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Lesión de víscera hueca en trauma cerrado de abdomen
- 2015-
Fernández María Laura
Lesión de víscera hueca en trauma cerrado de abdomen:
La demora diagnóstica aumenta la mortalidad?
Autor:
Fernández María Laura.
Dr. Rodríguez Diego Julio.
Relator: Dr. Gustavo Matus
Hospital Municipal De Urgencias De Córdoba
Resumen
Introducción:
Las lesiones intestinales por trauma cerrado de abdomen son de baja incidencia representando entre
0,5 y 3%, según la bibliografía. Su presentación clínica es muy variable y la utilidad de los métodos
diagnósticos sigue siendo controvertida. Sin duda las lesiones de víscera hueca son los que mayores
dificultades ofrecen para su diagnóstico. Inicialmente no se trata de establecer la víscera lesionada,
sino de determinar la presencia de algún elemento que nos indique la necesidad de realizar una
laparotomía (signos indirectos).
Objetivos
Determinar la demora diagnóstica de lesiones de víscera hueca en trauma cerrado de abdomen y su
influencia en la morbimortalidad.
Lugar de aplicación: Servicio de Cirugía del Hospital Municipal de Urgencias de la Ciudad de
Córdoba.
Diseño: retrospectivo descriptivo.
Población: pacientes ingresados con lesión de víscera hueca en traumatismo cerrado de abdomen.
Materiales y métodos
Pacientes ingresados al hospital municipal de urgencias desde mayo del 2001 a mayo del 2014, que
presentaban trauma cerrado de abdomen con diagnóstico de lesión de víscera hueca.
Resultados: En el periodo en estudio (enero del 2010 a junio de 2014) ingresaron un total de 373
pacientes portadores de trauma cerrado de abdomen. De estos 37 (9.91%) tenían lesión de víscera
hueca. La edad promedio fue de 31.62 años con un rango entre 14 y 72 años, siendo más frecuente
varones 32 (86.49%).Considerando la cinemática del trauma se objetivó que el mecanismo lesional
más frecuente se debía a accidentes vehiculares, siendo un total de 32 casos (86,49 %); Las lesiones
más frecuentemente encontradas fueron las de intestino delgado en 22 casos (61.11%), seguida por
las lesiones de vejiga en 9 casos (25%), Con respecto a estado clínico y hemodinámico, se observó
que todos los pacientes ingresaron con dolor abdominal y que de ellos 17 (45,95%)
presentaronperitonismo, acompañados de distensión abdominal solo 5 de estos pacientes. Se
realizaron como métodos complementarios de diagnóstico: Rx de Tórax en 33 pacientes, se encontró
neumoperitoneo en 4 de ellos (11,76%); Ecofast en 31 pacientes siendo positivos (liquido libre) en
26 (83,87%); TAC abdomen con contraste ev en 22 pacientes (51,35,) de los cuales presentaron
hemoperitoneo 19 (84,21%) y neumoperitoneo en 3 (15,79%).Desde el punto de vista
hemodinámico 24 (64.86%) ingresaron estables y 13 (35.14%) inestables, en 19 (51.35%) se
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realizaron transfusiones.25 pacientes (67,57%) presentaron lesiones asociadas la más frecuentes
fueron de órganos sólidos (esplénica 52%(13), hepática 32% (8), Renales 20% (5), páncreas 12%
(3)); trauma de tórax en el 20 % (5) correspondiendo a hemotórax, neumotórax y contusiones
pulmonares; fracturas Oseas en pelvis y fémur 36 % Cabe destacar que estos porcentajes
corresponden a lesiones por separados. A continuación se expone asociación entre ellas.El ISS
promedio fue de 23,62 con un rango de 9 a 75.
22 pacientes se operaron antes de las 24 hs. de su ingreso, y solo en dos casos se realizó
videolaparoscopia diagnóstica. En los pacientes operados en agudo (menos de 24 hs) los días de
internación promedio fueron de 7,8, mientras que en los operados tardiamentente (más de 24 hs)
fueron de 13 días promedio (Tabla 6).Igualmente sucedió con las complicaciones encontradas,
presentando un menor índice en aquellos pacientes operados en las primeras 24 hs. Las
complicaciones registradas fueron 56,76 % correspondiente a 21 pacientes, de las cuales el 61,9 %
corresponde a los pacientes operados después de las 24hs (Tabla 7).La mortalidad registrada total de
los pacientes estudiados fue de 16,22 %; pero si discriminamos aquellos pacientes operados después
de las 24 hs la mortalidad fue de 6,67 % Y en los intervenidos antes de las 24 hs fue 23,73%.
