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2 ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA JV. Llau y A. Pérez Introducción La cirugía traumatológica y ortopédica incluye fundamentalmente las intervenciones de los miembros superiores e inferiores y la cirugía del raquis. Éstas pueden realizarse algunas veces con técnica rápida y superficial, sin requerir siquiera la hospitalización de los pacientes; sin embargo la cirugía ortopédica también incluye diversas intervenciones mayores, hemorrágicas, de técnica complicada y de larga duración, pudiendo incluso llegar a comprometer el pronóstico vital. La técnica anestésica que se puede emplear en una intervención quirúrgica se puede clasificar, de forma muy elemental, en: 1. Anestesia general 2. Anestesia loco-regional; ésta a su vez puede subdividirse en: • Bloqueo central o anestesia neuraxial: - Anestesia subaracnoidea (raquianestesia) - Anestesia epidural • Bloqueo periférico En cirugía ortopédica es donde más útil resulta el conocimiento de un mayor número de técnicas anestésicas, porque su aplicación encuentra un mejor y más amplio uso, ya que tanto el tipo de cirugía como las características de los pacientes permiten la realización de las más variadas técnicas regionales. Por otro lado, la cirugía ortopédica también requiere un alto grado de habilidad y conocimiento en otros procedimientos anestésicos como la intubación con fibrobroncoscopio ante problemas de vía aérea difícil, la hipotensión controlada, la hemodilución y las maniobras intraoperatorias para reducir la pérdida de sangre durante la intervención, o la colocación adecuada del paciente, el mantenimiento de la normotermia y del equilibrio hidroelectrolítico, y el control del dolor postoperatorio, con el objetivo final de reducir al máximo la morbimortalidad de estos pacientes y que la actuación del anestesiólogo sea segura y de calidad. 29 ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA El paciente de cirugía ortopédica La cirugía traumatológica presenta el contraste de que un gran número de pacientes suelen ser jóvenes, víctimas de accidentes de tráfico o deportivos, estando en el otro extremo pacientes ancianos o debilitados por una enfermedad crónica, que presentan fracturas ante caídas leves. Esta última situación es cada vez más frecuente, teniendo algo más del 10% de los pacientes más de 75 años. La cirugía ortopédica constituye la mayor parte de los procedimientos electivos realizados en la población anciana. Son intervenciones que se practican habitualmente para mejorar la calidad de vida, no corrigiendo la enfermedad crónica de base. Por estas razones, la consulta preanéstesica es especialmente importante en cirugía ortopédica, pues contribuye de forma especial a estabilizar al paciente en su situación médica y que llegue en las mejores condiciones posibles al quirófano. En la consulta preanestésica se evaluará el riesgo perioperatorio, haciendo especial hincapié en la valoración del arsenal terapéutico con el que suele estar medicado el paciente, indicando si es aconsejable o no su retirada, planteando la mejor técnica anestésica a realizar y considerando la posibilidad de la autotransfusión u otras maniobras de ahorro de sangre cuando se prevea una cirugía hemorrágica. Además mediante la consulta preanestésica se consigue disminuir la ansiedad del paciente y con ello las necesidades farmacológicas. 30 Es necesario destacar, entre todas las patologías que se pueden presentar, la hipertensión arterial, pues es una de las más frecuentes en este tipo de pacientes y requiere un control perioperatorio intenso. Es aconsejable mantener la medicación antihipertensiva hasta el mismo día de la intervención para asegurar una mayor estabilidad de las cifras tensionales. En el ámbito pulmonar, las complicaciones respiratorias son poco frecuentes en los procedimientos ortopédicos porque la integridad y la función torácica no suelen verse afectados, con la excepción de la cirugía raquídea y en ciertas enfermedades como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilopoyética y las miopatías. Tanto las nefropatías, hepatopatías y la diabetes mellitus precisan un adecuado control preoperatorio y un minucioso manejo perioperatorio, como en cualquier otro tipo de cirugía. Por último, los pacientes con artritis reumatoide o espondilitis anquilopoyética se someten con frecuencia a sucesivas intervenciones quirúrgicas para corregir las deformidades óseas por las que se caracterizan, y que en muchas ocasiones dificultan el manejo y control de la vía aérea. Por eso estos pacientes requieren una preparación, cuidado y manejo muy especiales por parte del anestesiólogo, que no forman parte de los objetivos de este capítulo. ¿Anestesia general o loco-regional? No sería correcto ni cierto promulgar que una técnica anestésica es mejor que otra en cirugía ortopédica. Cada una de ellas ofrece una serie de ventajas ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA pero a su vez está asociada a determi- • En los pacientes con insuficiencia nados inconvenientes que deben ser respiratoria crónica evita la depresiempre tenidos en cuenta cuando se sión respiratoria residual de los decide entre una u otra técnica. agentes de la anestesia general; • Mejora el control de la respuesta En la mayoría de las situaciones se hormonal al estrés quirúrgico; trata de cirugía electiva con el fin de • Puede proporcionar una analgesia mejorar la calidad de vida del paciente, postoperatoria eficaz, contribuy la elección de una técnica anestésica yendo en ocasiones a la rehabilitaregional (AR) o general (AG) depende ción precoz; de múltiples factores: experiencia y • No se alteran los reflejos faringolapreferencias del anestesiólogo, habiliríngeos y así se previene el riesgo de dad del cirujano y tipo y duración de la aspiración pulmonar del contenido intervención quirúrgica, así como tamgástrico en caso de urgencia; bién de la preferencia y consentimiento • En cirugía protésica de las extremidel paciente y de su situación clínica y dades la incidencia de hemorragia mental. perioperatoria disminuye comparativamente con la AG, debido al desLa cirugía de los miembros es la censo de la presión arterial que que ofrece mayores posibilidades de acompaña a estas técnicas y al acúrealizar diferentes técnicas anestésicas, mulo de sangre en el lecho venoso y con frecuencia se emplean técnicas de la extremidad1. Por ello la AR regionales (anestesia espinal, anestesia puede ser considerada como una endovenosa y bloqueos nerviosos periestrategia complementaria de ahoféricos), sobre todo cuando se trata de rro de sangre perioperatoria2,3; pacientes deteriorados clínicamente • En cuanto a la prevención del riesgo (patología pulmonar crónica, renal o tromboembólico, comparado con hepática) y la cirugía se prevé de corta AG y en cirugía de cadera hay una duración (< 3 horas). disminución en la incidencia de trombosis venosa (TV) postoperatoEn multitud de ocasiones se ha ria cuando se realiza un bloqueo planteado la controversia sobre si es central (anestesia subdural o epidusuperior en términos de morbimortaliral) debido a la simpaticoplejía que dad una técnica anestésica u otra. asocia la AR y que mejora la circulaAunque no es posible ser radical con ción sanguínea, a una reducción de una respuesta tajante, en general podela hipercoagulabilidad postoperatomos decir que las ventajas que puede ria y al efecto directo de los anestésiofrecer la AR (ya sea mediante un blocos locales sobre la deformidad y queo periférico o a través de una técagregación de los eritrocitos4. En nica regional neuraxial) sobre la AG se definitiva, la AR por sí misma sería resumirían en: capaz de disminuir la mortalidad postoperatoria asociada a trombosis • Mantiene el nivel de conciencia en venosa profunda (TVP) y embola persona de edad avanzada; lismo pulmonar (TEP)5,6. 