Download Diapositiva 1 - I Congreso de Enfermería y Fisioterapia

VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL
PACIENTE CRÍTICO
Nacho Latorre Marco. Grupo de Investigación ESCID.
DUE. Unidades de Cuidados Críticos. U. Cuidados Respiratorios
H.U. Puerta de Hierro Majadahonda
Introducción: El dolor como problema
Experiencias referidas por los pacientes
• 82% pacientes recuerdan dolor o
disconfort R/C tubo endotraqueal
(n=75)
• 77% recuerdan haber experimentado
dolor moderado-severo (n=93)
• 82% refieren el dolor como el recuerdo
más traumático 1 semana después del
alta, y el 38% 6 meses después (n=120)
Complicaciones asociadas a mal manejo
del dolor
Introducción: El dolor como problema
Introducción: El dolor como problema
Sobresedación + mal manejo del dolor
Complicaciones asociadas a sobresedación
–
–
–
–
–
–
–
Prolongación de tiempo de VM
Inmovilidad, disfunción muscular y articular
Infección nosocomial (NAVM, BRC)
Tromboembolismo venoso
Disfunción gastrointestinal
Delirio
Secuelas psíquicas y cognitivas: síndrome de
stress postraumático, depresión, déficit
cognitivo
(…)
Abordando el problema del dolor
• Priorización de dolor/analgesia a sedación
• Protocolización de la detección, medición y tratamiento
del dolor
• Pacientes comunicativos y no comunicativos
• Tanto en reposo como ante procedimientos
potencialmente dolorosos
Abordando el problema del dolor
• Priorización de dolor/analgesia a sedación
• Protocolización de la detección, medición y tratamiento
del dolor
• Pacientes comunicativos y no comunicativos
• Tanto en reposo como ante procedimientos
potencialmente dolorosos
Abordando el problema del dolor
Escalas de dolor: el pilar fundamental
Valoración del dolor en paciente comunicativo
• “Experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño a
los tejidos, real o potencial, o descrita por el paciente como relacionada
con dicho daño”
International Association for the Study of Pain Subcomittee on
Taxonomy. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain.
1979;6:249-52.
• Condicionado por múltiples factores (edad, situación cognitiva, estado
emotivo, experiencias previas…) y múltiples orígenes posibles, por lo que el
mejor instrumento para la detección del dolor y sus características es la
manifestación del propio paciente
Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MA. Evaluating and monitoring analgesia
and sedation in the intensive care unit. Crit Care. 2008;12 Suppl 3:S2
Valoración del dolor en paciente comunicativo
Valoración del dolor en paciente comunicativo
Valoración del dolor en paciente comunicativo
Escala Visual
Analógica: EVA
Valoración del dolor en paciente comunicativo
Faces Pain
Scale – Revised, ©2001
International Association
for the Study of Pain
[ www.iasp-pain.org/FPSR ]
Valoración del dolor en paciente comunicativo
• E.V.A. y E.V.N.
