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CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA: UN NUEVO MODELO
EMPRESARIAL DE SALUD EN EL PERU
Dr. DICK MANRIQUE MANSILLA
Están ocurriendo cambios en el ejercicio de la salud en nuestro país, similar de alguna manera a
los que vienen ocurriendo en otras naciones del continente americano.
Probablemente el origen de todos estos cambios se encuentra en políticas macroeconómicas de
salud que obligan a crear esquemas para optimizar la utilización de recursos con miras a obtener un
buen resultado medico sin que la reducción de costos afecte la calidad.
Si aplicamos al ejercicio médico los conceptos de “invasividad mínima”, “cirugía endoscópica”,
“control domiciliario”, “encuestas de satisfacción”, “auditoria de costos y procesos”, “análisis de
resultados”, “sistematización ”, “análisis de información”, “tecnología adecuada” sumado a la
creación de instituciones altamente especializadas, hablamos del desarrollo de los programas de
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA, pues en esta estructura se reúnen las condiciones de calidad y
costos en que se debe realizar el acto médico.
No se puede dejar de mencionar el hecho que hemos empezado a comprender que “el ejercicio
de la salud también es un negocio” y por tanto debe ser manejado con criterios empresariales.
Debemos tener claro que la actividad de servicios que constituye el mercado más importante del
planeta es la salud. Solo en 1999, la industria de la salud en los Estados Unidos movió 1.5 trillones
de dólares. Una de cada siete transacciones realizadas en el mercado norteamericano se relaciona
con la salud. Es innegable que hoy en el Perú se destinan muchos mas recursos del estado para la
salud que anteriormente; pero lo que tampoco es motivo de discusión es que muchos de estos
recursos no llegan a su destino final.
En nuestro país los profesionales de la salud no han sido incluidos en la toma de decisiones del
proceso que manejan y las reglas han sido impuestas por el gobierno primariamente y por la
industria. Recientemente los médicos hemos empezado a considerar nuestra responsabilidad en el
“gasto en salud”. Los médicos no habíamos sido formados en aspectos administrativos, gerenciales
y económicos y solo ahora que las especialidades han sido tocadas por la crisis de los sistemas
financieros institucionales, hemos empezado a reflexionar sobre la importancia de entender algunos
principios económicos y recién hemos empezado a ser conscientes del papel fundamental que
debemos desempeñar en estos aspectos.
La Cirugía Mayor Ambulatoria emerge entonces como una excelente alternativa para controlar los
costos en pacientes quirúrgicos, evitando específicamente los gastos de la hospitalización cuando
esto es posible. A finales de los años sesenta solo entre el 10 al 15% de todas las intervenciones
Cirugía Mayor Ambulatoria: Un nuevo modelo empresarial de Salud en el Perú, Dick Manrique
Lima: Gestión Médica 2006
quirúrgicas se realizaban de manera ambulatoria y en la gran mayoría de casos eran cirugías de
menor complejidad realizadas como procedimientos de consultorio.
Con la aparición en los inicios de los años ochenta de una nueva variedad de anestésicos,
analgésicos y relajantes musculares que con gran seguridad permitían manejar a los pacientes,
asociados al desarrollo de tecnología que facilitaba la realización de procedimientos cada vez
menos invasivos disminuyendo el “trauma fisiológico”, se iniciaron en los Estados Unidos y Canadá
los primeros programas que contemplaban el concepto de “Cirugía Mayor Ambulatoria” y para
finales de esta década entre el 40% al 50% de las cirugías ya se realizaban de manera ambulatoria,
en esquemas especialmente diseñados, en principio dependientes de programas intrahospitalarios y
posteriormente en las primeras instituciones creadas con fines específicos.
Hoy en día, cerca del 75% de todos los procedimientos que se realizan en los Estados Unidos y
Canadá se practican de manera ambulatoria (más de treinta millones de cirugías/año) y no se
obtienen únicamente beneficios económicos, la experiencia obtenida permite afirmar que en
instituciones especializadas en esta actividad, con el adecuado soporte logístico para manejar de
manera apropiada los casos excepcionales, se logra mantener y en muchos casos mejorar la
calidad del resultado, con reducción de costos que oscilan entre el 30 al 60% cuando se le compara
con el sistema de hospitalización tradicional e incremento de la satisfacción personal del paciente.
Hoy en día, “nosotros no hacemos cirugía ambulatoria por ser menos costosa sino por ser mejor en
términos de calidad integral del resultado”
Para poder entender porque se ha desarrollado tan poco la Cirugía Ambulatoria en la mayoría de
países de América Latina, es importante aceptar que existe una falla en la formación del médico.
Pocos conciben el “ejercicio empresarial de la salud”. Educamos con la concepción de formar
“científicos”, que deben mantenerse lejanos a aspectos administrativos, gerenciales y económicos,
sin considerar que cada una de sus acciones y decisiones tiene repercusiones que sumadas afectan
a la macro economía.
