may be said that systematic
surgical exploration in the group of patients with
penetrating abdomen wounds, particularly those
caused by sharp instruments, are the cause of a
high rate of unnecessary laparotomies
Key words
Wonds and injuries
Retrospective studies
Wouds, penetrating
Laparotomy
Unnecessary Procedures
Introducción
En el trauma abdominal cerrado, el manejo no
operatorio es una opción terapéutica consolidada.
No ocurre lo mismo para el traumatismo penetrante de abdomen donde la exploración quirúrgica sistemática se ha mantenido hasta el presente, en nuestro medio, como el patrón de referencia en el tratamiento y la atención de estos pacientes si bien desde 1960 Shaftan(1) propuso y defendió el manejo
selectivo del trauma penetrante abdominal.
Las razones esgrimidas aunque una y otra vez
refutadas para una exploración sistemática han
sido la baja sensibilidad del examen clínico de estos pacientes, la alta tasa de lesiones que presentan los pacientes con heridas de arma de fuego, la
baja morbimortalidad de la laparotomía así como,
un supuesto e inaceptable aumento de la morbilidad y mortalidad que determina el retraso diagnóstico. (2)
Sin embargo la exploración sistemática determina un número importante de laparotomías innecesarias (LIN). Numerosas publicaciones re-
cientes prueban que el manejo selectivo permite
disminuir dicho porcentaje sin que ello aumente
la morbimortalidad(3-8) lo que logra un mejor aprovechamiento de los recursos humanos y materiales
El objetivo del trabajo fue analizar la tasa de
cirugías innecesarias en nuestro hospital, la morbilidad y mortalidad operatoria así como los costos de las mismas.
Pacientes y Métodos
La investigación se llevó a cabo en el Departamento de Emergencia del Hospital Maciel.
Se analizaron en forma retrospectiva los registros quirúrgicos y las historias clínicas de todos los pacientes operados por trauma durante
un período de dos años y cinco meses, comprendido desde el 28 de Octubre de 2001 al 28 de
Marzo de 2004.
Se incluyeron todos los pacientes operados que
presentaron una lesión abdominal penetrante sola
o asociada. Se excluyeron del análisis los pacientes neuroquirúrgicos, así como los pacientes que
presentaron lesiones exclusivamente en el tórax,
miembros y los traumas abdominales contusos.
Variables estudiadas: Mecanismo de lesión, indicación de cirugía, hallazgos transoperatorios,
estancia hospitalaria, complicaciones quirúrgicas
postoperatorias inmediatas y la mortalidad. Asimismo se realizó una evaluación de los costos promedio de las laparotomías realizadas.
Todos los pacientes fueron evaluados desde el
ingreso, por personal residente con la supervisión
de un cirujano del departamento de emergencia.
La elección de los estudios complementarios y la
indicación de cirugía se realizaron de acuerdo a criterios clínicos del médico responsable del manejo.
Definiciones
Laparotomía no terapéutica (LNT): Cuando no
se realiza ninguna resección, separación, hemos-
Cirugía de trauma en un hospital de agudos
Análisis crítico de la exploración quirúrgica sistemática
tasia o drenaje. Algunos pacientes tendrán lesiones mínimas o hemoperitoneo, lo que hace estas
laparotomías positivas, sin embargo no requieren
de manejo alguno por lo que se consideran no terapéuticas e innecesarias.
Laparotomía en blanco (LB): cuando no se
encuentra lesión alguna.
Se entiende por laparotomía innecesaria (LIN):
cuando en la laparotomía no se logran identificar
lesiones, o cuando habiéndolas identificado no se
cumplió ningún rol terapéutico.
Resultados
Los pacientes intervenidos quirúrgicamente
como consecuencia de un evento traumático fueron 238 en el período de tiempo analizado. De ellos,
126 presentaban un trauma abdominal penetrante
lo que constituyó la población analizada.
En cuanto a la distribución por sexo predominó
en el sexo masculino como se puede ver en el
gráfico 1. La edad promedio fue 29,7 años.
177
De los heridos por arma blanca, 12 asociaban
otra región de injuria ya sea en tórax o en cuello.
De los pacientes a los que se realizó la laparotomía, 20 (30,8%) fueron innecesarias siendo 13
en blanco, dos de ellas no penetrantes y 7 LNT.
De estas últimas, 4 fueron por una laceración hepática, 2 presentaban un hematoma parietal, y uno
tenía una lesión mesial que no requirió tratamiento. CUADRO 1 y 2
Laparotomia
En Blanco No terapeutica
Arma blanca
13
7
Arma fuego
7
4
Cuadro 1
L. Innecesaria
Arma
Arma
Blanca
Fuego
Lesión hepática
4
5
Hematoma parietal
2
-
Lesión mesial
1
-
Cuadro 2
De los 59 heridos por arma de fuego, 11 (19%)
de estas laparotomías fueron innecesarias. Los
hallazgos en estos casos fueron 7 laparotomías en
blanco y 4 laparotomías no terapéuticas. De las
LNT las 4 fueron por hemoperitoneo por lesión
hepática CUADRO 1y 2.
Gráfico 1. Distribución por sexo.
De las 126 laparotomías exploradoras, 95
(75,4%) fueron terapéuticas y 31 (24,6%) fueron
laparotomía innecesarias.
Analizado según el mecanismo traumático: 67
(53,2%) fueron por herida de arma blanca, 59
(46,8%) fueron por heridas de arma de fuego.
Destacamos que ninguno de los pacientes con
laparotomía innecesaria (31) asoció otro sitio de injuria por lo que la indicación de cirugía obedeció
únicamente a la herida abdominal.
No hubo fallecimientos en el postoperatorio
inmediato en los pacientes con LIN.
En cuanto a las complicaciones en el postoperatorio inmediato se encontró solamente un paciente que presento un hematoma de la herida
(0,8%) el cual fue dado de alta y controlado en
forma ambulatoria.
178
Los pacientes que fueron laparotomizados en
forma innecesaria tuvieron una internación promedio de 48 horas (24 - 72 horas), tras las cuales
fueron dados de alta con control ulterior en policlínica.
Dres.: J. Bado, J.Trostchansky, F. Machado
realiza la exploración sistemática de estos traumatismos.
Cuando se tiene en cuenta las heridas por arma
de fuego si bien se considera que es alto el número de lesiones, existe igualmente un número importante de pacientes sin lesiones o con lesiones
que no requieren reparación(8, 12).
Se realizó un cálculo promedio del costo de internación/día que es de $ 1.647,00 en el Hospital
Maciel. Esto determina un costo de internación
para el total de pacientes que fueron laparotomizados en forma innecesaria de $ 102.114,00. Se
realizó el cálculo estimativo de los costos aproximados de una cirugía mayor que son de $ 11.310,00
lo cual determina un gasto de $ 350.610,00 en laparotomías innecesarias. El gasto total generado
por laparotomías innecesarias es de $ 452.724,00.
En la serie de Velmahos y col(5) donde se trataron 1.856 pacientes con heridas por arma de
fuego 38% de los pacientes fueron manejados
satisfactoriamente sin cirugía con una incidencia
de laparotomía innecesaria de 9%.
