Download Primer Consenso Venezolano en Vejiga Hiperactiva

PRIMER
Consenso
Venezolano
EN VEJIGA HIPERACTIVA
CARACAS 2005
Corrección de Estilo: Mariló Moreno
Diagramación: Adriana Delgado A.
Impresión:
Edición no venal
Queda terminantemente prohibida su reproducción
total o parcial sin la debida autorización de la
Sociedad Venezolana de Urología
.
II
PRIMER CONSENSO VENEZOLANO EN VEJIGA
HIPERACTIVA
Coordinadores Generales
Dr. Hugo Dávila
Dr. Luís Nieves
Coordinador Editorial
Dr. J. Ildefonzo Arocha R.
Autores Invitados
Dr. Joseph Abitbol
Dr. Oscar Martínez
Dra. Falva Acosta
Dr. Jesus H. Mazzei Berti
Dra. Jenny Álvarez
Dra. Susan Mack
Dr. Henrique Arnal
Dr. Mario Marín M.
Dra. Mariella Bajares de Lilue
Dra. Carmen Martínez
Dr. Roberto Benatuil
Dr. Rodolfo Matheus
Dr. Luis Benavides
Dr. Rafael Molina**
Dr. Ricardo Blanch
Dr. Otto Moreira
Dr. Pilar Blanco
Dr. Manuel Navarrete
Dr. Leonardo Borregales
Dr. Alberto Paez
Dr. Alessandro Colantuono*
Dr. José Pardo
Dr. Francisco Canonicco
Dra. Rita Pizzi
Dr. Luis Caricote
Dr. Julio C. Potenziani
Dr. Claudio Gibbon
Dra. Evelina Ramones
Dr. Fernando Giordano
Dr. Carlos Rojas
Dr. Luis Guaiquirian
Dra. Betsalia Sánchez de la Cruz
Dr. Eduardo Kad-Bay
Dr. Luis Sánchez
Dr. Ariel Kaufman
Dr. Pablo Sánchez
Dr. Francisco LLavaneras
Dr. Marcelo Seemann
Dr. Francisco Loreto
Dr. René Sotelo
Dr. Miguel A. López
Dra. Judith Toro
Dra. Vanda López
Dra. Edy Vitto
Dr. Felix Lugo
* Presidente de la Sociedad Venezolana de Urología
** Presidente de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela
III
CONTENIDO
Presentación .....................................................VII
Prólogo ............................................................IX
Capítulo 1 ........................................................1
Epidemiología y Prevalencia.
Factores de Riesgo.
Impacto económico y social de la enfermedad.
Repercusión sobre la calidad de vida.
Capítulo 2 ........................................................6
Terminología.
Definición de Conceptos.
Aspectos Clínicos.
Capítulo 3 ........................................................25
Diagnóstico y manejo de la Hejiga Hiperactiva
Capítulo 4 ........................................................40
Entidades asociadas a la Vejiga Hiperactiva
Capítulo 5 ........................................................46
Vejiga Hiperactiva en el Geronte.
Capítulo 6 ........................................................54
Vejiga Hiperactiva en niños.
Capítulo 7 ........................................................58
Tratamiento médico farmacológico.
Terapia física y de rehabilitación.
Capítulo 8 ........................................................67
Neuromodulación en la Vejiga Hiperactiva.
Tratamiento Quirúrgico.
Capítulo 9 ........................................................74
Programas Educativos e Informativos para la comunidad
y Estructuración de Redes Primarias.
V
P R E S E N TA C I Ó N
Las sociedades venezolanas de Urología
y de Obstetricia y Ginecología han
tenido una especial complacencia por
haber auspiciado el Primer Consenso
Venezolano en Vejiga Hiperactiva,
mediante
la
participación
de
distinguidos especialistas que han
enriquecido con sus conocimientos el
contenido de esta primera publicación
sobre un tema que por su impacto
epidemiológico requiere de una
adecuada difusión que permita diseñar
instrumentos
diagnósticos
y
terapéuticos específicos.
Esta patología requiere de un enfoque
multidisciplinario sobre todo con la
participación de equipos médicos
conformados por urólogos, ginecólogos,
médicos
internistas,
geriatras,
neurólogos, fisiatras, psicólogos,
médicos generales y de familia, por lo
que nuestras sociedades han dado un
primer paso en esta integración.
Debemos reconocer el decidido y eficaz
apoyo de Pfizer de Venezuela para la
realización de este consenso.
Alessandro Colantuono
Presidente de la Sociedad Venezolana
de Urología
Rafael Molina V.
Presidente de la Sociedad de
Obstetricia y Ginecología de Venezuela
VII
PRÓLOGO
Mucha discusión se ha originado por el
término vejiga hiperactiva (VHA), el
cual nunca había sido definido por la
Sociedad Internacional de Continencia
en ningún reporte previo de
terminología. La función del detrusor
hiperactivo, definida como una
condición caracterizada por una
contracción involuntaria durante la fase
de llenado de la cistometría, puede ser
espontánea o provocada. Esta función
del detrusor hiperactivo fue entonces
dividida en hiperreflexia del detrusor
(originado por una enfermedad
neurogénica) e inestabilidad del
detrusor (debido a causa no
neurogénica), este último término fue
cambiado por el termino de
inestabilidad idiopática del detrusor.
manera
conservadora
reversible,
después de una evaluación mínima y
cuidados médicos primarios.
Por consiguiente, función del detrusor
hiperactivo y sinónimos correctamente
o incorrectamente descritos, han venido
usándose
como
intercambiables
(detrusor hiperactivo, hiperactividad del
detrusor y vejiga hiperactiva) y todos
son, originalmente, basados en términos
urodinámicos. En el sentido estricto de
la palabra, describen anormalidades de
la función del detrusor durante la fase de
almacenamiento
vesical
en
la
cistometría. Por lo tanto, se requiere de
un estudio urodinámico para hacer el
diagnóstico definitivo.
Spirited, discute sobre la terminología
encontrada después de Abrams y Wein
en una conferencia de consensos
titulada "La vejiga hiperactiva desde las
ciencias básicas hasta el manejo
clínico",
pero
finalmente
los
participantes acordaron en reconocer
formalmente a la vejiga hiperactiva
como un síntoma complejo.
Abrams, Wein y otros autores,
reconocieron la dificultad de usar
términos definidos sólo sobre la base de
un estudio relativamente complicado.
Ellos entendieron que muchos pacientes
podían ser tratados inicialmente de
1. La cistometría es un examen invasivo
que requiere de evaluación a través
de habilidades y especialistas
entrenados.
Posteriormente respaldaron la opinión
de que la vejiga hiperactiva es un
término muy amigable para el paciente
y el médico y puede ser usada como un
diagnóstico basado en síntomas. Esto
fue suficiente para la iniciación del
manejo de esta situación en muchos
casos. Por lo tanto, propusieron
preservar los términos de detrusor
hiperactivo o hiperactividad del
detrusor como una definición basada en
urodinámica que describe una
disfunción muy particular del detrusor
durante el llenado vesical al realizar la
cistometría.
Artibani, Wein y otros hicieron
observaciones acerca de la utilidad de
los estudios urodinámicos para el
diagnóstico de VHA:
2. La alta prevalencia mundial de VHA
hace que no sea siempre factible,
IX
finalidad de estimular la investigación y
un mayor conocimiento, por parte del
gremio médico y de la comunidad.
desde el punto de vista económico ni
por la complejidad de los estudios
urodinámicos, el que la evaluación
inicial sea siempre realizada por
especialistas.
El Comité Editorial.
3. La sensibilidad en lograr detección de
contracciones involuntarias del
detrusor en pacientes con síntomas de
vejiga hiperactiva varía con el tipo de
estudio realizado. Entre el 60% y el
80% de los pacientes en quienes no
se
demuestra
contracciones
involuntarias del detrusor en la
cistometría de rutina en posición
supina, logran demostrarlo en la
cistometría con maniobras de
provocación o estudios urodinámicos
ambulatorios.
Abrams P, Wein AJ. Introduction: Overactive
bladder and its treatments. Urology
2000;55(5A):1-2.
4. Más del 60% de los voluntarios
saludables muestran contracciones
involuntarias del detrusor durante
estudios urodinámicos ambulatorios.
Staskin DR, Wein AJ, Anderson K-E, Bauer SB,
Blaivas JG et al. Overview consensus statement.
The First International Conference on New
Perspectives on the Overactive Bladder.
Urology 2002;60 (suppl. 5A):1-6.
5. Ciertos hallazgos en la cistometría
muestran que una baja adaptabilidad
cambia a contracciones involuntarias
del detrusor cuando es realizado el
monitoreo ambulatorio a largo plazo.
Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The
standardisation of terminology in lower urinary
tract function: report from the standardization
Sub-committee of the International Continence
Society. Am J Obstet Gynecol 2002;187:116-26.
Caracas, septiembre 2005.
FUENTE
Estas
consideraciones
y
otras
impulsaron
al
subcomité
de
estandarización de la Sociedad
Internacional de Continencia a
modificar estos términos en el léxico
médico.
Considerando la importancia de la
vejiga hiperactiva como un complejo
sintomático que implica un costo
imponderable en los renglones de salud,
calidad de vida y económico, este
Primer Consenso Venezolano de Vejiga
Hiperactiva, promovido por la Sociedad
Venezolana de Urología y la Sociedad
Venezolana
de
Obstetricia
y
Ginecología, se ha elaborado con la
X
CAPÍTULO 1
EPIDEMIOLOGÍA Y PREVALENCIA . FACTORES DE RIESGO
IMPACTO ECONÓMICO Y SOCIAL DE LA ENFERMEDAD
REPERCUSIÓN SOBRE LA CALIDAD DE VIDA
(85%), seguida por la urgencia (54%) y
la incontinencia de urgencia (36%).
Además, la prevalencia aumentaba con
la edad y, las mujeres son afectadas
más frecuentemente hasta los 60 años, y
a partir de esa edad la misma se
incrementa en los hombres en una
proporción que puede ser hasta del 10%
o más. La vasta mayoría de los
encuestados (79%) presentaban sus
síntomas desde hacía más de un año y el
49% por más de tres años6.
De acuerdo a la Sociedad Internacional
de Continencia (SIC), la vejiga
hiperactiva (VHA) se define como un
síndrome caracterizado por frecuencia
urinaria (más de ocho micciones en 24
horas) usualmente acompañado de
urgencia miccional, con o sin
incontinencia, en ausencia de patología
local o factores metabólicos que puedan
ser responsables de estos síntomas1.
El interés clínico de la VHA, se ha
incrementado en los últimos 10 años
debido a la alta prevalencia en la
población adulta y al impacto que tiene
sobre la calidad de vida de los
pacientes2-4.
En estudios recientes se estima que sólo
el 15% de los pacientes con VHA
buscan ayuda médica7.
En cuanto a Latinoamérica, la única
encuesta conocida, pero no publicada
todavía, fue realizada en febrero de
2005 en las ciudades de México,
Guadalajara y Monterrey en mujeres
mayores de 30 años de diferentes
estratos sociales. Sobre un total de 4.611
participantes, 1073 (23%) acusaron
sintomatología compatible con el
diagnóstico de la VHA8.
EPIDEMIOLOGÍA Y
PREVALENCIA
En Estados Unidos, de acuerdo al
programa National Overactive Bladder
Evaluation (NOBLE), existe una
prevalencia de la VHA de un 16,9%
en las mujeres y de 16,05% en
los hombres,
prevalencia que se
incrementa con la edad5.
FACTORES DE RIESGO
En Europa, Milson y colaboradores
reportaron los resultados de su estudio a
gran escala para determinar la
prevalencia de la VHA en la población
mayor de 40 años en seis países:
Francia, Alemania, Italia, España,
Suecia y el Reino Unido6-7. En resumen,
el 16,6% de los respondedores tenían
síntomas atribuibles a VHA, siendo la
frecuencia miccional la más referida
Para un mismo grupo de edad, el sexo
femenino tiene dos veces más riesgo en
desarrollar incontinencia urinaria (IU) y
VHA que el sexo masculino.
Factores anatómicos
como la
longitud uretral, la presencia de la
glándula prostática, el tamaño de la
1
Se requieren estudios a futuro para
establecer la influencia cultural en la
incidencia de la VHA.
musculatura del piso pélvico y de la
fascia endopélvica explican algunas de
las diferencias en la incidencia de IU
entre hombres y mujeres9. Las mujeres
tienden a tener más incontinencia
urinaria de esfuerzo y mixta, aunque la
proporción de hombres y mujeres con
incontinencia
de
urgencia
es
aproximadamente igual10.
La epidemiología de la IU en el hombre
es poco conocida, debido a que no ha
sido suficientemente investigada en la
misma proporción que en las mujeres.
La prevalencia de la VHA en el hombre
aumenta con la edad: 10% de hombres
sobre los 70 años reportaron
incontinencia de urgencia y el 22 % de
los mayores de 55 años reportaron
frecuencia, nocturia y urgencia, con o
sin incontinencia, sugiriendo que existe
un mecanismo protector en la próstata
intacta. El riesgo de
IU
(particularmente por esfuerzo) aumenta
dramáticamente posterior a prostatectomías
radicales y transuretrales 9,10.
Muchos factores de riesgo de IU en
mujeres están relacionados al embarazo
y la paridad, incluyendo partos
distócicos e instrumentales, la edad del
primer embarazo, el peso y presentación
fetal, la analgesia peridural, el uso de
oxitócicos, la episiotomía media, los
desgarros perineales y la extracción con
fórceps o vaccum. La incidencia de
incontinencia de novo en primíparas ha
sido reportada en 21% posterior a partos
espontáneos y en 36% posterior a partos
instrumentales11. Otros factores de
riesgo incluyen el prolapso de órganos
pélvicos,
cirugía
ginecológica,
menopausia e hipoestrogenismo10-12.
Existen factores comunes en ambos
sexos como enfermedades neurológicas
(enfermedad de Parkinson, esclerosis
múltiple, lesiones medulares y
accidentes cerebrovasculares), diabetes,
obesidad, alcoholismo y tabaquismo7.
Los factores de riesgo de VHA no son
suficientemente conocidos, y entre otros
se han señalado: las enfermedades
neurológicas, infecciosas, metabólicas,
estrés,
tabaquismo,
estados
perimenopáusicos y sedentarismo.
IMPACTO ECONÓMICO
Un
estudio
en
mujeres
perimenopaúsicas (edades entre 42 y 52
años), demostró que las probabilidades
de encontrar incontinencia eran 60%
mayores en una mujer multípara en
comparación con una nulípara11.
Tres aspectos determinan el impacto
económico de cualquier enfermedad:
los gastos directos, los indirectos y los
intangibles. Los primeros incluyen
aquellos relacionados con el cuidado o
atención de rutina, tratamiento,
diagnóstico y costos derivados. Los
indirectos están relacionados a la
pérdida de salarios por el paciente y sus
cuidadores y a la pérdida en la
productividad como resultado de la
morbilidad. Los intangibles consisten en
Evidencias estadísticas de diferentes
autores, han señalado que existe una
mayor prevalencia de VHA en mujeres
de raza blanca, hispánicas y asiáticas,
sobre mujeres de raza negra10.
2
el valor del dolor y sufrimiento y la
disminución de la calidad de vida
relacionada con la enfermedad. En
consecuencia, determinar el peso
económico de la vejiga hiperactiva es
una
tarea
sumamente
difícil,
especialmente la cuantificación de los
costos indirectos e intangibles.
Norton encontró que las mujeres con
incontinencia urinaria sufren mayor
alteración de su salud
mental y
bienestar, incluyendo dificultades
sexuales y vergüenza social15. Otros
estudios encontraron que la severidad
de incontinencia no estaba unida al
grado de disconfort. Sin embargo,
Hunskaar describe que la incontinencia
urinaria con impacto psico-social
negativo aumenta con la severidad de la
vejiga hiperactiva16.
Los estimados económicos sugieren un
alto costo en IU, no sólo por la
enfermedad per se, sino por las
comorbilidades. Los costos derivados
de la VHA para el año 1995, en Estados
Unidos fueron de 16,4 millardos de
dólares, repartidos en 12,4 en mujeres y
4 millardos de dólares en hombres7,12.
Esto representa aproximadamente el 2
% del presupuesto de salud de la
población norteamericana12,13. La vejiga
hiperactiva supera en costos a otras
enfermedades como la osteoporosis, el
cáncer ginecológico y el de mama entre
otras12,13.
Macauley y colaboradores encontraron
que el 25% de las personas tenían
ansiedad, fobia y trastornos mentales
relacionados a la VHA17.
Freeman y colaboradores examinaron
57 personas con inestabilidad del
detrusor y 22 con incontinencia urinaria
y encontraron que las primeras tenían
significativamente más ansiedad,
neurosis, hostilidad y depresión que los
controles y concluyeron que tal afección
no era más que un trastorno
psicosomático18.
IMPACTO SOCIAL
En contraste con estas publicaciones,
otras investigaciones no han encontrado
asociación
entre
los
síntomas
psicológicos y la incontinencia urinaria.
Es posible que la incontinencia urinaria
pueda depender o influir sobre la
estructura de la personalidad19.
Es obvio que la incontinencia es una de
las principales enfermedades que
originan alto grado de depresión tanto
en hombres como en mujeres. La
depresión y la ansiedad generan miedo e
inseguridad limitando la capacidad
laboral y de entretenimiento (viajes,
deportes etc.), es decir, el día a día de
la vida cotidiana11. En un estudio
realizado por Chiverton se observó que
la depresión es mayor en los pacientes
con incontinencia urinaria que en la
población general, los investigadores
sugirieron que puede ser posible reducir
la depresión en dichos pacientes al
incrementar la sensación del dominio de
su condición14.
REPERCUSIÓN SOBRE LA
CALIDAD DE VIDA
Si bien las manifestaciones clínicas de
la VHA son: frecuencia, urgencia,
nocturia e incontinencia urinaria, los
pacientes
pueden
sufrir
otras
alteraciones como disfunción sexual,
depresión, infecciones urinarias, mayor
3
riesgo de caídas y fracturas, pérdida del
sueño, miedo y ansiedad entre otras.
Todo obliga al paciente a modificar su
actividad laboral y social con micciones
más frecuentes, restricción en el
consumo de líquidos, a realizar
actividades cerca de un sanitario o bien
identificar la localización del mismo,
vestir ropa oscura, inclusive usar toallas
sanitarias o pañal.
REFERENCIAS
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The
standardization of terminology in lower
urinary tract function: report from the
standardization Sub-committee of the
International Continence Society. Am J
Obstet Gynecol 2002;187:116-26.
2. Wein AJ, Rovner ES. Definition and
epidemiology of overactive bladder. Urology
2002;60 (Suppl 5A): 7-12.
En el estudio europeo de Milson y
colaboradores, 65% de los hombres y
67% de las mujeres con VHA (con o
sin incontinencia de urgencia)
reportaron que sus síntomas tenían un
efecto sobre su vida diaria 6.
Igualmente, los pacientes del estudio
NOBLE mostraron una calidad de
vida, clínica y estadísticamente, más
baja, un estatus de depresión más alto
y peor calidad de sueño que los
controles5. En el estudio de Liberman
y colaboradores, la percepción general
de la salud mental fue el renglón más
afectado en los portadores de VHA20.
3. Wein AJ. Diagnosis and treatment of the
overactive bladder. Urology 2003;62 (Suppl
5B): 20-27.
4. Staskin DR, Wein AJ, Anderson K-E, Bauer
SB, Blaivas JG et al. Overview consensus
statement.
The First International
Conference on New Perspectives on the
Overactive Bladder. Urology 2002;60 (suppl.
5A): 1-6.
5. Stewart W, Herzog R, Wein A, et al. The
prevalence and impact of overactive bladder
in the U.S.: results from the NOBLE
program. Neurourol Urodynam 2001;20:
406-408.
6. Milson I, Abrams P, Cardoza L et al. How
widespread are the symptoms of overactive
bladder and how are they managed? A
population-based prevalence study. BJU Int
2001;87:760-66.
