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Depresión y HIV
Una Perspectiva de Intervención sobre una Compleja Relación
Geoffry W. McEnany, RN, PhD, CS; Anne M. Hughes, RN, MN, CS, OCN; y Kathryn A. Lee, RN, PhD.
Una depresión clínica puede agotar los recursos fisiológicos y psicológicos de las personas con la enfermedad
del VIH, que sufren ya el reto de una enfermedad que
amenaza su vida y la carga de su tratamiento. La depresión
puede ocurrir como una enfermedad crónica comórbida
que precede a la infección por VIH, o como síntomas
depresivos que pueden aparecer en cualquier momento del
curso de la enfermedad. Con frecuencia los profesionales
de la salud asumen que la depresión es una reacción normal a la infección,, al progreso de la enfermedad o al
estigma asociado a la misma. En consecuencia, la gravedad de la depresión puede pasar por alto ante las múltiples
demandas de una enfermedad como la infección por VIH.
Aún sin reconocerse ni tratarse, la depresión causa importante sufrimiento y deterioro funcional, y afecta negativamente a la calidad de vida. Capaldini(14) escribe, “Incluso
cuando la depresión es una secuela de una enfermedad
multisistémica, que amenaza la vida, como el SIDA o el
cáncer, puede ser efectivamente diagnosticada y tratada”.
Tasas más elevadas de depresión en comunidades de riesgo de VIH, como los homosexuales o los consumidores de
drogas intravenosas, pueden resultar en conductas sexuales no seguras, en comportamiento no seguro en el uso de
las jeringuillas lo cual aumenta el riesgo de la transmisión
de VIH(11). Estudios recientes(12,54) han descrito el papel que
juega la depresión en la progresión de la enfermedad por
VIH.
Las tasas de prevalencia de depresión en personas
con infección por VIH se han estimado entre 5% y 10%(7)
versus 2.3% en los varones y 4.5% en las mujeres, en los
países industrializados de occidente. En los pacientes hospitalizados con la enfermedad del VIH, la tasa de prevalencia de depresión puede aumentar hasta el 40%(4). Entre
los varones homosexuales seropositivos al VIH, la tasa de
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depresión probablemente se sitúa entre 10% y 25%, según
los resultados obtenidos de estudios longitudinales(4).
Entre las personas que han recibido el diagnóstico, es
común que aparezca fatiga, trastornos del sueño, cambios
en el apetito y estado de ánimo deprimido. La presencia de
estos síntomas hace que sea más difícil diagnosticar la
depresión(71). Entre los sujetos infectados por VIH se han
descrito tasas elevadas de depresión clínica(26). Belkin y
col.(7) hallaron que los sujetos con VIH y depresión tenían
mayor riesgo de ideas suicidas y de intentos de suicidio.
Los trabajos de Ostrow y col.(69) han indicado que los síntomas físicos relacionados con el VIH son importantes
predictores de la depresión, incluso más que la fase de la
enfermedad por VIH. Ante estos datos, es crítico disponer
de una herramienta adecuada para la evaluación de la
depresión en aquellas personas diagnosticadas con VIH.
La depresión puede ser una respuesta normal o más
gravemente, un estado de enfermedad en una persona que
se encara a factores de estrés psicosocial o relacionados
con la enfermedad. Muchos factores pueden ayudar a distinguir la depresión como respuesta normal del estado
depresivo patológico. Dichos factores incluyen la duración
y gravedad de los síntomas. Por ejemplo, el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-IV)(2) indica que para tratarse de un trastorno depresivo mayor debe haber un periodo de por lo menos dos
semanas de duración, de estado de ánimo deprimido o pérdida de interés y de la capacidad para el placer en casi
todas las actividades. En los niños y adolescentes, la manifestación de los síntomas puede ser algo distinta, el estado
de ánimo puede ser irritable en lugar de triste. Además de
los síntomas mayores que acabamos de citar, deben darse
por lo menos cuatro otros síntomas, incluyendo trastornos
del sueño, actividad psicomotora, peso, apetito, o fatiga,
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sentimientos de inutilidad o culpa, dificultad para concentrarse, indecisión o pensamientos recurrentes de muerte,
ideas suicidas recurrentes. Evidentemente, el curso de la
depresión debe examinarse minuciosamente en un contexto de entrevista clínica para determinar si es una respuesta
normal o una enfermedad.
Una persona que sufre un trastorno depresivo diagnosticado, experimenta síntomas dolorosos como estado
de ánimo deprimido, poca energía, trastornos del sueño,
pérdida de interés por las actividades cotidianas y anhedonia(2). Además, la enfermedad depresiva tiene un impacto
sobre el sistema endocrino, que se demuestra en síntomas
como la disminución de la líbido, cambios de peso, estreñimiento, trastornos del sueño, y posibles irregularidades
de la menstruación(51,90,91). Estos cambios demuestran que
como cualquier otra enfermedad, la depresión puede afectar a cualquier subsistema físico. Un cambio en la dimensión de un sistema reverbera en el sistema completo, y los
humanos no estamos exentos de las leyes físicas o de la
naturaleza. En este artículo, cuando se habla de depresión
se refiere a la depresión mayor definida en el DSM-IV(2).
Siguiendo esa definición, los autores reconocen este tipo
de depresión como un estado de enfermedad psicobiológica que en personas que están afrontando las consecuencias
de la infección por VIH es un importante reto clínico.
El sistema inmunológico y el cerebro son dos importantes vehículos mediante los cuales las personas se relacionan con el entorno(79). El estrés persistente puede
comprometer las funciones inmunológicas, conllevando
cambios potenciales tanto del humor como de la inmunidad celular(4). La investigación existente indica que existe
una importante relación entre el estrés y la inmunosupresión(100) en los sujetos sin VIH.
En las personas diagnosticadas de VIH, la depresión
produce profundos efectos. Al recibir el diagnóstico de
seroconversión VIH aumenta el riesgo de desarrollar
depresión mayor, trastornos de ansiedad y trastornos del
deseo sexual(11). Sin embargo, en estas personas diagnosticadas con VIH existen indicaciones de que ciertos tipos de
depresión pueden predecir un declive más rápido del
recuento de linfocitos CD4(12). Otros investigadores han
sugerido una fuerte conexión entre la frecuencia de los
16
síntomas físicos y los depresivos(7). Estos hallazgos indican
que en las personas con VIH, la depresión es una condición comórbida potencialmente peligrosa que probablemente puede acelerar el curso de la enfermedad de VIH.
Se requiere una intervención a este nivel.
Es útil examinar la depresión en VIH utilizando el
marco de los cambios biológicos que se evidencian en la
enfermedad depresiva. Son críticos los ritmos circadianos
-especialmente los patrones de sueño y vigilia -, regulación de la temperatura corporal y cambios concurrentes de
la función neuroquímica del sistema nervioso central, que
median la regulación del humor y los estados de energía y
fatiga. Ciertamente, la regulación neuroquímica es fundamental para todas las dimensiones del funcionamiento
fisiológico y está sujeta a los propios subconjuntos de ritmos biológicos. Por ejemplo, la neuroquímica implicada
en la alerta y los estados de vigilia no es necesariamente la
misma neuroquímica implicada en el sueño. Sin embargo,
los detalles de alguno de estos ritmos neuroquímicos
puede que no sean pertinentes a la discusión de este artículo. El propósito de discutir este marco es promover una
comprensión más completa de la depresión, que incluye
un reconocimiento de la biología de la depresión así como
de la experiencia vivida. Al hacerlo, el lector empieza a
darse cuenta de que conocer lo que ocurre a nivel fisiológico en la depresión ayuda a explicar los síntomas y las
conductas que muestra una persona deprimida. A partir de
esta discusión se propone una síntesis inicial de las conexiones entre los síntomas depresivos y los comúnmente
observados en la enfermedad por VIH. Para los clínicos
que trabajan con personas diagnosticadas de enfermedad
VIH, diagnosticar e intervenir adecuadamente supone un
reto importante, debido a la complejidad de la manifestación de los síntomas en personas que sufren tanto depresión como VIH.
Los componentes del marco que aquí se presentan
incluyen ritmos biológicos (sueño y temperatura corporal)
y estado de ánimo (concretamente la base neuroquímica
de la conducta relacionada con el estado de ánimo). Los
autores reconocen que este marco se aparta de la perspectiva tradicional o psicodinámica de la depresión. La información sobre depresión que aquí se presenta refleja los
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cambios en la comprensión de la misma, como reflejan los
nuevos conocimientos procedentes de campos científicos
como las neurociéncias, concretamente la psicobiología y
la cronobiología, así como la psiquiatría biológica. La
intención de los autores al presentar una perspectiva innovadora de la depresión es facilitar y enriquecer la comprensión de la misma desde un punto de vista más
integrado. Este nuevo conocimiento enriquece la comprensión de la depresión, que a su vez, facilita una mayor
precisión en la evaluación e intensifica la eficacia de las
estrategias de intervención(52, 56, 58).
