Download April 2015 Bethesda Community Clinic Registro del Paciente

 Bethesda Community Clinic Registro del Paciente Primer Nombre_______________________________________ Medio ________________________ Apellido_____________________________ Sexo: Masculino ☐ Femenino ☐ Fecha de Nacimento_______ /_________ /___________ SSN__________-­‐‑_____________-­‐‑__________ mm dd aaaa CONTACTO: Método preferido de contacto email ☐ Teléfono ☐ E-­‐‑Mail: ______________________________________________ Telefono__________________________ Celular ___________________________________ Teléfono del trabajo __________________________ Dirrecion _____________________________________________________________________________________________Apt Lote_________________ Ciudad______________________________Estado________________ Codigo Postal________________Condado___________________________ DEMOGRAFÍA no Hispano ☐ Hispano ☐ No especificado ☐Idioma preferido _________________________________ África / Afroamericano ☐ Europeo / European-­‐‑American ☐ Otro _______________________________________________ CONTACTO DE EMERGENCIA Nombre______________________________________________ Relacion ________________________________ __ Dirreccion______________________________________________________Ciudad_____________________Estado___________Postal______________
____________________ Telefono__________________________________________________ Otro Telefono__________________________________________________________ Bethesda Community Clinic puede proporcionar información médica a través de correo de voz, correo electrónico a la siguiente: Teléfono de la casa ☐ Celular ☐ Trabajo ☐ Teléfono ☐ Correo electrónico ☐ Otro: ____________________________________ FARMACIA DE PRIMARIA Nombre____________________________________________ Phone_________________________________________ CONSENTIMIENTO PARA TRATAR _____________ Voluntariamente doy mi permiso para Bethesda proveedores de atención médica clínica de la comunidad, tales como asistentes y otro personal relacionado con la salud, como necesario para proporcionar servicios médicos a mí. Entiendo que al firmar este formulario, autorizo que me trataran para el cuidado médicamente necesario. (Iniciales) AVISO DE PROTECCIÓN DE PRIVACIDAD _____________ Yo reconozco que he recibido y revisado el AVISO DE PRIVACIDAD PROTECCIÓN información de la Clínica de la Comunidad Bethesda. Este aviso describe cómo la información médica acerca de mí o de la persona que represento puede ser usada y divulgada y puedo tener acceso a esta información. (Iniciales) FINANCIERA RESPONSABILIDAD _____________ Entiendo que soy financieramente responsable de todos los servicios de la Clínica Bethesda comunitarios prestados en el día de servicio a través de dinero en efectivo, tarjeta de crédito o débito. Entiendo cheques personales o de negocios no son aceptadas por Bethesda Community Clinic. (Iniciales) POLÍTICA DE NOMBRAMIENTO _____________ Entiendo que debo pagar un deposito para hacer una cita. Entiendo si falta una cita o no llama a cancelar la cita con 24 horas de aviso pierdo el deposito. Entiendo si llego mas de 10 minutos tarde a mi cita se considera falta y pierdo el deposito. Entiendo también si tengo dos faltas en un periodo de seis meses puede resultar en suspensión de la clinica por seis meses. (Iniciales) __________________________________________________________ _____________________________________________ Firma Fecha __________________________________________________________ ______________________________________________ Pariente/Guardian(si es menor de edad) Relacion al Paciente April 2015 CONOCIMIENTO DEL PACIENTE SOBRE POLIZAS DE LA CLINICA Nombre del Paciente__________________________Fecha de Nacimiento__________ Al firmar y iniciar abajo, entiendo que: • ____ AUTORIZACION PARA TRATAR: Yo doy a la Clinica Bethesda, sus agentes y empleados la autorización para tratar al paciente que figura en este documento. • _____PRACTICA DE PRIVACIDA: Puedo revisar el Aviso de Practicas de Privacidad de la Clínica Bethesda en cualquier momento. • _____VOLUNTARIOS: La Clinica de Bethesda usa voluntarios y empleyados. Bethesda desea proveer cuidado de salud y educación de calidad a todos nuestros clientes. Porfavor tenga paciencia cuando alguin aparece en seguro. Puede ser su primer dia de voluntario en nuestra clínica. Mal comportamiento no será tolerado. Si usted se encuentra frustrado, pide hablar con un manager. Estaremos encantados de ayudarle. • _____SEGURO MEDICO: Estoy al tanto y Entiendo que Bethesda no acepta, cobra o completa autorizaciones previos ningún aseguranza, Medicaid o Medicare. Estoy de acuerdo en notificar a la Clinica Bethesda de cualquier cobertura de seguro medico o dental y/o cambios en dicha cobertura. • _____COMPROBANTE DE INGRESOS DEL HOGAR: Debo proporcionar toda la documentacion que aplica como prueba de