Discusión
Como mencionamos, los argumentos utilizados
para la exploración sistemática se basan en varios
factores entre los que se destacan
El abordaje terapéutico y diagnóstico de las
heridas penetrantes de abdomen ha variado en los
últimos 20 años. En nuestro medio la exploración
sistemática continúa siendo la regla en el tratamiento, intentando tratar rápidamente heridas de
reparación quirúrgica. Sin embargo esto implica
un número elevado de laparotomías no terapéuticas o en blanco. El problema al cual se enfrenta el
cirujano es como realizar un correcto tratamiento
pero disminuyendo al mismo tiempo el número de
laparotomías innecesarias(3).
Actualmente está consolidado el manejo selectivo, tanto en el trauma contuso, como en las
heridas penetrantes por arma blanca buscando
disminuir los procedimientos no terapéuticos o con
hallazgos negativos. El manejo no operatorio en
las heridas penetrantes de abdomen por arma de
fuego(4, 5) es motivo de publicaciones recientes si
bien la laparotomía sistemática continúa siendo la
conducta adoptada como regla en este tipo de lesión. (6)
Las cifras de LIN luego de heridas por arma
blanca son de 11% cuando se realiza un manejo
selectivo en comparación con cifras más elevadas como la de nuestra serie (30,8%) cuando se
En nuestra serie vimos que el 91,5% de los
pacientes con herida por arma de fuego tenían lesiones siendo el porcentaje de LIN de 19%.
1- lo poco confiable del examen clínico de estos pacientes(6, 7)
2- los pacientes con heridas de arma de fuego
tienen una alta tasa de lesiones
3- la baja morbi – mortalidad de la laparotomía
4- la inaceptable morbilidad y mortalidad que
determina el retraso diagnóstico en pacientes
asintomáticos
5- los bajos costos económicos y sociales vinculados a la laparotomía y la internación.
Todos estos argumentos mencionados previamente son científicamente rebatidos por los estudios de manejo selectivo que muestran la seguridad y confiabilidad de dicho abordaje terapéutico
y que se traduce en disminución de las laparotomías innecesarias sin que ello aumente las cifras
de mortalidad y con una importante reducción de
los costos sanitarios(5, 6)
No cabe duda sobre la necesidad de exploración quirúrgica en aquellos pacientes con evidentes signos de irritación peritoneal o hemodinamia
inestable. El problema se plantea en aquellos que
no presentan dichos elementos en los cuales es
Cirugía de trauma en un hospital de agudos
Análisis crítico de la exploración quirúrgica sistemática
necesario establecer los criterios clínicos o paraclínicos que puedan ayudar a seleccionar los pacientes de este grupo que requieren de una laparotomía exploradora.
El abordaje inicial se puede realizar mediante
el examen clínico y exploración de la herida que
permite determinar en un número importante de
los casos si se trata de una herida penetrante o
no. Sin duda que esto es más fácil en los pacientes delgados, ya que en los pacientes obesos con
un grueso panículo esto puede ser difícil de precisar.
En la serie de Demetriades y col(8) donde se
realizó un manejo selectivo de 309 pacientes con
heridas penetrantes, se demostró que el examen
clínico seriado realizado por el mismo personal, es
confiable, teniendo el examen inicial una sensibilidad del 97,1%. Los criterios usados para realizar
una laparotomía diferida eran: aparición de defensa, aumento del dolor alrededor de la herida y del
resto del abdomen, caída del hematocrito o la presión arterial. Se tenía en cuenta además en el contexto clínico del paciente el recuento de la leucocitosis y la temperatura. Se realizó con éxito un
manejo no operatorio del 30% de los pacientes.
La confiabilidad del examen en estos pacientes puede valorarse también desde los hallazgos
positivos. En la serie de Brown y col(9) se analizaron 139 pacientes con heridas penetrantes, que al
ingreso se encontraban estables hemodinámicamente pero con elementos de peritonitis. El 97%
tenían una lesión intraabdominal.
El hallazgo de una evisceración de contenido
abdominal supone un elemento controversial a la
hora de considerarlo una indicación de laparotomía En la serie de Nagy y col(7) los pacientes con
herida de arma blanca que se presentaban con
evisceración, ya sea del epiplón, colon o asas delgadas presentaban un alto porcentaje de lesiones
(78%). Por el contrario en la serie de Arikan y
col(11) el manejo selectivo en el caso de los pacientes con evisceración disminuyó el número de
laparotomías innecesarias de un 33% a un 6,5%
179
La demora diagnóstica parece no determinar
aumento en la mortalidad(13). Demetriades y col(8)
cuando analizaron su serie encontraron que la demora en el reconocimiento de una lesión intrabdominal no aumenta la morbimortalidad. La serie de
Velmahos y col(5) encontró un aumento de la morbilidad vinculado al retraso de 0,27% pero sin aumento de la mortalidad , siendo la demora promedio de 6 horas y el máximo de 23 horas. Hallazgos
similares son reportados por Allen y col(14).
Todos los estudios resaltan la importancia del
control y examen físico realizado en forma seriada e idealmente por el mismo cirujano a fin de
poder detectar cambios que muestren la necesidad de laparotomizar al paciente
En cuanto a los exámenes paraclínicos éstos
dado su mejoría en el rendimiento diagnóstico han
permitido disminuir el porcentaje de laparotomías
en blanco y en menor medida el porcentaje de laparotomías no terapéuticas.
La ecografía ha demostrado tener un gran valor en el trauma contuso, con una alta sensibilidad
83% – 98% para detectar líquido intrabdominal.
La ecografía FAST (focused abdominal sonography for trauma) tiene una sensibilidad 93,4%, especificidad 98,7% y una seguridad 97,5% en la
detección del hemoperitoneo y lesión visceral(18).
Como desventaja la ecografía no puede determinar en forma directa y con precisión si una lesión es penetrante o no(11), la sensibilidad de la
ecografía en el trauma penetrante varia de un
18%(19) a un 46% para un hemoperitoneo promedio de 750 ml. como se vio en la serie de Brown y
col(9). Debemos agregar además que en caso de
detectar líquido intraabdominal, esto no necesariamente se acompaña de una lesión visceral que
requiera de un procedimiento quirúrgico(20) lo cual
hace la ecografía un examen poco confiable en
los pacientes con un trauma penetrante.
La tomografía computada helicoidal tiene un
alto rendimiento diagnóstico en el trauma: permite
determinar la trayectoria del proyectil y la proximidad a estructuras vitales(21) pudiendo evidenciar
180
un sangrado activo. Permite también valorar el
hemoperitoneo y cuantificarlo. Su elevada sensibilidad y especificidad en el trauma contuso hace
de la TAC un estudio de alto valor para la selección de pacientes para un manejo no operatorio
(23)
. No sucede lo mismo en el caso del trauma
penetrante donde el rendimiento disminuye para
la detección de lesiones intestinales y diafragmáticas.
