Download estudio avanzado sobre la historia clínica

ESTUDIO AVANZADO SOBRE
LA HISTORIA CLÍNICA
Título original: Estudio Avanzado sobre la Historia Clínica.
Autor: Mª Belén Martínez Cabrera.
Especialidad: Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria.
Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA
C/ Armengual de la Mota 37
Ofi cina 1
29007 Málaga
Teléfono/fax 952 61 54 61
www.fesitessandalucía.es
Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas
Edición: Junio 2011
CONTENIDO
UNIDAD DIDÁCTICA I
PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO
7
1.1 Sistema de Cursos a Distancia
9
1.2 Orientaciones para el estudio
10
1.3 Estructura del Curso
12
UNIDAD DIDÁCTICA II
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
15
2.1 Evolución histórica de la Historia Clínica
UNIDAD DIDÁCTICA III
DEFINICIÓN Y TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA
17
21
3.1 Definición
23
3.2 Tipos de Historia Clínica
25
UNIDAD DIDÁCTICA IV
LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
27
4.1 Introducción
29
4.2 Elementos de soporte
29
4.3 Estructura general de Diraya
29
4.4 La base de datos de usuarios (BDU)
30
4.5 Características de la Historia de la Salud del ciudadano (DIRAYA)
30
4.6 Arquitectura (DIRAYA)
31
4.7 Módulo de tratamiento de información (MTI)
31
UNIDAD DIDÁCTICA V
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA
5.1 Características generales de la Historia Clínica
UNIDAD DIDÁCTICA VI
DISEÑO DE LA HISTORIA CLÍNICA
33
35
39
6.1 Introducción
41
6.2 Formato externo
42
6.3 Formato interno
43
6.4 Aprobación del documento
44
UNIDAD DIDÁCTICA VII
DOCUMENTOS QUE COMPONEN LA HISTORIA CLÍNICA
7.1 Documentos que componen la Historia Clínica
UNIDAD DIDÁCTICA VIII
FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA
8.1 Funciones de la Historia Clínica.
UNIDAD DIDÁCTICA IX
CIRCUITO HOSPITALARIO DE LA HISTORIA CLÍNICA
45
47
53
55
59
9.1 Solicitud de Historia Clínica
61
9.2 Devolución de la H.C
63
UNIDAD DIDÁCTICA X
ACCESO A LA INFORMACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
65
10.1 Introducción
67
10.2 Acceso a la H.C. con fines asistenciales
68
10.3 Acceso a la H.C. por parte del paciente
68
10.4 Acceso a la H.C. por parte de un familiar o allegado al paciente
68
10.5 Acceso a la H.C. por parte de facultativos ajenos al hospital
68
10.6 Acceso a la H.C. por parte de Organismos Judiciales
68
10.7Acceso a la H.C. por parte de otros Organismos Oficiales
69
10.8 Acceso a la H.C. por parte del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)
y Compañía de seguros
69
UNIDAD DIDÁCTICA XI
CUSTODIA Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
11.1 Custodia y conservación de la Historia Clínica
71
73
11.2 Conservación y expurgo de documentos clínicos según el Decreto 45/1998
de la Comunidad Autonómica del País Vasco
75
UNIDAD DIDÁCTICA XII
CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
77
12.1 Introducción
79
12.2 Legislación sobre la confidencialidad de la historia clínica:
79
UNIDAD DIDÁCTICA XIII
NORMATIVA LEGAL DE USO DE LA HISTORIA CLÍNICA
85
13.1 Normativa legal de uso de la Historia Clínica
87
UNIDAD DIDÁCTICA XIV
INFORME CLÍNICO DE ALTA HOSPITALARIA
123
14.1 Definición
125
14.2 Normativa
125
14.3 Contenidos
125
UNIDAD DIDÁCTICA XV
CONSENTIMIENTO INFORMADO
127
15.1 Concepto
129
15.2 Normativa
129
15.3 Objetivos del consentimiento informado
131
15.4 Tipos y contenidos
131
BIBLIOGRAFÍA
133
Bibliografía
135
CUESTIONARIO
137
Cuestionario
139
UNIDAD DIDÁCTICA I
PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
Presentación, normas y procedimientos de trabajo.
Introducción
Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que
se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.
Presentación
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de
formación que se van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le
recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a
realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los
pasos que se indican en el siguiente índice:
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del
proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el
sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.
1.1 Sistema de Cursos a Distancia
1.1.1 Régimen de Enseñanza
La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece
un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo
individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y
personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las
disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es
participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas
clínicos.
La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos
Especialistas/Superiores Sanitarios.
1.1.2 Características del Curso y del alumnado al que va dirigido
Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,
debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que
saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados
se ajustará a sus intereses y capacidades.
Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy
diferentes de las inicialmente previstas.
Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.
9
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
1.1.3 Orientación de los Tutores
Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas
sus consultas y plantear las dificultades.
Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se
realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.
El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo
electrónico exclusivamente.
Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:
•
Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso,
planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las
dudas que se plantean por correo electrónico.
•
Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará
fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al
alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que
puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que
se plantean por correo electrónico.
1.2 Orientaciones para el estudio
Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de
las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas
de estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables
de forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de
trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.
Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y
respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente
exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo
académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los
conocimientos de la materia del Curso:
10
•
Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con
regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por
semana.
•
Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar
mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo
que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los
descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.
•
Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada,
espacio suficiente para extender apuntes, etc.
•
Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de
fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo
de resumen o esquema.
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
a) Fase receptiva.
•
Observar en primer lugar el esquema general del Curso.
•
Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.
•
Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro
sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen
cuestiones no útiles.
•
Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un
lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean
claras y significativas.
•
Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la
Unidad.
•
Completar el esquema con el texto.
•
Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse.
Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.
•
Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.
•
Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos
detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.
b) Fase reflexiva.
•
Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan
podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se
puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la utilizada en la
elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.
•
Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.
•
Anotar los puntos que no se comprenden.
•
Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de
los casos resueltos.
c) Fase creativa.
En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de
autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.
•
Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a
solucionarla.
•
Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada
cuestión de la prueba.
•
Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio
cuestionario del manual.
11
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
1.3 Estructura del Curso
1.3.1 Contenidos del Curso
•
Guía del alumno.
•
Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.
•
FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.
•
ENCUESTA de satisfacción del Curso.
1.3.2 Los Cursos
Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades
Didácticas.
1.3.3 Las Unidades Didácticas
Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de
material educativo distinto:
•
Texto propiamente dicho, dividido en temas.
•
Bibliografía utilizada y recomendada.
•
Cuestionario tipo test.
Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa
con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la
redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.
El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que
posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de
tipo test se adjuntan al final del temario.
Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos
resulta muy útil para el alumno, ya que:
•
Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos
básicos del tema.
•
Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del
tema.
•
Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar
posteriormente el resultado de las respuestas.
•
Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado
positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de
conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de
cada caso.
12
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
1.3.4 Sistema de Evaluación
Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se
encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio
del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que
pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre
disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al
alumno.
Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la
posibilidad de recuperación.
La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal
docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las
preguntas al temario asimilado.
Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas
para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.
1.3.5 Fechas
El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la
recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de
gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega
de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.
1.3.6 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test
La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es
aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos
tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.
Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución
de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.
Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a
conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas
personas han empleado hasta ahora.
Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen
identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos
en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales
con respecto a las preguntas tipo test:
•
Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser
necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con
exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no
consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo;
seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando parte del
enunciado o las opciones de una pregunta de test.
13
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
•
El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas
ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se
les pide recordar un dato que se diferencia de otros por ser el más frecuente,
el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los
que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma
completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la
resolución de la pregunta.
La utilidad de las preguntas test es varia:
•
Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.
•
Adaptarse a los exámenes de selección de personal.
Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser
planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
1.3.7 Envío
Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción,
la cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando
haya cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.
14
UNIDAD DIDÁCTICA II
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
2.1 Evolución histórica de la Historia Clínica
La historia clínica ha ido cambiando a lo largo de los siglos; para entender la
concepción de la historia clínica actual, es necesario conocer su evolución histórica
durante los dos milenios de la medicina occidental, que reflejan la situación de la ciencia
médica y la práctica médica con las circunstancias sociales en que se producía, con una
ordenación y un enfoque diferentes en cada etapa.
2.1.1 Época egipcia
La H.C nace en el primer momento en que se reconoce la comunicación entre
médico y enfermo, de forma rudimentaria los primeros esbozos aparecen 3.000 años a.C.
de forma de descripciones quirúrgica en los Papiros de Elbers y Edwin Smith que
describen casos clínicos que están ordenados “ad capitum ad calcem” (de cabeza a los
pies), y exponen claramente casos quirúrgicos con escasa influencia mágica.
2.1.2 Época griega
En el libro I y III de las Epidemias Hipocráticas, dentro del Corpus Hipocraticum
(siglos IV y V a. C.) aparecen los primeros registros médicos y se encuentran recogidas 42
historias. Pueden considerarse como ejemplos de historia clínica tal y como la
entendemos hoy. Son relatos individuales, caracterizados por una gran precisión en la
observación y descripción del cuadro, ordenados según la cronología de los hechos y
enfocados relacionando la observación con el ambiente.
Se diferencian de la historia clínica actual en que no hay alusión a los
antecedentes, no diferencian síntomas subjetivos y signos objetivos y no se relata el
tratamiento.
2.1.3 Edad Media
Siglo XIII. aparecen los Consilia que reflejan la concepción galénica de la medicina.
Estaban formados por cuatro partes:
• Título de la entidad nosológica (lo que produce la enfermedad).
• Exposición de síntomas relacionados con reflexiones doctrinales.
• Discusión de la etiología (causa), patogenia (origen y desarrollo) y
tratamiento del caso.
• Fórmula religiosa al final.
Los Consilia actuaban como ejemplos de un caso del saber universal y aconsejaban
sobre cómo debían ser diagnosticados y tratados los casos iguales al descrito.
2.1.4 Renacimiento
Siglo XVI. Esta etapa se conoce como Observatio.
• Las historias vuelven a ser individualizadoras y descansan en la
observación.
• Se le añade un epígrafe con la especie morbosa del caso y se produce un
proceso de independización cada vez mayor entre la historia morbi y la
17
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
explicación, y la sintomatología se vuelve a considerar cronológicamente.
Se separa por tanto la clínica del diagnóstico.
• Estas historias introducen como innovación el estudio anatomopatológico
procedente de la autopsia, que se añadía al final del documento.
• Fue Antonio Beniviene el fundador de la anatomía patológica creando el
primer protocolo de autopsia relacionándolo con la historia clínica.
2.1.5 Mundo Moderno
2.1.5 1Siglo XVII.
• Se produce la ruptura con la medicina galénica y se da paso a la revolución
científica.
• Se puede considerar a Sydenham, como el iniciador del proceso
denominado “empirismo clínico”, que basaba la descripción del proceso
patológico en la realidad clínica. Estas ideas fueron difundidas
fundamentalmente por Boerhaave, que fue el primero en indicar que el
examen médico del enfermo ha de empezar por la inspección, anamnesis y
exploración y estructuró la historia clínica en 5 capítulos que son
básicamente los que hoy se utilizan:
1.
2.
3.
4.
5.
Descripción del sujeto
Antecedentes remotos y próximos
Enfermedad actual
Curso de la enfermedad
Inspección del cadáver
2.1.5.2 Siglos XVIII, XIX, XX
• Aparecieron 3 nuevas orientaciones en la ciencia médica:
1. Mentalidad anatomoclínica
Se desarrolla plenamente en el s. XIX. Presupone que la enfermedad
es la lesión anatómica que la origina. El conocimiento de la lesión, signos
clínicos, datos de exploración y autopsias constituye la base fundamental
de la ciencia médica. La historia clínica, por tanto, se constituye como una
serie discontinua de signos físicos correspondientes a cada exploración.
2. Mentalidad fisiológica
Se inicia a mediados del s. XIX. Define a la enfermedad como un
proceso continuo y medible, y la historia clínica reflejará el proceso
patológico con una serie de trazados gráficos y cifras (Tª, tensión arterial,
frecuencia cardiaca…).
3. Mentalidad etiopatogénica
Demostró las conexiones objetivas entre los antecedentes y la
clínica. Estos antecedentes en el s. XIX eran la intoxicación y la infección a
los que añade el s. XX la herencia, los factores psíquicos y los sociales.
• La unión de las tres mentalidades hacen que se obtenga una historia clínica
unitaria.
18
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
2.1.5.3 Siglo XX
• A partir de la Segunda Guerra Mundial, la historia clínica deja de ser un
documento de uso exclusivo del médico y son múltiples las personas que
tienen acceso a la información en ella recogida.
• En este siglo también destaca la Salud Pública, “la era de la Salud Pública”.
El concepto de la salud como derecho del individuo hacen que la historia
clínica adquiera un nuevo papel como fuente de datos para determinar los
niveles de salud y enfermedad de la población sin perder su carácter
individual, la información de la historia clínica debidamente tratada
adquiere un carácter colectivo fundamental para la planificación de la
política sanitaria.
• Surge la especialización y la medicina hospitalaria. La medicina hospitalaria
incorporó, además, información médico administrativo.
• En 1967 E.D, Acheson propone el Record Linkage, que significa Registro de
Unión, con el que hace referencia a que la historia clínica debe recoger
información de la persona desde que nace hasta la muerte. La historia
clínica, por lo tanto, debe ser personal, integrada y acumulativa.
Posteriormente fue apoyada por las recomendaciones para los tipos o
estándar de la historia clínica hospitalaria del Infore Tunbridge, en el que
se dice que la historia clínica debe de tener unos formatos, un orden y que
se debe homogeneizar los datos de identificación. El informe Walter lo
apoya. Posteriormente el grupo de estudio de la OMS, en 1969 apoya la
idea de la importancia sanitaria de la historia clínica “Historia única por
paciente”.
• La Asociación de Hospital Americano, en 1972, también plantea la
necesidad de una estandarización y normalización de la historia clínica.
Todos estos estudios coinciden en la necesidad de establecer unas normas
y principios para unificar los documentos que compone la historia clínica.
Los tres grandes objetivos de la normalización son:
1. Dotar a la historia clínica de un aspecto externo, homogéneo y
estándar.
2. Simplificar el contenido informativo de los documentos.
3. Dar un orden y estructura a los documentos y a la historia clínica.
2.1.5.4 Actualmente
Actualmente, el concepto de historia clínica ha pasado de ser un relato individual,
subjetivo y carente de cientificidad, a convertirse en un instrumento que refleja con
exhaustividad toda la actividad del equipo asistencial que se encuentra entorno al
paciente y que, además, incorpora información médico-administrativa.
La historia, no sólo adquiere importancia como instrumento de comunicación que
permite conocer los antecedentes de salud del paciente, y así asegurar una óptima
atención; sino que también comienza a utilizarse como prueba en los casos que se
encargan de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas.
19
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
La historia se ve convertida en un documento donde no sólo se registra la práctica
médica, sino donde también se refleja el cumplimiento de los deberes del personal
sanitario con respecto al paciente: asistir, informar, atender…etc.
Hoy en día la historia clínica se ha convertido en un documento de gran
importancia, no sólo para el servicio de salud, sino también para el paciente,
beneficiándose de su correcta elaboración y uso.
El uso de la historia clínica hace posible, entre otras muchas cosas, que se evite la
repetición innecesaria de las pruebas diagnósticas, que se enjuicien los síntomas y se
instaure un tratamiento pronto, que se evalúen los resultados obtenidos y se aporten las
medidas oportunas, etc.
Actualmente, estamos asistiendo a un espectacular avance de la tecnología y la
informática, y esto también está afectando el ámbito de las historias clínicas, que están
empezando a cambiar su soporte físico (papel), por un soporte informatizado.
20
UNIDAD DIDÁCTICA III
DEFINICIÓN Y TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
3.1 Definición
Si por “Historia” entendemos “toda la relación de eventos de la vida de una
persona”; podemos definir la “Historia Clínica” como “toda la relación de eventos de la
vida de un enfermo”; es decir, como el “conjunto de documentos relativos a todos y cada
uno de los procesos asistenciales en la vida de cada paciente”.
La Historia Clínica tiene muchas definiciones:
• La Ley 41/2002 la define de dos maneras:
• Según el artículo 3: “El conjunto de documentos que contienen los datos,
valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la
evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”.
• Según el artículo 14: “La Historia Clínica comprende el conjunto de los
documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente; con la
identificación de los médicos y de los demás profesionales que han
intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible
de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de
cada centro”.
• El Ministerio de Salud, en el artículo 1 de la resolución 1995 de 1999
establece: “La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”.
Son varios los autores que han aportado su definición de Historia Clínica:
• C.M. Da Costa Carballo, en su libro: Introducción a la información y
documentación médica (1996): “La Historia Clínica es el registro escrito o
mecanizado de los datos personales, sociales, administrativos y médicos de
una paciente, obtenidos de forma directa o indirecta y constantemente
actualizado, de modo que permita el seguimiento sanitario del individuo”.
• Orencio López la define de dos maneras:
1. La Historia Clínica es el elemento clave para el ejercicio del médico, tanto
desde el punto de vista asistencial, ya que actúa como recordatorio para el
manejo clínico del paciente, como desde el punto de vista investigador y
docente permitiendo el análisis retrospectivo del que hacer médico.
2. Es el documento donde se recogen la información procedente de la práctica
clínica relativa a un enfermo y donde se reúnen todos los procesos a los que
ha sido sometido.
• Laín Entralgo se refería a la Historia Clínica como: “El documento
fundamental y elemental del saber médico, en donde se recoge la
información confiada por el enfermo al médico para obtener el diagnóstico,
el tratamiento y la posible curación de la enfermedad”.
23
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
• Otras definiciones:
1. Conjunto de documentos escritos y/o gráficos que hacen referencia a los
episodios de salud y enfermedad de un paciente y a la actividad sanitaria
generada por éstos.
2. Es el documento clínico por excelencia, al ser el soporte de la información
generada por el equipo sanitario en la práctica asistencial y actuar como
único vehículo de transmisión entre los diferentes miembros del equipo
sanitario que intervienen en la asistencia, o para otros equipos que puedan
prestar asistencia al paciente en otro lugar o tiempo.
3. Es el conjunto de documentos relativo al proceso de asistencia y estado de
salud de una persona realizado por un profesional sanitario.
4. Es el documento básico de sistemas de información hospitalaria.
5. Es el soporte documental que registra la información que se genera en el
acto médico y es el único medio de transmisión de esta información entre
los distintos profesionales que puedan intervenir en la asistencia del
paciente.
6. Es el documento que recoge la información procedente de la práctica
médica respecto a un individuo.
7. Es el reflejo documental de todo contacto de un individuo con sus servicios
de salud.
8. Es la relación ordenada de todos los datos obtenidos por el interrogatorio,
por la observación del enfermo y por los exámenes complementarios con
el fin de comprender la evolución de la salud del enfermo.
9. Es el conjunto de documentos, testimonio y reflejo de la relación entre el
médico y el paciente: entre usuarios y hospital. Es el único documento
válido desde el punto de vista clínico y legal.
Cada una de las diferentes definiciones de Historia Clínica se centra en resaltar
alguna característica o uso de ella, que no se recogen de igual modo en las otras.
Esto es debido a que al tratar de dar una definición concisa y con pocas palabras
de la Historia Clínica, nos centramos en determinadas características de ésta; y se omiten
otras muchas. En lo que sí coinciden las diferentes definiciones es en afirmar que la
Historia Clínica es una de las principales formas de registro del acto médico, y el eje
principal de la información asistencial.
En definitiva, podemos afirmar que entendemos la Historia Clínica como el
documento sanitario único, permanentemente abierto, que va incorporando la nueva
información producida por el paciente en sus diferentes y sucesivas visitas al servicio de
salud.
24
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
3.2 Tipos de Historia Clínica
3.2.1 Modelo tradicional de Historia Clínica
• Su estructura formal es la fijada desde el s. XVIII.
• Recoge la información sobre el paciente en los siguientes bloques:

Anamnesis y exploración clínica

Enfermedad actual

Evolución clínica

Pruebas complementarias

Procedimientos diagnóstico y terapéutico

Juicio diagnóstico
• A partir de la anamnesis inicial se establecen un diagnóstico y una pauta de
actuación sobre el paciente, documentándose todos los acontecimientos y
todos los resultados obtenidos.
• Ventajas e Inconvenientes de este modelo de Historia Clínica:
Ventajas:
• Este modelo se ha mantenido a lo largo de 200 años debido a que su
elaboración es sencilla.
• El clínico refleja sus observaciones según el esquema aprendido en su
formación, anotando los hechos tal y como se suceden según una
secuencia cronológica.
Inconvenientes:
• Para comprender en su globalidad cuál es o ha sido la situación de un
paciente, se han de leer, por ejemplo, todas las anamnesis o todas las
notas de evolución.
• Al recogerse la información según los estilos y protocolos particulares de
cada médico, se obliga al lector a reinterpretar los datos, para poder
asimilarlos, a su propio esquema de historia clínica.
• Es difícil establecer con facilidad las relaciones lógicas entre las distintas
actuaciones que se suceden en la asistencia del paciente dificultándose la
comprensión de cuál ha sido el proceso de decisión médica.
3.2.2 Historia Clínica orientada a problemas
• En 1969, Weed L.L. propuso una nueva manera de abordar la recogida de
información en la historia clínica, organizando la información del paciente
alrededor de una guía que se denomina “Lista de problemas”, en torno a
la cual se ordenan los datos, interpretaciones y conclusiones obtenidas.
• Este modelo de Historia está formado por los siguientes bloques:

Datos iniciales
Proceden del primer contacto médico- enfermo y constituyen las
anamnesis, exploración clínica y exploraciones complementarias.
25
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria

Lista de problemas
Es un inventario de los problemas implícitos en los datos iniciales. Al
principio son síntomas y signos que después se van sintetizando en
síndromes y diagnósticos. Cada problema lleva un número de orden que
servirá de clave para las informaciones que se añaden después.

Plan inicial
Es la descripción de las órdenes diagnósticas y terapéuticas de cada
uno de los problemas enumerados.

Evolución
Está formada por: notas narrativas que se estructuran en
información subjetiva, objetiva, interpretación, tratamiento del problema y
plan inmediato; hojas de evolución de constantes, signos y síntomas;
informe de alta que incluye tratamiento e investigación de los problemas,
su estado en el momento de alta y los diagnósticos finales.
• Ventajas e Inconvenientes de este modelo de Historia Clínica:
Ventajas

La información está muy organizada y su estructura sigue una
secuencia lógica:
1. La continuidad de la asistencia resulta muy fácil. Con una
rápida ojeada de la lista de problemas se puede comprender
cuál es la situación del paciente y en qué punto del
tratamiento se encuentra.
