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ASPECTOSMÉDICOS‐LEGALESDELA
HISTORIACLÍNICA
Título original: Aspectos médico-legales de la Historia Clínica
Autora: María Belén Martínez Cabrera
Especialidad: TSS de Documentación Sanitaria
Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA
C/ Armengual de la Mota 37
Oficina 1
29007 Málaga
Teléfono/fax 952 61 54 61
www.fesitessandalucía.es
ISBN: 978-84-694-4535-8
Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas
Edición: Octubre 2011
ÍNDICE
UNIDADDIDÁCTICAI
PRESENTACIÓNYMETODOLOGÍADELCURSO
1.1SistemadeCursosaDistancia
5 7 1.2Orientacionesparaelestudio
8 1.3EstructuradelCurso
UNIDADDIDÁCTICAII
CONCEPTO,FINALIDADEIMPORTANCIAMÉDICOLEGALDELAH.C
10 2.1Introducción
13 15 2.2Concepto,finalidadeimportanciamédicolegaldelaHistoriaClínica
15 2.3HojadeConsentimientoInformado/HojadeDenegacióndeConsentimiento
Informado
21 2.4Competencia
25 2.5FinalidaddelaHistoriaClínica
27 2.6Característicasdelahistoriaclínica
29 2.7Requisitosdelahistoriaclínica
30 2.8Confeccióndelahistoriaclínica
30 2.9Ausenciadehistoriaclínicaoirregularidadesensuconfección.Elusodela
historiaclínicacomoelementodepruebadeladiligenciaodelaculpa
delmédicoodelcentrosanitario
32 2.10Conservacióndelahistoriaclínica
33 2.11Tiempodeconservacióndelahistoriaclínica
33 2.12Otrosaspectosdelahistoriaclínica
33 2.13Gestióndelriesgoydelaresponsabilidadenelhospital:papeldelosservicios
degestiónydocumentaciónclínica
38 2.14Delitosrelacionadosconlaprofesiónmédica
40 2.15Reglassencillasparaevitarlitigioseneldesarrollodelaasistenciasanitaria42 2.16Criteriosgeneralesparalacorrectacumplimentacióndelahistoriaclínicaysu
usocomomediodepruebaenprocesosjudiciales
43 2.17Víasparalasolucióndeconflictosjurídico‐médicosyelinformemédico
explicativodelaasistenciaprestada
46 UNIDADDIDÁCTICAIII
LEGISLACIÓN
3.1LaHistoriaClínica:Undocumentomédico‐legal
49 51 3.2Lahistoriaclínica:derechodelpacienteydeberdelmédico.
51 3.3Lahistoriaclínicaysupropietario.
52 3.4Lahistoriaclínica:elderechoalaintimidadyelsecretoProfesional.
54 3.5Lahistoriaclínicaylaproteccióndedatospersonales.
55 3.6Lahistoriaclínicayelcontroldecalidad.
56 3.7LahistoriaclínicaylaAdministraciónresponsabledelcontroldecalidad.
56 3.8Lahistoriaclínicaylaresponsabilidadjurídica.
57 UNIDADDIDÁCTICAIV
LASDEMANDASJUDICIALES:LOQUEHAYQUEHACERY
LOQUENOHAYQUEHACER
59 4.1Lasdemandasjudiciales:Loquehayquehaceryloquenohayquehacer
61 4.2CONCLUSIONESFINALES
65 BIBLIOGRAFÍA
67 Bibliografía
69 CUESTIONARIO
71 Cuestionario
73 UNIDADDIDÁCTICAI
PRESENTACIÓNYMETODOLOGÍADELCURSO
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
Presentación,normasyprocedimientosdetrabajo.
Introducción
Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que
se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.
Presentación
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de
formación que se van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le
recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a
realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los
pasos que se indican en el siguiente índice:
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del
proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el
sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.
1.1SistemadeCursosaDistancia
1.1.1RégimendeEnseñanza
La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece
un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo
individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y
personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las
disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es
participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas
clínicos.
La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos
Especialistas/Superiores Sanitarios.
1.1.2CaracterísticasdelCursoydelalumnadoalquevadirigido
Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,
debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que
saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se
ajustará a sus intereses y capacidades.
Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy
diferentes de las inicialmente previstas.
Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.
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1.1.3OrientacióndelosTutores
Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas
sus consultas y plantear las dificultades.
Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se
realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.
El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo
electrónico exclusivamente.
Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso,
planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las
dudas que se plantean por correo electrónico.

Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará
fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al
alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que
puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que
se plantean por correo electrónico.
1.2Orientacionesparaelestudio
Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de
las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de
estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de
forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de
trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.
Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y
respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente
exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo
académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los
conocimientos de la materia del Curso:
Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con
regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.
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
Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar
mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo
que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los
descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.

Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio
suficiente para extender apuntes, etc.

Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de
fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo
de resumen o esquema.
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
a) Fase receptiva.

Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.

Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a
otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen
cuestiones no útiles.

Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un
lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean
claras y significativas.

Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de
la Unidad.

Completar el esquema con el texto.

Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse.
Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.

Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos
detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.
b) Fase reflexiva.

Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que
hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que
siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la
utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.

Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

Anotar los puntos que no se comprenden.

Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la
solución de los casos resueltos.
c) Fase creativa.
En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de
autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.

Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar
a solucionarla.

Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada
cuestión de la prueba.

Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio
cuestionario del manual.
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1.3EstructuradelCurso
1.3.1ContenidosdelCurso

Guía del alumno.

Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.

FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.

ENCUESTA de satisfacción del Curso.
1.3.2LosCursos
Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades
Didácticas.
1.3.3LasUnidadesDidácticas
Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de
material educativo distinto:

Texto propiamente dicho, dividido en temas.

Bibliografía utilizada y recomendada.

Cuestionario tipo test.
Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa
con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la
redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.
El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que
posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo
test se adjuntan al final del temario.
Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos
resulta muy útil para el alumno, ya que:

Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos
básicos del tema.

Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del
tema.

Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar
posteriormente el resultado de las respuestas.

Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado
positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de
conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de
cada caso.
1.3.4SistemadeEvaluación
Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se
encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio
del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que
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Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre
disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al
alumno.
Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la
posibilidad de recuperación.
La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal
docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las
preguntas al temario asimilado.
Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas
para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.
1.3.5Fechas
El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la
recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de
gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega
de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.
1.3.6Aprendiendoaenfrentarseapreguntastipotest
La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es
aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos
tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.
Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución
de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.
Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a
conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas
personas han empleado hasta ahora.
Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen
identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos
en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales
con respecto a las preguntas tipo test:

Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser
necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con
exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no
consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace
tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando
parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en
muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes.
Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por
ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de
datos o situaciones son los que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma
completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la
resolución de la pregunta.
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TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
La utilidad de las preguntas test es varia:

Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.

