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Lista de Medicamentos para Pacientes Externos Nombre del paciente: ______________________________________________________________________ Sólo para pacientes del sexo femenino: ¿Está usted embarazada? amamantando? No Sí No Sí ¿Actualmente está usted ¿Es alérgica a algún medicamento, producto o alimento? No Sí Si la respuesta es sí, sírvase completar el casillero debajo. Alérgica a: Reacción/reacciones Alérgica a: Reacción/reacciones Alérgica a: Reacción/reacciones MEDICAMENTO(S) HOGAREÑO(S) Instrucciones: ¿Toma usted algún medicamento (recetado o de venta libre), suplementos dietarios o herbales? Sírvase usar el casillero debajo para hacer una lista de todos ellos. Esta debe incluir todos los medicamentos, incluso aspirinas y píldoras Anticonceptivas. Fuente: Paciente Familiar Lista suministrada Otro: ______________________________________ MEDICAMENTO (incluye poder, itinerario y con qué frecuencia si se conoce) Ejemplo: Aspirina 1 ÚLTIMA DOSIS (fecha/hora) Post-Proc. Verificar con el MD que lo Recetó ayer 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Lista revisada por:_______________________________________________ Fecha/Hora: __________________ La paciente ha tenido un cambio de medicación debido a la administración de contraste. Se envió por fax el formulario al siguiente proveedor de servicios en caso de conocerlo:__________________ (médico/fecha/hora) patient label AM-13sp AD 2/10
