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Pabón et al.
Lesiones traumáticas del duodeno
MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
Original
Lesiones traumáticas del duodeno en el Hospital Universitario de Los
Andes 1984 al 2003
Rosalba Pabón M.D.¹, Luis D. Pacheco M.D.², Angel R. Pinto T.S.U.E.³
¹Cirujano General ²Médico Cirujano ³Técnico Superior en Enfermeria.
Departamento de Cirugía General, Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes (I.A.H.U.L.A.), Mérida, Venezuela
Recibido el 9 de diciembre de 2004, aceptado el 14 de febrero de 2005
MEDICRIT 2005; 2(3):34-9
RESUMEN
SUMMARY
Objetivo: Evaluar la experiencia de la Unidad de Cirugía
General del Instituto Autónomo Hospital Universitario de
Los Andes de Mérida (IAHULA) en el manejo del trauma
duodenal, durante el periodo comprendido entre enero de
1984 y di-ciembre del 2003.
Metodos: Se realizó un estudio descriptivo, a través de la
revisión de los registros médicos de 55 pacientes mayores
de 14 años que egresaron del Departamento de Cirugía General del IAHULA de 1984 al 2003 con el diagnóstico de
traumatismo duodenal.
Resultados: Se reportaron 55 pacientes con lesiones duodenales, equivalente al 7,5 % de todos los traumatismos abdominales, con mayor incidencia en el quinquenio de 1999 al
2003, con predominio del sexo masculino entre la segunda y
cuarta década de la vida, siendo el mecanismo más frecuente de lesión la herida abdominal por arma de fuego. El
diagnóstico de dichas lesiones se hizo en su totalidad por laparotomía exploradora hallándose que la segunda porción
duodenal fue el segmento más afectado con lesiones grado
II y grado III. El tratamiento seguido fue la síntesis primaria para las lesiones leves y la combinación de técnicas para
las lesiones más complejas; un 43% de los pacientes desarrollaron una complicación postoperatoria, siendo la más
frecuente la fístula duodenal que a su vez fue causa de sepsis y esta responsable de la mortalidad de 19,1%.
Conclusiones: Las lesiones traumáticas del duodeno aunque esporádicas, (7,5%) conllevan a una alta tasa de mortalidad, (19,1%), dificultades diagnósticas, intervenciones quirúrgicas complejas y frecuentes complicaciones postoperatorias.
Objective: To evaluate our experience in the management
of duodenal trauma, in the Surgery Department of Los Andes General University Hospital ( IAHULA) in Merida, between January 1984 and December 2003.
Methods: We carried out at descriptive study, based on a
review of the medical records of 55 patients older than 14
years that were admitted by duodenal traumatism in the General Surgery Department of I.A.H.U.L.A between 1984
and 2003.
Results: 55 patients were reported with duodenal lesions,
equivalent to 7,5% of all the abdominal traumatism, with
highest incidence in the five year period between 1999 and
2003, and prevalence of male sex between the second and
quarter decade of life. Gunshot was the more frequent mechanism of lesion. Diagnosis of this lesions was made entirely by laparotomy and we found that second duodenal portion is the more affected segment, with grade II and grade
III lesions. The followed treatment was primary synthesis of
less severe lesions and a combination of techniques in severe lesions; 43% of patients developed a postoperative complication, being most frequent duodenal fistula that caused
sepsis and a mortality rate of 19,1%.
Conclusions: Traumatic lesions of duodenum are sporadic,
(7,5%), but have a high mortality rate, (19,1%); offer diagnostic difficulties, augment the need of complex surgical
interventions and have a frequent postoperative complicated
course.
Palabras Claves: Duodeno, trauma abdominal, injuria duodenal, cirugía abdominal.
Correspondencia: Rosalba Pabón M.D., Departamento de Cirugía
General, Hospital Universitario de Los Andes, Av. 16 de Septiembre,
Mérida, Estado Mérida, CódigoPostal 5101 Venezuela.