El objetivo de este artículo es triple:(1) discutir las
perspectivas actuales de la depresión como condición psicobiológica, que en el caso de la depresión mayor constituye auténticamente un estado de enfermedad;(2) explorar
la compleja relación entre las enfermedades VIH y depresión; y(3) exponer cómo este nuevo conocimiento puede ser
útil para facilitar la evaluación y la intervención en aquellas personas diagnosticadas de enfermedad VIH y depresión concurrente. Al alcanzar estos tres objetivos, los
clínicos ganan una perspectiva más amplia de la depresión
y el VIH.
LA NUEVA VISIÓN DE LA DEPRESIÓN
La depresión comprende una constelación de trastornos del estado de ánimo cuyas dimensiones conceptuales y
psicobiológicas se han descrito con mayor precisión y se
han comprendido mejor en los últimos 20 años(40). Lo que ha
disparado esta nueva comprensión de varias dimensiones
del estado de ánimo es la revolución científica en curso,
concretamente en psiquiatría y las neurociencias. Esta revolución sigue desafiando las teorías, perspectivas y creencias
mantenidas tradicionalmente sobre la conducta humana y se
evidencia en nuevas directrices de investigación, práctica
clínica y docencia. Por ejemplo, en el pasado, algunos contemplaban la experiencia psicológica como un fenómeno de
la mente y no tanto del cerebro. Muchas de las estrategias
utilizadas para tratar los problemas de la mente a menudo
eran de naturaleza psicológica y se implementaban como si
las tácticas psicológicas estuvieran divorciadas de los procesos biológicos(57, 58). Dicha dicotomía destacaba la anciana
separación dual mente/cerebro/cuerpo.
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Los abordajes duales o fragmentados para comprender a las personas reflejan un entrenamiento clínico y una
conceptualización cultural occidental sobre cómo funciona el ser humano. Tradicionalmente, las perspectivas científicas reducían a la persona en partes, con el propósito de
aprender. Aunque se han comprendido las partes, se ha
fracasado en la reintegración conceptual de los componentes para facilitar la comprensión de la globalidad(57).
Esto es particularmente cierto en el estudio de, y en los
abordajes clínicos de, lo que tradicionalmente se ha referido como las enfermedades mentales.
Goodman(33) señala que un significativo factor contribuyente de esta fragmentación es el lenguaje. Los conceptos y las palabras que describan claramente las
interconexiones de la mente y el cuerpo son pocas, si es
que existen, en las vías de pensamiento de Occidente. La
inadecuación del lenguaje y las limitaciones de la pedagogía clínica algunas veces dejan al clínico en una perplejidad no resuelta sobre cómo reducir las tendencias
dualísticas en la práctica clínica. En la depresión mayor,
las influencias dualísticas son todavía comunes en las discusiones sobre si deben utilizarse las medicaciones antidepresivas o si el tratamiento debería limitarse a
psicoterapia. También es dualístico clasificar la depresión
mayor como reactiva (es decir, consecuencia de la exposición a circunstancias estresantes) versus endógena (es
decir, basada en alguna disfunción orgánica o física).
Estas etiquetas y el pensamiento clínico subyacente al uso
demuestran que la separación mente/cuerpo aún está viva
actualmente. Muchos clínicos pueden creer todavía que si
una depresión mayor es reactiva, entonces probablemente
no es biológica y por lo tanto las medicaciones son inadecuadas e ineficaces. A la inversa, la depresión endógena
por su naturaleza y gravedad implica alteraciones en la
biología del estado de ánimo. Consideremos la depresión
asociada a la enfermedad VIH: la depresión ¿es una reacción al recibir el diagnóstico y conocer el curso de la
enfermedad? o ¿en los sujetos con VIH la depresión es el
resultado del deterioro de las zonas cerebrales relacionadas con el estado de ánimo?. ¿En las personas predispuestas a la depresión, el estrés de sufrir la enfermedad VIH es
suficiente para precipitar el estado patológico depresivo y
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por lo tanto las enfermedades VIH y depresión son un caso
de condiciones de diagnóstico dual?. Es importante formularnos estas preguntas si queremos comprender la
depresión y sus conductas relacionadas en aquellas personas diagnosticadas de enfermedad VIH.
La imagen conceptual de la depresión está cambiando como resultado de los avances que se discuten aquí, y
que son ejemplos convincentes de cómo estos cambios se
reflejan en la nomenclatura diagnóstica así como en la
evaluación y las estrategias de intervención. El DSM-IV(2)
lista los criterios diagnósticos de varios tipos de depresión.
Se incluyen varias variantes diagnósticas de la enfermedad
depresiva, como el trastorno depresivo mayor, el trastorno
distímico, el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II, el
trastorno ciclotímico, el trastorno del estado de ánimo
debido a un trastorno médico global o el trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. El cuadro de texto
describe los diversos descriptivos de estas enfermedades
depresivas.
En el DSM-IV,(2) se identifican tres subtipos de trastornos del estado de ánimo en relación al curso de la enfermedad, y dos de ellos son nuevos(29). Estos tres subtipos
son el patrón estacional, el cíclico rápido y la depresión
postparto. En el primer subtipo, la depresión sobreviene
cuando los días se acortan en invierno y disminuye la disponibilidad de luz natural. El segundo tipo se caracteriza
por una persona que alterna entre periodos de depresión y
manía o manía de bajo grado, denominada hipomanía. El
último subtipo se identifica como la depresión que aparece tras la experiencia del parto en algunas mujeres. No está
claro cómo estas características se aplican en el curso de la
enfermedad depresiva sufrida por los sujetos con enfermedad VIH. Por ejemplo, si un sujeto está predispuesto a
desarrollar la depresión estacional (es decir, la invernal) en
ausencia de VIH, ¿tiene la misma probabilidad de experimentar el mismo patrón depresivo durante el curso de su
batalla con la enfermedad VIH? ¿o el patrón cambia en
presencia de VIH?. De modo similar, si las personas experimentan depresión estacional y se utiliza fototerapia (terapia de luz) para aliviar con éxito los síntomas depresivos
relacionados con la estación, ¿obtendrá la fototerapia los
mismos efectos en presencia de la enfermedad relaciona18
da con el VIH?. A la inversa, ¿precipita el VIH la emergencia de patrones particulares de enfermedad depresiva?
Las respuestas a estas preguntas son confusas y requieren
una investigación más a fondo.
El diagnóstico y tratamiento de la depresión en personas con VIH es problemático. Los signos y síntomas depresivos, previamente mencionados, que se indican en el
DSM-IV(2) pueden ser signos y síntomas constitutivos de la
infección por VIH y de las infecciones oportunistas, o de
una patología asociada al VIH. Además, según la base psicobiológica de la depresión previamente descrita, ante la
degeneración del tejido neuronal cerebral común en la enfermedad VIH es difícil establecer un diagnóstico preciso.
En varias áreas se han producido avances científicos
en la comprensión de la depresión: la neurofisiología, particularmente en el campo de los mecanismos de neurotransmisores y receptores(73), la neuroendocrino-logía,
incluyendo la disfunción de las hormonas tiroideas(34,80) ,
cortisol(84), melatonina(77, 87) y otras; la genética molecular(27);
y la influencia de los ritmos circadianos como constructo
cuya influencia afecta todas las áreas que acabamos de
mencionar(36, 99). Estos avances han contribuido a la noción
de que la depresión es una condición con disfunción concomitante de los ritmos circadianos. Las manifestaciones
de la disfunción de los ritmos circadianos incluyen los
trastornos del sueño y del deseo sexual o de ingesta, así
como cambios en los niveles de energía, fatiga y capacidad
de pensar con claridad. Muchas, sino todas, de estas áreas
de ritmicidad circadiana se alteran en el curso de un episodio depresivo y tienen la base de su alteración en el funcionamiento fisiológico. Los autores opinan que la
experiencia de depresión tiene trastornos concurrentes del
ritmo biológico, quizás incluso antes de que el sujeto etiquete la experiencia como depresión. Si es este el caso,
entonces los síntomas prodrómicos de trastornos del sueño
y fatiga son en verdad una dimensión de la experiencia
global de depresión pero probablemente no se reconocen
como tal. La falta de reconocimiento de estos signos tempranos probablemente demora la evaluación y la intervención. Que la falta de aliento todavía no se etiquete como
fallo cardíaco congestivo no significa que la experiencia
no sea una disfunción cardíaca. Este ejemplo pone de
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relieve la línea de razonamiento que reconoce las similitudes entre la patogénesis de la depresión como no distinta a
cualquier otra enfermedad.
En la depresión, muchos ritmos sufren alteraciones.
Dado que el cuerpo funciona como un sistema dentro de
un entorno, es razonable que si un elemento del sistema
sufre un cambio, este cambio se evidenciará a lo largo de
Descripción de los Tipos de Trastornos Depresivos
Depresión Mayor
Estado de ánimo depresivo o pérdida de interés
durante un período mínimo de 2 semanas de duración que se acompaña de cuatro o más de los otros
síntomas de depresión. Puede haber o no remisión
completa de los síntomas entre episodios.