Una alternativa de uso creciente en el manejo
de estos pacientes es la laparoscopia. Tiene como
ventajas que permite confirmar si la lesión es penetrante o no, valorar la presencia de lesiones viscerales, así como sangrados activos y lesiones diafragmáticas con alta sensibilidad. La laparoscopia
tiene una sensibilidad del 100% y especificidad del
76 – 100% para el diagnostico de hemoperitoneo
pero la sensibilidad disminuye en caso de lesión
de víscera hueca(11, 27) En nuestro medio se citan
cifras de 97,3% de sensibilidad, 97,3% de especificidad diagnóstica en el abdomen agudo traumático, con un valor predictivo diagnóstico de 98,6%
(24, 25)
. Puede además utilizarse el abordaje y material video laparoscópico con un fin terapéutico
ya sea reparando directamente las estructuras lesionadas o mediante la colocación de drenajes (11,
18)
. Permitiría disminuir, el porcentaje de LIN y su
morbilidad asociada así como la estadía hospitalaria3. En el trabajo de Marks y col(26) la laparoscopía permitió disminuir el número de días de internación, los costos globales así como el número de
laparotomías innecesarias llevando estas a un
19,1% .En la serie de Cherry y col(27) se compararon dos grupos con herida de arma blanca y estable hemodinámicamente. Uno fue laparotomizado en forma sistemática y el segundo grupo explorado mediante laparoscopía. De haber realizado una laparoscopía a todos los pacientes el porcentaje de laparotomía innecesaria hubiera disminuido de 34% a un 14,5%.
La laparoscopía tendría indicación en pacientes estables hemodinámicamente sin otra indicación formal de laparotomía en caso de heridas
Dres.: J. Bado, J.Trostchansky, F. Machado
penetrantes toracoabdominales, del sector anterior o de flanco, con o sin evisceración(11). Constituiría un adecuado mecanismo de selección en
aquellos pacientes que no tienen indicación inicial
clara de cirugía y que son los que incrementan los
porcentajes de LIN.
Finalmente nos referiremos a la morbilidad,
mortalidad y costos de las LIN. En series como la
de Renz y col(15) se demostró que hay un número
importante de complicaciones 41,3% entre las
cuales se encuentran las complicaciones respiratorias, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar así como flebitis e infecciones urinarias. Dentro de las vinculadas a la cirugía se
mencionan la infección de la herida, evisceración
y obstrucción intestinal postoperatoria., las cuales
aumentan los días de internación y por ende los
costos. Nuestra serie presentó un bajo número de
complicaciones registradas en las historias clínicas lo cual seguramente es consecuencia de un
subregistro por el carácter retrospectivo de nuestro estudio. El mismo problema se nos presenta
cuando analizamos las complicaciones a largo plazo
de las laparotomías innecesarias. Dos son las
complicaciones principales, por un lado la oclusión por bridas para la cual se citan tasas que varían desde 0 a 22% y por otro las complicaciones
parietales como la eventración vinculada a una
incisión mediana que se estima sea del 20%. En la
serie de Arikan y col(11) cuando se comparó el
porcentaje de complicaciones en pacientes que
fueron laparotomizados en forma sistemática y
pacientes que fueron tratados con un manejo selectivo las cifras cayeron de un 19% a un 3,2%.
La laparotomía traería como consecuencia un
aumento de los tiempos de internación en comparación con el manejo selectivo y la observación
dependiendo del tiempo que se considere adecuado para poder dar de alta a un paciente en el que
se aplicó dicho abordaje terapéutico.
En la serie de Renz y col(16) la estadía hospitalaria promedio de los pacientes con una laparotomía innecesaria fue de 5,1 - 7,3 días variando de
Cirugía de trauma en un hospital de agudos
Análisis crítico de la exploración quirúrgica sistemática
acuerdo a series retrospectivas de 3,2 – 11,5 días
aumentando la estadía hospitalaria en función de
la aparición de complicaciones. Por otra parte
cuando se comparo la estadía hospitalaria en la
serie de Arikan y col(11) los pacientes laparotomizados en forma sistemática tenían un estadía media de 53 horas mientras que los pacientes manejados en forma no operatoria tenían un promedio
de internación de 42 horas Los resultados obtenidos en nuestra serie fueron comparables con un
promedio de internación de 48 hs y un rango de 24
a 72 hs. para los pacientes con LIN
Los trabajos más recientes muestran que mediante la adecuada selección y descartada la lesión intrabdominal es posible un alta precoz dentro de las primeras 24 hs. como lo muestra la serie
de Alzamel y col(17). En la misma se analizó una
serie de 650 pacientes con heridas de arma blanca, de los cuales 582 fueron tratados con un manejo no operatorio otorgándose el alta en forma
segura a las 12 horas. Todos nuestros pacientes
con laparotomías innecesarias fueron intervenidos
como consecuencia de su herida abdominal no
teniendo lesiones asociadas por lo que de haberse
aplicado un criterio selectivo el alta pudo haberse
otorgado antes de lo que finalmente ocurrió.
La posibilidad de disminuir el número de laparotomías innecesarias y como consecuencia los
días de internación y la aparición de complicaciones traería aparejado la reducción de los costos.
Como mencionáramos se realizó un cálculo promedio del costo de internación/día que es de $
1.647,00 en el Hospital Maciel. Esto determina un
costo de internación para el total de pacientes que
181
fueron laparotomizados en forma innecesaria de
$ 102.114,00. Se realizó el cálculo estimativo de
los costos aproximados de una cirugía mayor que
son de $ 11.310,00 lo cual determina un gasto de $
350.610,00 en laparotomías innecesarias. El gasto
total generado por laparotomías innecesarias fue
de $ 452.724,00.
Conclusiones
La laparotomía sistemática para las heridas
penetrantes de abdomen traen como consecuencia una elevada tasa de laparotomías innecesarias. Como analizáramos, la posibilidad de manejar en forma segura y confiable estos pacientes
en forma selectiva parece estar avalada por la literatura científica reciente.
El cambio desde una política de laparotomía
sistemática hacia un manejo selectivo implicaría
una disminución de las laparotomías innecesarias
y por consiguiente un aumento de las laparotomías terapéuticas(22).
Nuestra propuesta es intentar dicho cambio y
para ello proponemos un algoritmo que creemos
se ajusta a la realidad de nuestro medio tanto en
los recursos humanos como materiales. Cuadro 3
4y5
Afirmando lo antedicho destacamos que el
mejor método para decidir quien necesita o no una
laparotomía es confiar en la información brindada
por el monitoreo hemodinámico y un examen físico seriado y cuidadoso. La laparoscopía diagnóstica de amplia difusión en nuestro medio constituye un elemento adyuvante de altísimo valor para
la selección de estos pacientes.
Dres.: J. Bado, J.Trostchansky, F. Machado
182
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Dres: R. Misa, O. Alonso, S. Piñeiro, L. Cazaban
184
CASOS CLÍNICOS
CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 184-196
Fisura anal:
¿Esfinterotomía química o quirúrgica?
Análisis prospectivo de 98 pacientes
Dres: Ricado Misa*, Oscar Alonso*, Santiago Piñeiro*, Luis Cazaban*
Resumen
Introducción: La fisura anal es una patología
de consulta frecuente en la policlínica de cirugía
general o de proctología. El mejor conocimiento
de la fisiología y fisiopatología ano-rectal han llevado a cambios en el arsenal terapéutico para esta
patología.