En conclusión, la vejiga hiperactiva es
una condición médica que tiene un
gran impacto sobre la calidad de vida,
aún sin estar asociado a incontinencia
urinaria. Representa un problema de
salud pública, que afecta a hombres y
mujeres de todas las razas y culturas,
no existiendo estudios estandarizados
que establezcan su real prevalencia.
7. Garnett S, Abrams P. The natural history of
the overactive bladder and detrusor
overactivity. A review of the evidence
regarding the long-term outcome of the
overactive bladder. J Urol 2003;169:843-48.
8. Ipsos/Bimsa. Estudio sobre prevalencia de
vejiga hiperactiva y diferentes tipos de
incontinencia urinaria en la población
femenina urbana mexicana. Febrero 2005.
Consideramos que debe desarrollarse
un cuestionario validado de la
definición y sintomatología de la
VHA en nuestro país lo cual nos
aportaría
mayores
datos
epidemiológicos en el futuro.
9. Moore KN, Gray M. Urinary incontinence in
men: current status and future directions.
Nurs Res 2004;53(6 Suppl):S36-41.
10. Gray ML. Gender, race, and culture in
research on UI: sensitivity and screening are
integral to adequate patient care. Am J Nurs
2003 ;Suppl:20-5.
4
11. Sampselle CM. Behavioral interventions in
young and middle-age women: simple
interventions to combat a complex problem.
Am J Nurs 2003 Mar;Suppl:9-19.
12. Miner PB. Economic and personal impact of
fecal
and
urinary
incontinence.
Gastroenterology 2004;126:S8-S13.
13. Darkow T, Fontes CL, Williamson TE. Costs
associated with the management of
overactive bladder and related comorbidities.
Pharmacotherapy 2005;25:511-19.
14. Chiverton PA, Wells T, Brink C, Mayer R.
Psychological factors associated with urinary
incontinence. Clin Nurse Spec 1996;
10:229-233.
15. Norton
C. The effects of urinary
incontinence in women. Int Rehabil Med
1982;4:9-14.
16. Hunskaar S, Vinsner A. The quality of life in
women with urinary incontinence as
measured by the sickness impact profile. J
Am Geriatr Soc 1991;39:378-82.
17. Macaulay AJ, Stern R, Stanton S.
Psychological aspects of 211 female patients
attending a urodynamic unit. J Psychosom
Res 1991;35:1-10.
18. Fremman RM, McPherson F, Baxby K.
Psychological features of women with
idiopathic detrusor instability. Urologia
Internationalis 1985;40:257-259.
19. Heymen S. Psychological and cognitive
variables affecting treatment outcomes for
urinary
and
fecal
incontinence.
Gastroenterology 2004;126:S146-S151.
20. Liberman JN, Hunt TL, Stewart WF et al.
Health-related quality of life among adults
with symptoms of overactive bladder: results
from a community-based survey. Urology
2001;57:1044-50.
5
CAPÍTULO 2
TERMINOLOGÍA . DEFINICIÓN DE CONCEPTOS
ASPECTOS CLÍNICOS
4. Nomenclatura
relacionada
modalidades del tratamiento
El abordaje de un grupo de consenso
busca la aclaratoria, definición,
estandarización y unificación de
criterios relacionados con un tema en
particular. Es imposible hablar de
vejiga hiperactiva sin antes proceder a
enumerar los aspectos relacionados con
la definición y terminología de los
síntomas y signos sugestivos de
disfunción del tracto urinario inferior,
observaciones
urodinámicas,
y
nomenclatura terapéutica, muchos de
los cuales se han definido en reuniones
internacionales de consenso1-4. La
terminología utilizada en esta sección es
aplicable a los diferentes grupos de
pacientes, incluyendo niños, mujeres,
hombres y ancianos. Pretendemos en la
siguiente sección definir todos
aquellos términos utilizados directa o
indirectamente en el diagnóstico y
tratamiento de pacientes con vejiga
hiperactiva. Finalmente concluimos esta
sección considerando los conceptos
actuales de vejiga hiperactiva.
con
5. Vejiga hiperactiva
SÍNTOMAS DEL TRACTO
URINARIO INFERIOR (STUI) Y
SÍNTOMAS ASOCIADOS
Los síntomas corresponden a las
manifestaciones
subjetivas
de
enfermedad o a cambios en una
condición percibida por el paciente, o
por un tercero, y que puedan llevarlo a
buscar ayuda de algún profesional de la
salud. Los síntomas pueden referirse
espontáneamente, o durante la
entrevista médica. Ellos son usualmente
cualitativos. En general, los síntomas
del tracto urinario inferior no pueden
utilizarse para realizar un diagnóstico
definitivo y pueden ser indicativos de
patologías no relacionadas con la
disfunción del tracto urinario inferior,
como por ejemplo una infección
urinaria.
TERMINOLOGÍA
El grupo de consenso propone utilizar la
abreviación STUI, cuando se refiere a
Síntomas del Tracto Urinario Inferior,
los cuales se dividen en tres grupos que
serán descritos a continuación:
Hemos dividido esta sección en:
1. Síntomas del tracto urinario inferior
(STUI) y síntomas asociados
a. Los de llenado o almacenamiento,
2. Signos sugestivos de disfunción de
las vías urinarias
b. Los de vaciamiento o miccionales y
c. Los postmiccionales.
3. Observaciones urodinámicas
6
Además se incluye una cuarta categoría
relacionada a los síntomas asociados
que no son directamente atribuibles al
tracto urinario inferior.
definición de incontinencia urinaria no
es aplicable. En comunicaciones
científicas,
la
definición
de
incontinencia urinaria en niños puede
requerir una explicación complementaria.
a)
Síntomas
de
llenado
o
almacenamiento: son experimentados
durante la fase de llenado vesical e
incluyen el incremento de la
frecuencia diurna y nocturna.
En cada circunstancia específica, la
incontinencia urinaria debe ser
posteriormente descrita especificando
factores relevantes como tipo,
frecuencia,
severidad,
factores
desencadenantes, impacto social, efecto
sobre higiene y calidad de vida, medidas
utilizadas para contener el escape, y si el
individuo busca o desea ayuda a causa
de la incontinencia urinaria. El escape
de orina debe diferenciarse del sudor o
de la descarga vaginal.
- Frecuencia miccional es la queja del
paciente por considerar que orina muy
frecuentemente en el día (más de ocho
veces)3. Este término equivale a
polaquiuria usada en muchos países.
- Nocturia es la molestia del individuo
que debe despertar durante la noche una
o más veces para orinar5. El término
frecuencia nocturna difiere del de
nocturia, ya que incluye micciones que
ocurren después de que el individuo ha
ido a la cama, antes de dormir y
micciones que ocurren temprano en la
mañana que impiden que el individuo
vuelva a dormir como lo desea. Estas
micciones antes y después de dormir
podrían requerir ser consideradas en
estudios de investigación, por ejemplo,
en poliuria nocturna. Si se usa esta
definición, podría requerirse una
definición adaptada a la frecuencia
diurna para su uso. En nuestro país se ha
utilizado el termino nicturia como
sinónimo de nocturia. Sin embargo el
grupo de consenso considera que dicho
término representa un anglicismo y por
lo tanto sugiere mantener el término de
nocturia.
- Incontinencia urinaria de esfuerzo se
refiere al escape involuntario de orina
que ocurre durante cualquier esfuerzo
que aumente la presión intraabdominal.
- Incontinencia por urgencia se refiere
al escape involuntario de orina
acompañado por o inmediatamente
después de sentir deseo miccional
imperioso. Se puede presentar en forma
sintomática diferente, por ejemplo,
como pequeñas pero frecuentes
pérdidas entre micciones, o como un
escape catastrófico con vaciamiento
vesical completo.
- Incontinencia urinaria mixta es el
escape involuntario de orina asociado
con urgencia y también con esfuerzo.
- Incontinencia urinaria continua se
refiere al escape continuo de orina.
- Urgencia es la queja por la aparición
de deseo miccional súbito e intenso, que
es difícil de diferir.
- Otros tipos de incontinencia urinaria
pueden ser situacionales, por ejemplo el
reporte de incontinencia durante el acto
sexual.
- Incontinencia urinaria es la molestia
relacionada a cualquier escape
involuntario de orina. En infantes, la
7
- Chorro bifurcado o en regadera puede
ser referido como tal.
- Enuresis se refiere a cualquier pérdida
involuntaria de orina durante el sueño,
pudiendo ser diurna o nocturna.
- Chorro intermitente (intermitencia) es
el término utilizado cuando el individuo
describe un flujo urinario que se detiene
y se reinicia en una o más ocasiones,
durante la micción.
- Sensibilidad vesical puede ser definida
y clasificada durante la anamnesis, en
cinco categorías.
Normal: el individuo está conciente del
llenado vesical y del deseo miccional
creciente, que llega hasta un fuerte
deseo de orinar.
- Latencia es el tiempo necesario para
iniciar la micción, resultando en un
retraso en el inicio de la misma desde el
momento en que el individuo decide que
está listo para orinar.
Aumentada: el sujeto siente deseos de
orinar temprano y persistente.
- Esfuerzo al orinar describe la fuerza
muscular usada para iniciar, mantener o
mejorar el flujo urinario. La presión
suprapúbica puede utilizarse para iniciar
o mantener el flujo urinario (maniobra
de Credé). Es utilizada por algunos
pacientes portadores de un traumatismo
raquimedular y en mujeres con
hipoactividad del detrusor.
Reducida: se está conciente de su
llenado vesical pero no siente deseos de
orinar de manera definida.
Ausente: el individuo no reporta
sensación de llenado vesical o deseo
miccional.
No específico: el sujeto no reporta una
sensación vesical específica, pero puede
percibir el llenado vesical como
distensión
abdominal,
síntomas
vegetativos, o espasticidad. Estos
síntomas no específicos son vistos con
mayor frecuencia en pacientes
neurológicos, particularmente en
aquellos
con
traumatismos
raquimedulares, y en niños o adultos
con malformaciones de la médula
espinal.
b)
Síntomas
experimentados
miccional.
miccionales
durante la
- Goteo terminal es el término usado
cuando un individuo describe un final
miccional prolongado, con un chorro
tan lento que se transforma en un goteo.
c) Síntomas postmiccionales: son
experimentados
inmediatamente
después de la micción.
- Sensación de vaciamiento incompleto
describe la percepción de no haber
vaciado completamente la vejiga al
terminar de orinar.
son
fase
- Goteo postmiccional es el término
utilizado para describir la pérdida
involuntaria de la orina inmediatamente
después de haber finalizado la micción,
usualmente
después
de
haber
abandonado el baño en el caso de los
hombres o después de haberse levantado
de la poceta en el caso de las mujeres.
- Chorro lento referido por el (la)
paciente como la percepción de
reducción en la fuerza del chorro
urinario usualmente comparado con sus
características previas o con otras
personas.
8
d) Síntomas asociados que no son
directamente atribuibles al tracto
urinario inferior.
causada por la infección urinaria. Se
sugiere no utilizar estas palabras
descriptivas en el futuro. El dolor
también debe definirse por su tipo,
frecuencia,
duración,
factores
desencadenantes y atenuantes, y por la
ubicación tal como se define a
continuación:
Síntomas asociados con las relaciones
sexuales: Dispareunia, sequedad
vaginal e incontinencia son algunos de
los síntomas que las mujeres pueden
describir durante o después del acto
sexual. Estos síntomas deben ser
aclarados al paciente cuanto sea posible.
Es útil definir si el escape de orina se
produce durante la penetración, durante
el acto sexual, o en el orgasmo.
- Dolor vesical es sentido supra o
retropúbicamente, usualmente se
incrementa con el llenado vesical, y
puede persistir después de la micción.
- Dolor uretral referido a la uretra, y
que el paciente indica como sitio del
dolor.
Síntomas asociados con el prolapso de
los órganos pélvicos: La sensación de
un bulto (algo bajando), lumbalgia baja,
pesadez, fricción, o la necesidad de
reducir el prolapso digitalmente para
orinar o defecar, son algunos de los
síntomas que pueden ser expresados
por las mujeres que padecen prolapso
vaginal.
- Dolor vulvar es sentido en y alrededor
de los genitales externos de la mujer.
- Dolor vaginal es sentido internamente,
alrededor del introito vaginal.
- Dolor escrotal puede o no ser
localizado, por ejemplo en el testículo,
epidídimo, estructuras del cordón o piel
escrotal.
Dolor genital y del tracto urinario
inferior. Dolor, desagrado y presión son
parte de un espectro de sensaciones
anormales sentidas por los individuos.
El dolor produce un gran impacto en el
paciente, y puede estar relacionado con
el llenado vesical o la micción; puede
sentirse después de la micción, o ser
constante.
Los
términos
"estrangulamiento", "espasmo vesical",
y "disuria" son difíciles de definir, y de
significado incierto, y no deben
utilizarse en relación a una disfunción
del tracto urinario inferior, a menos que
se establezca un significado preciso.
Disuria, literalmente, quiere decir
"micción
anormal",
siendo
correctamente utilizada en algunos
pueblos Europeos, sin embargo se usa
frecuentemente para describir la
característica sensación de ardor
- Dolor perineal es referido en la mujer,
entre la comisura posterior (labio
posterior del introito) y el ano; y en el
hombre, entre el escroto y el ano.
- Dolor pélvico es menos definido y no
tiene una relación clara con la micción,
la función intestinal, y no es localizado
en ningún órgano pélvico en particular.
Síndromes dolorosos del tracto genito
urinario y otros síntomas sugestivos de
disfunción del tracto urinario inferior
Los síndromes describen constelaciones
o combinaciones de síntomas, pero no
9
- El síndrome de dolor vulvar
corresponde a la presencia de dolor
vulvar episódico persistente o
recurrente, el cual puede estar
relacionado al ciclo miccional o
asociado a síntomas sugerentes de
disfunción urinaria o sexual. La SIC
sugiere que el término vulvodinia no sea
usado, ya que lleva a confusión entre el
síntoma aislado y el síndrome3,4.
deben utilizarse como diagnóstico final.
El uso de la palabra síndrome puede
justificarse sólo si existe al menos algún
otro síntoma además de aquél utilizado
para describir el síndrome.
Los
síndromes descritos a continuación son
alteraciones funcionales para las cuales
no ha sido definida una causa precisa de
infección o patología obvia. Se asume
que la evaluación rutinaria del paciente
(entrevista médica; examen físico y
otras investigaciones apropiadas), ha
excluido patologías locales obvias,
como de causa infecciosa, neoplásica o
de naturaleza metabólica u hormonal.
- El síndrome de dolor vaginal
corresponde a la presencia de dolor
vaginal episódico persistente o
recurrente el cual está asociado a
síntomas sugerentes de disfunción
urinaria o sexual.
Síndromes de dolor genitourinario son
todos crónicos en su naturaleza. La
mayor queja es dolor, pero existen otras
manifestaciones concomitantes que
tienen una naturaleza atribuible al tracto
urinario inferior, intestinal, sexual o
ginecológico.
- El síndrome de dolor escrotal
corresponde a la presencia de dolor
escrotal episódico persistente o
recurrente, el cual puede estar
relacionado al ciclo miccional o
asociado a síntomas sugerentes de
disfunción urinaria o sexual.
- El síndrome de vejiga dolorosa se
caracteriza por dolor suprapúbico
relacionado al llenado vesical,
acompañado por otros síntomas como
aumento de la frecuencia miccional
diurna y nocturna en ausencia de una
infección urinaria u otra patología
obvia. La SIC asume que este término
es
preferible
al
de
"cistitis
intersticial"3,4. La cistitis intersticial es
un diagnóstico específico, y requiere
confirmación cistoscópica e histológica.
En la investigación de un dolor vesical
puede ser necesario excluir condiciones
como el carcinoma in situ y la
endometriosis.
- El síndrome de dolor perineal
definido por la presencia de dolor
perineal episódico persistente o
recurrente, relacionado al ciclo
miccional o asociado a síntomas
sugerentes de disfunción urinario o
sexual. La SIC sugiere que el término
vulvodinia no sea usado.
- El síndrome de dolor pélvico
corresponde a la presencia de dolor
pélvico episódico persistente o
recurrente, asociado a síntomas
sugerentes de disfunción del tracto
urinario inferior, sexual, intestinal o
ginecológico.
- El síndrome de dolor uretral se refiere
a la ocurrencia de episodios de dolor
uretral
recurrente,
usualmente
relacionados con la micción, con
polaquiuria y nocturia.
10
Síndromes de síntomas sugestivos de
disfunción del tracto urinario inferior
SIGNOS SUGESTIVOS DE
DISFUNCIÓN DE LAS VÍAS
URINARIAS
En la práctica clínica, los diagnósticos
empíricos son usualmente utilizados
como la base para un manejo inicial,
luego de evaluar los síntomas del tracto
urinario inferior, hallazgos del examen
físico y los resultados de los exámenes
de orina y otros estudios indicados en
los pacientes.
Los signos son observaciones realizadas
por el médico a través de métodos
simples, para verificar y cuantificar los
síntomas. Por ejemplo, un clásico signo
es la observación de escape de orina al
toser. Las observaciones derivadas de
diarios miccionales, examen de la toalla
higiénica o prueba del pañal y
cuestionarios validados de síntomas y
calidad de vida son ejemplos de otros
instrumentos que pueden ser utilizados
para verificar y cuantificar síntomas.
- Urgencia, con o sin incontinencia por
urgencia, usualmente con polaquiuria y
nocturia, pueden describirse como el
síndrome de vejiga hiperactiva,
síndrome de urgencia o síndrome de
urgencia-frecuencia.
a) Signos en la medición de frecuencia,
severidad e impacto de los síntomas del
tracto urinario inferior
Esta combinación de síntomas es
sugestiva de una hiperactividad del
detrusor demostrable urodinámicamente,
pero puede deberse a otras formas de
disfunción uretrovesical.
La indicación al paciente de llevar un
registro de los síntomas y micciones por
un período de tres a siete días provee
una información objetiva. El registro de
los eventos miccionales se debe llevar a
cabo bajo un diario miccional.
Estos términos pueden utilizarse si no
hay prueba de infección u otra patología
obvia.
Diario miccional: Registra los
momentos de micción, volúmenes
miccionales, episodios de incontinencia,
uso de pañales o toallas sanitarias e
información adicional como volumen
de líquidos ingeridos, el grado de
urgencia y el grado de incontinencia
urinaria. Es recomendable incluir en el
diario miccional un anexo donde el
paciente enumere los medicamentos que
recibe. El diario miccional usualmente
se inicia después de la primera micción
del primer día de registro y finaliza con
la primera micción del último día de
registro.
- Síntomas del tracto urinario inferior
sugestivos de obstrucción del tracto de
salida es un término utilizado cuando un
hombre se queja principalmente de
síntomas miccionales en la ausencia de
infección o patologías obvias distintas
de aquellas posibles causales de
obstrucción del tracto de salida. En
mujeres, habitualmente se piensa que
los síntomas miccionales sugieren
hipoactividad del detrusor, en vez de
obstrucción del tracto vesical de salida.
11
que el paciente pasa en la cama). El
recuento de la orina nocturna excluye la
última micción antes de dormir, pero
incluye la primera micción de la
mañana. El rango normal de producción
nocturna de orina difiere con la edad y
debe ser definida. Por lo tanto, la
poliuria nocturna se presenta cuando es
mayor del 20% (menor de 65 años) o
superior al 33% (mayores de 65 años)
de la diuresis.
Del diario miccional se obtienen las
siguientes mediciones:
- Frecuencia miccional: Número de
micciones registradas durante la vigilia
incluyendo la ultima micción antes del
sueño y la primera al despertarse.
- Nocturia: Número de micciones
registradas durante la noche. Cada
micción es precedida y seguida del
sueño.
- Volumen miccional máximo: Es el
mayor volumen urinario registrado
durante una micción.
- Frecuencia en 24 horas: Suma de la
frecuencia miccional y nocturna.
Usualmente el registro comienza
después de la primera micción luego de
levantarse en la mañana, y concluye
incluyendo la primera micción luego de
levantarse a la mañana siguiente.