Adaptarse a los exámenes de selección de personal.
Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser
planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
1.3.7Envío
Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la
cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya
cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.
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UNIDADDIDÁCTICAII
CONCEPTO,FINALIDADEIMPORTANCIA
MÉDICOLEGALDELAH.C
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
2.1Introducción
El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina
institucionalizada como en la privada, está basada en la relación médico-paciente de la
que se derivan derechos y deberes recíprocos. El profesional sanitario para prestar una
buena y adecuada asistencia tiene que respetar los derechos del paciente o cumplir con
todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difícil dada nuestra realidad asistencial.
Dentro del contexto médicolegal y deontológico del ejercicio de las profesiones
sanitarias, la historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque
es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también
el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al
paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba
documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones
de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.
Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la importancia
de la historia clínica desde varios puntos de vista: asistencial, ético, médicolegal. Todos los
aspectos que rodean y afectan a la historia clínica no pueden ser obviados por el
profesional sanitario.
La historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas dispersas,
pero no existe una norma de ámbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las
soluciones más adecuadas a todos los problemas legales que plantea, tales como:
custodia, propiedad, acceso, etc.
2.2 Concepto, finalidad e importancia médico legal de la
HistoriaClínica
2.2.1Concepto
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas. Desde el punto de
vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien
entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como
el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario
con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos
los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia,
desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros
sanitarios donde el paciente acuda.
2.2.1.1OtrasdefinicionesdeHistoriaClínica:
1. “Es la información realizada por escrito de todo el proceso médico del
paciente, incluyendo las pruebas realizadas en el mismo”. (Carta de
Derechos y Deberes de los pacientes de España).
2. “La relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos,
tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un
enfermo, que sirve de base para el juicio de la enfermedad actual”.
(Diccionario de Ciencias Médicas. Salvat, Décima Edición, Barcelona).
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TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
3. “Es la exposición detallada y ordenada de todos los datos relativos a un
paciente...Sirve como base para planificar la atención del paciente, provee
de un medio de comunicación entre el médico tratante y otros
profesionales, documenta la evolución y el tratamiento, y por último, es el
elemento de juicio que permitirá revisar, estudiar y evaluar la atención
médica prestada”. (Ministerio de Bienestar Social, Secretaría de Salud
Pública)
2.2.2 La Historia Clínica debe estar constituida por los siguientes
documentos:
2.2.2.1DocumentosClínicos
1. Hoja Clínico-estadística
2. Hoja de Autorización de Ingreso
3. Hoja de Anamnesis y Exploración Física
4. Hoja de Evolución
5. Hoja de Ordenes Médicas
6. Hoja de Informes de Exploraciones Complementarias
7. Hoja de Interconsulta
8. Hoja de Informe Quirúrgico y/o Registro del Parto
9. Hoja de Anestesia
10. Hoja de Infección Hospitalaria
11. Hoja de Evolución y de Planificación de Cuidados de Enfermería
12. Hoja de Aplicación Terapéutica
13. Hoja de Gráfica de Constantes
14. Hoja de Informe de Necropsia
15. Hoja de Urgencias
16. Radiografías u otros documentos iconográficos.
2.2.2.2DocumentosJudiciales
17. Hoja de Informe Clínico de Alta
18. Hoja de Alta Voluntaria
19. Hoja de Consentimiento
Consentimiento Informado.
Informado
/
Hoja
de
Denegación
de
Además de estos Tipos Documentales, cada Hospital podrá incluir en la Historia
Clínica aquellos otros que considere oportunos, con la autorización de la Comisión de
Historias Clínicas del centro, si la hubiere.
2.2.3Contenidodelosdocumentosclínicos
Es obligatoria la utilización de dichos documentos para la confección de la Historia
Clínica Hospitalaria. Cada uno de ellos se utilizará para registrar la información que a
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Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
continuación se indica, y siempre que su uso se considere justificado desde el punto de
vista asistencial.
2.2.3.1 HojaClínico‐estadística
Es la hoja que, con éste u otro nombre, se emplea para registrar los datos
administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial.
La Hoja Clínico-estadística contendrá como mínimo la información que constituye
el Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Hospitalaria, de acuerdo con lo establecido
en el artículo 3 del Decreto 303/1992, de 3 de noviembre, por el que se regula el conjunto
mínimo básico de datos del Alta Hospitalaria, y se crea el registro de Altas Hospitalarias de
Euskadi.
2.2.3.2HojadeAutorizacióndeIngreso
Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la
hospitalización y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas
que los facultativos consideren oportunas y que no precisen de una Hoja de
Consentimiento Informado.
2.2.3.3HojadeAnamnesisyExploraciónFísica
Es el documento destinado a recoger:
a) la información referente al motivo de la consulta y/o ingreso, antecedentes
personales y familiares, cuestionario por aparatos y sistemas, relato de la
enfermedad actual y otros aspectos clínicos de interés.
b) los datos de la exploración física realizada al paciente, ordenada por
aparatos y sistemas, así como el diagnóstico de ingreso, el diagnóstico
diferencial, el plan de estudio y el plan terapéutico inicial.
Deberá ir fechada y firmada de forma legible por el médico que la realiza.
2.2.3.4HojadeEvolución
O supresión de un tratamiento.
Las anotaciones periódicas en las hojas de evolución deberán ir fechadas y
firmadas por el médico que las realiza. Las anotaciones urgentes deberán contener,
además, la hora en que se realizan y la identificación completa del médico.
2.2.3.5HojadeOrdenesMédicas
Es el documento destinado a recoger el registro diario y actualizado de las
prescripciones médicas.
Dicho registro deberá ser escrito, fechado y firmado por el médico que atienda al
paciente y en él deberá hacerse constar la hora de la prescripción.
Las prescripciones medicamentosas deberán ser precisas y legibles, indicándose el
nombre del medicamento y/o principio activo, unidades, dosis, frecuencia y vía de
administración.
Igualmente deberá indicarse con precisión la continuidad, modificación o
supresión de la medicación.
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TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
2.2.3.6HojadeInformesdeExploracionesComplementarias
Es el documento destinado a recoger la información de resultados generada por la
práctica de cualquier prueba instrumental que se efectúe a un paciente con fines
terapéuticos o diagnósticos, tales como análisis clínicos, estudios anatomopatológicos,
estudios radiológicos, pruebas funcionales y registros gráficos.
Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de solicitud, la de
realización y la firma del profesional que los ha realizado.
2.2.3.7Hojadeinterconsulta
Es el documento destinado a recoger la solicitud de interconsulta, así como
registrar el informe respuesta del servicio consultado.
Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de solicitud y la de
realización, así como las firmas del facultativo solicitante y del consultado. Las hojas
interconsulta urgentes deberán contener, así mismo, las horas de solicitud y de realización.
2.2.3.8HojadeInformeQuirúrgicoy/oRegistrodelParto
Es el documento destinado a recoger la información referente a los
procedimientos quirúrgicos u obstétricos.
Deberá contener, como mínimo:
A. Tipo de anestesia empleada
B. Descripción de la técnica o procedimiento utilizado
C. Duración. Hora de inicio y finalización
D. Incidencias ocurridas durante la intervención
E. Hallazgos operatorios
F. Diagnóstico pre y postoperatorio.
G. Identificación de cirujanos, anestesista, instrumentista y matrona.
H. Estado y destino del paciente al salir del quirófano o sala de partos.
I.
Indicación de si se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o
bacteriológico del material extraído en la intervención. En caso afirmativo,
enumeración de las piezas.
J.
Fecha y firma del médico y/o matrona que la realiza.
2.2.3.9HojadeAnestesia
Es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el anestesiólogo, en
el que deberá incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio, así como las
actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientas
esté sometido a la actuación del anestesista.
Deberá contener, al menos:
A. Resumen de la valoración preoperatoria
B. Hora de comienzo y finalización de la anestesia
C. Descripción de la técnica anestésica
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Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
D. Medicación administrada, dosis, vía, pauta y momento de administración
E. Características de la ventilación mecánica, si la hubiere
F. Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención
G. Incidencias de interés en relación con el estado vital del paciente
H. Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención.
Este documento deberá ser cumplimentado, fechado y firmado por el
anestesiólogo responsable de la intervención.
2.2.3.10HojadeInfecciónHospitalaria
Es el documento destinado al registro de la infección hospitalaria.
Deberá contener, como mínimo:
A. Tipo de infección.
B. Diagnóstico de ingreso.
C. Muestras bacteriológicas extraídas.
D. Tipo de aislamiento realizado, si procede.
E. Antibioterapia administrada, en su caso.
F. Procedimiento y/o técnica exploratoria realizada, en su caso.
Fecha y firma del médico que la realiza.
2.2.3.11HojadeEvoluciónydePlanificacióndeCuidadosdeEnfermería.
Es el documento en el que quedarán registrados dos tipos de informaciones:
A. Todas las incidencias que se observen durante la asistencia al paciente, así
como los resultados del plan de cuidados y las modificaciones de dicho
plan debidamente razonados.
B. Todos los cuidados de enfermería, tanto los derivados de órdenes médicas
como los administrados por la propia atención de enfermería.
Deberá ir fechado y firmado por el ATS / Diplomado en Enfermería a cuyo cuidado
esté el paciente en ese momento.
2.2.3.12HojadeAplicaciónTerapéutica
Es el documento en el que quedan registradas las aplicaciones medicamentosas
administradas por el equipo de enfermería en base a las órdenes médicas.
Deberá ir cumplimentada por el ATS / Diplomado en Enfermería indicando:
A. Medicamento
B. Vía
C. Dosis
D. Unidades
E. Fecha y hora
Dicha hoja deberá también ser firmada por el ATS / Diplomado en Enfermería que
realiza la aplicación.
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TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
2.2.3.13HojadeGráficadeConstantes
Es el documento que registra gráficamente las constantes vitales del paciente.
Deberá constar de:
A. Día de hospitalización
B. Fecha y, en su caso, hora
C. Constantes vitales de rutina, tales como: pulso, temperatura, presión
arterial, diuresis, dieta, pesa, balance hídrico y demás controles que fuese
necesario incluir de acuerdo a la evolución del paciente, ya sean ordenados
por el médico o procedentes de la propia actividad asistencial de
enfermería.
La gráfica de constantes deberá ser cumplimentada por el ATS / Diplomado en
enfermería a cuyo cuidado esté el paciente en ese momento.
En el caso de pacientes asistidos en las áreas de cuidados intensivos se
incorporarán registros pormenorizados de las constantes vitales.
2.2.3.14HojadeInformedeNecropsia
Es el documento en el que se recoge la información derivada del examen
postmortem que se realiza a los fallecidos.
Deberá contener apartados diferenciados para hallazgos macro y microscópicos,
correlación anatomoclínica, impresión diagnóstica final y causa probable del fallecimiento.
Dicho informe deberá estar fechado y firmado por el anatomopatólogo
responsable de la emisión del mismo que deberá quedar correctamente identificado.
En aquellos supuestos en que por la complejidad del estudio anatomopatólogo no
pueda realizarse el informe de necropsia definitivo, se deberá disponer de un informe
provisional, que, en todo caso, deberá ser sustituido en su día por el informe definitivo.
2.2.3.15HojadeUrgencias
Es el documento a que se refiere el artículo 3 de este Decreto. Se incorporará a la
Historia Clínica cuando el paciente atendido en el Servicio de Urgencias quede ingresado
en el Hospital.
2.2.3.16Radiografíasuotrosdocumentosiconográficos
Se incorporarán a la Historia Clínica aquellas radiografías u otros documentos
iconográficos que queden bajo la custodia del Hospital. En los casos en que tales
documentos se entreguen al paciente o al facultativo o servicio sanitario de procedencia,
se dejará constancia de este hecho en la Historia Clínica.
2.2.4 ContenidodelosDocumentosJudiciales
2.2.4.1HojadeInformeClínicodeAlta
Es el documento que contiene la información resumen del episodio asistencial.
Deberá realizarse cuando se produzca un ingreso hospitalario, así como al final de
cada episodio atendido en régimen ambulatorio, siempre y cuando el paciente no
disponga de un informe previo en el servicio por el mismo proceso.
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Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
En el momento del alta, dicho documento se entregará en mano al paciente o
representante legal del mismo. En aquellos supuestos en que, por faltar datos, no pueda
realizarse de forma inmediata la entrega del Informe Clínico de Alta, con un diagnóstico
definitivo, éste deberá ser remitido por correo al domicilio habitual del paciente
entregándose, entre tanto, un informe de alta provisional.
En el supuesto del fallecimiento del paciente, el Informe Clínico de Alta será
remitido a los familiares o allegados más próximos.
En todo caso, y siempre que el paciente fuese dado de alta para su traslado a otro
hospital, el Informe Clínico de Alta deberá necesariamente acompañar al paciente para su
presentación en el centro de destino.
El Informe Clínico de alta se presentará mecanografiado o manuscrito con letra y
contenido inteligible.
2.2.4.2HojadeAltaVoluntaria
En el documento en el que el paciente, o el responsable legal del mismo, deja
constancia de su decisión, en contra de la opinión de los médicos que le atienden, de
abandonar el hospital donde permanece ingresado, asumiendo las consecuencias que de
tal decisión pudieran derivarse.
Deberá ser firmado de forma legible por el interesado y contener el número del
DNI de éste, el "enterado" del médico y la fecha y hora en que firma el documento. Si el
paciente lo desea, pueden expresarse en él los motivos de su decisión.
Deberá cumplir los requisitos mínimos establecidos por la Orden del Ministerio de
Sanidad y Consumo de 6 de septiembre de 1984 por la que se establece la obligatoriedad
de elaboración del informe de alta para pacientes atendidos en Establecimientos
Sanitarios (B.O.E. de 14 de septiembre).
2.3HojadeConsentimientoInformado/HojadeDenegaciónde
ConsentimientoInformado
2.3.1Definición.
Hablamos de un imperativo ético, que además en nuestro país, como en muchos
otros, ha cristalizado como exigencia legal.
La teoría del consentimiento informado es de origen anglosajón, más
concretamente norteamericano, aunque después ha pasado a formar parte del patrimonio
ético de toda la práctica médica occidental.
La edición de 1984 del << Manual de Ética>> del colegio de Médicos Americanos
definiría el consentimiento informado de la siguiente manera:
<<El consentimiento informado consiste en la explicación, a un paciente atento y
mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre
los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos
recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos
procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible; la
colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción; el médico no debe sacar
partido de su potencial dominancia psicológica.>>
21
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
Esta definición tan sólo presenta un fallo que es necesario destacar: que donde
pone <<procedimientos terapéuticos>> debería poner más bien <<procedimientos
diagnósticos y terapéuticos>>. Pero es una definición que consideramos muy importante
porque en ella se encuentran casi todos los elementos que componen la teoría del
consentimiento informado.
2.3.2ElementosquecomponenlateoríadelConsentimientoInformado.
2.3.2.1Voluntariedad
El consentimiento, informado o no, para un determinado procedimiento
diagnóstico o terapéutico, que es emitido por un paciente que no actúa de forma
voluntaria, no es aceptable ni desde el punto de vista ético ni desde el legal. Según la
President’s Commission, la limitación de la libertad puede presentarse de tres formas
posibles:
2.3.2.2Persuasión
En este caso, quizás el más frecuente de todos, el paciente es sometido a un
procedimiento sin darle la oportunidad de que efectúe ningún tipo de elección. Aunque
este tipo de actuaciones pueden se ética y socialmente aceptables en determinadas
ocasiones, tales como las situaciones de amenaza de la salud pública, en la práctica
común no lo son.
2.3.2.3Coacción
A diferencia del caso anterior en que no hubo obtención de consentimiento
alguno, en este caso el consentimiento del paciente sí se consigue, pero bajo coacción.
Una decisión está tomada bajo coacción cuando la persona está amenazada por otra de
forma explícita o implícita, con consecuencias no deseadas y evitables si accede a sus
requerimientos. La coacción será tanto más potente cuanta mayor diferencia exista entre
el poder del coaccionador y el del paciente, puesto que a mayor poder de aquél, mayor
credibilidad tendrán sus amenazas para éste. Esta coacción puede ser ejercida por el
médico, la enfermera, un familiar con intereses propios, etc. Por ejemplo, la amenaza del
“alta voluntaria” que se contempla en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad en
caso de negativa al tratamiento podría ser una forma de coacción.
2.3.2.4Manipulación
El médico, por sus conocimientos e influencia psicológica, se encuentra en una
posición respecto al paciente que le capacita para presentarle la información de tal
manera que le empuje a tomar una decisión determinada. Esta conducta, si es deliberada
y basada en la distorsión sesgada y fraudulenta de la información, supone una anulación
del requisito de voluntariedad.
2.3.3Informaciónencantidadsuficiente
Para que un “consentimiento” se considere aceptable no sólo debe de ser
“libre”, sino también “informado”, lo que quiere decir que tiene que ser emitido tras
un proceso de evaluación de una determinada cantidad de información relativa a la
decisión a tomar.
El punto 5 del artículo 10 de la Ley General de Sanidad dice al respecto que el
paciente tiene derecho “a que se le dé, en términos comprensibles, a él y a sus familiares
o alegados, información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso,
22
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento”. De una forma más
amplia podríamos decir que los ámbitos que debería abarcar la información
proporcionada, tal y como lo entiende la teoría del consentimiento informado
estadounidense, son los siguientes:
1. Descripción del procedimiento propuesto, tanto de sus objetivos como de
la manera en que se llevará a cabo.
2. Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles.
3. Beneficios del procedimiento a corto, medio y largo plazo.
4. Posibles procedimientos alternativos con sus riesgos, molestias y efectos
secundarios respectivos, y explicación de los criterios que han guiado al
médico en su decisión de recomendar el elegido en lugar de estos.
5. Efectos previsibles de la no-realización de ninguno de los procedimientos
posibles.
6. Comunicar al paciente de la disposición del médico a ampliar toda la
información si lo desea, y a resolver todas las dudas que tenga.
7. Comunicación al paciente de su libertad para reconsiderar en cualquier
momento la decisión tomada.
Algunos autores añaden a esta lista el conocimiento de la enfermedad –etiología,
curso y pronóstico- y los costes económicos de todo el proceso.
En general existe bastante acuerdo respecto a estos diferentes ámbitos de
información. Sin embargo, donde ha existido un enorme debate en los EE.UU. es en lo
relativo a la extensión de cada uno de los mismos; en particular, respecto a la cantidad de
información relativa a los posibles riesgos, molestias y efectos secundarios de los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Para intentar arrojar luz sobre esta cuestión se han utilizado en la práctica jurídica
norteamericana tres criterios diferentes:
1. El criterio del médico razonable, de la práctica profesional o de la
comunidad científica. Este criterio, usado por primera vez en 1960 en un caso
judicial americano (“Natanson vs Kline”) estipula que la cantidad de información
que debe recibir un paciente determinado viene marcada por la que un “médico
razonable” es el que actúa en consonancia con la práctica habitual de la
comunidad científica a la que pertenece. El problema fundamental de este criterio
es que tiene un inequívoco resabio paternalista. Por otra parte no existe garantía
de que algo, por el mero hecho de ser aceptado por la comunidad científica, sea
necesariamente ética o legalmente aceptable. No obstante estas críticas y a pesar
de la irrupción de nuevos criterios que se verán a continuación, todavía en 1987
era un argumento ampliamente usado en el sistema judicial americano: 26 Estados
lo seguían utilizando.
2. El criterio de la persona razonable. El anterior criterio es propio de la
década de los sesenta, sin embargo en 1969, otro caso judicial americano
(“Berkey vs Anderson”) introduce un nuevo argumento que sería sucesivamente
recogido y reforzado en otros casos importantes de la década de los setenta
(“Canterbury vs Spence”, “Cobbs vs Grant” y “Wilkinson vs Vesey”). El
razonamiento es el siguiente: si resulta que la persona apropiada para aceptar o
23
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
rechazar un determinado procedimiento es el propio paciente, entonces la
información que el médico tendrá que revelarle a éste vendrá determinada por lo
que una hipotética “persona razonable” desearía conocer en las mismas
circunstancias en que se encuentra el paciente, y no por lo que otro hipotético
“médico razonable” consideraría adecuado revelar. La dificultad estriba
obviamente en determinar qué se entiende por “persona razonable”. Una forma
de rodear el problema es decir que una “persona razonable” desearía conocer
los “riesgos materiales”. Un riesgo es “material” si es muy grave aunque sea
muy poco frecuente, o si es muy frecuente aunque sea muy poco grave. Es decir:
materialidad = gravedad x incidencia. Evidentemente, cuanto mayor sea la
“materialidad” del riesgo mayor fuerza tendrá la suposición de que una
“persona razonable” desearía conocerlo, y por tanto mayor es la obligación de
comunicárselo al paciente. No es fácil, de todas formas, determinar qué debe
entenderse por “gravedad”. Quizás es un término con unas grandes resonancias
forenses. Probablemente podría calificarse de grave al riesgo que implica la
posibilidad de dañar irreversiblemente el desarrollo y/o el funcionamiento normal
de las capacidades biológicas, psicológicas o sociales del individuo. Se incluirían
como riesgos de gravedad máxima, p. Ej. Los de muerte, ceguera, hemiplejía,
paraplejía, pérdida de actividad sexual o mutilaciones físicas o funcionales.
Aunque el “cálculo de la materialidad” puede ser útil, dista mucho de resolver
todos los problemas, pues si bien ayuda en los casos en los que la
“materialidad” es elevada, permanece la cuestión del nivel más bajo de
“materialidad” a partir del cual una “persona razonable” no consideraría
estrictamente necesario correr el riesgo. No obstante esta objeción importante,
este criterio parece más respetuoso con la autonomía del paciente, y sin embargo
en 1987 tan sólo 16 Estados lo habían introducido plenamente.
3. El criterio subjetivo. En Oklahoma, el único Estado de la Unión que usa el
criterio “subjetivo”, el juez pregunta al paciente demandante qué riesgos y qué
complicaciones desearía haber conocido. Tal pregunta se basa en la convicción de
que “cada paciente tiene unas necesidades distintas de información,
especialmente los que tienen creencias idiosincrásicas o peculiares, un
comportamiento sanitario fuera de lo habitual, una historia personal o familiar
características o alguna otra circunstancia de este tipo”. Este criterio implica, por
lo tanto, que si un médico tiene fuertes razones para creer que su paciente
desearía conocer un determinado riesgo, aunque él personalmente no lo considere
de importancia “material”, tiene la obligación de comunicárselo. Este criterio ha
sido mayoritariamente rechazado tanto desde el punto de vista legal como ético
porque coloca a los médicos en una situación de desprotección evidente, y les
obliga a someter a sus pacientes a la lectura de interminables listas de riesgos
posible, antes de obtener su consentimiento, para intentar protegerse.
2.3.4 Información con calidad suficiente: el problema de la
comprensibilidad
Como ya se ha afirmado, lo que durante las décadas de los sesenta y setenta
preocupó mayoritariamente a los que reflexionan sobre el consentimiento informado era
el de la cantidad de información a proporcionar a los enfermos. Sin embargo, el
progresivo descubrimiento de que la mayoría de los pacientes comprendían
deficientemente la información tanto verbal como escrita supuso que en la década de los
24
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
ochenta haya cobrado relevancia del problema de la dificultad excesiva de comprensión
de las informaciones suministradas.
La cuestión es compleja, y en ella pueden considerarse dos aspectos diferentes.
Existe una dificultad objetiva de la información transmitida por su tecnicismo, el uso de
expresiones largas y enrevesadas, etc. Esta dificultad se origina en el médico, en cuanto
emisor de esa información. Pero también existe una dificultad subjetiva, que radica en el
paciente como receptor, en sus mayores o menores capacidades psicológicas para
comprender lo que se le está diciendo. De aquí que este segundo topo de dificultad esté
intrínsecamente unido a uno de los requisitos de la teoría del consentimiento informado
que se verá a continuación, el de la competencia.
La exigencia que se le plantea al médico es la de reducir al mínimo posible ambos
tipos de dificultades: comunicándose con sus enfermos de la forma más sencilla y clara
posible y tratando de optimizar al máximo su competencia para tomar cada decisión.
En el caso español, el artículo 10 de la Ley General de Sanidad, de nuevo en su
punto 5, es bien claro al respecto cuando dice que el paciente tiene derecho a que se le
proporcione información “en términos comprensibles”, tanto verbal como escrita.
2.4Competencia
El concepto de competencia / incompetencia es quizás uno de los más complejos y
nucleares de la teoría del consentimiento informado, e irrumpió en la medicina mediante
el encuentro entre la psiquiatría y el Derecho. Según la teoría del consentimiento sólo los
pacientes competentes tiene el derecho –ético y legal- de aceptar o rechazar un
procedimiento propuesto, o sea, de otorgar o no el consentimiento. A los pacientes
incompetentes se les niega ese derecho y por tanto son otros los que toman las
decisiones en su lugar. En nuestro país, en virtud del punto 6, apartado b, del artículo 10
de la Ley General de Sanidad, son los familiares o personas allegadas los que ejercen esta
función. La competencia podría definirse como la capacidad del paciente para
comprender la situación a la que se enfrenta, los valores que están en juego y los cursos
de acción posibles con las consecuencias previsibles de cada uno de ellos, para a
continuación tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente con su propia
escala de valores. La determinación de la competencia no es una tarea sencilla. A ello se
debe quizás el hecho de que a pesar de ser un elemento tan importante del
consentimiento, haya sido durante mucho tiempo un área relativamente poco trabajada
dentro de la bioética norteamericana.
En 1977, tres bioeticistas americanos que se han dedicado de forma intensiva a la
teoría del consentimiento informado, notificaban que los criterios que estaba usando la
jurisprudencia americana para establecer la competencia podían agruparse en cinco
apartados:
1. Comunicación de decisiones
2. 2) Dar un motivo razonable (sensato) para estas decisiones
3. Manifestar decisiones basadas en motivos racionales (no debidos a
enfermedad
4. Capacidad para comprender el proceso de toma de decisiones
5. Comprensión real y completa de ese proceso.
25
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
Posteriormente en 1982 la President’s Commission desechó explícitamente el
tercer criterio de la lista anterior y propuso:1) la posesión del paciente de una escala de
valores en que fundamentar sus decisiones; 2) capacidad para comprender y comunicar
información, y 3) capacidad para razonar y discutir acerca de la propia opción.
El rechazo del tercer criterio no era arbitrario. Se debió a que la postura acerca de
los criterios de competencia que triunfó en la bioética americana en aquellos años no era
la que se fijaba en el tipo de decisión final que toma el enfermo, si ésta parece o no
razonable. La postura triunfante se fijaba más en la estructura del procedimiento de toma
de decisiones y de argumentación que utiliza el paciente, que en los contenidos concretos
de ese proceso.
Sin embargo en 1985, James F. Drane, en un artículo del Hastings Center Report
que se ha convertido en un clásico, describía un método de evaluación de la competencia
que introducía un matiz importante. Este método también valoraba el procedimiento,
pero además las consecuencias de la acción elegida finalmente por el sujeto. Así, en la
medida en que estas consecuencias son progresivamente más graves, Drane exige en su
método un mayor grado de capacidad y una mayor perfección en cuanto al
procedimiento para que la decisión final resulte aceptable, competente. Tanto los criterios
de la President’s Commision como las sugerencias de Drane han sido bastante bien
acogidos en los EE.UU. De hecho, Allen E. Buchamam y Dan W. Brock, dos filósofos que
formaron parte de la President’s Commision y que se han dedicado de forma intensiva al
problema de la competencia e incompetencia de los pacientes, han recogido estas líneas
maestras en una obra, “Deciding for others. The ethics of surrogate decision making”,
que ya resulta un punto de referencia imprescindible a la hora de ahondar en los
problemas de la toma de decisiones en el caso de pacientes incompetentes.
Sin embargo, quedan por resolver cuestiones muy importantes. La más urgente es
la elaboración de protocolos de determinación de la competencia de los enfermos que
puedan ser aplicados en la práctica clínica diaria. Los trabajos más recientes de la literatura
sobre competencia parecen caminar en esta dirección.
2.4.1Validezyautenticidad
Estos requisitos no se encuentran en la definición de consentimiento informado del
Colegio de Médicos Americanos porque son una adquisición más tardía. En realidad están
estrechamente ligadas al concepto de competencia; más bien son unas exigencias
subsidiarias de ésta. El concepto de validez tiene mucho que ver con la intencionalidad de
las acciones, la cual está muy condicionada por el estado anímico del sujeto. Por ejemplo,
una decisión tomada durante un ataque de ira puede ni ser válida aunque el sujeto la
adopte voluntaria, informada y competentemente, porque seguramente no refleja de
forma adecuada sus deseos.
La autenticidad por su parte tiene que ver con las escalas de valores. Una decisión
tomada por un sujeto voluntario, informado y competente pero que va en contra de la
escala de valores que esta persona ha defendido a lo largo de toda su vida, puede no ser
en realidad auténtica.
2.4.2Lasexcepciones
Todo sistema de principios y normas éticos se acompaña siempre de una lista de
excepciones. Los principios y normas definen lo bueno, mientras que las excepciones
marcan lo que se considera mal menor. El peligro de las excepciones es el de llegar a
26
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
erigirse ellas mismas en norma, por eso para que resulten aceptables deben ser siempre
rigurosamente justificadas.
Las excepciones clásicas a la teoría del consentimiento, es decir, aquellas
situaciones en las que se actúa sin cumplir necesariamente con sus exigencias son 6: grave
peligro para la salud pública; situación de urgencia; incompetencia del enfermo; privilegio
terapéutico; imperativo legal, y rechazo explícito de toda la información por el paciente.
En la legislación española las excepciones al derecho al consentimiento informado
se recogen en el punto 6 del artículo 10 de la Ley General de Sanidad. En él se especifican
tan sólo cuatro supuestos, dejando fuera el privilegio terapéutico y el rechazo de la
información por parte del enfermo. Además, la excepción por urgencia está redactada de
tal forma que no es difícil realizar una interpretación muy paternalista de ella.
El privilegio terapéutico, a pesar de no haber sido reconocido por la legislación
española, es una excepción que con frecuencia es usada en nuestro país como argumento
para justificar la escasa información que a veces se proporciona a los pacientes. Es quizás
un buen prototipo de cómo una excepción tiende a convertirse en norma. Esta excepción
fue introducida en la jurisprudencia americana por el juez del caso “Canterbury vs
Spence” (1972). En el dictamen de este caso se decía:
“El médico tiene un privilegio terapéutico que le capacita para ocultarle
información (al paciente) respecto a los riesgos del procedimiento al que va a ser
sometido, en el caso que fuera evidente que un reconocimiento médico por un
profesional juicioso demostrara que tal revelación supondría una grave amenaza para la
integridad psicológica del paciente”.
Las situaciones clínicas en que puede realmente ser aplicada esta excepción no son
tan frecuentes como puede pensarse; por tanto deben ser rigurosamente justificadas. Los
estudios que se han realizado acerca del nivel de ansiedad de los pacientes a los que se
les suministra información de forma amplia o no evidencian diferencias habituales de la
vida de las personas, o no son concluyentes.
2.5FinalidaddelaHistoriaClínica
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de
salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce
al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo,
es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen
ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del
tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial,
no pueden ni deben obviarse otros aspectos de la historia clínica:
a) Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse
estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones
científicas.
b) Evaluación de la calidad asistencial. La historia clínica es considerada por las
normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del
paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto
que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un
27
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y
valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
c) Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y
gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
d) Médico-legal:

Se trata de un documento público / semipúblico: estando el derecho al
acceso limitado.

Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales.

Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley
General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de
los Usuarios, Código Deontológico Médico, Normas internacionales.

Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica
profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de
responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en
la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad
profesional médica, constituyendo un documento médicolegal
fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica,
es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto
para la valoración de la conducta del médico como para verificar si
cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma
adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el
incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de
responsabilidad profesional.

Testimonio documental de ratificación / veracidad de declaraciones
sobre actos clínicos y conducta profesional.

Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de
informes médicolegales sobre responsabilidad médica profesional. El
objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad
médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran
los siguientes aspectos:

Enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción
de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos
realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso
asistencial, etc.
El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las
siguientes repercusiones:
28

Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal.

Defecto de gestión de los servicios clínicos.

Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la
institución, a la administración.

Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
2.6Característicasdelahistoriaclínica
2.6.1Confidencialidad
El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo
origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su
vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más
preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en
la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el
principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad.
El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres
cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte
documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es
el documento más privado que existe una persona.
El problema médicolegal más importante que se plantea es el quebramiento de la
intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso,
favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.
La confidencialidad está en relación con actitudes de las personas y es diferentes
de sistemas de protección de datos de la historia clínica, siendo el objetivo de ambas la
garantía de guardar secreto por parte de las personas que utilizan y/o manejan la
documentación clínica en los centros sanitarios de los hechos y datos contenidos en la
historia clínica. Todos los códigos deontológico de médicos y enfermeras establecen
como principio el llamado secreto profesional y los médicos documentalistas establecerán
pautas o criterios para que las conozcan todas las personas que usan o manejan la historia
clínica, estando sujetos a ese deber de guardar secreto. El secreto se refiere a
diagnósticos, tratamiento, exploraciones realizadas, así como datos de identificación de
pacientes, o aspectos de la intimidad y del honor personal. Una forma de preservar este
principio es identificar siempre a la persona o institución que solicita información o datos
de pacientes y/o historia clínica, analizando si está autorizado o no a recibir la información
según la legislación actual vigente.
El Código Penal Vigente, establece por “apoderarse, utilizar o modificar la historia
clínica con perjuicio de terceros” una condena de prisión de 2 a 4 meses, así como multa.
También indica por “acceder a la historia clínica sin estar autorizado” una inhabilitación
de 2 a 4 años y multa. La revelación del secreto profesional establece penas de 1 a 4 años
de prisión o inhabilitación de 2 a 6 años y/o multa. La alteración de recetas-documentos y
en este sentido puede ser de historias clínicas, establece penas de 3 a 6 años de prisión,
inhabilitación de 2 a 6 años y/o multa.
2.6.2Seguridad
Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal
sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
2.6.3Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella
reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
29
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
2.6.4Única
La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a
los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía
sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de
Sanidad.
2.6.5Legible
Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los
médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden
derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.
2.7Requisitosdelahistoriaclínica
2.7.1Veracidad
La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo
un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado
en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.
2.7.2Exacta
2.7.3Rigortécnicodelosregistros
Los datos en ella contenida deben ser utilizados con criterios objetivos y
científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo,
otros profesionales o bien hacia la institución.
2.7.4Coetaneidadderegistros
La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia
prestada al paciente.
2.7.5Completa
Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente,
debiéndose reflejar en ella todas las fases médicolegales que comprenden todo acto clínicoasistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica,
desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia,
protocolos especiales, etc.
2.7.6Identificacióndelprofesional
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente,
debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número
de colegiado.
2.8Confeccióndelahistoriaclínica
La confección de la historia clínica la realiza el médico de cabecera. Se entiende
por tal, a aquel profesional que conduce o dirige la atención médica que se brinda al
paciente. Siempre hay un médico de cabecera o médico tratante. Este es el responsable de
la adecuada confección de la historia clínica.
30
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
2.8.1¿CómodebeconfeccionarseunaadecuadaHC?
1. La HC debe ser legible, prolija, detallada y ordenada.
a) Legible y prolija: jurisprudencia:“El descuido, la desprolijidad y lo
incompleto de los registros en una HC, crean forzosamente, en
presencia de un daño cierto, una presunción de culpa”. CNCiv. Sala
G, Abalo Omar c/SMATA y otros, 25/6/1981.
b) Detallada: Es uno de los aspectos más importantes de una HC. Debe
escribirse la mayor cantidad posible de detalles (nunca serán
muchos), no sólo los relacionados con el aspecto biológico sino
también con todo otro aspecto que pueda parecer importante:
consentimientos, explicaciones dadas a los familiares acerca de la
afección, tratamientos, extendido de certificados para fines
administrativos, etc. Debe comprenderse que “aquello que no se ha
escrito, no se ha hecho”.
c) Jurisprudencia: sumario número c0007270: “La historia clínica tiene
que ser el fiel reflejo de los pasos cronológicos seguidos por el
cirujano antes, durante y después de la operación y de todos los actos
del plantel médico y auxiliares que asistieron al paciente con sus
firmas y aclaraciones respectivas, así como la de los tratamientos que
se le aplicaron y el profesional que los indicó. El deber de información
que pesa sobre los médicos, alcanza este importante aspecto, por
constituir uno de los pocos elementos con los que cuenta el paciente,
para saber cómo se llevó a cabo la mutilación de su cuerpo. Si la
operación hubiera ofrecido circunstancias fortuitas que merecieran
una ardua tarea del cirujano con un excesivo manipuleo de todos los
elementos orgánicos en la zona sometida a la intervención quirúrgica,
debió indicarlo, ante el silencio sólo puede concluirse que no
presentó dificultades que hubieran justificado, el desenlace
consistente en la pérdida de un miembro.
d) Si bien la falta de orden, en algunos casos, puede corresponder a
problemas de índole administrativa (archivo, obras sociales, etc.), el
médico de cabecera debe asegurarse de que, al momento del alta del
paciente, la HC se halle completa y ordenada (si pudiera ser foliada
mejor).
2. Cada anotación debe estar firmada y con aclaración de la misma (con sello
o manual).
3. Debe hacerse un uso sumamente restringido de las abreviaturas (son muy
mal vistas por los jueces), ya que a veces transforman en incomprensibles
comentarios hechos por otros especialistas y pueden así ser fuente de
error. Sólo han de usarse aquellas abreviaturas de uso más frecuente y
universal (IAM, ACV, etc.). En las indicaciones médicas, debe quedar
proscrita la expresión: “iguales indicaciones”, todos los días deben
actualizarse las indicaciones médicas.
4. En su carácter de documento, debe tenerse el mayor de los cuidados en
evitar aspectos tales como: tachaduras, espacios en blanco (deben ser
anulados), agregados entre líneas, etc.
31
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
5. Deben transcribirse los resultados más importantes de los estudios
complementarios realizados, fundamentalmente aquellos que se hallen
alterados, o que si bien son normales, tengan importancia en las decisiones
a tomar.
6. En el caso de que la HC sea confeccionada y/o llevada por un médico
residente, siempre ha de procurarse la firma del médico de cabecera o
responsable, que avale las decisiones tomadas y los pasos seguidos.
2.9 Ausencia de historia clínica o irregularidades en su
confección. El uso de la historia clínica como elemento de
prueba de la diligencia o de la culpa del médico o del centro
sanitario
Hay situaciones que pueden entrañar responsabilidad por causa de la historia
clínica:
­
Puede ser porque la historia clínica simplemente, no exista. Otra posibilidad
es la de que haya en ella irregularidades de tipo formal que permitan al órgano
judicial argumentar por vía de presunciones. La historia clínica es con frecuencia un
elemento de inculpación del médico o del centro sanitario, por cuanto acredita su
culpa o negligencia, aunque en signo contrario, en otras ocasiones, puede ser un
elemento revelador de la falta de culpa del facultativo o del centro demandado.
Repárese en que la historia clínica, entre otros aspectos relativos a la
responsabilidad, tiene importancia en tres: en cuanto recoge o no la información
que el médico debe suministrar, en cuanto refleja o no el consentimiento que el
paciente debe manifestar en ocasiones y en cuanto al modo de actuar “técnico”
del médico, esto es, a efectos de verificar si su actuación se ha ajustado o no a la
lex artis
­
“La historia clínica es el mejor aliado o el peor enemigo del médico en
juicio”.
En efecto, el valor probatorio de este documento puede acarrear la
absolución del facultativo si su elaboración es correcta (sobre todo, si se tiene
presente el principio jurisprudencial por cuya virtud no se presume la culpa del
médico, corriendo a cargo del demandante la demostración de que la hubo);
pero, en sentido contrario, puede ser un elemento determinante de su
condena, cuando la historia clínica no existe, cuando ha sido defectuosamente
confeccionada o, en fin, en la hipótesis en que de ella resultan datos
significativos de que el profesional no se ajustó en su actividad a la lex artis
exigible.
Se señala gran importancia a las alteraciones, enmiendas o tachaduras
en la historia clínica, porque son hechos que pueden determinar la condena del
médico.
Del mismo modo, también refiriéndose a la elaboración de una historia
clínica de forma “progresiva” en el tiempo, el doctor DONALDSON señala
que la diligencia del médico requiere que si no está de acuerdo con el
contenido de una historia, deje constancia del mismo con fecha y firma.
32
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
Pero, en definitiva, esta opinión no es sino justificada manifestación de
un principio elemental: el hecho de que en un determinado proceso patológico
no exista historia clínica, o ésta sea incompleta, o esté manipulada, pueden ser
circunstancias bastantes para que el juzgador llegue a una convicción sobre la
culpabilidad del médico, si bien no es probable que sea sólo por ese hecho
sino como consecuencia de la valoración de otros elementos de prueba.
En nuestra jurisprudencia se encuentran pronunciamientos alusivos
a la historia clínica, en muy variado sentido.
2.10Conservacióndelahistoriaclínica
La adecuada conservación de la HC, es responsabilidad del establecimiento
asistencial.
Ejemplo: Caso 1:
Jurisprudencia <<No cabe duda de la responsabilidad de la clínica donde
ocurrieron los siguientes elementos de juicio;...la absoluta irresponsabilidad que significa
para la clínica codemandada haber entregado al esposo el original de la historia clínica
careciéndose de un valioso elemento de prueba...La carencia de la historia clínica, cuyo
original fue entregado al esposo de la paciente, sin extraer copia para archivar, lo que
significa no contar con un elemento valioso de prueba en el juicio por daños y perjuicios
deducido contra el médico y la clínica, debe perjudicar a ésta a quien le era exigible, como
colaboración en la difícil actividad esclarecedora de hechos de la naturaleza de los que se
tratan en esta clase de juicios>>. CNCiv., Sala E, 25/11/80, ED, 92-637-1.
Su adecuada conservación no es un hecho menor, ya que, en varios fallos se ha
establecido que la falta de HC permite presumir en contra del establecimiento asistencial
encargado de su guarda, si así no fuera. Jurisprudencia: “bastaría a los sanatorios con
ocultar la HC o parte de ella para así disimular el grado de responsabilidad”. CNFed. Civ
y Com, Sala 30/8/91.
2.11Tiempodeconservacióndelahistoriaclínica
La resolución actualmente vigente en este aspecto, es la Res. Nº. 648/86, dictada
por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, el 11 de septiembre de 1986 y dice
en su aspecto fundamental, en el art. Nº.1: “fijase un plazo de quince (15) años, para la
conservación de las HC en los distintos establecimientos asistenciales...”. No obstante, en
relación con el art. 2227 del Código Civil, el deber de custodia de esta documentación de
la HC, estaría comprendido entre los 10 a 15 años.
2.12Otrosaspectosdelahistoriaclínica
2.12.1Propiedad
La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión tremendamente
debatida, pues de su determinación derivan su eficacia jurídica, el acceso a sus datos y el
poder de disposición de éstos, las garantías de la intimidad y del secreto profesional y los
límites que por razones de interés público pueden oponerse a su estricta observancia.
33
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del
médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos.
Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas:

Propiedad del médico.