Trastorno Distímico
Estado de ánimo depresivo de menor gravedad que
no cumple criterios de depresión mayor pero está
presente la mayor parte del día ,de la mayoría de los
días durante al menos 2 años. Trastorno Bipolar
Episodios intermitentes de depresión mayor interrumpidos por uno o más episodios maníacos; algunas veces están presentes los síntomas de depresión
y manía como una presentación clínica mixta.
Trastorno Bipolar II
Parecido al trastorno bipolar I en cuanto que episodios intermitentes de depresión interrumpidos por
uno o más periodos de hipomanía (manía de menor
gravedad).
Trastorno Ciclotímico
Periodos de hipomanía y depresión de menor gravedad que el trastorno depresivo mayor que ocurren
repetidamente durante al menos dos años.
Trastorno del Estado de Animo debido a la
Condición de Enfermedad Médica
Alteración persistente y prominente del estado de
ánimo que se considera el resultado directo de anormalidades fisiológicas de un trastorno médico general determinado.
Trastorno del Estado de Animo Inducido por
Sustancias
Alteración persistente y prominente del estado de
ánimo que se considera consecuencia directa de
abuso de sustancias, medicaciones, exposición a
toxinas u otros tratamientos antidepresivos.
De la Asociación psiquiátrica americana: Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV). Washington, DC.
American Psychological Association, 1994; con permiso del autor.
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todo el sistema. Dado que la depresión y las alteraciones
de los ritmos son experiencias inseparables, hay algunos
ritmos impactan más significativamente la experiencia del
sujeto. Dichos ritmos incluyen el dormir, la temperatura, y
la secreción hormonal bioaminérgica(99). A continuación se
discuten estos tres ritmos desde la perspectiva de la patogénesis subyacente en la depresión y se presentan los rasgos clínicos.
RITMOS BIOLÓGICOS
Ritmos Internos
Los ritmos biológicos en la depresión han sido el
objeto de importantes investigaciones, empezando con
tempranos intentos científicos por comprender la naturaleza del ritmo y su aplicación en la experiencia humana(20).
Casi todas las funciones del cuerpo humano operan según
ritmos(45). Algunos de los ritmos ocurren en segundos,
mientras otros ocurren durante el curso de un día, un mes
o un año. Los ritmos internos ocurren en el contexto de los
ritmos ambientales. La experiencia de bienestar en parte
depende de lo bien que los ritmos internos del sujeto funcionan entre ellos y de cómo encuadran e interactúan con
los ritmos externos o ambientales. En la práctica clínica
abundan los ejemplos de irregularidades de los ritmos, es
decir, ritmos que no funcionan a la par, y son también evidentes en las enfermedades o en los síndromes prodrómicos de las mismas(30). Las dificultades para dormir,
concretamente la incapacidad para dormir o mantenerse
despierto o despertarse por la mañana, a menudo reflejan
una etiología de alteraciones rítmicas(53). La fatiga(48) y la
energía a menudo ponen en evidencia variaciones rítmicas
diurnas en las enfermedades depresivas, pero frecuentemente no se diferencian unas de otras, por lo que se complica la cuestión de la identificación y el manejo de los
síntomas. La ‘puesta de sol’, una forma de delirio nocturno, es un ejemplo de alteración rítmica en personas diagnosticadas de demencia o de aquellos que son
desconectados de las señales indicativas del día y la noche.
Este es el caso de la ‘psicosis ICU’, otra forma de delirio(39). Más recientemente, se ha prestado mucha atención a
la experiencia de personas que se deprimen en los meses
más oscuros del año. Esta condición, comúnmente deno19
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minada trastorno afectivo estacional, se cree que es el
resultado del ambiente exterior (oscuridad) sobre el funcionamiento de los ritmos endocrinos internos del individuo, concretamente el de la melatonina(87). La melatonina
es una hormona producida y secretada en la oscuridad por
la glándula pineal cada noche en los humanos. Juega un
papel en la somnolencia y el sueño; en los sujetos diagnosticados de depresión se han detectado cambios en la
secreción de melatonina(64), junto a los de temperatura corporal, la prolactina, y los ritmos de cortisol.
Ritmos Ambientales
El ambiente juega un papel crítico manteniendo los
relojes corporales sincronizados y permitiendo que las
personas funciones fácilmente en un mundo de día y
noche. La presencia de la luz es crítica para mantener la
sincronía con un ambiente de luz y oscuridad(62), y dicho
mecanismo es el resultado de la capacidad funcional de
recibir luz a través de los ojos. La luz (es decir, el espectro de la luz solar, no la luz eléctrica) restablece el reloj
corporal cada día y la ausencia de dicha luz o la falta de
exposición a cantidades suficientes de la misma provoca
fluctuaciones del reloj corporal(78). La experiencia resultante puede ser similar a la del trabajador con cambios de
turno diurno-nocturno o a la del viajero rápido cuyo reloj
está fuera del ambiente día-noche. Algunos investigadores(91) creen que esta falta de exposición a la luz diaria es
un factor contribuyente en el empeoramiento de la agitación y la deterioración del sueño que presentan las personas diagnosticadas con ciertos tipos de demencias.
El mecanismo propuesto de la influencia de la luz
sobre el reloj corporal implica la retina y el hipotálamo. La
luz llega a la retina y su influencia viaja a lo largo de un
recorrido neurológico conocido como la proyección retino-hipotalámica, y alcanza el marcapasos principal del
cuerpo humano, conocido como el núcleo supraquiasmático del hipotálamo(60). Mediante recorridos fisiológicos ,
este estímulo luminoso llega a otros ritmos biológicos,
facilitando la actividad durante el día y el sueño durante la
noche. Así es como las personas se convierten en inseparables de su entorno. La luz es el más poderoso de los cronómetros ambientales, denominado Zeitgebers (el espíritu
20
del tiempo), sobre el reloj o sistema temporal corporal.
Otros Zeitgebers incluyen el horario de comidas y los
patrones de ingesta(10), es estado de activación y las señales
sociales(58). Este proceso de adaptación a un ambiente de
luz y oscuridad se conoce como el arrastre ambiental(59). Al
apartar a una persona del ambiente día-noche, como en el
caso de los viajeros de submarino, los astronautas, o de los
apartados de las señales ambientales diurnas durante un
tiempo, algunos ritmos siguen siendo evidentes, como el
hambre, la actividad y el sueño, pero no están sincronizados con los acontecimientos del entorno de día-noche.
Estos ritmos se denominan ritmos de funcionamiento libre
o anárquicos(57). Regestein y Monk(78) señalan que la mayoría de los humanos tiene ritmos de funcionamiento libre de
más de 24 horas, y en ausencia de Zeitgebers, dichos ritmos producen horarios de acostarse y levantarse más
tarde. La luz diurna natural y otras conductas regulares
restablecen estos ritmos y los mantienen sincronizados
con el horario día-noche de 24 horas. Las enfermeras que
cambian de turno de trabajo notan los efectos de estos ritmos de funcionamiento libre cuando intentan comer a las
3 a.m. A pesar de no haber comido durante horas, muchas
de estas enfermeras sienten poco apetito durante la madrugada. Si los cambios se evidencian en los ritmos biológicos del sueño, la actividad, el apetito o el estado de ánimo,
está claro que existe una fuerte base rítmica de la experiencia. Existen causas normales que provocan cambios de
estos ritmos biológicos y dificultades en su funcionamiento (por ejemplo, cambio de turno laboral o viajes a través
de zonas horarias). Además, existen más causas patológicas de cambio en los ritmos biológicos, y éstas a menudo
se evidencian en la manifestación de los síntomas de las
personas diagnosticadas de enfermedades como la depresión y la VIH.
Configuraciones y Formas Rítmicas
Aunque un ritmo biológico (por ejemplo la temperatura) puede tener un patrón temporal distinto de otro (p.e.
el cortisol), los ritmos biológicos tienen varias cosas en
común. Todos ellos tienen una periodicidad, con uno o
más picos (denominada acrofase) y un punto bajo (denominado nadir) a lo largo de su duración. La distancia entre
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el pico alto y el bajo es importante y se denomina amplitud del ritmo. Otro rasgo común de los ritmos es su media
o mesor, otra característica importante que fluctúa con la
enfermedad(49). La figura 1 ilustra gráficamente estos rasgos. Normalmente, los ritmos están sincronizados, es
decir, funcionan en armonía. Un cambio ‘normal’ de ritmo
se distingue de un cambio basado en la enfermedad en al
menos dos aspectos. En primer lugar, el cambio normal de
ritmo no se basa en la patofisiología y vuelve a su patrón
ordinario con relativa rapidez. Por ejemplo, una enfermera que normalmente trabaja durante el día pero trabaja
cuatro noches seguidas vuelve a su ritmo normal sin
demasiada dificultad. En segundo lugar, las alteraciones
rítmicas por enfermedad no presentan la flexibilidad descrita en el ejemplo de la enfermera con cambio nocturno.
Cambiar los ritmos alterados hasta el patrón típico es
mucho más difícil en los estados de enfermedad. La
mayoría de personas se vuelven muy conscientes de los
ritmos que no funcionan en sincronía. En la enfermedad,
muchos ritmos cambian o se desincronizan, y dichos cambios se evidencian en la constelaciones de síntomas(31).