31 ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Sin embargo, cuando se decide realizar cualquier técnica regional hay que tener en cuenta una serie de aspectos que desaconsejan la práctica de la misma, como: hipersensibilidad a los anestésicos locales, infección localizada en el punto de punción, sepsis generalizada, enfermedades neurológicas o existencia de coagulopatías. Además de estas contraindicaciones, las técnicas loco-regionales presentan inconvenientes ligados a la propia técnica, como son la punción traumática, dificultad en la colocación de un catéter, inyección intravascular del anestésico local, etc. Igualmente, no es infrecuente la sedación adyuvante del paciente para mejorar la tolerancia de una misma posición en la mesa quirúrgica durante un período de tiempo considerable. Existe hoy día una gran controversia en la realización de una técnica regional espinal cuando antes de la cirugía se le ha administrado al paciente un fármaco antiagregante o anticoagulante, debido al riesgo existente de provocar un hematoma espinal, mayor todavía si la punción resulta traumática. Este aspecto lo estudiaremos detenidamente más adelante. complicaciones difíciles de aceptar al tratarse de cirugía funcional como ocurre con la hipoxemia, que se produce por dificultad en la intubación o ventilación inadecuada, los efectos de los anestésicos generales en el postoperatorio, la irritación laringotraqueal, las náuseas y los vómitos7. También existe la posibilidad de combinar la AR y la AG principalmente en aquellos casos en los que el alivio del dolor postoperatorio sea un punto importante en el tratamiento del paciente, o también, en aquellos pacientes que por su estado médico es más aconsejable una técnica regional, pero que por las características de la intervención, su duración, y por la posición del paciente (que dificulta el control de la vía aérea) aconsejan la realización de una AG. Posición del paciente en cirugía ortopédica En cirugía ortopédica se requieren diversas posiciones debido a la gran variedad de intervenciones y vías de acceso. Estas posiciones pueden comprometer las funciones respiratoria y circulatoria del paciente y originar una serie de complicaciones intra o Por otra parte la cirugía ortopédica postoperatorias. Por ejemplo, en también incluye otro tipo de interven- todas aquellas posiciones en las que ciones que por ser más prolongadas, el campo operatorio queda por complicadas, desfigurantes y hemorrá- encima del nivel cardíaco, puede gicas hacen que la AG sea la técnica de existir la posibilidad de que se proelección. La AG ofrece como ventajas: duzca una embolia gaseosa, y la sosinducción rápida, anestesia eficaz, pecharemos siempre que nos enconcontrol óptimo de las funciones fisio- tremos ante un deterioro brusco de la lógicas y bienestar intraoperatorio función hemodinámica del paciente para el paciente. Pero puede acarrear sin otra causa que lo justifique8. 32 ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA A continuación comentaremos las posiciones más frecuentes en cirugía ortopédica y las precauciones que no hay que olvidar en cada una de ellas. Instalación sobre la mesa ortopédica 9 una almohada para que queden alineadas la columna cervical y dorsal. El brazo inferior debe quedar sobre un reposabrazos y el hombro libre hacia el antebrazo, colocando un cojín axilar para evitar la compresión de la vena axilar. El brazo superior puede quedar suspendido con un estribo evitando puntos de compresión; si se deja caer sobre el tórax debe de protegerse del borde de la mesa. Se colocan cuidadosamente cuñas anteriores y posteriores en la pelvis para inmovilizar al paciente evitando la compresión de los vasos femorales. En esta posición hay que colocar una amplia protección sobre la vulva o el escroto para evitar las lesiones por compresión durante el estiramiento de los miembros inferiores. El apoyo perineal debe quedar localizado entre la extremidad sana y los genitales. Hay que prestar especial atención a la posible compresión del nervio pudendo interno que, en Es muy importante la vigilancia y caso de anestesia regional, el paciente comprobación continua de la referirá como un dolor mal tolerado. correcta posición del paciente para evitar una serie de complicaciones: Puede producirse un síndrome compartimental en situaciones con • Lesiones oculares y auriculares; genehipotensión prolongada, obstrucción ralmente ocurren por compresión. de las venas ilíacas por los separadores Siempre se deben proteger los ojos pelvianos o compresión de las venas para evitar una abrasión corneal, poplíteas por mala posición en los estrisobre todo cuando la cabeza está bos en intervenciones prolongadas, o girada hacia la mesa. El pabellón por la compresión de un miembro auricular no debe apoyar directasobre un arco por parte del cirujano. mente sobre la mesa quirúrgica, sino sobre un soporte almohadillado; Hay que tener en cuenta que los • Dolores cervicales; por ello es mandedos del paciente pueden estar colodatorio mantener la alineación entre cados en la parte móvil de la mesa quila columna dorsal y cervical y no rearúrgica, y al moverse ésta sin retirar los lizar movimientos bruscos de flededos se podría producir un traumaxión, extensión o rotación si el tismo de los mismos. paciente está anestesiado y relajado o presenta alguna lesión cervical; • Lesión del nervio supraescapular y Decúbito lateral toracodorsal, por estiramiento del hombro; El paciente descansa sobre un costado. • Necrosis aséptica de la cabeza del La estabilidad de la posición se mejora fémur, por la colocación de cuñas flexionando 90º el muslo declive. La estabilizadoras que comprimen los cabeza debe elevarse ligeramente con vasos a este nivel; 33 ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA • Lesión del nervio peroneo, por compresión del nervio peroneo común al reposar el peso de la rodilla sobre la mesa quirúrgica; • Síndrome compartimental, que es más frecuente en pacientes obesos y alcohólicos y tras cirugía de larga duración; • Alteraciones hemodinámicas, sobre todo en pacientes con patología cardiovascular y en obesos, debido al descenso del retorno venoso; • Alteraciones ventilatorias: con la AG disminuye la capacidad de reserva pulmonar y se reduce la ventilación alveolar. La ventilación del pulmón proclive es superior a la del pulmón declive, donde se favorece la aparición de atelectasia y consecuentemente hipoxemia. Con la AR estos fenómenos son despreciables porque el enfermo controla su función respiratoria. Decúbito dorsal En esta posición los brazos pueden estar en abducción sobre unos reposabrazos o a lo largo del cuerpo. Siempre vigilar los puntos de apoyo, almohadillarlos y colocar un soporte blando debajo del occipucio. Las alteraciones hemodinámicas debidas a esta posición son poco frecuentes, pero no hay que olvidar que pueden surgir otro tipo de complicaciones: a. Lesiones cutáneas por compresión Especialmente en los puntos de apoyo de las partes más prominentes del cuerpo; codos y sacro. El occipucio también es un lugar donde hay que colocar un cojín, ya que no es raro la aparición de alopecia en esta zona tras intervenciones prolongadas. 