Pueden establecerse los volúmenes
urinarios máximo y mínimo sobre el
período de registro. El término
"capacidad vesical funcional" no es más
recomendable que "volumen orinado"
ya que este es menos confuso, en
particular si es clasificado, es decir,
"máximo volumen orinado". Si se
utiliza el término capacidad vesical, en
cualquier situación, implica que se ha
realizado algún tipo de medición; si es
sólo por el ultrasonido, los volúmenes
miccionales
en
adultos
varían
grandemente. En niños, el "volumen
esperado" puede calcularse con la
fórmula 30+ (edad en años x 30)= mL.
Asumiendo que no existe volumen
residual, este será igual a la "capacidad
vesical esperada"
- Volumen urinario en 24 horas: Suma
del volumen orinado en 24 horas.
En base a las mediciones obtenidas del
diario miccional se definen:
- Poliuria: Volumen urinario que exceda
los 2800 mL en 24 horas. Este volumen
está basado en un adulto de 70 kg de
peso con una diuresis mayor a 40
mL/kg. Las causas de poliuria no son
revisadas en este documento, pero la
más frecuente es un exceso en la ingesta
de líquidos.
- Volumen urinario nocturno: Volumen
total de orina emitido durante la noche
(desde el momento en que el paciente se
acuesta con intención de dormir hasta
que se despierta con intención de
levantarse). Excluye el volumen
obtenido en la última micción antes de
acostarse e incluye el volumen
registrado en la primera micción luego
de levantarse.
- Poliuria nocturna: Se presenta cuando
una importante proporción de la orina
recolectada en 24 horas se produce en la
noche (normalmente durante las 8 horas
b) Signos en el examen físico
El examen físico es esencial en la
evaluación de todos los pacientes con
12
cual se le asigna un
nombre
particular dependiendo de la estructura
en
cuestión:
pared
vaginal
anterior/cistocele,
pared
vaginal
posterior / rectocele - enterocele, útero /
histerocele, prolapso de la cúpula
vaginal. El prolapso genital puede
ocurrir asociado a incontinencia urinaria
y/o algún trastorno disfuncional del
tracto urinario inferior y en ocasiones la
presencia del defecto puede enmascarar
u ocultar la incontinencia urinaria.
disfunción del tracto urinario inferior.
Debe incluir una revisión abdominal,
pélvica, perineal y neurológica dirigida.
Para pacientes con posible disfunción
neurogénica del tracto urinario inferior,
es necesaria la realización de un examen
neurológico más extenso. El examen
ginecológico permite
determinar
anormalidades anatómicas de las
estructuras pélvicas y evaluar además la
integridad del piso pélvico, como se
describe en el último reporte de
Prolapso de Órganos Pélvicos de la
Sociedad Internacional de Continencia6.
OBSERVACIONES
URODINÁMICAS
- Incontinencia urinaria (como signo):
Escape de orina observado durante el
examen: este puede ser uretral o
extrauretral.
Corresponden a las realizadas durante
estudios urodinámicos, por ejemplo,
una contracción involuntaria del
detrusor (hiperactividad del detrusor) es
una observación urodinámica. En
general, estas apreciaciones pueden
tener una serie de causas subyacentes y
no representan el diagnóstico definitivo
de una enfermedad o condición,
pudiendo presentarse con una variedad
de síntomas y signos, o en la ausencia de
cualquier síntoma o signo7.
- Incontinencia urinaria de esfuerzo:
Observación de escape involuntario de
orina desde la uretra, sincrónico con
esfuerzo (estornudo, Valsalva o tos). La
tos puede inducir una contracción del
detrusor, por lo que el signo de
incontinencia de esfuerzo es sólo una
indicación confiable de incontinencia
urodinámica de esfuerzo, cuando el
escape ocurre de forma sincrónica con
la primera tos adecuada y concluye con
el fin de la misma.
a) Técnicas urodinámicas
Existen dos métodos principales de este
tipo de investigación:
- Incontinencia urinaria extrauretral:
Escape urinario por vías distintas de la
uretra (fístula urogenital).
- Estudios urodinámicos convencionales
que normalmente tienen lugar en el
laboratorio
de
urodinámica
y
usualmente involucran un llenado
vesical artificial. El llenado vesical
artificial es el que se realiza por la vía
de un catéter con un líquido específico
a una velocidad determinada.
- Incontinencia urinaria no categorizada:
Escape involuntario de orina que, sobre
la base de los síntomas y signos, no
puede clasificarse en una de las
categorías anteriores.
- Prolapso genital: Se define como el
descenso de una o mas estructuras
pélvicas hacia el canal vaginal, el
- Monitoreo ambulatorio urodinámico
se define como exámenes funcionales
13
del tracto urinario inferior, utilizando un
llenado natural, y reproduciendo las
actividades diarias del sujeto en estudio.
El término indica que el estudio tiene
lugar fuera del laboratorio con el sujeto
en movimiento utilizando el llenado
natural.
deciden que se conceda el "permiso para
orinar". La SIC ya no recomienda
dividir la velocidad de llenado en lenta,
moderada y rápida8. En la práctica casi
todos los estudios son realizados usando
velocidades de llenado moderadas, lo
que posee un rango muy amplio. Puede
ser más importante considerar si la
velocidad de
llenado utilizada
durante los estudios urodinámicos
convencionales, puede ser interpretada
como fisiológica o no14.
La cistometría de llenado y el estudio de
presión/flujo requieren de las siguientes
mediciones8-10:
- Presión intravesical es la presión en el
interior de la vejiga.
Las funciones vesical y uretral durante
el llenado, necesitan definirse por
separado.
- Presión abdominal, se refiere a la
presión extravesical. En la práctica
habitual es estimada a partir de la
presión rectal, vaginal o con menor
frecuencia, de la presión extraperitoneal
o de un estoma intestinal. La medición
simultánea de la presión abdominal es
esencial para la interpretación de la
gráfica de la presión intravesical.
La velocidad a la cual la vejiga es
llenada está dividida en:
- Velocidad de llenado fisiológico es la
velocidad de llenado menor que el
máximo calculado (peso corporal
máximo predicho en kg y dividido por 4
expresado en mL/min).
- Presión del detrusor es aquel
componente de la presión intravesical,
creado por fuerzas de la pared vesical
(pasivas y activas). Es estimada
sustrayendo la presión abdominal de la
presión intravesical.
- Velocidad de llenado no fisiológico es
la velocidad de llenado mayor que el
máximo rango de llenado calculado
(peso corporal máximo predicho en kg
dividido por 4 y expresado en mL/min).
La palabra cistometría es usada
comúnmente
para
describir
la
investigación urodinámica de la fase de
llenado del ciclo miccional11-14. Para
eliminar posibles confusiones, se
proponen las siguientes definiciones:
La función vesical de almacenamiento
debe ser descrita acorde a la sensación
vesical, actividad del detrusor,
acomodación vesical y capacidad
vesical11,15. Aunque la sensación vesical
es evaluada durante la cistometría de
llenado, el asumir que dicha sensación
proviene sólo de la vejiga, sin un
componente uretral o pélvico, puede ser
falso.
- Cistometría de llenado: mide la
relación presión/volumen de la vejiga
durante la fase de llenado vesical. Esta
fase se inicia cuando comienza la
entrada de líquido a la vejiga y termina
cuando el paciente y el urodinamista
14
b) Sensibilidad vesical durante la
cistometría de llenado
- Sensibilidad vesical ausente significa
que, durante una cistometría de llenado,
el individuo no tiene sensaciones
vesicales.
- Sensibilidad vesical normal puede
juzgarse por tres puntos definidos a
continuación, evidenciados durante la
cistometría de llenado y evaluados en
relación al volumen vesical al momento
y en relación al relato sintomático del
paciente.
- Sensibilidad vesical inespecífica,
durante una cistometría de llenado,
pueden hacer que el individuo tome
conciencia del llenado vesical, por
ejemplo, plenitud abdominal o síntomas
vegetativos.
. Primera sensación de llenado vesical
.
es la sensación que el paciente refiere
durante una cistometría de llenado,
cuando se hace conciente por primera
vez del llenado vesical.
- Dolor vesical, es una sensación
esteroceptiva durante una cistometría de
llenado.
Primer deseo miccional es la
sensación que el paciente refiere
durante una cistometría de llenado,
que puede llevarlo a vaciar la vejiga
en el momento más conveniente, pero
que le permite diferir la micción si es
necesario.
- Urgencia, es un súbito e imperioso
deseo de orinar durante una cistometría
de llenado. La SIC no recomienda el
uso de los términos "urgencia motora" y
"urgencia sensitiva".
c) Función del detrusor durante la
cistometría de llenado
. Deseo miccional intenso se define,
durante una cistometría de llenado,
como el deseo persistente de orinar,
sin el miedo de presentar un escape.
En la vida cotidiana, los individuos
intentan inhibir la actividad del detrusor
hasta que se encuentran en posición de
orinar11,13-15, por lo tanto, cuando los
objetivos del estudio de llenado se han
conseguido, y cuando el paciente ha
decidido orinar, normalmente el
"permiso para orinar" es dado (ver
cistometría de llenado). Ese momento
es marcado en el trazado urodinámico y
toda la actividad del detrusor registrada
previamente a este "permiso" es
definida como "actividad involuntaria
del detrusor".
- Sensibilidad vesical incrementada se
define, durante una cistometría de
llenado, como una primera sensación de
repleción vesical (deseo precoz de
orinar) y/o un deseo prematuro y fuerte
e intenso de orinar, que ocurre de
manera temprana, a un pequeño
volumen vesical, y que persiste. La
evaluación de dicha sensación es
subjetiva y al mismo tiempo no lo es;
por ejemplo, es posible cuantificar "bajo
volumen vesical" en la definición de
"sensación vesical incrementada".
- Función normal del detrusor: permite
un llenado vesical con poco o ningún
cambio en la presión. Pese a la
provocación, no existen cambios fásicos
de la presión del detrusor.
- Sensibilidad vesical reducida se
define, durante una cistometría de
llenado, como una disminución de la
sensación durante el llenado vesical.
15
recomienda
que
los
términos
"incontinencia por urgencia motora" e
"incontinencia refleja" no vuelvan a
emplearse.
- Hiperactividad del detrusor es una
observación urodinámica caracterizada
por contracciones involuntarias del
detrusor durante la fase de llenado, que
pueden ser espontáneas o provocadas.
No existe límite inferior para la
amplitud
de
una
contracción
involuntaria del detrusor, pero una
interpretación segura de ondas de baja
presión (amplitudes menores de 5
cmH2O) dependen de la "alta calidad"
de la técnica urodinámica. La frase "la
cual el paciente no puede suprimir
completamente" ha sido borrada de la
definición antigua.
- Hiperactividad del detrusor también
puede, en algunas ocasiones, ser
clasificada de acuerdo a su causa; por
ejemplo:
.Hiperactividad
neurogénica del
detrusor cuando existe una condición
neurológica relevante. Este término
reemplaza a
"hiperreflexia del
detrusor".
.Hiperactividad idiopática del detrusor
Los patrones de hiperactividad del
detrusor, comprenden:
cuando no existe una causa definida.
Este
término
reemplaza
a
"inestabilidad del detrusor".
- Hiperactividad fásica del detrusor se
define por una característica forma de
onda, y puede o no llevar a la
incontinencia. Las contracciones fásicas
del detrusor no están siempre
acompañadas de una sensación; pueden
interpretarse como una sensación inicial
de llenado vesical, o como un deseo
normal de orinar.
Es posible ver otros patrones de
hiperactividad del detrusor, como por
ejemplo,
la
combinación
de
hiperactividad fásica y terminal del
detrusor, y las contracciones del
detrusor de alta presión sostenida,
observadas en pacientes que padecen
traumatismos raquimedulares que
intentan orinar contra un esfínter
disinérgico16.
- Hiperactividad terminal del detrusor
es definida como una contracción única
e involuntaria del detrusor que ocurre al
final del llenado vesical (capacidad
cistométrica), que no puede ser inhibida
por el paciente y que produce
incontinencia3.
- Maniobras provocativas se definen
como las técnicas usadas durante la
urodinámica, en un esfuerzo por
provocar hiperactividad del detrusor,
por ejemplo, el llenado rápido; el uso de
soluciones frías o ácidas; cambios
posturales y lavado de manos.
- Incontinencia por hiperactividad del
detrusor es incontinencia debido a una
contracción involuntaria del detrusor.
Adaptabilidad vesical durante la
cistometría de llenado. Se refiere a la
acomodación vesical durante la relación
entre el cambio en el volumen vesical, y
el cambio en la presión del detrusor17,18.
La observación de una acomodación
En un paciente con sensación normal, es
posible que se experimente urgencia
justo antes de un episodio de escape de
orina. Como ya se mencionó, la SIC
16
vesical
disminuida
durante
la
cistometría de llenado convencional, a
menudo está relacionada a una
velocidad de llenado relativamente alta.
Su incidencia es marcadamente inferior
si el llenado vesical se lleva a cabo a
velocidades fisiológicas, como en la
urodinámica ambulatoria.
si el llenado es detenido cuando el
paciente tiene un deseo miccional
normal. La capacidad cistométrica
corresponde al volumen orinado más el
volumen residual. En ciertos tipos de
disfunción, la capacidad cistométrica no
puede ser definida en los mismos
términos. Ante la ausencia de sensación,
la capacidad cistométrica corresponde
al volumen vesical al cual el clínico
decide terminar el llenado. La(s)
razón(es) para terminar el llenado
debe(n) especificarse, ej.: alta presión
de llenado del detrusor, gran volumen
infundido o dolor. Si la micción es
incontrolable, el volumen con la cual
está comienza define dicho parámetro.
En la presencia de incompetencia
esfinteriana, la capacidad cistométrica
puede ser incrementada significativamente
por la oclusión de la uretra, por ejemplo,
con un catéter de Foley.
La adaptabilidad vesical se calcula
dividiendo el cambio de volumen (V)
por el cambio en la presión del detrusor
( pdet) durante la variación en el
volumen vesical (C = V x p det). Es
expresada en mL/cmH2O.
Se ha descrito una gran variedad de
formas de calcular la adaptabilidad
vesical12,17,18. La SIC recomienda el uso
de dos puntos normados para su cálculo:
el investigador puede desear la
definición de puntos adicionales. Los
puntos normados son:
- Capacidad cistométrica máxima, en
pacientes con sensación normal, es el
volumen al cual aquéllos sienten que no
pueden diferir más la micción (tienen un
intenso deseo de orinar).
1. la presión del detrusor al inicio del
llenado vesical y el correspondiente
volumen vesical (usualmente cero), y
2. la presión del detrusor (y el
correspondiente volumen vesical)
a
capacidad
cistométrica,
o
inmediatamente antes del inicio de
cualquier contracción del detrusor
que cause escape urinario (y por ende
determine una disminución del
volumen vesical, afectando el cálculo
de la acomodación). Ambos puntos
son calculados excluyendo cualquier
contracción del detrusor.
- Capacidad cistométrica máxima bajo
anestesia es el volumen al cual la vejiga
puede ser llenada bajo anestesia
regional o general, y debe ser
cuantificado en relación al tipo de
anestesia utilizada, la velocidad de
llenado, el tiempo utilizado en el
llenado, y la presión a la cual la vejiga
es llenada.
e) Función uretral
cistometría de llenado
d) Capacidad vesical durante la
cistometría de llenado
durante
la
El mecanismo de cierre uretral durante
el
almacenamiento
puede
ser
competente o incompetente13.
Capacidad cistométrica es el volumen
vesical al final del cistometrograma de
llenado, generalmente cuando el
"permiso para orinar" es dado. El punto
final debe ser especificado, por ejemplo,
- El competente o normal mantiene una
presión de cierre uretral positiva durante
17
f) Evaluación de la función uretral
durante la cistometría de llenado13
el llenado vesical, aún en presencia de
presión abdominal positiva, pese a que
puede ser sobrepasado por la
hiperactividad del detrusor.
- Medición de la presión uretral
. Presión uretral es la mínima presión
- El incompetente se define como aquel
que permite una pérdida de orina en la
ausencia de una contracción del
detrusor.
del fluido necesaria para abrir la
uretra cuando está cerrada.
. Perfil de presión uretral es la gráfica
que indica la presión intraluminal a lo
largo de toda la extensión de la uretra.
- Incontinencia por relajación uretral
se define como la pérdida de orina
debida a una relajación uretral en la
ausencia de un incremento de la presión
abdominal o de hiperactividad del
detrusor. Las fluctuaciones en la presión
uretral se han definido como "uretra
inestable". Sin embargo, la importancia
de las fluctuaciones y el término en si,
carecen de claridad, por lo que no se
recomienda su uso por la SIC.
. Perfil de presión de cierre uretral está
dado por la sustracción de la presión
intravesical de la presión uretral.
. Presión uretral máxima es la máxima
presión del perfil medido.
. Máxima presión uretral de cierre
(MPUC) es la máxima diferencia
entre la presión uretral y la presión
intravesical.
. Perfil de longitud funcional es la
- Incontinencia de esfuerzo urodinámica
se evidencia durante la cistometría de
llenado y se define como la pérdida
involuntaria de orina durante un
incremento de la presión abdominal, en
la ausencia de una contracción del
detrusor.
longitud uretral a lo largo de la cual la
presión uretral excede la presión
intravesical en la mujer.
. Razón de "transmisión" de presión es
el incremento en la presión uretral
ante el esfuerzo, determinado como
un porcentaje del registro simultáneo
del incremento de la presión
intravesical.
Actualmente se prefiere el término
incontinencia de esfuerzo urodinámica a
"incontinencia de esfuerzo genuina". En
pacientes con incontinencia de esfuerzo,
existe un espectro de características
uretrales que van desde una uretra
altamente móvil con una función
intrínseca adecuada hasta una uretra
inmóvil con una pobre función
intrínseca. Cualquier derivación a
categorías tales como "hipermovilidad
uretral" y "deficiencia esfinteriana
intrínseca" pueden ser simplistas y
arbitrarias,
requiriendo
mayor
investigación.
- Punto de presión de escape abdominal
es la presión intravesical a la cual ocurre
un escape urinario debido al incremento
de la presión abdominal en ausencia de
una contracción del detrusor. El punto
de la presión de escape debe ser
clasificado según el sitio de medición de
la presión (rectal, vaginal o intravesical)
y el método por el cual la presión es
generada (tos o valsalva). Los puntos de
la presión de escape pueden calcularse
de tres formas, dependiendo de cual de
18
estos tres valores basales se utilice: el
cero (el verdadero cero de la presión
intravesical); el valor de la pves medida
a volumen vesical cero; o el valor de la
pves inmediatamente antes de la tos o el
valsalva (habitualmente a 200 ó 300 ml
de capacidad vesical). La línea de
presión utilizada y la presión basal debe
especificarse12.
La fase miccional comienza cuando se
da el "permiso para orinar", o cuando se
inicia una micción incontrolable, y
termina cuando el paciente considera
que la micción ha concluido.
- Punto de presión de escape del
detrusor es la menor presión del
detrusor ante la cual ocurre un escape de
orina en ausencia de una contracción del
mismo o de un incremento en la presión
abdominal. Con frecuencia el punto de
la presión de escape del detrusor ha sido
utilizado para predecir problemas del
tracto urinario superior en pacientes
neurológicos con acomodaciones
vesicales disminuidas. La SIC lo ha
definido "en ausencia de una
contracción del detrusor" pese a que
otros medirán DLPP (por "detrusor
leakage pressure point", punto de
presión de pérdida del detrusor) durante
una contracción involuntaria del
detrusor.
- Flujo urinario es definido como el
volumen de fluido emitido a través de la
uretra por unidad de tiempo. Se expresa
en mililitros por segundo (ml/s) y se
define como continuo cuando ocurre
sin interrupciones o intermitente
cuando este se detiene y se reinicia
durante una visita única al baño con el
afán de orinar. La curva de flujo
continuo puede tener una forma de arco
liso o fluctuante cuando se evidencian
múltiples espigas durante un período de
flujo urinario continuo. La forma
precisa de la curva de flujo está
determinada por la contractilidad del
detrusor, cualquier esfuerzo abdominal,
y por el tracto de salida vesical.