2. El proceso de razonamiento y decisión médica está
documentado ya que todas las actuaciones realizadas están
asociadas a los problemas que la generaron.
Inconvenientes

26
La implantación de este modelo de historia clínica es muy
escasa, debido a la dificultad de su elaboración ya que se
precisa mucho tiempo y esfuerzo para estructurar la lista de
problemas.
UNIDAD DIDÁCTICA IV
LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
4.1 Introducción
Diraya es la Historia Digital de Salud del Ciudadano. Es una Historia de Salud Única
que integra toda la información sanitaria de cada usuario para que esté disponible donde
y cuando se precise para la atención del ciudadano, y para mejorar la accesibilidad a los
servicios y las prestaciones sanitarias, incrementando la calidad de todo el proceso
asistencial. Facilita el trabajo de los profesionales. La integración de la información
permite una explotación homogénea de la misma, útil para todos los niveles, funciones y
organizaciones del Sistema Público.
4.2 Elementos de soporte
•
Se ha informatizado por completo la red de centros de atención primaria. Son
8.274 las estaciones de trabajo instaladas en 1.125 centros.
•
Los ciudadanos disponen de una “Tarjeta Sanitaria Individual”, dotada de
microchip, que les asigna un identificador unívoco.
•
El Centro de Gestión de Sistemas Y Tecnologías del SAS controla la red.
•
La Red Corporativa de la Junta de Andalucía conecta todas las redes locales de
los centros con el Centro de Tratamiento de la Información ubicado en la Isla
de la Cartuja de Sevilla, convirtiéndose en un WAN.
4.3 Estructura general de Diraya
4.3.1 Componentes de Diraya
o El núcleo del proyecto está formado por:
• (BDU): Base de Datos de los Usuarios
• (HDS): Historia Digital de Salud del Ciudadano
• (MTI): Módulo de Tratamiento de información
o A partir del núcleo nacen otros subproyectos derivados:
• Receta XXI: Prescripción electrónica que evita al paciente tener que acudir
al centro de salud para renovación de recetas de crónicos. Se anota el
tratamiento que debe seguir y la duración.
• Ceis: Cita centralizada para Atención Primaria a través de un teléfono
único.
4.3.2 XML-ISTOC: estándar de comunicación entre componentes y otros
sistemas
o XML-ISTOC es un estándar propio del Sistema Sanitario Público de Andalucía
(SSPA), mediante el cual, dialogan los elementos componentes de Diraya
(compartiendo información).
29
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
4.4 La base de datos de usuarios (BDU)
4.4.1 Funciones
o Es la columna vertebral del sistema, ya que identifica a los ciudadanos.
o Aseguramiento. Permite conocer los datos de aseguramiento de las personas
y, por tanto, gestionar sus derechos a las prestaciones sanitarias públicas; por
ejemplo, permite conocer si el usuario tiene derecho a la prestación
farmacéutica gratuita o si ha de aportar el 40% del precio.
o Ordenación funcional. Permite la libre elección individual de médico de familia
o pediatra. Las elecciones de los ciudadanos repercuten directamente en las
retribuciones de los profesionales de atención primaria.
4.4.2 Tablas de pacientes
o La BDU es la “tabla de pacientes” de la Historia Digital de Salud, común para
todos los centros de Diraya, a los que aporta un Número Único de Historia de
Salud de Andalucía (NUHSA).
4.4.3 Implantación
o La BDU entró en explotación el 22/10/2001.
o A 31/01/2004 la aplicación de acceso directo a BDU (GADU) cuenta con 2.151
operadores en Distritos, SSCC, Centros AP, Hospitales, Delegados, Centros de
Información y Servicios (Salud Responde). Es una herramienta incorporada al
trabajo cotidiano de nuestros mostradores.
4.4.4 BDU en internet
o Los ciudadanos podrán acceder a sus datos de BDU en internet, y si disponen
de certificado digital, pueden realizar las modificaciones que estimen
oportunas, incluyendo el cambio del médico al que están adscritos.
4.5 Características de la Historia de la Salud del ciudadano
(DIRAYA)
4.5.1 Integrada (única por paciente)
o Accesible desde cualquier punto de la red.
o La tarjeta sanitaria es la llave del sistema, mediante la cual el ciudadano
autoriza al profesional a consultar su historia.
o Arquitectura Dual, centralizada/descentralizada: los datos principales se
centralizan y los datos más circunstanciales se almacenan en las redes locales
de los centros. Y es accesible desde cualquier otro centro si el paciente lo
autoriza con su tarjeta.
30
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
4.5.2 Organizada
Una historia es la crónica secuencial de los aspectos sanitarios de la vida de un
ciudadano. Es la película de es vida. En la organización de la información hay que tener las
siguientes consideraciones:
o Que hay un resumen de lo más importante y permanente.
o Ordenación cronológica de las diferentes visitas y contactos que facilita la
asistencia por procesos.
o Se insertan episodios de Urgencias y/o Atención Especializada permitiendo
una valoración transversal del episodio actual.
4.5.3 Compartida
o Está orientada a facilitar la comunicación entre los profesionales.
o Permite la transmisión telemática de analítica, derivaciones, informes…
o Su diseño y elaboración son compartidos.
4.6 Arquitectura (DIRAYA)
El sistema está formado de manera que se encuentran centralizados los datos más
importantes de la historia de cada ciudadano. El resto de la información, que se va
generando con las visitas de los ciudadanos, se encuentra en los servidores de las redes
locales, pudiendo ser accesible desde cualquier otro centro si el paciente lo autoriza con
su tarjeta.
4.7 Módulo de tratamiento de información (MTI)
La explotación de datos de los módulos de Diraya se integra en el Módulo de
Tratamiento de Información (MTI). Se trata de una nueva base de datos que contiene
toda la información organizada para responder a las necesidades de consulta de los
profesionales y gestores, y que reside en un entorno separado de los sistemas
operacionales.
Explota la información de datos administrativos de BDU y la procedente de la
Historia de Salud, tanto para la investigación, como para la gestión clínica y la gestión de
recursos.
31
UNIDAD DIDÁCTICA V
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA HISTORIA
CLÍNICA
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
5.1 Características generales de la Historia Clínica
La historia clínica posee una serie de características fundamentales para su
correcta elaboración y uso, que son:
• PROFESIONALIDAD
• HISTORIA INTEGRADA
• EJECUCIÓN TÍPICA
• OBJETIVIDAD
• OBJETIVO FUNDAMENTAL
• VERACIDAD
• LICITUD
• BASE CIENTÍFICA Y HUMANA
• OBLIGATORIEDAD
• HISTORIA ÚNICA
• SEGURIDAD
• CONFIDENCIALIDAD
• IRREMPLAZAMIENTO
• SECRETO PROFESIONAL
• HISTORIA ACUMULATIVA
• DISPONIBILIDAD
5.1.1 Profesionalidad
Sólo y exclusivamente los profesionales de la medicina pueden efectuar un acto
médico y, por lo tanto, registrarlo.
La historia clínica será fruto directo del trabajo de los profesionales sanitarios, que
poseerán la autoría intelectual de los documentos.
5.1.2 Ejecución típica
La redacción y elaboración de la historia clínica debe realizarse conforme a unas
normas y procedimientos, que dicten su buen hacer.
5.1.3 Objetivo fundamental
El objetivo final de las historias clínicas, además de facilitar el trabajo de los
servicios de salud y sus profesionales, es el de mejorar la calidad en la asistencia al
paciente, y aportarle el trato más adecuado en el desarrollo de su enfermedad. Ésta es su
mayor razón de ser.
5.1.4 Licitud
La historia clínica está respaldada por la norma jurídica; además, su diseño,
gestión, accesibilidad, y demás aspectos, se regulan en diversas leyes y decretos.
Se considera un documento legal, porque cumple con las prescripciones y
normativas pertinentes para serlo.
5.1.5 Obligatoriedad
Es un documento indispensable del acto médico, para poder ejercer una medicina
de calidad.
No existe justificación posible que excuse el hecho de no haber registrado
cualquier acto médico u hospitalario que se efectúe al paciente; es más, cuando no se
35
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
registren determinados datos en la historia clínica por cualquier motivo, la persona que
estaba encargada de hacerlo deberá responder por su error.
Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de
Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código
Deontológico Médico, Normas Internacionales.
5.1.6 Seguridad
Para evitar confusiones y garantizar la veracidad y autoría de los datos, en la historia clínica deben
identificarse claramente tanto el paciente como los facultativos y profesionales sanitarios que
intervienen en el proceso asistencial.
5.1.7 Irremplazabilidad
La redacción y la escritura de la historia clínica es obligatoria e irremplazable, en el
sentido en que no puede ser remplazada, por ejemplo, por la memoria del profesional
que atiende al paciente; es decir, se han de poner por escrito todos los detalles, por
obvios y fáciles de recordar que parezcan.
5.1.8 Historia acumulativa
La historia clínica tiene que acumular en su conjunto todos los actos y episodios
que se sucedan en el proceso asistencial del paciente, de manera que permita establecer
un proceso cronológico evolutivo de la situación del paciente.
5.1.9 Historia integrada
Teniendo en cuenta este carácter acumulativo, la historia clínica debe abarcar e
integrar en su seno toda la documentación que genere en el proceso asistencial, por
distinta que sea.
5.1.10 Objetividad
La historia clínica debe basarse en hechos ciertos y concisos, donde no hay cabida
a las especulaciones. Si que es verdad que algunas situaciones exigen que se realice un
juicio de valor; pero, aún así, es algo que entraña mucha peligrosidad, por los perjuicios
que puede ocasionar.
Además, en la elaboración de la historia clínica el paciente debe exponer
libremente su versión de los síntomas.
5.1.11 Veracidad
Todos los datos que se recojan en la historia clínica deben ser verdaderos, claros,
completos, y contrastados con el paciente; para asegurar la veracidad y objetividad de lo
que se expone.
Es absolutamente necesario que el paciente esté informado de todo lo presente
en la historia clínica, sobre todo en lo relativo a las diferentes alternativas del tratamiento
y las posibles complicaciones que impliquen cada uno de ellos para su salud.
Al propiciar una información errónea o falsa al paciente se está coartando su
libertad de decisión; además de quebrantarse el principio ético.
36
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
Si no se cumple el requisito de la veracidad puede incurrirse en un delito de
falsedad documental, tipificado en el Código Penal de 1995, en el Título XVIII, Capítulo II:
“De las falsedades documentales”.
5.1.12 Base científica y humana
Fruto de esa objetividad y veracidad inherentes a la historia clínica, podemos
afirmar que se sustenta en una base científica; entendiendo como “ciencia” al modo de
conocimiento que explica la realidad, a partir de observaciones empíricamente
demostradas, para predecir su conducta y controlarla.
Esta sería también la intención del profesional que elabora la historia clínica; es
decir, el observar la evolución de la enfermedad del paciente, contrastando sus
observaciones, para poder establecer un diagnóstico correcto y ampliar los medios
oportunos para controlar o frenar esa enfermedad.
También podemos decir, que la historia clínica posee una base puramente
humana, pues su fin primordial es el de velar por la salud del hombre, y prevenir las
enfermedades, consiguiendo el perfeccionamiento de la especie y la mejora de los
patrones de vida.
5.1.13 Historia única
La historia clínica tiene que ser única para cada paciente; de modo que se
garantice una asistencia sanitaria personalizada y exclusiva. Este hecho, supondrá
importantes beneficios para la gestión y economía sanitaria.
La Ley General de Sanidad del 25 de Abril de 1986, en su artículo 61 establece: “En
cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la formación relativa a cada
paciente, por lo que el principio de Historia Clínica Sanitaria Única para cada uno deberá
mantenerse al menos dentro de los límites de cada Institución Asistencial. Estará a
disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el
diagnóstico y tratamiento del enfermo, así como efectos Inspección Médica o para fines
científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su
intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus
competencias, tenga acceso a la Historia Clínica. Los poderes públicos adoptarán las
medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes”.
5.1.14 Confidencialidad
La historia clínica es un documento privado y confidencial, que debe salvaguardar
la intimidad del paciente.
Es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrativa a un
paciente; por lo que es el documento más privado que existe para una persona, tanto en
lo que se refiere a los datos personales como a los datos relativos a su enfermedad.
El acceso a una historia clínica sin autorización está tipificado como delito grave, y
es castigado, incluso con penas de prisión.
En el artículo 61 de la Ley General de Sanidad también se recoge el derecho del
paciente a la intimidad y la obligatoriedad del facultativo de guardar secreto profesional.
37
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
5.1.15 Secreto profesional
Alude a la responsabilidad que versa sobre el profesional sanitario de guardar el
secreto de todo lo que leyera o anotara en la historia clínica.
5.1.16 Disponibilidad
Aunque deba preservarse la intimidad y confidencialidad de los datos contenidos
en la historia clínica, también debe ser un documento accesible y disponible, no sólo para
el propio enfermo o para el facultativo que lo precise para el correcto desarrollo de su
trabajo, sino también en los casos en los que la ley así lo contemple.
38
UNIDAD DIDÁCTICA VI
DISEÑO DE LA HISTORIA CLÍNICA
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
6.1 Introducción
La historia clínica debe estar bien estructurada y debe asegurar que toda la
información que se genera, se registra ordenada en los documentos adecuados y que
éstos están normalizados en formato y contenido.
Los documentos de la historia clínica son una herramienta básica para conseguir
un máximo de eficiencia en la comunicación y almacenamiento de información. Para ello
se debe considerar las siguientes premisas:
1. Los documentos deben ser diseñados de manera que requieran el mínimo
esfuerzo para su cumplimentación o uso.
2. La introducción de un nuevo formato sólo debe hacerse cuando es
estrictamente necesario y los datos que contiene no están ya recogidos en
otro documento. Un nuevo documento sólo se justifica si refleja más
eficiencia en la obtención, almacenamiento y difusión de la información
que contiene.
3. Se ha de mantener un sistema de revisión continua de todos los
documentos, ya que las necesidades y circunstancias cambian con el paso
del tiempo. Es frecuente que se mantengan documentos en uso durante
años, aunque no sean necesarios, simplemente porque existen y nadie se
ha preocupado de revisar el circuito de información en el que están
inmersos.
4. En el diseño de los documentos se han de tener en cuenta los
procedimientos en los que están implicados.
5. Se tiene que asegurar que todos los factores relevantes han sido
considerados a la hora de diseñar y poner en uso un nuevo formato,
encargándose de la revisión periódica y crítica y crítica de los formatos
existentes.
6. El hospital no debe relegar esta función, ya que tiene mucha más
relevancia de lo que pueda parecer en un principio.
El papel de la Comisión de historias clínicas es asegurar que los diseños realizados
realmente simplifican y mejoran el trabajo de la organización.
En el diseño debemos tener en cuenta dos aspectos:
1. Formato externo.
Se realizará según las características normalizadas que se haya elegido
para el hospital y comunidades autónomas.
2. Formato interno.
En el que se debe considerar la redacción, la terminología, la secuencia
de los datos, si la información se recoge en un texto libre, si ser precisan
dibujos, etc.
Existen dos tipos de documentos:
1. Documentos básicos: Son documentos comunes a casi todos los servicios.
2. Documentos específicos: Son documentos propios de cada especialidad.
41
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
6.2 Formato externo
El formato externo de los documentos debe estar aprobado por la Comisión de
historias clínicas.
6.2.1 Carpeta
Debe ser de cartón resistente y poco grueso, que pueda soportar durante años un
trasiego continuo en el mínimo desgaste.
• El tamaño debe ser mayor que el DIN A-4, ya que los documentos deben
ser a DIN A-4 o DIN A-3 para documentos doblados.
• Sistema fastener que permita mantener los documentos ordenados e
intercalar hojas cuando sea necesario.
• Exterior de la carpeta:
-
Nombre y apellidos del paciente
-
Número de historia clínica
-
Identificación del centro
-
Código de barras y claves de colores para archivado
-
Notas de advertencia
• No se debe señalar en la carpeta la identificación de un paciente VIH o
situaciones similares. La información debe incluirse en un documento
visible, pero nunca en la carpeta.
6.2.2 Documentos
• El formato externo de todos los documentos debe ser tamaño DIN A-4.
• El grosor más aconsejable para el papel es de 60 a 80 gr.
• En la cabecera del documento debe incluir:
-
Identificación del Servicio Regional de Salud (en la parte inferior
izquierda)
-
Identificación del centro sanitario (debajo de la del Servicio Regional de
Salud)
-
Identificación del paciente (en la parte superior derecha)
-
Identificación del tipo de documento (debajo de la identificación del
centro)
• Los márgenes de todos los documentos serán:
42
-
Margen lateral izquierdo: 20 mm
-
Margen lateral derecho: 6 mm
-
Margen superior: 6 mm
-
Margen inferior: 10 mm
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
• En el margen se añade un número que ayuda a ordenar los documentos en
la historia clínica y códigos de barra que permita identificar el documento
para una posible digitalización.
• El contenido de cada documento es específico según su utilización y
normalmente se emplea el color blanco.
• En la organización de los documentos de la historia clínica podemos definir
3 modelos básicos de estructuración:
-
Cronológico puro: Los documentos se colocan según tipos y se
agrupan según las fechas de asistencia del paciente.
-
Cronológico por servicios: Toda la documentación de un servicio
determinado están agrupadas.
-
Cronológico por episodios: Se agrupan los documentos separando la
información de los episodios de ingreso de la documentación de los
episodios de consulta. Este modelo es el más utilizado.
6.2.3 Sobres
Los sobres variarán según el sistema de archivado elegido. Si se archiva la carpeta
junto a la iconografía, el sobre debe ser más resistente. En algunos sistemas se archivan
por separado.
El sobre es de forma apaisada y abierto por el lado superior. Ejerce la función de
contenedor y alberga toda la documentación relativa al paciente, protegiéndola de los
agentes nocivos, como la luz, el polvo, etc.
Suele tener un tamaño de 45 x 37 cm aproximadamente.
6.3 Formato interno
Comprende la disposición de los datos en el documento, la redacción, la
terminología, etc.
Podemos distinguir dos aspectos del formato interno:
• Datos básicos: Deben aparecer de forma clara la identificación del centro,
servicio y paciente.
• Forma de rellenarlo:
-
Escritura con claridad
-
No se debe hacer tachaduras en los documentos blancos. Ante una
equivocación escribir ERROR.
-
No escribir en márgenes
-
No abusar de abreviaturas ( la primera vez poner el significado
entre comillas)
43
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
6.4 Aprobación del documento
• Una vez diseñado el documento por el servicio de Documentación debe ser
aprobado por la Comisión de historias clínicas.
44
•
La prueba de imprenta debe solicitarse sólo cuando se esté seguro del formato y
contenido del documento.
•
Los documentos deben ser revisados para ir modificándolos.
UNIDAD DIDÁCTICA VII
DOCUMENTOS QUE COMPONEN LA HISTORIA
CLÍNICA
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
7.1 Documentos que componen la Historia Clínica
La Historia Clínica se confeccionará con los documentos aprobados por la Comisión
de Historias Clínicas y ratificados por la Dirección del Hospital.
La comisión de historias clínicas está presidida por el director del centro y en ella
participan los responsables de las unidades que componen los servicios de información
(Admisión, Documentación y Archivo, Estadística) y representantes del personal médico
de enfermería y de admisión).
Todo documento deberá estar correctamente identificado siendo de ineludible
cumplimentación los siguientes:
• Apellidos y nombre.
• Fecha de nacimiento.
• Número de D.N.I.
• Sexo.
• Fecha de ingreso.
• Residencia habitual.
• Teléfono.
• Servicio, sección, cama o consulta en la que se asista al paciente.
En los documentos fotocopiados se adicionará la leyenda “es copia fiel del
original” y firma del agente que garantice esto mismo para que quede dentro de la
documentación correspondiente.
La cumplimentación de los datos de identificación en el documento corresponde a
la persona que lo inicie.
La escritura debe ser legible.
Estará correcta y nítidamente identificada toda persona que haga cualquier
anotación en la historia.
Se evitará el uso de epónimos y abreviaturas.
En caso de error, se enmarcará entre paréntesis poniendo la anotación “error”
sobre ella.
Se utilizará únicamente tinta azul o negra de bolígrafo o escritura a máquina.
Los documentos que componen la historia clínica se encuentran en el “Artículo 15.
Contenido de la historia clínica de cada paciente” de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica.
El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
a. La documentación relativa a la hoja clínico estadística
Son los datos relacionados con la identificación de paciente, tales como: nombre,
apellidos, dirección postal, teléfono, fecha de nacimiento, sexo y número de la Seguridad
Social.
47
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Estos datos son registrados por el servicio de Admisión (CMBD: conjunto mínimo
básico de datos).
Se hará constar el servicio responsable de asistencia y el número de historia
clínica.
b. La autorización de ingreso
Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la
hospitalización.
c. El informe de urgencia.
Es el documento generado en la asistencia prestada al paciente en el servicio de
urgencias.
En la parte superior del informe se registrarán todos los datos identificativos del
paciente y además se anotará la fecha y hora de la entrada en urgencias y el número de
episodio (las atenciones diarias que se realizan en el servicio de urgencias se enumeran
secuencialmente, conforme se van sucediendo).
En los casos de no haber causado ingreso, la entrega del informe de alta al
paciente podrá ser duplicada por la entrega de una copia de la hoja de urgencias.
En el caso que el paciente quede ingresado en el hospital, la hoja de urgencias se
incorporará a la historia clínica.
d. La anamnesis y la exploración física
La anamnesis es lo que se conoce como la “entrevista clínica” entre médico y
paciente. Este documento recoge:
• La información referente al motivo de consulta y/o ingreso, antecedentes
personales y familiares, cuestionario por aparatos y sistemas, relato de la
enfermedad actual y otros aspectos clínicos de interés.
• Los datos de la exploración física realizada al paciente, así como el
diagnóstico de ingreso, el diagnóstico diferencial, el plan de estudio y el
plan terapéutico.
Deberá ir fechada y firmada de forma legible por el médico que la realiza.
e. La evolución
Es el documento que recoge las anotaciones llevadas a cabo por el médico
encargado del enfermo en cada momento, y se realizan diariamente.
Recoge la primera impresión diagnóstica del profesional sanitario, y la posterior
evolución del paciente, incluyendo incidencias, hallazgos exploratorios, pruebas
complementarias, etc.
Las anotaciones periódicas en las hojas de evolución deberán ir fechadas y
firmadas por el médico que las realiza. Las anotaciones urgentes deberán contener,
además, la hora en que se realizan y la identificación completa del médico.
48
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
f. Las órdenes médicas
Es el documento destinado a recoger el registro diario y actualizado de las
prescripciones médicas.
Dicho registro deberá ser escrito, reflejando la hora de la prescripción, fechado y
firmado por el médico que atienda al paciente.