34 b. Lesiones nerviosas • Del plexo braquial, por compresión al colocar soportes de hombro muy cerca del cuello y posición de Trendelemburg o por excesiva abducción del brazo que puede llegar a comprimir el paquete nervioso contra la cabeza humeral, por estiramiento al mantener la cabeza girada hacia el lado opuesto con el brazo sujeto a la altura del puño. • Del nervio radial, al ser comprimido por el arco situado en la cabeza del paciente o debido a la medición frecuente de la tensión arterial10. • Del nervio cubital, la parálisis del mismo es la lesión nerviosa más frecuente después de la anestesia, y el punto más vulnerable es a su paso en el canal epitroclear11. Una mala colocación del brazo predispone a este tipo de lesión, por ello hay que colocar el antebrazo en supinación para evitar cualquier compresión a este nivel, la medición frecuente de la tensión arterial es otro factor de riesgo; a pesar de haber tomado todas las precauciones, existen pacientes predispuestos para tener una lesión nerviosa. • Del nervio mediano, lo más frecuente es por un traumatismo a nivel del codo durante una punción venosa. • Del nervio ciático poplíteo externo, por compresión a la altura del soporte metálico de las rodillas para inmovilizar al paciente. Decúbito ventral Esta posición es de elección en la cirugía espinal. La correcta colocación del paciente evitará la aparición de alteraciones circulatorias. Hay que asegurar ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA que el retorno venoso no esté alterado por la compresión abdominal porque se dificulta el drenaje de las venas vertebrales y aumenta el sangrado perioperatorio en la cirugía del raquis12. La cabeza del paciente debe quedar por encima del plano del corazón para que no se forme edema en la cara y en la conjuntiva. Hay que proteger los ojos frente a la lesión corneal y evitar la compresión del globo ocular y del pabellón auricular al igual que en otras posiciones. No debe existir una excesiva rotación de la cabeza porque se puede llegar a comprometer el flujo vascular por los vasos carotídeos y vertebrales, además de existir el riesgo de aparición de dolores cervicales en el postoperatorio o lesión del plexo braquial por estiramiento. Es necesario también tener en cuenta la posibilidad de compresión y estiramiento lateral de las mamas por los soportes torácicos. Analgesia postoperatoria La mayoría de las intervenciones de cirugía ortopédica se acompañan de dolor en el período postoperatorio, de intensidad variable y fácilmente valorable por la escala visual analógica (EVA); suele ser mayor en hombres que en mujeres, y también en pacientes jóvenes y deportistas. Cuando se trata de reintervenciones y existe el recuerdo de dolor de la intervención anterior, el umbral del dolor disminuye. La sensación dolorosa es más intensa entre las 3h y 6h del postoperatorio, se estabiliza entre las 24h y 36h y disminuye notablemente a partir del tercer día, aunque en cirugía articular puede persistir durante más tiempo. Es un dolor de origen somático (hueso y ligamentos), que clásicamente responde bien a los derivados morfínicos; aparece tanto en reposo En esta posición hay una dismi- como con las movilizaciones. nución del índice cardíaco, y en el terreno pulmonar, la aparición de ateLa analgesia postoperatoria adelectasias en las regiones pulmonares cuada favorece la rehabilitación predeclives está favorecida. coz, permitiendo así la recuperación temprana de la fuerza muscular y la disminución de la aparición de adherencias. Posición inclinada Esta posición se emplea mucho en las artroscopias y en las prótesis de hombro. Es fundamental asegurar una perfusión cerebral adecuada mediante un llenado vascular apropiado y evitando la vasoplejía. También hay que evitar la lesión del plexo braquial por estiramiento si la cabeza se mantiene girada en sentido contrario al hombro que se va a operar. Por lo que respecta a la administración sistémica de analgésicos, la asociación de antiinflamatorios no esteroideos junto con derivados morfínicos proporciona una analgesia de buena calidad. La utilización de las perfusiones por medio de PCA (analgesia controlada por el paciente) es muy confortable para el paciente. 35 ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA A nivel práctico, no es ocioso comentar que los analgésicos deberán ser pautados de forma sistemática y regular, y que deberán administrarse durante los primeros días aunque el paciente, en el momento en que esté pautado el analgésico, no presente dolor. Es importante recordar esta práctica, pues no hay que olvidar la máxima de que “el objetivo no es eliminar el dolor, sino evitarlo”. Además, suele ser más difícil alcanzar una analgesia satisfactoria si dejamos que aparezca el dolor y tratamos de eliminarlo que si evitamos la aparición del mismo. Complicaciones en cirugía ortopédica Ya hemos podido comprobar en el apartado anterior las diversas complicaciones que se pueden presentar tras una intervención de cirugía ortopédica relacionadas con la posición inadecuada del paciente. A continuación valoraremos otro tipo de complicaciones que pueden surgir en el transcurso de la intervención o en el postoperatorio inmediato de la misma. Embolia grasa Por otra parte, la analgesia regional previene mejor la aparición del dolor dinámico. El descubrimiento reciente de receptores opiáceos a nivel periférico hace que la asociación de un opiáceo administrado por vía sistémica y un anestésico local sea una combinación altamente eficaz en el tratamiento del dolor. La analgesia peridural es muy aconsejable en los operados de pelvis, cadera o rodilla, porque la analgesia que se consigue se adapta y complementa de forma excelente y eficaz con los cuidados postoperatorios y las movilizaciones de la rehabilitación precoz. Los bloqueos nerviosos periféricos proporcionan una analgesia selectiva del miembro operado sin los riesgos de los anestésicos locales por vía peridural. Cuando se trata de una cirugía articular, la analgesia se puede prolongar durante más de 20 horas con el empleo de un catéter, y se puede mantener entre 4 y 5 días sin dificultades en el caso de intervenciones del miembro superior, y 72 horas si se trata del miembro inferior. 