Estos grupos de síntomas que implican el sueño, la temperatura y la emoción negativa pueden variar considerablemente entre mujeres y hombres. En la depresión,
dichas diferencias por sexos son críticas para comprender
la variabilidad de los síntomas entre mujeres y hombres.
Además, ante las diferencias de ritmos normales entre
mujeres y hombres, podemos postular fácilmente que la
eficacia de la intervención puede variar en la depresión.
AMPLITUD
ACROFASE
MESOR
PERIODO DE 24 H.
NADIR
Figura 1. Ejemplo de ritmo biológico normal (Adaptado de Lee KA; atención a pacientes con alteraciones de los patrones de activación y sueño. En Woods MP, Craven S,
Rokoksy J y otros (ed): Atención Médica Quirúrgica: Conceptos Patofisiológicos.
Philadelphia, J.B. Lippinott, 1991 ; con permiso del autor.)
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DEPRESIÓN Y RITMO DE SUEÑO
Tipos de Sueño
La alteración del sueño es probablemente uno de los
signos de depresión más temprano. Varios factores pueden
alterar o modificar la distribución de las fases del sueño,
incluyendo la edad(37, 83), antecedentes de trastornos del
sueño(15), interrupción de los ritmos circadianos(20), temperatura corporal(9,99), ciclo menstrual(51,94), ingestión de
drogas(20) y enfermedad(62), incluyendo el VIH(21).
Durante el periodo total de sueño dos tipos de
sueño se alternan rítmicamente: el sueño de movimientos rápidos de los ojos (REM) y el sueño de ondas lentas (SOL) o sin movimientos rápidos de los ojos
(no-REM). El sueño REM se considera un sueño activo.
Durante el sueño REM, la persona permanece generalmente inmóvil, con parálisis de los grandes músculos.
De modo característico, los ojos se mueven hacia delante y atrás. La mayoría de sueños ocurren durante el
sueño REM. El sueño REM se considera importante
para mantener el funcionamiento óptimo de los receptores cerebrales de norepinefrina, conllevando la capacidad de la atención sostenida durante el estado de
vigilia(95).
El otro tipo de sueño, el no-REM, consta de cuatro
etapas, las fases 1 y 2 indican un sueño menos profundo
y las fases 3 y 4 un sueño profundo. Durante el sueño
no-REM se producen pocos sueños. A lo largo de la
noche, se van alternando ciclos REM y no-REM produciendo lo que se denomina la arquitectura típica de
sueño. Normalmente, los ciclos no-REM y REM oscilan
entre los 70 y 110 minutos de duración, pero la media es
de 90 minutos. La primera aparición de sueño REM
(latencia de REM) se produce aproximadamente 90
minutos después de dormirse. El primer sueño nocturno
es típicamente no-REM, concretamente de fases 3 y 4,
pero a medida que avanza la noche, los periodos de
sueño REM pueden durar 60 minutos o más y se va
entremezclando con el sueño no-REM a lo largo de casi
toda la noche(62). El patrón normal se modula por la temperatura corporal, y las alteraciones de los patrones de
sueño se hacen más evidentes cuando los ritmos de temperatura se alteran.
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Sueño y Temperatura: Experiencias
Inseparables
Normalmente, la temperatura corporal es más elevada
durante el día y más baja por la noche. La temperatura más
caliente diurna corresponde a tener energía, sentirse alerta,
y tener capacidad para concentrarse. La temperatura más
fría nocturna corresponde a sueño profundo. El hecho de
que exista un punto bajo en el ritmo circadiano de temperatura durante el sueño es muy importante para el fácil
desarrollo de la arquitectura del sueño y para la vivencia de
descanso. En muchas enfermedades, las amplitudes del
ritmo de temperatura se allanan, produciendo un pico más
bajo y un nadir más elevado (Fig. 2). Por ejemplo, en ciertas formas de depresión, el aplanamiento del ritmo de energía se evidencia en la temperatura corporal(101), la
temperatura corporal es más baja durante el día y más elevada por la noche, en comparación a los ritmos normales
de temperatura. Cuando la amplitud disminuye, las conductas resultantes son obvias: fatiga, baja energía, dificultad para concentrarse durante el día y alteraciones del
sueño durante la noche. En personas diagnosticadas de
enfermedad VIH, los ritmos de temperatura pueden alterarse todavía más, como se manifiesta en los sudores nocturnos. La presencia de sudores nocturnos representa
inestabilidad de la temperatura, junto a las alteraciones del
patrón de sueño y la presencia de fatiga diurna.
La mayoría de las personas son conscientes de sus ritmos corporales normales. Las que son de tipo matutino,
que tiene mucha energía al levantarse y en las primeras
horas del día, también tienen temperaturas corporales más
elevadas, correspondientes a los periodos de energía más
elevada. Por el contrario, las que son de tipo nocturno, a
las que les cuesta mucho levantarse por la mañana pero se
mantienen enérgicos por la noche, a menudo tienen el pico
de temperatura corporal a una hora más tardía del día(9). En
ambos ejemplos de tipo matutino o nocturno, conocidos
como cronotipos, el sueño se produce cuando la temperatura corporal desciende y el sentimiento de energía ocurre
cuando la temperatura se eleva. Temperaturas más frías
por la mañana corresponden con dificultad para levantarse
y activarse, y temperaturas más cálidas nocturnas coinciden con la dificultad para dormir. La figura 3 muestra estas
diferencias. Además, el ritmo de la temperatura fluctúa en
las mujeres que están ovulando o en las perimenopáusicas.
La temperatura varia dentro del periodo de sueño y el
sueño se ve influido a su vez por la temperatura ambiental, de la habitación. Con temperaturas ambientales cálidas, los investigadores han detectado reducciones del
REM y de las fases 3 y 4 del no-REM (sueño profundo,
restaurador), mientras con temperaturas ambientales frías
se provoca más tiempo de vigilia, más tiempo de movimiento, periodos de sueño más largos, disminución del
sueño REM y de la fase 2 del no-REM (sueño ligero)
(43,93).
AMPLITUD
ACROFASE
AMPLITUD
MESOR
ACROFASE
PERIODO DE 24 H.
MESOR
PERIODO DE 24 H.
Normal
Aplanado
NADIR
Normal
Matutino
Nocturno
Figura 2. Ejemplo de un ritmo aplanado en la depresión.
NADIR
Figura 3. Diferencias en la forma de los ritmos entre los cronotipos matutino y
nocturno.
22
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 15 – 1998
MAQUETA RET 15 5/7/99 17:22 Página 22
Examinar el sueño en los sujetos con VIH y depresión es una tarea compleja. El sueño está afectado por las
dimensiones psicobiológicas tanto de la enfermedad VIH
como de la depresión. Norman y Cohn(67) describen varias
tendencias notables en su estudio de la arquitectura del
sueño en los sujetos con infección VIH. En primer lugar,
las personas con VIH tienen un sueño menos eficaz, caracterizado por despertares más frecuentes durante el periodo
de sueño o la noche. En segundo lugar, en estas personas
se observa una tendencia a que aparezcan más fases de
sueño profundo no-REM en un punto inusual del periodo
de sueño. Norman y Cohn(68) cuestionan si estos cambios
del sueño reflejan cambios tempranos del sistema nervioso central y especulan sobre la posibilidad de que estos
cambios sean indicativos de la respuesta al tratamiento, de
la progresión de la enfermedad o de ambas cosas. Está
claro que se necesitan más trabajos de investigación para
comprender mejor los efectos de la depresión y la infección por VIH en el curso del sueño de los afectados y alguno de este trabajo está por empezar(21). Provisionalmente,
sin embargo, datos como los presentados por Norman y
sus colaboradores(67,68) indican direcciones potenciales de
investigación y las implicaciones sobre la práctica clínica.
Cambios del Sueño en la Depresión
Los patrones del sueño en las personas que sufren
depresión se pueden diferenciar del patrón típico de
sueño. Aproximadamente el 90% de personas diagnosticadas de trastorno depresivo mayor, tienen alguna alteración
del sueño verificada por electroencefalografía(82). Entre las
alteraciones reveladas por este método se encuentran: la
reducción de la profundidad del sueño, del sueño reparador; sueño de menor rendimiento o de menor eficacia, con
despertares pasajeros conocidos como activación parcial,
subconsciente y el cambio del patrón de sueño REM.
Concretamente, el sueño REM normalmente ocurre
mucho antes durante la noche de lo observado en las personas sin depresión. Un sueño más fragmentado y menos
eficaz a menudo produce en la persona la sensación de no
haber descansado y de estar fatigado durante el día
siguiente(13).
En la depresión, pueden ocurrir varios cambios de
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 15 – 1998
ritmo que incluyen cambios en la temperatura central corporal, aumentando o disminuyendo en momentos del reloj
circadiano de aproximadamente 24 horas que son incongruentes con los patrones normales de descanso y actividad.