Objetivo del trabajo: Valorar distintas alternativas terapéuticas en un grupo de pacientes con
fisura anal. Material y método: Se realizó un estudio de cohorte, con registro prospectivo de datos sobre pacientes atendidos en policlínica de un
servicio privado de salud. Análisis estadístico: descripción de variables continuas expresadas como
mediana. La comparación de variables nominales
se realizó con test de X2 y para frecuencias espe-
Presentado como Tema Libre en el 56º Congreso Uruguayo de Cirugía. Punta del Este 30 de noviembre-3 de diciembre de 2005.
* Cirujanos del Depto. de Cirugía de la Institución Medicina
Personalizada
Correspondencia: Dr. Ricardo Misa Jalda
Camino Carrasco 4490 C 32 CP 11400
Mail: [email protected]
Departamento de Cirugía de Medicina Personalizada (Director Prof. Dr. Ricardo Voelker) Montevideo.
Uruguay
radas pequeñas con test de Fisher. El registro incluyó características poblacionales, definición de
fisura aguda o crónica, sintomatología y características clínicas, tratamiento realizado definiendo
morbilidad y eficacia. Resultados: Se analizaron
98 pacientes, 63 con fisura crónica. La diferencia
entre sexos y la mediana de edad no fue significativa para pacientes con fisura aguda o crónica. El
dolor fue el síntoma dominante. La presencia de
estigmas de cronicidad hace ineficaz el tratamiento médico convencional: p<0,05. El tratamiento con
nitritos parece ser más eficaz que el tratamiento
médico convencional, con un porcentaje de curación de 56% aunque el resultado no es estadísticamente significativo. La esfinterotomía interna lateral sigue siendo el gold standard para la fisura
anal crónica, con un porcentaje de curación de 94%.
Las complicaciones del procedimiento quirúrgico
(11%) no fueron graves pero tampoco despreciables y deben ser tenidas en cuenta al momento de
definir el tratamiento.
Fisura anal: ¿Esfinterotomía química o quirúrgica?
Análisis prospectivo de 98 pacientes
Palabras clave
185
Key words
Fisura anal / quimioterapia
Fissure in ano / chemotherapy
Fisura anal / cirugía
Fissure in ano / surgery
Estudios de cohortes
Cohort studies
Abstract
Introducción:
Introduction: Anal fissures are a frequent cause of consultation, be it at the general surgery hospital or in the proctology service. A better acquaintance with ano-rectal physiology and physiopathology have resulted in a change in therapy of this
pathology.
La fisura anal es uno de los más frecuentes
diagnósticos a plantear en un paciente que consulta por dolor anal(1), constituyéndose en uno de
los problemas proctológicos más comunes en la
población occidental actual.
Es motivo habitual de consulta en la policlínica
de cirugía general y proctológica, llegando en ocasiones a condicionar la calidad de vida del paciente
que la padece(2), por lo que la elección de un tratamiento eficaz es de notable importancia para el
paciente y beneficiará sin duda al sistema de salud.
Históricamente, el tratamiento de la fisura anal,
especialmente de la fisura anal crónica ha sido
quirúrgico. Hacia mediados de la década del 70,
se pensaba en los tratamientos médicos administrados para la fisura anal, como una paliación a
corto plazo, sin resultado eficaz salvo en los niños
y en la fisura aguda. Esto, clásicamente señalado
por Goligher(3), estaba basado en una teoría puramente mecánica, donde la fisiopatología de la fisura anal crónica, se basaba exclusivamente en el
espasmo esfinteriano, que impedía la cicatrización
por tracción y deformación de la fisura.
En la evolución aparecen varios hechos que
nuevamente llevan a la discusión sobre el tratamiento de la fisura anal crónica.
En primer lugar, mejoró el conocimiento en la
fisiología de la regulación del tono del esfínter interno estableciéndose la existencia de tres mecanismos responsables del mismo(4): (Fig. 1)
O El tono biogénico intrínseco que depende
de la estimulación por el calcio extracelular, por vía de los canales de calcio.
O El sistema nervioso entérico, cuyas vías no
son colinérgicas ni adrenérgicas, siendo el
neurotransmisor el óxido nítrico.
Objective of paper: to evaluate the various alternative therapies in a group of patients with anal
fissure.
Material and method: A cohort study was undertaken, with prospective data registration of patients in the general medical service of a private
health Institution. Statistics analysis: description
of continuous variables expressed as means. Comparison of nominal variables was made with the X2
test and in the case of small-expected frequencies
with Fisher’s test. Registration included population
characteristics, definition of acute or chronic fissure, symptomatology and clinical characteristics,
treatment, definition of morbility and efficacy.
Results: the study comprised 98 patients, 63
of which suffered from chronic fissure. Neither sex
difference nor mean age was significant in the case
of patients with acute or chronic fissure. Pain was
the predominant symptom. The presence of chronicity stigmæ render useless conventional medical treatment: p<0,05. Treatment by nitrites seems to be more useful than conventional medical
treatment, with a healing percentage of 56%, although the result is not statistically significant. Internal lateral sphynterectomy is still the gold standard for chronic anal fissure with a healing percentage of 94%. Surgery complications (11%) were not
serious nor were they negligible and must be bon
in mind at the moment of defining treatment.
Dres: R. Misa, O. Alonso, S. Piñeiro, L. Cazaban
186
O
La tercera influencia es el sistema nervioso autónomo que afecta la contracción y
relajación del esfínter interno por las fibras
postganglionares simpáticas y parasimpáticos respectivamente.
En segundo lugar, se demostró anatómicamente
y experimentalmente el déficit circulatorio a nivel
de la línea media (sobre todo en el sector posterior) en el anodermo, y la relación entre la hipertonía y el deterioro de flujo sanguíneo que impediría
la cicatrización de la fisura.
cial y social) y la posibilidad de iatrogenia. Por
otro lado: los métodos de curación no quirúrgicos
no tienen la misma eficiencia que la cirugía; (medidos en índice de curación y de recidiva).
La profusión de trabajos en los últimos años
muestra que la discusión todavía no está terminada.
Objetivo del trabajo:
Evaluar la eficacia y la morbilidad, en distintas
alternativas terapéuticas empleadas para el paciente con una fisura anal primaria.
Material y método:
Se realizó un estudio de cohorte de pacientes
atendidos por nosotros en una policlínica de cirugía. El análisis se realizó sobre una población cerrada, correspondiente a un seguro de salud, integrado por pacientes provenientes de medio socioeconómico medio o alto, altamente demandante y con fácil acceso a la consulta. Las decisiones
sobre el tratamiento y el seguimiento fueron realizadas siempre por uno de los autores (RM).
Figura 1
Al mismo tiempo, aparecen trabajos, como el
de García Aguilar(5), quien encuentra alteraciones
permanentes de la continencia en cifras significativas (entre 24 y 30%) al comparar esfinterotomía
interna lateral abierta y cerrada.
A partir de esto, se desarrolló una corriente
mediática que buscó alternativas terapéuticas farmacológicas, que permitieran la curación de la fisura mediante la disminución de la contracción en forma reversible- sin los efectos deletéreos de
la cirugía.