36 La embolización de grasa a la circulación pulmonar es un hecho común en los pacientes quirúrgicos de traumatología y ortopedia. Entre un 10 - 15% resultan clínicamente significativos y entre un 1-5% son embolismos severos. La población joven, debido a las fracturas de huesos largos de las extremidades y al retraso en su estabilización y fijación, supone el grupo poblacional de mayor riesgo. En la población anciana, en la cirugía de artroplastia total de cadera y de rodilla, la fusión espinal, el enclavijamiento intramedular de fémur, cierre de osteotomías, etc., se requieren ciertas maniobras quirúrgicas que causan un aumento de la presión intramedular que facilita la entrada de grasa y elementos del canal medular óseo a la circulación venosa sistémica. El paso de material graso y medular a la circulación sistémica se traduce en una obstrucción mecánica a la circulación pulmonar con aumento de las resistencias vasculares pulmonares y un aumento ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA del trabajo ventricular derecho que puede desembocar en fallo ventricular y muerte. Las manifestaciones que encontraremos en un paciente anestesiado serán la hipotensión arterial, bradicardia junto con hipoxemia e hipocapnia acompañantes. El émbolo puede acceder a la circulación arterial sistémica a través de un foramen oval permeable o atravesando el lecho capilar pulmonar dando manifestaciones clínicas sistémicas a nivel cerebral y a nivel cutáneo. La presencia de infiltrados a nivel pulmonar en una radiografía de tórax confirmará la existencia de lesión pulmonar13. El manejo clínico de un embolismo graso intraoperatorio con fallo ventricular acompañante, se basa en la detección inmediata del mismo y la aplicación de las maniobras de reanimación cardiopulmonar: proporcionar oxígeno al 100% con ventilación controlada, aplicar medidas de soporte hemodinámico, un manejo apropiado de líquidos guiándonos por la monitorización invasiva venosa y arterial. • Emplear una gran cantidad de líquido de lavado y a gran presión en el canal óseo para eliminar todas las partículas intramedulares antes de colocar la prótesis; • Usar clavos femorales que no requieran fresado; • Usar prótesis cuyos vástagos sean de la menor longitud posible; • Colocar prótesis no cementadas que permitan la descompresión a nivel intramedular durante su inserción. Lesión por torniquete La utilización de un torniquete neumático es una técnica antigua y efectiva en las intervenciones de las extremidades con la única finalidad de obtener un campo quirúrgico exangüe y así ofrecer mejores condiciones quirúrgicas. Pero aunque el inflado del torniquete es muy útil para la cirugía, se trata de un elemento no fisiológico y como tal tiene una serie de inconvenientes tanto a nivel local como a nivel sistémico, y cuya severidad guarda relación Para prevenir y reducir el tamaño del directa con el tiempo y la presión a la émbolo es muy importante la estabiliza- que se mantiene hinchado el torniquete. ción en un plazo inferior a 24 horas de aquellas fracturas de alto riesgo. En qui- a. A nivel local rófano, durante la colocación de las prótesis o el enclavijamiento intramedular, Se debe a la presión directa sobre la piel es fundamental tener en cuenta una y los tejidos. Desde el momento en que serie de maniobras por parte del ciru- se infla el torniquete en la extremidad jano que ayudan a disminuir la inciden- que se va a intervenir, se interrumpe la cia del embolismo: circulación sanguínea y se pone en marcha el metabolismo celular anaeróbico • Usar guías metálicas huecas y del con la subsiguiente formación y liberamenor diámetro posible para reducir ción de metabolitos y mediadores de la la presión intramedular durante el inflamación, acúmulo de potasio, miofresado a este nivel; globina y dióxido de carbono como 37 ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA resultado de la isquemia celular a la que etílicos o que padecen AR tienen más está sometida la extremidad, tanto más posibilidades de padecer estas compliacentuada cuanto más tiempo perma- caciones. nece el torniquete hinchado14. b. A nivel sistémico Por la compresión directa del torniquete sobre la piel es frecuente que aparezca eritema cutáneo, e incluso se pueden formar ampollas cutáneas cuando el intervalo de tiempo que permanece inflado el torniquete o la presión de hinchado son excesivos. También se produce daño muscular, fácil de comprobar por la existencia de mioglobinuria. Los capilares venosos y arteriales se rompen, y al deshinchar el torniquete se formará un edema que, si es importante, puede llegar a comprimir el resto del lecho capilar y perpetuar la formación del edema, y así provocar un síndrome compartimental; o también se pueden formar trombos arteriales y venosos que más tarde embolicen distalmente. Merecen especial atención las lesiones nerviosas porque son las complicaciones más frecuentes asociadas al empleo del torniquete neumático. Si el torniquete se mantiene inflado durante períodos prolongados (superiores a 2 horas) o con presiones de inflado excesivas, pueden aparecer lesiones nerviosas porque el borde del torniquete ejerce una fuerza de cizalla sobre el tronco nervioso. Por eso hay que desinflarlo cada 90-120 minutos para reducir el riesgo de lesiones nerviosas postoperatorias15,16. Se han observado casos de disfunción axonal (neurapraxia), y en los más severos no se llega a recuperar de forma completa la función nerviosa o aparece un síndrome de causalgia. Los pacientes diabéticos y 38 La exanguinación de la extremidad previa al insuflado del torniquete da lugar a la expansión del volumen sanguíneo y a un aumento de las resistencias vasculares (RV), con lo que aumenta la presión venosa central (PVC) y la presión arterial (PA), así como el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva17-19. Es en este momento cuando también puede producirse un embolismo pulmonar, sobre todo en pacientes que padecen TV o estado de hipercoagulabilidad tras un tiempo de inmovilización, y se emplea la venda de Esmarch para conseguir la exanguinación de la extremidad. Cuando el tiempo de inflado sobrepasa los 45-60’, los pacientes que están bajo AG desarrollan una hipertensión arterial de forma constante sin conocerse exactamente la causa, aunque su evolución es paralela a la del dolor consecuente con la colocación del propio torniquete, y la hipótesis del origen nociceptivo de esta hipertensión arterial parece aceptado por una mayoría de autores20. Para solucionar este problema se puede profundizar el plano anestésico, administrar una dosis suplementaria de analgésicos o utilizar fármacos hipotensores aún sabiendo que no siempre dan resultado, porque posiblemente la mejor solución sea la retirada del torniquete en cuanto sea factible. Si el paciente está siendo intervenido bajo AR, además de la hipertensión, describen una ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA sensación mal definida de dolor o quemazón en la extremidad, aunque el bloqueo sensitivo sea suficiente para la cirugía, y que es difícil de controlar con opiáceos intravenosos; sin embargo resulta efectivo desinflar el torniquete, porque de esta forma se corrige la acidosis tisular21. respectivamente, si se trata de pacientes normotensos y constitución normal; si el manguito es estrecho puede aumentarse la presión de inflado y deberá cambiarse en pacientes obesos e hipertensos; el tiempo límite de oclusión es de 2 h, pero no siempre es posible, por lo que existe una serie de alternativas para poder prolongar este El momento de desinflar el torni- tiempo como: utilizar manguitos quete también es importante; se reper- dobles, enfriar la extremidad antes de funde la extremidad isquémica y dis- inflar el manguito, desinflar el torniminuye la PVC y la PA (que puede quete al cabo de una hora durante 15’ ocurrir de forma brusca y provocar y volverlo a hinchar (de todas formas, una parada cardíaca) al disminuir las la alternancia de inflar y desinflar RV y quedarse la sangre estancada en resulta inadecuada debido a los mecaesta extremidad, y por la pérdida de nismos de isquemia-reperfusión; por sangre. Los metabolitos y mediadores