Las enfermeras notan las conductas correspondientes a estos
cambios de ritmo de la temperatura, pero no los reconocen
como producto de una alteración del ritmo. En las personas
cuya temperatura aumenta y disminuye demasiado temprano durante el día, es de esperar que se despierten temprano
por la mañana y que se acuesten pronto. Dicha persona se
despierta a las 3:00 de la mañana y no puede volver a dormirse porque su cuerpo empieza a calentarse, siendo una
temperatura elevada incompatible con el sueño. De modo
similar, esta persona siente sueño a una hora temprana de la
noche porque su temperatura se enfría demasiado pronto en
su reloj corporal. Técnicamente este fenómeno se conoce
como un avance de la fase en el reloj corporal por medio del
cual el ritmo de temperatura avanza su pico y su nadir a
momentos más y más tempranos en el reloj(20).
En el caso de la persona a la que le cuesta acostarse y
levantarse por la mañana, se da un retraso de la fase del
rimo, es decir, el pico y el nadir de temperatura se retrasa en
momentos cada vez más tardíos del reloj corporal(86). El
retraso de la fase en un ritmo se muestra de modo parecido
a la configuración de una persona con cronotipo nocturno.
La principal diferencia es que la persona que normalmente
es de tipo nocturno se ha adaptado a la estabilidad de la
energía de ritmo nocturno. En la depresión, sin embargo,
una persona que normalmente es de tipo matutino siente
que su energía normal de las primeras horas de la mañana
es sustituida por pereza, lentitud, inactividad, dificultad
para levantarse a la hora habitual y dificultad para funcionar en las primeras horas del día. En cambio, dicha persona
puede tener dificultades para irse a dormir a su hora habitual, 9:30 de la noche, acostándose finalmente a las 12de la
noche. Por la mañana, esta misma persona lucha por levantarse a su hora habitual, a las 5:50 de la mañana, y no se
siente plenamente alerta hasta las 10:00 de la mañana. Este
es un ejemplo del retraso de fase, un cambio en el ritmo
impuesto como dimensión de una enfermedad determinada
que está conectada con el ritmo de temperatura corporal.
Finalmente, la persona que padece una reducción
23
MAQUETA RET 15 5/7/99 17:22 Página 23
severa del pico y el nadir de sus ritmos puede sufrir lo peor
de los dos casos. Porque no llega a calentarse realmente
durante el día, siente una gran falta de energía y una gran
fatiga, y al no enfriarse realmente durante la noche, su
sueño es fragmentado y no reparador.
Conductualmente, estos tres patrones demuestran las
influencias de los ritmos retrasados, que se manifiestan
como dificultad para iniciar y mantener el sueño durante la
noche y fatiga diurna. Comprender estos patrones rítmicos
tiene importantes implicaciones para la práctica clínica
porque ayuda a explicar las dimensiones de la dificultad
para dormir y los patrones de fatiga comunes en las personas con depresión y enfermedad por VIH.
LOS RITMOS NEUROQUÍMICOS DE LA
DEPRESIÓN
La investigación reciente(85) sobre los mecanismos de los
antidepresivos ha proporcionado considerable información
sobre los mecanismos cerebrales implicados en la depresión.
Hasta hace poco, la explicación más extendida de la química
de la depresión era la hipótesis catecolaminérgica. Dicha
hipótesis afirma que la depresión resulta de un déficit funcional de la norepinefrina en ciertos puntos cerebrales(32).
Muchas hipótesis nuevas especulan que en la depresión hay
una disfunción de más de uno de los principales agentes neuroquímicos como la serotonina, la histamina, la acetilcolina,
el ácido gamma aminobutírico y la dopamina, cada uno de
los cuales está implicado en la regulación de los estados anímicos, incluyendo los síntomas depresivos(66). Actualmente
los científicos se inclinan a defender que la depresión no es
el resultado de que uno de los agentes químicos funciona inapropiadamente en el sistema nervioso central. Existen abundantes pruebas que reconocen una disfunción neuroquímica
asociada a los estresores psicosociales fuertes y persistentes(64). Post(73) aborda la traducción biológica de los estresores en la neurología del trastorno recurrente del estado de
ánimo. Dicho autor defiende que a través del tiempo, los
acontecimientos estresantes pueden convertirse en la base
biológica de cambios en las estructuras genéticas, concretamente aquellas involucradas en la neuroquímica de los trastornos del estado de ánimo(73). De acuerdo con la hipótesis de
la disregularización, el reconocimiento y tratamiento tempra24
nos de los trastornos depresivos son críticos para prevenir el
empeoramiento de la enfermedad depresiva a lo largo del
tiempo. Es importante detectar que estos cambios químicos
están directamente implicados no únicamente en el sueño, las
actividades de la vigilia y las capacidades cognitivas, sino
también en el estado de ánimo.
Elicitadores de Depresión en Personas con
Infección por VIH o SIDA
Hay muchas razones para esperar que las capacidades
individuales de afrontamiento se distorsionan ante la presencia de la infección por VIH(16, 18, 92). El modelo de diatesis
del estrés(41) ha sido el modelo utilizado originalmente para
explicar la conexión entre los estresores y la emergencia de
síntomas en las personas diagnosticadas de enfermedades
psiquiátricas. Dicho modelo asume que cada individuo tiene
una vulnerabilidad o diatesis, y en presencia de un estresor
lo suficientemente intenso, emergen los síntomas. Para la
persona infectada por VIH, existen numerosos y multifacéticos estresores: recibir el diagnóstico de seroconversión, las
adaptaciones potenciales de estilo de vida para maximizar el
bienestar potencial, el dolor y la adaptación a las potenciales pérdidas físicas. Presumiblemente, este modelo puede
aplicarse a cualquier enfermedad, tanto si el trastorno primario es en alguna dimensión del sistema nervioso central,
como en el caso de los trastornos depresivos, como si es en
cualquier otro sistema fisiológico, como sería el asma, las
enfermedades autoinmunes o la artritis reumática. Por ejemplo, si sometemos a cinco personas a una circunstancia
estresante durante un periodo de tiempo, emergerán algunos
patrones de vulnerabilidad. Una persona desarrollará úlcera
péptida, otra cefalea migrañosa, dos pueden afrontar la
situación de manera adaptativa y una puede deprimirse.
Desde este punto de vista, las diferencias entre la cefalea
migrañosa, las úlceras y la depresión probablemente se
basan en vulnerabilidades genéticas que los sujetos han
heredado y en cómo dichas vulnerabilidades se expresan
sintomáticamente. Reconocer dicha vulnerabilidad como
una faceta universal de todas las enfermedades facilita la
valoración de la enfermedad mental como no distinta de
cualquier otro tipo de enfermedad.
Dada la gravedad de los estresores que sufren las perRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 15 – 1998
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sonas con infección por VIH, es razonable esperar que
emerja sintomatología(42,98). El centro de los síntomas puede
situarse en el dominio del estado de ánimo y puede manifestarse como depresión. Alternativamente, la depresión
puede estar relacionada con lesiones subyacentes del tejido
neurológico o con complicaciones de la infección por VIH.
Ejemplos de dichas complicaciones incluyen la encefalitis
por toxoplasmosis, la meningitis criptococal o las lesiones
‘ocupantes de espacio’ cerebrales como el linfoma, los quistes de toxoplasmosis o el complejo de demencia por
SIDA(14). Es importante volver a la noción de la depresión
como enfermedad psicobiológica cuya base fisiológica reside en ciertas partes del cerebro. Si una condición alternativa genera alteraciones en las partes cerebrales responsables
de la regulación emocional, entonces es razonable esperar
que ocurran alteraciones conductuales relacionadas con la
ruptura de los substratos fisiológicos.
Al examinar la asociación entre el estrés, la depresión
y la emergencia de los síntomas relacionados con la enfermedad, surgen cuestiones sobre la relación entre los factores internos y externos en las funciones inmunológicas.
Weiss y sus colaboradores(102) han abordado la acción recíproca fisiológica entre los acontecimientos estresantes y las
alteraciones del funcionamiento inmunológico. De hecho,
Weiss y sus colaboradores(102) abordan la disfunción biológica de la depresión y destacan que el peso adicional de un
episodio depresivo puede ser la causa de dichas alteraciones
de la inmunidad. Ante esta especulación, son críticas las
implicaciones para las personas con enfermedad por VIH.
En estos casos la depresión se convierte en enfermedad
comórbida a la enfermedad por VIH, que puede potencialmente crear una combinación biológica que es sinergética y
que puede acelerar la progresión de ambas condiciones.
Depresión y Sistema Inmunológico
El nuevo campo de la psiconeuroinmunología se basa
en la convicción de que el cerebro y el sistema inmunológico son interactivos(8) y que el estrés puede conducir a la
inmunodepresión y a una mayor susceptibilidad a las infecciones. Recíprocamente, algunos datos avalan la noción de
que en algunas personas, ese estrés conduce a un estado de
hiperactividad inmunológica. Este estado de inmunidad
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 15 – 1998
hiperactiva se manifiesta mediante la activación de procesos
autoinmunes(97), en los que el cuerpo deja de ser capaz de distinguirlos de una sustancia extraña o un antígeno. Ejemplos
de enfermedades autoinmunes incluyen el lupus eritematoso
sistémico, la artritis reumatoide y la colitis ulcerosa(100).