MEDICRIT 2005; 2(3):34-9
Key words: Duodenum, abdominal trauma, duodenal injury, abdominal surgery.
Mail to: Rosalba Pabón M.D., Departamento de Cirugía General, Hospital
Universitario de Los Andes, Av. 16 de Septiembre, Mérida, Estado
Mérida, CódigoPostal 5101 Venezuela.
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L
as lesiones del duodeno ocupan un lugar relevante entre las injurias traumáticas. Aunque son infrecuentes, se asocian a una morbimortalidad elevada. La localización profunda, central y retroperitoneal de este órgano lo protege de lesiones, sin embargo,
este sitio anatómico puede ocasionar que el diagnóstico inicial sea difícil, lo que conlleva a una alta tasa de complicaciones asociadas o a lesiones que pasan inadvertidas y que
van en detrimento de la evolución del enfermo.
La causa más frecuente de traumatismo duodenal es la
herida penetrante (78%) producida por arma de fuego o arma blanca, el resto (22%) son secundarias a traumatismos
no penetrantes, fundamentalmente accidentes de tráfico (aplastamiento, estallido o deslizamiento del duodeno); documentándose una tasa de mortalidad del 25% para los primeros y del 12 al 14% para los segundos (10).
Por su localización retroperitoneal, el duodeno es poco
susceptible de ser lesionado representando solo el 3% a 5%
de todos los traumatismos abdominales, pero conllevan una
tasa de morbimortalidad significativa que se extiende de 6 a
28% (10,11,18,19,29). Las complicaciones que se presentan
después de estas lesiones son muy frecuentes y en su mayoría mortales, entre estas la hemorragia y la injuria de órganos vecinos, por lo cual el reconocimiento y tratamiento
precoz de la injuria duodenal es imperativo. El retraso diagnóstico se asocia a 100% de mortalidad. En las fases iniciales muchas de estas lesiones tienden a permanecer silenciosas, ya que la sintomatología es inespecífica y este sitio
anatómico puede representar un desafío diagnóstico, lo que
conduce a retraso en el tratamiento o a lesiones inadvertidas,
que aumentan la tasa de complicaciones e incrementan la
complejidad del manejo quirúrgico, produciendo un curso
clínico difícil y prolongado que con frecuencia termina en
un resultado devastador (19).
El tratamiento quirúrgico debe adaptarse de acuerdo al tipo de lesión, al estado del paciente y a la factibilidad de abordaje. El uso de reparaciones complejas en la injuria duodenal severa puede prevenir la muerte. Degiannis y Boffard
realizaron una revisión sobre trauma duodenal en el período
de 1970 a 1999 concluyendo que las vías digestivas superiores y la tomografía abdominal son los mejores métodos
diagnósticos y que la mayoría de las lesiones duodenales
pueden ser manejadas con reparación primaria y que las más
complicadas requieren técnicas sofisticadas donde la pancreatoduodenectomìa es una alternativa (4). Novikov et al,
estudiaron 94 pacientes de 16 a 68 años con trauma duodenal y documentaron una mortalidad de 29%; la complicación mas frecuente encontrada fue la hemorragia y la injuria de órganos vecinos y el tratamiento quirúrgico mas usado fue la duodenorrafia primaria (19). Timaran et al, realizaron un estudio sobre los factores pronósticos en el manejo
del trauma duodenal y concluyeron que el retraso diagnóstico mayor de 24 horas, shock hipovolémico, e injurias asociadas de páncreas, vasos mesentéricos superiores y cólon
son los que determinan la severidad de la injuria duodenal y
hacen mas complejos los procedimientos (25). Membreño et
al, realizaron en el hospital escuela de Tegucigalpa Honduras un estudio retrospectivo donde se estudiaron 35 pacientes con trauma duodenal reportando una mortalidad global
del 17%; las operaciones mas empleadas fueron la duodenorrafia y la exclusión pilórica, con tasas de mortalidad postoperatoria del 17% para ambas (18). Jansen et al, estudiaron
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30 pacientes, donde se realizó duodenorrafia primaria en 18
pacientes (60%), exclusión pilórica en 11 (37%) y pancreatoduodenectomìa en un paciente (3%), con una tasa de mortalidad de 13% y una tasa de complicaciones de 47%, concluyéndose que el tratamiento debe individualizarse para
cada paciente con el fin de disminuir la alta morbilidad y
mortalidad del trauma duodenal (11).