eso, de ser necesario, es preferible de la inflamación generados durante el superar moderadamente el tiempo de período de isquemia pasarán a la cir- 2 horas). culación sistémica que se traducirá en vasodilatación, acidosis metabólica, Es imprescindible detectar aquellas aumento del CO2 espirado, mioglobi- situaciones que aumentan el riesgo de nuria, etc. Hay que tener en cuenta padecer una complicación relacionada que al aflojar el torniquete aumenta el con el uso del torniquete: volumen sanguíneo en la extremidad, y por eso no se debe colocar un ven- • Obesidad: lesión neurológica daje compresivo ni un yeso antes de periférica; reanudar la circulación de la misma. • Fractura de la cabeza del húmero: lesión radial; En cuanto al torniquete propia- • Cirugía diferida tras un período de mente dicho, éste debe ser lo más inmovilización: embolismo; ancho posible. Es correcta una rela- • Estados de hipercoagulabilidad: ción anchura del torniquete/circunfeembolismo; rencia del miembro superior a 0,3. La • Cirugía vascular previa: lesión arterial. presión de inflado debe ser la mínima efectiva para que evite el sangrado en Por último señalar que está desel campo quirúrgico en función de la aconsejado el uso de torniquete en PA del paciente y el perímetro de la pacientes intervenidos de cirugía vasextremidad correspondiente; suelen cular en esa extremidad, en pacientes ser suficientes 50-75 mmHg por con estado de hipercoagulabilidad y encima de la presión de oclusión o alto riesgo de trombosis, en pacientes una presión de inflado de 200-250 obesos e hipertensos cuando el manmmHg como límite inferior y superior guito es estrecho20 (Tabla 1). 39 ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Metilmetacrilato importante de la presión que impacta y favorece el paso del material meduEl empleo de cemento óseo acrílico lar a la circulación24,25. (polímero de metilmetacrilato) es frecuente en cirugía ortopédica para Los factores favorecedores son: la fijar y estabilizar las prótesis totales amplitud de la cavidad medular y su de rodilla y de cadera. Su inserción superficie de absorción, la osteoporoen cavidades óseas recién fresadas sis, la hipervascularización sobre como es el canal femoral o la cavidad todo en fracturas patológicas neopláacetabular, se acompaña de alteracio- sicas y la presión aplicada en la nes cardiovasculares que pueden pro- estructura ósea26. vocar parada cardíaca22,23. Se han buscado múltiples factores que expliClínicamente provoca alteraciones quen este síndrome, pero nunca se ha fundamentalmente cardiovasculares podido implicar directamente al similares a un embolismo graso: bradimetilmetacrilato. Parece que más que cardia, distensión de las venas del cueuna reacción sistémica del cemento, llo, hipotensión progresiva y fallo carse debe al paso a la circulación díaco, disminución de SpO2 y CO2 venosa de grasa o de material medu- respiratorio, aumento de la presión en lar en el momento en que se coloca la aurícula derecha y arteria pulmoprótesis cementada, ya que a nivel nar27,28, y cuyo tratamiento no difiere intramedular hay una aumento en exceso del tratamiento del mismo. TABLA 1. Contraindicaciones relativas del uso del torniquete en cirugía ortopédica. CONTRAINDICACIONES LOCALES • • • • • Arteriosclerosis, arteriopatías, fístulas arteriovenosas Trombosis venosa instaurada Neuropatía periférica, miopatía Lesiones o fragilidad cutánea mayores Infección (riesgo de diseminación en el momento de la exanguinación) CONTRAINDICACIONES GENERALES • • • • • 40 Insuficiencia cardíaca (inestabilidad hemodinámica) Insuficiencia respiratoria (embolia pulmonar, hipercapnia) Hipertensión intracraneal Hipertermia en el niño Drepanocitosis ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA Para dar explicación a estas alteraciones se han planteado diversas hipótesis: se piensa que el propio calor que genera el cemento causa vasodilatación, bradicardia y fallo cardíaco, el calor que se genera a nivel intramedular expande el gas allí existente de forma que aumenta la presión e impacta la grasa, favoreciendo el paso a la circulación sistémica de la grasa y el aire, y a nivel intrapulmonar se activa la cascada de la coagulación y la producción de sustancias proinflamatorias. Pero todavía no queda clara la etiología que da lugar a todos estos fenómenos. Los pacientes de edad avanzada o los pacientes con patología cardiovascular o pulmonar ya conocidas que presentan una fractura subcapital de fémur, y a los que se les coloca una prótesis cementada, son los grupos de alto riesgo. Aunque se utilicen prótesis no cementadas no se elimina el riesgo de embolismo graso. Por ello también se deben emplear otras medidas que reduzcan el volumen del material embólico que ya hemos comentado en el apartado de embolia grasa, especialmente en las situaciones de alto riesgo. Profilaxis tromboembólica e implicaciones de la anestesia loco-regional Riesgo tromboembólico periquirúrgico El riesgo de desarrollar un tromboembolismo venoso (TEV) para un paciente que es sometido a una intervención quirúrgica es enormemente variable, dependiendo de la suma del riesgo inherente al tipo de cirugía junto al del propio paciente 29,30 (Tabla 2). A pesar de que es perfectamente conocido este riesgo, no es infrecuente encontrar pacientes a los que no se aplica ninguna medida de tromboprofilaxis, determinando así una utilización de la misma inferior a lo deseable 31. Esta circunstancia parece ser debida a diferentes causas, como son la infraestimación del riesgo tromboembólico para determinados procedimientos quirúrgicos y circunstancias personales de los pacientes29, el “miedo” a un incremento del sangrado periquirúrgico si se establecen las medidas de profilaxis antes del acto quirúrgico31, e incluso el escepticismo sobre la relación beneficio/coste de las distintas medidas de tromboprofilaxis32. En cirugía ortopédica el riesgo de desarrollar un TEV es muy elevado (oscila entre el 36 y el 84%), y es evidentemente superior al asociado a la mayoría de otros procedimientos quirúrgicos33 (Tabla 3). Cabe destacar que este riesgo se dispara en los casos en los que se asocia lesión traumática de un miembro inferior a traumatismo craneoencefálico o de la columna vertebral. Esta incidencia puede entenderse en el contexto de la capacidad trombogénica de la cirugía ortopédica y traumatológica, esencialmente por una gran potenciación de la tríada de Virchow: estasis venoso, lesión vascular endotelial y cambios en la coagulabilidad sanguínea30. Así, la amplia lesión muscular y ósea determina la 41 ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA liberación de factor tisular y de factores inhibidores de los activadores del plasminógeno, resultando en una reducción de la actividad fibrinolítica, junto a activación de los procesos de coagulación a nivel local que llevan a la trombogénesis34. Además, se deben considerar como factores de riesgo adicionales en la cirugía protésica de cadera la rotación a que suele ser sometida la vena femoral, el impedimento del drenaje venoso durante el acto quirúrgico y la generación de calor durante la aplicación de cemento35. diversos modelos de estimación del riesgo de desarrollo de TEV, que han permitido estratificar a los pacientes en grupos de riesgo29,31,36 para poder así aplicar la mejor profilaxis a cada uno de ellos. En general podemos