Existe documentación sobre la conexión entre anormalidades tiroideas en muchas personas deprimidas, apuntando a otro puente biológico entre la enfermedad
relacionada con el estado de ánimo y las alteraciones endocrinas e inmunológicas(65). La importancia de estos cambios
en las funciones endrocrinas e inmunes en la depresión
subraya interacción entre varias dimensiones del sistema
humano y sus respuestas a la infección, al estrés, y al desarrollo potencial de enfermedades concurrentes. Las implicaciones de estas nuevas directrices para la atención clínica
parecen claras, especialmente en el área de las intervenciones sobre los ritmos circadianos para mitigar los efectos
negativos de la infección por VIH en los ritmos asociados al
sueño y la depresión. Por ejemplo, las enfermeras a menudo son conscientes de los cambios en el patrón del sueño de
las personas que cuidan. Una vez identificado el problema
de la alteración del patrón de sueño, pueden utilizarse varias
intervenciones tanto conductuales como farmacológicas
para ayudar a reducir los síntomas y facilitar el sueño profundo. Sin embargo la precisión con que se aplican estas
intervenciones varía ampliamente, y por lo tanto la eficacia
de la intervención puede desviarse de la respuesta deseable.
La razón de la respuesta divergente a una intervención nos
devuelve a la cuestión de la evaluación. ¿La dificultad para
dormirse se trata del mismo modo que la dificultad para
mantenerse dormido, o que el despertar temprano?. Cada
uno de estos tres distintos problemas de sueño corresponde
a diferentes cambios en los ritmos biológicos y requiere
diferentes estrategias de intervención.
Al enmarcar los trastornos del sueño en una explicación fisiológica los situamos fuera del dominio de una
dimensión mal entendida de cuidados médicos y los situamos en un patrón discernible cuya base lógica y comprensible es la enfermedad. La intervención, tanto farmacológica
como no farmacológica, puede seleccionarse de manera más
racional. Por ejemplo, en el dominio de las intervenciones
no farmacológicas para los trastornos del patrón de sueño, el
25
MAQUETA RET 15 5/7/99 17:22 Página 25
uso de fototerapia (terapia de la luz) promete mucho en el
cuidado y tratamiento de las personas con trastornos del
sueño(5). La utilización de fototerapia por la mañana ‘avanza
la fase’ de los ritmos y por lo tanto es apropiado para las personas con dificultades para dormirse (retraso de fase). En
otras palabras, la fototerapia por la mañana anula el retraso
de fase y permite que la persona se duerma con mayor facilidad. A la inversa, utilizar fototerapia por la noche ‘retrasa
la fase’ de los ritmos y es adecuado en el caso de las personas cuyo trastorno del sueño se caracteriza por un despertar
matutino muy temprano(78). El ejemplo de la fototerapia
como modalidad de tratamiento para los trastornos del sueño
de la depresión merece que se le preste mayor atención en la
investigación debido a las aparentes implicaciones sobre la
precisión de la intervención.
Cuestiones sobre el Suicidio
La cuestión del suicidio merece una atención particular en el caso de las personas con enfermedades crónicas o
terminales además de ser un trastorno depresivo. Los clínicos deben realizar directamente la evaluación del suicidio, lo cual puede resultar motivo de fuerte malestar para
aquellos que no han abordado sus cuestiones personales
sobre el tema. Pensar en el suicidio, como el trastorno del
sueño o la perdida de interés por las actividades cotidianas, es un síntoma común de la depresión grave.
Ciertamente, es un síntoma de mayores consecuencias si
no se evalúa y trata correctamente durante la atención clínica. Si tuvieran que esbozar una analogía entre una condición cardíaca grave y de una depresión mayor, la idea
suicida sería paralela al síntoma de taquicardia ventricular.
Ambos son potencialmente letales y necesitan atención
inmediata. Las directrices de la agencia de política e investigación de la atención sanitaria (Agency for Health Care
Policy and Research - AHCPR)(24) para abordar la depresión en la atención primaria enumera factores de riesgo de
suicidio, listados en la Tabla 1.
A la hora de discutir sobre la depresión y la enfermedad
VIH, a menudo surge la cuestión del suicidio o del suicidio
asistido. Recientemente se ha prestado mucha atención a la
noción de la sanción legal por el suicidio asistido de personas con enfermedades amenazantes para la vida como el
26
Tabla 1. FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO
Psicológicos y Clínicos:
Desesperanza
Raza blanca
Varón
Edad avanzada
Vivir solo
Antecedentes:
Intentos previos de suicidio
Antecedentes familiares de intento de suicidio
Antecedentes familiares de abuso de sustancias
Diagnóstico:
Enfermedad médica general
Psicosis
Abuso de sustancias
VIH. La iniciativa de voto en Oregon, Washington y
California así como el Dr. Kevorkian, la ‘Sociedad
Hemlock’ y ’Derecho a Morir’ (Right to Die) han hecho del
suicidio asistido una cuestión pública de debate político. Al
mismo tiempo, emerge una cuestión quizás incontestable.
¿Cómo equilibran los clínicos las complejas cuestiones relacionadas con el suicidio como acto no racional, de búsqueda
de alivio, de una persona con enfermedad VIH gravemente
deprimido, que solicita un suicidio asistido por el clínico, o
con la demanda de suicidio racional de una persona que no
está clínicamente deprimida?. Estas cuestiones merecen
serias y meditadas consideraciones porque implican cuestiones de sensibilidad ética que escapan el objetivo de este artículo. Sin embargo, revisarlas en un grupo de colegas junto a
un comité ético facilita dar respuestas a estas cuestiones de
un modo profesionalmente adecuado.
INTERVENCIONES DE ATENCIÓN Y
CUIDADOS
Tratamiento Farmacológico de la Depresión en
la Progresión de la Enfermedad por VIH
Dos estudios recientes(12,54) han examinado los efectos
de la depresión sobre el funcionamiento inmunológico y la
progresión de la enfermedad en personas con enfermedad
por VIH. Burack y colaboradores(12) evaluaron 277 varones
homosexuales y bisexuales cuyo progreso fue seguido lonRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 15 – 1998
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gitudinalmente en un estudio de la historia natural del
VIH. El objetivo de dicho estudio era determinar si la presencia de importante sintomatología depresiva en la aparición de la enfermedad predecía el decremento en el
recuento de linfocitos CD4 o la progresión de la enfermedad. Utilizando la escala de depresión del centro de estudios epidemiológicos (Center for Epidemiologic Studies
Depression Scale) 65 participantes (19.7%) se clasificaron
como deprimidos al inicio del estudio. Aunque este hallazgo no indica causalidad, apunta importantes correlaciones
entre la depresión y las funciones inmunológicas.
Lyketsos y colaboradores(54) presentaron los resultados
de un estudio longitudinal de 1809 varones homosexuales.
El objetivo de dicho estudio era similar al de Burack y sus
colaboradores(12) y también se utilizó la escala de depresión
del centro de estudios epidemiológicos para evaluar la
depresión. Los investigadores hallaron que el 21.3% de los
participantes en el estudio estaban deprimidos al incorporarse en el estudio o en la evaluación basal. Los participantes deprimidos presentaban recuentos CD4 inferiores a los
de los participantes no deprimidos y manifestaban más síntomas relacionados con el SIDA (es decir, diarrea, fatiga,
fiebre y rash). Lyketsos y colaboradores(54) concluyeron que
los síntomas depresivos no predecían la progresión de la
enfermedad o mortalidad. Los síntomas depresivos pueden
acompañar otros síntomas relacionados con el SIDA y disminuir la función inmunológica mediante los recuentos de
CD4, pero no explican los resultados médicos.
Es necesario realizar estudios similares con mujeres,
controlando algunas de las variables mencionadas, tales
como las fluctuaciones de progesterona durante el ciclo
menstrual. Actualmente, algunos estudios están examinando
el impacto psicosocial de la infección por VIH en mujeres
con comorbilidad psiquiátrica(72), pero desgraciadamente no
existen estudios bien controlados que examinen el efecto de
la depresión en mujeres sobre su función inmunológica Hay
pocos datos disponibles sobre los efectos de las terapias antidepresivas en la función inmunológica y la progresión de la
enfermedad por VIH. Fernandez y Levy(28) presentaron un
estudio que sugiere que la imipramina, un antidepresivo tricíclico, no afecta a la función inmunológica en personas con
infección por VIH. Rabkin y colaboradores(76) examinaron el
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 15 – 1998
efecto de la fluoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, sobre la función inmunológica en 31 personas deprimidas, la mayoría de ellas varones homosexuales
con enfermedad del VIH que no habían respondido a la intervención antidepresiva con tricíclicos. Controlando el recuento de CD4 a lo largo de las 26 semanas que los sujetos
participaron en el estudio, los investigadores concluyeron
que la fluoxetina no contribuía significativamente a disminuir los recuentos de CD4. Por el contrario, la reducción del
recuento de CD4 la atribuyeron a la fase de la infección por
VIH en que se encontraba el sujeto. Además, el trabajo de
Rabkin y colaboradores(76) también mostró que las tasas de
respuesta tanto a un antidepresivo inhibidor selectivo de la
recaptación de serotonina como tricíclico en las personas
infectadas por VIH se situaban entre 74% y 83% y que no
había diferencia en la respuesta del estado de ánimo entre los
sujetos con inmunodeficiencia más o menos grave.