Las prescripciones medicamentosas deberán ser precisas y legibles y se indicará
con precisión la continuidad, modificación o supresión de la medicación, dejando
constancia de las reacciones adversas a medicamentos.
g. La hoja de interconsulta
Es el documento necesario para ser atendido en otra consulta, lo que
comúnmente conocemos como “volante médico”.
El médico solicitante expondrá el diagnóstico del paciente y la razón de la
interconsulta, especificando la prioridad, a otro facultativo del mismo u otro servicio.
h. Los informes de exploraciones complementarias
Es el documento destinado a recoger la información de resultados generada por la
práctica de cualquier prueba instrumental que se efectúe a un paciente con fines
terapéuticos o diagnósticos (conteniendo la fecha de solicitud, de realización y la firma
del profesional que los ha realizado).
i. El consentimiento informado
Es el documento que firma el paciente o responsable legal del mismo, conociendo
previamente los beneficios y riesgos de la técnica o tratamiento invasivos proyectados.
Todo paciente que se someta a dichas pruebas firma con este documento su
consentimiento.
Este documento reflejará: cirugía y/o técnicas exploratorias especiales,
donaciones de órganos, transfusión, ensayos clínicos, necropsia, utilización de datos para
otros fines, etc.
j. El informe de anestesia
Es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el anestesiólogo,
incluyendo un resumen del reconocimiento preoperatorio, así como las actuaciones que
se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientras esté sometido a
la actuación del anestesista.
Dicho informe deberá contener: hora de comienzo y finalización de anestesia,
descripción de la técnica anestésica, medicación administrada, estado de la ventilación
pulmonar, gráfica de constantes vitales, estado del paciente antes y tras la intervención e
incidencias registradas.
k. El informe de quirófano o de registro del parto
Es el documento destinado a recoger la información referente a los
procedimientos quirúrgicos u obstétricos (incluyendo datos del paciente, anestesia
49
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
empleada, duración de la intervención con hora de inicio y de finalización, incidencias
ocurridas durante la operación, hallazgos, identificación de profesionales que intervienen
en dicho procedimiento y firma del médico y/o matrona que lo realiza, estado y destino
del paciente y si se ha solicitado examen anatomopatológico).
l. El informe de anatomía patológica
Es el documento generado en los exámenes postmortem realizados a los
pacientes en el hospital. Se recogerá la técnica empleada, así como, la descripción del
material remitido y el diagnóstico anatomopatológico (linfoma, filtrado, tumor…).
El servicio de anatomía patológica indicará la fecha y firmará a la entrega de los
resultados.
m. La evolución y planificación de cuidados de enfermería
Es el documento en que quedarán registrados todos los cuidados de enfermería y
todas las incidencias que se observen durante la asistencia al paciente.
n. La aplicación terapéutica de enfermería
Es el documento donde se registra la administración del tratamiento médico
prescrito (fármaco, vía, dosis, fecha y hora que se suministra), con la identificación (firma)
del profesional que lo realiza.
ñ. El gráfico de constantes
Es el documento que registra gráficamente las constantes vitales del paciente. Son
gráficos registrados por el personal de enfermería, que se rigen por un formato
normalizado.
o. El informe clínico de alta
Es el documento que contiene la información resumen del episodio asistencial. En
el momento del alta, dicho documento se entregará en mano al paciente o representante
legal del mismo. En aquellos casos en los que no se pueda entregar el informe de alta de
manera inmediata, se le entregará un informe de alta provisional, enviando
posteriormente el informe definitivo por correo al domicilio habitual del paciente.
El informe clínico de alta se presentará mecanografiado o manuscrito con letra y
contenido inteligible, siendo obligación del médico a redactar dicho informe.
Deberá cumplir los requisitos mínimos establecidos por la Orden del Ministerio de
Sanidad y Consumo de 6 de septiembre de 1984 por la que se establece la obligatoriedad
de elaboración del informe de alta para pacientes atendidos en establecimientos
sanitarios y otros requisitos que se reflejan en la Ley 41/2002, 14 de Noviembre, Ley
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica.
Los párrafos b, c, i, j, k, l, ñ y o sólo serán exigibles en la cumplimentación de la
historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.
50
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
A este contenido mínimo que expone la Ley 41/2002 se puede añadir otros
documentos que completen la historia clínica, siendo aprobados anteriormente por cada
Comisión de historias clínicas y Dirección de los hospitales:
• Hoja de alta voluntaria
• Hoja de Informe de necropsia
• Hoja de infección hospitalaria
• Radiografías u otros documentos iconográficos
• Documentos de radiodiagnóstico
• Hoja de autorización de exploraciones especiales
• Hoja de exploraciones especiales
• Hoja de valoración de servicios sociales
• Hoja de traslado intrahospitalario
En cualquier situación la historia clínica deberá estar correctamente ordenada.
Para cada episodio se establece una secuencia de documentos:
1. El informe clínico de alta
2. Hoja de alta voluntaria
3. La documentación relativa a la hoja clínico- estadística
4. El informe de urgencia
5. La autorización de ingreso
6. La anamnesis y la exploración física
7. Las órdenes médicas
8. La evolución
9. La hoja de traslado intrahospitalario
10. El informe de quirófano o de registro del parto
11. El informe de anestesia
12. El consentimiento informado
13. La hoja de interconsulta
14. Los informes de exploraciones complementarias
15. Documentos de radiodiagnóstico
16. El informe de anatomía patológica
17. Hoja de autorización de exploraciones especiales
18. Hoja de exploraciones especiales
19. Hoja de informe de necropsia
20. Hoja de valoración de servicios sociales
21. Hoja de infección hospitalaria
22. La evolución y planificación de cuidados de enfermería
23. La aplicación terapéutica de enfermería
24. El gráfico de constantes
25. Radiografías u otros documentos iconográficos
51
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Toda modificación de esta secuencia, se realizará atendiendo a las necesidades
específicas de un servicio, que serán expuestas a la Comisión de historias clínicas para su
aprobación.
Durante el tiempo que está el paciente en el centro hospitalario, el servicio de
enfermería es el responsable de la custodia de la historia clínica, de su ordenación y de su
conservación.
Tras el alta del paciente, la historia clínica pasa al servicio de Documentación
Clínica, donde se ordenan según la sistemática establecida.
52
UNIDAD DIDÁCTICA VIII
FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
8.1 Funciones de la Historia Clínica.
La atención hospitalaria del paciente en un centro asistencial da lugar a la recogida
de una información que es necesaria conservar, ya que su utilidad cubre varios aspectos:
• Puramente asistencial, para el seguimiento del estudio médico del
paciente.
• Como garantía de la calidad asistencial, como registro de la auténtica
actividad de producción sanitaria.
• Para la investigación clínica y epidemiológica.
• Para la docencia.
• Para el Servicio Jurídico Legal.
• Para proporcionar series estadísticas sobre morbilidad y mortalidad
hospitalaria.
• Para planificación y gestión de recursos asistenciales, como producto
hospitalario.
• Gestión y administración.
Funciones:
8.1.1 Clínico-asistencial
La historia clínica se usa para asegurar la continuidad asistencial del paciente, ya
que en ella se refleja el estado de salud del paciente y nos permite comparar entre sí
episodios de la misma enfermedad.
Es un medio de comunicación entre los miembros del equipo sanitario, y entre
éstos y otros equipos permitiendo prestar servicios asistenciales al mismo paciente en
otro lugar y/o tiempo.
Permite tener una visión completa y global del paciente, lo cual garantiza una
mejor calidad en el servicio asistencial.
8.1.2 Control y mejora de la calidad asistencial
La calidad asistencial es el estudio de la estructura, el proceso y el resultado de la
asistencia prestada.
La historia clínica es útil para evaluar la eficacia de la atención prestada al
paciente, es decir, para evaluar la fase del proceso asistencial.
8.1.3 Investigación clínica
Las historias clínicas recopilan una serie de datos muy útiles para estudios e
investigaciones clínicas, dada la extensa y detallada información que contienen.
Permiten obtener información relativa al origen y manifestaciones de diferentes
enfermedades y las relaciones que guardan entre sí.
55
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Además hacen posible la realización de estudios comparativos, mediante el
contraste de los procedimientos utilizados y los resultados obtenidos por los diferentes
profesionales.
8.1.4 Epidemilogía
Epidemiología es la ciencia que estudia la frecuencia de aparición de
enfermedades y de sus determinantes en la población.
Se centra en el estudio de la población (quién enferma, dónde enferma y cuándo
enferma), con el objetivo de llegar a conocer el motivo de la distribución de la
enfermedad, si la enfermedad ha aumentado o disminuido, si su frecuencia en un área
geográfica es mayor que en otra, si las personas que tienen una determinada enfermedad
muestran características diferentes a los que no la tienen, etc.
Por todo ello, los epidemiólogos recurren a las historias clínicas para poder
acercarse de manera inmediata a la población, que es su principal objeto de estudio.
8.1.5 Docencia
La historia clínica sirve de apoyo a la enseñanza teórico-práctica de la medicina,
tanto en el pregrado como en el postgrado.
La observación y el análisis de las historias clínicas conforman una importante
fuente de conocimiento para todos los estudiantes de profesiones sanitarias (médicos,
enfermeros, etc.), que las pueden emplear como guía de estudio, y como ejemplos
visuales y prácticos para familiarizarse con lo que será parte de su trabajo en un futuro.
8.1.6 Médico jurídico-legal
La historia clínica es el único documento que revela la relación entre el médico y el
paciente, ya que nos dice si el paciente necesita atención sanitaria, si el problema fue
reconocido (detectado) o no, si se estableció el tratamiento adecuado, etc.
Es el testimonio documental de la asistencia prestada y, por lo tanto es
indispensable para la defensa del médico y del centro asistencial contra las reclamaciones
de los enfermos, también debe servir para proteger los intereses del personal paramédico
y por supuesto del enfermo.
Se convierte en la prueba material principal de todos los procesos de
responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médico-legal
fundamental y de primer orden; de ahí su enorme valor jurídico.
8.1.7 Proporcionar estadísticas
Como se explicó anteriormente, en el apartado de la epidemiología, la historia
clínica nos permite realizar un estudio de la población, teniendo la posibilidad de conocer:
los índices de mortalidad, el sector de la población a que afecta determinada patología, el
modo en que éstos exponen sus dolencias, la cantidad de visitas que realizan al servicio
hospitalario y otra series de índices estadísticos de gran importancia.
56
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
8.1.8 Planifiación sanitaria
Todos los conocimientos que se obtienen a partir de la observación y el estudio de
las historias clínicas, nos permitirán, a su vez, conocer mejor el ámbito hospitalario,
prever ciertas situaciones y llegar a tener una mejora cuantitativa y cualitativa, en la
planificación sanitaria.
8.1.9 Administrativa
La historia clínica actualmente se utiliza como pieza fundamental para las tareas
de gestión de los centros sanitarios; ej. Para facturación, evaluación de costes, etc.
También nos permite la adaptación de la estructura hospitalaria a las necesidades de la
colectividad.
Permite la elaboración objetiva de estadísticas del hospital, el conocimiento sobre
el movimiento de pacientes, el volumen de trabajo, la procedencia del enfermo, la
comparación con la actividad de otros hospitales, la planificación de la asistencia médica,
el cálculo de las necesidades materiales del hospital, conocer las necesidades del
personal, etc.
Por tanto, la historia clínica se constituye en una fuente de datos esenciales para
establecer el consumo de recursos de la asistencia sanitaria, junto con el conocimiento
del CMBD al alta hospitalaria y la agrupación de pacientes según diversos sistemas de
clasificación.
57
UNIDAD DIDÁCTICA IX
CIRCUITO HOSPITALARIO DE LA HISTORIA CLÍNICA
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
9.1 Solicitud de Historia Clínica
9.1.1 Solicitud de H.C de pacientes que acuden a Urgencias
Todo paciente que acude a urgencias del hospital se le deberá abrir un parte de
asistencia de urgencias, donde queda reflejada la asistencia prestada y el resultado de las
pruebas complementarias realizadas durante la estancia del usuario en dicha unidad.
El archivo deberá organizar sus circuitos para entregar de inmediato aquella
documentación solicitada desde la unidad de urgencias, garantizando que dicha entrega
se efectúe a lo largo de las 24 horas del día.
Procedimiento a seguir:
-
Comprobar la existencia de H.C del paciente
-
Localizar y extraer la H.C del archivo
-
Registrar el préstamo para saber la nueva ubicación de la H.C
-
Entregar inmediatamente la H.C
9.1.2 Solicitud de H.C de pacientes que acuden para Ingreso y
Hospitalización
9.1.2.1 Ingresos programados
La solicitud de la documentación del paciente será realizada en el momento de la
formalización del ingreso. Dicha petición se tramitará a través de la unidad de admisión
del centro.
a. Si existe H.C
Procedimiento a seguir:
-
Recuperar la documentación solicitada
-
Añadir al expediente la solicitud de ingreso
-
Registrar el préstamo y la nueva ubicación de la documentación
-
Remitir la H.C a la unidad de hospitalización en donde vaya a estar ubicado
b. Si no existe H.C
Cuando se comprueba que el paciente acude por primera vez al hospital para
ingresarse y no tiene expediente creado.
Procedimiento a seguir:
-
Obtención de listados
-
Etiquetado y ensobrado de H.C
-
Registrar el préstamo y la nueva ubicación de la documentación
-
Remitir la H.C a la unidad de hospitalización en donde vaya a estar ubicado
-
Transporte y distribución
61
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
9.1.2.2 Ingresos urgentes
Cuando el usuario ingresa desde urgencias, la solicitud se realizará a través de
admisión de urgencia y se le comunicará a archivo la unidad hospitalaria de destino para
posterior control de la documentación prestada. Aunque si la H.C hubiera sido remitida a
urgencias desde el archivo, será trasladada junto al paciente a la planta de
hospitalización.
Procedimiento a seguir:
-
Comprobar la existencia de historia previa del paciente
-
Localizar y extraer la H.C del archivo
-
Si no existiese H.C se asignará número por Admisión de urgencias. El
proceso de etiquetado y ensobrado lo realiza el personal del archivo
-
Registrar el préstamo y la nueva ubicación de la documentación
-
Entregar inmediatamente la H.C solicitada
9.1.3 Solicitud de H.C de pacientes que acuden para consultas externas
Los expedientes clínicos deben ser entregados con suficiente antelación para que
estén en la consulta cuando acuda el paciente.
Existe un control para que los resultados de los estudios de los pacientes sean
incluidos en la H.C. El circuito consiste en que dicha documentación es remitida por la
unidad que realiza la prueba a la consulta solicitante, así cuando el paciente acuda a
consulta le puedan comunicar los resultados.
Al igual que en el caso de hospitalización, todo expediente que salga de archivo,
deberá ser registrado.
9.1.4 Préstamo de H.C para estudio o investigación
Las historias solicitadas para estudio o investigación se pedirán todas de una sola
vez, con tres días de antelación y un préstamo de dos días, garantizando el archivo la
presencia de un mínimo de historias clínicas diarias para que pueda realizarse el estudio
programado. Dicho estudio se realizará en el archivo en un local debidamente
acondicionado.
9.1.5 H.C para la Unidad de Codificación
La Unidad de Codificación requiere para su funcionamiento que el archivo le
suministre diariamente un número de expedientes clínicos. Dicho número variará en
dependencia de las altas/día del hospital, o de las personas que compongan la unidad de
codificación.
Se recomienda que el suministro de H.C a dicha unidad por parte del archivo se
realice con un margen de 15 a 20 días después de la fecha del alta hospitalaria, así dicha
H.C se encontrará debidamente cumplimentada con el resultado de las pruebas
realizadas (anatomía patológica, pruebas complementarias, etc.).
62
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
9.1.6 Solicitud de H.C por motivos legales
Cuando una H.C se ha solicitado por tribunales de justicia, el hecho será notificado
por la dirección al servicio de documentación clínica.
La H.C será reproducida íntegramente, guardando el documento original en un
lugar especial.
Procedimiento a seguir:
-
Localizar y extraer la H.C del archivo
-
Registrar el préstamo y la nueva ubicación de la documentación
-
Transporte a la secretaria del jefe del servicio de Admisión de
Documentación Clínica, que asumirá la responsabilidad de velar por el
derecho de los usuarios a la información concerniente a su propia salud, y
a la confidencialidad de la información clínica según la legislación
procedente.
9.2 Devolución de la H.C
Toda historia clínica permanecerá fuera del servicio de Documentación Clínica el
menor tiempo posible, con el fin de evitar extravíos o deterioros y permitir su inmediata
disponibilidad ante nuevas peticiones de uso.
Los plazos máximos para la devolución de H.C son los siguientes:
-
Hospitalización: 20 días tras el alta
-
Consultas externas: Un día tras la cita
-
Urgencias: Inmediatamente tras el alta del paciente
-
Sesiones clínicas: Un día desde la fecha de celebración de la sesión
El incumplimiento de estas normas, hace responsable de cualquier pérdida al
solicitante y al responsable de la unidad peticionaria.
Se considera que la historia clínica está provisionalmente extraviada cuando no se
localiza en un periodo superior de un mes y cuando no se localiza en un periodo superior a
tres meses se considera historia clínica extraviada.
63
UNIDAD DIDÁCTICA X
ACCESO A LA INFORMACIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
10.1 Introducción
El acceso a la información contenida en la historia clínica se regula conforme a lo
establecido en los siguientes artículos:
• ART. 18 de la Ley 41/2002 Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente, que
establece:
1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de
este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos
que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la
observancia de estos derechos.
2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por
representación debidamente acreditada.
3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede
ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los
datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en
perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales
pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso
a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por
razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido
expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia
clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se
facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones
subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.
• ART. 10.1 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se
establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el
procedimiento para su actualización.
1. Las personas que reciban las prestaciones cuya cartera de servicios comunes se
establece en esta norma, tendrán derecho a la información y documentación sanitaria
y asistencial, de acuerdo con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora
de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica, y la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
protección de datos de carácter personal.
• ART. 15 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos
de Carácter Personal, establece el derecho de acceso:
1. El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información de sus
datos de carácter personal sometidos a tratamiento, el origen de dichos datos, así
como las comunicaciones realizadas o que se prevén hacer de los mismos.
2. La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los datos por medio de
su visualización, o la indicación de los datos que son objeto de tratamiento mediante
escrito, copia, telecopia o fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin
utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos.
El uso de la historia clínica con fines asistenciales es prioritario a cualquier otro.
67
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
10.2 Acceso a la H.C. con fines asistenciales
Los profesionales asistenciales del centro, que realizan el diagnóstico, tratamiento
y llevan a cabo la atención al paciente, tienen derecho a la información contenida en la
historia clínica, dado que constituye un instrumento imprescindible para la adecuada
asistencia al mismo.
10.3 Acceso a la H.C. por parte del paciente
Los pacientes solicitan la información porque son otros los que se lo piden y en
muchas ocasiones, es la propia administración sanitaria. En general, esto no presenta
problema legal cuando se trata de facilitar datos y documentos procedentes de
exploraciones clínicas: analítica, radiografía, y en general documentos sin información
subjetiva.
Un aspecto importante a tener en cuenta a la hora de satisfacer la petición de
paciente y entregarle su expediente clínico, será el de eliminar de éste las apreciaciones
subjetivas del médico, para garantizar la intimidad de sus juicios e indagaciones.
10.4 Acceso a la H.C. por parte de un familiar o allegado al
paciente
En el caso de pacientes ya fallecidos, sólo se facilitará el acceso a su historia clínica
a personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo
hubiera prohibido expresamente y así se acredite.
No se aportará información que afecte a la intimidad del fallecido, ni a la que se
refiere a anotaciones subjetivas de los profesionales. Tampoco se facilitará la historia
clínica completa del fallecido, pues obviamente no tendría una finalidad asistencial (el
paciente ha fallecido y su proceso asistencial ha finalizado); así que en los casos que se
requiera la historia completa se deberá contar con una autorización judicial, para que sea
posible.
10.5 Acceso a la H.C. por parte de facultativos ajenos al hospital
En estos casos es necesario para dar información clínica la autorización previa del
paciente y el conocimiento del médico responsable del episodio asistencial. Según el
código de Ontología médica, el médico está obligado a dar la siguiente información para
que pueda proporcionarse la asistencia al paciente previo consentimiento del mismo.
10.6 Acceso a la H.C. por parte de Organismos Judiciales
La H.C puede ser pedida al servicio de Documentación en caso de procesos
judiciales. Se le enviará fotocopias compulsadas por el propio servicio de Documentación
y autorizada por la autoridad del centro. En caso excepcional, se enviará la H.C original
siempre tomando las medidas necesarias para su reproducción y custodia.
Podemos observar como en los procesos penales, se confrontan dos principios:
1. El deber de mantener el secreto profesional y el derecho a la intimidad.
2. El deber y obligación de prestar colaboración a los jueces y tribunales.
68
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
En el caso de procesos civiles, la H.C se suele considerar una prueba documental y
la negativa a aportar documentos puede considerarse en un pronunciamiento
condenatorio, ya que el Tribunal Constitucional declara que cuando las fuentes de prueba
se encuentran en poder de una de las partes del litigio, la obligación constitucional de
colaborar con los Tribunales conlleva que dicha parte es quien debe aportar los datos
requeridos, a fin de que el órgano judicial pueda descubrir la verdad.
10.7 Acceso a la H.C. por parte de otros Organismos Oficiales
En caso de otros organismos oficiales como el INEM, inserso, gobierno militar,
tráfico… se hace la petición a través de la dirección del centro y cualquier tipo de
información clínica que se solicita necesitará la autorización del paciente.
10.8 Acceso a la H.C. por parte del Instituto Nacional de la
Seguridad Social (INSS) y Compañía de seguros
En ambos casos se debe argumentar la necesidad de mantener la información
confidencial sobre los pacientes.
En el caso del INSS que gestiona las incapacidades laborales, las pensiones, lo
correcto sería que ante las peticiones de historias clínicas, los pacientes dieran su
autorización para que se diese esta información, aunque en el Real Decreto sobre
incapacidades laborales 13/ 1995, 21 de julio, obliga al solicitante a autorizar a su servicio
de salud a aporta la H.C ante el INSS.
En el caso de las compañías aseguradoras que hagan peticiones de H.C al servicio
de Documentación se recomienda elaborar un informe en el cual se refleja aspectos del
tratamiento, diagnóstico, fecha de ingreso, pero nunca patologías sujetas a
confidencialidad. Esta información se da de acuerdo realizado entre la sanidad pública y
las compañías aseguradoras. Nunca se enviarán fotocopias de los documentos de la H.C y
en el caso de que sea así se pedirá una autorización al paciente. En otras ocasiones lo que
se solicita por parte de las compañías de seguros es un expediente de facturación donde
se hace constar solamente la relación de lesiones que ha tenido el individuo en el
accidente y el coste de la asistencia del mismo.