• Facilidad de uso
• Válidas y fiables
• Utilización recomendada por sociedades nacionales e
internacionales (SCCM, FEPIMCTI, SEMICYUC…)
• Y a pesar de ello…
• Tendencia del personal a infravalorar el dolor de los
pacientes
Puntillo K, Neighbor M, O'Neil N, Nixon R. Accuracy of emergency nurses in assessment of
patients' pain. Pain Manag Nurs. 2003;4(4):171-5
• Escasa utilización de herramientas validadas para
valorar el dolor
(Gélinas C, Fortier M, Viens C, Fillion L, Puntillo K. Pain assessment and management in
critically ill Intubated patients: a retrospective study. Am J Crit Care. 2004;13(2):126-35 )
A pesar de la evidencia…
Can J Anesth 2014; 61: 619
Valoración
DOLOR
51 UCIs
(%)
712 Pacientes
(%)
47 %
19 %
PROTOCOLO
Interrupción
diaria
DELIRIO
89
UCIs
SAS 33 %, Ramsay 30,3
%, RASS 27,3 %
5Can J
Anesth
2014; 61:
619
3%
55 %
25 %
45 %
4,9 %
13,7 %
5,2 %
CAM-ICU 57,2 %,
ICDSC 28,5 %
Plos One 2014; 9: e110935
947 Pacientes
101 UCIs
868 pacientes
44 %
81 %
43 %
EVA 63 %, EVN 57 %,
conductual 30 %
25 % dolor
significativo
46,5 %
88 %
43 %
29,7 % RASS  - 4
RASS 54 %,
Ramsay 27 %, SAS 6 %
74 %
RASS  - 3
EVA 70 %, EVN 25 %,
conductual 0 %
64,7 %
Escalas
SEDACIÓN
Med Intensiva 2014;
38 (supl): 344
44 %
17,5 %
56 %
48 %
44 % herramienta
validada
27 %
herramienta
validada
Imagen cedida por Dr M.A. Romera
Valoración del dolor en paciente no
comunicativo
Valoración del dolor en paciente no comunicativo
• Indicadores fisiológicos: cambios fisiológicos objetivos
que pueden darse por la presencia de dolor: variación en
FC, TA, sudoración, miosis, lagrimeo…
• Indicadores conductuales: conductas que pueden
manifestarse en el paciente ante la presencia de dolor:
gestos faciales, rigidez corporal, movimientos corporales,
gemidos / gritos / cambios en el patrón respiratorio*…
INDICADORES FISIOLÓGICOS
VS
INDICADORES CONDUCTUALES
Valoración del dolor en paciente no comunicativo
Escalas de dolor en paciente no comunicativo:
escalas conductuales
Escalas de dolor en paciente no
comunicativo: escalas conductuales
Escalas de dolor en paciente no
comunicativo: escalas conductuales
Escalas de dolor en paciente no
comunicativo: escalas conductuales
Escalas de dolor en paciente no
comunicativo: escalas conductuales
Escalas de dolor en paciente no
comunicativo: escalas conductuales
MAYOR Nº DE INDICADORES CONDUCTUALES
(disminuye artefacto por causas ajenas al dolor)
NO VALIDADA PARA PACIENTES CRÍTICOS
NO CONSIDERA V.M.
Escala de Conductas Indicadoras de Dolor ESCID
0
1
2
Musculatura
facial
Relajada
En tensión, ceño
fruncido/ gesto de dolor
Ceño fruncido de
forma
habitual/dientes
apretados
Tranquilidad
Tranquilo, relajado.
Movimientos normales
Movimientos ocasionales
de inquietud, cambio de
posición
Movimientos
frecuentes,
incluyendo cabeza
y/o extremidades
Tono muscular
Normal
Aumentado. Flexión de
dedos de manos y/o pies
Rígido
Adaptación a V.M.
Tolerando V.M.
Tose, pero tolera V.M.
Lucha con el
respirador
Confortabilidad
Confortable, tranquilo
Se tranquiliza al tacto y/o
la voz. Fácil de distraer
Difícil de confortar al
tacto y/o hablándole
PUNTUACIÓN TOTAL
0: No dolor
1-3: Dolor leve-moderado.