Según Weigelt, cerca del 33% de los pacientes que sobreviven las primeras 48 horas, desarrollan una complicación relacionada como son dehiscencia anastomótica, fístulas, pancreatitis, y absceso intraabdominal que causan de
manera directa o indirecta el desarrollo de sépsis y disfunción de órganos que conllevan a fallecimientos tardíos (29).
No existe un consenso sobre el mejor tratamiento, la
mayoría de los autores defienden la reparación primaria para
las lesiones no severas, dejando las técnicas mas sofisticadas
para las lesiones complicadas.
METODOS
La investigación realizada es de tipo descriptivo con alcance
correlacional con el fin de dar a conocer la experiencia de la Unidad de Cirugía General del IAHULA en el manejo de las lesiones
traumáticas del duodeno durante el periodo comprendido entre enero de 1984 y diciembre del 2003.
Población y muestra
La población esta formada 725 pacientes mayores de 14 años
que ingresaron al IAHULA de Mérida durante los últimos veinte
años con el diagnóstico de Traumatismo abdominal cerrado y/o abierto y la muestra tomada fue la de 55 pacientes cuyo diagnóstico
de egreso fue traumatismo duodenal.
Sistema de variables
Variables Epidemiológicas:
Edad.
Género..
Mecanismo del trauma.
Variables clínicas:
Métodos diagnósticos.
Tipos de lesión
Porción afectada.
Técnicas quirúrgicas.
Lesiones vinculadas.
Complicaciones postoperatorias.
Morbilidad.
Mortalidad.
Días de hospitalización.
Días en dieta absoluta.
Diseño de análisis
Inicialmente se realizó un análisis transeccional descriptivo univariante; posteriormente se hizo un estudio descriptivo bivariante
para aquellas variables que lo ameritan y los resultados se analizaron según el paquete estadístico SPSS 10.0 para Windows, utilizando medidas de Tendencia Central como Media, Mediana y Moda; de Dispersión como Desviación Típica y No Paramétricas como el Chi-cuadrado, presentándose dichos resultados en forma de
tablas y gráficos.
Instrumento de medición
El instrumento de medición es un cuestionario conformado por
quince ítems, cuyas respuestas se obtuvieron de los registros médicos de pacientes egresados del Servicio de Cirugía General del
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Lesiones traumáticas del duodeno
IAHULA de 1984 al 2003 con el diagnóstico de traumatismo
duodenal.
Mecanismo del Trauma
Morbimortalidad
Muerte
Curación
Sépsis
Hemorragia
17
16
0
5
0
0
Traumatismo Abdominal
Cerrado (15)
11
3
1
Otros (2)
1
1
0
45
9
1
RESULTADOS
En el periodo comprendido entre Enero de 1984 y
Diciembre del 2003, ingresaron a la Unidad de Cirugía
General del Instituto Autónomo Hospital Universitario de
Los Andes de Mérida, un total de 725 pacientes con el
diagnóstico de Traumatismo Abdominal, de los cuales, 55
pacientes presentaron lesiones duodenales, lo cual equivale
a un 7,5% de todos los traumatismos abdominales.
Traumatismo Abdominal
Abierto
Herida por arma blanca (17)
Herida por arma de fuego (21)
Las lesiones traumáticas del duodeno se presentaron con
preferencia en el sexo masculino, en proporción 6 a 1 sobre
el femenino, sin diferencias significativas por el lugar de
procedencia fuese urbana o rural y afectando los grupos etarios más jóvenes y de mayor productividad en un porcentaje de 47,3% para el grupo de 14 a 23 años y 23,6% para el
grupo de 24 a 33 años.