Citemos un ejemplo: es práctica común la realización de exámenes preoperatorios de “rutina” en
muchas instituciones, pese a la evidencia de que estos exámenes tomados rutinariamente no
modifican la calidad del resultado médico en pacientes menores de 50 años sometidos a una cirugía
electiva, salvo que exista una indicación especifica de realizar alguna de ellas en datos valorados
durante la anamnesis o el examen físico. Los médicos que los ordenan no conocen que el costo de
esta “rutina” para una institución como el Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa, lugar donde
trabajo, es cercano a S/ 192.00 por paciente (US$ 60 por paciente)
Hemograma
Hematocrito
Hemoglobina
Glicemia
Creatinina
Tiempo de Coagulación y Sangría
Tiempo de Protrombina
Examen de Orina
Grupo Sanguíneo
Plaquetas
Electrolitos
Radiografía de Tórax
Electrocardiograma
Riesgo Quirúrgico
S/
S/
S/
S/
S/
S/
S/
S/
S/
S/
S/
S/
S/
S/
15.00
5.00
5.00
10.00
10.00
12.00
10.00
10.00
10.00
10.00
30.00
15.00
20.00
30.00
Total: S/ 192.00 Fuente: Caja del HEJCU – Febrero 2006
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Lima: Gestión Médica 2006
Si solo el grupo de cirujanos de esa institución remite al quirófano unos 100 pacientes en un mes
(estimado bastante inferior al usual), el “costo” de esa decisión tendría implicancias que al sistema
de salud le representarían unos US$ 6,000 mensuales ó US$ 72,000 al año. Este dinero hubiera
podido ser invertido de mejor manera si tenemos claro que nadie se benefició de la realización de
esos exámenes. Y que tal si los compañeros de promoción de esos cirujanos en la facultad de
medicina asumieran la misma conducta porque “es lo que enseñan en mi escuela!”: Una gran
cantidad de dinero se hubiera malgastado, ¿cuantas cosas podría hacer nuestra sociedad con este
dinero injustamente gastado?
No se puede aislar este concepto del marco social de nuestros países. Nuestra sociedad tampoco
está debidamente educada. Es sabido el factor de presión por parte de la comunidad que demanda
servicios sin que sea claro el beneficio. No es infrecuente que alguien solicite una radiografía, una
ecografía o una tomografía, aún no exista indicación médica, por el solo hecho de que su sistema de
seguro social o particular cubre el costo y el médico los ordena por la obligatoriedad a que nos ha
llevado el sistema a ejercer “medicina defensiva”.
Si miramos los resultados de los estudios que se practican de manera rutinaria en un hospital
general o clínica privada, nos encontramos con que cerca del 75% de los resultados son normales.
Esto no es malo, pero el punto de reflexión es que tienen un gran costo sin que represente
beneficios y que se puede evitar al entender que los “exámenes paraclínicos” tienen ese estricto
carácter y solo se deberían solicitar con base a criterios que se definen durante la evaluación
integral de los pacientes. Surge de aquí la necesidad de educar a nuestra comunidad y a nuestros
profesionales de la salud, a fin de que sus expectativas estén acordes con la actualidad científica y
con la realidad económica de nuestros países.
Cuando entendamos que “los recursos para invertir en salud son limitados y se deben utilizar de
la mejor manera posible”, aceptaremos que además de aspectos puramente médicos, los médicos
deben conocer y saber gerenciar de manera adecuada los medios hoy disponibles para que se
puedan considerar como profesionales integrales. La gran mayoría de cirujanos que conozco cada
vez que les menciono el tema responden: “creo que el tema de gerencia es importante pero yo solo
se operar…lo otro no me interesa”. Propongo que somos los médicos los responsables de crear
esquemas para optimizar la utilización de recursos con miras a obtener un resultado sin que la
reducción de costos afecte la calidad; sobre todo porque tenemos una gran ventaja: no es difícil para
un médico aprender gerencia, pero es imposible para un gerente aprender medicina.
La conclusión de esto, es que tenemos que aceptar que una enorme cantidad de recursos del
sistema se invierte en acciones que no tienen impacto sobre la calidad de la salud de nuestras
sociedades. En este contexto, la Cirugía Mayor Ambulatoria ofrece grandes ventajas como son el
incremento del volumen de procedimientos, la obtención de niveles superiores de satisfacción, la
realización de un ejercicio profesional personalizado y ético, el control del paciente sin someterlo a
las rutinas y riesgos que significan el proceso de hospitalización, la disminución de los índices de
infección nosocomial, la reducción de los tiempos de incapacidad y el ahorro de recursos con
repercusiones macroeconómicas.
Manrique Dick. Cirugía Mayor Ambulatoria: Un nuevo modelo empresarial de
Salud en el Perú. En Gestión Médica, Lima: Corporación Gestión; 2006, edición
453, año 11: 18-19
Conceptos tomados y adaptados del libro Cirugía Mayor Ambulatoria: Experiencias para
Latinoamérica de John Henry Moore, Bogotá: Editorial Distribuna; 2005. Con autorización de
Editorial Distribuna para su reproducción y difusión.
Editorial Distribuna (Colombia): www.libreriamedica.com
Gestión Médica (Perú): www.gestion.com.pe/GM/
Cirugía Mayor Ambulatoria: Un nuevo modelo empresarial de Salud en el Perú, Dick Manrique
Lima: Gestión Médica 2006