La aparición de trabajos que mostraban éxito
en la curación de la fisura anal crónica mediante
métodos no quirúrgicos, obligó a replantear el papel de la cirugía en esta patología.
En algunos casos el tratamiento quirúrgico podría ser exagerado, por su mayor costo, (asisten-
Se definió como fisura anal primaria, a la fisura localizada distalmente a la unión mucocutánea,
en la línea media, en la que el espasmo del esfínter interno juega un rol importante en su patogénesis. Se dejó fuera del análisis a las fisuras atípicas o secundarias, que pueden ser manifestación
de enfermedad de Crohn, SIDA (per se o por infecciones secundarias asociadas), sífilis, tuberculosis, leucemia o cáncer.
Desde el año 2000 hasta la fecha, en todos los
pacientes con este diagnóstico, se realizó un registro prospectivo de las características clínicas,
terapéuticas y evolutivas; estos datos se registraron en el consultorio en forma computarizada. Los
registros se agruparon en una planilla Excel diseñada para el estudio. En cuanto al análisis estadístico, las distintas variables continuas se expresaron como mediana. Para comparar proporciones
con variables nominales, se realizó el test de X2
Fisura anal: ¿Esfinterotomía química o quirúrgica?
Análisis prospectivo de 98 pacientes
con corrección de Yates, y para frecuencias esperadas pequeñas, el test exacto de Fischer.
Se registró:
1) Edad y sexo.
2) Definición de fisura aguda o crónica. Se definió como fisura crónica, cuando existía alguna de las siguientes características:
O
Síndrome fisurario de por lo menos 1 mes
de evolución.
O
Historia de por lo menos 3 episodios recurrentes en la historia del paciente que hayan requerido tratamiento médico.
O
Estigmas de cronicidad, definidos por una
o más de las siguientes características: observación de fibras del esfínter interno en
la base de la fisura, bordes indurados, plicoma centinela, presencia de una papila
hipertrófica proximal a la misma.
3) Tiempo de evolución de los síntomas.
4) Forma clínica de presentación.
5) Presencia de patología asociada.
6) Realización de tratamiento médico. Se definió como tratamiento médico convencional,
la utilización de medidas higiénico-dietéticas
habituales, unido a la aplicación 3 veces día
de ungüentos locales con corticoides, anestésicos y promotores de cicatrización (dexpantenol). Los ungüentos con corticoides se aplicaron siempre por plazos no mayores de 1
mes. Este tratamiento se realizó inicialmente
a todos los pacientes con diagnóstico de fisura anal aguda. En los pacientes con fisura
anal crónica diagnosticado, sólo fue utilizado
por nosotros, en forma inicial, si el paciente
consultaba sin ningún tratamiento previo,
cuando no disponíamos todavía de nitritos.
7) Aplicación de ungüento de nitroglicerina. A
partir del año 2003 incorporamos como alternativa de tratamiento el glyceryl trinitrato
al 0,2% utilizado dos veces día. En los pacientes con diagnóstico de fisura aguda, el
ungüento de nitroglicerina se indicó frente a
187
la falla del tratamiento médico convencional.
Cuando se indicaba este tratamiento, se utilizaba por un plazo de 6 semanas.
8) Efectos colaterales y respuesta al tratamiento
médico. El paciente se controlaba a las 3 semanas de instaurado el tratamiento, decidiendo o no la continuación de acuerdo a la respuesta y a los efectos colaterales. El paciente
podía solicitar consulta previamente, si la sintomatología no disminuía con el tratamiento.
Los efectos colaterales al ungüento de nitroglicerina se dividieron en: hipotensión ortostática, cefaleas leves (cuando no requerían analgésicos), moderadas (cuando requerían analgésicos para su alivio), intensas (cuando obligaban a suspensión de tratamiento).
9) Persistencia o recidiva luego del tratamiento
médico.
10) Necesidad de tratamiento quirúrgico. Cuando estuvo indicado, el tratamiento quirúrgico
realizado fue siempre la esfinterotomía interna lateral, realizada por el mismo cirujano
(RM) ayudado por uno u otro de los autores
del trabajo. Para el procedimiento quirúrgico
se siguieron siempre los siguientes pasos:
O
Sedación profunda a cargo de anestesista.
O
Paciente en posición ginecológica.
O
Infiltración con Bupivacaína al 0,25%.
O
Colocación de separador de Parks, abriéndolo apenas lo necesario para lograr una
buena definición del esfínter interno por
palpación.
O
Incisión paralela al margen anal, localizada a la hora 9 (con el paciente en posición
ginecológica). Exposición del esfínter interno. Sección del mismo en una extensión apenas superior a la extensión de la
fisura, sin llegar necesariamente a la línea
ano-pectínea.
O
Colocación de esponja de gelatina absorbible.
Dres: R. Misa, O. Alonso, S. Piñeiro, L. Cazaban
188
O
Analgesia con ketoprofeno i/v o propoxifeno asociado a dipirona en el postoperatorio inmediato.
O
Alta entre las 12-24 hs. del postoperatorio.
O
Control a los 7 días y al mes de la intervención.
O
Si fue necesaria realizar reintervención, se
realizó con la misma técnica, con un abordaje contralateral (hora 3).
11) Complicaciones postoperatorias: dolor postoperatorio; sangrado.
12) Morbilidad mediata y tardía: persistencia de
síndrome fisurario, no cicatrización de abordaje quirúrgico, alteraciones de continencia.
Las alteraciones de la continencia se definieron como:
O
Ano húmedo: necesidad de apósitos higiénicos o de extremar higiene anal luego de
1 mes de postoperatorio.
O
Sensación de defecación imperiosa.
O
Incontinencia para gases: ocasional o permanente.
O
Incontinencia para materias líquidas.
O
Incontinencia para materias sólidas.
ferencia entre los sexos no fue estadísticamente
significativa. (Fig. 2)
Figura 2 Distribución por sexo
El promedio de edad en los pacientes con fisura anal crónica, fue de 40 años con un rango entre
15 y 68 años. La mediana para este grupo fue de
38.
La edad promedio en los pacientes con fisura
anal aguda fue de 38 años, con un rango entre 18
y 64 años. La mediana fue de 34. Tampoco aquí
hubo diferencias estadísticamente significativas.
13) A los pacientes con alteraciones de la continencia se les encuestó directamente acerca
de la afectación en la calidad de vida, y sobre
la elección del tratamiento.
14) Persistencia o recidiva de la enfermedad.
Resultados
Población: Registramos un total de 112 pacientes con diagnóstico de fisura anal primaria.
Eliminamos 14 pacientes (12,5%) por seguimiento incorrecto. Trabajamos para el análisis con un
total de 98 pacientes.
En el análisis global 63 pacientes se clasificaron como una fisura anal crónica; 35 pacientes
fueron diagnosticados como fisura aguda. La di-
La media de seguimiento fue de 20 meses para
los pacientes con fisura anal crónica y de 23 meses para los pacientes con fisura aguda.