69
UNIDAD DIDÁCTICA XI
CUSTODIA Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
11.1 Custodia y conservación de la Historia Clínica
El archivo es el centro de custodia de la historia clínica, por tanto no podrá
retenerse en las unidades asistenciales, ya sea tras el alta del paciente o la prestación de
la asistencia en consulta, y en general, se devolverá una vez finalizado el acto médico que
motivó su préstamo.
El Director Gerente es el responsable de la custodia de la documentación clínica, y
garante de la confidencialidad de la información contenida en ésta, así como, responsable
del cumplimiento de la norma que sea de aplicación.
El archivo es el responsable de la conservación y disponibilidad de la historia
clínica mientras esté en sus dependencias. Una vez fuera del archivo, la historia clínica es
responsabilidad del profesional que solicita el préstamo.
El acceso a los archivos estará restringido exclusivamente a los profesionales que
desarrollan su actividad en dicha unidad, o a quienes por labores de mantenimiento,
deben acceder puntualmente a los mismos, y para aquellos otros que estén
expresamente autorizados para accesos determinados.
La conservación de la documentación clínica está sujeta a lo dispuesto en el
artículo 17 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en
condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no
necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el
tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del
alta de cada proceso asistencial.
2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad
con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones
epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema
Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la
identificación de las personas afectadas.
3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el
mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso
asistencial de los pacientes.
4. La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los
que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad
asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad
de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las
historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad
de la dirección del centro sanitario.
5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son
responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que
generen.
6. Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad
establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que
73
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
contienen datos de carácter personal y, en general, por la Ley Orgánica 15/1999, de
Protección de Datos de Carácter Personal”.
A medida que los documentos generados en la Institución pierden utilidad y
frecuencia de uso, se puede decidir su traslado a otros archivos (archivo pasivo),
contemplándose la posibilidad de contratar a una empresa externa o proceder a su
destrucción o traspasarlos a otro soporte distinto del papel. Estas medidas son necesarias
debido al aumento de volumen de los expedientes.
En función de la utilidad y frecuencia de uso, se considera que la H.C puede ser:
1. Activa
Cuando el paciente está actualmente visitando o ingresado y por tanto
generando información.
2. Inactiva
Cuando el paciente no ha tenido actividad asistencial durante un
periodo de tiempo y, por tanto, no ha generado información. También se
consideran pasivas a las H.C que son exitus (pacientes fallecidos) y no son
solicitadas para estudios.
La OMS dice: “ La historia clínica tiene una vida media activa de 5 a 10 años, por lo
que se puede establecer que transcurrido esto sin que la documentación haya sido
utilizada para ningún fin, esta historia clínica puede pasar a inactivo”
En función de la actividad o inactividad de los expedientes clínicos del archivo,
éste se diferencia en:
1. Archivo activo:
Se encuentran las historias clínicas activas.
2. Archivo pasivo:
Se encuentran las historias clínicas inactivas.
3. Archivo histórico:
Es aquel donde se transfiere la información que debe conservarse
permanentemente por no haber sido objeto de eliminación por parte de la
autoridad competente.
4. Archivo éxitus:
Recoge las historias clínicas de los pacientes que han causado éxitus,
independientemente si son o no solicitadas para investigación o estudio. Este
tipo de archivo no lo recogen todos los hospitales.
La eliminación de la documentación está sujeta a determinados requisitos legales
orientados a garantizar la conservación del patrimonio histórico de una nación. La
destrucción de documentos supone su pérdida irreparable; para evitar responsabilidades
personales y paliar errores, los estados regulan legalmente el expurgo mediante
legislación del sector (leyes de archivos, leyes de patrimonio histórico, etc.) y mediante
reglamentos o guías de obligatorio cumplimiento en los distintos niveles de
administraciones públicas.
74
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
La Ley 13/85 de Patrimonio Histórico Español regula los plazos de transferencia y
conservación de la documentación en los archivos administrativos y la establece en 5
años para los archivos activos y en 50 años para los archivos pasivos; a partir de los 50
años se transfieren al archivo histórico que los guarda permanentemente.
No existen legislación o criterio común a nivel nacional sobre que documentos de
la historia clínica deben conservarse permanentemente y cuales pueden eliminarse. Se
puede tomar como referencia el Decreto 45/1998 de la Comunidad Autónoma del País
Vasco en el que enumeran los documentos, se definen y se describe su contenido mínimo
obligatorio, y se indica cuáles deben conservarse y durante cuánto tiempo, y cuáles
pueden ser eliminados definitivamente; tal como se muestra en la siguiente tabla:
11.2 Conservación y expurgo de documentos clínicos según el
Decreto 45/1998 de la Comunidad Autonómica del País Vasco
TIPO DOCUMENTAL
Historia
clínica
-Hojas de consentimiento
informado
-Hojas de anamnesis y
exploraciones físicas
-Hojas de evolución(cuando no
exista informe de alta)
-Hojas de informes quirúrgicos y
registros de parto
-Hojas de anestesia
-Hojas de informes de necropsia
-Hojas de alta voluntaria
-Hojas de informes clínicos de alta
Historia
clínica
-Hojas clínico-estadísticas
-Hojas de autorización de ingreso
-Hojas de órdenes médicas
-Hojas de interconsulta
-Hojas de infección hospitalaria
-Hojas de evolución y planificación
de cuidados de enfermería
-Hojas de aplicación terapéutica
-Hojas de gráficas de constantes
-Hojas de urgencias
-Radiografías y otros documentos
iconográficos
-Otros documentos que por ley no
deban conservarse
indefinidamente.
Registro de
Urgencias
Registro de
Urgencias
CONSERVACIÓN ELIMINACIÓN
Indefinida
NO
5 AÑOS
SI
-Hojas de urgencias que han
causado ingreso
5 AÑOS
SI
-Hojas de urgencias que no han
causado ingreso
2 AÑOS
SI
75
UNIDAD DIDÁCTICA XII
CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
12.1 Introducción
La confidencialidad, el secreto médico y el respeto a la intimidad son los tres
aspectos más importantes ligados a la historia clínica, desde el punto de vista médicolegal.
Las leyes en materia sanitaria recogen tanto el derecho del paciente a
salvaguardar su intimidad, como el derecho del profesional a conservar su privacidad, en
caso de que la historia sea revisada por el paciente.
En el Juramento Hipocrático se recoge: “todo lo que en el ejercicio de la profesión,
y aún fuera de ella, viere y oyere acerca de la vida de las personas y que no debe alguna
vez ser revelado, lo callaré considerándolo secreto”
Esto es lo que conocemos como “secreto profesional” que alcanza a todos los
facultativos del hospital, que tienen acceso a la historia clínica.
12.2 Legislación sobre la confidencialidad de la historia clínica:
12.2.1 Código de Ética y Deontología Médica
Artículo 14. Secreto profesional del médico
1. El secreto médico es inherente al ejercicio de la profesión y se establece como un
derecho del paciente a salvaguardar su intimidad ante terceros.
2. El secreto profesional obliga a todos los médicos cualquiera que sea la modalidad de
su ejercicio.
3. El médico guardará secreto de todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que de
él haya conocido en el ejercicio de la profesión.
4. La muerte del paciente no exime al médico del deber del secreto.
12.2.2 Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad
Artículo 10.3. Derechos de los pacientes
3. A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su
estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema
público.
12.2.3 La Constitución Española de 1978
En el artículo 20.1 y en el artículo 24.2 se establece:
-
Artículo 20.1 “La ley regulará el derecho a la cláusula de conciencia y al secreto
profesional en el ejercicio de estas libertades”.
-
Artículo 24.2 “La ley regulará los casos en que, por razones de parentesco o de
secreto profesional no se estará obligado a declarar sobre presuntos actos delictivos”.
79
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
12.2.4 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica.
Artículo 7. El derecho de la intimidad
1. Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos
referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización
amparada por la Ley.
2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a
que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los
procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los
pacientes.
12.2.5 Ley Orgánica 15/2007, de 30 de Noviembre, del Código Penal
Artículos 197-199. Del descubrimiento y revelación de secretos
Artículo 197
1.
El que, para descubrir los secretos o vulnerar la intimidad de otro, sin su
consentimiento, se apodere de sus papeles, cartas, mensajes de correo electrónico o
cualesquiera otros documentos o efectos personales o intercepte sus telecomunicaciones
o utilice artificios técnicos de escucha, transmisión, grabación o reproducción del sonido o
de la imagen, o de cualquier otra señal de comunicación, será castigado con las penas de
prisión de uno a cuatro años y multa de doce a veinticuatro meses.
2.
Las mismas penas se impondrán al que, sin estar autorizado, se apodere, utilice o
modifique, en perjuicio de tercero, datos reservados de carácter personal o familiar de
otro que se hallen registrados en ficheros o soportes informáticos, electrónicos o
telemáticos, o en cualquier otro tipo de archivo o registro público o privado. Iguales
penas se impondrán a quien, sin estar autorizado, acceda por cualquier medio a los
mismos y a quien los altere o utilice en perjuicio del titular de los datos o de un tercero.
6.
Cuando los hechos descritos en los apartados anteriores afecten a datos de
carácter personal que revelen la ideología, religión, creencias, salud, origen racial o vida
sexual, o la víctima fuere un menor de edad o un incapaz, se impondrán las penas
previstas en su mitad superior.
Artículo 198
La autoridad o funcionario público que, fuera de los casos permitidos por la Ley,
sin mediar causa legal por delito, y prevaliendo de su cargo, realizare cualquiera de las
conductas descritas en el artículo anterior, será castigado con las penas respectivamente
previstas en el mismo, en su mitad superior y, además, con la de inhabilitación absoluta
por tiempo de seis a doce años.
Artículo 199
1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razón de su oficio
o sus relaciones laborales, será castigado con la pena de prisión de uno a tres años y
multa de seis a doce meses.
2. El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue
los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro
80
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha
profesión por tiempo de dos a seis años.
Artículo 413-418. De la infidelidad en la custodia de los documentos y de la violación de
secretos.
Artículo 413
La autoridad o funcionario público que, a sabiendas, sustrajere, destruyere,
inutilizare u ocultare, total o parcialmente, documentos cuya custodia le esté
encomendada por razón de su cargo, incurrirá en las penas de prisión de uno a cuatro
años, multa de siete a veinticuatro meses, e inhabilitación especial para empleo o cargo
público por tiempo de tres a seis años.
Artículo 414
1. A la autoridad o funcionario público que, por razón de su cargo, tenga encomendada la
custodia de documentos respecto de los que la autoridad competente haya restringido
el acceso, y que a sabiendas destruya o inutilice los medios puestos para impedir ese
acceso o consienta su destrucción o inutilización, incurrirá en la pena de prisión de seis
meses a un año o multa de seis a veinticuatro meses y, en cualquier caso,
inhabilitación especial para empleo o cargo público por tiempo de uno a tres años.
2. El particular que destruyere o inutilizare los medios a que se refiere el apartado
anterior, será castigado con la pena de multa de seis a dieciocho meses.
Artículo 415
La autoridad o funcionario público no comprendido en el artículo anterior que, a
sabiendas y sin la debida autorización, accediere o permitiere acceder a documentos
secretos cuya custodia le esté confiada por razón de su cargo, incurrirá en la pena de
multa de seis a doce meses, e inhabilitación especial para empleo o cargo público por
tiempo de uno a tres años.
Artículo 416
Serán castigados con las penas de prisión o multa inmediatamente inferiores a las
respectivamente señaladas en los tres artículos anteriores los particulares encargados
accidentalmente del despacho o custodia de documentos, por comisión del Gobierno o
de las autoridades o funcionarios públicos a quienes hayan sido confiados por razón de su
cargo, que incurran en las conductas descritas en los mismos.
Artículo 417
1. La autoridad o funcionario público que revelare secretos o informaciones de los que
tenga conocimiento por razón de su oficio o cargo y que no deban ser divulgados,
incurrirá en la pena de multa de doce a dieciocho meses e inhabilitación especial para
empleo o cargo público por tiempo de uno a tres años.
2. Si de la revelación a que se refiere el párrafo anterior resultara grave daño para la
causa pública o para tercero, la pena será de prisión de uno a tres años, e
inhabilitación especial para empleo o cargo público por tiempo de tres a cinco años.
81
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
3. Si se tratara de secretos de un particular, las penas serán las de prisión de dos a
cuatro años, multa de doce a dieciocho meses, y suspensión de empleo o cargo
público por tiempo de uno a tres años.
Artículo 418
El particular que aprovechare para sí o para un tercero el secreto o la información
privilegiada que obtuviere de un funcionario público o autoridad, será castigado con
multa del tanto al triplo del beneficio obtenido o facilitado. Si resultara grave daño para la
causa pública o para tercero, la pena será de prisión de uno a seis años.
12.2.6 Ley Orgánica 1/1982 de 5 de mayo, de Protección Civil del Derecho
al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen
Artículo 7.4. De la protección civil del honor, de la intimidad y de la propia imagen
La revelación de datos privados de una persona o familia conocidos a través de la
actividad profesional u oficial de quien los revela.
12.2.7 Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos
de Carácter Personal
Artículo 7.6 y Artículo 10. Principios de la protección de datos.
Artículo 7.6
Los datos de carácter personal podrán ser objeto de tratamiento los datos de
carácter personal a que se refieren los apartados 2 y 3 de este artículo, cuando dicho
tratamiento resulte necesario para la prevención o para el diagnóstico médicos, la
prestación de asistencia sanitaria o tratamientos médicos o la gestión de servicios
sanitarios, siempre que dicho tratamiento de datos se realice por un profesional sanitario
sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta asimismo a una obligación
equivalente de secreto.
Artículo 10
El responsable del fichero y quienes intervengan en cualquier fase del tratamiento
delos datos de carácter personal estén obligados al secreto profesional respecto de los
mismosy al deber de guardarlos, obligaciones que subsistirán aun después de finalizar sus
relacionescon el titular del fichero o, en su caso, con el responsable del mismo.
12.2.8 Real Decreto 411/1996, de 1 de marzo, por el que se regular las
actividades relativas a la utilización de tejidos humanos
Artículo 3. Confidencialidad
1. En ningún caso podrán facilitarse ni divulgarse informaciones que permitan la
identificación del donante y del receptor de tejidos humanos.
2. El donante no podrá conocer la identidad del receptor, ni el receptor la del donante, a
excepción de los donantes vivos genéticamente relacionados.
3. La información relativa a donantes y receptores de tejidos humanos será recogida,
tratada y custodiada en la más estricta confidencialidad, conforme a lo dispuesto en el
artículo 10.3 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y en los artículos
82
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
7, 8 y concordantes de la Ley Orgánica 5/1992, de 29 de octubre, de Regulación del
tratamiento automatizado de los datos de carácter personal.
12.2.9 Real Decreto 2409/1986, de 21 de noviembre, sobre Centros
Sanitarios Acreditados y Dictámenes Preceptivos para la práctica legal de
la Interrupción Voluntaria del Embarazo
Artículo 4.2. De los centros acreditados para la práctica legal de la interrupción
voluntaria del embarazo
Se mantendrá la confidencialidad de esta información conforme al artículo 10.3 de
la Ley General de Sanidad.
83
UNIDAD DIDÁCTICA XIII
NORMATIVA LEGAL DE USO DE LA HISTORIA
CLÍNICA
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
13.1 Normativa legal de uso de la Historia Clínica
13.1.1 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica
CAPITULO I
PRINCIPIOS GENERALES
Artículo 1. Ámbito de aplicación.
La presente Ley tiene por objeto la regulación de los derechos y obligaciones de los
pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios,
públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y
documentación clínica.
Artículo 2. Principios básicos.
1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su
intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y
transmitir la información y la documentación clínica.
2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo
consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse
después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los
supuestos previstos en la Ley.
3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la
información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos
determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.
5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o
sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención,
especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la
asistencia sanitaria.
6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la
correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y
de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y
voluntariamente por el paciente.
7. La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica
está obligada a guardar la reserva debida.
Artículo 3. Las definiciones legales.
A efectos de esta Ley se entiende por:
•
Centro sanitario: el conjunto organizado de profesionales, instalaciones y medios
técnicos que realiza actividades y presta servicios para cuidar la salud de los
pacientes y usuarios.
•
Certificado médico: la declaración escrita de un médico que de fe del estado de
salud de una persona en un determinado momento.
87
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
•
Consentimiento informado: la conformidad libre, voluntaria y consciente de un
paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la
información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.
•
Documentación clínica: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un
conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial.
•
Historia clínica: el conjunto de documentos que contienen los datos,
valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución
clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
•
Información clínica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que
permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una
persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.
•
Informe de alta médica: el documento emitido por el médico responsable en un
centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica
los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial
prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas.
•
Intervención en el ámbito de la sanidad: toda actuación realizada con fines
preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación.
•
Libre elección: la facultad del paciente o usuario de optar, libre y
voluntariamente, entre dos o más alternativas asistenciales, entre varios
facultativos o entre centros asistenciales, en los términos y condiciones que
establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso.
•
Médico responsable: el profesional que tiene a su cargo coordinar la información
y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor
principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el
proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que
participan en las actuaciones asistenciales.
•
Paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados
profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud.
•
Servicio sanitario: la unidad asistencial con organización propia, dotada de los
recursos técnicos y del personal cualificado para llevar a cabo actividades
sanitarias.
•
Usuario: la persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción
de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria.
CAPÍTULO II
EL DERECHO DE INFORMACIÓN SANITARIA
Artículo 4. Derecho a la información asistencial.
1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el
ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los
supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete
su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se
proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como
mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus
consecuencias.
88
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será
verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus
necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la
información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le
apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de
informarle.
Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial.
1. El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las
personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el
paciente lo permita de manera expresa o tácita.
2. El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus
posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su
representante legal.
3. Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad
para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se
pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de
hecho.
4. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia
acreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad
terapéutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al
paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda
perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, el médico dejará constancia
razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las
personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.
Artículo 6. Derecho a la información epidemiológica.
Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad
cuando impliquen un riesgo para la salud pública o para su salud individual, y el derecho
a que esta información se difunda en términos verdaderos, comprensibles y adecuados
para la protección de la salud, de acuerdo con lo establecido por la Ley.
CAPÍTULO III
DERECHO A LA INTIMIDAD
Artículo 7. El derecho a la intimidad.
1. Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos
referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización
amparada por la Ley.
2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a
que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los
procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los
pacientes.
89
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
CAPÍTULO IV
EL RESPETO DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE
Artículo 8. Consentimiento informado.
1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre
y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información pre vista en el artículo 4,
haya valorado las opciones propias del caso.
2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito
en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o
inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las
actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la
posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información
suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar
los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un
proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo
adicional para su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier
momento.
Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación.
1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud
del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del
caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se
respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la
obtención de su consentimiento previo para la intervención.
2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en
favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los
siguientes casos:
a. Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias
establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas
pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se
comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que
dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b. Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del
enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las
circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho
a él.
3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:
a. Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico
responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse
cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el
consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o
de hecho.
b. Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
90
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
c. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente
de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo
dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si
tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni
incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar
el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de
grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su
opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.
4. La práctica de ensayos clínicos y de técnicas de reproducción humana asistida se rige
por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones
especiales de aplicación.
5. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las
circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en
favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la
medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.
Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito.
1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la
información básica siguiente:
a. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con
seguridad.
b. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del
paciente.
c. Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al
estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
d. Las contraindicaciones.
2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el
resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito
del paciente.
Artículo 11. Instrucciones previas.
1. Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre,
manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el
momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de
expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez
llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El
otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el
caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el
cumplimiento de las instrucciones previas.
2. Cada servicio de salud regulará el procedimiento adecuado para que, llegado el caso,
se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que deberán
constar siempre por escrito.
3. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la
lex artis, ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya
previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente quedará
constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones.
91
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
4. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier momento dejando
constancia por escrito.
5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones
previas manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la
legislación de las respectivas Comunidades Autónomas, se creará en el Ministerio de
Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas que se regirá por las
normas que reglamentariamente se determinen, previo acuerdo del Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Artículo 12. Información en el Sistema Nacional de Salud.
1. Además de los derechos reconocidos en los artículos anteriores, los pacientes y los
usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrán derecho a recibir información sobre los
servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso a
ellos.
2. Los servicios de salud dispondrán en los centros y servicios sanitarios de una guía o
carta de los servicios en la que se especifiquen los derechos y obligaciones de los
usuarios, las prestaciones disponibles, las características asistenciales del centro o del
servicio, y sus dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos. Se facilitará a
todos los usuarios información sobre las guías de participación y sobre sugerencias y
reclamaciones.
3. Cada servicio de salud regulará los procedimientos y los sistemas para garantizar el
efectivo cumplimiento de las previsiones de este artículo.
Artículo 13. Derecho a la información para la elección de médico y de centro.
Los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de Salud, tanto en la atención primaria
como en la especializada, tendrán derecho a la información previa correspondiente para
elegir médico, e igualmente centro, con arreglo a los términos y condiciones que
establezcan los servicios de salud competentes.
CAPÍTULO V.
LA HISTORIA CLÍNICA
Artículo 14. Definición y archivo de la historia clínica.
1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás
profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración
posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada
centro.
2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el
soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que
queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la
información.
3. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la
autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así
como la posibilidad de su reproducción futura.
4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los
centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para
archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.
92
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada paciente.
1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o
usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más
adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por
el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención
especializada.
2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando
constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento
veraz y actualizado del estado de salud.
El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
a. La documentación relativa a la hoja clínico estadística.
b. La autorización de ingreso.
c. El informe de urgencia.
d. La anamnesis y la exploración física.
e. La evolución.
f. Las órdenes médicas.
g. La hoja de interconsulta.
h. Los informes de exploraciones complementarias.
i. El consentimiento informado.
j. El informe de anestesia.
k. El informe de quirófano o de registro del parto.
l. El informe de anatomía patológica.
m. La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n. La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ. El gráfico de constantes.
o. El informe clínico de alta.
Los párrafos b, c, i, j, k, l, ñ y o sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia
clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.
3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la
asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan
en ella.
4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución
asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los
facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial.
Artículo 16. Usos de la historia clínica.
1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una
asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan
93
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste
como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.
2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la
historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.
3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de
investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de
Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y
demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines
obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de
carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el
anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos.
Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se
considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínicoasistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el
proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda
limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso.
4. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a
los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones.
5. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección,
evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el
cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto
de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los
pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria.