Administración Farmacológica de la Depresión
en Personas con Infección VIH: Consideraciones
Especiales
Debido a las lesiones del tejido cerebral que comúnmente se asocian a la fase avanzada de la enfermedad VIH,
el tratamiento psicofarmacológico pude ser complicado(28).
Además, incluso en ausencia de depresión, está ampliamente aceptado que las personas con SIDA tienen un riesgo superior de interacciones fármaco- fármaco y
fármaco-enfermedad(17). La polifarmacia es un fenómeno
comúnmente asociado al tratamiento de la enfermedad por
VIH en fase avanzada(17,46).
A la luz de la complejidad de la administración farmacológica de la depresión en el caso de las personas con enfermedad VIH, Atkinson y Grant(4) afirman que el tratamiento
puede, no obstante, ser eficaz y no complicado si se siguen
de cerca los principios para el manejo psicofarmacológico de
los médicamente enfermos. El perfil de efectos secundarios
de los antidepresivos, la gravedad de la depresión y la salud
general del sujeto deberían guiar la selección del agente antidepresivo apropiado(4,14). Fernandez y Lavy(28) advierten que,
a pesar de controlar minuciosamente los efectos secundarios,
estos son más frecuentes en las personas con VIH. Además,
muchos fármacos frecuentemente utilizados en el tratamien27
MAQUETA RET 15 5/7/99 17:22 Página 27
to de personas con infección VIH potencialmente provocan
depresión como efecto secundario potencial(46). Una lista de
los agentes más comunes asociados con depresión inducida
por la medicación incluye: Zidovudina (AZT), corticoesteroides, interferon-a, sulfanomidas, etambutol, retirada de
cocaína, anticonvulsivos, dapsone, isoniazid, anti-inflamatorios no esteroideos, neurolépticos, retirada de anfetamina,
aciclovir, antagonistas H2, metaclopromida, benzodiacepinas, esteroideos anabólicos, y ganciclovir(15,23-26,29).
ESTRATEGIAS DE ATENCIÓN PARA TRATAR VIH Y DEPRESIÓN
Recientemente, tanto la literatura pública como la
profesional se ha centrado en la depresión. Alguna de la
atención prestada se debe probablemente al descubrimiento de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina más nuevos, como la fluoxetina (Prozac), la
sertralina (Zoloft) y otros y a la mejor comprensión de los
tipos de disfunción celular de la depresión debido a la
acción y los resultados observados de dichos fármacos.
En respuesta al interés reciente, la AHCPR(22-25) ha
producido una serie de libros de enfoque clínico para ayudar a los profesionales de atención primaria en la detección y tratamiento de los trastornos depresivos. Las guías
de la AHCPR(22-25) proporcionan un marco para la evaluación y las estrategias de intervención para la depresión.
Mantener un índice elevado de sospecha y evaluar los
factores de riesgo.Ciertamente, las alteraciones del estado
de ánimo se encuentran entre los indicadores más notables
de las personas con una episodio depresivo mayor, tal y
como destacan los criterios diagnósticos del DSM-IV(2). Sin
embargo, no es siempre así. Los clínicos deberían prestar
una atención particular a aquellos sujetos que no parecen
deprimidos pero que se quejan de dolor, baja energía, problemas sexuales, apatía, irritabilidad, o ansiedad en lugar de
tristeza. En estas personas, las guías AHCPR(22) sugieren que
el clínico evalúe otros indicadores adicionales como episodios previos de depresión, antecedentes familiares de depresión, antecedentes personales o familiares de intentos de
suicidio, la presencia de enfermedad médica, el abuso concurrente de sustancias, síntomas de fatiga o malestar, y
acontecimientos vitales estresantes en ausencia de una red
28
social de apoyo. Es probable que las mujeres tengan una
vulnerabilidad especial para un episodio depresivo(94). A
pesar de esta vulnerabilidad, muchas de la investigaciones
existentes no han logrado implantar controles en la metodología de investigación relacionada con las variables de salud
femenina(63). El resultado de esta tendencia ha producido un
panorama confuso tanto de la depresión como de la eficacia
del tratamiento para la depresión en las mujeres(56). Este
sesgo es grave, porque potencialmente influye sobre las
perspectivas de los clínicos de manera que no permite la
revisión clínica más exacta del fenómeno de la depresión.
El uso de instrumentos diseñados para detectar síntomas depresivos puede facilitar la evaluación de la depresión. Muchos de estos instrumentos están disponibles e
incluyen el Inventario de Depresión de Beck(6), la Escala
Hamilton para Depresión(35) o la Escala de Autoevaluación
de Zung para la Depresión(103). Todos estos instrumentos
son autoevaluaciones de la depresión, pueden cumplimentarse en poco tiempo y proporcionan una puntuación que
permite al clínico una medida directa de los síntomas
depresivos. Hay muchos otros instrumentos que miden la
depresión, pero estos tres se citan comúnmente en la literatura y son válidos y fiables(6, 35, 103). Dado que la depresión
puede tener variación diurna, y mejorar o empeorar a
medida que progresa el día(53), puede ser útil que las personas deprimidas cumplimenten el instrumento por la mañana y por la noche.
Los datos de un instrumento para la depresión proporcionan una línea base de sintomatología relacionada
con la depresión con la que comparar las re-evaluaciones
que se realizan durante el curso del tratamiento, lo cual es
útil para examinar el efecto del tratamiento sobre los síntomas depresivos. Además, estos datos complementan la
entrevista clínica del clínico (véase próxima sección sobre
la detección de los síntomas depresivos) y el proceso de
recogida de datos.
Dado que en las personas con VIH y depresión, otros
síntomas pueden ser prominentes, es razonable tomar un
abordaje similar utilizando herramientas de evaluación e
instrumentos con otros síntomas diana. Por ejemplo, una
medida objetiva de la fatiga ayuda al clínico a diferenciar
la fatiga, que varía desde la mañana hasta la noche, de los
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síntomas de estado de ánimo a la vez que permite el seguimiento de la progresión de la mejoría de los síntomas y la
exacerbación a lo largo del tiempo. La Escala Analógico
Visual-Fatiga(50) es una medida válida y fiable de la fatiga.
Otros síntomas diana que pueden evaluarse utilizando
medidas objetivas como las aquí mencionadas son la
ansiedad, dificultades cognitivas, desesperanza, o deterioro en la capacidad de cuidarse a sí mismo(38).
Detectar los síntomas depresivos mediante una entrevista clínica. Hipotéticamente, puede especularse que la
depresión, la fatiga, los trastornos del sueño y los sudores
nocturnos comunes en la enfermedad VIH pueden ser
manifestaciones de alteraciones de los ritmos circadianos
relacionadas con la enfermedad. Reconocer estos síntomas
como trastornos del ritmo, ayuda a las personas que afrontan dificultades de depresión, sueño, y fatiga a que sus síntomas tengan sentido. Esta claro que esta área precisa más
investigación.
Las implicaciones que esta información basada en los
ritmos circadianos y biológicos tienen para las enfermeras
que tratan a sujetos diagnosticados de VIH son claras.
Entre las personas que han recibido el diagnóstico de VIH,
es común la presencia de fatiga, trastornos del sueño, cambios de apetito y estado de ánimo deprimido. La presencia
de dichos síntomas dificulta el establecimiento del diagnóstico de depresión(71).
Cuando se realiza una entrevista clínica en la que la
evaluación de la depresión es crítica, es útil conocer los
varios signos y síntomas inherentes a la condición que se
evalúa, por ejemplo, el estado de ánimo deprimido, pérdida de la capacidad de placer o de interés, dificultad para
concentrarse, sentimientos de culpa o inutilidad, patrones
de sueño alterados, fatiga o pérdida de energía, cambio en
el peso o apetito y pensamientos de muerte o suicidio. El
DSM-IV(2) es una buena referencia porque contiene descripciones excelentes claramente descritas de las enfermedades psiquiátricas como las varias formas de depresión.
Además, se debe estar atento a los factores de riesgo de
suicidio y preguntar cándidamente a la persona deprimida
sobre los pensamientos o planes de suicidio (véase el
Cuadro de la pág. 61).
La revisión clínica es una área en la que puede apliRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 15 – 1998
carse alguna de las informaciones mencionadas anteriormente sobre la alteración de los ritmos biológicos en la
depresión. ¿Tiene la persona dificultades para dormirse o
para permanecer dormido o se despierta muy temprano
por la mañana y es incapaz de volver a dormir?. ¿cuánto
tiempo se expone diariamente a la luz natural?. ¿La persona está aislada en un apartamento, una residencia-hotel
o en un servicio en que la exposición a la luz es limitada?.