Presencia de síntomas: (Tabla 1) El dolor
fue el síntoma dominante en los dos grupos de
pacientes. Sólo en 4 pacientes con fisura aguda y
en 2 con fisura crónica no se presentaba este síntoma, o el paciente refería solamente disconfort.
Fisura anal: ¿Esfinterotomía química o quirúrgica?
Análisis prospectivo de 98 pacientes
189
Tabla 1
cientes. En el grupo de 24 pacientes, en que ya
contábamos con nitritos como arma terapéutica,
se operó 1 solo paciente. (p: NS)
Forma de presentación clínica
p: NS
SÍNTOMA
DOLOR
SANGRADO
PRURITO
(Nº pac.)
(Nº pac.)
(Nº pac.)
31
19
2
61
30
7
FISURA
AGUDA (N 35)
FISURA
CRÓNICA (N 63)
Aproximadamente el 54% y 48% respectivamente en los dos grupos de pacientes, presentaban sangrado como elemento acompañante; fue
el motivo de consulta en dos pacientes en ambos
grupos, los que presentaban escasas signología
dolorosa.
Dos pacientes con fisura aguda (en ellos fue el
síntoma dominante) y 7/63 con fisura crónica presentaban asociado prurito.
Las diferencias entre los dos grupos no fueron
estadísticamente significativas. (p:NS)
Análisis de los pacientes con fisura anal
aguda: De 35 pacientes que consultaron por fisura anal aguda, se operaron 3 (8,6%) por falla en el
tratamiento médico.
Dividimos estos pacientes (Tabla 2) en dos
subgrupos de acuerdo al momento en que introducimos los nitritos como arma terapéutica.
En este grupo, se utilizaron nitritos en 9 pacientes por falla del tratamiento médico convencional Dos pacientes presentaron cefalea moderada; un paciente presentó cefalea intensa por lo
que mantiene tratamiento convencional, evolucionando de todos modos a la curación. Un paciente
presentó a los 6 meses recidiva de su enfermedad; se realizó nuevamente tratamiento médico y
lleva 24 meses asintomático.
Si consideramos la necesidad de utilizar nitritos como una falla del tratamiento médico convencional, la falla global de éste fue de 29%. La
falla en el tratamiento con nitritos fue de 11% (p:
NS)
Análisis de los pacientes con fisura anal
crónica: En este grupo, 44 pacientes se presentaban con estigmas de cronicidad. En 19 pacientes,
el diagnóstico de fisura crónica se planteó por tiempo evolutivo o por múltiples episodios.
Agrupamos a los pacientes con fisura anal crónica de acuerdo a la utilización o no de nitritos en
alguna etapa de su tratamiento: se utilizaron nitritos
en 36 pacientes, y no se utilizaron en 27 (Tabla 3).
TABLA 3
Utilización de ungüento de nitroglicerina en
pacientes con fisura anal crónica
Tabla 2
Nº pacientes
Pacientes con Fisura anal aguda
UTILIZACIÓN
Necesidad de cirugía (p: NS)
Sólo trat. Médico
Período pre nitritos
9
(N: 11)
Trat. Méd.
Período post nitritos Convencional
(N: 24)
Nitritos
15
8
DE NITRITOS
36
Cirugía
2
GRUPO SIN
(22%)
1
NITRITOS
(4%)
No respuesta
a nitritos
En el grupo de 11 pacientes en el período previo a la utilización de nitritos, se operaron 2 pa-
27
Era prenitritos
15
Curación con trat. Médico
7
Convencional
No aceptación de nitritos
5
En el grupo sin nitritos requirieron cirugía 16
pacientes (59%). 11 pacientes (41%) curaron exclusivamente con tratamiento médico convencio-
Dres: R. Misa, O. Alonso, S. Piñeiro, L. Cazaban
190
nal (Tabla 4). Sólo 1 paciente del grupo que curó
con tratamiento médico convencional tenía estigmas de cronicidad. A la inversa, 15 de 16 pacientes que requirieron cirugía, tenían estigmas de cronicidad.
TABLA 4
Relación entre presencia de estigmas de cronicidad y necesidad de cirugía, en pacientes en los que
no se utilizaron nitritos.
p: <0,05
Necesidad
Curación con
de cirugía tratamiento médico
convencional
Estigmas de cronicidad
15
La eficacia del tratamiento con nitritos comparado al tratamiento médico convencional fue algo
superior en la fisura anal crónica en nuestra serie,
aunque estadísticamente no es significativo. (Tabla 6)
1
TABLA 6
Diagnóstico de
Cronicidad por evolución
A diferencia del grupo anterior, cuando se utilizan nitritos, los estigmas de cronicidad no fueron
estadísticamente significativos como determinantes de cirugía, con descenso marcado de la sensibilidad y especificidad (54% y 67% respectivamente) para determinar mala respuesta al tratamiento médico.
1
Relación entre curación con tratamiento médico
convencional y tratamiento con nitritos en pacien-
10
tes con fisura anal crónica
(no estigmas)
p: NS
Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p: <0,00005). La relación entre la existencia
de estigmas de cronicidad y la necesidad de cirugía en este grupo de pacientes tuvo una Sensibilidad de 94% con una Especificidad de 91%. El
VPPP fue de 94% y el VPPN fue de 91%.
En el grupo de pacientes con fisura anal crónica en que se utilizaron nitritos como arma terapéutica, 17 pacientes (47%) curaron con este tratamiento. Trece de estos pacientes tenían estigmas de cronicidad. En 19 pacientes no existió buena respuesta a los nitritos; se operaron 17 de este
grupo de pacientes; 15 de ellos presentaba estigmas de cronicidad. (Tabla 5)
TABLA 5
Relación entre presencia de estigmas de cronicidad y necesidad de cirugía, en pacientes en los
que se utilizaron nitritos como arma terapéutica
p: NS
Estigmas de cronicidad
Necesidad
Curación
de cirugía
con nitritos*
15
13
2
4
Diagnóstico de cronicidad
por evolución.
(no estigmas)
* (dos pacientes suspenden nitritos por intolerancia y curan con tratamiento médico
convencional)
Tratamiento
% de
médico exitoso curación
Pacientes
con estigmas
de cronicidad
Pacientes con
diagnóstico
de cronicidad
por evolución
Convencional
(N 27)
41%
1
10
Utilización de
Nitritos
47%
13
4
(N 36)
Morbilidad de nitritos: Del grupo tratado con
nitritos 21 pacientes (58%) presentaron efectos
colaterales. Siete de estos pacientes (19%) suspendieron el tratamiento por mala tolerancia. (Seis
por cefalea intensa y uno por hipotensión ortostática).
Si reunimos todos los pacientes tratados con
nitritos (en el grupo de agudo y crónico) (Tabla 7)
el porcentaje global de efectos colaterales fue de
53%, con un porcentaje cercano al 18% de pacientes que debieron suspender el tratamiento por
intolerancia.
Fisura anal: ¿Esfinterotomía química o quirúrgica?