6. El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones
queda sujeto al deber de secreto.
7. Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede constancia
del acceso a la historia clínica y de su uso.
Artículo 17. La conservación de la documentación clínica.
1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en
condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no
necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el
tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del
alta de cada proceso asistencial.
2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad
con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones
epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema
Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la
identificación de las personas afectadas.
3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el
mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso
asistencial de los pacientes.
4. La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los
que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad
asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad
de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las
historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad
de la dirección del centro sanitario.
94
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son
responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.
6. Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad
establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que
contienen datos de carácter personal y, en general, por la Ley Orgánica 15/1999, de
Protección de Datos de Carácter Personal.
Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica.
1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de
este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que
figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la
observancia de estos derechos.
2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por
representación debidamente acreditada.
3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede
ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los
datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del
derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer
al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso
a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones
familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se
acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un
riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que
afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni
que perjudique a terceros.
Artículo 19. Derechos relacionados con la custodia de la historia clínica.
El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de
custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la recogida, la
integración, la recuperación y la comunicación de la información sometida al principio de
confidencialidad con arreglo a lo establecido por el artículo 16 de la presente Ley.
CAPÍTULO VI.
INFORME DE ALTA Y OTRA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
Artículo 20. Informe de alta.
Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir
del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta
con los contenidos mínimos que determina el artículo 3. Las características, requisitos y
condiciones de los informes de alta se determinarán reglamentariamente por las
Administraciones sanitarias autonómicas.
Artículo 21. El alta del paciente.
1. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la
firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta del
médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la
Ley. El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando
existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los
preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarán
debidamente documentadas.
95
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
2. En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa
comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su
negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión.
Artículo 22. Emisión de certificados médicos.
Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos
de su estado de salud. Estos serán gratuitos cuando así lo establezca una disposición
legal o reglamentaria.
Artículo 23. Obligaciones
administrativa.
profesionales
de
información
técnica,
estadística
y
Los profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia de
información clínica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes,
estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación
con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o
servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los
relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica.
DISPOSICIÓN ADICIONAL PRIMERA. Carácter de legislación básica.
Esta Ley tiene la condición de básica, de conformidad con lo establecido en el artículo
149.1.1 y 16 de la Constitución.
El Estado y las Comunidades Autónomas adoptarán, en el ámbito de sus respectivas
competencias, las medidas necesarias para la efectividad de esta Ley.
DISPOSICIÓN ADICIONAL SEGUNDA. Aplicación supletoria.
Las normas de esta Ley relativas a la información asistencial, la información para el
ejercicio de la libertad de elección de médico y de centro, el consentimiento informado del
paciente y la documentación clínica, serán de aplicación supletoria en los proyectos de
investigación médica, en los procesos de extracción y trasplante de órganos, en los de
aplicación de técnicas de reproducción humana asistida y en los que carezcan de
regulación especial.
DISPOSICIÓN ADICIONAL TERCERA. Coordinación de las historias clínicas.
El Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinación y con la colaboración de las
Comunidades Autónomas competentes en la materia, promoverá, con la participación de
todos los interesados, la implantación de un sistema de compatibilidad que, atendida la
evolución y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de
historias clínicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de España que atiendan a
un mismo paciente, en evitación de que los atendidos en diversos centros se sometan a
exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición.
DISPOSICIÓN ADICIONAL CUARTA. Necesidades asociadas a la discapacidad.
El Estado y las Comunidades Autónomas, dentro del ámbito de sus respectivas
competencias, dictarán las disposiciones precisas para garantizar a los pacientes o
usuarios con necesidades especiales, asociadas a la discapacidad, los derechos en
materia de autonomía, información y documentación clínica regulados en esta Ley.
DISPOSICIÓN ADICIONAL QUINTA. Información y documentación sobre medicamentos
y productos sanitarios.
96
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
La información, la documentación y la publicidad relativas a los medicamentos y
productos sanitarios, así como el régimen de las recetas y de las órdenes de prescripción
correspondientes, se regularán por su normativa específica, sin perjuicio de la aplicación
de las reglas establecidas en esta Ley en cuanto a la prescripción y uso de
medicamentos o productos sanitarios durante los procesos asistenciales.
DISPOSICIÓN ADICIONAL SEXTA. Régimen sancionador.
Las infracciones de lo dispuesto por la presente Ley quedan sometidas al régimen
sancionador previsto en el capítulo VI del Título I de la Ley 14/1986, General de Sanidad,
sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal y de la responsabilidad profesional o
estatutaria procedentes en derecho.
DISPOSICIÓN TRANSITORIA ÚNICA. Informe de alta.
El informe de alta se regirá por lo dispuesto en la Orden del Ministerio de Sanidad, de 6
de septiembre de 1984, mientras no se desarrolle legalmente lo dispuesto en el artículo
20 de esta Ley.
DISPOSICIÓN DEROGATORIA ÚNICA. Derogación general y de preceptos concretos.
Quedan derogadas las disposiciones de igual o inferior rango que se opongan a lo
dispuesto en la presente Ley y, concretamente, los apartados 5, 6, 8, 9 y 11 del artículo
10, el apartado 4 del artículo 11 y el artículo 61 de la Ley 14/1986, General de Sanidad.
DISPOSICIÓN FINAL ÚNICA. Entrada en vigor.
La presente Ley entrará en vigor en el plazo de seis meses a partir del día siguiente al de
su publicación en el Boletín Oficial del Estado.
•
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal
“Se modifican algunos apartados/artículos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal con la Ley 2/2011, de 4 de
marzo”
TÍTULO I
Disposiciones generales
Artículo 1. Objeto.
La presente Ley Orgánica tiene por objeto garantizar y proteger, en lo que concierne al
tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y los derechos fundamentales
de las personas físicas, y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar.
Artículo 2. Ámbito de aplicación.
1. La presente Ley Orgánica será de aplicación a los datos de carácter personal
registrados en soporte físico, que los haga susceptibles de tratamiento, y a toda
modalidad de uso posterior de estos datos por los sectores público y privado.
Se regirá por la presente Ley Orgánica todo tratamiento de datos de carácter personal:
a) Cuando el tratamiento sea efectuado en territorio español en el marco de las
actividades de un establecimiento del responsable del tratamiento.
b) Cuando al responsable del tratamiento no establecido en territorio español, le sea de
aplicación la legislación española en aplicación de normas de Derecho Internacional
público.
97
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
c) Cuando el responsable del tratamiento no esté establecido en territorio de la Unión
Europea y utilice en el tratamiento de datos medios situados en territorio español, salvo
que tales medios se utilicen únicamente con fines de tránsito.
2. El régimen de protección de los datos de carácter personal que se establece en la
presente Ley Orgánica no será de aplicación:
a) A los ficheros mantenidos por personas físicas en el ejercicio de actividades
exclusivamente personales o domésticas.
b) A los ficheros sometidos a la normativa sobre protección de materias clasificadas.
c) A los ficheros establecidos para. la investigación del terrorismo y de formas graves de
delincuencia organizada. No obstante, en estos supuestos el responsable del fichero
comunicará previamente la existencia del mismo, sus características generales y su
finalidad a la Agencia de Protección de Datos.
3. Se regirán por sus disposiciones específicas, y por lo especialmente previsto, en su
caso, por esta Ley Orgánica los siguientes tratamientos de datos personales:
a) Los ficheros regulados por la legislación de régimen electoral.
b) Los que sirvan a fines exclusivamente estadísticos, y estén amparados por la
legislación estatal o autonómica sobre la función estadística pública.
c) Los que tengan por objeto el almacenamiento de los datos contenidos en los informes
personales de calificación a que se refiere la legislación del régimen del personal de las
Fuerzas Armadas.
d) Los derivados del Registro Civil y del Registro Central de penados y rebeldes.
e) Los procedentes de imágenes y sonidos obtenidos mediante la utilización de
videocámaras por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, de conformidad con la legislación
sobre la materia.
Artículo 3. Definiciones.
A los efectos de la presente Ley Orgánica se entenderá por:
a) Datos de carácter personal: cualquier información concerniente a personas físicas
identificadas o identificables.
b) Fichero: todo conjunto organizado de datos de carácter personal, cualquiera que fuere
la forma o modalidad de su creación, almacenamiento, organización y acceso.
c) Tratamiento de datos: operaciones y procedimientos técnicos de carácter
automatizado o no, que permitan la recogida, grabación, conservación, elaboración,
modificación, bloqueo y cancelación, así como las cesiones de datos que resulten de
comunicaciones, consultas, interconexiones y transferencias.
d) Responsable del fichero o tratamiento: persona física o jurídica, de naturaleza
pública o privada. u órgano administrativo, que decida sobre la finalidad, contenido y uso
del tratamiento.
e) Afectado o interesado: persona física titular de los datos que sean objeto del
tratamiento a que se refiere el apartado c) del presente artículo.
f) Procedimiento de disociación: todo tratamiento de datos personales de modo que la
información que se obtenga no pueda asociarse a persona identificada o identificable.
98
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
g) Encargado del tratamiento: la persona física o jurídica, autoridad pública, servicio o
cualquier otro organismo que, sólo o conjuntamente con otros, trate datos personales por
cuenta del responsable del tratamiento.
h) Consentimiento del interesado: toda manifestación de voluntad, libre, inequívoca,
específica e informada, mediante la que el interesado consienta el tratamiento de datos
personales que le conciernen.
i) Cesión o comunicación de datos: toda revelación de datos realizada a una persona
distinta del interesado.
j) Fuentes accesibles al público: aquellos ficheros cuya consulta puede ser realizada,
por cualquier persona, no impedida por una norma limitativa o sin más exigencia que, en
su caso, el abono de una contraprestación.
Tienen la consideración de fuentes de acceso público, exclusivamente, el censo
promocional, los repertorios telefónicos en los términos previstos por su normativa
específica y las listas de personas pertenecientes a grupos de profesionales que
contengan únicamente los datos de nombre, título, profesión, actividad, grado académico,
dirección e indicación de su pertenencia al grupo.
Asimismo, tienen el carácter de fuentes de acceso público los diarios y boletines oficiales
y los medios de comunicación.
TÍTULO II
Principios de la protección de datos
Artículo 4. Calidad de los datos.
1. Los datos de carácter personal sólo se podrán recoger para su tratamiento, así como
someterlos a dicho tratamiento, cuando sean adecuados, pertinentes y no excesivos en
relación con el ámbito y las finalidades determinadas, explícitas y legítimas para las que
se hayan obtenido.
2. Los datos de carácter personal objeto de tratamiento no podrán usarse para finalidades
incompatibles con aquellas para las que los datos hubieran sido recogidos. No se
considerará incompatible el tratamiento posterior de éstos con fines históricos,
estadísticos o científicos.
3. Los datos de carácter personal serán exactos y puestos al día de forma que respondan
con veracidad a la situación actual del afectado.
4. Si los datos de carácter personal registrados resultaran ser inexactos, en todo o en
parte, o incompletos, serán cancelados y sustituidos de oficio por los correspondientes
datos rectificados o completados, sin perjuicio de las facultades que a los afectados
reconoce el artículo 16.
5. Los datos de carácter personal serán cancelados cuando hayan dejado de ser
necesarios o pertinentes para la finalidad para la cual hubieran sido recabados o
registrados.
No serán conservados en forma que permita la identificación del interesado durante un
período superior al necesario para los fines en base a los cuales hubieran sido recabados
o
registrados.
Reglamentariamente se determinará el procedimiento por el que, por excepción,
atendidos los valores históricos, estadísticos o científicos de acuerdo con la legislación
específica, se decida el mantenimiento íntegro de determinados datos.
99
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
6. Los datos de carácter personal serán almacenados de forma que permitan el ejercicio
del derecho de acceso, salvo que sean legalmente cancelados.
7. Se prohíbe la recogida de datos por medios fraudulentos, desleales o ilícitos
Artículo 5. Derecho de información en la recogida de datos.
1. Los interesados a los que se soliciten datos personales deberán ser previamente
informados de modo expreso, preciso e inequívoco:
a) De la existencia de un fichero o tratamiento de datos de carácter personal, de la
finalidad de la recogida de éstos y de los destinatarios de la información.
b) Del carácter obligatorio o facultativo de su respuesta a las preguntas que les sean
planteadas.
c) De las consecuencias de la obtención de los datos o de la negativa a suministrarlos.
d) De la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición.
e) De la identidad y dirección del responsable del tratamiento o, en su caso, de su
representante.
Cuando el responsable del tratamiento no esté establecido en el territorio de la Unión
Europea y utilice en el tratamiento de datos medios situados en territorio español, deberá
designar, salvo que tales medios se utilicen con fines de trámite, un representante en
España, sin perjuicio de las acciones que pudieran emprenderse contra el propio
responsable del tratamiento.
2. Cuando se utilicen cuestionarios u otros impresos para la recogida, figurarán en los
mismos, en forma claramente legible, las advertencias a que se refiere el apartado
anterior.
3. No será necesaria la información a que se refieren las letras b), c) y d) del apartado 1
si el contenido de ella se deduce claramente de la naturaleza de los datos personales que
se solicitan o de las circunstancias en que se recaban.
4. Cuando los datos de carácter personal no hayan sido recabados del interesado, éste
deberá ser informado de forma expresa, precisa e inequívoca, por el responsable del
fichero o su representante, dentro de los tres meses siguientes al momento del registro
de los datos, salvo que ya hubiera sido informado con anterioridad, del contenido del
tratamiento, de la procedencia de los datos, así como de lo previsto en las letras a), d) y
e) del apartado 1 del presenta artículo.
5. No será de aplicación lo dispuesto en el apartado anterior, cuando expresamente una
ley lo prevea, cuando el tratamiento tenga fines históricos estadísticos o científicos, o
cuando la información al interesado resulte imposible o exija esfuerzos
desproporcionados, a criterio de la Agencia de Protección de Datos o del organismo
autonómico equivalente, en consideración al número de interesados, a la antigüedad de
los datos y a las posibles medidas compensatorias.
Asimismo, tampoco regirá lo dispuesto en el apartado anterior cuando los datos procedan
de fuentes accesibles al público y se destinen a la actividad de publicidad o prospección
comercial, en cuyo caso, en cada comunicación que se dirija al interesado se le informará
del origen de los datos y de la identidad del responsable del tratamiento así como de los
derechos que le asisten.
100
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
Artículo 6. Consentimiento del afectado.
1. El tratamiento de los datos de carácter personal requerirá el consentimiento inequívoco
del afectado, salvo que la ley disponga otra cosa.
2. No será preciso el consentimiento cuando los datos de carácter personal se recojan
para el ejercicio de las funciones propias de las Administraciones públicas en el ámbito
de sus competencias; cuando se refieran a las partes de un contrato o precontrato de una
relación negocial, laboral o administrativa y sean necesarios para su mantenimiento o
cumplimiento; cuando el tratamiento de los datos tenga por finalidad proteger un interés
vital del interesado en los términos del artículo 7, apartado 6, de la presente Ley, o
cuando los datos figuren en fuentes accesibles al público y su tratamiento sea necesario
para la satisfacción del interés legítimo perseguido por el responsable del fichero o por el
del tercero a quien se comuniquen los datos, siempre que no se vulneren los derechos y
libertades fundamentales del interesado.
3. El consentimiento a que se refiere el artículo podrá ser revocado cuando exista causa
justificada para ello y no se le atribuyan efectos retroactivos.
4. En los casos en los que no sea necesario el consentimiento del afectado para el
tratamiento de los datos de carácter personal, y siempre que una ley no disponga lo
contrario, éste podrá oponerse a su tratamiento cuando existan motivos fundados y
legítimos relativos a una concreta situación personal. En tal supuesto, el responsable del
fichero excluirá del tratamiento los datos relativos al afectado.
Artículo 7. Datos especialmente protegidos.
1. De acuerdo con lo establecido en el apartado 2 del artículo 16 de la Constitución, nadie
podrá ser obligado a declarar sobre su ideología, religión o creencias
.Cuando en relación con estos datos se proceda a recabar el consentimiento a que se
refiere el apartado siguiente, se advertirá al interesado acerca de su derecho a no
prestarlo.
2. Sólo con el consentimiento expreso y por escrito del afectado podrán ser objeto de
tratamiento los datos de carácter personal que revelen la ideología, afiliación sindical,
religión y creencias. Se exceptúan los ficheros mantenidos por los partidos políticos,
sindicatos, iglesias, confesiones o comunidades religiosas y asociaciones, fundaciones y
otras entidades sin ánimo de lucro, cuya finalidad sea política, filosófica, religiosa o
sindical, en, cuanto a los datos relativos a sus asociados o miembros, sin perjuicio de que
la cesión de dichos datos precisará siempre el previo consentimiento del afectado.
3. Los datos de carácter personal que hagan referencia al origen racial, a la salud y a la
vida sexual sólo podrán ser recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de interés
general, así lo disponga una ley o el afectado consienta expresamente.
4. Quedan prohibidos los ficheros creados con la finalidad exclusiva de almacenar datos
de carácter personal que revelen la ideología, afiliación sindical, religión, creencias,
origen racial o étnico, o vida sexual.
5. Los datos de carácter personal relativos a la comisión de infracciones penales o
administrativas sólo podrán ser incluidos en ficheros de las Administraciones públicas
competentes en los supuestos previstos en las respectivas normas reguladoras.
6. No obstante lo dispuesto en los apartados anteriores, podrán ser objeto de tratamiento
los datos de carácter personal a que se refieren los apartados 2 y 3 de este artículo,
cuando dicho tratamiento resulte necesario para la prevención o para el diagnóstico
médicos, la prestación de asistencia sanitaria o tratamientos médicos o la gestión de
101
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
servicios sanitarios, siempre que dicho tratamiento de datos se realice por un profesional
sanitario sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta asimismo a una
obligación equivalente de secreto.
También podrán ser objeto de tratamiento los datos a que se refiere el párrafo anterior
cuando el tratamiento sea necesario para salvaguardar el interés vital del afectado o de
otra persona, en el supuesto de que el afectado esté física o jurídicamente incapacitado
para dar su consentimiento.
Artículo 8. Datos relativos a la salud.
Sin perjuicio de lo que se dispone en el artículo 11 respecto de la cesión, las instituciones
y los centros sanitarios públicos y privados y los profesionales correspondientes podrán
proceder al tratamiento de los datos de carácter personal relativos a la salud de las
personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos, de acuerdo con lo
dispuesto en la legislación estatal o autonómica sobre sanidad.
Artículo 9. Seguridad de los datos.
1. El responsable del fichero, y, en su caso, el encargado del tratamiento deberán adoptar
las medidas de índole técnica y organizativas necesarias que garanticen la seguridad de
los datos de carácter personal y eviten su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no
autorizado, habida cuenta del estado de la tecnología, la naturaleza de los datos
almacenados y los riesgos a que están expuestos, ya provengan de la acción humana o
del medio físico o natural.
2. No se registrarán datos de carácter personal en ficheros que no reúnan las condiciones
que se determinen por vía reglamentaria con respecto a su integridad y seguridad y a las
de los centros de tratamiento, locales, equipos, sistemas y programas.
3. Reglamentariamente se establecerán los requisitos y condiciones que deban reunir los
ficheros y las personas que intervengan en el tratamiento de los datos a que se refiere el
artículo 7 de esta Ley.
Artículo 10. Deber de secreto.
El responsable del fichero y quienes intervengan en cualquier fase del tratamiento de los
datos de carácter personal están obligados al secreto profesional respecto de los mismos
y al deber de guardarlos, obligaciones que subsistirán aun después de finalizar sus
relaciones con el titular del fichero o, en su caso, con el responsable del mismo.
Artículo 11. Comunicación de datos.
1. Los datos de carácter personal objeto del tratamiento sólo podrán ser comunicados a
un tercero para el cumplimiento de fines directamente relacionados con las funciones
legítimas del cedente y del cesionario con el previo consentimiento del interesado.
2. El consentimiento exigido en el apartado anterior no será preciso:
a) Cuando la cesión está autorizada en una ley.
b) Cuando se trate de datos recogidos de fuentes accesibles al público.
c) Cuando el tratamiento responda a la libre y legítima aceptación de una relación jurídica
cuyo desarrollo, cumplimiento y control implique necesariamente la conexión de dicho
tratamiento con ficheros de terceros. En este caso la comunicación sólo será legítima en
cuanto se limite a la finalidad que la justifique.
102
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
d) Cuando la comunicación que deba efectuarse tenga por destinatario al Defensor del
Pueblo, el Ministerio Fiscal o los Jueces o Tribunales o el Tribunal de Cuentas, en el
ejercicio de las funciones que tiene atribuidas. Tampoco será preciso el consentimiento
cuando la comunicación tenga como destinatario a instituciones autonómicas con
funciones análogas al Defensor del Pueblo o al Tribunal de Cuentas.
e) Cuando la cesión se produzca entre Administraciones públicas y tenga por objeto el
tratamiento posterior de los datos con fines históricos, estadísticos o científicos.
f) Cuando la cesión de datos de carácter personal relativos a la salud sea necesaria para
solucionar una urgencia que requiera acceder a un fichero o para realizar los estudios
epidemiológicos en los términos establecidos en la legislación sobre sanidad estatal o
autonómica.
3. Será nulo el consentimiento para la comunicación de los datos de carácter personal a
un tercero, cuando la información que se facilite al interesado no le permita conocer la
finalidad a que destinarán los datos cuya comunicación se autoriza o el tipo de actividad
de aquel a quien se pretenden comunicar.
4. El consentimiento para la comunicación de los datos de carácter personal tiene
también un carácter de revocable.
5. Aquel a quien se comuniquen los datos de carácter personal se obliga, por el solo
hecho de la,. comunicación, a la observancia de las disposiciones de la presente Ley.
6. Si la comunicación se efectúa previo procedimiento de disociación, no será aplicable lo
establecido en los apartados anteriores.
Artículo 12. Acceso a los datos por cuenta de terceros.
1. No se considerará comunicación de datos el acceso de un tercero a los datos cuando
dicho acceso sea necesario para la prestación de un servicio al responsable del
tratamiento.
2. La realización de tratamientos por cuenta de terceros deberá estar regulada en un
contrato que deberá constar por escrito o en alguna otra forma que permita acreditar su
celebración y contenido, estableciéndose expresamente que el encargado del tratamiento
únicamente tratará los datos conforme a las instrucciones del responsable del
tratamiento, que no los aplicará o utilizará con fin distinto al que figure en dicho contrato,
ni los comunicará, ni siquiera para su conservación, a otras personas.
En el contrato se estipularán, asimismo, las medidas de seguridad a que se refiere el
artículo 9 de esta Ley que el encargado del tratamiento está obligado a implementar.
