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3.5 SESIÓN VÍAS BILIARES Y PÁNCREAS Pancreatitis aguda grave. ¿Qué se puede hacer antes de ingresar al enfermo en UCI? Antonio Velasco Guardado Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España. RESUMEN La incidencia de la pancreatitis aguda se encuentra entre 5 y 11 casos por 10000 habitantes por año. El 15 % de estos pacientes desarrollaran una pancreatitis necrosante y de estos el 33% presentarán infección de la necrosis mientras que el 54% sufrirán un fallo orgánico. Si se instaura un fallo multiorgánico la mortalidad es superior al 30%, y más del 80% de estas muertes se deben a complicaciones sépticas. Por todas estas razones, la pancreatitis aguda constituye un importante problema de salud ya que afecta a un elevado núcleo de población y un determinado porcentaje ve amenazada su vida. Las medidas terapéuticas para combatir esta elevada mortalidad son variadas y son permanente motivo de controversia, ya que no hay unos criterios bien establecidos para este fin. El tratamiento de la PA grave debe realizarse en función de muchos parámetros (clínicos, radiológicos, bacteriológicos) y debe ser individualizado al paciente. Existen dos objetivos primarios en el tratamiento inicial de la PA grave. El primero se basa en terapia de soporte y tratar las posibles complicaciones que pueden surgir y el segundo en limitar tanto la gravedad de la inflamación pancreática como la formación de la necrosis y frenar la respuesta de inflamación sistémica interrumpiendo de forma específica su patogénesis. Ante el hallazgo de necrosis pancreática infectada, se nos plantean dos opciones terapéuticas: tratamiento conservador (punción de la necrosis por vía percutánea o endoscópica y antibioterapia dirigida) o bien, desbridamiento quirúrgico. La punción con aguja fina de la necrosis permite realizar un tratamiento conservador según antibiograma y de este modo programar la cirugía de manera diferida, permitiendo la organización de la necrosis y reducir la morbilidad y la mortalidad asociada a la intervención. El tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreática infectada puede realizarse mediante técnica abierta o laparoscópica. La vía laparoscópica (necrosectomía más colocación de drenajes amplios) puede ser una opción menos agresiva que la cirugía abierta en los casos en que se requiera cirugía en la fase precoz del proceso. La aplicación de las distintas opciones de tratamiento quirúrgico abierto o mínimamente invasivo debe ir en función de la localización anatómica de la colección, ratio entre componente sólido y líquido, tiempo de evolución desde el diagnóstico y evolución clínica del paciente. Recientemente se ha presentado un estudio comparativo entre tratamiento conservador de la necrosis infectada (antibioterapia según antibiograma y drenaje percutáneo en caso necesario) frente a un control histórico tratado quirúrgicamente. La supervivencia de los pacientes con tratamiento conservador fue mayor (76,9%) en comparación con los pacientes intervenidos quirúrgicamente (46,4%). Si la necrosis pancreática está organizada, la necrosectomía transgástrica endoscópica (NTE) parece ser un método efectivo y relativamente seguro en determinados pacientes aunque requiere de varias sesiones para la resolución de la infección. Otra posibilidad terapéutica es el drenaje mediante colocación percutánea de catéteres para lavado. El desarrollo de nuevas técnicas endoscópicas nos permite un tratamiento conservador de estos pacientes. La ultrasonografía endoscópica permite obtener material para cultivo y el drenaje de colecciones líquidas de manera segura en caso de que existan. El manejo de estos pacientes debería ser individualizado, dinámico y multidisciplinar, con la participación de intensivistas, cirujanos, gastroenterólogos y radiólogos.