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3.5 SESIÓN VÍAS BILIARES Y PÁNCREAS
Pancreatitis aguda grave. ¿Qué se puede hacer antes de ingresar al enfermo
en UCI?
Antonio Velasco Guardado
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca,
España.
RESUMEN
La incidencia de la pancreatitis aguda se encuentra entre 5 y 11 casos por 10000
habitantes por año. El 15 % de estos pacientes desarrollaran una pancreatitis
necrosante y de estos el 33% presentarán infección de la necrosis mientras que el
54% sufrirán un fallo orgánico. Si se instaura un fallo multiorgánico la mortalidad es
superior al 30%, y más del 80% de estas muertes se deben a complicaciones
sépticas. Por todas estas razones, la pancreatitis aguda constituye un importante
problema de salud ya que afecta a un elevado núcleo de población y un determinado
porcentaje ve amenazada su vida. Las medidas terapéuticas para combatir esta
elevada mortalidad son variadas y son permanente motivo de controversia, ya que
no hay unos criterios bien establecidos para este fin.
El tratamiento de la PA grave debe realizarse en función de muchos parámetros
(clínicos, radiológicos, bacteriológicos) y debe ser individualizado al paciente.
Existen dos objetivos primarios en el tratamiento inicial de la PA grave. El primero se
basa en terapia de soporte y tratar las posibles complicaciones que pueden surgir y
el segundo en limitar tanto la gravedad de la inflamación pancreática como la
formación de la necrosis y frenar la respuesta de inflamación sistémica
interrumpiendo de forma específica su patogénesis.
Ante el hallazgo de necrosis pancreática infectada, se nos plantean dos opciones
terapéuticas: tratamiento conservador (punción de la necrosis por vía percutánea o
endoscópica y antibioterapia dirigida) o bien, desbridamiento quirúrgico. La punción
con aguja fina de la necrosis permite realizar un tratamiento conservador según
antibiograma y de este modo programar la cirugía de manera diferida, permitiendo la
organización de la necrosis y reducir la morbilidad y la mortalidad asociada a la
intervención.
El tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreática infectada puede realizarse
mediante técnica abierta o laparoscópica. La vía laparoscópica (necrosectomía más
colocación de drenajes amplios) puede ser una opción menos agresiva que la
cirugía abierta en los casos en que se requiera cirugía en la fase precoz del proceso.
La aplicación de las distintas opciones de tratamiento quirúrgico abierto o
mínimamente invasivo debe ir en función de la localización anatómica de la
colección, ratio entre componente sólido y líquido, tiempo de evolución desde el
diagnóstico y evolución clínica del paciente.
Recientemente se ha presentado un estudio comparativo entre tratamiento
conservador de la necrosis infectada (antibioterapia según antibiograma y drenaje
percutáneo en caso necesario) frente a un control histórico tratado quirúrgicamente.
La supervivencia de los pacientes con tratamiento conservador fue mayor (76,9%)
en comparación con los pacientes intervenidos quirúrgicamente (46,4%).
Si la necrosis pancreática está organizada, la necrosectomía transgástrica
endoscópica (NTE) parece ser un método efectivo y relativamente seguro en
determinados pacientes aunque requiere de varias sesiones para la resolución de la
infección. Otra posibilidad terapéutica es el drenaje mediante colocación percutánea
de catéteres para lavado.
El desarrollo de nuevas técnicas endoscópicas nos permite un tratamiento
conservador de estos pacientes. La ultrasonografía endoscópica permite obtener
material para cultivo y el drenaje de colecciones líquidas de manera segura en caso
de que existan. El manejo de estos pacientes debería ser individualizado, dinámico y
multidisciplinar, con la participación de intensivistas, cirujanos, gastroenterólogos y
radiólogos.