DEFINICIONES
- Volumen miccional: es el volumen
total expelido a través de la uretra.
g) Estudios de presión y flujo.
- Flujo urinario máximo: máximo
valor de flujo urinario medido después
de la corrección de los artefactos.
La micción está representada en
términos de las funciones del detrusor y
de la uretra, y se evalúa midiendo el
flujo urinario y las presiones
miccionales8,10.
- Tiempo miccional: duración total de
una micción e incluye las interrupciones.
Cuando la micción ha finalizado sin
interrupciones, el tiempo miccional es
igual al tiempo de flujo.
El estudio de presión-flujo de la micción
corresponde al método por el cual la
relación entre la presión en la vejiga y el
flujo urinario son medidos durante el
vaciamiento vesical.
- Tiempo de flujo es el tiempo sobre el
cual se produce un flujo medible.
19
- Flujo urinario promedio: volumen
miccional dividido por el tiempo de
flujo.
medible. Esta no es necesariamente
igual a las presiones de apertura o de
cierre.
- Tiempo al flujo máximo: tiempo
transcurrido desde el inicio del flujo
hasta el flujo máximo.
- Retardo del flujo es el tiempo de
retardo entre el cambio en la presión
vesical y el correspondiente cambio en
el flujo urinario medido.
Mediciones de presión
estudios de presión-flujo
durante
h) Función del detrusor durante la
micción
Las siguientes mediciones son
aplicables a cada una de las siguientes
curvas de presión: intravesical,
abdominal y presión del detrusor8,10,17.
La micción normal se lleva a cabo por
una contracción continua del detrusor,
iniciada voluntariamente, que lleva al
completo vaciamiento vesical en un
lapso de tiempo normal y en ausencia de
obstrucción. Para una determinada
contracción del detrusor, la magnitud
del aumento de la presión registrada
dependerá del grado de resistencia del
tracto de salida. Una contracción normal
del detrusor será registrada como: una
alta presión si existe una alta resistencia
de salida; una presión normal si existe
una resistencia de salida normal; o una
baja presión si la resistencia uretral es
pequeña.
- Presión premiccional es la presión
registrada inmediatamente antes de la
contracción isovolumétrica inicial.
- Presión de apertura es la presión
registrada al inicio del flujo urinario
(considerando el retraso de tiempo en la
medición del flujo).
- Tiempo de apertura es el tiempo
transcurrido desde el inicio del
incremento de la presión del detrusor al
inicio del flujo. Este es el período
miccional denominado contracción
isovolumétrica inicial. La medición del
retraso de la medición del flujo debe
tomarse en cuenta al medir el tiempo de
apertura.
La actividad anormal del detrusor puede
subdividirse en:
- Hipoactividad del detrusor se define
como una contracción vesical de fuerza
y o duración disminuida, resultando en
un vaciamiento vesical prolongado y/o
en una falla en el vaciamiento vesical
completo durante un lapso de tiempo
normal.
- Presión máxima es el máximo valor
de la presión medida.
- Presión a flujo máximo es la menor
presión registrada ante la medición del
máximo flujo urinario.
- Presión de cierre es la presión medida
al final del flujo medido.
- Detrusor no contráctil es aquél en el
cual no puede demostrarse contracción
durante estudios urodinámicos.
- Presión mínima miccional es la
mínima presión durante el flujo
Residuo postmiccional (RPM) se
define como el volumen de orina dejado
20
disfuncional no es muy específico, se
prefiere a términos como "vejiga
neurogénica (no neurogénica)". Otros
términos como "disinergia idiopática
detrusor-esfínter"
o
"disfunción
miccional
por
hiperactividad
esfinteriana" pueden ser utilizados. Sin
embargo,
el
término
micción
disfuncional está bien establecido. La
condición ocurre más frecuentemente
en niños. Aunque se cree que las
contracciones pélvicas son las
responsables, es posible que la
musculatura estriada intrauretral pueda
influir.
en la vejiga luego del fin de la micción.
Si después de repetidas uroflujometrías
ambulatorias, no se demuestra residuo
postmiccional, entonces el hallazgo de
orina residual durante un estudio
urodinámico debe considerarse como un
artefacto, debido a las condiciones del
examen.
i) Función uretral durante la micción
Durante la micción, la función uretral
puede ser:
Normal: se define como una uretra que
se abre, y se mantiene continuamente
relajada para permitir el vaciamiento
vesical, a una presión normal.
Disinergia detrusor-esfínter se define
como una contracción del detrusor
concomitante con una contracción
involuntaria de la uretra y/o del músculo
estriado
uretral
o
periuretral.
Ocasionalmente el flujo puede ser
detenido por completo. La disinergia
detrusor-esfínter ocurre típicamente en
pacientes con una lesión supra-sacra,
por ejemplo, después de un traumatismo
raquimedular alto; y es infrecuente en
lesiones espinales bajas. Pese a que la
musculatura estriada intra y periuretral
es usualmente depositaria de la
responsabilidad del cuadro, la
musculatura lisa del cuello vesical o de
la uretra también pueden estar
involucradas.
Anormal:
puede
deberse
a
hiperactividad uretral o a una uretra que
no se abre debido a alguna anormalidad
anatómica, como el crecimiento
prostático o la estrechez uretral.
Obstrucción del tracto de salida vesical
es el término genérico para las
obstrucciones acaecidas durante la
micción, y se caracteriza por el
incremento en la presión del detrusor y
flujo
urinario
disminuido.
Es
usualmente diagnosticada estudiando
los valores sincrónicos del flujo urinario
y la presión del detrusor. La obstrucción
del tracto de salida vesical ha sido
definida para hombres, lo que no es
aplicable en forma adecuada a mujeres y
niños.
Obstrucción debida a no relajación del
esfínter uretral ocurre habitualmente en
individuos con lesiones neurológicas y
se caracteriza por una uretra obstructiva,
no relajada, lo que da como resultado
una reducción del flujo urinario. La
obstrucción debida a no relajación del
esfínter uretral se encuentra en lesiones
sacras e infra-sacras tales como
mielomeningocele, y posterior a
cirugía pélvica radical. Además,
Micción disfuncional se define como
un flujo urinario entrecortado y/o
fluctuante debido a contracciones
intermitentes e involuntarias del
músculo estriado periuretral durante la
micción en individuos neurológicamente
normales. Pese a que el término micción
21
frecuentemente se encuentra incontinencia
urodinámica de esfuerzo durante el
llenado vesical. Este término reemplaza
a la "obstrucción esfinteriana aislada
distal".
Estimulación eléctrica es la aplicación
de corriente eléctrica para estimular los
órganos pélvicos o su inervación. El
objetivo de este procedimiento es
inducir directamente una respuesta
terapéutica o modular una disfunción
del tracto urinario inferior, intestinal o
sexual.
NOMENCLATURA RELACIONADA
CON MODALIDADES DE
TRATAMIENTO
Cateterización, es la técnica utilizada
para el vaciamiento vesical, mediante el
empleo de un catéter para drenar la
vejiga o un reservorio urinario.
Las siguientes definiciones fueron
publicadas en el séptimo reporte de la
SIC referente a las técnicas de
rehabilitación del tracto urinario
inferior3 y han permaneciendo en su
forma original.
Cateterización intermitente se define
como el drenaje de la vejiga o de un
reservorio urinario con la subsecuente
remoción del catéter y comprende los
siguientes tipos:
Rehabilitación del tracto urinario
inferior, se define como un tratamiento
no quirúrgico ni farmacológico para las
funciones del tracto urinario inferior, e
incluye:
- Autocateterización intermitente es
llevada a cabo por el mismo paciente.
- Cateterización intermitente es llevada
a cabo por un asistente (ej. médico,
enfermera o familiares)
Entrenamiento del piso pélvico definido
como contracciones y relajaciones
repetitivas, selectivas y voluntarias de
músculos específicos del piso pélvico.
- Cateterización intermitente limpia: uso
de una técnica limpia. Esto implica
técnicas de lavado ordinarias y el uso
de catéteres reusables, lavables y/o
desechables.
Biorretroalimentación (Biofeedback)
es la técnica por la cual la información
de un proceso fisiológico que se
desarrolla normalmente en forma
inconsciente es presentada al paciente
y/o el tratante como una señal visual,
auditiva o táctil.
- Cateterización intermitente aséptica:
uso de una técnica estéril. Esta
implica desinfección genital, y el uso
de catéteres y guantes estériles.
Cateterización permanente es aquella
donde se utiliza un catéter intravesical
que se mantiene dentro de la vejiga,
reservorio urinario o conducto urinario
por un período de tiempo mayor a un
vaciamiento.
Modificación conductual se define
como el análisis y la alteración de la
relación entre los síntomas del paciente
y su ambiente, para el tratamiento de los
patrones miccionales aberrantes. Esto
puede llevarse a cabo por una
modificación de la conducta y/o el
ambiente del paciente.
Provocación del
reflejo vesical
comprende
varias
maniobras
desarrolladas por el paciente o el
22
Tabla 1.
Actualización de términos de la Sociedad Internacional de Continencia (SIC)
Terminos Eliminados
Terminos Reemplazados
Hiperreflexia del detrusor
Hiperactividad del detrusor neurogénica
Inestabilidad del detrusor
Hiperactividad del detrusor idiopática
Urgencia motora
Ninguno
Urgencia sensorial
Ninguno
Incontinencia por urgencia motora
Incontinencia refleja
Incontinencia con urgencia por hiperactividad
del detrusor
Incontinencia sin sensación por hiperactividad
del detrusor
discusión acerca de varios aspectos de
terminología y fue anunciado en la
reunión de la SIC de 1999. Estas
sesiones fueron esperadas y discutidas
en la reunión de la SIC en agosto del
año 2000, y en la segunda reunión del
comité realizada en enero del año 2001
en la ciudad de Londres.
terapeuta en aras de desencadenar una
contracción refleja del detrusor
mediante estímulos estereoceptivos. Las
maniobras más comúnmente usadas
son: golpeteo suprapúbico, rascado del
muslo y la manipulación anal o rectal.
Expresión vesical comprende las
maniobras destinadas a incrementar la
presión intravesical para facilitar el
vaciamiento vesical. Las más comúnmente
usadas son: el esfuerzo abdominal, la
maniobra de Valsalva y la maniobra de
Credé.
La definición aceptada de VHA es el de
un síndrome caracterizado por
frecuencia, usualmente acompañado de
urgencia miccional con o sin
incontinencia de urgencia.
VEJIGA HIPERACTIVA
REFERENCIAS
La importancia de la vejiga hiperactiva,
como término, ha venido siendo
reconocida por la SIC, la cual ahora
incorpora este término en el léxico
como un "síndrome de síntomas"2.
1. Abrams P (Chair), Blaivas JG, Stanton S,
Andersen JT.
ICS standardization of
terminology of lower urinary tract function.
Neurourol Urodyn 1988;7:403 26.
2. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen
J. ICS 6th report of the standardization of
terminology of lower urinary tract function.
Neurourol Urodyn 1992;11:593-603.
La vejiga
hiperactiva (VHA)
actualmente es considerada como un
síndrome basado fundamentalmente en
síntomas sugestivos de disfunción del
tracto urinario bajo. La estandarización
fue realizada por un subcomité que fue
formado debido a un creciente debate y
3. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The
standardization of terminology in lower
urinary tract function: report from the
standardization Sub-committee of the
International Continence Society. Am J
Obstet Gynecol 2002;187:116-26.
23
14. Mattiasson A, Djurhuus JQ, Fonda D, Lose
G, Nordling J, Stöhrer M. Standardization of
outcome studies in patients with lower
urinary dysfunction: a report on general
principles from the standardization
committee of the International Continence
Society. Neurourol Urodyn 1998; 17:249 53.
4. Wein AJ, Rovner ES. Definition and
epidemiology of overactive bladder. Urology
2002; 60 (suppl 5): 7-12.
5. van Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin D,
Donovan J, Fonda D, Jackson S, Jennum P,
Johnson T, Lose G, Mattiasson A, Robertson
G, Weiss J. ICS standardization report on
nocturia: report from the standardization sub
committee of the International Continence
Society. Neurourol Urodyn 2002;21:193 99.
15. Nordling J, Abrams P, Ameda K, Andersen
JT, Donovan J, Griffiths D, Kobayashi S,
Koyanagi T, Scháfer W, Yalla S, Mattiasson
A. Outcome measures for research in
treatment of adult males with symptoms of
lower urinary tract dysfunction. Neurourol
Urodyn 1998;17:263 71.
6. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP,
DeLancey JOL, Klarskov P, Shull BL, Smith
ARB. The standardization of terminology of
female pelvic organ prolapse and pelvic floor
dysfunction. Am J Obstet Gynecol
1996;175:10 17.
16. Stöhrer M, Goepel M, Kondo A, Kramer G,
Madersbacher H, Millard R, Rossier A,
Wyndaele JJ. ICS report on the
standardization of terminology in neurogenic
lower urinary tract dysfunction. Neurourol
Urodyn 1999;18:139 58.
7. Fonda D, Resnick NM, Colling J, Burgio K,
Ouslander JG, Norton C, Ekelund P, Versi E,
Mattiasson A. Outcome measures for
research of lower urinary tract dysfunction in
frail and older people. Neurourol Urodyn
1998;17:273 81.
17. Schafer W, Abrams P, Liao L, Mattiasson A,
Pesce F, Spangberg A, Sterling AM, Zinner
NR, van Kerrebroeck P; International
Continence Society. Good urodynamic
practices: uroflowmetry, filling cystometry,
and pressure-flow studies. Neurourol
Urodyn. 2002;21:261-74.
8. Griffiths D, Höfner K,van Mastrigt R,
Rollema HJ, Spangberg A, Gleason D. ICS
report on the standardization of terminology
of lower urinary tract function: pressure flow
studies of voiding, urethral resistance and
urethral obstruction. Neurourol Urodyn
1997;16:1 18.
18. van Waalwijk van Doorn E, Anders K,
Khullar V, Kulseng Hansen S, Pesce F,
Robertson A, Rosario D, Schäfer W. 2000.
Standardization of ambulatory urodynamic
monitoring: report of the standardization sub
committee of the International Continence
Society for ambulatory urodynamic studies.
Neurourol Urodyn 2000;19:113 125.
9. International Classification of Functioning,
Disability and Health. ICIDH 2 website http:
//www.who.int/icidh.
10. Klevmark B. Natural pressure: volume
curves and conventional cystometry. Scand J
Urol Nephrol Suppl 1999;201:1 4.
11. Lose G, Fanti JA, Victor A, Walter S,
WellsTL, Wyman J, Mattiasson A. Outcome
measures for research in adult women with
symptoms of lower urinary tract dysfunction.
Neurourol Urodyn 1998;17:255 62.
12. Rowan D, James ED, Kramer AE, Sterling
AM, Suhel PF. Urodynamic equipment:
technical aspects. Produced by the
International Continence Society Working
Party on Urodynamic Equipment. J Med Eng
Technol 1987;11:57-64.
13. Lose G, Griffiths D, Hosker G, Kulseng
Hanssen S, Perucchini D, Schäfer W, Thind P,
Versi E. Standardization of urethral pressure
measurement: report from the standardization
sub committee of the International
Continence Society. Neurourol Urodyn
2002;21:258-260.
24
CAPÍTULO 3
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA VEJIGA HIPERACTIVA
ancianos),
son
refractarios
al
tratamiento o son de mayor severidad.
Las manifestaciones clínicas de la
vejiga
hiperactiva
(VHA)
son
frecuencia, urgencia, nocturna e
incontinencia urinaria, pero además el
paciente puede sufrir otras alteraciones
como disfunción sexual, depresión,
infecciones urinarias, incremento del
riesgo de caídas, trastornos del sueño,
miedo y ansiedad entre otros, lo cual le
obliga a modificar su comportamiento
ante las diversas situaciones de la vida
diaria. Además de la exploración física
y los exámenes complementarios, el
médico cuenta con otras herramientas
para la evaluación de estos pacientes
como el diario miccional y diversos
cuestionarios relacionados con el
impacto sobre la calidad de vida,
lamentablemente poco utilizados porque
consumen tiempo y no han sido bien
apreciados en su importancia para
evaluar la respuesta terapéutica.
III.- Diagnóstico diferencial.
I. EVALUACIÓN DE PRIMER
NIVEL DEL PACIENTE CON
VEJIGA HIPERACTIVA
Al igual que en todo procedimiento
clínico, el examen del paciente con
sospecha de VHA, debe comprender 1-10:
1. Historia médica,
genitourinaria.
neurológica
y
2. Evaluación de tratamientos anteriores
y resultados.
3. Diario miccional y cuestionarios de
validación diagnóstica.
4. Examen de
urocultivo.
Para el diagnóstico y manejo de la
VHA, se recomiendan las siguientes
pautas:
orina
simple
con
5. Citología urinaria.
1. Historia médica, neurológica y
genitourinaria11-13. El interrogatorio
debe comprender desde el comienzo de
la enfermedad, descripción, síntomas
resaltantes 5,14-20, antecedentes de
tratamiento
médico
general
o
tratamientos médicos específicos para
esta condición, antecedentes de
infecciones del sistema urinario,
antecedentes
de
neuropatías,
antecedentes
de
accidentes
cerebrovasculares,
de
procesos
infecciosos,
de
enfermedades
I.- Evaluación de primer nivel, la cual
puede ser realizada por cualquier
médico
clínico
utilizando
los
procedimientos que serán descritos en
este apartado.
II.- Evaluación de segundo nivel, la
cual le corresponde al médico
especialista bien porque los síntomas se
encuentren asociados a otras condiciones
patológicas,
están presentes en
poblaciones especiales (niños o
25
Tabla 1.
Condiciones comórbidas4,5
Diabetes mellitus.
Enfermedad siquiátrica.
Constipación.
Fármacos: Los medicamentos listados en la tabla 4 son factores que podrían producir incontinencia, por lo
que se deberían eliminar o estar alerta ante la posibilidad de pérdida involuntaria de orina.
Polidipsia.
Obstrucción de la salida vesical.
Disfunción del piso pélvico.
Privación estrogénica.
2. Evaluación de tratamientos anteriores
y resultados. Se obtiene a través del
interrogatorio con la denuncia del
paciente que no ha tenido resultados
objetivos ni subjetivos de mejoría y a
través
de
cuestionarios
de
autoevaluación que permitan certificar y
aseverar que la condición hiperactiva
vesical continúa. Esto se deberá hacer
en la consulta inicial.
ginecológicas21, antecedentes quirúrgicos,
sobre todo del área pelvica,
ginecourológica y de la columna
vertebral (en cualquiera de sus
segmentos), antecedentes de infección
de transmisión sexual, antecedentes de
problemas ortopédicos, condiciones
comórbidas22-25 (Ver Tabla 1),
identificación de conductas propias o
estrategias del paciente hiperactivo (Ver
Tabla 2) e identificación de las causas
de incontinencia urinaria tratables y
reversibles26,27 (Ver Tabla 3).
3. Diario miccional y cuestionarios de
validación diagnóstica: son herramientas
importantes en la evaluación de la VHA
y se describen a continuación (Tabla 5):
Examen físico. Como es habitual, en la
práctica clínica, debe comprender: el
examen de abdomen, uroginecológico
(estado del piso pélvico, presencia o no
de prolapsos, determinación de la
movilidad uretral, maniobras de
Valsalva), neurológico simple, estado y
función de los músculos pélvicos,
examen con vejiga llena y con vejiga
vacía.
Diario miccional de tres días: este
instrumento en un paciente con
síntomas urinarios entre ellos la
incontinencia urinaria toma en cuenta en
el curso del día, la cantidad de líquido
ingerido, el tipo de líquido ingerido, las
veces que el paciente ha ido a orinar
tanto en el día como en la noche, si
dicha micción la ha realizado con
urgencia o normalmente28.
Para la identificación de las causas de
incontinencia urinaria tratables y
reversibles se ha elaborado una regla
nemotécnica
con
la
palabra
IMCOMTINEMCIA26,27 (VerTabla 3).
Si fue realizada con urgencia, saber si
durante el episodio ha perdido orina.