Conclusiones:
Las lesiones de víscera hueca en trauma cerrado son infrecuentes (9,91%).Prevalente en adultos
jóvenes, de sexo masculino, y desencadenado por colisión vehicular, mayormente moto vs auto.
La lesión visceral más frecuente fue el intestino delgado, seguido por la vejiga y el colon.La mayoría
presento lesiones asociadas abdominales y extraabdominales.
El ISS promedio fue elevado (23,6).La mayoría ingresa estable, pero más de la mitad requirió
transfusiones.
La Rx simple tiene bajo sensibilidad.Tanto la ecografía (FAST) como la TAC mostraron elevada
sensibilidad para detectar signos indirectos.
La morbilidad y los días de internación fueron sensiblemente mayor en los pacientes con demora
diagnostica quirúrgica mayor a 24 hs.
La mortalidad fue mayor en los pacientes con diagnostico temprano (23,73% vs 6,67%).
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Introducción:
Tanto en nuestro país como en el resto del mundo, el trauma es la tercera causa de muerte en
todos los grupos etareos. En la Argentina las estadísticas se presentan con cifras muchos
mayores debido a la escasa utilización de medidas de prevención. En nuestro país ocurren
45.000 muertes por traumatismos por año. 4Las lesiones intestinales por trauma cerrado de abdomen son de baja incidencia
representando entre 0,5 y 3%, según la bibliografía. Su presentación clínica es muy variable
y la utilidad de los métodos diagnósticos sigue siendo controvertida7-.
La evaluación del abdomen es un desafío en la evaluación inicial del paciente traumatizado,
es un error asumir que la ruptura de una víscera hueca o el sangrado de un órgano sólido
puedan ser fácilmente reconocidos, ya que a menudo, la valoración se encuentra
influenciada por intoxicación alcohólica, por usos de drogas ilícitas, por lesiones
neurológicas y por lesiones asociadas, abdominales, torácicas y pelvianas.3- El retraso
diagnóstico puede comprometer la evolución del paciente elevando la morbimortalidad.8En el trauma cerrado las lesiones de vísceras huecas pueden producirse por dos
mecanismos, aumento de la presión intraabdominal (compresión por cinturón de seguridad)
y el cizallamiento (desaceleración frontal y vertical) las cuales son más difíciles de
diagnosticar por dos motivos: el único indicio de lesión es el líquido libre en cavidad
producto del sangrado de la laceración o del contenido de la víscera rota en el peritoneo y la
baja sensibilidad de los métodos diagnósticos disponibles. 4-12La TC Multislice abdominal se ha convertido en la prueba de imagen principal para
pacientes estables con traumatismo cerrado y ha conducido al tratamiento no quirúrgico de
muchas lesiones de órganos abdominales sólidos. 14Sin duda las lesiones de víscera hueca son los que mayores dificultades ofrecen para su
diagnóstico. Inicialmente no se trata de establecer la víscera lesionada, sino de determinar la
presencia de algún elemento que nos indique la necesidad de realizar una laparotomía
(signos indirectos). 5- En la inmensa mayoría de los casos ese elemento es la presencia de
líquido intraperitoneal, en ausencia de compromiso objetivable de órganos sólidos, pero
también puede ser aire extravisceral o retroperitoneal.