3. Una vez cumplida la prestación contractual, los datos de carácter personal deberán ser
destruidos o devueltos al responsable del tratamiento, al igual que cualquier soporte o
documentos en que conste algún dato de carácter personal objeto del tratamiento.
4. En el caso de que el encargado del tratamiento destine los datos a otra finalidad, los
comunique o los utilice incumpliendo las estipulaciones del contrato, será considerado
también responsable del tratamiento, respondiendo de las infracciones en que hubiera
incurrido personalmente.
103
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
TÍTULO III
Derechos de las personas
Artículo 13. Impugnación de valoraciones.
1. Los ciudadanos tienen derecho a no verse sometidos a una decisión con efectos
jurídicos, sobre ellos o que les afecte de manera significativa, que se base únicamente en
un tratamiento de datos destinados a evaluar determinados aspectos de su personalidad.
2. El afectado podrá impugnar los actos administrativos o decisiones privadas que
impliquen una valoración de su comportamiento, cuyo único fundamento sea un
tratamiento de datos de carácter personal que ofrezca una definición de sus
características o personalidad.
3. En este caso, el afectado tendrá derecho a obtener información del responsable del
fichero sobre los criterios de valoración y el programa utilizados en el tratamiento que
sirvió para adoptar la decisión en que consistió el acto.
4. La valoración sobre el comportamiento de los ciudadanos, basada en un tratamiento
de datos, únicamente podrá tener valor probatorio a petición del afectado.
Artículo 14. Derecho de consulta al Registro General de Protección de Datos.
Cualquier persona podrá conocer, recabando a tal fin la información oportuna del
Registro General de Protección de Datos, la existencia de tratamientos de datos de
carácter personal, sus finalidades y la identidad del responsable del tratamiento. El
Registro General será de consulta pública y gratuita
Artículo 15. Derecho de acceso.
1. El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información de sus
datos de carácter personal sometidos a tratamiento, el origen de dichos datos, así como
las comunicaciones realizadas o que se prevén hacer de los mismos.
2. La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los datos por medio de
su visualización, o la indicación de los datos que son objeto de tratamiento mediante
escrito, copia, telecopia o fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin
utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos.
3. El derecho de acceso a que se refiere este artículo sólo podrá ser ejercitado a
intervalos no inferiores a doce meses, salvo que el interesado acredite un interés legítimo
al efecto, en cuyo caso podrán ejercitarlo antes.
Artículo 16. Derecho de rectificación y cancelación.
1. El responsable del tratamiento tendrá la obligación de hacer efectivo el derecho de
rectificación o cancelación del interesado en el plazo de diez días.
2. Serán rectificados o cancelados, en su caso, los datos de carácter personal cuyo
tratamiento no se ajuste a lo dispuesto en la presente Ley y, en particular, cuando tales
datos resulten inexactos o incompletos.
3. La cancelación dará lugar al bloqueo de los datos, conservándose únicamente a
disposición de las Administraciones públicas, Jueces y Tribunales, para la atención de las
posibles responsabilidades nacidas del tratamiento, durante el plazo de prescripción de
éstas. Cumplido el citado plazo deberá procederse a la supresión.
4. Si los datos rectificados o cancelados hubieran sido comunicados previamente, el
responsable del tratamiento deberá notificar la rectificación o cancelación efectuada a
104
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
quien se hayan comunicado, en el caso de que se mantenga el tratamiento por este
último, que deberá también proceder a la cancelación.
5. Los datos de carácter personal deberán ser conservados durante los plazos previstos
en las disposiciones aplicables o, en su caso, en las relaciones contractuales entre la
persona o entidad responsable del tratamiento y el interesado.
Artículo 17. Procedimiento de oposición, acceso, rectificación o cancelación.
1. Los procedimientos para ejercitar el derecho de oposición, acceso, así como los de
rectificación y cancelación serán establecidos reglamentariamente.
2. No se exigirá contra prestación alguna por el ejercicio de los derechos de oposición,
acceso, rectificación o cancelación.
Artículo 18. Tutela de los derechos.
1. Las actuaciones contrarias a lo dispuesto en la presente Ley pueden ser objeto de
reclamación por los interesados ante la Agencia de Protección de Datos, en la forma que
reglamentariamente se determine.
2. El interesado al que se deniegue, total o parcialmente, el ejercicio de los derechos de
oposición, acceso, rectificación o cancelación, podrá ponerlo en conocimiento de la
Agencia de Protección de Datos o, en su caso, del organismo competente de cada
Comunidad Autónoma, que deberá asegurarse de la procedencia o improcedencia de la
denegación.
3. El plazo máximo en que debe dictarse la resolución expresa de tutela de derechos será
de seis meses.
4. Contra las resoluciones de la Agencia de Protección de Datos procederá recurso
contencioso-administrativo.
Artículo 19. Derecho a indemnización.
1. Los interesados que, como consecuencia del incumplimiento de lo dispuesto en la
presente Ley por el responsable o el encargado del tratamiento, sufran daño o lesión en
sus bienes o derechos tendrán derecho a ser indemnizados.
2. Cuando se trate de ficheros de titularidad pública, la responsabilidad se exigirá de
acuerdo con la legislación reguladora del régimen de responsabilidad de las
Administraciones públicas.
3. En el caso de los ficheros de titularidad privada, la acción se ejercitará ante los
órganos
de
la
jurisdicción ordinaria.
TÍTULO IV
Disposiciones sectoriales
CAPÍTULO I
Ficheros de titularidad pública
Artículo 20. Creación, modificación o supresión.
1. La creación, modificación o supresión de los ficheros de las Administraciones públicas
sólo podrán hacerse por medio de disposición general publicada en el "BOE" o Diario
oficial correspondiente.
105
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
2. Las disposiciones de creación o de modificación de ficheros deberán indicar:
a) La finalidad del fichero y los usos previstos para el mismo.
b) Las personas o colectivos sobre los que se pretenda obtener datos de carácter
personal o que resulten obligados a suministrarlos.
c) El procedimiento de recogida de los datos de carácter personal.
d) La estructura básica del fichero y la descripción de los tipos de datos de carácter
personal incluidos en el mismo.
e) Las cesiones de datos de carácter personal y, en su caso, las transferencias dé datos
que se prevean a países terceros.
f) Los órganos de las Administraciones responsables del fichero.
g) Los servicios o unidades ante los que pudiesen ejercitarse los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición.
h) Las medidas de seguridad con indicación del nivel básico, medio o alto exigible.
3. En las disposiciones que se dicten para la supresión de los ficheros, se establecerá el
destino de los mismos o, en su caso, las previsiones que se adopten para su destrucción.
Artículo 21. Comunicación de datos entre Administraciones públicas.
1. Los datos de carácter personal recogidos o elaborados por las Administraciones
públicas para el desempeño de sus atribuciones no serán comunicados a otras
Administraciones públicas para el ejercicio de competencias diferentes o de
competencias que versen sobre materias distintas, salvo cuando la comunicación tenga
por objeto el tratamiento posterior de los datos con fines históricos, estadísticos o
científicos. (Redactado conforme a la STC 292/2000)
2. Podrán, en todo caso, ser objeto de comunicación los datos de carácter personal que
una Administración pública obtenga o elabore con destino a otra.
3. No obstante lo establecido en el artículo 11.2.b), la comunicación de datos recogidos
de fuentes accesibles al público no podrá efectuarse a ficheros de titularidad privada, sino
con el consentimiento del interesado o cuando una ley prevea otra cosa.
4. En los supuestos previstos en los apartados 1 y 2 del presente artículo no será
necesario el consentimiento del afectado a que se refiere el artículo 11 de la presente
Ley.
Artículo 22. Ficheros de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad.
1. Los ficheros creados por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad que contengan datos de
carácter personal que, por haberse recogido para fines administrativos, deban ser objeto
de registro permanente, estarán sujetos al régimen general de la presente Ley.
2. La recogida y tratamiento para fines policiales de datos de carácter personal por las
Fuerzas y Cuerpos de Seguridad sin consentimiento de las personas afectadas están
limitados a aquellos supuestos y categorías de datos que resulten necesarios para la
prevención de un peligro real para la seguridad pública o para la represión de
infracciones penales, debiendo ser almacenados en ficheros específicos establecidos al
efecto, que deberán clasificarse por categorías en función de su grado de fiabilidad.
3. La recogida y tratamiento por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad de los datos, a que
hacen referencia los apartados 2 y 3 del artículo 7, podrán realizarse exclusivamente en
106
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
los supuestos en que sea absolutamente necesario para los fines de una investigación
concreta, sin perjuicio del control de legalidad de la actuación administrativa o de la
obligación de resolver las pretensiones formuladas en su caso por los interesados que
corresponden a los órganos jurisdiccionales.
4. Los datos personales registrados con fines policiales se cancelarán cuando no sean
necesarios para las averiguaciones que motivaron su almacenamiento.
A estos efectos, se considerará especialmente la edad del afectado y el carácter de los
datos almacenados, la necesidad de mantener los datos hasta la conclusión de una
investigación o procedimiento concreto, la resolución judicial firme, en especial la
absolutoria, el indulto, la rehabilitación y la prescripción de responsabilidad.
Artículo 23. Excepciones a los derechos de acceso, rectificación y cancelación.
1. Los responsables de los ficheros que contengan los datos a que se refieren los
apartados 2, 3 y 4 del artículo anterior podrán denegar el acceso, la rectificación o
cancelación en función de los peligros que pudieran derivarse para la defensa del Estado
o la seguridad pública, la protección de los derechos y libertades de terceros o las
necesidades de las investigaciones que se estén realizando.
2. Los responsables de los ficheros de la Hacienda Pública podrán, igualmente, denegar
el ejercicio de los derechos a que se refiere el apartado anterior cuando el mismo
obstaculice las actuaciones administrativas tendentes a asegurar el cumplimiento de las
obligaciones tributarias y, en todo caso, cuando el afectado está siendo objeto de
actuaciones inspectoras.
3. El afectado al que se deniegue, total o parcialmente, el ejercicio de los derechos
mencionados en los apartados anteriores podrá ponerlo en conocimiento del Director de
la Agencia de Protección de Datos o del organismo competente de cada Comunidad
Autónoma en el caso de ficheros mantenidos por Cuerpos de Policía propios de éstas, o
por las Administraciones tributarias autonómicas, quienes deberán asegurarse de la
procedencia o improcedencia de la denegación.
Artículo 24. Otras excepciones a los derechos de los afectados. (Redactado
conforme a la STC 292/2000)
Lo dispuesto en los apartados 1 y 2 del artículo 5 no será aplicable a la recogida de datos
cuando afecte a la Defensa Nacional, a la seguridad pública o a la persecución de
infracciones
penales.
CAPÍTULO II
Ficheros de titularidad privada
Artículo 25. Creación.
Podrán crearse ficheros de titularidad privada que contengan datos de carácter personal
cuando resulte necesario para el logro de la actividad u objeto legítimos de la persona,
empresa o entidad titular y se respeten las garantías que esta Ley establece para la
protección de las personas.
Artículo 26. Notificación e inscripción registral.
1. Toda persona o entidad que proceda a la creación de ficheros de datos de carácter
personal lo notificará previamente a la Agencia de Protección de Datos.
2. Por vía reglamentaria se procederá a la regulación detallada de los distintos extremos
que debe contener la notificación, entre los cuales figurarán necesariamente el
107
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
responsable del fichero, la finalidad del mismo, su ubicación, el tipo de datos de carácter
personal que contiene, las medidas de seguridad, con indicación del nivel básico, medio o
alto exigible y las cesiones de datos de carácter personal que se prevean realizar y, en su
caso, las transferencias de datos que se prevean a países terceros.
3. Deberán comunicarse a la Agencia de Protección de Datos los cambios que se
produzcan en la finalidad del fichero automatizado, en su responsable y en la dirección de
su ubicación.
4. El Registro General de Protección de Datos inscribirá el fichero si la notificación se
ajusta a los requisitos exigibles.
En caso contrario podrá pedir que se completen los datos que falten o se proceda a su
subsanación.
5. Transcurrido un mes desde la presentación de la solicitud de inscripción sin que la
Agencia de Protección de Datos hubiera resuelto sobre la misma, se entenderá inscrito el
fichero automatizado a todos los efectos.
Artículo 27. Comunicación de la cesión de datos.
1. El responsable del fichero, en el momento en que se efectúe la primera cesión de
datos, deberá informar de ello a los afectados, indicando, asimismo, la finalidad del
fichero, la naturaleza de los. datos que han sido cedidos y el nombre y dirección del
cesionario.
2. La obligación establecida en el apartado anterior no existirá en el supuesto previsto en
los apartados 2, letras c), d), e) y 6 del artículo 11, ni cuando la cesión venga impuesta
por ley.
Artículo 28. Datos incluidos en las fuentes de acceso público.
1. Los datos personales que figuren en el censo promocional, o las listas de personas
pertenecientes a grupos de profesionales a que se refiere el artículo 3. j) de esta Ley
deberán limitarse a los que sean estrictamente necesarios para cumplir la finalidad a que
se destina cada listado. La inclusión de datos adicionales por las entidades responsables
del mantenimiento de dichas fuentes requerirá el consentimiento del interesado, que
podrá ser revocado en cualquier momento.
2. Los interesados tendrán derecho a que la entidad responsable del mantenimiento de
los listados de los Colegios profesionales indique gratuitamente que sus datos personales
no pueden utilizarse para fines de publicidad o prospección comercial.
Los interesados tendrán derecho a exigir gratuitamente la exclusión de la totalidad de sus
datos personales que consten en el censo promocional por las entidades encargadas del
mantenimiento de dichas fuentes.
La atención a la solicitud de exclusión de la información innecesaria o de inclusión de la
objeción al uso de los datos para fines de publicidad o venta a distancia deberá realizarse
en el plazo de diez días respecto de las informaciones que se realicen mediante consulta
o comunicación telemática y en la siguiente edición del listado cualquiera que sea el
soporte en que se edite.
3. Las fuentes de acceso público que se editen en forma de libro o algún otro soporte
físico, perderán el carácter de fuente accesible con la nueva edición que se publique.
En el caso de que se obtenga telemáticamente una copia de la lista en formato
electrónico, ésta perderá el carácter de fuente de acceso público en el plazo de un año,
contado desde el momento de su obtención.
108
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
4. Los datos que figuren en las guías de servicios de telecomunicaciones disponibles al
público se regirán por su normativa específica.
Artículo 29. Prestación de servicios de información sobre solvencia patrimonial y
crédito.
1. Quienes se dediquen a la prestación de servicios de información sobre la solvencia
patrimonial y el crédito sólo podrán tratar datos de carácter personal obtenidos de los
registros y las fuentes accesibles al público establecido al efecto o procedente de
informaciones facilitadas por el interesado o con su consentimiento.
2. Podrán tratarse también datos de carácter personal, relativos al cumplimiento o
incumplimiento de obligaciones dinerarias facilitados por el acreedor o por quien actúe
por su cuenta o interés. En estos casos se notificará a los interesados respecto de los
que hayan registrado datos de carácter personal en ficheros, en el plazo de treinta días
desde dicho registro, una referencia de los que hubiesen sido incluidos y se les informará
de su derecho a recabar información de la totalidad de ellos, en los términos establecidos
por la presente Ley.
3. En los supuestos a que se refieren los dos apartados anteriores, cuando el interesado
lo solicite, el responsable del tratamiento le comunicará los datos, así como las
evaluaciones y apreciaciones que sobre el mismo hayan sido comunicadas durante los
últimos seis meses y el nombre y dirección de la persona o entidad a quien se hayan
revelado los datos.
4. Sólo se podrán registrar y ceder los datos de carácter personal que sean
determinantes para enjuiciar la solvencia económica de los interesados y que no se
refieran, cuando sean adversos, a más de seis años, siempre que respondan con
veracidad a la situación actual de aquéllos.
Artículo 30. Tratamientos con fines de publicidad y de prospección comercial.
1. Quienes se dediquen a la recopilación de direcciones, reparto de documentos,
publicidad, venta a distancia, prospección comercial y otras actividades análogas,
utilizarán nombres y direcciones u otros datos de carácter personal cuando los mismos
figuren en fuentes accesibles al público o cuando hayan sido facilitados por los propios
interesados u obtenidos con su consentimiento.
2. Cuando los datos procedan de fuentes accesibles al público, de conformidad con lo
establecido en el párrafo segundo del artículo 5.5 de esta Ley, en cada comunicación que
se dirija al interesado se informará del origen de los datos y de la identidad del
responsable del tratamiento, así como de los derechos que le asisten.
3. En el ejercicio del derecho de acceso los interesados tendrán derecho a conocer el
origen de sus datos de carácter personal, así como del resto de información a que se
refiere el artículo 15.
4. Los interesados tendrán derecho a oponerse, previa petición y sin gastos, al
tratamiento de los datos que les conciernan, en cuyo caso serán dados de baja del
tratamiento, cancelándose las informaciones que sobre ellos figuren en aquél, a su simple
solicitud.
Artículo 31. Censo promocional.
1. Quienes pretendan realizar permanente o esporádicamente la actividad de recopilación
de direcciones, reparto de documentos, publicidad, venta a distancia, prospección
comercial u otras actividades análogas, podrán solicitar del Instituto Nacional de
Estadística o de los órganos equivalentes de las Comunidades Autónomas una copia del
109
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
censo promocional, formado con los datos de nombre, apellidos y domicilio que constan
en el censo electoral.
2. El uso de cada lista de censo promocional tendrá un plazo de vigencia de un año.
Transcurrido el plazo citado, la lista perderá su carácter de fuente de acceso público.
3. Los procedimientos mediante los que los interesados podrán solicitar no aparecer en el
censo promocional se regularán reglamentariamente. Entre estos procedimientos, que
serán gratuitos para los interesados, se incluirá el documento de empadronamiento.
Trimestralmente se editará una lista actualizada del censo promocional, excluyendo los
nombres y domicilios de los que así lo hayan solicitado.
4. Se podrá exigir una contraprestación por la facilitación de la citada lista en soporte
informático.
Artículo 32. Códigos tipo.
1. Mediante acuerdos sectoriales, convenios administrativos o decisiones de empresa, los
responsables de tratamientos de titularidad pública y privada, así como las
organizaciones en que se agrupen, podrán formular códigos tipo que establezcan las
condiciones de organización, régimen de funcionamiento, procedimientos aplicables,
normas de seguridad del entorno, programas o equipos, obligaciones de los implicados
en el tratamiento y uso de la información personal, así como las garantías, en su ámbito,
para el ejercicio de los derechos de las personas con pleno respeto a los principios y
disposiciones de la presente Ley y sus normas de desarrollo.
2. Los citados códigos podrán contener o no reglas operacionales detalladas de cada
sistema particular y estándares técnicos de aplicación.
En el supuesto de que tales reglas o estándares no se incorporen directamente al código,
las instrucciones u órdenes que los establecieran deberán respetar los principios fijados
en aquél.
3. Los códigos tipo tendrán el carácter de códigos deontológicos o de buena práctica
profesional, debiendo ser depositados o inscritos en el Registro General de Protección de
Datos y, cuando corresponda, en los creados a estos efectos por las Comunidades
Autónomas, de acuerdo con el artículo 41. El Registro General de Protección de Datos
podrá denegar la inscripción cuando considere que no se ajusta a las disposiciones
legales y reglamentarias sobre la materia, debiendo, en este caso, el Director de la
Agencia de Protección de Datos requerir a los solicitantes para que efectúen las
correcciones oportunas.
TÍTULO V
Movimiento internacional de datos
Artículo 33. Norma general.
1. No podrán realizarse transferencias temporales ni definitivas de datos de carácter
personal que hayan sido objeto de tratamiento o hayan sido recogidos para someterlos a
dicho tratamiento con destino a países que no proporcionen un nivel de protección
equiparable al que presta la presente Ley, salvo que, además de haberse observado lo
dispuesto en ésta, se obtenga autorización previa del Director de la Agencia de
Protección de Datos, que sólo podrá otorgarla si se obtienen garantías adecuadas.
2. El carácter adecuado del nivel de protección que ofrece el país de destino se evaluará
por la Agencia de Protección de Datos atendiendo a todas las circunstancias que
concurran en la transferencia o categoría de transferencia de datos. En particular, se
110
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
tomará en consideración la naturaleza de los datos, la finalidad y la duración del
tratamiento o de los tratamientos previstos, el país de origen y el país de destino final, las
normas de derecho, generales o sectoriales, vigentes en el país tercero de que se trate,
el contenido de los informes de la Comisión de la Unión Europea, así como las normas
profesionales y las medidas de seguridad en vigor en dichos países.
Artículo 34. Excepciones.
Lo dispuesto en el artículo anterior no será de aplicación:
a) Cuando la transferencia internacional de datos de carácter personal resulte de la
aplicación de tratados o convenios en los que sea parte España.
b) Cuando la transferencia se haga a efectos de prestar o solicitar auxilio judicial
internacional.
c) Cuando la transferencia sea necesaria para la prevención o para el diagnóstico
médico, la prestación de asistencia sanitaria o tratamiento médicos o la gestión de
servicios sanitarios.
d) Cuando se refiera a transferencias dinerarias conforme a su legislación específica.
e) Cuando el afectado haya dado su consentimiento inequívoco a la transferencia
prevista.
f) Cuando la transferencia sea necesaria para la ejecución de un contrato entre el
afectado y el responsable del fichero o para la adopción de medidas precontractuales
adoptadas a petición del afectado.
g) Cuando la transferencia sea necesaria para la celebración o ejecución de un contrato
celebrado o por celebrar, en interés del afectado, por el responsable del fichero y un
tercero.
h) Cuando la transferencia sea necesaria o legalmente exigida para la salvaguarda de un
interés público. Tendrá esta consideración la transferencia solicitada por una
Administración fiscal o aduanera para el cumplimiento de sus competencias.
i) Cuando la transferencia sea precisa para el reconocimiento, ejercicio o defensa de un
derecho en un proceso judicial.
j) Cuando la transferencia se efectúe, a petición de persona con interés legítimo, desde
un Registro público y aquélla sea acorde con la finalidad del mismo.
k) Cuando la transferencia tenga como destino un Estado miembro de la Unión Europea,
o un Estado respecto del cual la Comisión de las Comunidades Europeas, en el ejercicio
de sus competencias, haya declarado que garantiza un nivel de protección adecuado.
TÍTULO VI
Agencia de Protección de Datos
Artículo 35. Naturaleza y régimen jurídico.
1. La Agencia de Protección de Datos es un ente de derecho público, con personalidad
jurídica propia y plena capacidad pública y privada, que actúa con plena independencia
de las Administraciones públicas en el ejercicio de sus funciones. Se regirá por lo
dispuesto en la presente Ley y en un Estatuto propio, que será aprobado por el Gobierno.