ingresos de mi hogar. Impuetos(taxes) del ultimo año, talones de cheques, una carta mostrando la cantidad actual que gane en su trabajo o de los beneficios que recibe del gobierno. Si no presento alguna prueba de mis ingresos, habrá un cargo de $20 addicional en cada consulta. • _____ Yo entiendo que la revisión financiera se requiere anualmente para el ingreso del hogar. • _____ Seré responsable de solicitar ayuda financiera en los hospitales. Bethesda no hara esta solicitud para mí. • _____CENTROS DE REFUGIOS Y REHABILITACION: Si resido en un centro o refugio debo presentar mi referido o una carta confirmando mi residencia y mi situación laboral. • ____PAGOS: El pago por los servicios debe ser cancelado el mismo dia. Si no pago la cuota de visita el dia de la cita, la cita será reprogramada. Cargos adicionales para los tratamientos recomendados o laboratorios se discutirán conmigo y tengo el derecho de negarlos. Si deseo estudios del laboratorio o tratamiento, entiendo que será responsable por el costo adicional y pagare lo que se debe en el momento de servicio. Entiendo que referidos por estudios, exámenes, cirugías, consultas y recetas medicas no son GRATIS y NO serán pagados por la Clinica de Bethesda. • ____CANCELACION DE LA CITA: Entiendo que Bethesda requiere un aviso de 24 horas para la cancelación de cualquier cita. Si no proveo dicha cancelación entiendo que perdería el deposito de $20 por no cumpli con la cita(no-­show). No se hara otra cita hasta que page el deposito. • ____LLEGADA TARDE: Bethesda me permite un periodo de gracia de 10 minutos para llegar tarde a mi cita. Si llego mas de 10 minutos tarde, perdería mi cita y el deposito. • ____MEDICAMENTOS: Todos los medicamentos que recibo a través de la farmacia y/o programa de asistencia para medicamentos recetados (PAP) se debe dispensar a mi personalmente y pagado en su totalidad al momento de recogerlos. Al proporcionar una autorización por escrito y firmada puedo autorizar a otra persona a recoger mu medicación y a el/ella se le pedirá proporcional una identificación valida con foro. Si yo no recojo el medicamento dentro de dos semanas de haber sido notificado de que los medicamentos están listos para recoger, se donara automáticamente a Bethesda Community Clinic. Negarse a recoger los medicamentos a tiempo puede provocar faltas en el tratamento y despido dela programa (PAP) que ofrece Bethesda. • _____ Estoy al tanto y entiendo que receta ni provea Narcoticos y medicamentos contra la ansiedad: La Clinica Bethesda no receta ni provea estos medicamentos en forma rutinaria. (Xanax, Activan, Lortab, Hydrocodone, etc.) Tenemos el derecho de negarse a prescribir cualquier medicamento si creemos que está causando daños. Nuestro objetivo es el bienestar. • _____ Renovaciones de Medicamentos: Estoy obligado a llamar a mi farmacia por lo menos una semana antes de que se necesita la renovación. Renovaciones PAP necesitan ser llamados a la línea de PAP al menos trenta días antes que se necesita. • ____TERMINACION DE SERVICIOS: Bethesda Community Clinic se esfuerza por desarrollar y mantener una relación de coperacion y confianza entre proveedor-­paciente. Entiendo que cuando no se forma tal relación o no se lleva a cabo de una manera mutuamente productiva y se darán por terminados los servicios. Las circunstancias que pueden resultar en la terminación de servicio incluyen, pero no se limitan a lo siguiente: * El incumplimiento de los tratamientos recomendados por la clínica, los medicos o otros profesionales de la salud. * Amenazas, insultos o comportamiento abusivo dirigido al personal de apoyo, voluntarios, médicos o otros profesionales de la salud o de los pacientes. * Mentir o no decir la verdad. * Abusar de medicamentos e. El incumplimento de las polizas de la clínica. He leído, entiendo y estoy de acuerdo con estas condiciones. __________________ _________________________ ____________________ Fecha Firma Relacion al paciente CONSENTO PARA VERIFICAR INGRESOS
Nuevos pacientes deben traer los siguientes documentos a su primera cita. Por favor
toma nota: Si usted no provee la informacion requerido, sera cobrado una multa de $20
junto con el costo de la cita en cuando llege a la clinica.
1. Identificacion vijente del Gobierno(Pasaporte, Licencia de manejo, ID)
Y
2. Comprobante de Ingresos(de la lista abajo) por todo los que trabajan en su
casa(familia):
1. Declaracion de Impuestos Federales completas por los ultimos dos años
2. Dos W-2’s mas recientes
3. Dos meses de talones de cheques de todos que trabajan en su casa.
a. Si le pagan en efectivo debe traer una carta notariada por su empleador. La
carta debe incluir el nombre del empleador, direccion, telefono y firma, nombre
del empleado, sueldo y el period de pago normal. NO ACEPTAMOS cartas
escritos por el uno mismo
b. Carta de separacion del empleador con la misma informacion arriba.
