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Servicios de Salud Ocupacional
FICHA INICIAL DE HISTORIA CLÍNICA
Consentimiento para el tratamiento
Fecha:_____________________________________________
Nombre:__________________________________________ Fecha de nacimiento:_____ Edad__________Sexo:____________
Dirección:_________________________________________ Ciudad:__________________ Estado:________Código postal:____
Teléfono de casa:__________________________________ SS#:_____________________ Estado civil:_____________________
Teléfono del centro de trabajo: _____________________ Teléfono celular: _________________________________________
Empleador:________________________________________ Cargo _________________________ Años de trabajo __________
¿Tiene un segundo empleo?
Idioma principal:
Inglés
Sí
Nombre del segundo empleador: ____________________________
No
Español
Otro: _________________________________________________________
¿Ha sido paciente del Servicio de Salud Ocupacional anteriormente?
Sí
No
Si respondió Sí, ¿Cuándo?__________________________ ¿Por qué motivo?_________________________________________
¿Ha cambiando algo de la información anterior desde su última visita? Sí
No
Alergias: ______ Fecha de la última vacuna contra el tétanos: ______ ¿Ha sido vacunado contra la hepatitis? ______
Antecedentes de la enfermedad/lesión actual: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
NIVEL DE DOLOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Fecha en que ocurrió la lesión/enfermedad actual: ______
ACTUAL
0____________________________________10
Ninguno
¿Le han tratado por este tipo de problema antes?
Sí
No Cuándo/dónde ________________________________
¿Acudió a la Sala de Urgencias por este problema antes de venir aquí? Sí
¿Ha perdido tiempo de trabajo debido a esta lesión? Sí
El más severo
No Cuándo/dónde _____________
No ¿Cuántos días? ____________________
¿En la actualidad está en una relación que le hace sentir amenazado (a)? Sí
No
¿Hay algún tema cultural o religioso que debamos conocer para darle atención? _______________________________
Por favor, maque la zona en
la que se encuentra su lesión
en los siguientes gráficos
anatómicos.
VISTA FRONTAL
VISTA DE ESPALDA
IZQUIERDA
DERECHA
Antecedentes sociales
¿Ha usado o usa actualmente algún producto derivado del tabaco? Sí No Si la respuesta es sí, ¿de qué tipo? ________
¿Cuántos paquetes por día? _______________ ¿Por cuántos años? _______________ ¿Cuándo lo dejó? ______________
¿Consume alcohol? _______________________ ¿Cuánto? _____________ ¿Con qué frecuencia? _____________________
¿Es zurdo o diestro? ____________________________
Alergias:
Ninguna
Penicilina
SULFA Otros ________________
Historia médica anterior
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Reacción ____________________________
Medicamentos y dosis:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Antecedentes de lesiones pasadas:
_______________________________________
_______________________________________________________
______________________________________
MUJERES SOLAMENTE: Último ciclo menstrual ______ ¿Está embarazada? Sí No Método de control natal: ________
Alergias:
Ninguna
Penicilina
SULFA Otros ________________
Historia médica anterior
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Reacción ____________________________
Medicamentos y dosis:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Antecedentes de lesiones pasadas:
_______________________________________
_______________________________________________________
______________________________________
MUJERES SOLAMENTE: Último ciclo menstrual ______ ¿Está embarazada? Sí No Método de control natal: ________
Historia quirúrgica
Ninguno
_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________
Historia familiar:
Madre_________________________________
Padre _________________________________
______________________________________
______________________________________
Revisión de sistemas (Encierre en un círculo lo que corresponda)
Constitucional
aumento/pérdida de peso
fiebre
escalofríos
sudores
fatiga
pérdida de apetito
Ojos
sequedad ocular
sensibilidad a la luz
irritación
visión borrosa
visión doble
Oído, nariz y gargantadolor de oído hemorragia nasal sinusitis problemas dentales ronquido úlceras bucales
boca seca garganta inflamada
Endocrino
diabetes
colesterol
tiroides
Cardiovasculardolor de pecho
taquicardia
desmayos
dificultad para respirar
hinchazón
calambres en las piernas
Respiratorio
tos sibilante
tos con sangre
asma
uso de inhaladores
uso de esteroides
Gastrointestinal náusea vómitos acidez diarrea dolor abdominal heces con sangre heces oscuras
estreñimiento hepatitis
Genitourinario
sangre en la orina micción dolorosa/con ardor dificultad para iniciar la micción ciclo menstrual/
sangrado anormal menstrual
Hematológico
anemia
aparición de moretones con facilidad
problemas de coagulación
Piel
erupciones
urticaria
quemaduras
Neurológico
mareos dolores de cabeza convulsiones debilidad adormecimiento pérdida de la conciencia
Psiquiátrico
depresión
ansiedad
problemas de memoria
confusión
Musculo-esquelético artritis dolor en las articulaciones dolor muscular lesión en el cuello enfermedad muscular
Otros:
cáncer
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Yo, ____________________________________ por medio del presente, autorizo al Servicio de Salud Ocupacional de Florida
Hospital Carrollwood a darme tratamiento para mi lesión/enfermedad de trabajo. Comprendo que de acuerdo al Estatuto de
compensación por accidentes de trabajo, mis registros médicos serán revelados a mi empleador y/o a la compañía aseguradora
de mi empleador para compensaciones por accidentes de trabajo. He recibido una copia de mis derechos como paciente.
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Firma del paciente