111
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
2. En el ejercicio de sus funciones públicas, y en defecto de lo que disponga la presente
Ley y sus disposiciones de desarrollo, la Agencia de Protección de Datos actuará de
conformidad con la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. En sus
adquisiciones patrimoniales y contratación estará sujeta al derecho privado.
3. Los puestos de trabajo de los órganos y servicios que integren la Agencia de
Protección de Datos serán desempeñados por funcionarios de las Administraciones
públicas y por personal contratado al efecto, según la naturaleza de las funciones
asignadas a cada puesto de trabajo. Este personal está obligado a guardar secreto de los
datos de carácter personal de que conozca en el desarrollo de su función.
4. La Agencia de Protección de Datos contará, para el cumplimiento de sus fines, con los
siguientes bienes y medios económicos:
a) Las asignaciones que se establezcan anualmente con cargo a los Presupuestos
Generales del Estado.
b) Los bienes y valores que constituyan su patrimonio, así como los productos y rentas
del mismo.
c) Cualesquiera otros que legalmente puedan serle atribuidos.
5. La Agencia de Protección de Datos elaborará y aprobará con carácter anual el
correspondiente anteproyecto de presupuesto y lo remitirá al Gobierno para que sea
integrado, con la debida independencia, en los Presupuestos Generales del Estado.
Artículo 36. El Director.
1. El Director de la Agencia de Protección de Datos dirige la Agencia y ostenta su
representación. Será nombrado, de entre quienes componen el Consejo Consultivo,
mediante Real Decreto, por un período de cuatro años.
2. Ejercerá sus funciones con plena independencia y objetividad y no estará sujeto a
instrucción alguna en el desempeño de aquéllas.
En todo caso, el Director deberá oír al Consejo Consultivo en aquellas propuestas que
éste le realice en el ejercicio de sus funciones.
3. El Director de la Agencia de Protección de Datos sólo cesará antes de la expiración del
período a que se refiere el apartado 1, a petición propia o por separación acordada por el
Gobierno, previa instrucción de expediente, en el que necesariamente serán oídos los
restantes miembros del Consejo Consultivo, por incumplimiento grave de sus
obligaciones, incapacidad sobrevenida para el ejercicio de su función, incompatibilidad o
condena por delito doloso.
4. El Director de la Agencia de Protección de Datos tendrá la consideración de alto cargo
y quedará en la situación de servicios especiales si con anterioridad estuviera
desempeñando una función pública. En el supuesto de que sea nombrado para -el cargo
algún miembro de la carrera judicial o fiscal, pasará asimismo a la situación administrativa
de servicios especiales.
Artículo 37. Funciones.
1. Son funciones de la Agencia de Protección de Datos:
a) Velar por el cumplimiento de la legislación sobre protección de datos y controlar su
aplicación, en especial en lo relativo a los derechos de información, acceso, rectificación,
oposición y cancelación de datos.
112
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
b) Emitir las autorizaciones previstas en la Ley o en sus disposiciones reglamentarias.
c) Dictar, en su caso, y sin perjuicio de las competencias de otros órganos, las
instrucciones precisas para adecuar los tratamientos a los principios de la presente Ley.
d) Atender las peticiones y reclamaciones formuladas por las personas afectadas.
e) Proporcionar información a las personas acerca de sus derechos en materia de
tratamiento de los datos de carácter personal.
f) Requerir a los responsables y los encargados de los tratamientos, previa audiencia de
éstos, la adopción de las medidas necesarias para la adecuación del tratamiento de datos
a las disposiciones de esta Ley y, en su caso, ordenar la cesación de los tratamientos y la
cancelación de los ficheros, cuando no se ajuste a sus disposiciones.
g) Ejercer la potestad sancionadora en los términos previstos por el Título VII de la
presente Ley.
h) Informar, con carácter preceptivo, los proyectos de disposiciones generales que
desarrollen esta Ley.
i) Recabar de los responsables de los ficheros cuanta ayuda e información estime
necesaria para el desempeño de sus funciones.
j) Velar por la publicidad de la existencia de los ficheros de datos con carácter personal, a
cuyo efecto publicará periódicamente una relación de dichos ficheros con la información
adicional que el Director de la Agencia determine.
k) Redactar una memoria anual y remitirla al Ministerio de Justicia.
l) Ejercer el control y adoptar las autorizaciones que procedan en relación con los
movimientos internacionales de datos, así como desempeñar las funciones de
cooperación internacional en materia de protección de datos personales.
m) Velar por el cumplimiento de las disposiciones que la Ley de la Función Estadística
Pública establece respecto a la recogida de datos estadísticos y al secreto estadístico,
así como dictar las instrucciones precisas, dictaminar sobre las condiciones de seguridad
de los ficheros constituidos con fines exclusivamente estadísticos y ejercer la potestad a
la que se refiere el artículo 46.
n) Cuantas otras le sean atribuidas por normas legales o reglamentarias.
2. Las resoluciones de la Agencia Española de Protección de Datos se harán públicas,
una vez hayan sido notificadas a los interesados. La publicación se realizará
preferentemente a través de medios informáticos o telemáticos.
Reglamentariamente podrán establecerse los términos en que se lleve a cabo la
publicidad de las citadas resoluciones.
Lo establecido en los párrafos anteriores no será aplicable a las resoluciones referentes a
la inscripción de un fichero o tratamiento en el Registro General de Protección de Datos
ni a aquéllas por las que se resuelva la inscripción en el mismo de los Códigos tipo,
regulados por el artículo 32 de esta ley orgánica. (Añadido por la Ley 62/2003, de 30 de
diciembre)
113
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Artículo 38. Consejo Consultivo.
El Director de la Agencia de Protección de Datos estará asesorado por un Consejo
Consultivo compuesto por los siguientes miembros:
Un Diputado, propuesto por el Congreso de los Diputados.
Un Senador, propuesto por el Senado.
Un representante de la Administración Central, designado por el Gobierno.
Un representante de la Administración Local, propuesto por la Federación Española de
Municipios y Provincias.
Un miembro de la Real Academia de la Historia, propuesto por la misma.
Un experto en la materia, propuesto por el Consejo Superior de Universidades.
Un representante de los usuarios y consumidores, seleccionado del modo que se prevea
reglamentariamente.
Un representante de cada Comunidad Autónoma que haya creado una agencia de
protección de datos en su ámbito territorial, propuesto de acuerdo con el procedimiento
que establezca la respectiva Comunidad Autónoma.
Un representante del sector de ficheros privados, para cuya propuesta se seguirá el
procedimiento que se regule reglamentariamente.
El funcionamiento del Consejo Consultivo se regirá por las normas reglamentarias que al
efecto se establezcan.
Artículo 39. El Registro General de Protección de Datos.
1. El Registro General de Protección de Datos es un órgano integrado en la Agencia de
Protección de Datos.
2. Serán objeto de inscripción en el Registro General de Protección de Datos:
a) Los ficheros de que sean titulares las Administraciones públicas.
b) Los ficheros de titularidad privada.
c) Las autorizaciones a que se refiere la presente Ley.
d) Los códigos tipo a que se refiere el artículo 32 de la presente Ley.
e) Los datos relativos a los ficheros que sean necesarios para el ejercicio de los derechos
de información, acceso, rectificación, cancelación y oposición.
3. Por vía reglamentaria se regulará el procedimiento de inscripción de los ficheros, tanto
de titularidad pública como de titularidad privada, en el Registro General de Protección de
Datos, el contenido de la inscripción, su modificación, cancelación, reclamaciones y
recursos contra las resoluciones correspondientes y demás extremos pertinentes.
Artículo 40. Potestad de inspección.
1. Las autoridades de control podrán inspeccionar los ficheros a que hace referencia la
presente Ley, recabando cuantas informaciones precisen para el cumplimiento de sus
cometidos.
A tal efecto, podrán solicitar la exhibición o el envío de documentos y datos y examinarlos
en el lugar en que se encuentren depositados, así como inspeccionar los equipos físicos
114
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
y lógicos utilizados para el tratamiento de los datos, accediendo a los locales donde se
hallen instalados.
2. Los funcionarios que ejerzan la inspección a que se refiere el apartado anterior tendrán
la consideración de autoridad pública en el desempeño de sus cometidos.
Estarán obligados a guardar secreto sobre las informaciones que conozcan en el ejercicio
de las mencionadas funciones, incluso después de haber cesado en las mismas.
Artículo 41. Órganos correspondientes de las Comunidades Autónomas.
1. Las funciones de la Agencia de Protección de Datos reguladas en el artículo 37, a
excepción de las mencionadas en los apartados j), k) y l), y en los apartados f) y g) en lo
que se refiere a las transferencias internacionales de datos, así como en los artículos 46
y 49, en relación con sus específicas competencias serán ejercidas, cuando afecten a
ficheros de datos de carácter personal creados o gestionados por las Comunidades
Autónomas y por la Administración Local de su ámbito territorial, por los órganos
correspondientes de cada Comunidad, que tendrán la consideración de autoridades de
control, a los que garantizarán plena independencia y objetividad en el ejercicio de su
cometido.
2. Las Comunidades Autónomas podrán crear y mantener sus propios registros de
ficheros para el ejercicio de las competencias que se les reconoce sobre los mismos.
3. El Director de la Agencia de Protección de Datos podrá convocar regularmente a los
órganos correspondientes de las Comunidades Autónomas a efectos de cooperación
institucional y coordinación de criterios o procedimientos de actuación. El Director de la
Agencia de Protección de Datos y los órganos correspondientes de las Comunidades
Autónomas podrán solicitarse mutuamente la información necesaria para el cumplimiento
de sus funciones.
Artículo 42. Ficheros de las Comunidades Autónomas en materia de su exclusiva
competencia.
1. Cuando el Director de la Agencia de Protección de Datos constate que el
mantenimiento o uso de un determinado fichero de las Comunidades Autónomas
contraviene algún precepto de esta Ley en materia de su exclusiva competencia podrá
requerir a la Administración correspondiente que se adopten las medidas correctoras que
determine en el plazo que expresamente se fije en el requerimiento.
2. Si la Administración pública correspondiente no cumpliera el requerimiento formulado,
el Director de la Agencia de Protección de Datos podrá impugnar la resolución adoptada
por aquella Administración.
TÍTULO VII
Infracciones y sanciones
Artículo 43. Responsables.
1. Los responsables de los ficheros y los encargados de los tratamientos estarán sujetos
al régimen sancionador establecido en la presente Ley.
2. Cuando se trate de ficheros de titularidad pública se estará, en cuanto al procedimiento
y a las sanciones, a lo dispuesto en los artículos 46 y 48 de la presente Ley. (Modificado
por la Ley 2/2011, de 4 de marzo)Artículo 44. Tipos de infracciones. (Modificado por
la Ley 2/2011, de 4 de marzo)
1. Las infracciones se calificarán como leves, graves o muy graves.
115
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
2. Son infracciones leves:
a) No remitir a la Agencia Española de Protección de Datos las notificaciones
previstas en esta Ley o en sus disposiciones de desarrollo.
b) No solicitar la inscripción del fichero de datos de carácter personal en el Registro
General de Protección de Datos.
c) El incumplimiento del deber de información al afectado acerca del tratamiento de
sus datos de carácter personal cuando los datos sean recabados del propio
interesado.
d) La transmisión de los datos a un encargado del tratamiento sin dar cumplimiento
a los deberes formales establecidos en el artículo 12 de esta Ley.
3. Son infracciones graves:
a) Proceder a la creación de ficheros de titularidad pública o iniciar la recogida de
datos de carácter personal para los mismos, sin autorización de disposición
general, publicada en el “Boletín Oficial del Estado” o diario oficial correspondiente.
b) Tratar datos de carácter personal sin recabar el consentimiento de las personas
afectadas, cuando el mismo sea necesario conforme a lo dispuesto en esta Ley y
sus disposiciones de desarrollo.
c) Tratar datos de carácter personal o usarlos posteriormente con conculcación de
los principios y garantías establecidos en el artículo 4 de la presente Ley y las
disposiciones que lo desarrollan, salvo cuando sea constitutivo de infracción muy
grave.
d) La vulneración del deber de guardar secreto acerca del tratamiento de los datos
de carácter personal al que se refiere el artículo 10 de la presente Ley.
e) El impedimento o la obstaculización del ejercicio de los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición.
f) El incumplimiento del deber de información al afectado acerca del tratamiento de
sus datos de carácter personal cuando los datos no hayan sido recabados del
propio interesado.
g) El incumplimiento de los restantes deberes de notificación o requerimiento al
afectado impuestos por esta Ley y sus disposiciones de desarrollo.
h) Mantener los ficheros, locales, programas o equipos que contengan datos de
carácter personal sin las debidas condiciones de seguridad que por vía
reglamentaria se determinen.
i) No atender los requerimientos o apercibimientos de la Agencia Española de
Protección de Datos o no proporcionar a aquélla cuantos documentos e
informaciones sean solicitados por la misma.
j) La obstrucción al ejercicio de la función inspectora.
k) La comunicación o cesión de los datos de carácter personal sin contar con
legitimación para ello en los términos previstos en esta Ley y sus disposiciones
reglamentarias de desarrollo, salvo que la misma sea constitutiva de infracción muy
grave.
116
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
4. Son infracciones muy graves:
a) La recogida de datos en forma engañosa o fraudulenta.
b) Tratar o ceder los datos de carácter personal a los que se refieren los apartados
2, 3 y 5 del artículo 7 de esta Ley salvo en los supuestos en que la misma lo
autoriza o violentar la prohibición contenida en el apartado 4 del artículo 7.
c) No cesar en el tratamiento ilícito de datos de carácter personal cuando existiese
un previo requerimiento del Director de la Agencia Española de Protección de
Datos para ello.
d) La transferencia internacional de datos de carácter personal con destino a
países que no proporcionen un nivel de protección equiparable sin autorización del
Director de la Agencia Española de Protección de Datos salvo en los supuestos en
los que conforme a esta Ley y sus disposiciones de desarrollo dicha autorización
no resulta necesaria.
Artículo 45. Tipo de sanciones. (Modificado por la Ley 2/2011, de 4 de marzo)
1. Las infracciones leves serán sancionadas con multa de 900 a 40.000 euros.
2. Las infracciones graves serán sancionadas con multa de 40.001 a 300.000 euros.
3. Las infracciones muy graves serán sancionadas con multa de 300.001 a 600.000
euros.
4. La cuantía de las sanciones se graduará atendiendo a los siguientes criterios:
a) El carácter continuado de la infracción.
b) El volumen de los tratamientos efectuados.
c) La vinculación de la actividad del infractor con la realización de tratamientos de
datos de carácter personal.
d) El volumen de negocio o actividad del infractor.
e) Los beneficios obtenidos como consecuencia de la comisión de la infracción.
f) El grado de intencionalidad.
g) La reincidencia por comisión de infracciones de la misma naturaleza.
h) La naturaleza de los perjuicios causados a las personas interesadas o a terceras
personas.
i) La acreditación de que con anterioridad a los hechos constitutivos de infracción la
entidad imputada tenía implantados procedimientos adecuados de actuación en la
recogida y tratamiento de Ios datos de carácter personal, siendo la infracción
consecuencia de una anomalía en el funcionamiento de dichos procedimientos no
debida a una falta de diligencia exigible al infractor.
j) Cualquier otra circunstancia que sea relevante para determinar el grado de
antijuridicidad y de culpabilidad presentes en la concreta actuación infractora.
5. El órgano sancionador establecerá la cuantía de la sanción aplicando la escala relativa
a la clase de infracciones que preceda inmediatamente en gravedad a aquella en que se
integra la considerada en el caso de que se trate, en los siguientes supuestos:
117
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
a) Cuando se aprecie una cualificada disminución de la culpabilidad del imputado o
de la antijuridicidad del hecho como consecuencia de la concurrencia significativa
de varios de los criterios enunciados en el apartado 4 de este artículo.
b) Cuando la entidad infractora haya regularizado la situación irregular de forma
diligente.
c) Cuando pueda apreciarse que la conducta del afectado ha podido inducir a la
comisión de la infracción.
d) Cuando el infractor haya reconocido espontáneamente su culpabilidad.
e) Cuando se haya producido un proceso de fusión por absorción y la infracción
fuese anterior a dicho proceso, no siendo imputable a la entidad absorbente.
6. Excepcionalmente el órgano sancionador podrá, previa audiencia de los interesados y
atendida la naturaleza de los hechos y la concurrencia significativa de los criterios
establecidos en el apartado anterior, no acordar la apertura del procedimiento
sancionador y, en su lugar, apercibir al sujeto responsable a fin de que, en el plazo que el
órgano sancionador determine, acredite la adopción de las medidas correctoras que en
cada caso resultasen pertinentes, siempre que concurran los siguientes presupuestos:
a) Que los hechos fuesen constitutivos de infracción leve o grave conforme a lo
dispuesto en esta Ley.
b) Que el infractor no hubiese sido sancionado o apercibido con anterioridad.
Si el apercibimiento no fuera atendido en el plazo que el órgano sancionador hubiera
determinado procederá la apertura del correspondiente procedimiento sancionador por
dicho incumplimiento.
7. En ningún caso podrá imponerse una sanción más grave que la. fijada en la Ley para
la clase de infracción en la que se integre la que se pretenda sancionar.
8. El Gobierno actualizará periódicamente la cuantía de las sanciones de acuerdo con las
variaciones que experimenten los índices de precios.
Artículo 46. Infracciones de las Administraciones públicas. (Modificado por la Ley
2/2011, de 4 de marzo)
1. Cuando las infracciones a que se refiere el artículo 44 fuesen cometidas en ficheros de
titularidad pública o en relación con tratamientos cuyos responsables lo serían de ficheros
de dicha naturaleza, el órgano sancionador dictará una resolución estableciendo las
medidas que procede adoptar para que cesen o se corrijan los efectos de la infracción.
Esta resolución se notificará al responsable del fichero, al órgano del que dependa
jerárquicamente y a los afectados si los hubiera.
2. El órgano sancionador podrá proponer también la iniciación de actuaciones
disciplinarias, si procedieran. El procedimiento y las sanciones a aplicar serán las
establecidas en la legislación sobre régimen disciplinario de las Administraciones
Públicas.
3. Se deberán comunicar al órgano sancionador las resoluciones que recaigan en
relación con las medidas y actuaciones a que se refieren los apartados anteriores.
4. El Director de la Agencia comunicará al Defensor del Pueblo las actuaciones que
efectúe y las resoluciones que dicte al amparo de los apartados anteriores.
118
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
Artículo 47. Prescripción.
1. Las infracciones muy graves prescribirán a los tres años, las graves a los dos años y
las leves al año.
2. El plazo de prescripción comenzará a contarse desde el día en que la infracción se
hubiera cometido.
3. Interrumpirá la prescripción la iniciación, con conocimiento del interesado, del
procedimiento sancionador, reanudándose el plazo de prescripción si el expediente
sancionador estuviere paralizado durante más de seis meses, por causas no imputables
al presunto infractor.
4. Las sanciones impuestas por faltas muy graves prescribirán a los tres años, las
impuestas por faltas graves a los dos años y las impuestas por faltas leves al año.
5. El plazo de prescripción de las sanciones comenzará a contarse desde el día siguiente
a aquel en que adquiera firmeza la resolución por la que se impone la sanción.
6. La prescripción se interrumpirá por la iniciación, con conocimiento del interesado, del
procedimiento de ejecución, volviendo a transcurrir el plazo si el mismo está paralizado
durante más de seis meses por causa no imputable al infractor.
Artículo 48. Procedimiento sancionador.
1. Por vía reglamentaria se establecerá el procedimiento a seguir para la determinación
de las infracciones y la imposición de las sanciones a que hace referencia el presente
Título.
2. Las resoluciones de la Agencia de Protección de Datos u órgano correspondiente de la
Comunidad Autónoma agotan la vía administrativa.
3. Los procedimientos sancionadores tramitados por la Agencia Española de Protección
de Datos, en ejercicio de las potestades que a la misma atribuyan esta u otras Leyes,
salvo los referidos a infracciones de la Ley 32/2003, de 3 de noviembre, General de
Telecomunicaciones, tendrán una duración máxima de seis meses. (Añadido por la Ley
62/2003, de 30 de diciembre)
Artículo 49. Potestad de inmovilización de ficheros. (Modificado por la Ley 2/2011,
de 4 de marzo)
En los supuestos constitutivos de infracción grave o muy grave en que la persistencia en
el tratamiento de los datos de carácter personal o su comunicación o transferencia
internacional posterior pudiera suponer un grave menoscabo de los derechos
fundamentales de los afectados y en particular de su derecho a la protección de datos de
carácter personal, el órgano sancionador podrá, además de ejercer la potestad
sancionadora, requerir a los responsables de ficheros de datos de carácter personal,
tanto de titularidad pública como privada, la cesación en la utilización o cesión ilícita de
los datos. Si el requerimiento fuera desatendido, el órgano sancionador podrá, mediante
resolución motivada, inmovilizar tales ficheros a los solos efectos de restaurar los
derechos de las personas afectadas.
Disposición adicional primera. Ficheros preexistentes.
Los ficheros y tratamientos automatizados inscritos o no en el Registro General de
Protección de Datos deberán adecuarse a la presente Ley Orgánica dentro del plazo de
tres años, a contar desde su entrada en vigor. En dicho plazo, los ficheros de titularidad
privada deberán ser comunicados a la Agencia de Protección de Datos y las
119
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Administraciones públicas, responsables de ficheros de titularidad pública, deberán
aprobar la pertinente disposición de regulación del fichero o adaptar la existente.
En el supuesto de ficheros y tratamientos no automatizados, su adecuación a la presente
Ley Orgánica, y la obligación prevista en el párrafo anterior deberán cumplimentarse en el
plazo de doce años a contar desde el 24 de octubre de 1995. sin perjuicio del ejercicio de
los derechos de acceso, rectificación y cancelación por parte de los afectados.
Disposición adicional segunda. Ficheros y Registro de Población de las
Administraciones públicas.
1. La Administración General del Estado y las Administraciones de las Comunidades
Autónomas podrán solicitar al Instituto Nacional de Estadística, sin consentimiento del
interesado, una copia actualizada del fichero formado con los datos del nombre,
apellidos, domicilio, sexo y fecha de nacimiento que constan en los padrones municipales
de habitantes y en el censo electoral correspondientes a los territorios donde ejerzan sus
competencias, para la creación de ficheros o registros de población.
2. Los ficheros o registros de población tendrán como finalidad la comunicación de los
distintos órganos de cada Administración pública con los interesados residentes en los
respectivos territorios, respecto a las relaciones jurídicas administrativas derivadas de las
competencias respectivas de las Administraciones públicas.
Disposición adicional tercera. Tratamiento de los expedientes de las derogadas
Leyes de Vagos y Maleantes y de Peligrosidad y Rehabilitación Social.