Mecanismo del Trauma
Tabla 2. Relación existente entre el mecanismo de trauma y la
morbimortalidad, evidenciándose que son las heridas por arma
de fuego las que más se relacionan con la mortalidad seguidas
por las contusiones abdominales.
20
10
Mecanismo de Trauma
Herida Arma blanca
Recuento
En lo referente al mecanismo de lesión, encontramos que
la causa más frecuente de injuria duodenal fue el traumatismo abdominal abierto, producido por arma de fuego 38,2%,
y por arma blanca 30,9%, el resto fueron secundarios a traumatismos cerrados 27,3% (Tabla 1), fundamentalmente producidos por estallido o aplastamiento del duodeno por accidentes de transito; además se reportaron un 3,6% de lesiones post instrumentación por pancreatoduodenografía retrograda endoscópica. El 85.5% de los pacientes ingresaron en
las primeras 12 horas de evolución de la lesión. El diagnóstico se realizó mediante laparotomía exploradora en el 100%
de los pacientes. El dolor abdominal difuso constituyó la
manifestación clínica principal (100%). El 70% de los pacientes ingresó con estabilidad hemodinámica. El compromiso duodenal fue más frecuente en la segunda porción
(38.2%). 30.9% de los pacientes presentaron lesión en dos o
más segmentos duodenales (tabla 3). La tabla 4 agrupa a los
pacientes con lesiones traumáticas del duodeno según el
grado de lesión del Organ Injury Scaling Committe de la American Association for the Surgery of Trauma, obteniendose que la mayoría de los casos fueron lesiones grado II (52,7
%) con predominio de la laceración (32,7%), seguidas por
lesiones grado III ( 34,5% ).
Total (55)
Frecuencia
n (%)
Traumatismo Abdominal Abierto
Herida por arma blanca
Herida por arma de fuego
17 (30.9)
21 (38.2)
Traumatismo Abdominal Cerrado
15 (27.3)
Total
Contusión
Otros
0
Curación
55 (100)
Muerte: Hemorragia
Muerte: Sepsis
Morbimortalidad
Figura 1. Mecanismo del trauma y morbimortalidad
Porción
duodenal
afectada
Frecuencia
n (%)
Primera
Segunda
Tercera
Cuarta
Dos y más
8
21
8
1
17
Total
2 (3.6)
Otros
Herida Arma de Fuego
(14.5)
(38.2)
(14.5)
(1.8)
(30.9)
55 (100)
Tabla 3. Frecuencia del segmento duodenal lesionado
Tabla 1. Distribución de pacientes con lesiones traumáticas del duodeno según mecanismo del trauma
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Se documentó una tasa de mortalidad de 50% en los heridos por arma de fuego en comparación con una tasa de mortalidad del 30% después del traumatismo duodenal contuso.
La mortalidad global fue de 18.2%, de las cuales el 90%
fueron debidads a sépsis.
Tratamiento
quirúrgico
Conservador
Control del
daño
Reparación
primaria
Anastomosis
T-T*
Anastomosis
D-Y**
Duodenopancreatectomia
Técnicas
combinadas
Explorar y
drenar
Otras
Total
Encontramos asociación entre el tiempo de evolución de
la lesión y complicaciones postoperatorias, hubo complicaciones en el 62.5 % de los pacientes con más de 12 horas de
evolución de la lesión comparado con 44% en los pacientes
con menos de 12 horas. (figura 2).
El tratamiento quirúrgico fue elegido de acuerdo al grado
de lesión duodenal, evidenciándose que la técnica quirúrgica más usada fue la reparación primaria en 17 de los casos (30%), seguida por la combinación de técnicas en 10 de
los casos (18%) (tabla 5). Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron fístula en 16,4% asociada a una
mortalidad de 77.7%; pancreatitis en 14.5% y absceso intrabdominal en 10.9%.