La luz reajusta el reloj corporal diariamente, y en ausencia de dicha luz, los ritmos pueden alejarse de los del
ambiente natural. Además, es importante evaluar la presencia de otros Zeitgebers o cronómetros de los ritmos
biológicos a parte de la luz. Por ejemplo, ¿el sujeto realiza las comidas en horarios regulares y tiene un horario
rutinario de actividad y descanso?. Si se evalúan estas
variables, entonces pueden planificarse intervenciones no
farmacológicas para maximizar la ritmicidad biológica.
Diagnosticar el trastorno del estado de ánimo utilizando la historia clínica y la entrevista. Es una fase crítica del proceso de evaluación, que a menudo se
complica con cuestiones relacionadas con las medicaciones utilizadas para tratar las condiciones relacionadas
con el VIH, así como con algunas de las cuestiones físicas confusas comunes en las personas diagnosticadas de
VIH. Drebing y colaboradores(26) abordan la cuestión de
los factores de confusión en la depresión entre las personas con infección VIH. Lo que indican sus resultados es
que las enfermedades clínicas concurrentes y la lesión
neuropsicológica pueden provocar puntuaciones sobrestimadas en ciertas escalas e instrumentos de depresión.
Parte de la razón de esta sobreestimación es que muchos
de los instrumentos de depresión contienen ítems que
comúnmente referidos como ítems somáticos, es decir,
cuestiones sobre los síntomas físicos. A pesar de que las
quejas físicas pueden verse exacerbadas en una persona
con depresión, hay buenas razones para que la persona
deprimida con VIH tenga preocupaciones físicas. Esta
no es necesariamente una razón para evitar el uso de
dichos instrumentos, pero es importante situar los resultados de dichas pruebas en un contexto más amplio de la
manifestación clínica del sujeto.
Las guías AHCPR(22-25) advierten a los clínicos que
29
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examinen otras influencias potenciales de complicaciones
del diagnóstico de depresión. Tales influencias incluyen,
pero no se limitan al abuso de sustancias, las interacciones de las medicaciones, el delirium potencial relacionado con la medicación, u otras formas de alteración del
estado de ánimo que no encajan con lo anticipado en una
enfermedad depresiva. El ejemplo obligado es el de la
manía o un bajo nivel de manía a menudo denominado
hipomanía. Tanto en la manía como en la hipomanía, la
persona afectada se muestra enérgica, posiblemente eufórica, potencialmente irritable, y puede presentar otros síntomas como grandiosidad, disminución de la necesidad
de dormir, presión del habla o estar distraido(2). Uno de los
rasgos distintivos entre la manía y la hipomanía es la
duración y gravedad de los síntomas. Si el clínico no presta atención a los antecedentes familiares o personales de
manía o trastorno bipolar, la apariencia enérgica del sujeto puede confundirse con una mejoría de la vitalidad o
una disminución de la astenia, anergía o fatiga. Si no hay
antecedentes de manía, pero la persona muestra síntomas
hipomaníacos o maníacos, será necesaria una evaluación
más minuciosa para detectar posiblemente varias formas
de enfermedad bipolar.
Identificar y tratar las causas conocidas (si están presentes) del trastorno del estado de ánimo. En base a los
resultados de la entrevista del clínico, el reto diagnóstico es
identificar correctamente el problema, si es un trastorno primario del estado de ánimo o una complicación de las medicaciones o de otras condiciones médicas. El diagnóstico
preciso facilita la intervención constructiva. Si se desconocen las causas, el clínico debe tomar una serie de decisiones
para excluir las causas subyacentes del problema. Causas
comunes incluyen las mencionadas previamente, tales
como las medicaciones, el abuso de sustancias, los trastornos médicos, u otros trastornos psiquiátricos como la ansiedad y el trastorno de crisis de angustia.
Desarrollar un plan de tratamiento con el paciente.
Andrews y Nemeroff(3) discuten nuevas tendencias en el
manejo clínico de la depresión, centrándose particularmente en las intervenciones farmacológicas. Destacan que la
tasa de respuesta antidepresiva a estas medicaciones en personas con depresión mayor es aproximadamente del 65% al
30
70%. De acuerdo a AHCPR(22-25) algunas formas de psicoterapia son útiles en el tratamiento de la depresión leve a
moderada. La psicoterapia puede ser la elección de la persona deprimida, especialmente si no quiere medicarse, si
experimenta efectos secundarios de la medicación o si en el
pasado obtuvo una respuesta positiva únicamente con psicoterapia. Sin embargo, en el caso de la depresión mayor,
ante el elevado nivel de eficacia de los antidepresivos,
dichas medicaciones pueden ser el tratamiento de elección
ya solo o en combinación con psicoterapia(66).
La razón por la que estas medicaciones son eficaces
en el alivio de la depresión es que corrigen los mecanismos biológicos implicados en la enfermedad depresiva(79).
Preskorn(74,75) habla claramente sobre la cuestión del abordaje racional del tratamiento antidepresivo y propone
directrices para la prescripción de dichas medicaciones.
Los más nuevos inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina tienen la capacidad de interferir con el metabolismo de una amplia variedad de otros fármacos, lo cual
tiene claras implicaciones para los clínicos. La causa de
esta interferencia con el metabolismo del fármaco está
relacionada con una enzima (P450 IID6) responsable del
metabolismo de las fenotiazinas, algunos antiarrítmicos, la
codeína, y los antidepresivos tricíclicos(74). Cuando estos
fármacos se administran conjuntamente con el inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina, existe una oportunidad razonable de que las concentraciones en sangre de
las otras medicaciones aumente. La razón de dicho aumento en la concentración sérica reside en la inhibición de la
producción del enzima necesario para metabolizar los fármacos nombrados anteriormente. Los resultados pueden
incluir fármaco toxicidad de los componentes inhibidores
no selectivos de la recaptación de serotonina.
La cuestión de la polifarmacia, o la utilización de
varias medicaciones al mismo tiempo, se ha convertido en
una preocupación de los clínicos que tratan a las personas
con enfermedades por VIH(1). Pero como indica Preskorn(74)
el tema puede no ser la polifarmacia sino que debe evaluarse el efecto de la polifarmacia selectiva. Si se advierte
al clínico de la biología de los trastornos depresivos y se le
informa bien de la farmacocinética de las medicaciones
utilizadas para tratar la depresión, entonces pueden utiliRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 15 – 1998
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zarse estrategias de intervención bien planificadas. Reus(81)
ha acuñado el término polifarmacia racional para describir
el uso de las estrategias de tratamiento que combinan nuevos fármacos, comprendiendo cómo funcionan biológicamente los fármacos. Los problemas emergen de las
combinaciones de múltiples fármacos cuando las medicaciones se prescriben al azar, para tratar los síntomas individuales sin considerar las potenciales interacciones
adversas de las medicaciones.
Ni la medicación ni la psicoterapia son las únicas estrategias de intervención en el tratamiento de la depresión.
Otras intervenciones en el tratamiento de la depresión incluyen las manipulaciones del sueño y estrategias de privación
del sueño(57,77,96) o la aplicación de un espectro de luz completo (fototerapia)(44,55). Estas intervenciones funcionan porque, como las medicaciones, impactan los ritmos biológicos
alterados en la depresión. Aunque el uso de fototerapia en la
depresión se ha estudiado principalmente en personas con
trastorno afectivo estacional(5), la luz brillante ha demostrado aumentar los efectos de la medicación antidepresiva en
los sujetos con depresión no estacional(56). Más recientemente, la fototerapia se ha utilizado en el tratamiento de
personas con infección por VIH(88), para tratar la depresión
asociada a la enfermedad terminal(17), y en otras enfermedades(70). Se han hallado resultados prometedores, aunque provisionales, con el uso de fototerapia en las enfermedades
previamente mencionadas, pero obviamente se necesita más
investigación en esta área.
CONCLUSIÓN: ABORDANDO NECESIDADES
DE APRENDIZAJE
En las personas diagnosticadas de trastornos depresivos la educación es crítica. Las guías de la AHCPR(22-25)
sugieren que pueden incluirse varios puntos en la educación
del paciente. En primer lugar, es crítico informar al sujeto
de su diagnóstico, pronóstico, y las varias opciones de tratamiento. Se deben discutir las medicaciones así como las
terapias alternativas, proporcionando información detallada
de los efectos secundarios potenciales de las medicaciones
y de la duración propuesta del tratamiento farmacológico.
Instruir al paciente proporciona una oportunidad para que el
clínico discuta la biología de la depresión, del mismo modo
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 15 – 1998
que enseñar sobre el asma incluye el contenido relacionado
con la fisiología. Se debe explicar al paciente que la recuperación de la depresión es común, especialmente cuando
se selecciona adecuadamente el tratamiento y se controla de
cerca. Por último, se deben abordar los síntomas diana
desde una perspectiva que permita la detección e intervención tempranas de la enfermedad depresiva.
La depresión es una condición comórbida común en
las personas diagnosticadas de infección por VIH. Una
evaluación, una inervención y unas estrategias de evaluación detalladas y eficaces, facilitan la curación de la enfermedad depresiva y pueden contribuir significativamente a
la calidad de vida de las personas con VIH y depresión.
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