26
Tabla 2.
Estrategias del paciente con VHA4,5
1. Limita sus actividades hacia sitios donde existan baños confiables y expeditos, "mapeo de baños".
2. Reduce su ingesta de líquidos.
3. Evita en lo posible su actividad íntima-sexual.
4. Se coloca paños o pañales para incontinencia urinaria.
5. Prefiere 'manejar' su automóvil ya que de esa manera podrá pararse a orinar donde quiera.
6. Lleva siempre ropa extra, pantalones, faldas y ropa íntima, además de pañales en caso de accidentes por
incontinencia urinaria.
7. Viste usualmente ropas oscuras para ocultar las 'mojadas' por los episodios de incontinencia urinaria.
8. Escoge siempre sentarse o ubicarse en sitios cercanos a los baños o sanitarios.
9. Es una persona que usualmente sale poco de su casa.
Tabla 3.
Infección urinaria
I
Infecciones de transmisión sexual
Infecciones ginecológicas
M
Medicamentos
C
Conductual (hábitos de conducta alimentarios, urinarios, sexuales, sociales, defecatorios)
O
Obesidad
M
Movilidad restringida
T
Trastornos psicoemocionales
Trastornos del piso pélvico músculo-tendinoso
I
Impactación fecal
N
Neurológicos. Deterioro cognitivo
Embarazos
E
Excesivo gasto urinario
Estados confusionales (delirium)
Edad avanzada
M
Menopausia
C
Cirugía(s) previa(s) (uroginecológicas, intestinales bajas y
I
Inflamación ginecourológica (no infección)
A
Atrofia vaginal, uretral y trigonal (atrofia urogenital por deprivación estrogénica)
27
neuroquirúrgicas)
Tabla 4
Grupos de medicamentos que pueden causar incontinencia
Analgésicos narcóticosAnalgésicos narcóticos
Estimulantes alfa-adrenérgicos (descongestionantes
simpaticomiméticos)Estimulantes alfa-adrenérgicos
Anticolinérgicos
(descongestionantes simpaticomiméticos)
Anticonvulsivos (fenitoina)
Inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA)
Antidepresivos (litio)
Prostaglandinas (misoprostol) y propulsivos
Antihistamínicos
(metoclopramida )
Antiparkinsonianos
Sedantes e Hipnóticos
Antipsicóticos y neurolépticos (bromocriptina,
Relajantes músculo-esqueléticos (baclofeno)
clonazepam)
Fármacos simpaticolíticos (metildopa, reserpina,
Bloqueadores alfa-adrenérgicos (prazosin, terazosin,
doxazosin, alfuzosin, tamsulozin)
guanetidina)
Vincristina
Bloqueadores beta-adrenérgicos
Otros: bebidas alcohólicas, café o fármacos con
cafeína
Bloqueadores de los canales del calcio
Diuréticos
Este diario registra los siguientes aspectos de los hábitos miccionales del paciente:
Tabla 5
Diario miccional28
Identificación del
día
Hora y volumen de
orina durante 24
horas
Líquidos ingeridos
Debemos precisar también la cantidad
de orina en cada micción normal y la
cantidad aproximada de orina perdida
durante el episodio incontinente, así
como qué circunstancia(s) rodea(n) al
Episodios de
urgencia y/o
episodios de
incontinencia
urinaria (anotar
qué estaba
realizando en ése
momento).
Calificar calidad
del día encuestado
en relación a sus
síntomas
urinarios del 1 al 3
(malo, regular,
bueno).
paciente al momento de la pérdida
involuntaria de orina. Su aporte se verá
reflejado en que permitirá estimar la
capacidad funcional vesical, el gasto
urinario circadiano, la presencia de
28
pacientes podrían beneficiarse de los
esfuerzos educativos para incrementar
los conocimientos de los síntomas y
tratamientos potenciales de la VHA.
Entre tales instrumentos se encuentran
los siguientes:
urgencia, frecuencia y nocturia;
permitirá diagramar una reeducación
vesical adecuada, sugerir cambios
conductuales que alivien al paciente,
además de las modificaciones en los
hábitos dietéticos y sobre todo
concientizará al paciente en la obtención
de mejores resultados de su tratamiento
para su incontinencia urinaria y en cierta
forma permitirá un mejor enfoque
terapéutico global6.
- Cuestionario VHA-V8: Evalúa en
ocho preguntas simples las molestias de
los síntomas como frecuencia, urgencia
e incontinencia33.
- Cuestionario VHA-SF19: Este
cuestionario mide las molestias de los
síntomas y la repercusión sobre la
calidad de vida en diversos aspectos:
rutas de escapes hacia los sanitarios,
preocupaciones, sueño e interacción
social34. Incluye todas las preguntas del
VHA-V8 y considera tanto a los
hombres como a las mujeres y a los
pacientes húmedos y a los secos. Al
igual que el anterior, este cuestionario
Cuestionarios de validación diagnóstica
Las herramientas para diagnosticar la
VHA parecen funcionar bien en la
identificación de estos pacientes,
especialmente en la atención primaria,
donde existe una enorme necesidad sin
satisfacer entre los pacientes con los
molestos síntomas de VHA6,29-32. Los
médicos de atención primaria y los
VHA-V8
CUESTIONARIO DE EVALUACION DE LA VEJIGA HIPERACTIVA
Diagnóstico: Las preguntas que encontrará a continuación se refieren a las molestias que usted puede
sentir debido a algunos síntomas de la vejiga. Algunas personas sienten molestias debido a síntomas
de la vejiga y tal vez no saben que hay tratamientos disponibles para sus síntomas. Por favor, marque
con un círculo el número que mejor describa cuánta molestia ha sentido con cada síntoma. Sume los
números para obtener una calificación total y anote esta calificación en los cuadritos más abajo.
¿Cuánta molestia ha sentido debido a....
Nada Un poco Alto Bastante Mucha Muchísima
1. Tener que orinar con frecuencia en las
horas del día?
0
1
2
3
4
5
2. Tener deseos molestos de orinar?
0
1
2
3
4
5
3. Tener deseos repentinos de orinar con poco
o ningún aviso
0
1
2
3
4
5
4. Tener pérdida accidental de pequeñas
cantidades de orina?
0
1
2
3
4
5
5. Tener que orinar por la noche?
0
1
2
3
4
5
6. Despertarse por la noche porque tenía que
orinar?
0
1
2
3
4
5
29
¿Cuánta molestia ha sentido debido a....
Nada Un poco Alto Bastante Mucha Muchísima
7. Tener un deseo incontrolable de orinar?
0
1
2
3
4
5
8. Tener pérdida de orina asociada con un
fuerte deseo de orinar?
0
1
2
3
4
5
Si ___
Es usted hombre?
No ___
Si usted es hombre, añada dos puntos a su calificación
Por favor, sume sus respuestas a las preguntas anteriores.
Total: _______
Entregue esta página a su médico cuando lo vea en la visita
Si su calificación es de 8 ó más, usted podría tener vejiga hiperactiva. Hay tratamientos eficaces para ello.
Usted tal vez quiera hablar con un profesional de la salud sobre sus síntomas
VH-SF19
CUESTIONARIO DE EVALUACION DE LA VEJIGA HIPERACTIVA
Medida del impacto de Vejiga Hiperactiva en la vida del paciente
En este cuestionario encontrará preguntas sobre cuánto le ha molestado determinados síntomas de la
vejiga durante las últimas 4 semanas. Por favor, marque con un círculo el número que mejor describa
cuánto le molestó cada síntoma durante las últimas 4 semanas. No hay respuestas correctas ni
incorrectas. Asegúrese de responder a todas las preguntas.
Durante las últimas 4 semanas,
¿cúanto le molestó...
Nada Un poco Alto Bastante Mucha Muchísima
1. Tener deseos molestos de orinar?
0
1
2
3
4
5
2. Tener deseos repentinos de orinar con poco
o ningún aviso
0
1
2
3
4
5
3. Tener pérdida accidental de pequeñas
cantidades de orina?
0
1
2
3
4
5
4. Tener que orinar por la noche?
0
1
2
3
4
5
5. Despertarse por la noche porque tenía que
orinar?
0
1
2
3
4
5
6. Tener pérdida de orina asociada con un
fuerte deseo de orinar?
0
1
2
3
4
5
30
En las siguientes preguntas, piense sobre los síntomas generales de su vejiga durante las últimas 4
semanas y el efecto que han tenido en su vida. Responsa a cada pregunta lo mejor posible indicando la
frecuencia en que se ha sentido así. Por favor, marque con un círculo el número que mejor responda a
cada pregunta
Durante las últimas 4 semanas,
¿con qué frecuencia sus síntomas
de la vejiga...
Nunca
casi
Nunca
Algunas
Veces
Muchas
Veces
Casi
Siempre
Siempre
1. Le hicieron planear “rutas de
escape” hacia el baño en lugares
públicos?
0
1
2
3
4
5
2. Le hicieron sentir que tenía algo
que no estaba bien?
0
1
2
3
4
5
3. Inertfirieron con su capacidad de
descansar por la noche?
0
1
2
3
4
5
4. Le hicieron sentirse frustrado(a) o
irritado(a) por la cantidad de tiempo
que pasa en el baño?
0
1
2
3
4
5
5. Le hicieron evitar actividades lejos
de baños (momo caminar, correr, hacer
excursiones)?
0
1
2
3
4
5
6. Lo/La despertaron mientras dormía?
0
1
2
3
4
5
7. Le hicieron disminuir las actividades
físicas (ejercicios, deportes)?
0
1
2
3
4
5
8. Le causaron problemas con su
pareja o cónyugue?
0
1
2
3
4
5
9. Le hicieron sentirse incómodo(a) al
viajar con otras personas porque
necesitaba parar para ir al baño?
0
1
2
3
4
5
10. Influyeron en sus relaciones con
familiares y amigos?
0
1
2
3
4
5
11. Le dificultaron obtener la cantidad
de sueño que necesitaba?
0
1
2
3
4
5
12. Le dieron vergüenza?
0
1
2
3
4
5
13. Le hicieron ubicar el baño más
cercano en cuento llegaba a un lugar
en el que no había estado antes?
0
1
3
4
5
31
2
En la búsqueda de aplicación de cuestionarios diagnósticos adaptados a nuestra región
y lenguaje, esta reunión de consenso propone el siguiente instrumento para el
diagnóstico de vejiga hiperactiva con la intención que sea validado en un futuro
cercano.
CUESTIONARIO DE VEJIGA HIPERACTIVA, INCONTINENCIA
URINARIA Y CALIDAD DE VIDA (Potenziani-QOL-HV-26, 2005)28,29
Para ser llenado por el paciente. Confidencial.
Instrucciones: Coloque en el recuadro el puntaje de su respuesta
Nº
Parámetro a medir
Pregunta
Puntuación
1 Frecuencia
1 a 4 veces/día = 0 puntos
¿Tiene ud. una frecuencia urinaria a)
b) 5 a 10 veces/día = 1 punto
durante el día de... ?
c) Más de 10 veces/día = 2 puntos
Nocturia y calidad de
2
vida
¿Se despierta ud. a orinar durante
la noche (nocturia), con el
fastidio de interrumpir su sueño
habitual y el de su pareja?
Antecedentes personales ¿Ha notado ud, que desde su
infancia ha orinado
frecuentemente (si se compara
condición hiperactiva
con la gente que lo rodea)?
3 y tiempo con la
4
Frecuencia-calidad de
vida
5 Urgencia
a) No se despierta para orinar = 0
puntos
b) De 1 a 3 veces por noche = 1
punto
c) Más de 4 veces por noche = 2
puntos
a) No lo ha notado = 0 puntos
b) Creo que si = 1 punto
c) Francamente si = 2 puntos
¿La frecuencia urinaria representa
para ud. y para su familia un
a) No = 0 puntos
aspecto negativo en el quehacer b) En ocasiones = 1 punto
de su vida diaria (social, familiar c) Francamente si = 2 puntos
profesional-laboral)?
¿Siente ud. que cuando le dan
ganas de orinar debe ir
urgentemente al baño, ya que
podría orinarse si no lo hiciera?
a) No = 0 puntos
b) En ocasiones = 1 punto
c) Francamente si = 2 puntos
6
Urgencia y
acomodación vesical
¿Puede ud. retardar (posponer)
fácilmente su acto de orinar?
a) Si = 0 puntos
b) En ocasiones = 1 punto
c) Nunca puedo posponer el acto de
orinar = 2 puntos
7
Urgencia-calidad de
vida personal
¿La urgencia urinaria representa
para ud. un factor negativo y de
deterioro en su calidad de vida
diaria (familiar, social,
profesional-laboral)?
a) No = 0 punto
b) En ocasiones = 1 punto
c) Francamente si = 2 puntos
8
Urgencia e
incontinencia de
urgencia como
antecedente personal
¿Recuerda ud. en su infanciajuventud haber tenido episodios a) No ocurría = 0 puntos
de urgencia urinaria acompañada b) Ocurría rara vez = 1 punto
de perdida de orina (incontinencia c) Ocurría frecuentemente = 2 puntos
urinaria)?
Antecedentes familiares ¿Tiene ud. familiares directos
(madre, padre, hermanos,
abuelos) con trastornos de
vesical
urgencia-frecuencia urinaria?
9 de hiperactividad
10 Incontinencia urinaria
¿Pierde ud. orina (incontinencia
urinaria) ?
32
a) No = 0 punto
b) Creo que si = 1 punto
c) Francamente si = 2 puntos
a) Nunca = 0 punto
b) En ocasiones = 1 puntos
c) Constantemente = 2 puntos
Valor
11 Incontinencia urinaria
Incontinencia urinaria de
12 esfuerzo y circunstancias
que la rodean
Incontinencia urinaria de
13 urgencia y circunstancias
que la rodean
14
Nunca = 0 punto
¿Pierde ud. orina (incontinencia a)
b) En ocasiones = 1 puntos
urinaria) ?
c) Constantemente = 2 puntos
a) No pierdo orina = 0 punto
b) Sin estar relacionado con ningún
¿Cuándo ud. pierde orina
esfuerzo ( sin previo aviso ) = 1
(incontinencia urinaria) sucede punto
en las siguientes circunstancias c) Al hacer grandes esfuerzos = 1
(parte I) ?
punto
d) Al hacer pequeños esfuerzos (tos,
estornudo, risa) = 2 puntos
a) No pierdo orina = 0 punto
b) Relacionado con circunstancias
como tocar agua, estar en casa,
entrar a su casa, relacionado con la
actividad sexual, siempre
¿Cuando ud. pierde orina
con la sensación de
(incontinencia urinaria) sucede relacionado
en las siguientes circunstancias urgencia urinaria = 2 puntos
(parte II)?
(Cualquier respuesta de la opción (b)
vale por igual, y no se debe repetir
la sumatoria, aunque tenga positiva
varias de las preguntas. una o todas
valdrán por 2 puntos)
Volumen de incontinencia
¿Cuándo ud. pierde orina?
urinaria
Incontinencia urinaria y
15 momento del día de
ocurrencia
¿En qué momento del día ha
notado ud. que pierde orina
(incontinencia urinaria)?
Antecedentes familiares de ¿Tiene ud. familiares directos
(madre, padre, hermanos,
abuelos) con trastornos de
familiar)
incontinencia urinaria?
16 la patología (incidencia
a) Ocasionalmente y en pequeñas
gotas = 0 puntos
b) Se moja su ropa íntima en poca
cantidad = 1 punto
c) Se moja la ropa y o sus piernas =
1 punto
d) Moja el piso = 2 puntos
a) No pierdo orina = 0 puntos
b) Sólo de día = 1 punto
c) Sólo de noche = 1 punto
d) De día y de noche = 2 puntos
a) No = 0 punto
b) Creo que si = 1 punto
c) Si = 2 puntos
¿Los episodios de incontinencia
a) No = 0 punto
Incontinencia urinaria de urinaria de urgencia lo han
afectado negativamente en su b) En ocasiones = 1 punto
urgencia y calidad de vida calidad de vida diaria (familiar, c) Si = 2 puntos
social, profesional-laboral)?
a) Nunca = 0 punto
Antecedentes de enuresis ¿Hasta que edad se orinó ud. en b) Hasta los 3 años = 0 puntos
18 posiblemente asociada a la cama, sin haber tenido nunca c) Hasta los 18 años = 1 punto
control de su orina?
d) Todavía se orina en la cama = 2
hiperactividad
puntos
17
19
Incontinencia urinaria y
actividad íntima
Síntomas de hiperactividad
en relación a afectación de
20 calidad de vida y por ende
intenciones serias en
resolver su situación
¿Pierde ud. orina en sus
relaciones íntimas (contacto
sexual) y con ello tiene ud.
afectada su actividad íntima?
a) No = 0 punto
b) En ocasiones = 1 punto
c) Siempre sucede = 2 puntos
¿Sí ud. presenta urgencia
urinaria, frecuencia urinaria,
nocturia e incontinencia
a) No = 0 puntos
urinaria de urgencia, le gustaría b) Creo que si = 1 punto
eliminar dichos síntomas con c) Si = 2 puntos
alguna modalidad de
tratamiento?
33
¿Ud. ha notado que los síntomas de
frecuencia urinaria, urgencia
urinaria, nocturia e incontinencia
Síntomas de hiperactividad
a) No = 0 punto
urinaria han afectado negativamente
b) Creo que si = 1 punto
21 en general y afectación de
su nivel de entusiasmo vital, sus
calidad de vida
c) Si = 2 puntos
relaciones sexuales, la participación
activa en su trabajo, sus funcionales o
roles sociales o familiares?
¿Planea ud. sus actividades
recreativas (viajes, visitas a centros
Modificación de su
comerciales, visitas a restaurantes,
a) No = 0 punto
comportamiento diario por
visitas a parques) de acuerdo a la
b) Creo que si = 1 punto
22
la presencia de
disponibilidad o no de contar con
c) Si = 2 puntos
hiperactividad vesical
baños adecuados que estén a su
alcance, en caso de urgencia urinaria?
23
Intensidad de la
incontinencia urinaria
¿Utiliza ud. protección para sus
perdidas urinarias (pañales u otros
aditamentos)?
a) No = 0 punto
b) Si = 2 puntos
24
Interés y motivación en
buscar atención medica
¿Ha buscado ud. atención médica
para su problema urinario?
a) No= 0 punto
b) Si= 2 puntos
Mide la atención medica
a) No= 0 punto
¿Ha recibido ud. tratamiento médico
b) Si= 2 puntos
para su problema urinario?
25 que han recibido este tipo
de pacientes
26
Repercusión de la HVA
¿Ha tenido que cambiar de trabajo u
sobre su esfera profesional oficio por su problema urinario?
a) No = 0 punto
b) Si = 2 puntos
Total:
Impacto sobre la calidad de vida (QOL por Quality Of Life)
Afectación leve (mínima) = 0 a 10 puntos
Afectación moderada = 11 a 26 puntos
Afectación intensa = 27 a 52 puntos
La implicación de estos instrumentos de autoevaluación diagnóstica es la toma de
conciencia por parte del paciente (al aportar información que será de ayuda en el
diagnóstico) y la corta inversión del tiempo que toma para completarlos. Por otro lado,
las respuestas informadas por el paciente son básicas para evaluar por completo el
impacto de la molestia de los síntomas y calidad de vida así como del tratamiento de
la VHA.
34
4. Examen de orina simple con
urocultivo: Uno de los factores causales
más frecuentes de hiperactividad son las
infecciones
urinarias
bien
sea
demostradas por urocultivo o no35.