Análisis prospectivo de 98 pacientes
191
TABLA 7
TABLA 8
Efectos Colaterales
Complicaciones en postoperatorio de
esfinterotomía interna lateral
Tratamiento con nitritos f. Aguda (N: 9)
DOLOR POSTOPERATORIO
Cefaleas
Leve
0
moderada
2
Intensa
1
Tratamiento con nitritos f. Crónica (N: 36)
Cefaleas
Hipotensión
Leve
7
moderada
7
Intensa
6
Resección de fisura y
cierre de la misma
1
Patología
Resección de plicoma
1
quirúrgica
Hemorroidectomía de 3 paquetes
1
asociada:
Prolapso hemorroidario
1
Sin causa
Requiere nitritos en postoperatorio
asociada:
para completar curación
Dolor persistente:
1
Morbilidad global del uso de nitritos: 55%
Abandono de tratamiento por intolerancia: 18%
Destacamos que dos pacientes que suspendieron el tratamiento con nitritos por intolerancia,
persistieron con tratamiento médico convencional
con remisión de los síntomas.
Cirugía: Se operaron un total de 36 pacientes; 33 pacientes con diagnóstico de fisura anal
crónica, y 3 pacientes que ingresaron con fisuras
agudas y no respondieron el tratamiento médico.
Siete pacientes presentaron dolor en el postoperatorio; (Tabla 8). En 4 pacientes el dolor estuvo asociado a patología quirúrgica concomitante.
Tres pacientes persistieron con síndrome fisurario: uno de ellos mejoró con un nuevo tratamiento
con nitritos y promotores de cicatrización. Dos
pacientes presentaron una falla del tratamiento,
requiriendo una nueva esfinterotomía interna colateral (ver más adelante en discusión). El porcentaje de curación fue de 94%.
No existieron complicaciones por sangrado.
1
FALLA DEL PROCEDIMIENTO
2
SANGRADO
0
CICATRIZACIÓN TÓRPIDA DEL ABORDAJE 4
En 4 pacientes, el abordaje quirúrgico presentó evolución tórpida, sin cicatrización completa. En
dos pacientes, la curación se produjo luego de la
esfinterotomía contralateral. Un paciente, presentó
retardo en la cicatrización asociado a dolor; mejoró con tratamiento con nitritos y promotores de
cicatrización. En un paciente se utilizó con éxito el
mismo tratamiento, frente a una cicatriz de evolución tórpida, a pesar de la ausencia del dolor.
En 5 pacientes (14%) existió en el postoperatorio algún grado de alteración de la continencia.
No se presentaron casos con incontinencia grave.
En 4 pacientes (11%) estas alteraciones se mantuvieron en el control al año. (Tabla 9)
TABLA 9
Alteraciones de la continencia luego de
esfinterotomía interna lateral
Ano húmedo e incontinencia para gases transitoria
1
Alteraciones
1
permanentes
Urgencia defecatoria
Incontinencia ocasional para gases 1
Ano húmedo
2
Los 4 pacientes con alteraciones persistentes
fueron entrevistados, acerca de la afectación en
la calidad de vida, y fueron coincidentes en:
Dres: R. Misa, O. Alonso, S. Piñeiro, L. Cazaban
192
O
la conformidad con el tratamiento realizado.
autores(4) proponen un plazo no menor a 6 semanas para esta definición.
O
No presentar déficits en su vida social.
O
Minimizar los trastornos, comparado con la
alteración sufrida previamente por la presencia del síndrome fisurario.
En nuestros pacientes utilizamos tres modalidades terapéuticas definidas: un tratamiento médico convencional o no específico, un tratamiento
médico específico basado en la utilización de nitritos (liberadores de óxido nítrico) y un tratamiento
quirúrgico, la esfinterotomía interna lateral.
No tuvimos hasta el momento ninguna recidiva.
Discusión
En nuestra serie, tuvimos un franco predominio de pacientes con diagnóstico de fisura crónica, lo que es de esperar ya que es habitual que el
paciente llegue a la policlínica de cirugía frente al
fracaso del tratamiento médico. Seguramente
nuestra valoración en el tratamiento médico de la
fisura anal aguda está sesgada por este motivo.
Cuando intentamos comparar en la bibliografía, resultados en el tratamiento de la fisura anal,
se nos plantean numerosas dificultades:
O
Diferencias en el diagnóstico de cronicidad:
Cuando se establece que se tratan fisuras
crónicas no se señalan independientemente las fisuras con diagnóstico temporal de
cronicidad, de las que presentan estigmas
de cronicidad, que intuitivamente impresionan de menor respuesta al tratamiento médico.
O
Dificultades en la medida del resultado: Debido a que la fisura anal puede presentar en
su evolución natural remisiones y recurrencias, puede ser difícil definir la respuesta al
tratamiento, o, si se trata de una recidiva o
de una persistencia, cuándo aparece el dolor nuevamente.
O
Posibilidad de mejoría con tratamiento conservador no específico o con placebo, en
porcentajes que rondan el 40%.
O
Diferencias en la definición de los distintos
grados de incontinencia.
Nuestro límite arbitrario para el diagnóstico
temporal de cronicidad fue de un mes, si bien otros
Con respecto al tratamiento médico convencional, está señalado en la literatura(6) posibilidad
de mejoría con tratamiento médico conservador
no específico, o incluso con placebo, en porcentajes que rondan el 40%.
Si tomamos el total de los pacientes de nuestra
serie, 35 curaron con tratamiento médico convencional, lo que marca una eficacia del mismo en
torno al 36%. (Asciende al 38% si consideramos
además pacientes que abandonaron el tratamiento con nitritos y continuaron con tratamiento no
específico y que tuvieron una respuesta positiva).
Es interesante que encontramos estadísticamente significativo, algo que intuitivamente era de
esperar: los pacientes que presentan estigmas de
cronicidad responden en forma escasamente satisfactoria al tratamiento médico no específico, siendo los mismos en esta situación predictores de cirugía.
Con respecto al tratamiento con nitritos, se trataron en total 45 pacientes (incluyendo los pacientes de ambos grupos, agudo y crónico). Curaron
con este método 25 pacientes, aproximadamente
un 56%. Nos llama la atención la diferencia en la
literatura(7)(8)(9)(10)(11) en el análisis de estos valores, lo que puede explicarse por diferentes características poblacionales y por las dificultades ya
señaladas al inicio de la discusión. (Tabla 10)
La eficacia de los nitritos fue superior al tratamiento médico convencional, pero esta diferencia
no fue estadísticamente significativa. Esto también se mantuvo en el análisis individual del grupo
de fisuras agudas o crónicas. Este resultado está
acorde con las conclusiones y recomendaciones
Fisura anal: ¿Esfinterotomía química o quirúrgica?