La laparoscopia es un método útil, que complementa nuestro armamento diagnóstico para
valorar adecuadamente al paciente traumatizado.1- No sustituye a ningún otro de los métodos
diagnósticos utilizados. Tiene la gran ventaja, en que puede reducir notablemente el número
de laparotomías no terapéuticas.10Los pacientes con traumatismos cerrados precisan distintas estrategias de evaluación,
comparado con los traumatismos penetrantes. Los que muestran inestabilidad hemodinámica
y líquido intraabdominal identificado en el Fast requieren laparotomía urgente para corregir
la hemorragia.6-
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Las lesiones abdominales no reconocidas siguen siendo una causa de muerte prevenible y
sólo el 20% de los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen tiene manifestaciones
semiológicas en el primer examen físico, por esto queda claro el valor de la reevaluación
permanente del abdomen. 16-
Objetivos:
Determinar la demora diagnóstica de lesiones de víscera hueca en trauma cerrado
de abdomen y su influencia en la morbimortalidad.
Dar a conocer la casuística del período en estudio.
Describir la sistemática diagnóstica empleada y su sensibilidad.
Informar el tipo de lesión más frecuente, su tratamiento, lesiones asociadas y su ISS.
Analizar la cinemática asociada a lesiones específicas.
Material y métodos:
Observacional descriptivo. Análisis de historias clínicas. Retrospectivo.
Pacientes ingresados al hospital municipal de urgencias desde mayo del 2010 a mayo del
2014, que presentaban trauma cerrado de abdomen con diagnostico de lesión de víscera
hueca.
Metodología diagnóstica según normas ATLS. Se analizaron las siguientes variables:edad,
sexo, mecanismo de trauma,días de internación en relación al ISS (índice de severidad del
trauma), el tipo de lesión encontrada; estado clínico hemodinámica del paciente al momento
del ingreso; los métodos complementarios de diagnósticos empleados: radiología de tórax y
abdomen, ECO-FAST (Focused Abdominal Sonographyfor Trauma) y TC (tomografía
computada) adecuando tales métodos al estado hemodinámico del paciente; el uso de la
videolaparoscopia como diagnóstico; El tipo de cirugía realizada y de acuerdo a esto se
analizaron las presencia de complicaciones, los días de aparición de la misma;
morbimortalidad y su asociación con la demora diagnóstica (mayor a 24 hs.).
Resultados
En el periodo en estudio (enero del 2001 a junio de 2014) ingresaron un total de 373
pacientes portadores de trauma cerrado de abdomen. De estos 37 (9.91%) tenían lesión de
víscera hueca.
La edad promedio fue de 31.62 años con un rango entre 14 y 72 años.
La distribución de acuerdo al sexo corresponde a 5 mujeres (13.5%) y 32 varones (86.49%).
Considerando la cinemática del trauma se objetivó que el mecanismo lesional más
frecuente se debía a accidentes vehiculares, siendo un total de 32 casos (86,49 %); dentro de
este heterogéneo grupo las colisiones por moto vs auto ocupan el primer lugar.
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Los accidentes deportivos y lesiones por aplastamiento constituyen el 5,41%, siendo el
grupo que les sigue en frecuencia(Tabla 1).
Cinemática
Frecuencia %
Accidentes Vehiculares
Aplastamiento
Caída de Altura
Deportivo
Total
86,49
5,41
2,70
5,41
100 %
Frecuencia
Absoluta
32
2
1
2
37
Tabla 1
Las lesiones más frecuentemente encontradas fueron las de intestino delgado en 22 casos
(61.11%), seguida por las lesiones de vejiga en 9 casos (25%), colon en 8 casos (22.22%),
duodeno en 6 casos (16.67%) y estómago en 3 casos (5.56%)(Tabla 2).
Lesiones
Frecuencia en %
Intestino delgado
Vejiga
Colon
Duodeno
Estomago
61,11%
25 %
22,22 %
16,67 %
5,56 %
Frecuencia
Absolutas
22
9
8
6
3
Tabla 2
Con respecto a estado clínico y hemodinámico, se observó que todos los pacientes
ingresaron con dolor abdominal y que de ellos 17 (45,95%) presentaronperitonismo
(grafico1), acompañados de distensión abdominal solo 5 de estos pacientes. Del total de los
Versiónque
Estudiantil
Versión Estudiantil
Versión
Estudiantil Versión
Estudiantil abdominal.