Existen evidencias de la necesidad de
cambiar la sistemática de interpretación
bacteriológica en los exámenes de orina
y urocultivo, tanto en lo que se refiere al
número de colonias bacterianas que
aparezcan sin importar su cantidad,
como del tipo de bacteria u otro
microorganismo (hongos, bacterias
saprofitas, bacterias de la flora vaginal
normal, bacterias responsables de
infecciones de transmisión sexual). Por
tanto, debe conferirse especial
importancia a las bacteriurias de "bajo
contaje" en mujeres jóvenes con
síntomas urinarios agudos porque
pueden ser responsables de los síntomas
de hiperactividad vesical36.
la existencia de obstrucción de la
salida vesical (problemas de
vaciamiento urinario)4,10,13.
b. Estudios urodinámicos: Comprenden
los siguientes: cistometría, estudios de
flujo / presión y la video urodinámica4,37-39 y representan un
aspecto fundamental en la evaluación
diagnóstica de los pacientes con
vejiga hiperactiva y su rol es definir la
fisiopatología subyacente y orientar
el tratamiento. De manera cierta se
sabe que en el 40% al 60% de los
pacientes con signos y síntomas de
hiperactividad
se
consigue
hiperactividad del detrusor en el
examen cistométrico35,40-43.
En consecuencia, el estudio
urodinámico tiene el objetivo de
demostrar
gráficamente
la
hiperactividad del detrusor, describir
la fase de almacenamiento y precisar
la salida involuntaria de orina con
éstos eventos. El estudio de
flujo/presión
demostraría
un
componente obstructivo en la
fisiopatología de la hiperactividad.
5. Citología urinaria seriada (en tres
oportunidades), en caso de estudio de
microhematuria asintomática.
c.
Imágenes:
Ecografía
abdominopélvica (énfasis urinario),
cistografía miccional, tomografía
abdominopélvica, resonancia magnética
del piso pélvico. Estos estudios
tienen como finalidad confirmar la
presencia de trastornos urológicos y
descartar patologías predominantemente
pélvicas asociadas que puedan ser
tratadas en conjunto.
II. EVALUACIÓN DE SEGUNDO
NIVEL (POR EL MÉDICO
ESPECIALISTA)
Además de los procedimientos ya
mencionados se cuenta con diferentes
técnicas como las descritas a
continuación3,30:
d. Estudio de uretrocistoscopia.
Cumple con el objetivo de demostrar
patologías
uretrovesicales
que
condicionen una hiperactivad vesical,
como cálculos urinarios, tumores
urogenitales,
malformaciones
congénitas, alteraciones de la pared
vesical (trabeculaciones, celdillas,
divertículos) compatibles con una
vejiga de esfuerzo.
a. Flujo urinario y determinación de
residuo urinario postmiccional. El
diagnóstico de la condición
hiperactiva vesical es sin duda un
diagnóstico
del
interrogatorio
(clínico) en un 70% y el 30% restante
deberá ser confirmado con los
estudios abajo expuestos. El flujo
urinario tendrá el objetivo de detectar
35
c) Enfermedad litiásica. En el caso
de enfermedad litiásica o calculosa
habrá historia familiar o personal de
incidencia de cálculos, en relación a
cuadros similares anteriores. De no
ser así se evidencia por dolor agudo
en el área lumbar, flanco abdominal,
fosa ilíaca y zona hipogástrica, que no
cede fácilmente en ninguna posición
que adopte el paciente y que se calma
con analgésicos, acompañado con
nauseas, vómitos, sudoración, palidez
cutaneomucosa.
III. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Es importante realizar un interrogatorio
preciso para discernir y descartar
algunas de las posibilidades diagnósticas
mencionadas a continuación1-4,6-11,37,44:
a) Cáncer de vejiga. Esta entidad se
presenta con las características de
sangrado episódico que en muchas
ocasiones es intermitente, pero que no
se le consigue causas al mismo, por lo
cual se debería descartar con estudio
videoendoscópico
del
sistema
urinario inferior. Ocasiona síntomas
urinarios irritativos que en numerosas
ocasiones, sobre todo en la población
geriátrica, se confunde con cuadros
de infección urinaria.
d) Cistitis intersticial o síndrome de
vejiga dolorosa. En el caso de la
cistitis intersticial o síndrome de
vejiga dolorosa como se llama en la
actualidad,
el
cuadro
es
verdaderamente dramático con
frecuencia urinaria de más de 50
veces al día; en la noche el paciente
prácticamente no duerme, por lo cual
el impacto sobre la calidad de vida es
devastador. Su presencia podría ser
corroborada por cuestionarios de
autoevaluación como los sugeridos en
el presente consenso.
b) Infecciones urinarias. Estos casos
se
caracterizan
por
cuadros
sintomáticos muy vistosos (dolor
hipogástrico, frecuencia urinaria,
urgencia urinaria, nocturia, disuria, en
ocasiones molestias lumbares bajas y
febrículas).
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE VEJIGA HIPERACTIVA
SINTOMATOLOGÍA
(frecuencia, urgencia con o sin incontinencia y nocturia)
EVALUACIÓN INICIAL
HISTORIA CLÍNICA + EXAMEN FÍSICO
CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS Y CALIDAD DE VIDA
DIARIO MICCIONAL X 3 DÍAS
UROANÁLISIS / UROCULTIVO + CITOLOGÍA URINARIA X 3 DÍAS
DIAGNÓSTICO SUGESTIVO DE VHA
ÉXITO DEL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MÉDICO: FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO
OBSERVACIÓN
36
FRACASO DEL TRATAMIENTO
EVALUACIÓN ESPECIALIZADA (Segundo nivel)
FLUJO + RESIDUO POSTMICCIONAL
URETROCISTOSCOPÍA
CISTOGRAFÍA MICCIONAL
PRESIÓN/FLUJO
VIDEO URODINÁMICA:
IMÁGENES: ECOGRAFIA URINARIA, CISTOGRAFIA, TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA,
RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
VHA
OTRA CONDICION
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
de la Sociedad Venezolana de
Obstetricia y Ginecología, y de las
páginas web correspondientes y otras
afines (propias e institucionales).
CONCLUSIONES
a. Es una necesidad imperiosa realizar
nuestro propio cuestionario de calidad
de vida en hiperactividad vesical, con
preguntas que sean más entendibles y
más fácil de responder, adaptadas a la
idiosincrasia lingüística del venezolano
como está planteado en el instrumento
propuesto.
d. Para cumplir con lo anterior es
necesario crear un modelo o formato de
datos, de fácil relleno, para el envío de
la información epidemiológica de forma
rápida y sencilla, que pueda ser
difundido ampliamente y a bajo costo en
las distintas regiones del país.
b. Es imperativo la creación de una base
de datos con denuncias de casos de
hiperactividad vesical para sentar la
base de la investigación sobre la
prevalencia nacional de esta afección y
los tipos de VHA mas frecuentes, así
como de otras condiciones definidas por
la
Sociedad
Internacional
de
Continencia.
REFERENCIAS
1. Bulmer P, Abrams P. The overactive bladder.
Rev Contemp Pharmacother 2000;11:1-11.
2. Dmochowski RR, Staskin DR. Overactive
bladder in men: special considerations for
evaluation and management. Urology
2002;60 (Suppl 5A): 56-63.
c. Es conveniente que dicha estrategia
se realice a través de las seccionales de
la Sociedad Venezolana de Urología y
3. Ouslander JG. Management of overactive
bladder. N Engl J Med 2004;350:786-799.
37
18. Garnett S, Abrams P .The natural history of
the overactive bladder and detrusor
overactivity. a review of the evidence
regarding the long-term outcome of the
overactive bladder. J Urol 2003 ; 169,
843-848.
4. Potenziani B. JC. Vejiga Hiperactiva.
Actualización 2005, CD Educación Médica
Continua. Lithomedia Mayo 2005
5. Potenziani B. JC. Vejiga Hiperactiva. 1999
Editorial Ateproca
6. Staskin DR, Wein AJ, Andersson KE, Bauer
SB, Blaivas JG, Burgio KL, Cardozo L et al.
Overview consensus statement. Urology
2002;60 (Supplement 5A):1-6.
19. Madersbacher H. Overactive bladder: A
clinical entity or a marketing hype? Editorial
European Urol 2005;27:273-276.
7. Tannenbaum C, Perrin L, DuBeau CE,
Kuchel GA. Diagnosis and management of
urinary incontinence in the older patient.
Arch Phys Med Rehabil 2001;82:134-138
20. Millard RJ,
Oldenberg
BF. The
symptomatic,
urodynamic,
and
psychodynamic result of bladder reeducation programs. J Urol 1983; 130 :
715-719.
8. Viktrup L, Koke S, Burgio KL, Ouslander JG.
Stress Urinary Incontinence in active elderly
women review article. South Med J
2005;98:79-89.
21. Heesakkers JP, Vriesema JL .The role of
urodynamics in the treatment of lower
urinary tract symptoms in women. Curr Opin
Urology 2005;15:215-221.
9. Viktrup L, Summers KH, Dennett SL.
Clinical practice guidelines on the initial
assessment and treatment of urinary
incontinence in women: a US focused review.
Int J Gynaecol Obstet 2004;86 Suppl.
1:S25-S37.
22. Brown JS et al. Comorbidities associated
with overactive bladder. Am J Mang Care
2000; 6:S574.
23. Darkow T, Fonte CL, Williamson TE. Costs
associated with the management of
overactive bladder and related comorbidities.
Pharmacotherapy 2005;25:511-519.
10. Wein AJ. Diagnosis and treatment of the
overactive bladder. Urology 2003;62 (Suppl
5B): 20-27.
24. Debruynne FM, Heesakkers JP. Clinical and
socioeconomic relevance of overactive
bladder. Urology 2004;63 (3A): 42-44.
11. Abrams P Wein AJ. The overactive bladder:
From basic science to clinical management.
Urology 1997; 50 (suppl 6A): 1-144.
25. Steers WD. Overactive bladder: risk factors
and
pathophysiology.
AUA
News
2005;10(2):15-16.
12. Abrams P, Wein AJ. Introduction:
Overactive bladder and its treatments.
Urology. 2000;55:1-2.
26. Potenziani B. JC, Potenziani Pradella SD.
Enfoque global de la Incontinencia urinaria
en la mujer. Monografia de Educación
Médica Continua. Lithomedia 2005
13. Assessment and treatment of urinary
incontinence. Scientific Committee of the
First
International
Consultation
on
Incontinence
Consensus.
Lancet
2000;355:2153-2158.
27.Potenziani B, JC, Potenziani P, SD.
Tratamiento
farmacologico
de
la
Incontinencia urinaria. Monografía de
Educación Médica Continua. Lithomedia 2005
14. Blaivas JG. Overactive Bladder: symptoms
or syndrome? BJU Int 2003;92:521-526.
28. Potenziani B. JC. Consultando al Urólogo.
Cuestionarios
autoevaluativos.
www.urologiaaldia.com
15. Thuroff JW. OAB evidence from the
urologist's perspective. European Urol Suppl
2003;2:10_15.
16. Brubaker L. Urgency: The cornerstone
symptom of overactive bladder. Urology
2004;64 (Suppl 6A): 12-16.
29. Potenziani B JC, Potenziani-P SD.
Cuestionarios de validación diagnóstica para
diversas patologías urológicas. Revista
Centro Médico ( en prensa)
17. Cardozo L, Robinson D. Special considerations
in premenopausal and postmenopausal women
with symptoms of overactive bladder. Urology
2002; 60 (Suppl 5A): 64-71.
30. Gray ML. Gender, Race, and Culture in
Research on UI. Sensitivity and screening are
integral to adequate patient care. Am J Nurs
2003 Mar;Suppl:20-25.
38
42. Webb RJ, et al. Ambulatory monitoring and
electronic measurement of urinary leakage in
the diagnosis of detrusor instability and
incontinence. Br J Urol 1991;68:148-152.
31. Naughton MJ et al. Symptom severity and
QOL Scales for urinary incontinence.
Gastroenterology 2004;126:S114-S123.
32. Sperber AD. Translation and Validation of
Study Instruments for Cross-Cultural
Research. Gastroenterology 2004; 126:
S124-S128.
43. Sand PK, et al. Supine urethroscopic and
standing cystometry as screening methods for
the detection of detrusor instability. Obstet
Gynecol 1987;70:57-60.
33. Coyne KS, Margolis MK, Zyczynski T,
Elinoff V, Roberts R. Validation of an OAB
screener in a primary care patient population
in the US. Poster presented at the Annual
Meeting of the International Continence
Society; August 23-27, 2004; Paris, France.
44. Payne CK. Epidemiology, pathophysiology,
and evaluation of urinary incontinence and
overactive bladder. Urology 1998;51(2A
suppl):3-10.
34. Abrams P, Avery K, Zyczynki T, Kopp Z,
Coyne K. Valoracion de las respuestas del
paciente en la vh: cuestionarios VH-Q, VH-Q
SF, herramienta para diagnosticar la VH y
CCI-VH.
35. Siroky M, Krane R. Functional voiding
disorders in women in Krane R, and Siroky
M (eds) Clinical Neurourology 2nd ed.
Boston. Little Brown 1991:445-457
36. Potenziani JC, Carmona O, Pradella de Potenziani
R, Potenziani SD. Mujeres con infecciones
urinarias recurrentes: factores predisponentes en
ambos integrantes de
la pareja. En
www.urologiaaldia.com/DOWNLOAD/infec
tion.pdf acceso del 21.07.05.
37. Abrams P, Wein A. The overactive bladder; A
widespread and treatable condition. Stockholm,
Sweden Erik Sparre Medical AB; 1998
38. Flisser AJ, Blaivas JG. Role of cystometry in
evaluating patients with overactive bladder.
Urology 2002;60 (Suppl 5A): 33-42.
39. Abrams P, Wein AJ. The impact of
overactive bladder on patients and society,
and current approaches to treatment.
Sponsored by The Institute for Medical
Studies (IMS). Yamanouchi April 2003
40. Blaivas JG, Groutz A, et al. Does the method
of cystometry affect the incidence of
involuntary detrusor contraction? A
prospective randomized urodynajmic study.
Neurourol Urodyn 2001;20:141-146.
41. van Waalwijk Van Doorn ES, Remmers A,
Janknegt RA. Conventional and extramural
ambulatory urodynamic testing of the lower
urinary tract in female volunteers. J Urol
1992;147:1319-1325.
39
CAPÍTULO 4
ENTIDADES ASOCIADAS A LA VEJIGA HIPERACTIVA
Existen una serie de entidades clínicas y
enfermedades que con frecuencia
afectan al aparato genitourinario. Es
fundamental que urólogos, ginecólogos,
neurólogos y médicos en general,
conozcan estas condiciones que se
superponen a factores etiológicos y
manifestaciones clínicas de la vejiga
hiperactiva.
las entidades que mas frecuentemente se
asocia o
simula a una vejiga
hiperactiva. Por lo tanto, es necesaria la
realización de un examen de orina y un
urocultivo, previo a la realización de
otros estudios mas complejos, ya que su
presencia podría alterar los resultados
de otros procedimientos diagnósticos o
bien hacerlos innecesarios1.
El objetivo de este capítulo es actualizar
los
conocimientos
de
las
manifestaciones urológicas de las
siguientes condiciones:
En la tuberculosis urinaria con afección
vesical la inflamación crónica y la
disminución de la capacidad vesical
provocan síntomas de polaquiuria y
urgencia miccional2.
a. Infección urinaria
b. Menopausia y climaterio
b. Menopausia y climaterio:
c. Prolapso genital e incontinencia
urinaria
La repercusión de la deficiencia
estrogénica en el tracto urogenital
femenino es un tema al cual no se le ha
prestado suficiente atención, siendo de
gran importancia y amerita el concurso
de diferentes especialistas como es el
ginecólogo, el urólogo y el sexólogo.
d. Neoplasias ginecológicas
e. Neoplasias urológicas - cáncer de
vejiga
f. Litiasis urinaria
g. Obstrucción urinaria baja
h. Trastornos neurológicos
Su importancia radica tanto en la
morbilidad que puede ocasionar como
en el impacto en la calidad de vida de la
mujer.
i. Diabetes mellitus
a. Infección urinaria:
La atrofia urogenital es una
consecuencia
inexorable
del
hipoestrogenismo de la mujer durante el
climaterio, la cual puede ser prevenida y
tratada.
En el estudio de la vejiga hiperactiva, es
obligatorio, descartar la presencia de
infección urinaria, ya que esta es una de
40
En el sistema urogenital existen
receptores estrogénicos alfa en el
epitelio escamoso uretral, esfínter
uretral, tejido conectivo periuretral y
trígono vesical. La presencia de estos
receptores estrogénicos en la uretra y en
el trígono vesical, así como en los
músculos del suelo pélvico, indica que
estas estructuras urinarias se encuentran
bajo la influencia de los estrógenos. Por
lo tanto, su deficiencia producirá
alteraciones del tracto urinario: atrofia
progresiva del epitelio de la uretra y
trígono vesical, uretra más corta y fija,
mayor susceptibilidad a infecciones
urinarias e incontinencia urinaria por
disminución del tono vesical y uretral3.
actualmente la terapia hormonal está
indicada en las siguientes condiciones:
Durante el climaterio, los síntomas más
frecuentemente reportados de atrofia
urinaria son4:
La terapia hormonal sistémica
(estrógenos solos, estrógenos +
progestágenos) y la terapia hormonal
con estrógenos locales han demostrado
mejoría de los síntomas del tracto
urinario inferior en el 50% al 75% de los
pacientes, siendo mas eficaz la terapia
local. Dosis bajas de estrógenos, han
probado ser beneficiosas en el
tratamiento de la atrofia urogenital en la
mujer posmenopáusica4,7.
- Presencia de síntomas vasomotores.
- Tratamiento de la atrofia urogenital.
- Prevención de osteoporosis, cuando
otras modalidades terapéuticas no
sean apropiadas
El uso de la estrogenoterapia ha sido
evaluado en el tratamiento de los
síntomas del tracto urinario bajo, así
como en el tratamiento de la atrofia
urogenital, aunque recientemente ha
sido objeto de estudios aleatorios,
controlados con placebo y de
metanálisis.
- Síndrome de dolor uretral en el 20%
- Incontinencia urinaria de esfuerzo en
el 50%
- Urgencia miccional en el 25%
- Vejiga hiperactiva en el 31%
Los estrógenos producen proliferación
epitelial
con
el
consiguiente
engrosamiento de la uretra, incrementan
la síntesis de colágeno aumentando su
elasticidad; modulan los receptores
colinérgicos y adrenérgicos mejorando
así los niveles de sensibilidad del
detrusor de la vejiga, así como la
resistencia y presión de cierre de la
uretra. Finalmente se produce una
adecuada transmisión de presiones y
flujo vascular urogenital5.
La revisión sistemática de Cardozo y
colaboradores sobre los efectos de la
terapia estrogénica (sistémica o local)
en la sintomatología sugestiva de VHA
en la mujer posmenopáusica mostró en
su
conjunto
una
mejoría
estadísticamente significativa en todas
las variables de desenlaces: frecuencia
diurna (p=0,0011), frecuencia nocturna
(p=0,03), urgencia (p=0,0425), número
de
episodios
de
incontinencia
(p=0,0002), primera sensación para
orinar (p=0,0001) y capacidad vesical
(p=0,0018). Si bien la terapia local
demostró los mayores beneficios, el
Siguiendo los lineamientos del
Consenso Venezolano de Menopausia6,
41
tratamiento sistémico estuvo asociado
con mejoría significativa en los
episodios de incontinencia y primera
sensación para orinar, pero empeoró la
frecuencia nocturna8.
En este sentido, algunos estudios no
aleatorios han señalado que el
tratamiento con estrógenos mejora la
incontinencia urinaria de esfuerzo en,
alrededor, 50% de las pacientes debido a
un efecto directo sobre la mucosa
uretral8-10. Dos estudios controlados que
evaluaron
este
problema
no
demostraron efecto benéfico de la
estrogenoterapia sistémica.
La terapia estrogénica local disponible
en nuestro país y las dosis
recomendadas son:
A.-Estrógenos equinos conjugados
(EEC) en la formulación de crema
vaginal (0,625mg/g):
En relación a la incontinencia de
urgencia ha sido señalado que esta
mejora con el uso de estrógenos. Sin
embargo, en el estudio The Heart and
Estrogen/progestin Replacement Study
(HERS) se demostró un empeoramiento
de la incontinencia tanto de esfuerzo
como de urgencia11. También el Estudio
de las Enfermeras reportó un pequeño
incremento de la incontinencia en
usuarias de hormonas en relación a las
no usuarias8.