Grado de lesión
Grado de lesión
IIb III IV V
1
-
I
4
IIa
1
Total
6
-
-
1
-
1
-
2
-
-
11
6
-
-
17
-
-
-
-
1
-
1
-
-
-
1
-
-
1
-
-
-
-
-
1
1
-
-
4
12
-
-
16
4
10
11
1
18
19
2
1
10
1
55
Tabla 5. Tratamiento quirúrgico empleado de acuerdo al
grado de lesión duodenal. * Termino-terminal **Duodeno-yeyunal
n (%)
4 (7.3)
0 (0.0)
DISCUSION
II Hematoma
Laceración
11 (20)
18 (32.7)
III Laceración
19 (34.5)
IV Laceración
2 (3.6)
V Laceración
Vascular
1 (1.8)
0 (0.0)
Encontramos que la causa más frecuente de injuria duodenal fue el traumatismo abdominal abierto producido por
arma de fuego 38.2%, o por arma blanca 30.9%, seguido de
traumatismos cerrados 27.3%. Dichos datos se asemejan a
los reportados por Ivatury y colaboradores (10). También se
documento una tasa de mortalidad de 50% en los heridos
por arma de fuego comparado con 30% en traumatismo duodenal contuso.
I
Hematoma
Laceración
Total
El tiempo que transcurre desde la lesión hasta el tratamiento definitivo es un factor importante en el surgimiento
de complicaciones tardías y mortalidad subsecuente; en
nuestro estudio confirmamos tal afirmación, pues hallamos
que 47 de los pacientes (85.5%) fueron atendidos en las primeras doce horas post trauma, presentándose complicaciones postoperatorias en 19 de ellos (44%) en comparación
con 8 pacientes restantes (14.5%) que fueron atendidos luego de 12 horas donde se evidenció la aparición de complicaciones postoperatorias en 62.5% de ellos.
55 (100)
Tabla 4. Lesiones traumáticas del duodeno según el grado
de lesión del Organ Injury Scaling Committe de la American Association for the Surgery of Trauma
30
En nuestra serie evidenciamos que 39 pacientes (70,9 %)
presentaban estabilidad hemodinámica al momento del ingreso y que en el 100% de los casos se presento el dolor abdominal difuso, en los que el diagnóstico de lesión duodenal
en su totalidad se hizo por visión directa durante la exploración abdominal abierta.
20
Horas de Evolución
10
0 - 12
Recuento
13 - 24
37 - 48
0
49 y más
Si
No
Complicaciones Postoperatorias
Figura 2. Relación entre el tiempo de evolución en horas y complicaciones postoperatorias
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El Organ Injury Scaling Committee de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST), clasifica las
lesiones duodenales en una escala de I a V ; dicha escala fue
aplicada en nuestro estudio, encontrándose que la segunda
porción duodenal fue el segmento afectado con mayor frecuencia, representando el 38,2%; que de los 55 individuos
con trauma duodenal hubo 4 con lesiones grado I, 29 grado
II, 19 grado III, 2 grado IV y 1 grado V. Se practicó tratamiento conservador en 6 pacientes, 4 con lesiones grado I y
2 con lesiones grado II; la reparación primaria únicamente,
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se uso en 17 de todos los casos (30,9%), 11 con lesiones
grado II y 6 con lesiones grado III. La exploración y drenaje
del hematoma se realizó en 10 pacientes con lesiones grado
II. Las estrategias de tratamiento duodenal más complejas
como la anastomosis termino–terminal se realizó en un paciente con lesión grado IV, y la duodeno–yeyuno anastomosis en 1 paciente con lesión grado III; la combinación de
técnicas que incluyen reparación primaria más parche seroso, exclusión pilórica, duodenostomía y colecistostomía
se realizaron en 16 pacientes con lesiones grado II y III y la
duodenopancreatectomia fue la alternativa en 1 paciente con
lesión grado V.
desaceleración rápida, sangre en el aspirado de la sonda
nasogástrica y bilis que manche el retroperitoneo. Las
complicaciones más frecuentes fueron la fístula duodenal, la
pancreatitis y el absceso intraabdominal, siendo la fístula la
principal causa de muerte. El tratamiento quirúrgico debe
in-dividualizarse, adaptándolo de acuerdo al tipo de lesión,
al estado del paciente y a la factibilidad de abordaje.