4. Carta de Seguro Social o Disabilidad
5. Declaracion vijente del Departamento de Trabajo o estado de cuenta bancario
reciente indicando el deposito directo de los benificios de disempleo.
6. Declaracion vijente del Departamento de Servios a Familias y Niños(DFACS)
con la cantidad que reciven de estampillas, TANF o Seccion 8 de vivienda.
Por la presente, entiendo que la informacion que presento sobre mis ingresos y los de
mi familia puede ser verificada. Doy fe que esta informacion es verdadera y correcta.
Tambien entiendo que la informacion falsificada puede resultar en la negacion de los
servicios.
Firma del Paciente___________________Fecha_________________
Pariente/Guardian(si es menor de edad)________________________
Relacion al Paciente________________________________
ENCUESTA MEDICO
Nombre:________________________ Telefono:______________________________
Fecha de Nacimiento:______________Raza/Etnicidad:_________________________
Direccion:_____________________________________________________________
Tiene Seguro Medico/Aseguranza:__________Si, Que tipo/compañía:______________
Por Favor explique con detalle porque tiene que ver la clínica Bethesda:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Hay visitado la sala de emergencia/estado enternado en el hospital recentamente?___
Si, Por favor las fechas y nombre del Hospital_________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Adonde esta actualmente recibiendo su atención medica?_______________________
SI esta recibiendo cuidados medico en otro lugar, porque estas encapaz de sequir
viendo el proveedor anterior?______________________________________________
Por favor anota todo los medicamentos usted esta tomando o que necesita y no puede
comprar.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Es alergico a algún medicamento(s) o Latex?________ Si, cual medicamento y que
reacción?
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Firma:_________________________________Fecha___________________________
Informacion para Nuevos Pacientes
Bethesda Community Clinic existe para aquellos pacientes que no tienen seguro de salud privado y que
no pueden pagar por la atencion medica en el sector privado. Brindamos atencion medica, atencion
dental limitada, educacion para la salud y servicios sociales selectos para pacientes de todas las edades.
Nuestro centro ofrece una red limitada de proveedores especializados, sin embargo, no podemos
garantizar el acceso a la atencion especializada. La siguiente es una lista de algunos de nuestros
servicios:
Examenes fisicos- Anual, escuela, trabajo, cuidado de crianza, (foster care), examen fisico para
el departamento de transito (DOT)
Salud de la Mujer- Papanicolaou, examen de seno, tratamiento hormonal, problemas
menstruales
Cuidado Intensivo- Dolor de oido, dolor de garganta, resfriado, gripe, sinusitis, alergias,
infecciones del tracto urinario, enfermedades de trasmision sexual
Manejo de Enfermedades Cronicas- Diabetes, hipertension, depression, ansiedad, enfermedad
pulmonar obstructiva cronica, asma
Examenes de Sangre y Laboratorios- Incluyendo investigacion exhautiva, pruebas de tiroides,
examen de orina para drogas (DOT y No-DOT), enfermedades de transmision sexual y muchos
otros.
Asistencia Dental Limitada- PRONTO-Este piendente del anucio en nuestra pagina de web.
Asesoramiento para el bienestar de la vida
Sevicio de bienestar para la salud
Educacion de Diabetes
Asistencia de Medicamentos a travez del Programa de Asistencia de Prescripciones
TOMA NOTA: NO RECETAMOS SUBSTANCIAS CONTROLADAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
DEPRESION O ANSIEDAD O NARCOTICOS PARA EL DOLOR.
Bethesda tiene empleados asalariados y los servicios se complementan con voluntarios que desean
servir a sus vecinos en este contexto. Nuestra clinica tambien apoya la tutoria de estudiantes de
medicina y enfermeria que a menudo tienen un papel en la atencion al paciente.
Todos los servicios se basan en citas. Por favor llama a la clinica por una cita y los precios. Requerimos
un deposito de $45 por hacer una cita de 40 minutos(incluye citas de Nuevo paciente) y $20 deposito
para citas de sigimento. Los depositos van directamente hace el costo de su cita. Si cancela su cita sin
notificarnos 24 horas antes o si no asiste a su cita pierde su deposito. Tratamos de guarder unas citas
diarios para los que estan enfermos.
POR FAVOR RECUERDE TRAER TODOS LOS MEDICAMENTOS PARA CADA CITA.
VERIFICANDO SUS INGRESOS: Porque aceptamos fondos de subvención/becas como parte de
nuestra financiación, es importante que capturamos datos demográficos y financieros para la
presentación de informes. Entonces, es importante que los nuevos pacientes traen la
documentación de la situación financiera. Un cargo extra de $ 20 será cobrado en el momento de
la visita , si usted no trae los documentos aceptables para la verificación de ingresos. USTED NO
VA A SER DESCALIFICADO BASADO EN SUS INGRESOS. Una lista de los documentos aceptables
se encuentra en el Consentimiento para Verificar Ingresos forma incluida en este paquete.
FEBRUARY 2016