Download Errores y puntos criticos – Dra. Sara Fonseca

Errores y Puntos Críticos en el
Uso de la Herramienta
Proactiva AMEF
Dra. Sara Fonseca-Castañol
Directora de Desarrollo del
Sistema Nacional de Certificación de
Establecimientos de Atención Médica
Errores y Puntos Críticos en el Uso de la
Herramienta Proactiva AMEF
El Consejo de Salubridad General, evalúa que los
establecimientos de atención médica:
Desarrollen una cultura de
seguridad de los pacientes,
donde la máxima hipocrática
de “Primero no dañar” sea una
prioridad permanente de toda
organización.
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Voluntad, Responsabilidad y acciones en salud
METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Errores y Puntos Críticos en el Uso de la
Herramienta Proactiva AMEF
ESTÁNDARES CENTRADOS EN
EL PACIENTE
ACCESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN
ESTÁNDARES CENTRADOS
EN LA GESTIÓN
PREVENCIÓN Y CONTROL DE
INFECCIONES
DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA
EVALUACIÓN DE PACIENTES
GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN
ATENCIÓN DE PACIENTES
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA
GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LA
INSTALACION
CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL
PERSONAL
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS
EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA
MANEJO DE LA COMUNICACIÓN Y LA
INFORMACIÓN
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
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“Aunque es humano
errar, es inhumano no
tratar, en lo posible, de
prever las fallas
evitables y los peligros a
aquellos que confían sus
vidas en nuestras
manos"
Suspense, 1937
Dr. Max Thorek
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“Conjunto de estructuras o procesos
organizacionales que reducen la
probabilidad de eventos adversos
resultantes de la exposición al sistema de
atención médica a lo largo de
enfermedades y procedimientos”.
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“las actividades clínicas y administrativas
llevadas a cabo para identificar, evaluar y
reducir el riesgo de lesión a los pacientes,
personal y visitantes y el riesgo de pérdida
de la propia organización"
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IDENTIFICAR
PRIORIZAR
Anticiparse a las necesidades
Crossing the Quality Chasm. A New Health Syztem for the 21st Century. Institute of Medicine. 2001
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PROACTIVO
REACTIVO
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Proactivo
es evitar / prevenir el riesgo
Reactivo
es la minimización del daño después de un
evento adverso
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PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE
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1
Identificación de riesgos y problemas
2
Implementación de una guía clínica o
protocolo de atención
3
Indicadores de MEJORA de la calidad
4
Sistema de Reporte y análisis de EC, EA,
CF
5
Rediseño de Procesos
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PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE
1
Evaluación de riesgos y problemas
Identificar y priorizar
Implementación de una
guía clínica o protocolo de
atención
2
Disminución de la variabilidad /
Estandarización
Indicadores de MEJORA de
la calidad
3
Tomar decisiones asertivas y
Demostrar la mejora
Sistema de Reporte y
análisis de EC, EA, CF
4
Aprender de los errores
Rediseño de Procesos
5
Enfoque Proactivo
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SEGURIDAD DEL
PACIENTE
SEGURIDAD DEL
PERSONAL
MMU
PCI
SQE
SEGURIDAD
HOSPITALARIA
FMS
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CUASIFALLAS
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Análisis de Modo y Efecto de Fallo
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MIL-P-1629
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Cohen MR et al. Failure Mode and Effects
Analysis: a novel approach to avoiding
dangerous medication errors and
accidents. Hosp Pharm 1994;29:319-24
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….El AMEF se convertido
en una herramienta
invaluable para la
seguridad del
paciente….
Desde su
implementación,
literalmente, cientos de
AMEFs se han realizado
…lo que ha dado lugar a
mejoras en la atención
que se brinda a los
veteranos
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a)
d)
b)
c)
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No se selecciona uno de los
procesos con riesgo
prioritario del sistema
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MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS
Identificación de riesgos asociados a cada una de
las fases del sistema de medicación
MMU.1.1.1
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PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES
Identificación de procesos asociados a riesgos de
infección
PCI.7
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GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES
Plan de manejo de Riesgos
FMS.2
Mapa de Riesgos
FMS.6
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CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL
Evaluación de Riesgos por perfil del puesto
SQE.8.4
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CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
Identificación de riesgo prioritario para la organización
QPS.10
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No se integra un equipo
multidisciplinario adecuado
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Trabajo en
Equipo
Coordinación
Integración
Atención centrada en el paciente
Un equipo de
trabajo bien
integrado
comete menos
errores
Senders J.W. FMEA and RCA: The mantras of modern risk management. Qual Saf Health Care 13(4):249-250, Aug. 2004.
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Las organizaciones que desarrollan la colaboración
multidisciplinaria dan lugar a mejoras de los procesos y
sistemas basados ​en el trabajo en equipo,
así la organización puede
aprovechar los beneficios de una
cultura abierta, en la que los
errores se anticipan, el personal
se siente valorado,
y los pacientes reciben una
atención segura y de alta
calidad
Failure Mode and Effects Analysis Overview.
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No se detallan las
actividades del proceso a
analizar
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Mapeo de un proceso específico
Factibilidad
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No hay una relación lógica
entre los modos, las causas
y los efectos de falla
La ponderación de los
valores es subjetiva
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Actividades
del Proceso
Modo de
falla
Efecto de la
falla
S
Causa
O
Control del
Proceso Actual
D
NPR
S*O*D
HFMEA®
Healthcare Failure Mode Effect Analysis
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No se implementa
No se realiza comparativo
que permita evaluar el
impacto de las mejoras
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No se selecciona uno de los procesos con riesgo
prioritario del sistema
No se integra un equipo multidisciplinario adecuado
vv
No se detallan las actividades del proceso a analizar
No hay una relación lógica entre los modos, las
causas y los efectos de falla
La ponderación de los valores es subjetiva
No se implementa
No se realiza comparativo que permita evaluar el
impacto de las mejoras
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Llevar a cabo el AMEF sólo por cumplir un
requisito
Elegir un proceso demasiado amplio
vv
Poco apoyo de los directivos
Pérdida de tiempo en debates
Poco tiempo para rediseñar el proceso e
implementar
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La sabiduría consiste no sólo en ver lo que tienes
ante ti, sino en prever lo que va a venir…
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