- Dosis inicial: 1 - 2 gr/día / 3
semanas.
- Dosis de mantenimiento: 2 a 3
aplicaciones por semana.
Su uso prolongado requiere vigilancia
del endometrio.
B.-Estriol
1-. Estriol (crema vaginal 1 mg/gr)
-Dosis inicial: 1 aplicación/día/2 a 3
semanas
- Dosis mantenimiento: 1 aplicación 2
veces por semana
Recientemente fue publicado la
incidencia de incontinencia urinaria en
el estudio Women's Health Initiative
(WHI) 12, el cual mostró que el uso de
estrógenos solos (EEC) o combinados
con acetato de medroxiprogesterona
(AMP) por vía oral incrementaba el
riesgo de incontinencia urinaria de
esfuerzo, y concluyen que los
estrógenos con o sin progestágenos por
vía oral no deben ser prescritos para la
prevención o tratamiento de la
incontinencia urinaria de esfuerzo,
debiendo resaltarse que el grupo etáreo
fue mayor de 60 años en el 66% de las
pacientes.
2-. Estriol (óvulos vaginales 0,5 mg)
- Dosis inicial: 1 óvulo/día/2 a 3
semanas
- Dosis mantenimiento: 1 óvulo 2
veces por semana
3-. Estriol micronizado (óvulos vaginales 3,5 mg)
- Dosis inicial: 1 óvulo/ 2 por
semana/2 semanas
- Dosis mantenimiento: 1 óvulo por
semana
La incontinencia urinaria es uno de los
trastornos genitourinarios más limitante
para la mujer posmenopáusica. El papel
de la estrogenoterapia en esta entidad ha
sido controversial.
42
prolapso o vejiga hiperactiva debe
iniciarse con un buen interrogatorio, el
cual guiará hacia la etiología de los
mismos15. La descripción de la
enfermedad
actual
resulta
ser
orientadora al indicarnos fecha de
aparición, progreso de los síntomas,
relación con los esfuerzos y otros
síntomas concomitantes (nocturia,
polaquiuria
y
tenesmo).
La
incontinencia urinaria de esfuerzo es el
síntoma urológico predominante del
prolapso. Los antecedentes de
multiparidad y partos instrumentales
son más frecuentes en el prolapso
genital. Al examen físico se pueden
evidenciar los defectos del piso pélvico
como el uretrocistocele.
De allí que el impacto del tratamiento
estrogénico en la incontinencia urinaria
en la mujer posmenopáusica permanece
confuso y sin resolver.
En conclusión:
- Es imprescindible la evaluación
integral de la mujer climatérica.
- El uso de la terapia hormonal en la
mujer con atrofia urogenital ha sido
suficientemente demostrada.
- El papel de la terapia hormonal en el
tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo es controversial,
sin embargo la combinación con
agonistas alfa-adrenérgicos puede ser
beneficiosa.
Debemos acotar que pueden coexistir
ambas entidades, prolapso genital y
VHA en un 20% a 40% de las pacientes.
De igual manera el prolapso genital se
asocia en el 49% a incontinencia de
esfuerzo y en 29% a la incontinencia
mixta16-18. Por lo tanto ante la sospecha
diagnóstica
deben
realizarse
evaluaciones específicas urodinámicas.
- La terapia estrogénica local es eficaz
como tratamiento coadyuvante de la
vejiga hiperactiva.
c. Prolapso genital e incontinencia
urinaria
El prolapso genital es una patología
frecuente en la mujer, generalmente
asociada a síntomas urológicos, los
cuales no siempre son fáciles de
diferenciar de la patología urológica.
Solamente un detallado interrogatorio,
un examen clínico acucioso y exámenes
complementarios
nos
permitirán
realizar el diagnóstico13,14.
d. Neoplasias ginecológicas
Las neoplasias benignas y malignas
ginecológicas, generalmente son más
fáciles de diferenciar de los síntomas de
la vejiga hiperactiva.
Es
importante
el
estudio
multidisciplinario de la paciente con
síntomas urológicos y prolapso genital.
La íntima relación del piso pélvico con
la uretra y el cuello vesical condiciona
la aparición de síntomas urológicos13.
Estas neoplasias suelen producir
síntomas por compresión de la vejiga y
excepcionalmente de la uretra; los
cuales se observan en neoplasias de gran
tamaño y localización anterior,
produciendo manifestaciones similares
a los de la VHA como la urgencia
miccional y el tenesmo vesical.
El diagnóstico diferencial de los
síntomas
urológicos asociados a
43
detrusor, esta condición puede persistir
aun
después
de
resolver
quirúrgicamente el proceso obstructivo,
en un 25% de los pacientes24.
Merece especial atención el cáncer de
cuello uterino que en estadios
avanzados puede infiltrar la vejiga y
obstruir los uréteres produciendo
hidronefrosis uni o bilateral; sin
embargo la clínica predominante de esta
neoplasia es el sangrado vaginal lo cual
facilita el diagnóstico diferencial19.
h. Trastornos neurológicos
Los trastornos neurológicos, tienen una
amplia repercusión sobre la esfera
urinaria con mayor prevalencia en la
población de edad avanzada.
e. Neoplasias urológicas - cáncer de
vejiga
El cáncer de vejiga generalmente se
manifiesta por hematuria, sin embargo,
dentro de su espectro de presentaciones,
pueden
aparecer
síntomas
de
almacenamientos que simulan una
VHA. Por lo tanto, es indispensable la
realización de endoscopia del tracto
urinario inferior en pacientes con
hematuria20.
Las vejigas neurogénicas tienen una
presentación clínica que se puede
confundir con la VHA, y en la población
de edad avanzada con factores de riesgo
es obligatorio el diagnóstico diferencial.
Como ejemplo de estas patologías
encontramos
la
hiperactividad
neurogénica del detrusor en pacientes
con accidente cerebrovascular (ACV),
enfermedad de Parkinson, esclerosis
múltiple y lesiones medulares. Estas
patologías
generalmente
tienen
espectros de presentación amplios y
complejos.
La
hiperactividad
neurogénica del detrusor, que cursa con
incremento en la frecuencia miccional,
urgencia e incontinencia, en algunos
casos puede coexistir con disinergia
vésico-esfinteriana, trastornos de la
contractilidad del detrusor o inclusive
arreflexia del detrusor. Por lo tanto se
impone la realización de estudios
urodinámicos para el manejo correcto y
seguro de esta patología25.
f. Litiasis urinaria:
Las litiasis ureterales distales y la
litiasis vesical, en oportunidades
producen síntomas de almacenamiento
similares a los que caracterizan a la
VHA. Su presencia debe ser descartada
con los métodos imagenológicos
convencionales que permiten el
diagnóstico de estas patologías21-23.
g. Obstrucción urinaria baja
La hiperplasia prostática benigna
(HPB), estrechez del cuello vesical y la
estrechez uretral pueden coexistir con
una VHA. Aproximadamente 50% de
los pacientes con HPB presentan
contracciones
involuntarias
del
i. Diabetes mellitus
En términos generales, en la diabetes no
complicada la prevalencia de VHA es
44
and
incontinence:
The
Heart
and
Estrogen/Progestin Replacement Study. Obstet
Gynecol 2001;97:998-1001.
similar a la población general. En los
pacientes con neuropatía diabética
puede presentarse pérdida de la
sensibilidad vesical normal con
aumento de la capacidad vesical, lo cual
favorece la mayor frecuencia de
infección urinaria26.
12. Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, Handa
VL, Barnabei VM, Iglesia C, Aragaki A,
Naughton MJ, Wallace RB, McNeeley SG
.Effects of estrogen with and without progestin
on urinary incontinence. JAMA 2005; 293:
998-1001.
REFERENCIAS
13. Bent A, Ostergrd D,Cundiff G, Swift S.
Uroginecología y disfunción del piso pélvico.
5a Ed. Ed Mc Graw Hill. 2004.
14. Bump R, Cundiff G. Uroginecología y
disfunción del piso pélvico. Clínicas de
Obstetricia y Ginecología de Norte América.
1988. 25(4)
1. Wein A. Fisiopatología y clasificación de la
disfunción miccional. Campbell Urología.
Capitulo 24, 8ª edición. 2004. Editorial Médica
Panamericana p: 964-975.
15. Bø K, Sherburn M. Evaluation of female pelvis
floor muscle and strength. Physical therapy
2005;85:269-282.
2. Carl P, Stara L. Indication for surgical
management of genitourinary tuberculosis.
World J Surgery 1997; 21:505-10.
16. Hampel C,Nienhold N, Ben K. Definition of
overactive bladder and epidemiology of
incontinence. Urology 1997;50(Suppl):4-14
3. Goepel C, Hefler L, Methfessel HD, Koelbl H.
Periurethral connective tissue status of
postmenopausal women with genital prolapsed
with and without stress incontinence. Acta
Obstet Gynecol Scand 2003; 82:659-64.
17. Marinkovic S, Stanton S. Incontinence and
voiding difficulties associated with prolapse. J
Urology 2004;171:1021-1028.
18. Viktrup L, Koke S, Burgio K, Ouslander J.
Stress Incontinence in active Elderly Women.
South Med J 2005;98:79-89.
4. Cardozo L, Robinson D. Special considerations
in premenopausal and postmenopausal women
with symptoms of overactive bladder. Urology
2002;60(5 Suppl 1):64-71.
19. Di Saia PJ. Cáncer de cuello uterino en Clinical
Gynecologic Oncology. 6th Ed, 2002, Mosby
Inc, p. 60.
20. Messin E. Tumores uroteliales, en Campbell
Urología. Capitulo 76, 8ª edición.2004.Editorial
Médica Panamericana p: 2981-3043.
5. Robinson D, Cardozo LD. The role of estrogens
in female lower urinary tract dysfunction.
Urology 2003;62 (4 Suppl 1):45-51.
21. Menon M., Resnick M. Litiasis urinaria
etiología diagnostico y manejo clínico
.Campbell Urología. Capitulo 96, 8ª
edición.2004. Editorial Médica Panamericana
p: 3537-3624.
6. Consenso Venezolano de Menopausia 2004,
Caracas, Venezuela.
7. Hanggi W, Dorflinger A. Schweiz R. Urogenital
complaints: value of systemic estrogen therapy
. Med Prax. 1997; 86: 1260-1263.
22. Axelrod S, Blaivas J, Bladder neck obstruction
in women. J Urol 1987; 137: 497.
8. Cardozo L, Lose G, McClish D, Versi E. A
systematic review of the effects of estrogens
for symptoms suggestive of overactive bladder.
Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:892-897.
23. Cherrie RJ, Leach GE, Raz S. Obstructing
urethral valve in a women: a case report. J Urol
1983;129:1051.
24. Bruskewitz RC, Iversen P, Madsen PO. Value
of posvoid residual urine determination in
evaluation of prostatism. Urology 1982;20:602
9. Vardy M, Lindsay R. Short term urogenital
effects of raloxifene, tamoxifene and estrogen.
Am J Obstet Gynecol 2003; 189:81-88.
25. Siroky M. Enfermedades neurológicas:
enfermedad cerebrovascular y parkinsonismo.
Clínicas Urológicas de Norte América 2003;
1:27- 48.
10. Willhite LA, O'Connell MB. Urogenital
atrophy:
prevention
and
treatment.
Pharmacotherapy. 2001;21:464-80
26. Campbell AJ, Reinken J, Mc Cosk L.
Incontinence in the ederly: prevalence and
prognosis. Ageing 1985;14: 65- 70.
11. Grady D, Brown S, Vittinghoff E et al. HERS
Research Group. Postmenopausal hormones
45
CAPÍTULO 5
VEJIGA HIPERACTIVA EN EL GERONTE
La geriatría es la rama de la medicina
que se ocupa de las personas en
proceso de envejecimiento y de las ya
envejecidas.
Aproximadamente, una de cada tres
mujeres y uno de cada cinco hombres
mayores de 60 años tienen incontinencia
urinaria (IU), y un importante porcentaje
refieren síntomas molestos de VHA sin
IU1,2.
Así como en la infancia y la juventud
predomina el crecimiento, durante el
envejecimiento
predomina
la
involución. Esto ha hecho que se estudie
al individuo desde el punto de vista
biológico y en relación con el tiempo,
por lo cual se ha tomado arbitrariamente
y con carácter utilitario la categorización
de los grupos de edad en función de los
años vividos. Durante el "Cuarto
Congreso
Internacional
de
Gerontología", celebrado en Italia en
1957, E. Greppi en su presentación "Las
tres etapas del envejecimiento", las
identificó de la siguiente manera: presenil (45-60 años), envejecimiento (6070 años) y senilidad (> 70 años). Hoy día
se llama adulto mayor a toda persona
mayor de 65 años.
La hiperactividad del detrusor es el
hallazgo urodinámico más común en los
pacientes de edad avanzada con IU. La
urgencia es el síntoma que suele ser más
molesto en este segmento de la
población. Se asocia con aislamiento
social, depresión, dermatitis de contacto,
ulceras de presión y caídas. El deseo
imperioso de orinar (urgencia miccional)
en estos pacientes determina que la
frecuencia de caídas y politraumatismo
sea mayor y, por ende, es un factor de
importancia en el aumento de la
morbimortalidad.
La población geriátrica es heterogénea;
muchos pacientes de edad avanzada
están aptos y saludables, y el manejo de
la VHA es sencillo. Otros, especialmente
los mayores de 85 años, pueden tener
condiciones múltiples que afectan el
diagnóstico y manejo de la VHA. Con el
aumento de la edad las enfermedades
crónicas aparecen con mayor severidad e
intensidad, el promedio de pacientes con
VHA, parece tener de tres a cinco
enfermedades concomitantes, lo que
puede afectar el diagnóstico y manejo de
los síntomas (Ver Tabla Nº 2).
En este capítulo se revisan las
consideraciones para el manejo de la
vejiga hiperactiva (VHA) en la
población geriátrica. Las personas
mayores de 65 años y, en particular, los
que pasan de 85 años, representan un
segmento de la población de rápido
crecimiento, especialmente en los
países desarrollados, y numerosas
consideraciones son críticas en el
manejo de los síntomas de VHA en este
grupo etario (Ver tabla Nº 1).
En resumen, la mejoría en la calidad de
vida es más importante que la cura
completa.
La VHA afecta con mayor frecuencia a
las personas de edad avanzada.
46
Tabla 1
Vejiga Hiperactiva - Consideraciones Generales en Adultos Mayores
a. Los pacientes geriátricos son heterogéneos:
- Algunos son saludables y activos.
- Otros son frágiles y muy deteriorados.
b. Las enfermedades concomitantes son comunes, afectando el diagnóstico y tratamiento.
c. Los factores externos al tracto urinario pueden afectar el diagnóstico y manejo de la VHA.
d. Múltiples fármacos contribuyen a desencadenar los síntomas de la VHA y pueden interferir con el
tratamiento.
e. Múltiples condiciones en el sistema urinario inferior pueden estar presentes en el adulto mayor con
síntomas de VHA.
f. Algunos procedimientos invasivos urológicos son innecesarios en pacientes con VHA.
g. El tratamiento dependerá del tipo de paciente y sus preferencias.
h. Los familiares y el personal al cuidado de estos pacientes son importantes en la efectividad del
tratamiento, sobre todo en el paciente senecto.
i. Los efectos adversos de la medicación que produce relajación de la vejiga pueden exacerbar ciertas
condiciones geriátricas subyacentes.
j. El éxito del tratamiento debe ser real en cuanto a las expectativas y comunicado en forma clara.
Tabla 2
Enfermedades comunes en el adulto mayor
a. Enfermedades neurológicas (60%-70%): accidentes cerebrovasculares, demencia y enfermedad de
Parkinson
b. Enfermedades que afectan al sistema urinario inferior (80%)
c. Enfermedades cardiopulmonares: pulmonares (60%): congestivas (neumonía) y cardiovasculares
(arritmia, insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial)
d. Enfermedades gastrointestinales (40-60%): Enfermedad diverticular, impactación fecal, cáncer de colon.
e. Enfermedades osteo-articulares: osteoporosis y artritis. (60%)
f. Enfermedades endocrino-metabólicas (60%): diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias.
Sin embargo, existe un mito que dice
que la IU es una consecuencia normal
del envejecimiento; mientras que el
envejecimiento normal no es una causa
de incontinencia urinaria. Se piensa que
los cambios producidos por la edad
predisponen a la aparición de IU. Esto
se explica por las injurias anatómicas y
fisiológicas al tracto urinario inferior,
así como alteraciones sistémicas
producidas por enfermedades crónicas.
INCONTINENCIA URINARIA
EN EL GERONTE
Es definida como la pérdida de orina en
forma involuntaria tan severa como
para tener repercusiones sociales e
higiénicas, tanto para el paciente como
para los encargados de su cuidado,
causando incapacidad y dependencia1.
47
El abordaje de esta patología es muy
variado, debido a la falta de protocolos
bien definidos. La comprensión clínica
y el impacto en salud pública de la IU
están subestimados, debido a que sólo la
mitad de la comunidad que la sufre
consulta a un especialista.
Desafortunadamente, muy pocos
estudios comparan la incidencia y la
prevalencia de la afección. Herzog y
colaboradores7 reportaron un año de
incidencia, con IU del 22,4%. Campbell
y colaboradores8 reportaron una
incidencia del 10% en tres años, en una
muestra de la población femenina.
La prevalencia de la incontinencia
urinaria es definida como la
probabilidad de sufrirla o padecerla
dentro de una población definida en un
período específico de tiempo. La
incidencia
es definida como la
probabilidad de convertirse incontinente
en un período determinado de tiempo.
Esto produce un desconocimiento en la
exactitud de la incidencia de la IU y su
historia natural y sobre los porcentajes
de casos en adultos que toman un curso
crónico o transitorio.
La tasa de remisión en mujeres
incontinentes entre la primera y segunda
entrevista en un año después, fue de
11,2%. El 13,3% de incontinentes
durante la segunda entrevista remiten en
la tercera. Esto demuestra un
significativo porcentaje de pacientes
con IU transitoria.
CAMBIOS EN EL SISTEMA
URINARIO CON LA EDAD
En uno de los primeros trabajos de
prevalencia, Thomas y colaboradores2,
reportaron un 22,4% de incontinencia
urinaria en pacientes entre 65-74 años
de edad; 29,6% entre 75-84 años y
32,4% en los mayores de 85 años.
Diokno y colaboradores3, en el estudio
epidemiológico
más
importante
desarrollado en los Estados Unidos
conocido como "MESA" ("Medical
Epidemiologic, and Social Aspects of
Aging"), reportan igualmente una alta
tasa de prevalencia del 37,7% en
mayores de 60 años, descrito
igualmente en comunidades y no en
instituciones.
En el tracto urinario bajo se producen
cambios relacionados con la edad
avanzada. En ambos sexos disminuye la
capacidad vesical, la habilidad para
aguantar las ganas de orinar, la presión y
la longitud uretral, lo que asociado a un
detrusor hiperactivo, aumenta la
prevalencia de la IU y ocasiona un
aumento del volumen residual de orina.
Otro dato significativo descrito en otras
reporta
una
publicaciones4-6,
prevalencia muy alta, del 43% hasta el
72%, debido a pacientes hospitalizados
en casas de reposo por enfermedades
crónicas, los cuales no pueden valerse
por si mismos.
CLASIFICACIÓN DE LAS
INCONTINENCIAS URINARIAS
La nocturia puede ser ocasionada por
los cambios circadianos: patrón del
sueño, producción urinaria, cambios en
hormonas antidiuréticas, sistema reninaangiotensina- aldosterona.
Las causas son multifactoriales y
pueden ser intrínsecas o extrínsecas al
tracto
urinario,
tales
como:
48
Tabla 3
Cambios
Expresión
Hiperactividad del detrusor
Frecuencia, urgencia, nocturia, IU.
Hiperplasia prostática benigna
Obstrucción del tracto de salida con frecuencia,
urgencia, nocturia.
Elevado volumen urinario vespertino
Nocturia.
Atrofia vaginal y uretritis
Disminución del cierre vaginal, irritación,
Urgencia e IU de esfuerzo.