Propiedad del paciente.

Propiedad de la institución.

Teorías integradoras.
También existe gran variabilidad entre los diferentes países de la Comunidad
Europea sobre la propiedad de la historia clínica. En Francia el propietario es el hospital. En
España, en general, está reglamentada sólo a través del Reglamento de Uso de la Historia
Clínica, en los citados reglamentos se dice que el propietario es el hospital.
Actualmente existe una gran diversidad de criterio para establecer la propiedad de
la historia clínica, acogiéndose a la Ley de Propiedad Intelectual, Ley del Consumidor, Ley
General de Sanidad, etc., se considera que los datos subjetivos recogidos de las
impresiones y anamnesis con el enfermo son de propiedad del paciente, los datos
objetivos (informes de RX, de estudios endoscópicos, etc.) son propiedad de quien lo
realizó; los soportes-recursos ( placas, fotografías, registros, etc.) son propiedad del
hospital. La historia clínica es una copropiedad.
2.12.2Custodia
La responsabilidad de la custodia de la historia clínica está directamente
relacionada con la Dirección de la Institución y, por delegación, en el médico
documentalista del Servicio de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica.
2.12.3Acceso
La pregunta que todo médico documentalista se hace es: ¿Quién tiene derecho a
acceder a la historia clínica en nuestro centro? Esta pregunta debe estar contestada en el
reglamento de uso de la historia clínica. En general en el desarrollo de la actividad diaria
en el Archivo de Historias Clínicas existen diferentes peticiones o solicitudes para acceder
a la historia clínica.
Son frecuentes la solicitud de historias clínicas por “entidades pagadoras de la
seguridad social”, “mutuas de seguros, entidades pagadoras de accidentes de
trabajo”, INSS, Administración de Justicia, centros oficiales (Departamento de Sanidad,
Asesorías Jurídicas), etc., y facultativos ajenos a la Institución. Todos ellos realizan la
petición por escrito y solicitan la “historia clínica completa”, a veces solicitan tipo de
lesión/es, médico responsable de la asistencia, diagnóstico tratamiento prescrito y
evolución del paciente.
A nivel didáctico estableceremos la accesibilidad a la historia clínica según su uso o
finalidad:
1.
34
La Administración de Justicia solicita la “historia clínica completa”
normalmente por escrito y el valor documental de esa historia clínica es como
medio de prueba para acreditar los hechos asistenciales, motivo de
litigiosidad. La petición de historias clínicas por la Administración de Justicia
muchas veces requiere, que el médico documentalista con el Vº Bº de la
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
Dirección del centro, emita un informe de análisis de la historia clínica de ese
paciente. En general, existe el deber de colaborar con la Justicia, (artículo 17.1.
Ley Orgánica del Poder Judicial) y, asimismo, se debe evitar el desacato que
está penado legalmente, pero también existe un deber, que es el secreto
profesional. La Ley de Enjuiciamiento Criminal establece el derecho de toda
persona a no declarar contra sí misma y a no confesarse culpable. El artículo
18 de la Constitución recoge el derecho al honor, a la intimidad personal y
familiar. Debemos recordar que el artículo 11 de la Ley Orgánica del Poder
Judicial, señala: “no surtirán efecto las pruebas obtenidas directa o
indirectamente, violentando los derechos o libertades fundamentales”.
Por todo ello, el médico documentalista debe tener siempre presente que, al
informar o aportar datos y/o documentos de la historia clínica, no puede
revelar datos confidenciales del paciente (honor, tipo de asistencia, etc.) sin la
autorización expresa de ese paciente. En general, el médico documentalista
tras revisar la petición judicial correspondiente analizará la historia clínica, si
comprueba que la emisión de documentos clínicos no revelan información o
datos clínicos que ponga privación de derechos fundamentales de la persona,
se colaborará con la justicia, expediendo copia, que se suele autenticar, del
episodio clínico relacionado con la causa judicial y no de la totalidad de la
historia clínica. Se remitirá en principio el informe de alta, hoja de urgencias,
dado que son el resumen veraz de la asistencia prestada. Si es necesario
realizar un informe se consultará con los médicos que prestaron la asistencia y
se procederá a redactar el informe, contestando a las preguntas que el juez
formula; en caso de un informe genérico, el médico documentalista realizará
el informe cotejando con el médico que prestó la asistencia, se indicará fechas
de asistencia, lesiones y exploraciones realizadas si fuesen significativas y
evolución de las lesiones. Nunca se enviará el informe de alta como sustituto
al certificado genérico. Cuando el motivo de la petición es un proceso judicial
por negligencia médica, sí se envía la totalidad de la historia clínica. Autores
indican que en vía penal, enviar la totalidad de la historia clínica.
La Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativo establece que
en el caso de tramitar un procedimiento donde se analiza si existió o no
negligencia médica, mala praxis ,etc., que afecta a un médico, el expediente,
en este caso la historia clínica, se enviará autenticada, foliada y con un índice
donde se refleje los documentos que contenga. La Historia Clínica se enviará
completa e íntegra. Si no se cumplen estos preceptos, la autoridad serán del
médico documentalista y/o autoridad del hospital. El incumplimiento implica
multa.
2. Un caso particular es el requerimiento o solicitud de historias por médicos
forenses. Siempre se requieren la solicitud escrita por la Institución de Justicia
correspondiente. En general, se indicará que si desea revisarla está a su
disposición en la Sala de Revisiones de Historias Clínicas. Se revisará en
presencia del médico documentalista. La revisión de documentos clínicos
seguirá el mismo protocolo que para la Administración de Justicia . La
colaboración con el médico forense es graciable para el envío de informes de
alta u otros documentos de la historia clínica.
3. Entidades pagadoras de la Seguridad Social, INSS. Para aportar la
documentación clínica que solicitan se requerirá previamente la autorización
35
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
de la dirección del hospital. No se enviará fotocopia de la historia clínica, sino
un escrito exclusivamente de los servicios prestados y recursos utilizados y si
desea información clínica se indicará que ésta la dispone a través del informe
de alta del propio paciente. En caso de solicitar para valoración de
incapacidad, se realizará un informe expreso, cotejándolo con el médico que
atendió a ese paciente.
4.
Mutuas de seguros o entidades pagadoras de accidente de tráfico. Son
frecuentes que las mutuas, de seguros sobre todo de accidentes de tráfico,
solicitan información clínica y evaluación de las lesiones al objeto de abonar la
factura asistencial, en este caso se realizará un informe con fechas asistenciales
y lesiones atendidas, indicando si requiere o no seguir con la asistencia
sanitaria.
Si la información es de entidades pagadoras de accidentes de trabajo, se
remitirá un informe de idénticas características al apartado 2.
5. Centros oficiales (Departamento de Sanidad, Ministerios, Asesoría Jurídica de
Servicios Regionales de Salud). Para los centros oficiales, la revisión de historias
clínicas sólo se autorizará para personal acreditado a tal efecto ante la
Dirección de centro. No se suele enviar copia de historias clínicas.
Dado que los Servicios Regionales de Salud disponen de Unidades o
Departamentos de Asesoría Jurídica, estos suelen solicitar historias clínicas
completas a los centros de su dependencia. Se seguirán los mismos criterios
que para la Administración de Justicia.
6.
Facultativos ajenos a la Institución. Si es por proceso asistencial se pedirá
autorización previa del paciente y, tras estudiar la solicitud, se pondrá en
conocimiento de médico responsable del proceso y se valorará el envío
mediante copia de lo más significativo asistencialmente para poder continuar
la prestación sanitaria.
7.
Son frecuentes actualmente la petición de historias clínicas por Asociación de
Consumidores, Asociación de Víctimas de Errores médicos, etc. La actitud del
médico documentalista ante estas peticiones es comunicarlo a la Dirección del
Centro para su autorización con el asesoramiento pertinente que tiene que
realizar el médico documentalista para su entrega o no. Se deben seguir los
criterios de:
a) Disponer de autorización previa del paciente.
b) Del facultativo que le atendió.
c) Se indica que lo soliciten a través del procedimiento administrativo
establecido a través de los Servicios Jurídicos del Servicio Regional
de Salud o a través de la Administración de Justicia.
8. Acceso a la historia clínica del propio paciente. Varía según sea un país u otro
centro de la Comunidad Europea.
En Francia existe una prohibición legal expresa para que el paciente acceda a su historia
clínica, siendo ésta propiedad del centro y/o facultativo. En otros países facilita el acceso a
la propia historia clínica.
El libre acceso de los pacientes a la historia clínica, tiene estas dificultades:
36
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
­
Residencia de los que pudieran no incluir información asistencial en la
historia clínica.
­
Dificultad para la comprensión exacta por parte del paciente de los
términos médicos.
­
Aumento del gasto sanitario al necesitar más personal para movilizar más
historias clínicas.
Por otra parte, en nuestro S.N.S. todo paciente tiene derecho a acceder en
cualquier momento a una información leal, precisa y comprensible del proceso asistencial
y esto está relacionado con actitudes del personal sanitario, estimulando por parte del
médico documentalista a que se entregue a todo paciente un resumen o informe de alta
de su hospitalización, consulta externa, urgencia, padecida o de la asistencia prestada en
servicios externos (nefrología, rehabilitación, etc.). Siempre se facilitará el acceso a la
historia clínica facilitando que se revise en presencia del médico documentalista para
aclarar aspectos asistenciales, aunque en principio la copia o expedición de documentos,
sólo se realizará del informe de alta.
2.12.3.1AccesoalaHistoriaclínicaporpersonanoautorizada
En el Código Penal se impone penas importantes a las personas que, sin estar
autorizadas, realicen determinados tipos de conducta. El problema se plantea porque no
hay una norma que con claridad determine quién es personal autorizado en orden al
acceso de la historia clínica. Normalmente, la regulación de estas cuestiones se contiene
en reglamentos internos de los propios centros sanitarios.
2.12.4Almacenamientoyconservación
Siguiendo criterios de operatividad, el almacenamiento de la historia clínica se
realizará según el tipo de movimiento que la misma tenga, es decir, si una historia no
tiene ningún movimiento por no haberse prestado asistencia alguna durante los últimos
cinco años, pasará al denominado archivo pasivo de historias clínicas, sino permanecerá
en el archivo activo.
2.12.4.1Formasdealmacenamiento:

En formato original

En forma reducida o microfilmada (microficha / micropelícula)

En soporte magnético u óptico del tipo disco-diskettes
2.12.4.2Criteriosdealmacenamiento:
Los criterios para almacenar la historia clínica son los de localización rápida y
sencilla, tener asignado a cada historia clínica un lugar único y siempre el mismo,
permitiendo detectar los errores de ubicación y a la vez garantizando siempre una buena
conservación de la misma.
2.12.4.3Métodosytiposdeordenación:
Se establecen 3 métodos de ordenación:

El horizontal

El perpendicular

El vertical
37
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
El ordenamiento horizontal de la historia clínica consiste en colocarlas unas sobre
otras y se suele emplear para la preparación previa de una consulta o para el transporte
interservicios, al objeto de evitar archivado superpuesto y pérdida de historias clínicas. Se
suelen utilizar como soportes, contenedores de gran resistencia. El ordenamiento
perpendicular consiste en colocar las historias clínicas unas junto a otras apoyadas sobre
la parte más estrecha. El ordenamiento vertical las coloca unas detrás de otras en una
hamaca o carpeta especial. Suelen estar dispuestas estas carpetas especiales de forma
colgante o suspendida; sirve para archivos de historias clínicas pequeñas. En todos estos
métodos se suele utilizar una u otra ordenación para su correcta utilización.
Se establecen 2 tipos de ordenación:

El sistema numérico secuencial

El sistema dígito terminal
En el primero la historia clínica se dispone por orden de apertura y en el segundo
se clasifican por los dos o cuatro últimos números, siendo estos dos o cuatro dígitos, los
que indican el lugar de colocación y el primer y segundo número son los que agrupan en
un mismo lugar.
Un concepto muy útil para el almacenamiento de la historia clínica es la signatura
topográfica que representa a los símbolos, generalmente colores, que debe ocupar la
historia clínica.
2.12.4.4Espacioenelarchivo:
En general todo archivo de historias clínicas de un hospital general requiere
disponer de una gran superficie para almacenarlas, dado que para un centro que funcione
desde hace 20 años y con una población de referencia de 300.000 personas,
habitualmente tiene abiertas 300.000 historias clínicas de pacientes atendidos en ese
centro. Este espacio debe ser operativo y disponer de un orden tanto para almacenar las
historias clínicas de papel ordinario, como las de soporte magnético (microfichas,
microfilmadas, digitales), así como las de custodia especial y los fondos históricos de las
mismas.
En general el espacio se calculará en función del número de historias a almacenar
teniendo en cuenta la población de referencia y la pirámide de población. Se calculará un
espacio adicional de un metro de separación entre las estanterías, siendo el grosor en
promedio de cada historia clínica de 0,20 cm para calcular el número de estanterías.
Por otra parte el espacio de almacenamiento de las historias clínicas dispondrá de
las medidas de protección y prevención para evitar el deterioro de las mismas (humedad,
roedores, fuego). También se dispondrá de espacios para el personal de codificación, sala
de revisión, despacho para el médico documentalista y una pequeña sala de reuniones o
de descanso del personal.
2.13 Gestión del riesgo y de la responsabilidad en el hospital:
papeldelosserviciosdegestiónydocumentaciónclínica
Actualmente, riesgo y responsabilidad en el campo sanitario están unido. La base
documental para analizar la responsabilidad sanitaria es la historia clínica. Gestión del
riesgo y de la responsabilidad en el hospital requiere de la revisión pormenorizada de los
hechos sanitarios ocurridos a través de lo que está reflejado en la historia clínica. Los
38
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
servicios de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica gestionan el uso de la historia
clínica, desarrollando un papel importante al analizar la historia clínica como medio de
prueba para acreditar la asistencia sanitaria prestada. El médico del GESDOC tiene un
papel de colaborador en el manejo de la documentación clínica, como especialista en el
uso de ellas aportando los criterios objetivos pertinentes, a fin de demostrar
documentalmente, con los contenidos de la misma, los hechos asistenciales que en su
momento han sido considerados de riesgo y reclaman una responsabilidad de tipo
judicial.
Todo Servicio de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica de un hospital debe
establecer un programa donde se establezca el papel del médico documentalista que
debe analizar la historia clínica, así como certificar cuando proceda los hechos indicados
en ella, realizar informes sobre la documentación clínica de la misma relacionados con
aspectos de litigiosidad asistencial.
Los Servicios de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica trabajarán en la gestión
del riesgo y la responsabilidad en el hospital, desarrollando aspectos sobre todo en el
campo de su prevención, siguiendo algunos de los criterios establecidos en estas páginas.
Generalmente se indica en todos los estudios que la prevención de la
responsabilidad profesional, está basado en el trato adecuado y continuo que ha de
realizarse en toda asistencia sanitaria, además de seguir los criterios científico-técnicos
establecidos. Las reclamaciones sanitarias, según Jo Wilson, en un 95% son debidos a
problemas de comunicación-información y el 5% a problemas de actuación sanitaria
específica.
La realidad de nuestros hospitales es que se concede poca prioridad a este tema,
siendo el médico documentalista el que aporta la historia clínica como medio de prueba,
conociendo solamente la tramitación a seguir. Conocer qué hacer requiere tener
conocimiento de los por qué se demanda a un médico. Según un estudio (1994), realizado
por la Universidad Nottingham del Reino Unido, indica que el principal motivo es la falta
de sensibilidad en el trato al paciente / familia y, sobre todo, de la comunicación; por
supuesto si existe un daño está en cómo se realizó la comunicación, en el antes y después
de ese período. Después de conocer este aspecto suele ser útil que los Servicio de Gestión
Sanitaria y Documentación Clínica elaboren guías para indicar a los profesionales cómo
mejorar sus actos sanitarios y prevenir posibles riesgos, todo ello relacionado con la
gestión de pacientes y con el uso de la historia clínica.
Actualmente, en el Sistema Nacional de Salud no existen informes anuales sobre
litigiosidad médico-sanitaria donde se indiquen las reclamaciones presentadas, cuantías
económicas, las absoluciones, como las que tiene el Reino Unido, que orientaría para
mejorar la prestación asistencial en los centros sanitarios.
Rodríguez Jouvencel y otros autores indican que gestionar el riesgo y la
responsabilidad en el hospital implica la revisión de la historia clínica, existiendo diferentes
métodos para realizar esta gestión: revisión en paralelo, revisión retrospectiva, gestión de
casos.
1. Revisión en paralelo
Consiste en revisar la historia clínica en su aspecto global o concretamente en el
episodio clínico que acontece, por parte de diferentes entidades, sin que en ningún
momento se conozcan las conclusiones a las que llegan unos u otros. Generalmente, las
revisiones en paralelo las realiza el hospital a través del servicio de Gestión Sanitaria y
39
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
Documentación Clínica, también el Juzgado pertinente y la Asesoría Jurídica de los
Servicios Centrales del Servicio Regional de Salud implicado.
2. Revisión retrospectiva
Consiste en analizar los hechos motivo de litigiosidad en base a la historia clínica
concreta, casi siempre son hechos que han sucedido antes y el paciente no permanece
ingresado en el centro. La revisión retrospectiva requiere “volver a ver” la
documentación clínica conjuntamente por el hospital y Asesoría Jurídica o implicado; a
veces, la revisión retrospectiva se realiza entre el médico documentalista y el médico
forense.
3. Gestión de casos
Es el análisis de la historia clínica, comparándolo con otros casos parecidos,
tomando decisiones al respecto. Un sistema utilizado en la gestión de casos es revisar las
historias clínicas de los últimos 5 años en que ha habido algún litigio, consiguiendo la
resolución o sentencia de la litigiosidad correspondiente a través de los sistemas de
almacenamiento de casos (Aranzadi) de la ciudad o provincia donde reside el centro
sanitario. Este sistema es aconsejable utilizarlo para realizar estudios-investigaciones, etc.,
y se puede realizar conjuntamente entre médico documentalista, médico forense,
abogados de Asesoría Jurídica.
2.14Delitosrelacionadosconlaprofesiónmédica
Dada la connotación de la historia clínica en el nuevo código penal, vamos a
reflejar un recordatorio de los delitos relacionados con la profesión médica y siempre la
base de su análisis está en la historia clínica.:
IMPRUDENCIA PRISIÓN INHABILITACIÓN MULTA ‐ Con resultado de muerte ‐ Con cualquier lesión en general ‐ Pérdida de un órgano principal, un sentido, esterilidad ‐ Si se pierde un órgano no ppal. 1‐4a 7‐24m 1‐4 6m‐2a 1‐3 1‐4 ‐ 1‐4 ‐ ‐ ‐ ‐ ABORTO (fuera supuestos Ley 9) ‐ Sin consentimiento mujer ‐ Con consentimiento mujer ‐ Por imprudencia 4‐8 1‐3 12‐24m 3‐10 1‐6 1‐3 ‐ ‐ ‐ 1‐4 7‐24 2‐6 2‐8 6m‐2a 1‐4 ‐ ‐ ‐ LESIONES AL FETO ‐ Intencionados ‐ Por imprudencia ‐ Fecundación asistida a una mujer sin su consentimiento 40
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
IMPRUDENCIA PRISIÓN INHABILITACIÓN MULTA DENEGACIÓN DE ASIST. O ABANDONO DEL SERVICIO ‐ Si sólo se creó un riesgo ‐ Si se produce accidente ‐ 9m‐1a 6m‐3a 6m‐3a 7,5‐12m 9‐12m ASISTENCIA EN URGENCIAS Y SE PRODUCE ACCIDENTE POR IMPRUDENCIA 15‐2a 6m‐3a 15‐24m HISTORIA CLÍNICA: Apoderarse de ella, utilizarla o modificarla en perjuicio de terceros 2‐4 ‐ 15‐24m HISTORIA CLÍNICA: Acceder a ella sin estar autorizado ‐ 2‐4 18‐24m REVELACIÓN DEL SECRETO PROFESIONAL 1‐4 2‐6 12‐24m FALSEDAD EN CERTIFICADO MÉDICO 1‐4 2‐6 12‐24m ALTERACIÓN RECETAS‐
DOCUMENTOS 3‐6 2‐6 6‐24m INTRUSISMO ENTRE ESPECIALIDADES ‐ ‐ 3‐5m INDUCIR AL SUICIDIO 4‐8 ‐ ‐ CAUSAR O COOPERAR A LA MUERTE DEL ENFERMO CON ENFERMEDAD INCURABLE O PADECIMIENTO PERMANENTE Y DIFÍCILES DE SOPORTAR 1,5‐3 ‐ ‐ Muchos autores indican que es útil que los centros hospitalarios dispongan de
guías sencillas para informar al personal sanitario ayudando a evitar la reclamación judicial
en la asistencia sanitaria. Dado que siempre la historia clínica está presente como medio
de prueba, el GESDOC debe colaborar en la elaboración de dicha guía. Los autores
anteriormente citados, establecen los criterios generales que se debe seguir para prevenir
el riesgo sanitario y evitar reclamaciones judiciales siendo seis los más reiteradamente
indicados:
1. Realizar una historia clínica concisa y precisa
2. No aplicar técnicas que no se dominan
3. Asegurar el seguimiento continuado del enfermo
41
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
4. Informar al paciente / familia
5. Siempre dar la documentación que corresponda
6. Evitar errores de interpretación en la prescripción del tratamiento
escribiendo con claridad
De estos seis criterios, cuatro están relacionados con la documentación clínica.
2.15 Reglas sencillas para evitar litigios en el desarrollo de la
asistenciasanitaria
Los programas de prevención de responsabilidad profesional requieren disponer
de información práctica sobre aspectos concretos del desarrollo asistencial
(consentimiento informado, informe de alta, uso de la hoja de evolución, etc.), así como
identificar los riesgos en el hospital (saber cuántas y cuáles son las reclamaciones
judiciales) y posteriormente monitorizarlas con técnicas denominadas de gestión del
riesgo y responsabilidad. Todo ello no se puede llevar a cabo sin la implicación de los
profesionales y del papel del Servicio de Gestión Sanitaria en la definición de reglas
sencillas para evitar litigios, informar y entrevistarse con el médico implicado en caso de
litigio judicial para analizar conjuntamente la historia clínica y, si cabe, dar apoyo personal
e informar de cómo van solicitando la información clínica al respecto.
Los programas de prevención de la responsabilidad profesional tienen que actuar
para evitar la “sospecha” entre usuarios-pacientes y profesionales de la sanidad y dar
confianza a ambos. Un mecanismo eficaz de prevención es que cuando un paciente /
familia solicita explicaciones, no se debe responder a la defensiva porque el médico se
sienta atacado, sino informar adecuadamente y pedir asesoramiento a los médicos de los
Servicios de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica.
Las reglas sencillas para evitar litigios en el desarrollo de la asistencia sanitaria
pueden ser las siguientes:
1. La relación médico-paciente es primordial y siempre debe mantenerse. Si se
consulta con otro compañero se pedirá a través de la hoja de interconsulta.
2. Evitar los comentarios críticos sobre el paciente y no comentar temas
asistenciales en pasillos, ascensores, etc., pueden afectar a la
confidencialidad.
3. Informar siempre al paciente y /o familia con palabras sencillas y
comprensibles. No dejar que el paciente / familia se sienta abandonado.
Anotar en la historia clínica que se informó al paciente y familia. Nunca
responder de forma agria.
4. Demostrar siempre el interés por la enfermedad del paciente, evitando así
las posibles dudas que la familia pueda tener sobre la asistencia que se está
realizando, evitando la falta de confianza.
5. La memoria falla y la historia clínica permanece. Es mejor anotar en las
hojas de evolución las asistencias de cada día. Indicarlos de forma completa
y precisa y sin matizaciones. La historia clínica es la única que acerca a la
realidad clínica y que puede recomponer los hechos asistenciales.
42
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
6. Si existe alguna queja o reclamación en el Servicio de Atención al Paciente y
Usuario indagar sobre ella e informar al respecto.
7. Al dar de alta definitiva indicarlo con claridad al paciente.
8. Si existe alguna duda deontológica consultar al Comité de Ética del centro
antes de decidir.
9. El Consentimiento Informado escrito es un formulario que ayuda a
transmitir la información pertinente sobre el diagnóstico y tratamiento. No
es un cheque en blanco.
10. Si existe alguna duda no asustarse, consultar a los Médicos del Servicio de
Gestión Sanitaria y Documentación clínica.
2.16Criteriosgeneralesparalacorrectacumplimentacióndela
historia clínica y su uso como medio de prueba en procesos
judiciales
La historia clínica es el medio de prueba más utilizado en procesos judiciales y por
ello es frecuente que Juzgado, unidades de asesoría jurídica, etc., soliciten historias clínicas
a los Servicios de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica con el fin de acreditar los
hechos asistenciales. Es frecuente que el médico documentalista, tras revisar
conjuntamente con los profesionales implicados, emita un informe con el fin de
documentar la copia autenticada de la historia clínica al respecto.
Consiste en la emisión de un informe médico recogiendo todos los extremos de
interés de la asistencia prestada, motivo de la reclamación judicial. El informe será emitido
para el órgano que lo solicite, teniendo en cuenta que las decisiones se toman según la
información que se tenga.
2.16.1¿Quépretende?

Ilustrar sobre la asistencia prestada a través de lo que está reflejado en la
historia clínica, informando específicamente por el médico documentalista
sobre los hechos reflejados en la historia clínica.
2.16.2Características

Explicar el proceso asistencial realizado a través de los hechos reflejados en
la historia clínica.

Exponer el alcance real de las lesiones sufridas (secuelas, recuperación,
repercusiones laborales)
2.16.3Elementos