Los expedientes específicamente instruidos al amparo, de las derogadas Leyes de Vagos
y Maleantes, y de Peligrosidad y Rehabilitación Social, que contengan datos de cualquier
índole susceptibles de afectar a la seguridad, al honor, a la intimidad o a la imagen de las
personas, no podrán ser consultados sin que medie consentimiento expreso de los
afectados, o hayan transcurrido cincuenta años desde la fecha de aquéllos.
En este último supuesto, la Administración General del Estado, salvo que haya
constancia expresa del fallecimiento de los afectados, pondrá a disposición del solicitante
la documentación, suprimiendo de la misma los datos aludidos en el párrafo anterior,
mediante la utilización de los procedimientos técnicos pertinentes en cada caso.
Disposición adicional cuarta. Modificación del artículo 112.4 de la Ley General
Tributaria.
El apartado cuarto del artículo 112 de la Ley General Tributaria pasa a tener la siguiente
redacción:
"4. La cesión de aquellos datos de carácter personal, objeto de tratamiento, que se debe
efectuar a la Administración tributaria conforme a lo dispuesto en el artículo 111, en los
apartados anteriores de este artículo o en otra norma de rango legal, no requerirá el
consentimiento del afectado. En este ámbito tampoco será de aplicación lo que respecto
a las Administraciones públicas establece el apartado 1 del artículo 21 de la Ley Orgánica
de Protección de Datos de carácter personal."
Disposición adicional quinta. Competencias del Defensor del Pueblo y órganos
autonómicos semejantes.
Lo dispuesto en la presente Ley Orgánica se entiende sin perjuicio de las competencias
del Defensor del Pueblo y de los órganos análogos de las Comunidades Autónomas.
120
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
Disposición adicional sexta. Modificación del artículo 24.3 de la Ley de Ordenación
y Supervisión de los Seguros Privados.
Se modifica el artículo 24.3, párrafo 2.0 de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de
Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, con la siguiente redacción:
"Las entidades aseguradoras podrán establecer ficheros comunes que contengan datos
de carácter personal para la liquidación de siniestros y la colaboración estadístico
actuarial con la finalidad de permitir la tarificación y selección de riesgos y la elaboración
de estudios de técnica aseguradora. La cesión de datos a los citados ficheros no
requerirá el consentimiento previo del afectado, pero sí la comunicación al mismo de la
posible cesión de sus datos personales a ficheros comunes para los fines señalados con
expresa indicación del responsable para que se puedan ejercitar los derechos de acceso,
rectificación y cancelación previstos en la ley.
También podrán establecerse ficheros comunes cuya finalidad sea prevenir el fraude en
el seguro sin que sea necesario el consentimiento del afectado. No obstante será
necesaria en estos casos la comunicación al afectado, en la primera introducción de sus
datos. de quién sea el responsable del fichero y de las formas de ejercicio de los
derechos de acceso, rectificación y cancelación.
En todo caso, los datos relativos a la salud sólo podrán ser objeto de tratamiento con el
consentimiento expreso del afectado."
Disposición transitoria
internacionales.
primera.
Tratamientos
creados
por
Convenios
La Agencia de Protección de Datos será el organismo competente para la protección de
las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos de carácter personal
respecto de los tratamientos establecidos en cualquier Convenio Internacional del que
sea parte España que atribuya a una autoridad nacional de control esta competencia,
mientras no se cree una autoridad diferente para este cometido en desarrollo del
Convenio.
Disposición transitoria segunda. Utilización del censo promocional.
Reglamentariamente se desarrollarán los procedimientos de formación del censo
promocional, de oposición a aparecer en el mismo, de puesta a disposición de sus
solicitantes, y de control de las listas difundidas.
El Reglamento establecerá los plazos para la puesta en operación del censo
promocional.
Disposición transitoria tercera. Subsistencia de normas preexistentes.
Hasta tanto se lleven a efectos las previsiones de la disposición final primera de esta Ley,
continuarán en vigor, con su propio rango, las normas reglamentarias existentes y, en
especial, los Reales Decretos 428/1993, de 26 de marzo; 1332/1994, de 20 de junio, y
994/1999, de 11 de junio, en cuanto no se opongan a la presente Ley.
Disposición derogatoria única. Derogación normativa.
Queda derogada la Ley Orgánica 5/1992, de 29 de octubre, de Regulación del
tratamiento automatizado de los datos de carácter personal.
Disposición final primera. Habilitación para el desarrollo reglamentario.
El Gobierno aprobará, o modificará, las disposiciones reglamentarias necesarias para la
aplicación y desarrollo de la presente Ley.
121
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Disposición final segunda. Preceptos con carácter de Ley ordinaria.
Los Títulos IV, VI excepto el último inciso del párrafo 4 del artículo 36 y VII de la presente
Ley, la disposición adicional cuarta, la disposición transitoria primera y la final primera
tienen el carácter de Ley ordinaria.
Disposición final tercera. Entrada en vigor.
La presente Ley entrará en vigor en el plazo de un mes, contado desde su publicación en
el "BOE".
122
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
UNIDAD DIDÁCTICA XIV
INFORME CLÍNICO DE ALTA HOSPITALARIA
123
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
14.1 Definición
Es un informe clínico que resume el episodio asistencial y lo elabora el médico
responsable del paciente.
Es el documento que todo hospital, público o privado, debe entregar
obligatoriamente al paciente y a sus familiares, cuando éste es dado de alta médica en el
establecimiento sanitario.
Elaborado por duplicado, con un ejemplar para el paciente y otro para archivo en
su Historia Clínica, cumple una triple función:
1. Garantiza el derecho de los pacientes y/o sus familiares a la información
sobre el proceso que motivó su ingreso en el Centro y las actividades
sanitarias realizadas sobre el paciente para mejorar su estado de salud.
2. Aporta una información necesaria y utilizable para la continuidad de la
asistencia al paciente dado de alta, bien sea por otros niveles de atención,
bien sea por otro hospital.
3. Permite evaluar, externa e internamente, la calidad de la asistencia
prestada en el establecimiento.
14.2 Normativa
• Orden Ministerial de 6 de septiembre de 1984, del Ministerio de Sanidad, por la
que se regula la obligatoriedad del Informe de Alta, (B.O.E 14.9.84).
• Ley 41/ 2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica (BOCM 15.11.02).
14.3 Contenidos
Según la Orden Ministerial de 6 de septiembre de 1984, del Ministerio de Sanidad,
por la que se regula la obligatoriedad del Informe de Alta, los requisitos mínimos que
debe cumplir dicho informe serán:
1. Estar escrito a máquina o con letra claramente inteligible.
2. Referidos a la identificación del hospital y unidad asistencial:
A. Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y teléfono.
B. Identificación, en caso de estar diferenciada, de la unidad asistencia o
servicio clínico que dé el alta.
C. Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable.
3. Referidos a la identificación del paciente:
A. Número de historia clínica del paciente y número de registro de
entrada.
B. Nombre y apellidos, fecha de nacimiento y sexo del paciente,
diferenciando sexo masculino (m) o femenino (f).
C. Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente.
125
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
4. Referidos al proceso asistencial:
A. Día, mes y año de admisión.
B. Día, mes y año de alta.
C. Motivo del alta: Por curación o mejoría, alta voluntaria, fallecimiento, o
traslado a otro Centro para diagnóstico y/o tratamiento.
D. Motivo inmediato del ingreso.
E. Resumen de la historia clínica y exploración física del paciente.
F. Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo,
en su caso, los resultados de las pruebas complementarias más
significativas para el seguimiento de la evolución del enfermo. En caso
de fallecimiento, si se hubiera realizado necropsia se expondrán los
hallazgos más significativos de ésta, en un apartado específico.
G. Diagnóstico principal.
H. Otros diagnósticos, en su caso.
I. Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos, en su caso. En caso de
parto, se especificará para cada producto de la concepción, su peso al
nacer, sexo y estado natal del recién nacido.
J. Otros procedimientos significativos, en su caso.
K. Recomendaciones terapéuticas.
En el caso de que por algún motivo falten datos para entregar el informe de alta
que contenga un diagnóstico definitivo, se elaborará un informe de alta provisional, que
será sustituido en su día por el definitivo y remitido al paciente o, por indicación del
médico responsable, al familiar o tutor legal.
Una copia del informe de alta quedará archivada de tal manera que sea fácilmente
localizable y relacionable por medio del Libro de Registro. Los datos contenidos en el
Libro de Registro y referidos al alta se cumplimentarán a partir de los recogidos en el
informe de alta, no pudiendo ser diferentes los datos que se reflejan en uno u otro
documento.
La Dirección del Establecimiento Sanitario o persona en la que esté delegada esta
misión será responsable de garantizar el adecuado cumplimiento de esta Orden, velando
por la confidencialidad de los datos de acuerdo a la normativa legal.
126
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
UNIDAD DIDÁCTICA XV
CONSENTIMIENTO INFORMADO
127
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
15.1 Concepto
El concepto legal del consentimiento informado se recoge en el artículo 3 de la
Ley 41/2002, según el cual el consentimiento informado es la conformidad libre,
voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades
después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que
afecta a su salud.
15.2 Normativa
Se recoge el capítulo IV de la Ley 41/2002, Ley básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica en su capítulo IV “El respeto de la autonomía del paciente”
Artículo 8. Consentimiento informado.
1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre
y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4
”Derecho a la información asistencial”, haya valorado las opciones propias del caso.
2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en
los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos
invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o
inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones
especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de
incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre
el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los
procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un
proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo
adicional para su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier
momento.
Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación.
1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud
del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del
caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se
respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la
obtención de su consentimiento previo para la intervención.
2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor
de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes
casos:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias
establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes,
de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la
129
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el
internamiento obligatorio de personas.
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del
enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las
circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a
él.
3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico
responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse
cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el
consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o
de hecho.
b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente
de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo
dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si
tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni
incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar
el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave
riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión
será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.
4. La interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y la práctica de
técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo establecido con carácter general
sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación.
5. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias
y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y
con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en
la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.
Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito.
1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la
información básica siguiente:
a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con
seguridad.
b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del
paciente.
c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al
estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
d) Las contraindicaciones.
2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el
resultado de unaintervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito
del paciente.
130
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
15.3 Objetivos del consentimiento informado
•
Aportar información en cantidad y calidad suficiente para que el paciente
pueda tomar decisiones respecto a su proceso.
•
Garantizar el derecho de las personas a su autonomía y a su libertad en la
toma de decisiones.
15.4 Tipos y contenidos
Hay dos tipos de consentimiento informado:
•
Verbal: El consentimiento será verbal por regla general.
•
Escrito: Se prestará por escrito en los siguientes casos: intervención quirúrgica,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación
de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y
previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier
momento.
La información deber ser siempre clara y comprensible. El lenguaje que debe darse
tiene que adecuarse a las características de cada paciente, a su edad, a su nivel cultural y
a su capacidad de comprensión.
El contenido del consentimiento informado es el siguiente:
•
Explicación sencilla de la técnica, procedimiento y tratamiento.
•
Riesgos típicos frecuentes e infrecuentes pero graves y efectos secundarios.
•
Beneficios esperados.
•
Existencia o no de procedimientos alternativos.
•
Los datos ofrecidos en la información es deseable que se basen en la
experiencia del servicio.
•
Identificación correcta de la persona, del centro y servicio sanitario
responsable.
•
Que el firmante ha leído y comprendido la información, se le han dado las
explicaciones que ha solicitado, está satisfecho con ella y finalmente la
expresión de su consentimiento o no.
•
El nombre completo del médico que ha dado la información.
•
Apartado de tutores y representantes del paciente incompetente.
 Declaración de incapacidad del paciente.
 Nombre completo del tutor de familia.
 Declaración de que ha sido informado correctamente y su consentimiento
con la firma.
•
Apartados para la aceptación del proceso, rechazo y firma.
131
BIBLIOGRAFÍA
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
Bibliografía
- MASSON, S.A. Organización de archivos clínicos. Reimpresión 2005. Barcelona
(España), Masson, S.A ,2005. 99p. ISBN 84-458-1114-2
- LÓPEZ DOMINGUEZ, O. Gestión de pacientes en el hospital.1. ed. Olalla Ediciones, S.L.
(03/1997). 665p. ISBN: 8488876351 ISBN-13: 9788488876355
- Temario OPE 2007. Técnicos Superiores en Documentación clínica. FATE.
- Curiel Herrero J, Estévez Lucas J y Editores Médicos, S.A. Manual para la Gestión
Sanitaria y de la Historia Clínica Hospitalaria. Ed. Editores Médicos, S.A. 438 p. Depósito
legal: M-5.482-2001.
- Fernández Molero, I. Fundamentos de la historia clínica y su gestión en el archivo
clínico. Ed. S.I.T. Cádiz 2009. 255p. ISBN: 978-84-613-07791.
- Gómez Martínez, D, Del Castillo Torres, L, Bullejos De La Higuera, M.T, Bermejo
Muriel, J, Muñoz Labiano, A, González Rabanal, J.M, Desongles Corrales, J. Auxiliar
Administrativo del Servicio Riojano de Salud. Volumen 2. Editorial Mad, S.L. 668p.
Primera edición, Enero 2007. ISBN-10 obra completa: 84-665-6777-1.
- Obligatoriedad de elaboración del informe de alta para pacientes atendidos en
Establecimientos Sanitarios. MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO. Orden de 6
septiembre 1984. BOE 14 septiembre 1984, núm. 221/1984 [pág. 26685].RCL
1984\2254 Legislación (Norma Vigente).Disponible en:
http://www.chospab.es/calidad/archivos/Comisiones/CHistoriasClinicas/normativaLeg
al/docs/informeA.htm.
- Tejero Álvarez, M. Documentación Clínica y Archivo. Ed. Díaz de Santos S.A, 2004.
240p. ISBN 84-7978-611-6.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Disponible en: http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l41-2002.html.
- Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal. Disponible en: http://internetlegal.es/uploads/file/Ley_lopd.pdf.
- Ley 2/2011, de 4 de marzo, de Economía sostenible. Disposición final quincuagésima
sexta. Modificación de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal. Disponible en:
http://www.boe.es/boe/dias/2011/03/05/pdfs/BOE-A-2011-4117.pdf
135
CUESTIONARIO
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
Cuestionario
1. Señale la falsa.
a) Los primeros registros médicos aparecen en el libro I y III de las Epidemias
Hipocráticas aparecen los primeros registros médicos.
b) En el S.XIII aparecen los Consilia que reflejan la concepción galénica de la medicina.
c) Actualmente, el concepto de historia clínica refleja ser un relato subjetivo y carente
de cientificidad.
2. En cuanto a la historia clínica:
a) Laín Entralgo se refería a la historia clínica como: “El documento fundamental y
elemental del saber médico, en dónde se recoge la información confiada por el
enfermo al médico para obtener el diagnóstico, el tratamiento y la posible curación de
la enfermedad”.
b) Podemos definir la historia clínica como: “Toda la relación de episodios de urgencia
de la vida de un enfermo”.
c) Existen dos tipos de historia clínica: El modelo tradicional de historia clínica y la
historia clínica computarizada.
3. Señala la verdadera.
a) Diraya es la historia digital de salud del ciudadano.
b) La base de datos de usuarios de Diraya entró en explotación el 23/10/2008
c) La historia de salud del ciudadano es única por paciente, organizada y su diseño y
elaboración no son compartidos.
4. Entre las características generales de la historia clínica encontramos:
a) Historia múltiple, veracidad, confidencialidad y subjetividad.
b) Historia única, confidencialidad, objetividad y disponibilidad.
c) a y b son correctas.
5. Para evitar confusiones y garantizar la veracidad de los datos, en la historia clínica
deben identificarse:
a) Los pacientes
b) Los facultativos y profesionales sanitarios que intervienen en el proceso asistencial.
c) Ambos
139
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
6. A la hora de diseñar la historia clínica debemos tener en cuenta:
a) Formato interno y Formato externo
b) Formato horizontal y formato vertical.
c) Formato interno y formato vertical.
7. Señale la verdadera:
a) El tamaño de la carpeta de la historia clínica debe ser mayor que el DIN A-4
b) El exterior de la carpeta de la historia clínica debe reflejar tan sólo el nombre y
apellidos del paciente.
c) El grosor más aconsejable para el papel de los documentos de la historia clínica es
de 90 a 95 gr.
8. En cuanto a los documentos que componen la Historia Clínica:
a) Una vez diseñado el documento de la historia clínica, debe ser aprobado por la
Comisión de historias clínicas.
b) La escritura de la historia clínica será ilegible
c) a y b son correctas.
9. Señale la falsa.
a) El informe de anatomía patológica es el documento generado en los exámenes
postmortem realizados a los pacientes en el hospital.
b) La hoja de interconsulta es el documento necesario para ser atendido en otra
consulta.
c) No se considera como función de la historia clínica, proporcionar estadísticas.
10. Se considera que una historia clínica está provisionalmente extraviada cuando:
a) No se localiza en un periodo superior de tres meses.
b) No se localiza en un periodo superior de un mes.
c) No se localiza en un periodo superior de quince días.
11. El responsable de la custodia de la documentación clínica, y garante de la
confidencialidad de la información contenida en ésta es:
a) El Técnico Superior en Documentación Sanitaria.
b) El Director Gerente
c) El personal administrativo.
12. Señale la falsa.
a) La confidencialidad, el secreto médico y el respeto a la intimidad son aspectos de
gran importancia ligados a la historia clínica.
b) El médico guardará secreto de todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que
de él haya conocido en el ejercicio de la profesión.
c) La muerte del paciente exime al médico del deber del secreto.
140
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
13. Qué artículo del Código Penal recoge que la Autoridad o funcionario público que, a
sabiendas, sustrajere, inutilizare u ocultare, total o parcialmente, documentos cuya
custodia le esté encomendada por razón de su cargo, incurrirá en las penas de prisión
de uno a cuatro años, multa de siete a veinticuatro meses, e inhabilitación especial
para el empleo o cargo público por tiempo de tres a seis años.
a) Artículo 413
b) Artículo 180
c) Artículo 414
14. Señale la falsa.
a) Según el artículo 3 de la Ley 41/2002, se entiende por consentimiento informado: la
conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno
uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga
lugar una actuación que afecta a su salud.
b) Según el artículo 13 de la Ley 41/2002, los usuarios y pacientes del Sistema Nacional
de Salud, tanto en la atención primaria como en la especializada, tendrán derecho a la
información para la elección de médico y de centro.
c) La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica
no está obligado a guardar la reserva debida.
15. ¿Dónde se archivaran las Historias Clínicas?
a) En cada centro
b) En el Centro Nacional de Historias Clínicas de Madrid
c) En el Ministerio de Salud
16. Por qué Ley se rige el acceso a la historia clínica con fines judiciales,
epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia?
a) Ley 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal.
b) Ley 14/1986, General de Sanidad.
c) a y b son correctas
17.Señala la falsa.
a) La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, tiene por objeto: “garantizar y
proteger, en lo que concierne al tratamiento de los datos personales, las libertades
públicas y los derechos fundamentales de las personas físicas, y especialmente de su
honor e intimidad personal y familiar”.
b) Se regirá por Ley Ordinaria todo tratamiento de datos de carácter personal.
c) La obligatoriedad del informe de alta se regula en la Orden Ministerial de 6 de
septiembre de 1984, del Ministerio de Sanidad.
141
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
18. El régimen de protección de los datos de carácter personal que se establece en la
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre no será de aplicación:
a) A los ficheros sometidos a la normativa sobre protección de materias clasificadas
b) A los ficheros mantenidos por personas físicas en el ejercicio de actividades
exclusivamente personales o domésticas.
c) A y b son correctas
19. ¿Quién es el responsable del fichero o tratamiento?
a) La persona física o jurídica, de naturaleza pública o privada, u órgano
administrativo, que decida sobre la finalidad, contenido y uso del tratamiento.
b) La persona física titular de los datos que sean objeto del tratamiento.
c) El encargado del registro del centro
20. Los datos de carácter personal que revelen la ideología, afiliación sindical, religión y
creencias podrán ser objeto de tratamiento:
a) Cuando lo necesite el responsable del fichero.
b) Sólo con el consentimiento expreso y por escrito.
c) Cuando lo ordene el jefe del centro
21. Cualquier persona podrá conocer la existencia de tratamientos de datos de
carácter personal, sus finalidades y la identidad del responsable del tratamiento. La
consulta en el registro General será:
a) Privada
b) Pública y gratuita
c) Previo pago de una tasa
22. La creación, modificación o supresión de los ficheros de las Administraciones
Públicas sólo podrán hacerse por:
a) El responsable del fichero
b) El jefe del Registro General
c) Disposición general publicada en el “BOE” o Diario oficial correspondiente.
23. La Agencia de Protección de Datos es:
a) Un ente de derecho sin personalidad jurídica.
b) Un ente de derecho público, dependiente de las Administraciones públicas.
c) Un ente de derecho público, con personalidad jurídica propia y plena capacidad
pública y privada, que actúa con plena independencia de las Administraciones
públicas en el ejercicio de sus funciones.
24. Será objeto de inscripción en el Registro General de Protección de Datos:
a) Los ficheros de que sean titulares las Administraciones públicas
b) Los ficheros de titularidad privada
c) A y b son correctas
142
Estudio avanzado sobre la Historia Clínica
25. Las infracciones graves serán sancionadas:
a) Con multa de 40.001 a 300.000 euros
b) Con multa de 900 a 40.000 euros
c) Con multa de 300.001 a 600.000 euros
26. ¿Cuándo prescriben la sanciones por faltas graves?
a) A los cinco años.
b) A los dos años.
c) A los seis meses.
27. Los procedimientos sancionadores tramitados por la Agencia Española de
Protección de Datos tendrán una duración máxima de:
a) Cinco años.
b) Dos años.
c) Seis meses.
28. ¿Qué es el informe clínico de alta hospitalaria?
a) Un informe clínico que resume el episodio asistencial y lo elabora el médico
responsable del paciente.
b) Un informe clínico que resume el episodio asistencial y lo elabora paciente
c) Un informe clínico que resume el episodio asistencial y lo elabora el responsable
del archivo.
29.Indique la falsa.
a) El consentimiento informado será verbal por regla general y se prestará por escrito
en los siguientes casos: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen
riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud
del paciente.
b) El paciente no podrá revocar su consentimiento en ningún momento.
c) Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables a
favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, cuando
existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley
o cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del
enfermo y no es posible conseguir su autorización.
30. El consentimiento informado deberá contener:
a) Explicación sencilla de la técnica, procedimiento y tratamiento.
b) El nombre completo del médico que ha dado la información.
c) A y b son ciertas
143