Análisis prospectivo de 98 pacientes
193
a cuatro dedos (la dilatación de Lord fue descrita
a ocho dedos) provoca lesión esfinteriana con una
frecuencia de hasta 65% cuando se busca por
sonografía con un índice de incontinencia clínico
que ronda el 25%.
de la Sociedad Americana de cirujanos colo-rectales.(12)
Los efectos colaterales con el uso de nitritos
fueron significativos, prácticamente la mitad de los
pacientes tuvieron cefalea, si bien la intolerancia
fue sólo de 18%. Lo que sí es destacable, es que
los síntomas colaterales desaparecen con la suspensión de la aplicación del producto. (Tabla 10)
La esfinterotomía interna lateral es el “gold
Standard” con el que se comparan todos los otros
procedimientos. No existiría diferencia entre la
Tabla 10
Eficacia y Morbilidad de Nitritos
Autor
Año
N
Curación
Recidiva
Efectos
Secundarios
Graziano
2001
32
75%
67%
Cef. Leves 77%
Jonas
2002
72%
68%
30%
Cef. Intensa 4%
Scholefield
2003
200
36-57%
Cef. Intensa 7,7%
Novell
2004
80
78%
Cef. Intensa 15%
Songun
2003
100
93%
14%
Cef. Leve 7%
Nuestra Serie
2005
45*
56%
2%
Leves-moderados 56%
Intensos: 18%
* total de pacientes en los que se realizó nitritos
Cuando hablamos de cirugía en el tratamiento
de la fisura anal crónica, hablamos de esfinterotomía interna lateral. La esfinterotomía interna posterior fue abandonada por la deformación “en ojo
de cerradura” que atentaba contra la continencia
correcta. La bibliografía está también de acuerdo(4) en que la dilatación anal, incluso la dilatación
realización mediante técnica cerrada o abierta en
cuanto a la eficacia del procedimiento.
Numerosos trabajos(13)(14)(15)(16)(17) señalan el
alto porcentaje de curación, la mayoría alrededor
de un 95%, aunque con variada incidencia de complicaciones. (Tabla 11)
Tabla 11
Eficacia y Morbilidad de la Esfinterotomía Lateral Interna
AUTOR
AÑO
N
CURACIÓN
* GARCÍA AGUILAR
1996
549
95%
RECIDIVA
11%
INCONTINENCIA
LEVE
16-30%
SEVERA
11%
* WILEY
2004
76
96%
0
3%
4%
* GARCEA
SÁNCHEZ
2004
2004
60
120
97%
92,5%
10
7,5%
1,7%
5%
1,7%
*** HYMAN
*** ORTIZ
2004
2005
32
109
94%
96%
0
1,8%
9%
35%
0
NUESTRA SERIE
2005
36
94%
0
11%
0
*
Trabajos que comparan esfinterotomía cerrada vs. abierta.
** Esfinterotomía interna lateral “conservadora”.
*** Índices de Calidad de Vida habitualmente mejorados.
Dres: R. Misa, O. Alonso, S. Piñeiro, L. Cazaban
194
Son llamativas las diferencias en los índices de
recidiva y en la incidencia de complicaciones, lo
que podría explicarse por diferencias en el seguimiento y en las definiciones de incontinencia.
Garcea(15) presenta los índices más bajos de
incontinencia, mediante la utilización de la esfinterotomía lateral interna “conservadora”. La misma
implica una sección del esfínter interno hasta la
TABLA 12
CIRUGÍA VS. NITRITOS
AUTOR
AÑO
TRATAMIENTO
N
CURACIÓN
RECIDIVA
EFECTOS
SECUNDARIOS
GTN
RICHARD
30%
Cef. Intensa 21%
EIL
92%
No incontinencia
GTN
61%
2000
EVANS
82
2001
LIBERTINY
65
97
GTN
54%
16%
No efectos graves
EIL
No incontinencia
100%
3%
No incontinencia
GTN
89%
70
2004
NUESTRA SERIE
No efectos graves
EIL
2002
PARELLADA
37%
No efectos graves
54
EIL
100%
GTN
56%
2%
Intolerancia 18%
94%
0
Incontinencia menor 11%
2005
Incontinencia menor: 15%
81*
EIL
* 81 pacientes en los que se realizó nitritos o tratamiento quirúrgico.
(Se excluyen los pacientes que curaron solamente con tratamiento médico)
N global: 98
A pesar de esto, incluso los estudios prospectivos que comparan tratamiento con nitritos vs. esfinterotomía interna lateral, están de acuerdo en
la eficacia del tratamiento quirúrgico. (Tabla 12)
Si bien en nuestra serie, el fracaso terapéutico
fue de 6%, la esfinterotomía contralateral fue exitosa y no ocasionó en estos dos pacientes alteraciones de la continencia. Sobre todo en uno de los
dos pacientes, pensamos que el defecto fue nuestro y no de la técnica.
No hemos tenido recidivas en pacientes operados, pero todavía nuestra mediana de seguimiento es baja.
altura correspondiente al límite proximal de la fisura, sin llegar necesariamente hasta la línea ano
pectínea como está descrito en la técnica original.
Si bien faltan nuevos trabajos que avalen esta
modificación técnica, nosotros estamos afiliados
a la misma.
Es interesante que Human(14) y sobre todo
Ortiz(17), muestran incidencia elevada de incontinencia leve, pero cuando comparan calidad de vida
antes y después de la cirugía, los índices mejoran,
aún en pacientes que presentan algún tipo de incontinencia menor.
Fisura anal: ¿Esfinterotomía química o quirúrgica?
Análisis prospectivo de 98 pacientes
195
Sin duda, uno de nuestros déficits es no tener
objetivado con los Índices Store adecuados, la
continencia y calidad de vida antes y después del
procedimiento. Esta objetivación debería además
conseguirse en forma anónima, ya que la verdadera situación puede estar oculta o disminuida por
el pudor. De todos modos, estamos convencidos
que, aún en nuestros pacientes con complicaciones, la calidad de vida fue siempre mejor que en el
preoperatorio.
el tratamiento con mayor eficacia, si bien no está
exento de riesgos. Es el procedimiento de elección frente al fracaso del tratamiento médico bien
conducido.
Queremos destacar por último el valor del dolor en el postoperatorio. En nuestra experiencia,
en un paciente con analgésicos intermedios, no
existe dolor importante en el postoperatorio, incluso con la primera evacuación intestinal. Cuando
éste se presentó, coincidió siempre con procedimientos quirúrgicos asociados, con complicaciones locales (prolapso hemorroidario) o, lo que es
más importante, con persistencia de la enfermedad. El mismo valor tuvo la no cicatrización del
abordaje quirúrgico. En cuatro pacientes se presentaron estas situaciones clínicas: en dos se obtuvo la mejoría con nitritos y ungüentos promotores de cicatrización. En dos pacientes, la evolución mostró el fracaso del tratamiento quirúrgico
y la necesidad de una nueva intervención.
Referencias bibliográficas
Conclusiones
El tratamiento médico convencional puede ser
beneficioso como primera línea de tratamiento,
aunque no debería utilizarse cuando existan estigmas de cronicidad, por su escasa utilidad.
El tratamiento con nitritos parece ser superior
al tratamiento médico convencional, si bien sus
mejores resultados no fueron -en nuestra seriesignificativos desde el punto de vista estadístico.
A pesar que el índice de curación con nitritos
es significativamente menor que con el tratamiento quirúrgico, su utilización parecería estar indicada, ya que los efectos colaterales remiten siempre
con la suspensión del producto.
La esfinterotomía interna lateral sigue siendo
La realización de la esfinterotomía interna lateral como procedimiento de primera elección en
una fisura crónica, puede ser ofrecida apropiadamente, pero el paciente debe conocer la morbilidad del procedimiento.
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197
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198
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EJEMPLOS:
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