Versión Estudiantil
pacientes
presentaron
dolor 12 se
acompañaban
de distensión
Versión Estudiantil
Versión Estudiantil
Versión Estudiantil
Versión Estudiantil
Versión Estudiantil
Versión Estudiantil
Versión Estudiantil
20(54%
Versión Estudiantil
Versión)Estudiantil
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si
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Versión Estudiantil
Versión Estudiantil
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VersiónPeritonismo
Estudiantil Versión Estudiantil
Versión Estudiantil
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Versión Estudiantil
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Versión Estudiantil
Versión Estudiantil
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Versión Estudiantil
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Fernández María Laura
Se realizaron como métodos complementarios de diagnostico: Rx de Tórax en 33 pacientes,
se encontró neumoperitoneo en 4 de ellos (11,76%); Ecofast en 31 pacientes siendo
positivos (liquido libre) en 26 (83,87%); TAC abdomen con contraste ev en 22 pacientes
(51,35,) de los cuales presentaron hemoperitoneo 19 (84,21%) y neumoperitoneo en 3
(15,79%) (Tabla 3).
RxTorax
Ecofast
Tac Abdomen
nº pacientes
33
31
22
Hemoperitoneo
_
26 (83,87%)
19 (84,21%)
Neumoperitoneo
4 (11,76%)
_
3 (15,79%)
Tabla 3
Desde el punto de vista hemodinámico24 (64.86%) ingresaron estables y 13 (35.14%)
inestables,en 19 (51.35%) se realizaron transfusiones.
25 pacientes (67,57%) presentaron lesiones asociadas la más frecuentes fueron de órganos
sólidos (esplénica 52%(13), hepática 32% (8), Renales 20% (5), páncreas 12% (3)); trauma
de tórax en el 20 % (5) correspondiendo a hemotórax, neumotórax y contusiones
pulmonares; fracturas Oseas en pelvis y fémur 36 % (9); y por último fracturas de miembros
superior e inferior y en 1 caso fractura de columna. Cabe destacar que estos porcentajes
corresponden a lesiones por separados. A continuación se expone asociación entre ellas
(Tabla 4).
Tipo de lesión
Total
%
Órganos Sólidos
9
36 %
Órganos Sólidos +
Trauma Tórax
3
12%
Órganos Sólidos + Fx
pelvis
3
12 %
Fractura de Pelvis
2
8%
Tec + Fx de pelvis
2
8%
Fracturas de Miembros
2
8%
Órganos sólidos + Tx
1
4%
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Tórax + Fx pelvis
Fractura de columna +
Fx de miembros
1
4%
Hernia Inguinal
1
4%
Tabla 4
El ISS promedio fue de 23,62 con un rango de 9 a 75.
22 pacientes se operaron antes de las 24 hs. de su ingreso, y solo en dos casos se realizó
videolaparoscopia diagnóstica.
En las lesiones de intestino delgado se realizó: rafia monoplano en 11 pacientes; 9 resección
+ anastomosis y en 2 control de daño, se complicaron 3 pacientes, 2 con filtración de rafia
que llevó en una a resección + anastomosis, y otra a ileostomia terminal más fístula mucosa
de colon.
Los 9 pacientes con lesión de vejiga se le realizo cistorrafia de los cuales a 7 de ellos con
talla vesical; hubo una complicación por filtración de rafia que obligo a reoperacion y
confección de talla.
Las cirugías que se realizaron en colon fueron 2 (25%) de Rafia, resección + anastomosis 3
(37,5), y en un caso (12,5) se realizó colostomía, y 2 (25%) Control de daño.
Estomago se lesiono en tres casos, en los cuales se realizó rafia, gastrectomía parcial y la
tercera control de daño.
Con respecto al duodeno hubo dos control de daño nombrados anteriormente asociados a las
otras lesiones de víscera hueca; y en las otras cuatro se realizó rafia, resección + anastomosis
+ exclusión Pilórica y dos gastroenteroanastomosis (Tabla 5).
Hubo tres pacientes en quienes se dejó abdomen abierto y contenido.
Se reintervinieron 10 (27,07%) por complicaciones o por abdomen abierto y contenido para
posterior lavado y cierre.