El informe médico documental tendrá los siguientes elementos:
1. Identificación a quién va dirigido.
2. Identificación del paciente: nombre, apellidos, edad, DNI, nº historia clínica.
3. Motivo reclamación e institución demandante.
4. Médico asistencial y servicio implicado: indicar la relación nominal de todo
el personal que prestó la asistencia.
43
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
5. Hechos: se reflejan los hechos objetivables reseñados en la historia clínica.
6. Impresión diagnóstica. Es el nexo de causalidad entre los hechos y el
motivo. Relaciona con los medios de prueba documentales contenidos en
la historia clínica que son objetivables, el motivo / s de la reclamación y de
los hechos reflejados en la historia clínica.
7. Tipificación y / o situación actual.
En caso de lesión (daño) secuela indicar:
­
intensidad
­
topografía
­
evolución y cronología
­
si está o no en relación directa
­
si se han agotado las posibilidades terapéuticas.
No debe el médico documentalista realizar una valoración corporal que es
propia de médico forense o médico especialista y habitualmente esto se
realiza a petición del propio paciente. La actitud del médico documentalista
es acreditar y si se pide una valoración reciente, lo adecuado es pedir al
médico asistencial que realice un informe, que se incluye en la historia
clínica.
8. Conclusión: se debe indicar las consideraciones a nivel clínico,
estableciendo la posible relación entre la causa motivo de la reclamación y
el daño o lesión si la hubiere. Se debe indicar las lesiones sufridas si las
hubiera en relación con la impresión diagnóstica y las secuelas o estados
residuales. Las conclusiones deben ser claras, concisas y objetivas. Se suele
establecer que después de revisar la historia clínica obrante en el centro
como medio de prueba para acreditar los hechos relacionados con la
reclamación, se llegarán a las siguientes conclusiones.
9. También se deben reflejar las fuentes del informe como medio de prueba
(historia clínica, informes del médico, informes del asistente social,
reclamación SAPU).
2.16.4Mediosautilizar:
Los medios son el único elemento de prueba para demostrar los hechos
asistenciales realizados, éstos pueden ser:
A. Medios clínicos: básicamente son copias autentificadas de la historia clínica,
hoja de urgencias o documentos clínicos que se guarda en los servicios
(ficha de hemodonación, ficha de punción de anatomía patológica, etc.).
B. Medios extraclínicos: suelen ser informes complementarios de asistente
social, de médico responsable.
Habitualmente los medios de prueba que se acompañan son copia de los
documentos, relacionándose en la carta de remisión.
Todos los autores consultados, han demostrado que la historia clínica es el
documento más importante en la comprobación de los actos sanitarios realizados, por ello
el Servicio de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica debe difundir entre los
44
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
profesionales médicos-enfermeras sugerencias para que se realice una correcta historia
clínica, con ello se pueden evitar litigios y condenas.
Estas sugerencias son:
1. Realizar siempre una historia clínica completa, cumplimentando los
apartados que se indican.
2. No utilizar abreviaturas, ni realizar tachaduras. Utilizar terminología
normalizada y universal.
3. Caso de error, enmarcarlo entre paréntesis y poner la palabra error.
4. Siempre poner la fecha y el nombre de la persona que realiza la anotación.
Sirve de poco que el nombre no sea legible, pues siempre se puede
conocer quién realizó la anotación.
5. Se escribirá de forma legible, pues a veces los jueces mandan escribir a
máquina todo lo no legible.
6. Evitar los comentarios ofensivos
hipocondríaco y es un pesado.
aunque
tenga
motivo.
Ejemplo:
7. No añadir datos a la historia fuera del proceso asistencial y menos si existe
demanda judicial, dado que una prueba científica determina la fecha de la
anotación.
8. Siempre confidencialidad. El fallecimiento no suprime el deber de
confidencialidad.
9. Si alguien diferente al enfermo solicita datos de la historia clínica remitirle al
médico documentalista.
10. Una vez realizada la historia se archiva por procesos.
Un grupo de expertos establecieron lo que se denominó “claves” para la
prevención de las demandas judiciales. Son las siguientes:
2.16.4.1Historiaclínica
­
Siempre se debe realizar.
­
Se debe entregar informe de alta en urgencias, ingreso, consulta externa,
rehabilitación, etc.
­
Hacer y entregar la documentación clínica oportuna es la regla de oro.
­
Cuando se considere necesario se solicitará la historia clínica al archivo
(urgencias); siempre para consulta externa.
­
Siempre escribir. Lo escrito es el medio de prueba y sin prueba el médico es
condenado.
2.16.4.2Protocolos–guíaactuación
­
Son útiles seguirles como elemento de la lex artis aplicable.
­
Se debe seguir o razonar su desviación en la hoja de evolución.
­
Los protocolos deben contar con el respaldo de las comisiones o de las
sociedades científicas.
45
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
2.16.4.3 ¿Quéhaceryescribirdelaasistenciaquesepresta?
1. Preguntar por los antecedentes sobre toda alergia. Si no existen, indicar
“no alergias conocidas.
2. No se deben hacer pruebas alérgicas indiscriminadas, no es preciso.
3. Caso de alergia, indicarlo con claridad en la historia clínica, sobre todo al
ingreso. Esto es considerado por el Juez como transmisión de la
información al equipo involucrado en el tratamiento.
4. En la hoja de evolución se anotarán diariamente los aspectos clínicos, de
información y de relación con el paciente / familia después de pasar visita.
5. Siempre coherencia en las anotaciones (pase de visita, juicio clínico, actitud
terapéutica, etc.)
2.16.4 4Informaciónparafamiliaresyconsentimientoinformado
­
Siempre se informará de forma comprensible, anotándolo en la historia
clínica. Es conveniente informar en un despacho para evitar problemas de
confidencialidad.
­
Todo procedimiento requiere informar al paciente / familia / tutor y éste
autorizará o consentirá su realización.
­
Si no existen formularios de consentimiento informado específico, indicar
en las hojas de evolución “se informa al paciente-familia de los riesgos,
beneficios y el tipo de procedimiento-tratamiento, acepta”.
­
La información de ser dosificada, no requiere que sea exhaustiva. No debe
ser un consentimiento asustado.
­
Caso que se indique una prueba, pero no se realiza, asegurarse que se
informó al paciente / familia y consintió (hoja de evolución).
2.16.4.4 DISCREPANCIAS
­
Si existe protocolo clínico y no se sigue, se razonarán los motivos en la hoja
de evolución.
­
Los médicos residentes deben anotar las llamadas a los médicos adjuntos
(guardias) evitando realizar anotaciones y juicios de valor al respecto.
2.17 Vías para la solución de conflictos jurídico‐médicos y el
informemédicoexplicativodelaasistenciaprestada
Primeramente debemos conceptuar lo que significa actuación médica de acuerdo a
la lex artis ad hoc.
Lex artis ad hoc significa que en la prestación sanitaria se ha tenido el debido
cuidado cumpliendo con las obligaciones de proporcionar medios y conocimientos según
la medicina de eficacia mostrada, informando al paciente quién autoriza.
Mª Teresa Criado y César Galán establecen que para desarrollar una prestación
sanitaria acorde a la lex artis implica mantener una relación médico-paciente adecuada. El
único medio de prueba que tiene el médico para demostrar cómo actuó ante un conflicto
judicial es la historia clínica. Si se confirma que la historia clínica es defectuosa, implica
que la actuación médica no se adecuó a la lex artis.
46
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
Por todo ello, ante conflictos médico-jurídicos que conllevan a demandas judiciales
médicas es necesario realizar un informe médico explicativo de la asistencia prestada,
donde la historia clínica será el medio de prueba, que acredita la actuación sanitaria
realizada.
2.17.1¿Quiéndeberealizaresteinformemédicoexplicativoasistencial?
Considerando que este informe debe ser objetivo, debe realizarlo un profesional
que conozca los criterios médicos, con imparcialidad y como instrumentos de ayuda para
esclarecer los hechos, la experiencia demuestra que el médico documentalista, en
contacto con el médico implicado, es el profesional que debe realizar el informe, puesto
que además es un perfecto conocedor de su centro hospitalario y puede recabar otros
medios de prueba (informes trabajador social, informes atención al paciente, etc.). Este
informe médico pericial consiste en estudiar el caso, emitir su opinión y asesorar sobre la
existencia o inexistencia de cuestiones médico-legales en las que se apoyará la justicia
para determinar si existe una relación causal en los hechos que indica la demanda.
El informe debe indicar: datos de identificación del paciente, motivo de demandas,
servicios y médicos implicados, hechos reflejados en la historia clínica, impresión
diagnóstica y conclusiones. También es importante indicar la situación actual del paciente.
Es importante establecer si existe relación causal con la lesión, sus riesgos o
complicaciones y si éstos eran previos, evitables o inesperados.
También existe una vía extrajudicial para resolver estos conflictos. Insalud lo ha
regulado sólo para las Fundaciones Sanitarias. La recomendación 30/3/98 (98/275/CE)
establece los principios aplicables para la sanción de conflictos a nivel de sanidad y
consumo.
En general, se utiliza un mediador del GESDOC que establecerá las
recomendaciones y pueden tener efecto de obligatoriedad para ambas partes. La decisión
está en base a un análisis de situación de cada caso en particular, revisando los hechos y la
historia clínica del paciente de acuerdo a los principios de la ciencia médica del momento,
los códigos de conducta sanitaria y a las disposiciones legales. Esta vía extrajudicial de la
C.E. sólo le priva al paciente de acudir a la Justicia si acepta este procedimiento.
Los principios que deben respetarse son:
a) Principio de independencia: Indica que se debe tener experiencia y actuar
de acuerdo a los principios éticos y legales.
b) Principio de trasparencia: Indica que se deberá enviar al paciente las
consultas o gestiones realizadas y qué puede hacer, informándole del
carácter de este procedimiento con sus obligaciones.
c) Principio de contradicción: Establece que puede renunciar cuando quiera o
desee el paciente.
d) Principio de eficacia: Ser gratuito y establece plazos cortos de ejercicios.
e) Principio de legalidad: La decisión se comunicará por escrito.
f) Principio de libertad: Ser aceptado el procedimiento libremente.
g) Principio de representación: Derecho a que el paciente sea aceptado por un
tercero.
Estos principios están presentes en la resolución de la C.E. de 30 Marzo 1998,
donde se adoptó el Formulario Europeo de Reclamación del Consumidor, que es aplicable
47
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
a los servicios sanitarios. Este formulario consta de cinco apartados y establece tres tipos
de respuesta a realizar. Este procedimiento puede ser útil para resolver las demandas
médicas extrajudicialmente.
48
UNIDADDIDÁCTICAIII
LEGISLACIÓN
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
3.1LaHistoriaClínica:Undocumentomédico‐legal
"Y si en mi práctica médica, o aun fuera de ella, viviese u oyere, con respecto
a la vida de otros hambres, algo que jamás deba ser revelado al exterior, me callaré
considerando como secreto todo lo de éste tipo.
A sí pues, si observo este juramento sin quebranto, séame dado gozar de mi
vida y de mi arte y ser honrado para siempre entre los hambres; mas si lo quebranto
y cometo perjurio, sucédame lo contrario". ( Juramento Hipocrático)
La historia clínica, como documento que recoge los actos médicos y toda la
relación médico-paciente, se encuentra íntimamente ligada a determinados aspectos
médico-legales del ejercicio cotidiano de la profesión médica y se convierte, por ese
motivo, en un DOCUMENTO MÉDICO CON IMPLICACIONES JURÍDICAS O documento
médico-legal, en cuyo manejo surgen determinadas dudas que preocupan seriamente al
Médico.
Para colaborar en el intento de resolver dichas dudas, pretendemos recopilar, en
este trabajo, la normativa relacionada con todos aquellos aspectos médicos legales que
pueden derivarse de la manipulación de la historia clínica.
Como tal documento médico-legal, la historia clínica, al igual que el ejercicio
profesional de la Medicina, se encuentra vinculada a una doble regulación, deontológica y
jurídica. La primera, perfectamente establecida en el Código de Ética y Deontología
Médica. La segunda, dispersa en múltiples disposiciones legales por inexistencia de una
ley especifica.
Por todo ello, vamos a ir desgranando diversos apartados relacionados con el
manejo de la historia clínica, sus características médico-legales y sus implicaciones
jurídicas:
3.2Lahistoriaclínica:derechodelpacienteydeberdelmédico.
El Código de Ética y Deontología Médica define la Deontología Médica como e/
conjunto de principios y reglas éticas que deben inspirar y guiar la conducta del Médico
(art.1) y los deberes que establece son obligatorios para todos los médicos, en el ejercicio
de su profesión, cualquiera que sea la modalidad en /a que la practiquen (art. 2).
En él se indica que e/ acto médico debe quedar registrado en la correspondiente
historia clínica, que se redacta y conserva para facilitar la asistencia del paciente. El médico
tiene e/ deber, y también el derecho, de redactarla (art. 13.1).
La historia clínica, como instrumento necesario para prestar una buena asistencia
médica, no sólo es un deber y un derecho del médico sino que se convierte en un derecho
del paciente.
Por ello, los usuarios de los servicios del sistema sanitario público, o vinculados a
él, tienen derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso ( art. 10.11 de la
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad) y en concreto los ciudadanos de nuestra
Comunidad Autónoma, como no podría ser de otra manera, son titulares y disfrutan, con
respecto al sistema de salud de Castilla y León, del derecho a que quede constancia por
escrito o en soporte técnico adecuado de todo su proceso (art. 4.m de la Ley 1/1993, de 6
de abril, de Ordenación del Sistema Sanitario de Castilla y León).
51
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
Por consiguiente, el médico que no elabore la historia clínica del paciente está
cometiendo una negligencia médica que, de ocasionarle un daño, puede dar lugar a
responsabilidad civil e incluso penal.
La historia clínica debe ser completa, ordenada, legible y comprensible, respetuosa
con el enfermo, actualizada y, por supuesto, veraz, ya que de no serlo el médico puede
incurrir en un delito de falsedad de documentos.
La importancia de una historia clínica elaborada con los criterios antes
mencionados, se pone de manifiesto en los casos de responsabilidad medica profesional,
donde puede convertirse en el mejor aliado, o en el peor enemigo, del médico procesado,
puesto que, como prueba material, se convierte en el documento en el que se pone de
manifiesto si el médico actuó con la diligencia debida, o si, por el contrario, actuó de
forma negligente, no poniendo a disposición del enfermo los conocimientos médicos y los
medios necesarios, o no respetó los derechos del paciente.
3.3Lahistoriaclínicaysupropietario.
Es evidente que el paciente tiene el derecho legal de recibir información sobre su
enfermedad y que el médico debe dársela de manera que pueda comprenderla (art. 10 del
Código de Ética y Deontología Médica).
La Ley General de Sanidad (art. 10.1) y la Ley de Ordenación del Sistema Sanitario
de Castilla y León (art. 4, letra 9), indican que los usuarios del sistema sanitario público o
vinculado a él, tienen el derecho a que se les dé, en términos comprensibles, información
completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso. Además, en el art. 61 de la Ley
General de Sanidad se indica que la historia clínica debe estar a disposición del enfermo.
El artículo 6 del Anexo I del Real decreto 63/1995, de 20 de enero, de Ordenación
de las Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, recoge la obligación de
comunicar o entregar, a petición del interesado, un ejemplar de su historia clínica o de
determinados datos de la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el
centro sanitario (en nuestro caso del consultorio).
En el Documento Final elaborado por el Grupo de Expertos de Información y
Documentación Clínica del Ministerio de Sanidad y Consumo, en 1997, se dice que el
paciente tendrá acceso de manera ordenada y según la norma existente al efecto en el
centro o área sanitaria, a los resultados de las exploraciones e informes médicos que le
permitan conocer de manera adecuada, veraz y exacta lo que se le ha realizado durante el
episodio asistencial, así como los datos que sobre su estado de salud están recogidos en
la historia clínica, pero siempre con la necesaria limitación para salvaguardar el carácter
confidencial de los datos personales de terceras personas, que deberán expresar su
conformidad con tal acceso.
Por otro lado, el articulo 13.2 del Código Deontológico señala que el médico y, en
su caso, la institución para la que trabaja, es custodio y está obligado a conservar las
historias clínicas.
Y la Recomendación 5a, de 1997, del Comité de Ministros del Consejo de Europa,
que desarrolló la Convención Europea sobre el Tratamiento Automatizado de Datos
Personales, nos indica que el médico puede limitar el derecho de acceso del paciente a su
propia historia clínica si el conocimiento de la información es probable que cause un daño
a la salud del afectado o si la información sobre el afectado revela también información
sobre terceros.
52
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
Todo ello nos hace plantearnos la siguiente interrogación: ¿quién es el propietario
de las historias clínicas?. Y su respuesta nos lleva, una vez más, a la controversia.
­
Quienes apoyan que la historia clínica es del paciente se basan en:
a) El paciente es la fuente de información, aportando su propia información y
su persona;
b) Tiene el derecho al acceso y a la copia de la historia;