Considerar posibilidad de
otras causas
4-6: Dolor moderado-grave
Puntuación parcial
…/10
>6: Dolor muy
intenso
ESCID: Guía de valoración de ítems
Musculatura facial
Tranquilidad
Relajada
Gesto relajado, expresión
tranquila
No ceño fruncido, ni
dientes/ojos apretados
1 punto
En tensión, ceño fruncido y/o
gesto de dolor
Ceño fruncido, tensión
ojos/dientes de forma
intermitente
2 puntos
Ceño fruncido de forma
habitual y/o dientes apretados
Mayoría del tiempo frunciendo
ceño y/o apretando
ojos/dientes
0 puntos
0 puntos
Tranquilo, relajado,
movimientos normales
Relajado, ausencia de movimiento o
movimientos normales
1 punto
Movimientos ocasionales de
inquietud y/o cambio de
posición
Cambio de postura, movimientos de
“cabeceo”, movimientos dirigidos a
puntos probablemente dolorosos, de
manera ocasional→ 1m/10 seg
2 puntos
Movimientos frecuentes,
incluyendo cabeza y/o
extremidades
Inquieto, movimientos descritos con
episodios cada menos de 10-seg
Tono muscular
0 puntos
Normal
Relajado, no tensión ni resistencia a movimientos pasivos
1 punto
Aumentado. Flexión de dedos de manos y/o pies
Tensión muscular y/o contracción de extremidades, flexión de dedos de manos y/o pies.
Resistencia a movimientos pasivos: 2-3 sobre 5
2 puntos
Rígido
Contracción fuerte y permanente de extremidades y dedos. Resistencia a movimientos
pasivos: 4-5 sobre 5
Confortabilidad
Adaptación a ventilación mecánica
0 puntos
Tolera la ventilación mecánica
Adaptado a VM.
No dispara alarmas
1 punto
Tose, pero tolera la ventilación
mecánica
Episodios autolimitados de tos u otras
alarmas.
No precisan intervención para su
resolución
2 puntos
Lucha con el respirador
Intolerancia a VM
Alarmas que no cesan, precisa
intervención al respecto
0 puntos
Confortable y/o tranquilo
Paciente tranquilo y relajado
1 punto
Se tranquiliza a la voz y/o al tacto
Fácil de distraer
Poco confortable Movimientos y/o
agitación, pero se tranquiliza al
hablarle y/o tocarle
2 puntos
Difícil de confortar al tacto o
hablándole
Agitado, poco confortable. No se
tranquiliza al interaccionar con él/ella
Escalas de dolor en paciente no
comunicativo: escalas conductuales
Único centro
42 pacientes críticos con patología médica
Validación escala ESCID
•4.368 observaciones en 286 pacientes
•Todos con perfusiones continuas de sedación y analgesia
Pacientes críticos, no comunicativos,
sometidos a ventilación mecánica
SEXO
Varones
Mujeres
n = 286 (100%)
198 (69)
88 (31)
EDAD (años) media (DE)
60,5 (16,6)
PATOLOGÍA PREDOMINANTE
Cardiovascular
Respiratoria
Politraumatismo
Digestivo/Cirugía abdominal
Neurológico/Neuroquirúrgico
Infecciosa
89
60
33
26
23
19
TIPO DE INGRESO
Médico
Quirúrgico
SAPSII media (DE)
GCS media (DE)
RASS media (DE)
(31)
(21)
(11,5)
(9)
(8)
(6,6)
178 (62)
108 (38)
45,2 (15,8)
7,55 (1,87)
-3,34 (1,58)
95% CI p1_escidt
Validación escala ESCID
OBS
O1
O2
O1
O2
4
ESCID: buena concordancia
Inter e intraobservador
95% CI p2_escidt
3
OBS
O1
O2
O1
O2
4
2
1
95% CI p3_escidt
3
2
0
Pre
Intra
Post
TIEMPO
OBS
O1
O2
O1
O2
4
1
2
PROCEDIMIENTO 1
MOVILIZACIÓN
ESCID (media)
durante
procedimiento:
2.65±0.34
0
Pre
Intra
Post
TIEMPO
PROCEDIMIENTO 2
ASPIRACIÓN
ESCID (media) durante
procedimiento:
3.35±0.34
0
Pre
Intra
Post
TIEMPO
PROCEDIMIENTO 3
NO DOLOROSO
ESCID (media) durante