establecer que los pacientes pueden presentar “bajo”, “moderado”, “alto” o “muy alto” riesgo de desarrollo de TEV. Hoy en día, se ha establecido, como grupo farmacológico de elección para realizar la tromboprofilaxis en la mayoría de los casos, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) para aquellos pacientes cuyo grado de riesgo aconseje La importancia de esta patología una profilaxis farmacológica (casos de ha hecho que se hayan consensuado moderado, alto y muy alto riesgo). TABLA 2. Ejemplos de factores de riesgo de desarrollo de TEV asociados con la cirugía y con el paciente. RIESGO ASOCIADO A LA CIRUGÍA Fractura de tibia Inmovilización ambulatoria con yeso Duración de la cirugía < 30 min Cirugía de tejidos blandos Artroscopia Duración de la cirugía > 30 min Artroplastia de cadera Artroplastia de rodilla Cirugía mayor Cirugía por neoplasia 42 NIVEL DE RIESGO RIESGO ASOCIADO AL PACIENTE 1 Sin factor de riesgo conocido 2 Edad > 40 años Toma de anticonceptivos orales Venas varicosas Obesidad 3 TEV previo Síndrome Mieloproliferativo Enfermedad neoplásica Paraplejía ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA TABLA 3. Frecuencia de fenómenos tromboembólicos sin tromboprofilaxis. TVP (%) Artroplastia de cadera Artroplastia de rodilla Fractura de cadera Politraumatismo Lesión columna vertebral Prostatectomía Cirugía general Neurocirugía TEP CON ÉXITUS POR TEP SINTOMATOLOGÍA (%) CLÍNICA (%) 51 47 45 50 35 32 25 22 Heparinas de bajo peso molecular Vamos a dar un somero repaso a este grupo farmacológico, pues consideramos que ello nos ayudará en la comprensión posterior de las implicaciones de la técnica anestésica y de la elección del mejor protocolo para realizar la tromboprofilaxis. Entre las razones que llevan a que el uso de las HBPM se haya extendido enormemente como método ideal de tromboprofilaxis, podemos destacar su buena relación beneficio/riesgo, la administración habitual de una única dosis diaria y la ausencia de necesidad de monitorización para su empleo regular. 4 1,65 4 1,6 0,87 la antitrombina activada está mediada por una secuencia única de pentasacárido37,38. Sin embargo, a diferencia de la heparina no fraccionada (HNF), la HBPM no es capaz de formar un complejo heparina-antitrombina-trombina para inhibir a esta última. Esto hace que la relación de inhibición antiXa/anti-IIa que para la HNF es 1:1, oscile para las diferentes HBPM entre 2:1 y 8:1 según la distribución de su peso molecular38. Tras la administración subcutánea de la HBPM, los niveles plasmáticos más altos se alcanzan aproximadamente a las 4 horas, persistiendo su actividad incluso 24 horas después38. De entre las características diferenciaLas HBPM producen su efecto doras más importantes frente a la HNF principalmente mediante la activación en relación con el manejo clínico de las de la antitrombina. Su interacción con HBPM, merece destacarse lo siguiente: 43 ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA • La administación de una HBPM no precisa monitorización habitualmente39, porque ello no supondría un mejor manejo del fármaco y porque los riesgos derivados del tratamiento a las dosis recomendadas son escasos; • A diferencia de lo que ocurre con la HNF, el sulfato de protamina no es capaz de neutralizar completa y eficazmente la actividad anticoagulante de las HBPM. Implicaciones de la tromboprofilaxis en la técnica anestésica Para el anestesiólogo, las implicaciones del empleo de un fármaco como las HBPM como tromboprofiláctico afectarán casi exclusivamente a las técnicas de bloqueos centrales. Ello es debido a que las técnicas de anestesia general no se van a ver alteradas por los fármacos que modifican la hemostasia, si bien es cierto que la posibilidad de incremento de sangrado en algunos casos Aunque el fármaco más estudiado puede hacer modificar ciertas actituy referenciado es la enoxaparina, las des habituales de la técnica anestésica. HBPM representan un grupo farmacológico relativamente homogéneo, La seguridad de la realización de las por lo que aunque existen diversos técnicas loco-regionales en los pacienpreparados comerciales en el mer- tes a los que se ha administrado una cado que comparten características HBPM, ha sido puesta en entredicho comunes, también poseen algunas en numerosas ocasiones, y la contropropiedades clínicas y farmacológicas versia acerca de si las medidas recodiferenciales, y deben ser considera- mendadas para incrementar la seguridos fármacos similares pero no igua- dad del empleo simultáneo de estos les (Tabla 4). fármacos con las técnicas regionales TABLA 4. Características farmacocinéticas de las distintas HBPM. FÁRMACO Enoxaparina Dalteparina Nadroparina Bemiparina Tinzaparina 44 NOMBRE VIDA MEDIA PICO DE COMERCIAL (min) ACCIÓN (h) Clexane, Decipar Fragmin, Boxol Fraxiparina Hibor Innohep 129-180 119-139 132-162 >300 90 2-4 2,8-4 2,2-4,6 3-6 4-6 RELACIÓN anti Xa/anti IIa 3,8:1 2,7:1 3,6:1 8:1 1,7:1 ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA anestésicas son o no suficientes, se mantiene. La incidencia actual de las alteraciones neurológicas derivadas de complicaciones hemorrágicas en relación con los bloqueos centrales es desconocida40, aunque se ha estimado muy baja: menos de 1/150.000 anestesias epidurales y menos de 1/220.000 anestesias subaracnoideas41. Independientemente del riesgo que pueda existir por la administración concomitante de una HBPM, es también importante identificar determinadas características del paciente que pueden implicar un incremento del riesgo de aparición de sangrado espinal (Tabla 5)42-44. Parece bien documentado que el riesgo de desarrollo de un hematoma espinal en los pacientes que reciben un régimen de profilaxis con una HBPM a los que se realiza una técnica anestésica neuroaxial (anestesia subdural o epidural) es muy bajo. Sin embargo, cabe mencionar que algunas publicaciones recientes parecen sugerir que el número de complicaciones hemorrágicas tras la realización de técnicas anestésicas y analgésicas neuraxiales podría ser superior al estimado cuando se administra algún fármaco antiagregante o anticoagulante en el período perioperatorio45. Más aún, en muchas de las publicaciones en las que se hace referencia al desarrollo de esta complicación, lo más habitual es que, por diversas razones, no se hayan podido mantener de forma adecuada las recomendaciones de seguridad en cuanto a intervalo de tiempo entre la administración de una HBPM y la realización de la técnica anestésica o en la combinación de fármacos que se han administrado al paciente. Es por todo ello que ese pequeño riesgo de desarrollo de hemorragia espinal se puede disminuir más todavía si se siguen determinadas precauciones que se resumen en40,46-53: TABLA 5. Características que pueden implicar un incremento del riesgo de hemorragia espinal en los pacientes sometidos a anestesia neuroaxial. • • • • • • • • • • Anormalidades anatómicas y funcionales de la columna vertebral y espacio epidural Dificultades de realización de la técnica Técnicas con colocación de catéter (máximo riesgo en la retirada del catéter) Insuficiencia hepática Historia de sangrado inadecuado tras extracción dentaria Historia de epistaxis o gingivorragia frecuentes y prolongadas Historia familiar de alteración de la hemostasia Desarrollo de petequias o púrpura sin motivo aparente Sangrado anormal tras episodio banal