c) Puede reclamarla si desea cambiar de médico o en los casos de demanda por
responsabilidad.
­
Los que opinan que el propietario de la historia es el médico lo hacen en base a
lo siguiente:
a) El deber de custodiar y conservar las historias clínicas es del médico;
b) El esfuerzo realizado al elaborarla (interrogatorio adecuado, juicio
diagnóstico, pronóstico y tratamiento) es propiedad intelectual del médico y
por ello la historia debe de ser de este (con los limites que le imponen los
derechos del paciente);
c) En ella se anotan impresiones personales que, muchas veces, no guardan
relación directa con el paciente (sospechas, dudas, alusiones a otros casos,
etc.);
d) El acceso directo a la historia puede producir interpretaciones erróneas por
parte del paciente, bien por carecer de conocimientos médicos o bien por
considerar determinadas expresiones como ofensivas (alcohólico, histérica,
etc.);
e) El médico realiza, en gran medida, buena parte de sus trabajos de
investigación sobre las historias clínicas.
Por último, cuando la relación médico-paciente se realiza en una institución en
que el médico está contratado, el centro sanitario considera que la historia clínica
pertenece: a) Porque es quien proporciona el espacio físico para el archivo; b) Porque
historia es producto del trabajo profesional de sus empleados; c) Porque la historia es
prueba material que puede utilizar el centro ante una demanda del paciente.
la
le
la
la
Ante esta controversia es indudable que deberán ser los Tribunales de Justicia
quienes aporten la necesaria luz en el asunto, pero hasta ahora no tenemos constancia de
la existencia de una Jurisprudencia respecto a la propiedad de la historia clínica (algunas
sentencias del Tribunal Supremo, interpuestas por otro tipo de controversia, abordan el
tema de forma muy tangencial).
No obstante lo anterior, parece evidente que, como norma de conducta, ante la
petición de la historia clínica por el paciente, lo correcto es entregar un extracto de la
misma después de haber eliminado todas las aportaciones personales que puedan afectar
a su intimidad o a un tercero, procurando que la información que se le facilita sea
adecuada y comprensible.
53
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
3.4 La historia clínica: el derecho a la intimidad y el secreto
Profesional.
Entre los derechos fundamentales de cualquier ciudadano español, por el hecho de
serlo, se encuentra el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia
imagen; derecho que vincula, en su protección, a todos los poderes públicos (arts. 18.1 y
53 de la Constitución Española).
La Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de Protección Civil del derecho al honor, a
la intimidad personal y familiar y a la propia imagen, nos indica que se trata de un derecho
que es irrenunciable, inalienable e imprescriptible y está protegido civilmente frente a
todo género de intromisiones ilegítimas, de acuerdo con lo establecido en dicha Ley
Orgánica (art. 1).
Por ello, los usuarios de los servicios del sistema sanitario público, o vinculados a
él, tienen derecho al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad y a la
confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso (art. 10, apartados 1 y
3, de la Ley General de Sanidad); lo que ratifica también la Ley de Ordenación del Sistema
Sanitario de Castilla y León (art. 4, letras b y e).
La Ley General de Sanidad en su art. 61, relativo a la historia clínica, añade que ....
deberán quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal
y familiar y el deber de guardar e/ secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga
acceso a la historia clínica Los poderes públicos adoptarán las medidas precisas para
garantizar dichos derechos y deberes.
Es evidente que el médico ha de recibir necesariamente las confidencias del
enfermo, pero al mismo tiempo está obligado a garantizarle el secreto total de todas las
informaciones que haya recogido y de cuanto haya podido observar con ocasión de su
asistencia (art. 7° de la Guía de Ética Médica Europea).
Por otro lado, el Código de Ética y Deontología Médica, en su art. 14, establece el
secreto médico profesional como un derecho del paciente a salvaguardar su intimidad
ante terceros y como un deber del médico inherente al ejercicio de su profesión, que
obliga a todos los médicos, cualquiera que sea la modalidad de su ejercicio, a guardar
secreto de todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que él haya conocido en su
ejercicio profesional, hasta tal punto que ni la muerte del paciente exime al médico del
secreto profesional.
No obstante y tal como indica dicho Código Deontológico, en su art. 16, el médico
podrá revelar el secreto, con discreción, exclusivamente ante quien tenga que hacerlo y en
sus justos y restringidos limites, en los siguientes casos:
A. Por imperativo legal, ante los Tribunales de Justicia.
B. En las Enfermedades de Declaración Obligatoria.
C. En las certificaciones de nacimiento y defunción.
D. Si con su silencio diera lugar a perjuicio al propio paciente o a otras
personas o un peligro colectivo.
E. Cuando se vea injustamente perjudicado por causa del mantenimiento del
secreto de un paciente y éste permita tal situación.
F. Cuando comparezca como denunciado ante el Colegio.
G. Cuando el paciente lo autorice.
54
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
3.5Lahistoriaclínicaylaproteccióndedatospersonales.
La historia clínica se redacta y conserva para facilitar la asistencia del paciente. El
Código Deontológico no permite otra finalidad (a no ser que se cumplan las reglas del
secreto médico y se cuente con la autorización del médico y del paciente) y determina que
los sistemas de informatización médica no pueden comprometer el derecho del paciente a
su intimidad (art. 17.1), siendo tajante en que, si bien e/ médico podrá cooperar en
estudios de auditorías (epidemiológicas, económicas, de gestión, ), dicha cooperación
deberá ser con la condición expresa de que la información en ellos utilizada no permita
identificar ni directa ni indirectamente a ningún paciente en particular (art. 17.5).
Por otro lado, la Guía de Ética Médica Europea establece que los médicos no
pueden cooperar en /a creación de bancos electrónicos de datos médicos que puedan
poner en peligro o mermar e/ derecho del paciente a su intimidad y a la seguridad y
protección de su vida privada (art. 8°).
La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, tiene por objeto garantizar y proteger, en lo que concierne al tratamiento de sus
datos personales, las libertades públicas y los derechos fundamentales de las personas
físicas, y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar (art. 1), siendo de
aplicación a los datos de carácter personal registrados en soporte físico, que los haga
susceptibles de tratamiento, y a toda modalidad de uso posterior de estos datos por los
sectores público y privado (art. 2) y define los datos de carácter personal como cualquier
información concerniente a personas físicas identificadas o identificables (art. 3.a).
En dicha Ley se especifican como datos especialmente protegidos, entre otros, los
datos de carácter personal que hagan referencia a/ origen racial a la salad y a la vida
sexual, que sólo podrán ser recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de interés
genera/, así lo disponga una ley o e/ afectado consienta expresamente (art. 7.3).
Entendiéndose como consentimiento del interesado: toda manifestación de voluntad,
libre, inequívoca, específica e informada, mediante la que e/ interesado consienta e/
tratamiento de datos personales que /e conciernen (art. 3.h).
Además, en cuanto a la comunicación de datos, la Ley aclara que los datos de
carácter personal objeto del tratamiento sólo podrán ser comunicados a un tercero para el
cumplimiento de fines directamente relacionados con las funciones legitimas del cedente
y del cesionario con el previo consentimiento del interesado, salvo cuando la cesión esté
autorizada por una ley, o tenga como destinatario a los Jueces o Tribunales, o sea
necesaria para solucionar una urgencia que requiera acceder a un fichero o para realizar
los estudios epidemiológicos establecidos en la legislación sobre sanidad estatal o
autonómica (art. 11).
Conviene enlazar lo referente a la protección de datos con el deber medico de
conservar y custodiar la historia clínica, señalado en el art. 13.2 del Código Deontológico y
con lo recogido, en cuanto a la seguridad de los datos, en la Ley de Protección de Datos
de Carácter Personal que, en su art. 9.1, dice que e/ responsable del fichero deberá
adoptar las medidas de índole técnica y organizativas necesarias que garanticen la
seguridad de los datos de carácter personal y eviten su alteración, pérdida, tratamiento o
acceso no autorizado, habida cuenta del estado de la tecnología, la naturaleza de los
datos almacenados y los riesgos a que están expuestos, ya provengan de la acción
humana o del medio físico o natural.
55
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
3.6Lahistoriaclínicayelcontroldecalidad.
Conviene rematar el art. 61 de la Ley General de Sanidad: En cada Área de Salud
debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo
que el principio de historia clínico sanitaria única por cada uno deberá mantenerse, al
menos dentro de los limites de cada institución asistencial. Estará a disposición de los
enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en e/ diagnóstico y e/
tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines científicos,
debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad
personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus
competencias, tenga acceso a la historia clínica. Los poderes públicos adoptarán las
medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes.
En él se basan los rectores del Insalud para determinar que la Ley les permite
acceder a las historias clínicas con el fin de evaluar la calidad de la asistencia que se presta
al enfermo.
Sin embargo, es necesario aclarar que el concepto de a efectos de inspección
médica se refiere, exclusivamente, al de evaluación de incapacidades como elemento para
otorgar las prestaciones de incapacidad laboral temporal y permanente (Orden de 18 de
enero de 1996 de aplicación y desarrollo del Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, sobre
incapacidades laborales del sistema de la Seguridad Social).
Con la base del art. 61 de la Ley General de Sanidad como premisa, el siguiente
argumento del Insalud, para acceder a las historias clínicas, lo radican en el art. 7.6 de la
Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal: podrán ser objeto de
tratamiento los datos de carácter personal que hagan referencia al origen racial a la salud
y a la vida sexual, cuando dicho tratamiento resulte necesario para la prevención o para e/
diagnóstico médicos, la prestación de asistencia sanitaria o tratamientos médicos o /a
gestión de servicios sanitarios, siempre que dicho tratamiento de datos se realice por un
profesional sanitario sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta asimismo a
una obligación equivalente de secreto.
Se olvidan, no obstante, de que el objeto de dicha Ley es el de garantizar y
proteger los derechos fundamentales de las personas físicas y especialmente de su honor
e intimidad personal y familiar, y que, como consecuencia de ello, se requiere el
consentimiento del interesado, informado y tácito, para el tratamiento, la cesión o
comunicación a un tercero, de los datos de carácter personal que hagan referencia al
origen racial, a la salud y a la vida sexual, salvo cuando e/ tratamiento de los datos sea
necesario para salvaguardar el interés vital del afectado o de otra persona, en el supuesto
de que el afectado esté física o jurídicamente incapacitado para dar su consentimiento, tal
como se indica en el mismo art. 7.6, o cuando /a cesión de datos de carácter personal
relativos a la salud sea necesaria para solucionar una urgencia que requiera acceder a un
fichero o para realizar los estudios epidemiológicos en los términos establecidos en la
legislación sobre sanidad estatal o autonómica (art. 11.2, letra f).
3.7 La historia clínica y la Administración responsable del
controldecalidad.
Según el art. 2.1 de la propia Ley General de Sanidad, la Ley tiene la condición de
norma básica y será de aplicación a todo e/ territorio del Estado, excepto, entre otros, los
artículos del 57 a/ 69, y por ende el 61, que constituirán derecho supletorio en aquellas
56
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
Comunidades Autónomas que hayan dictado normas aplicables a /a materia que en
dichos preceptos se regula.
La Comunidad de Castilla y León tiene transferidas las competencias en materia de
Sanidad desde el año 1981 (Real Decreto 2559/1981, de 19 de octubre, sobre traspaso de
competencias, funciones y servicios, al Consejo General de Castilla y León en materia de
Sanidad) y el propio Estatuto de Autonomía atribuye a Castilla y León las competencias en
dicha materia.
Por ello, las Cortes de Castilla y León elaboraron y aprobaron la Ley 1/1993, de 6
de abril, de Ordenación del Sistema Sanitario de Castilla y León, entre cuyos objetivos está
el de la regulación general de las actividades sanitarias en ésta Comunidad. Dicha Ley
establece que es responsabilidad de la Administración de la Comunidad Autónoma el
control continuado de la calidad de /os servicios prestados (art. 8, letra s).
La Ley de Ordenación del Sistema Sanitario de Castilla y León regula también el
tema de la Calidad Asistencia/ (art. 27) y de la Documentación clínica y sanitaria (art. 28),
sin embargo ambas están a expensas del correspondiente desarrollo normativo.
El Tribunal Constitucional, en su sentencia del 17-1 -94 ante recurso n° 3003 / 90,
dejó claro que los sanitarios locales son funcionarios que se encuentran en e/ servicio
activo de la Junta de Castilla y León, que están integrados en su función pública, que
dependen orgánica y funcionalmente de la misma y que ejercitan todas sus funcionestanto /as de asistencia sanitaria a /os beneficiarios de la Seguridad Social, que antes
realizaban para e/ Insalud, como /as demás, que antes realizaban para la Sanidad Local
con dependencia de la Comunidad Autónoma - a través de /os Equipos de Atención
Primaria a los que se incorporan y que corresponde organizar a la propia Comunidad
Autónoma. Y que la percepción de parte de /as retribuciones con cargo al presupuesto del
Insalud no puede servir para atribuir hay en día a los Sanitarios Locales la condición de
personal del Insalud de la que carecen.
Parece pues evidente que el Insalud no es la Administración competente ni para
solicitar las historias clínicas ni para realizarnos ningún tipo de control de calidad.
3.8Lahistoriaclínicaylaresponsabilidadjurídica.
Los Estatutos de la OMC consideran infracción grave, con suspensión para el
ejercicio profesional por tiempo inferior a un año, la vulneración del secreto médico por
negligencia, e infracción grave, con suspensión para el ejercicio profesional de entre uno y
dos años, la vulneración dolosa o intencionada del secreto médico.
La Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, considera
una infracción grave la vulneración del deber de guardar secreto sobre los datos de
carácter personal, y una infracción muy grave el recabar y tratar los datos de carácter
personal que hagan referencia a/ origen racial, a la salud y a la vida sexual, cuando no /o
disponga una ley o el afectado no haya consentido expresamente (art. 44, apartados 3.9 y
4.c).
El nuevo Código Penal (Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre) dice que el
profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los
secretos de otra persona, será castigado con /a pena de prisión de uno a cuatro años,
multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por
tiempo de dos a seis años (art. 199.2).
57
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
Asimismo, será castigado con las penas de prisión de uno a cuatro años y multa de
doce a veinticuatro meses quien, sin estar autorizado, se apodere, utilice o modifique, en
perjuicio de tercero, datos reservados de carácter personal o familiar de otro que se hallen
registrados en ficheros o soportes informáticos, electrónicos o telemáticos, o en cualquier
otro tipo de archivo o registro público o privado. Iguales penas se impondrán a quién, sin
estar autorizado, acceda por cualquier medio a los mismos y a quien los altere o utilice en
perjuicio del titular de los datos o de un tercero. Si dichos hechos se realizan por las
personas encargadas o responsables de los ficheros, soportes informáticos electrónicos,
archivos o registros, se impondrá la pena de prisión de tres a cinco años, y si se difunden,
ceden o revelan los datos reservados, se impondrá la pena en su mitad superior.
Igualmente, cuando dichos hechos afecten a datos de carácter personal que revelen la
ideología, religión, creencias, salud, origen racial o vida sexual, o la victima fuere un menor
de edad o un incapaz, se impondrán las penas previstas en su mitad superior (art. 197 del
Código Penal).
58
UNIDADDIDÁCTICAIV
LASDEMANDASJUDICIALES:LOQUEHAYQUEHACER
YLOQUENOHAYQUEHACER
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
4.1Lasdemandasjudiciales:Loquehayquehaceryloqueno
hayquehacer
4.1.1Introducción(Consejosdemédicos)
Hace unos años, Junio de 1996, el entonces laboratorio farmacéutico RhonePoulenc Rorer S.A. publicó una pequeña monografía dirigida a los médicos: "Actuación
frente a demandas legales". Los autores V. Moya Pueyo y J. Ladrón de Guevara son
profesores de la Escuela de Medicina Legal, de la Facultad de Medicina de la Universidad
Complutense de Madrid. Nos ha parecido interesante extractar algunos conceptos,
recomendaciones o consejos de ese artículo que pueden ser útiles a la luz de los
comentarios que sobre el tema de las demandas legales son cada vez más frecuentes en
La Lista. Desde luego lo deseable sería la lectura muy atenta del escrito completo. Todo lo
que se dice, muy concentrado, es de gran importancia.
4.1.2Conocerlasreglasdeljuego
Dicen Moya Pueyo y Ladrón de Guevara que es imprescindible que el médico
conozca las reglas del proceso en que se encuentra incurso.
Las preguntas son:

¿En qué consiste la demanda?

¿Está Ud. Citado como testigo o como demandante?

¿Se trata de una causa civil o penal?.Si es una causa penal: ¿Cuál es la
acusación?
Recomiendan los autores que ante la demanda o la citación como testigo inicie Ud.
sus actuaciones consultando con un abogado de su confianza. Pero no sólo cuando la
demanda ya se ha producido. Puede el médico sospechar que es posible una futura
demanda cuando recibe amenazas más o menos directas del paciente, de la familia del
paciente o percibe actuaciones inexplicables en el conjunto de la evolución clínica. Ud.
debe identificar desde un comienzo situaciones susceptibles de una demanda, y debe
empezar a moverse consultando con su abogado.
4.1.3Loprimeroquehayquehacer
No se obsesione con lo ocurrido. Tómelo con calma y naturalidad. En nuestro
tiempo sufrir una demanda es un riesgo profesional más, como que nos quede un tornillo
muy largo o un yeso muy corto. Y cada vez más. Será raro un día encontrar un médico que
tras unos pocos años de ejercicio profesional no tenga ya una o más demandas. Las
demandas serán cada vez más promovidas por causas ajenas a la asistencia clínica que le
prestamos a los pacientes. Factores totalmente extraños a nuestra labor, como intereses
económicos, o de orden psicológicos, sociales, o reivindicativos, condicionan ya y serán
cada vez más frecuentes como causas de demanda. El clínico debe estar preparado,
nosotros decimos educado, para afrontar una demanda, la gran mayoría de las veces
injusta. Y esto no debe ser motivo para alterar su conducto profesional habitual, su
relación normal con sus pacientes, ni su vida privada, ni su vida de relación con sus
colegas y compañeros de trabajo. Acepte Ud. la demanda como algo normal. Inevitable. Y
si hasta ahora no ha tenido ninguna, sin dudad es Ud. un ser privilegiado, dotado de una
enorme suerte o protegido o preferido por la Fortuna. No es Ud. ni más listo ni más
bueno. Sólo más afortunado. Si la tendencia a sufrir una demanda se mantiene como
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ahora, dicen los autores del artículo, la práctica totalidad de los facultativos tendrá alguna
en los próximos 20 años.
No se deprima. En general los médicos frente a una demanda tendemos a asumir
una postura inhibida y de vergüenza. Queremos mantenerlo todo en secreto.
Consideramos que la demanda por si sola ya representa una mancha en nuestro
currículum. No nos paramos a pensar que es absolutamente injusta. La demanda no
presupone de ninguna manera que seamos culpables. Debemos buscar ayuda y apoyo en
nuestros colegas, amigos y familiares. El porcentaje de médicos que requieren apoyo
psiquiátrico durante el curso de una demanda es sorprendentemente alto. En el sistema
judicial español, y sospechamos que en muchos otros países igualmente, las causas
penales pueden durar varios años. Esto crea una situación traumatizante para el médico.
Se producen cuadros depresivos. Con el tiempo aparece en el médico una deformación de
los recuerdos de los hechos ocurridos. Se llega a asumir cuotas de responsabilidad que no
le corresponde o no se basan en lo realmente ocurrido. Por eso recomiendan los autores
que no se dude en buscar la ayuda de los familiares y colegas a quienes Ud. dará cuenta
de su versión de los hechos y así se anticipará a otras versiones perversas, o rumores que
no se ajustan a la verdad.
Es preciso que asegure los elementos de prueba que demuestren lo correcto de
su actuación. Dicen los autores que es sorprendente, y nos preocupa personalmente, la
inexactitud de los datos con los que se van a evaluar los hechos. En una demanda el
período de aportación de pruebas puede alargarse varios años. Es lamentable que el
médico no recuerde el paciente de la cama de al lado que podría testificar que no hubo
inasistencia al demandante.; que no recuerde ni pueda demostrar quién era el especialista
que le aconsejó alguna actuación, o tan sólo hay una firma o una letra irreconocible en la
Historia Clínica, a veces de un médico que ya no trabaja en el mismo hospital o ni siquiera
se sabe dónde localizarlo; o falta en la historia clínica los volante de petición de pruebas o
análisis de laboratorio.
Es necesario e imprescindible que ante toda situación potencialmente conflictiva se
tenga la precaución de anotar los datos importantes en la Historia Clínica, que sirvan
para apoyar nuestra actuación. Si es necesario habrá una carpeta separada con los
nombres de todos los especialistas, médicos y no médicos, de las pruebas, análisis, fechas
y horas en que se realizaron. Si existe la triste experiencia de las Historias Clínicas que se
pierden, solicite o haga una copia de la misma. Revise la Historia. Ordénela de una manera
que resulte legible y coherente con los hechos. Si se agregan datos a la Historia llegados
después de iniciada la demanda, asegúrese que se hace en presencia de otros médicos o
profesionales para que no se le acuse de falsificación. Comente los hechos con todos los
implicados en la atención del paciente, para disipar o aclarar dudas de tal manera que la
realidad sea compartida por todos.
4.1.4Loquenosedebehacernunca
Respete la Historia Clínica. No se le ocurra modificar o falsificar o eliminar datos
de la Historia. No sólo se volverá contra Ud. sino que puede llegar a constituir un nuevo
delito. Hay diversos métodos tanto técnicos como documentales que demuestran estas
falsificaciones.
No hable nunca con el abogado de la parte contraria. Por lo menos sino es en
presencia de nuestro propio abogado. Dicen que el abogado de la parte contraria siempre
buscará en nuestras palabras elementos que apoyen su demanda, por muy simpático y
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Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
comprensivo, ecuánime o amable nos parezca. Más aún parecerá que Ud. se está
disculpando porque lo que para Ud. es una explicación o justificación de los hechos puede
tener un significado para el juez totalmente diferente.
No emita informes por escrito. A menos que se lo pida la dirección del hospital o
el mismo juez. Limítese siempre a lo que está escrito en la historia. Eso es lo que vale. Y si
tiene que emitir un informe escrito por un imperativo debe ser siempre conciso y
ciñéndose estrictamente a lo que está recogido en la historia clínica. Informe de los
hechos y omita todo juicio de valor.
No firme nunca un acta. Si la dirección, inspectores, colegio profesional, u otros
nos llaman a una interrogatorio o investigación, por muy amistosa que parezca no firme el
acta de dicha reunión y si la puede evitar no acuda, a menos que vaya acompañado de su
abogado. En estas reuniones, siempre con los mejores propósitos, se pueden emitir
opiniones perjudiciales para Ud. sobre todo porque los asistentes, aunque con buena
intención, no suelen tener una formación jurídica sólida.
No intente deformar los hechos ni con los otros profesionales que intervinieron
ni con testigos de conveniencia. Puede ser un error fatal. No se puede predecir el curso
del juicio, si es que lo hay, ni el comportamiento de los "falsos testigos" llegado el
momento de declarar ante el juez.
No mantenga conversaciones extra médicas con el demandante o su familia.
Un vez que ya se ha interpuesto la demanda existe justificación ética y legal para romper
la relación médico paciente. Es inútil y puede ser perjudicial dialogar con ellos. No olvide
que Ud. está siendo injustamente demandado y es bueno que ellos lo sepan. Sentir
compasión por un paciente más allá de lo estrictamente personal, excediendo lo que
naturalmente todo médico siente por su paciente, puede volverse contra Ud. En lugar de
simpatía, los familiares y el propio paciente lo interpretarán como sentimiento de culpa, lo
que reforzará la idea de que algo injusto ha sucedido con dicho paciente.
No entregue copia de la Historia Clínica a otra persona que no sea el propio
paciente. Legalmente el único que tiene acceso a la Historia es el propio paciente. Si se
trata de un fallecido ni siquiera los familiares tienen derecho a solicitarla, pues la Historia
puede contener hechos que de revelarlos vulneran la confidencialidad del paciente. En ese
caso sólo el juez puede solicitarla si los estima necesario.
No entregue los documentos originales al menos sin una copia de los mismos.
Puede ocurrir que alguien sustituya un original por otro que no corresponde al paciente.
Si se pierde un ECG que era normal, por ejemplo, y esto es fundamental para Ud., puede
aparecer uno que muestre un infarto y que en realidad era de otro enfermo. O inclusive le
pueden acusar de no haber realizado ni siquiera el ECG.
No utilice ni se enfrente a los medios de comunicación. Desde el principio,
debe Ud. pensar que toda información que llegue al público irá sesgada en contra de Ud.
El paciente siempre figura como la víctima y busca el apoyo del gran público. Los medios
de comunicación suelen publicar declaraciones del paciente donde el médico ya está
juzgado y ha sido encontrado culpable. No responda. No entre en ese juego, que siempre
se volverá contra Ud. Afortunadamente, la gente tiene mala memoria y este tipo de
noticias desaparecen rápidamente de los medios de difusión. Si Ud. se siente agraviado
por lo que es claramente injusto, antes de recurrir a apasionados actos reivindicativos
sométase al consejo de su abogado. No haga declaraciones que no hacen más que
enredar el asunto. Recuerde que no es fácil hablar con un lenguaje sencillo para la gente
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TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
en general de algo tan complicado como es la Medicina. Y es probable que su opinión no
le interese al periodista.
No remita la parte contraria o su familia al abogado de nuestra compañía de
seguros. Aunque en España la mayoría de los médicos tenemos una compañía de seguros
de responsabilidad civil, este es un asunto que tendrá que averiguar el demandante. Si el
abogado del demandante sabe que hay una póliza de seguros sabe también que hay
posibilidades de conseguir una indemnización. Si no hay póliza Ud. tendrá que responder
con su patrimonio personal, y en estos casos, si Ud. es condenado la indemnización que le
impondrá el juez suele ser, y con razón, pequeña. Además, en la práctica puede ser
realmente difícil llegar a cobra dicha indemnización. Esto lo sabe el abogado del
demandante. Y si no cobra el cliente tampoco cobra, o menos, el abogado, por lo que en
muchos casos recomendará desistir de la demanda o tendrá menos interés en continuar.
Por eso nunca haga público que dispone de una póliza de seguros ni menos de su
cuantía. Ni aunque se lo pregunte el abogado demandante. Ya saldrá durante el juicio,
pero de momento desactiva muchas demandas que sólo pretenden un beneficio
económico.
4.1.5Lasfaltasprofesionales.
De la experiencia de los autores se deduce que son 6 los grupos más frecuentes de
faltas. (Faltas: "Acciones u omisiones por parte del médico, que sin estar justificadas por
las normas científicas o éticas válidas en ese momento, causan o pueden causar un
perjuicio concreto al enfermo". La ley exige que se pueda comprobar de una forma
inequívoca que existe una relación de causa efecto entre la falta profesional y el daño
alegado)
Denegación de asistencia. Según los autores es una falta muy poco frecuente en
España; pero que sin embargo tiene una casuística condenatoria elevada. Ha llegado por
lo mismo a tipificares en el Código Penal.
Errores diagnósticos o terapéuticos. Es la más común de las demandas. Lo
curioso es que el error no se identifica al iniciar la demanda. El demandante considera que
ha sufrido un daño indebido y partiendo de esta premisa un grupo de expertos investiga
toda la actuación del o de los profesionales implicados intentando encontrar un error de
donde se derivaría el daño del paciente. Es lamentable pero es una dura realidad: en
ninguna otra profesión se plantea la exigencia de responsabilidad en estos términos.
Los errores diagnósticos o terapéuticos no son en principio sancionables, siempre
y cuando no se deriven de una actuación negligente o de una ignorancia inexcusable. El
error de valoración o juicio, de acuerdo con nuestros tribunales, es aceptable, pues al
médico no se le puede exigir la infalibilidad. Lo que se sanciona no es el error sino la
forma en que se produjo. Y esto no es fácil de determinar; porque la valoración de los
hechos se produce a posteriori, por lo que el error es siempre más evidente. Como
solemos decir, todos somos generales después de las batallas. De ahí la popularidad de
los protocolos de diagnóstico y tratamiento, como los antibióticos preoperatorios, las
heparinas de bajo peso molecular, etc. como medida casi de protección para el médico. La
aplicación correcta de estos protocolos puede ser un elemento importante de la defensa.
Abandono del paciente. Se entiende como abandono la falta del adecuado
seguimiento de la evolución clínica. La demanda alegará que se podría haber evitado el
daño si el seguimiento hubiera sido más estrecho o concienzudo. Operar un viernes y no
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Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
ver al paciente hasta el lunes siguiente, por ejemplo, no habiendo otro médico encargado,
suele ser condenado por los tribunales.
Falta de consentimiento informado o insuficiente. La teoría dice que la
información dada al paciente debe ser tan amplia como el paciente lo exija, y siempre
suficiente para que el paciente tome la decisión conociendo las alternativas posibles, las
ventajas e inconvenientes y los riesgos potenciales. Debe hacerse por escrito y en los
términos que constan en el documento. Es decir, si después de una operación aparece una
complicación que no estaba especificada en el consentimiento, éste no tiene valor, en el
sentido de que no exime de la obligación de indemnizar.
Documentación incorrecta. Muchas Historias Clínicas, ya lo hemos dicho,
contienen errores u omisiones que pueden resultar fatales en caso de demanda. La ley
exige que la Historia Clínica sea completa y correcta. Debe contener los datos clínicos
suficientes para que otro facultativo pueda seguir la evolución del mismo paciente. Una
mala Historia, defectuosa en su confección, genera en los tribunales la sensación de que la
atención dada al paciente también ha sido defectuosa. No olvidemos que la Historia
Clínica es el único documento legal objetivo que regula la relación médico paciente.
Vulnerar la confidencialidad. La confidencialidad es obligatoria en la actividad
médica. Sin embargo en el medio hospitalario en la práctica habitual, la confidencialidad
se vulnera fácilmente por el gran número de personas que tienen acceso a la Historia
Clínica. Si estos datos trascienden a los medios de comunicación el paciente tiene el
derecho de demandar a la institución porque se ha vulnerado uno de los derechos
elementales de la persona.
4.2CONCLUSIONESFINALES
Lo reflejado hasta ahora nos indica que la historia clínica, además de ser un
documento necesario para asegurar una correcta asistencia del paciente, tiene múltiples
implicaciones jurídicas de las que no podemos sentirnos ajenos. En primer lugar, porque
afectan al derecho del paciente y a nuestras obligaciones, tanto legales como éticas. Y en
segundo lugar, porque si no cumplimos con esas obligaciones podemos incurrir en
responsabilidad administrativa, civil e incluso penal.
El derecho al honor, la intimidad personal y familiar de los ciudadanos españoles,
como derecho fundamental recogido en la Carta Magna, está perfectamente regulado,
garantizado y protegido por el ordenamiento jurídico vigente.
El secreto profesional se establece como un derecho del paciente que posibilita
que su intimidad personal y familiar quede salvaguardada. Es, además, un deber del
médico y su no observancia está tipificada en el Código Penal.
Las Administraciones Sanitarias pueden y deben ejercer la potestad de gestión, con
los correspondientes controles y evaluaciones de la actividad asistencial, tanto en lo
relativo a la cobertura prestada como a la calidad obtenida, pero sin infringir la legalidad
establecida y sin vulnerar los derechos de los pacientes y los de los propios profesionales.
El médico debe colaborar no sólo en la mejora de la salud pública sino también en
la de la calidad asistencial y para ello está legalmente obligado a facilitar los datos
epidemiológicos y estadísticos que la Administración Sanitaria competente le solicite, pero
siempre en forma numérica y estadística, salvo en los casos legalmente establecidos.
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TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
Ningún tipo de auditoría, inspección o control de calidad, justifica que deban
entregarse, a nadie, listados nominales de pacientes o ningún otro tipo de listados, en los
que, directa 0 indirectamente, pueda identificarse a dichos pacientes, puesto que tal
situación supondría incurrir en la falta de observancia del secreto profesional.
Por último, señalar que, dada la variedad de situaciones conflictivas que pueden
darse alrededor de la historia clínica, sería conveniente la elaboración de una única norma
legal que regulara y aglutinara todo lo concerniente al tema. Así, el médico contaría un
único marco de referencia que facilitaría su tarea para actuar de manera más adecuada y
siempre en beneficio del paciente y de sus derechos.
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Historia
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CUESTIONARIO
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
Cuestionario
1. La Historia Clínica es la información realizada por escrito de todo el proceso
médico del paciente:
A. Sin incluir las pruebas realizadas B. Incluyendo las pruebas realizadas C. Ninguna es correcta 2. Entre los documentos que constituyen la Historia Clínica se encuentran:
A. Hoja de Anestesia B. Hoja de Informe de alta C. Todos 3. En la Historia Clínica la Hoja de Informe de Alta y la Hoja de Consentimiento
Informado se consideran:
A. Documentos administrativos B. Documentos judiciales C. Documentos clínicos 4. La Hoja de Autorización de Ingreso es el documento:
A. Por el cual el paciente o su responsable legal autorizan su hospitalización B. Que recoge el registro diario del paciente C. Recoger información referente al motivo de la consulta y/o ingreso 5. El documento destinado a recoger la información referente a los procedimientos
quirúrgicos u obstétricos es:
A. La Hoja de Informe Quirúrgico B. La Hoja de Anestesia C. El Consentimiento Informado 6. La Hoja de Informe Clínico de Alta es el documento que contiene:
A. La información resumen del episodio en urgencias B. Resumen de todas las pruebas diagnosticas C. La información resumen del episodio asistencial 73
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
7. Para que un consentimiento se considere aceptable debe ser:
A. Informado B. Libre C. Libre e Informado 8. La Historia Clínica tiene como finalidad primordial recoger datos:
A. Del estado de salud del paciente B. Del tiempo de ingreso C. De las conversaciones medico‐paciente 9. Se considera como un elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica
profesional, constituyendo un documento médico-legal fundamental y de primer
orden:
A. Hoja de órdenes medicas B. Hoja de evolución C. Historia clínica 10. El incumplimiento o la no realización de la Historia Clínica tiene como
repercusión:
A. Malpraxis clínico‐asistencial, por incumplimiento de la normativa legal B. Defecto de gestión de los servicios clínicos C. A y B son correctas 11. Son características de la Historia Clínica, señala la falsa:
A. Confidencialidad B. Ilegible C. Seguridad 12. ¿En qué característica de la Historia Clínica debe constar la identificación del
paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo
del proceso asistencial?
A. Seguridad B. Única C. Disponibilidad 13. La Historia Clínica debe ser confeccionada y/o llevada a cabo por el:
A. Médico residente B. Médico de cabecera C. Médico de urgencias
14. La Historia Clínica en un juicio puede ser:
A. El mejor aliado del medico B. El peor enemigo del médico C. Ambas son ciertas 15. La adecuada conservación de la Historia Clínica es responsabilidad de:
A. El establecimiento asistencial B. El medico C. El paciente 74
Aspectosmédico‐legalesdelaHistoriaClínica
16. ¿Cuál es un tipo de ordenación de Historias Clínicas?
A. Soporte óptico B. El sistema dígito terminal C. Soporte magnético 17. El consentimiento informado escrito ayuda a:
A. A transmitir información sobre el diagnóstico B. A informar sobre el tratamiento C. Todas son correctas 18. Para evitar litigios en el desarrollo de la asistencia sanitaria es primordial la
relación:
A. Médico‐familiares B. Médico‐paciente C. Paciente‐ personal sanitario 19. ¿Significa, que en la prestación sanitaria se ha tenido el debido cuidado
cumpliendo con las obligaciones de proporcionar medios y conocimientos según la
medicina?
A. Principio de Eficacia B. Lex artis C. Lex artis ad hoc 20. Ante conflictos médico-jurídicos que conllevan a demandas judiciales médicas es
necesario realizar un:
A. Informe médico explicativo de la asistencia prestada B. Informe médico pericial C. Informe médico‐legal 21. El médico que no elabore la Historia Clínica del paciente está cometiendo una
negligencia médica que, de ocasionarle un daño, puede dar lugar a responsabilidad:
A. Civil B. Penal C. Civil e incluso penal 22. ¿Qué artículo del Código de Ética y Deontología Médica contempla que el
paciente tiene el derecho legal de recibir información sobre su enfermedad y que el
médico debe dársela de manera que pueda comprenderla?
A. Articulo 11 B. Articulo 10 C. Articulo 4 23. El Código Deontológico señala que el médico y, en su caso, la institución para la
que trabaja, es custodio y está obligado a conservar las Historias Clínicas, en el
artículo:
A. 13.2 B. 18.1 C. 12.3 75
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
24. Que artículo de la Ley General de Sanidad, relativo a la Historia Clínica, añade
que…deberán quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su
intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de
sus competencias, tenga acceso a la Historia Clínica:
A. 69 B. 57 C. 61 25. ¿Cuál es la ley que tiene por objeto garantizar y proteger, en lo que concierne al
tratamiento de sus datos personales, las libertades públicas y los derechos
fundamentales de las personas físicas, y especialmente de su honor e intimidad
personal y familiar?
A. La Ley de Ordenación B. La Ley Orgánica 15/1999 C. La Ley Orgánica 10/1995 26. La confidencialidad en la actividad sanitaria es:
A. Opcional, según el medico B. Voluntaria C. Obligatoria 27. El fallecimiento de un paciente suprime el deber de confidencialidad:
A. No B. Si C. En casos de muerte accidental 28. Para que se realice una correcta Historia Clínica puede tener:
A. Abreviaturas B. Palabras entre paréntesis C. Tachaduras 29. La Hoja de Anamnesis es el documento destinado a recoger la información
referente al:
A. Motivo de consulta y/o ingreso B. Antecedentes personales y familiares C. Ambos 30. La Historia Clínica debe caracterizarse por ser un documento:
A. Veraz B. Inexacta C. Sin criterios objetivos
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