Finalmen-te, es necesario realizar estudios prospectivos que
evalúen las diferentes técnicas quirúrgicas con el fin de
establecer el tra-tamiento óptimo.
La proximidad del duodeno a otras estructuras vitales y
los mecanismos de trasferencia de alta energía implicados
hacen que las lesiones distintivamente aisladas no sean comunes, (23.6 %) en nuestro estudio; en los que hubo lesiones vinculadas de dos o más órganos (hígado, estómago,
páncreas, yeyuno y colon) en 42 pacientes (76.3 %), de los
cuales 5 pacientes (11.8 %) fallecieron, lo que refleja que la
lesión duodenal por si sola ya presenta una alta mortalidad.
REFERENCIAS
Mientras la hemorragia causo el fallecimiento temprano
de 1 paciente, la infección y la disfunción orgánica múltiple
fueron responsables de 9 muertes tardías. Alrededor de 43%
de los pacientes desarrollaron una complicación postoperatoria siendo la fístula duodenal la predominante en un 16.4
% seguida por la pancreatitis en un 14.5 % y los abscesos
intrabdominales en un 10.9; además de que dichas complicaciones fueron causa indirecta de muerte, también indujeron la necesidad de segundas o terceras intervenciones en
9 de los pacientes.
Todo esto conllevó a que la estancia hospitalaria de nuestros pacientes en su mayoría 70.9 % se prolongara de 8 a 21
días ameritando el 29.1% ingreso en la unidad de cuidados
intensivos, permaneciendo entre 4 y 14 días en dieta absoluta y nutrición parenteral, generando altos costos en la atención hospitalaria.
Por fortuna en nuestro centro hospitalario las lesiones
duodenales son poco frecuentes (7.5% de todos los traumatismos abdominales) y la tasa de complicaciones postoperatorias y de mortalidad es baja (19.1%) en relación a la reportada en la literatura mundial revisada, inferimos que debido a que a la mayoría de los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico individualizado, según el grado de lesión
y en las primeras 12 horas post-trauma.
1.
2.
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4.
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8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
CONCLUSIONES
17.
La frecuencia de lesiones traumáticas del duodeno es baja
en nuestro centro. El mecanismo de injuria duodenal más
frecuente fue el traumatismo abdominal abierto producido
por arma de fuego, que se acompaña de una mortalidad más
elevada comparado con la lesión por arma blanca o el
traumatismo contuso. El diagnóstico y tratamiento en las
primeras doce horas post trauma, se asocia a una menor tasa
de complicaciones postoperatorias y por consiguiente menor
mortalidad. Es recomendable el examen completo del duodeno durante la laparotomía si hay una historia clínica de
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6.- Deben incluirse el nombre y apellido de el o los
autores, así como grado académico, especialidad,
institución y servicio o departamento donde labora, y
anexar una dirección física y correo electrónico, a donde
dirigirle correspondencia
7.- El, o los trabajos deben ser enviados por vía correo
electrónico a: [email protected] con copia a
[email protected] y [email protected]. Debe
anexarse la autorización escrita del autor, para su
publicación en MEDICRIT, y enviarla dirigida a : Gamal
Hamdan Suleiman, Director General y Editor en Jefe de
MEDICRIT, a la siguiente dirección: Apartado postal Nº
869, Mérida, Estado Mérida, código postal 5101,
Venezuela
8.- Los trabajos serán sometidos a revisión por los
miembros del consejo editorial, para su aprobación y
publicación. El envío del manuscrito, no es garantía de su
publicación.
MEDICRIT 2005; 2(3):34-9
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