Pacientes de edad avanzada 45 ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA a. Administración preoperatoria Si la HBPM se administra antes de la cirugía, la anestesia espinal se realizará al menos 12 horas después de la administración de la última dosis de HBPM. b. Administración postoperatoria de la HBPM ésta deberá ser una decisión individualizada en función de la relación beneficio/riesgo de cada paciente. En todo caso, se recomienda el empleo de una técnica de dosis única, aguja del menor calibre posible, anestésico local de corta vida media, punción en la línea media y control neurológico exhaustivo en el postoperatorio inmediato con especial atención a las “desviaciones de la evolución normal del bloqueo” que puedan aparecer en el postoperatorio inmediato. Si por cualquier circunstancia no se ha realizado la profilaxis preoperatoria, se puede iniciar la misma unas 10-12 horas después de la cirugía. En pacientes de muy alto riesgo, se Además de lo expuesto hasta el podría considerar administrar la momento, deberemos tener presente HBPM 4 horas después de realizada en todos los casos las siguientes recola técnica anestésica. mendaciones46: c. Técnicas continuas con catéter Se pueden realizar siguiendo las mismas recomendaciones que las descritas para la punción única. La retirada del catéter presenta un riesgo similar de desarrollo de hematoma espinal, por lo que es imprescindible que se siga la recomendación de no retirarlo antes de 10-12 horas desde la administración de la última dosis del fármaco, y no menos de 4 horas antes de la dosis siguiente. d. Punción hemorrágica En estos casos se valorará la posibilidad de posponer la siguiente dosis de HBPM hasta 24 horas, con independencia de otras consideraciones globales. e. Otras situaciones Si se decide la realización de una anestesia espinal en cualquier otra circunstancia, 46 • Se deberá procurar realizar la técnica regional correspondiente con una hemostasia dentro de los márgenes de seguridad. • La realización de una anestesia neuroaxial hemorrágica en un paciente tratado con un fármaco que modifique la hemostasia no implica que deba retrasarse la intervención quirúrgica, pero sí se deberá reevaluar el balance beneficio/riesgo individual de cada caso. • El riesgo de aparición de hematoma espinal se incrementa enormemente si se asocian varios fármacos que modifican la hemostasia sin haber respetado los intervalos de seguridad establecidos. Se recomienda en estos casos realizar una técnica anestésica alternativa. • Es imprescindible realizar una monitorización neurológica adecuada en el período postoperatorio inmediato. En caso de desviación en ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA la evolución natural del bloqueo anestésico realizado, es imperativo realizar el diagnóstico causal lo más precozmente posible utilizando todos los recursos disponibles. cruenta que requieren algunos pacientes, la aplicación de técnicas anestésicas complejas y el mantenimiento y control exhaustivo de las funciones fisiológicas. Como corolario de lo expuesto, es necesario recordar que la decisión de realizar una anestesia loco-regional y, quizás más todavía, la de retirar un catéter en un paciente que haya recibido una HBPM en el período perioperatorio, se debe realizar de forma individualizada, valorando el pequeño riesgo de desarrollar un hematoma compresivo en contraposición con los beneficios que pueda aportar la técnica utilizada. Actualmente la anestesia regional presenta un amplio campo de actuación, sola o en asociación con una sedación del paciente en el intraoperatorio; pero todavía adquieren mayor importancia las técnicas regionales continuas con catéter en el período postoperatorio, donde la analgesia óptima del paciente es primordial para la movilización y rehabilitación precoces. Conclusiones La cirugía ortopédica programada está dirigida principalmente a pacientes de edad avanzada y con gran comorbilidad; el dolor y/o la limitación articular son las causas primordiales que llevan a realizar esta cirugía de carácter funcional. La actuación del anestesiólogo integrado en el equipo quirúrgico es esencial, ya desde la propia consulta preanestésica, en la cual se plantearán ya las posibles técnicas anestésicas a realizar posteriormente en la intervención quirúrgica. Además de decidir la técnica anestésica óptima, en el período perioperatorio la actuación del anestesiólogo es también fundamental y decisiva en la correcta colocación del paciente, la detección precoz de las complicaciones perioperatorias que pueden surgir, la monitorización Con todo, la controversia sobre las preferencias de la anestesia locoregional o la anestesia general se mantiene a pesar de diversas opiniones en cada uno de los sentidos. Con ánimo de consenso, sí diremos que en razón al tipo de paciente que habitualmente se interviene en este tipo de cirugía y a las características de la misma, la anestesia loco-regional debe tener un papel preferente en la elección del anestesiólogo, sobre todo cuando se trata de la posibilidad de realización de una técnica neuraxial, respetando siempre tanto las limitaciones como las contraindicaciones de la propia técnica. Sin embargo, es necesario insistir también en que la anestesia general no debe estar proscrita basándose en las características del paciente, dado que suele proporcionar un mejor control en el período perioperatorio y que añade la ventaja de no presentar la posibilidad de “fallo” que se puede asociar a las técnicas regionales, por lo que la anestesia general sigue teniendo su lugar en esta cirugía. 47 ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA No deben olvidarse las implicaciones que presenta la tromboprofilaxis en la anestesia y las recomendaciones de seguridad comentadas anteriormente y que deben tenerse en cuenta sobre todo en los casos en los que se haya decidido la realización de una técnica anestésica regional. Será en definitiva tras la valoración de la relación beneficio/riesgo de cada paciente de forma individual, de las características del mismo y de la intervención a realizar, cuando tengamos que elegir la técnica anestésica más adecuada en cada caso. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Modig J, Karlstrom G. Intra and postoperative blood loss and haemodynamics in total hip replacement when performed under lumbar epidural vs general anesthesia. Eur J Anesthesiol 1987; 4: 345-55. Buckley N. Regional vs general anesthesia in orthopaedics. Can J Anesth 1993; 40: R104-112. Keith I. Anesthesia and blood loss in total hip replacement. Anesthesia 1977; 32: 444-50. Sorenson RM, Pace NL. Anesthetic techniques during surgical repair of femoral neck fractures. Anesthesiology 1992; 77: 1095-104. McKenzie PJ, Wishort HY, Gray I, Smith G. Effects of anesthetic technique on deep vein thrombosis. A comparation of subarachnoid and general anesthesia. Br J Anaesth 1985; 57: 853-7 Modig J, Borg T, Karlstrom G, Maripuu E, Sahlstedt B. Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg 1983; 62: 174-80. Standl T, Eckert S, Schulte J. Postoperative complaints after spinal thiopentone – isoflurane anesthesia in patients undergoing orthopaedic surgery. Spinal vs general anesthesia. Acta Anesthesiol Scand 1996; 40: 222-6. 