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Nombre Legal: ________________________________ Fecha de Nacimiento: ________________
Embarazada : ˆ Si ˆ No
Sexo: ˆ H ˆ M
Peso : _______________ SS #: ______________________________________________
Dirección #1: __________________________________ Ciudad: ____________ Estado: _____ Código postal:________
Dirección #2: _________________________________ Ciudad: ____________ Estado: _____ Código postal:________
Teléfono de Casa: _____________________________ Teléfono Alt: ________________________________________
Nombre del Doctor: ____________________________ Teléfono del Doctor: __________________________________
Dirección del Doctor: ___________________________ Ciudad: ____________ Estado: ______ Código postal:_______
Seguro Primario: ______________________________ Fecha de Lesión (Comp del Trabajo): ______________________
Nombre del Asegurado: _________________________ Relación con Paciente: _________________________________
Seguro Social del Asegurado: ____________________ Fecha de Nacimiento del Asegurado: _____________________
Empleador del Asegurado:___________________________________________________________________________
Seguro Secundario: ___________________________ Fecha de Lesión (Comp del Trabajo): ______________________
Nombre del Asegurado: ________________________ Relación con Paciente: _________________________________
Seguro Social del Asegurado: ___________________
Fecha de Nacimiento del Asegurado: _____________________
Empleador del Asegurado:___________________________________________________________________________
Notificacion de las Prácticas de Privacidad
Evdi Medical Imaging sigue las normas especificadas en nuestro Aviso de las Prácticas de la Privacidad. Por favor indique firmando abajo, que le hemos
proporcionado una copia del Aviso de las Prácticas de Privacidad de EVDI Medical Imaging. La Notificacion se puede encontrar en www.evdi.com
Autorización para Ceder/ Solicitar Información
EVDI Medical Imaging puede divulgar todo o parte de los documentos médicos y/o documentos financieros del paciente a su compañia de seguros,
concerniente a su elegibilidad de beneficios, a médicos que envien pacientes, y a otros proveedores de servicios médicos que sean responsables de
proporcionar continuacion de atencion a los pacientes. Esta compañia puede solicitar información sobre la salud y documentos medicos pertinentes a los
estudios diagnosticos desempeñados por EVDI Medical Imaging. Estos documentos pueden incluir, pero sin limitar, estudios diagnosticos anteriores,
sintomas/historia medica, resultados de examenes de laboratorio, resultados de patología, ect.
Acuerdo Financiero
A cambio de los servicios proporcionados al paciente, yo me comprometo a pagar la cuenta y/o hare arreglos financieros aceptables a EVDI Medical
Imaging. Me comprometo a pagar todo los cargos del cobro si la cuenta es delincuente incluyendo todos los costos de cobro, asi como todos los
costos de abogados y el resto de los costos incurridos en el esfuerzo de cobrar la cuenta.
Yo solicito que el pago de beneficios autorizados por Medicare sea pagadero a mi o, a EVDI Medical Imaging. Yo autorizo a cualquier poseedor de mi
información médica a ceder al centro de Medicare o Medicaid servicios y sus agentes la información necesaria para determinar estos beneficios, o los
pagos de beneficios por los servicios relacionados. Si cualquier firmante tiene derecho a beneficios bajo cualquier poliza de seguro asegurando al
paciente, los beneficios se traspasan por este medio a EVDI Medical Imaging para pagar la cuenta del paciente. Sin embargo, Se entiende que el
firmante y el paciente son primariamente reponsables por el pago de la cuenta del paciente. La intencion de esta disposición es permitirle a EVDI
Medical Imaging, a cobrar y recibir el pago directamente de su compañia de seguros, sin perder nuestro derecho a cobrar y recaudar de usted y/o del
paciente cualquier cantidad que no fue pagada por la compañia de seguros.
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Imprimir Nombre
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Firma del Paciente/Persona responsable del pago
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Fecha (FO-2A 5.12)