procedimiento: 0.36±0.13
Validación escala ESCID
6
6
BPS before
P1
P2
P3
P1
P2
P3
BPS during
5
4
3
Sq r lineal = 0,925
Sq r lineal = 0,827
Sq r lineal = 0,865
2
3
4
ESCID before
4
Sq r lineal = 0,925
Sq r lineal = 0,827
Sq r lineal = 0,865
2
5
0
8
BPS after
1
5
3
2
0
P1
P2
P3
P1
P2
P3
1
2
3
4
ESCID during
5
P1
P2
P3
P1
P2
P3
7
6
5
4
Sq r lineal = 0,887
Sq r lineal = 0,847
Sq r lineal = 0,878
3
2
0
1
2
3 4 5 6
ESCID after
7
ALTA CORRELACIÓN ENTRE LAS ESCALAS ESCID Y BPS
Validación escala ESCID
ESCID durante procedimiento
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
Proc. dolorosos
Proc. no doloroso
Puntuaciones ESCID boxplot “durante”
Procedimientos dolorosos vs procedimiento
no doloroso
Validación escala ESCID
Análisis de fiabilidad de la escala ESCID para esta muestra
Alfa de Cronbach 0,85 e Intervalo de Confianza (IC) al 95% 0,81-0,88
Dimensiones escala ESCID
Alfa de Cronbach
IC 95%
Músculo-facial
0,87
0,84-0,89
Tranquilidad
0,84
0,81-0,87
Tono muscular
0,80
0,75-0,84
Adaptación a la ventilación
mecánica
0,70
0,63-0,75
Confortabilidad
0,85
0,81-0,88
Resultados
La TA, FC y FR se mantuvieron estables
Hay diferencias estadísticamente significativas (p<0,005)
entre dolor medido con ESCID y BPS y nivel de sedación
(RASS>-4, -4 y -5), en los tres procedimientos, en los tres momentos
La fiabilidad de ESCID y BPS disminuyen en pacientes con sedación
Profunda (RASS-5): ESCID α Cronbach =0.62-0.67 frente a
α Cronbach =0.85 en el total de pacientes
No hay diferencias estadísticamente significativas entre dolor
medido con ESCID y BPS y tipo de paciente (médico o
quirúrgico), en los tres procedimientos, en los tres momentos
No hay diferencias estadísticamente significativas entre nivel de
sedación (>-4, -4 y -5) y tipo de paciente (médico o quirúrgico)
Valoración del dolor en paciente no
comunicativo: sedación profunda
• Indicadores que despiertan sospecha de dolor
– Variación en indicadores fisiológicos
– Variación en tamaño pupilar
– Monitor BIS:
• Oscilación (sin artefacto) en valores de BIS
• Artefactos en la barra de EMG (reflejo de fruncir ceño)
• Composite Variability Index: CVI
Conclusiones
• La medición del dolor constituye un pilar fundamental en el cuidado y
tratamiento de los pacientes críticos, especialmente ante procedimientos
dolorosos
• La bibliografía muestra que su monitorización está poco extendida, siendo
necesario un esfuerzo en su implementación y protocolización en las Unidades
de Cuidados Intensivos
• Las escalas a utilizar deben demostrar validez y reproducibilidad. Según los datos
actuales, las escalas recomendadas serán:
•
•
En paciente comunicativo: EVN, EVA
En paciente no comunicativo: ESCID**, BPS*, CPOT*
* Serían convenientes estudios de traducción-retrotraducción y adaptación transcultural
** Datos pendientes de publicación
• En pacientes sometidos a sedación profunda (RASS-5, SAS 1) estas herramientas
merman en fiabilidad. La variación de indicadores fisiológicos, y determinados
aspectos del BIS pueden ayudar a sospechar presencia de dolor
Para reflexionar…
• Monitorizar y registrar dolor
• Priorizar analgesia a sedación y/o tratamiento
de agitación
• Protocolizar analgesia ante procedimientos
potencialmente dolorosos
• Analgesia dinámica???