48 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Albin Ms, Ritter RR, Pruett CE, Kalff K. Venous air embolism during lumbar laminectomy in the prone position: report of three cases. Anesth Analg 1991; 73: 346-9. Desmonts JM. Conmplications liées à l’installation de l’opéré. Éditions Techniques. Encycl Méd Chir. Paris, France. AnesthésieRéanimation, 36-400-A-10, 1994, 9 p. Bickler PE, Schapera A, Bainton CR. Acute radial nerve injury from use of an automatic blood pressure monitor. Anesthesiology 1990; 73: 186-8. Kroll DA, Caplan RA, Posner K, Ward RJ, Cheney FW. Nerve injury associated with anesthesia. Anesthesiology 1990; 73: 202-7. Anderton JM. The prone position for the surgical patient: A historical review of the principles and hazards. Br J Anaesth 1991; 67: 452-63. Gossling HR, Pellegrini VD Jr. Fat embolism syndrome. A review of the patophysiology and physiological basis of treatment. Clin Orthop 1982; 165: 68-82. Wilgis EF. Observations on the effects of tourniquet ischemia. J Bone Joint Surg Am 1971; 53: 1343-6. Ochoa J, Danta G, Fowler TJ, Gyllart RW. Nature of the nerve lesion caused by a pneumatic tourniquet. Nature 1971; 233: 265-6. Korthals JK, Maki T, Gieron MA. Nerve and muscle vulnerability to ischemia. J Neurol Sci 1985; 71: 283-90. Lynn AM, Fischer T, Brandford HG, Penfergrass TW. Systemic responses to tourniquet release in children. Anesth Analg 1986; 65: 865-72. Bradford EM. Haemodynamic changes associated with the application of lower limb tourniquets. Anesthesiolgy 1969; 24: 190-7. Kaufman RD, Walts LF. Tourniquet-induced hypertension. Br J Anaesth 1982; 54: 333-6. Bernard JM, Leroux D, Frouin J. Problèmes anesthésiques et complications liés a la mise en place du garrot. En: Langeron O, Briou B, eds. L’anesthésie pour chirurgie orthopéedique. Paris, Arnette SA 1997. Pp: 33-44. Kahn RL, Marino V, Urquhart B, Sharrock NE. Haemodynamic changes associated with tourniquet use under epidural anesthesia for total knee arthroplasty. Reg Anesth 1992; 17: 228-32. ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA 22. Patterson BM, Healey JH, Cornell CN, Sharrock NE. Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long–stem component. J Bone Joint Surg Am 1991; 73: 271-7. 23. Duncan JA. Intraoperative collapse of death related to the use of acrylic cement in hip surgery. Anaesthesia 1989; 44: 149-53. 24. Orsini EC, Byrick RJ, Mullen JB, Kay JC, Waddell JP. Cardiopulmonary function and pulmonary microembolism during arthroplasty using cemented and non-cemented components. The role of intramedullary pressure. J Bone Joint Surg Am 1987; 69: 822-32. 25. Sharrock NE, Sanborn KU, Castellano P, Mineo R. Pulmonary hypertension following insertion of femoral prosthesis during total hip replacement. Anesth Analg 1990; 70: 367S. 26. Wenda K, Degreit J, Runkel M, Ritter G. Pathogenesis and prophylaxis of circulatory reaction during total hip replacement. Arch Orthop Trauma Surg 1993; 112: 260-5. 27. López-Durán L. Cardiopulmonary and haemodynamics changes during total hip arthroplasty. Int Orthop 1997; 21: 253-8. 28. Fitzgerald R, Mason L, Kanumilli Y, et al. Transient cardiac standstill associated with embolic phenomena diagnosed by intraoperative transesophageal echocardiography during cemented total hip arthroplasty. Anesth Analg 1994; 79: 382-5. 29 Samama MM. Applying risk assessment models in general surgery: effective risk stratification. Blood Coag Fibrinol 1999; 10(suppl 2): S79-S84. 30. Caprini JA, Arcelus JI, Reyna JJ. Effective risk stratification of surgical and non surgical patients for venous thromboembolic disease. Semin Hematol 2001; 38(suppl 5): 12-9. 31. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GP, Colwell CW, Anderson FA, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119(suppl): 132S-175S. 32. Clagett GP, Anderson FA, Geerts WH, Heit JA, Knudsen M, Lieberman JR, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1998; 114(suppl): 531S-560S. 33. Prevention of venous thromboembolism: Internacional consensus statement (guidelines according to scientific evidence). Int Angiol 1997; 16: 3-38. 34. Paiement GD. Thromboembolic complications following trauma surgery : Incidence and outcomes. Orthopedics 1995; 18(suppl): 12-4. 35. Planés A, Vochelle N, Fagola M. Total hip replacement and deep vein thrombosis : A venographic and necropsy study. J Bone Joint Surg 1990; 72B: 9-13. 36. Nicolaides AN, Bergqvist D, Hul R, Ackchurin RS, Allegra C, Arcelus J, et al. Consensus statement: prevention of venous thromboembolism. Int Angiol 1997; 16: 3-38. 37. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, Anand SS, Halperin JL, Raschke R, et al. Heparin and low-molecular-weight heparin. Mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001; 119(Suppl 1): 64S-94S. 38. Weitz JI. Low-molecular-weight heparins. N Eng J Med 1997; 337: 688-98. 39. Aguilar D, Golhaber SZ. Clinical uses of LowMolecular-Weight Heparins. Chest 1999; 115: 1418-23. 40. Horlocker TT. Complications of spinal and epidural anesthesia. Anesthesiology Clin North Am 2000; 18: 461-85. 41. Tryba M. Epidural regional anesthesia and low-molecular weight heparin: Pro (German). Anästh Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1993; 28: 179-81. 42. Horlocker TT, Wedel DJ. Anticoagulation and neuroaxial block: historical perspective, anesthetic implications and risk management. Reg Anesth Pain Med 1998; 23(Suppl 2): 129-34. 43. De Andrés J. Anestesia regional: aproximación al paciente con trastornos de la coagulación. En: Aliaga L, Castro MA, Catalá E, Ferrándiz M, Serra R, Villar Landeira JM, coordinadores. Anestesia regional hoy. Publicaciones Permanyer SL, Barcelona, 1998. Pp: 31-40. 44. Vandermeulen E, Gogarten W, Van Aken H. Risks and complications following peridural anesthesia. Anaesthesist 1997; 46(Suppl 3): S179-S186. 45. Litz RJ, Hübler M, Koch T, Albrecht M. Spinal-epidural hematoma following epidural anesthesia in the presence of antiplatelet and heparin therapy. Anesthesiology 2001; 95: 1031-3. 49 ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA 46. Llau JV, de Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J, Torres LM. Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas: recomendaciones de seguridad. Foro de Consenso. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 270-8. 47. Horlocker TT, Heit JA. Low molecular weight heparin: Biochemistry, pharmacology, perioperative prophylaxis regimens, and guidelines for regional anesthetic management. Anesth Analg 1997; 85: 874-85. 48. Breivik H, Neurological complications in association with spinal and epidural analgesia – again. Acta Anesthesiol Scand 1998; 42: 609-13. 49. Llau JV, Hoyas L, Ezpeleta J, García Polit J, Barberá M, Santes MJ. Heparinas de bajo peso molecular. Implicaciones en anestesia y reanimación. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 44: 70-8. 50. Llau JV. Safety of neuroaxial anesthesia in patients receiving perioperative low-molecularweight heparin for thromboprophylaxis. Chest 1999; 116: 1843-4. 51. Checketts MR, Wildsmith JAW. Central nerve block and thromboprophylaxis – is there a problem? (Editorial). Br J Anaesth 1999; 82: 164-7. 52. Bullingham A, Strunin L. Prevention of postoperative venous thromboembolism. Br J Anaesth 1995; 75: 622-30. 53. Horlocker TT, Wedel DJ. Neuroaxial block and low-moleular-weight heparin: balancing perioperative analgesia and thromboprophylaxis. Reg Anesth Pain Med 1998; 23 (Suppl 2): 164-77. 50