Lesión
Intestino
delgado
Vejiga
Colon
Duodeno
Estomago
Rafia
monoplano
11 (50 %)
Resección + Ostomía
Anastomosis
9 (40,9)
-
Control de
daño
2 (9,09)
9 (100%)
2 (25%)
1 (16,66)
1 (33,3%)
3(37,5)
3 (50%)
1 (33.3)
2 (25%)
2(33.3)
1 (33,3)
1 (12,5)
-
Tabla 5
En los pacientes operados en agudo (menos de 24 hs) los días de internación promedio
fueron de 7,8, mientras que en los operados tardiamentente (más de 24 hs) fueron de 13
días promedio(Tabla 6).
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Operado en agudo
Días de
internación
ISS
N
No
Si
13
7,82
24,73
22,86
15
22
Tabla 6
Igualmente sucedió con las complicaciones encontradas, presentando un menor índice en
aquellos pacientes operados en las primeras 24 hs. Las complicaciones registradas fueron
56,76 % correspondiente a 21 pacientes, de las cuales el 61,9 % corresponde a los pacientes
operados después de las 24hs(Tabla 7).
Las complicaciones registradas en orden de frecuencia fueron: colecciones abdominales,
filtrado de rafia de intestino delgado y en un caso de rafia de vejiga y absceso hepático.
Complicaciones
NO
SI
Operados en
agudo %
87,5
38,1
No operados en
agudo %
12,5
61,9
N
16
21
Tabla 7
La mortalidad registrada total de los pacientes estudiados fue de 16,22 %; pero si
discriminamos aquellos pacientes operados después de las 24 hsla mortalidad fue de 6,67 %
Y en los intervenidos antes de las 24 hs fue 23,73%.
Discusión:
Las lesiones de víscera hueca en trauma cerrado son de presentación infrecuente (9,91%),
sin embargo deben sospecharse y agotar los estudios complementarios para confirmarlas o
descartarlas, con el objeto de reducir la demora en su tratamiento.
Los hombres son más afectados, en toda la modalidad traumática.
Son pacientes graves, con un ISS elevado, que requieren derivación a centro de complejidad
adecuada para tratar este tipo de lesiones.
Este tipo de pacientes generalmente no se presentan con lesiones únicas, sino que estas se
asocian a lesiones torácicas, craneoencefálicas o de extremidades, lo que ensombrece su
pronóstico y conlleva a dificultades diagnósticas inicial. Es primordial un alto índice de
sospecha y un observación seriada por parte del equipo quirúrgico para lograr un diagnóstico
temprano.
La clínica y la radiología convencional muestran escasa sensibilidad para el diagnóstico,
siendo la ecografía, la TAC multislice y la valoración seriada el pilar en que se debe apoyar
el diagnostico.
El alto requerimiento de transfusiones evidencia la gravedad de estos politraumatizados.
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Esta claramente establecido el aumento de la morbilidad y días de internación en los
pacientes en los que se realizó el diagnostico más allá de las 24 hs, lo que coincide con la
bibliografía a nivel mundial.
La mayor mortalidad observada en este trabajo en los pacientes ingresados a cirugía con
diagnostico menor a las 24 hs se debe quizás a un mayor gravedad de lesiones asociadas, a
un ingreso precoz a quirófano en paciente inestable, que llevo a realizar estrategias como el
control de daños y/o técnicas quirúrgicas no convencionales.
Se necesita realizar estudios prospectivos y mayor número de casuística para arrojar luz
sobre esta premisa.
CONCLUSIONES:
Las lesiones de víscera hueca en trauma cerrado son infrecuentes (9,91%).
Prevalente en adultos jóvenes, de sexo masculino, y desencadenado por colisión
vehicular, mayormente moto vs auto.
La lesión visceral más frecuente fue el intestino delgado, seguido por la vejiga y el
colon.
La mayoría presento lesiones asociadas abdominales y extraabdominales.
El ISS promedio fue elevado (23,6).
La mayoría ingresa estable, pero más de la mitad requirió transfusiones.
La Rx simple tiene bajo sensibilidad.
Tanto la ecografía (FAST) como la TAC mostraron elevada sensibilidad para
detectar signos indirectos.
La morbilidad y los días de internación fueron sensiblemente mayor en los pacientes
con demora diagnostica quirúrgica mayor a 24 hs.
La mortalidad fue mayor en los pacientes con diagnóstico temprano (23,73% vs
6,67%).
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