Incremento del volumen de orina residual
Frecuencia, nocturia, IU.
Disminución de la habilidad para posponer la
micción
Frecuencia, urgencia, nocturia, IU.
Disminución en la capacidad vesical
Frecuencia, urgencia, nocturia, IU.
Contractilidad afectada del detrusor
Disminución del flujo urinario, volumen de orina
residual elevado, retardo para iniciar la micción
(vacilación).
(esclerosis múltiple), enfermedad de
Alzheimer y enfermedad de
Parkinson.
ginecológicas, neurológicas, psicológicas,
ambientales o iatrogénicas.
Los cuatro tipos básicos
incontinencia crónica son:
de
El incremento de la estimulación
aferente puede ser el resultado de:
infecciones del tracto urinario inferior
(cistitis), atrofia uretral y uretritis,
impactación fecal y prolapso vaginal.
La hipertrofia prostática benigna (HPB),
es una causa común de detrusor
hiperactivo en hombres, y puede
producir síntomas obstructivos urinarios
bajos.
a. Detrusor hiperactivo
(incontinencia de urgencia)
b. Incontinencia por esfuerzo
c. Incontinencia por rebosamiento
d. Incontinencia funcional
a. Detrusor hiperactivo: Es la causa
mas común de IU en el geronte (40%70%). El detrusor hiperactivo puede ser
evidenciado por:
Las alteraciones en la contractilidad del
detrusor son una causa poco común de
IU, como ocurre en la neuropatía
diabética, compresión medular y daño
medular irreversible. Los pacientes con
detrusor hiperactivo y contractilidad
alterada, presentan síntomas de
urgencia, pero con volumen de orina
residual post-miccional mayor a 100 cc.
. Inhibición del sistema nervioso
central
. Aumento de estimulación en la vía
sensorial aferente, como en los casos
de accidente cerebrovascular, masas
(tumores, aneurismas, hemorragias),
enfermedades
desmielinizantes
49
d. Incontinencia funcional: Se emplea
este término para
identificar a
aquellas alteraciones relacionadas
principalmente con el deterioro de la
función cognitiva, y a la incapacidad
física que interfiere con ir al baño de
forma independiente. Debe ser un
diagnóstico de exclusión6-8.
b. Incontinencia por esfuerzo: El
síntoma clásico es la pérdida de orina
simultánea al aumento de la presión
intraabdominal (toser, estornudar, reír,
hacer ejercicios). Es la causa más
común en posmenopáusicas y en adultas
mayores, aunque puede ocurrir también
en hombres con daño intrínseco del
esfínter, como consecuencia de
procedimientos urológicos repetidos.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
En la mujer, la etiología es la relajación
de la musculatura pélvica por múltiples
partos en combinación al proceso de
envejecimiento.
Existen
casos
relacionados con medicamentos, que
pueden incluir el uso de antagonistas
alfa-adrenérgicos.
El propósito del abordaje diagnóstico es
determinar la causa, detectar la relación
con patologías del tracto urinario y
evaluar al paciente en relación con
su estado mental, estado físico,
comorbilidades, ambiente y medicación
(Ver Tabla 4).
c. Incontinencia por rebosamiento: Se
caracteriza por reducción de la presión y
calibre del chorro urinario, micción
incompleta y la sensación de vaciado
incompleto. Se observa en 7 a 11 % de
los gerentes.
La evaluación debe ser individualizada,
dirigida a educar y hacer entender al
paciente y a su entorno familiar que no
todas las condiciones detectadas pueden
ser curadas; y que intervenciones
simples pueden ser efectivas, inclusive
en ausencia de un diagnóstico exacto y
preciso.
Las causas principales son: obstrucción
al vaciado vesical y disfunción de la
contractura vesical. Ambas permiten un
aumento del volumen residual postmiccional.
La mayoría de los pacientes geriátricos
con síntomas de VHA no requieren una
evaluación extensa para lograr un
diagnóstico. La historia médica con
evaluación integral de todas las
patologías comórbidas, diario miccional,
análisis
de
orina
y
residuo
postmiccional,
puede
excluir
condiciones reversibles e identificar
criterios para evaluaciones más
invasivas, como los estudios de función
vesical. Estos últimos muchas veces
están bien indicados, pero los paciente
son poco colaboradores, por su edad, o
por el mal pronóstico en la corrección
del problema urinario16,17.
Las causas obstructivas al vaciamiento
vesical incluyen: cáncer urogenital,
prolapsos urogenitales severos e
impactación fecal.
Las causas de disfunción de la
contractibilidad vesical se observan en
los diabéticos, la neuropatía alcohólica,
las lesiones a nivel sacro y el uso de
medicamentos
con
propiedades
anticolinérgicas, narcóticos, antidepresivos
tricíclicos y relajantes musculares.
50
Tabla 4
Medicamentos y drogas que pueden afectar la continencia.
Medicamentos/droga
Efecto
Agonistas alfa adrenérgicos
Retención urinaria
Agonistas beta adrenérgicos
Retención urinaria
Analgésicos/narcóticos
Retención urinaria, impactación fecal, sedación, delirio.
Anticolinérgicos
Retención urinaria, rebosamiento.
Bloqueadores alfa adrenérgicos
Relajación uretral.
Bloqueadores del canal de calcio
Retención urinaria.
Diuréticos
Poliuria, frecuencia, urgencia.
Estrógenos9-12
Reversión de la atrofia urogenital (uretra,
trígono vesical, vulva, vagina y útero).
Contribución positiva al tratamiento de las infecciones urinarias de
pacientes hipoestrogénicas. La literatura médica señala efectos
contradictorios en pacientes con incontinencia. Hay mejores
resultados con la aplicación local de las hormonas (pueden mejorar
todas las variables de VHA; hay menos VHA en mujeres a quienes
se han colocado cintas vaginales libres de tensión); por lo que
son, usados por esta vía, un recurso potencialmente útil como
terapia coadyuvante. Por vía oral, asociados o no a progestágenos,
pueden hacer aparecer la IU en mujeres previamente continentes; o
empeorarlas, de existir.
Levomerloxifeno13
Aumento de frecuencia de IU, frecuencia miccional y prolapso
genital.
Idoxifeno14
Aumento de frecuencia de prolapso genital (por probable deterioro
de la calidad del piso pélvico).
Raloxifeno15
Disminución en la frecuencia de prolapso genital (probable
mejoría del piso pélvico).
Psicofármacos
Antidepresivos
Antisicóticos
Efecto anticolinérgico, sedación
Acción anticolinérgica, sedación, inmovilidad, rigidez.
Sedantes/hipnóticos
Sedación, delirio, inmovilidad, relajación muscular.
Alcohol
Poliuria, frecuencia, urgencia, sedación, delirio, inmovilidad.
51
Inicialmente, los intervalos de micción
van aumentando gradualmente a medida
que el paciente aprende a suprimir la
urgencia por suficiente tiempo para
caminar lentamente al baño y orinar de
manera controlada. Las contracciones
del piso pélvico son utilizadas para
inhibir la micción por urgencia y
postergarla. Los ejercicios de la
musculatura pelviana y las técnicas de
biorretroalimentación, así como la
estimulación eléctrica, ayudan a
fortalecer la musculatura del piso
pelviano, aumentan la presión de cierre
uretral y, en forma refleja, inhiben las
contracciones vesicales19-21.
Las
condiciones
potencialmente
reversibles que pueden causar o
contribuir a la VHA pueden ser
resumidas en el acrónimo "DRIP":
D: Delirio, demencia o estados agudos
de confusión que pueden afectar las
condiciones de higiene.
R: Restricciones de la movilidad, que
alteran la rapidez con que se puede
alcanzar el baño.
I: Infecciones del tracto urinario
inferior, inflamación causada por
vaginitis atrófica.
Cuando los tratamientos conductuales
no son satisfactorios, la farmacoterapia
es una opción de elección y puede
reducir la incontinencia de un 15 a 60%.
P: Poliuria y polifarmacia: La primera
puede precipitar o empeorar los
síntomas de la VHA, y puede ser
causada por: cafeína, alcohol, diabetes
mal controlada, congestión vascular por
insuficiencia cardíaca e insuficiencia
venosa periférica18. En cuanto a la
polifarmacia, incluye fármacos, que
actúan a nivel del detrusor, sobre el
esfínter o aumentando la producción
urinaria (ver Tabla 4).
En pacientes con trastornos de
almacenamiento, el tratamiento ideal
consiste en aumentar la capacidad
vesical cuando se trata de una vejiga
hiperactiva y la administración de
medicamentos
antimuscarínicos
constituye la primera línea terapéutica.
Cuando el trastorno de almacenamiento
es debido a vejigas flácidas y atónicas el
cateterismo vesical intermitente es el
tratamiento de elección porque elimina
el residuo post-miccional y evita el daño
sobre el tracto urinario superior.
TRATAMIENTO
La reeducación vesical es efectiva para
aquellos
individuos
que
son
independientes de cuidadores y están
motivados a participar activamente en el
tratamiento, estos pueden esperar un
50% de mejoría de su incontinencia.
Los objetivos: son cambiar el patrón de
hábitos disfuncionales, mejorar la
habilidad de suprimir la urgencia y
gradualmente aumentar la capacidad
vesical, y espaciar lo intervalos de
micción.
REFERENCIAS
1. Fonda D, DuBeau E, Harari D, et al.
Incontinence in the Frail Elderly en Abrams
P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, eds.
Incontinence. 3rd ed. Plymouth, England:
Health Publications, 2005. Pags 1165-1240.
52
2. Merkelj I. Urinary incontinence in the elderly.
South Med J 2001;94:952-7.
phase III osteoporosis treatment. Am J Obstet
Gynecol 2002; 187: 521-527.
3. Thomas TM, Plymat KR, Blannin J, Meade
TW. Prevalence of urinary incontinence. Br.
Med J 1980;281: 1243-1245.
14. Hendrix SL, McNeely SG. Effects of
selective estrogen receptor modulators on
reproductive tissues other than endometrium.
Ann N Y Acad Sci 2001: 949: 243-250.
4. Diokno AC, Brock MB, Brown MB, Herzog
AR: Prevalence of urinary incontinence and
other urological symptoms in the
noninstitutionalized elderly. J Urol 1986;136:
1022-1025.
15. Goldstein SR, Neven P, Zhou L et al.
Raloxifene effect on frequency of surgery for
pelvic floor relaxation. Obstet Gynecol 2001;
98: 91-96.
16. Campbell AJ, Reinken J, McCosk L.
Incontinence in the elderly: Prevalence and
Prognosis. Age Ageing 1985;14:65-70.
5. Aggazzotti G, Pesce F, Grasi D et al.
Prevalence of urinary incontinence among
institutionalized patients: A cross-sectional
epidemiologic study in a midsize city in
northern Italy. Urology 2000;56: 245-249.
17. Tannenbaum C, Perrin L, DuBeau C et al.
Diagnosis and management of urinary
incontinence in the older patient. Arch Phys
Rehabil 2001; 82:134-138.
6. Toba K, Ouchi H, Iimura O et al. Urinary
incontinence in elderly inpatients in Japan: A
comparison between general and geriatric
hospitals. Ageing 1996;8:47-54.
7.
18. National Institutes of Health Consensus
Development
Conference:
Urinary
incontinence in adults. J Am Geriatr Soc
1990; 38:265-272.
Ouslander JG, Palmer MH, Rovner
BW,German PS. Urinary incontinence in
nursing homes: Incidence, remission and
associated factors. J Am Geritr Soc 1993;41:
1083-1089.
19. Ouelander J, Schapira M, Schenelle J et al.
Does eradicating bacteriuria affect the
severity of chronic urinary incontinence
among nursing home residents?. Ann Intern
Med 1995;122:749-754.
8. Herzog AR, Diokno AC, Brown MB, et al.
Two-year incidence, remission and change
patterns of urinay incontinence in
nonistitutionalized older adults. J Gerontol
1990;45: M67-M74.
20. Fantl JA, Wyman FJ, McClish DK et al.
Efficacy of bladder training in older women
with urinary incontinence. JAMA 265:609613,1991.
9. Robinson D, Cardozo LD. The role of
estrogens in female lower urinary tract
dysfunction. Urology 2003; 62 ( Supl 4A):
45-51.
21. Burgio KL, Locher JL, Goode JS et al.
Behavioral vs drug treatment for urge urinary
incontinence in older women. JAMA 280:
1995-2000, 1998.
10. Robinon D, Cardozo LD. Urogenital effects
of hormone therapy. Best Pract & Res Clin
Endocrinol & Metab 2003; 17: 91-104.
11. Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard JE,
Handa VL, Barnabei VM, Iglesia C et al.
Effects of estrogen with and without
progestin on urinary incontinence. JAMA
2005; 293: 935-948.
12. Zullo MA, Plotti F, Calcagno M, Palaia I,
Muzii L, Manci N, et al. Vaginal estrogen
therapy and overactive bladder symptoms in
postmenopausal patients after a tension-free
vaginal tape procedure: a randomized
clinical. trial. Menopause. 2005;12:421-7.
13. Goldstein SR, Nanavati N. Adverse effects
that are associated with the selective receptor
modulator levomerloxifene in an aborted
53
CAPÍTULO 6
VEJIGA HIPERACTIVA EN NIÑOS Y NIÑAS
Enuresis nocturna monosintomática:
Se refiere exclusivamente a la mojada
nocturna, sin ocurrencia durante el día.
La vejiga hiperactiva también conocida
como vejiga infantil, no inhibida,
inestable o síndrome de urgencia es un
síndrome caracterizado por urgencia
diurna y aumento de frecuencia urinaria.
En una tercera parte de los pacientes
también se acompaña de incontinencia.
Enuresis nocturna polisintomática:
Cuando existen otros problemas
concomitantes como infección del
tracto urinario (ITU), urgencia o
frecuencia miccional y empapado. Por
lo general, esta condición es más difícil
de tratar.
La Sociedad Internacional de Continencia
en el Niño (ICCS por sus siglas en
inglés) ha estandarizado las definiciones
de la disfunción del tracto urinario bajo
en niños, como sigue1:
Micción disfuncional: Término amplio
y mal utilizado para describir la
incontinencia urinaria o ITU ya que
implica una relajación inapropiada con
micción nocturna, un subgrupo de la
disfunción del tracto urinario bajo.
Incontinencia: Implica la fuga urinaria
más que la empapada y puede ocurrir
durante el día o la noche.
Síndrome de eliminación disfuncional:
Involucra la relación entre el intestino y
la vejiga y, aunque ambos sistemas
parecen ser independientes, la alteración
de uno puede afectar significativamente
la función del otro.
Enuresis: Es la expulsión completa del
contenido urinario después de un
período donde se ha anticipado el
control urinario. Por lo general, se
espera que los niños permanezcan
"secos" durante el día después de los
cuatro años de edad y durante la noche
después de los cinco años.
EPIDEMIOLOGÍA
Enuresis nocturna: Corresponde a
empaparse durante la noche y diurna
cuando ocurre durante el día.
- La mayor incidencia de esta entidad es
reportada entre los 5 a 7 años de edad,
afectando el 60% a las niñas. Los
hábitos miccionales de 3.556 niños
escolares de siete años de edad fueron
analizados
por
Hellstrom
y
colaboradores en Suecia2. En el 26%
se encontró uno o más síntomas de
Primaria: Si el período "seco" no ha
sido mayor de seis meses.
Secundaria: Si el período "seco" ha
durado seis meses.
54
trastorno en la función vesical, pero la
mayoría estaba relacionada a la
urgencia moderada como un signo de
control voluntario incompleto de la
vejiga. La incontinencia nocturna
aislada ocurrió en el 2,8% de las
hembras y en el 7% de los varones,
mientras que la incontinencia diurna
fue reportada en el 6% de las hembras
y 3,8% de los varones; mientras que
la combinación de ambas formas de
incontinencia se encontró en 2,3% y
2%, respectivamente.
húmedo ya que este es un indicativo del
residuo post-vaciamiento.
En relación a los exámenes de
laboratorio debe realizarse el examen
básico de orina, urocultivo, química
sanguínea y ultrasonido abdominal con
medición del residuo post-vaciamiento4.
Ciertas
situaciones
clínicas,
mencionadas a continuación, requieren
de estudios más especializados:
- Incontinencia urinaria total.
- La frecuencia y urgencia miccional
son comunes en otras entidades tales
como: infección urinaria, reflujo
vésico ureteral, trastorno del
vaciamiento intestinal, enuresis,
patologías congénitas (espina bífida)
o
adquiridas
(traumatismos
medulares), neuropatías, trastornos
endocrinos, factores genéticos,
trastornos conductuales.
- Infección del tracto urinario.
- Sospecha de vejiga neurogénica o de
obstrucción urinaria baja.
- Ultrasonido renal o vesical anormal.
Los siguientes procedimientos pueden
ser empleados para aclarar la condición
del tracto urinario bajo y las alteraciones
de la micción5,6:
1. Uretrocistografía miccional: se indica
para descartar patologías congénitas
como reflujo vésico ureteral.
EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE
LABORATORIO
2. Uroflujometría: está indicada en caso
de problemas obstructivos bajos.
La evaluación inicial contempla la
realización de una historia clínica y
social del paciente, especialmente de
sus hábitos de micción y defecación, ya
que el estreñimiento aumenta la
probabilidad de trastornos funcionales
de la micción en los niños3. El examen
físico no suele aportar mayor
información por si mismo, pero el
médico debe estar seguro de descartar
otras patologías como alteraciones
neurológicas,
globo
vesical,
incontinencia urinaria de esfuerzo, etc.
3. Estudio urodinámico: es útil para
descartar vejiga neurogénica.
4.
Estudio de
electromiografía
perineal,
permite
descartar
alteraciones neurológicas de la
conducción a nivel de L3, L4 y L5.
TRATAMIENTO
Se debe realizar un diario miccional del
vaciamiento y frecuencia, que incluya el
volumen de líquidos ingeridos y de
evacuaciones realizadas. Además, se
debe anotar el numero de días que el
infante está seco y los días que esta
El manejo del niño con VHA contempla
las terapias no farmacológicas o de
comportamiento, también conocidas
como uroterapia, y el uso de
medicamentos.
55
Terapia de comportamiento: Debe ser
considerada como la primera opción
terapéutica en todo paciente con
sospecha de VHA por un término de
cuatro semanas. Al final de este período
se evalúan los resultados para iniciar o
no la terapia farmacológica.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Diferentes grupos de fármacos se han
empleado en el manejo de la VHA en
los niños. La terapia farmacológica se
basa en la relajación del detrusor
con
agentes
anticolinérgicos.
Fundamentalmente, la identificación de
nuevos medicamentos ha incrementado
el conocimiento de la fisiología y
fisiopatología de la disfunción vesical.
La mayoría de los fármacos utilizados
tienen diferentes mecanismos de acción
y sus efectos pueden ser a nivel central
y a nivel de los receptores muscarínicos
en la vejiga.
Dentro
de
las
terapias
de
comportamiento se han definido las
siguientes7,8:
1. La terapia de comportamiento es
fundamental para el reentrenamiento
vesical y esto incluye la evaluación de
un diario miccional, con el objeto de
regularizar la frecuencia miccional,
indicándole que debe orinar por lo
menos 5 veces al día y la necesidad de
vaciar la vejiga cuando esté medio
llena las dos terceras partes de su
capacidad, un ejemplo práctico
tomando del 1 al 10 el número 7.
1. Anticolinérgicos: como la tolterodina
y el cloruro de oxibutinina, son los
más utilizados y efectivos en el
tratamiento de la VHA9-11. El primero
tiene estudios a largo plazo, pero el
segundo es el único en su clase
aprobado por la FDA. La dosificación
del cloruro de oxibutinina es de 2,5
mg a 5 mg (0,2 mg/kg/dosis) cada
seis u ocho horas con controles pre y
post tratamiento con pruebas
neurológicas.
2. Para la micción se le debe indicar que
debe adoptar una postura que
garantice el vaciamiento completo de
la vejiga, la cual se recomienda para
los varones: posición erguida, con
piernas separadas y apoyo completo
sobre los pies y para las hembras
sentadas en ángulo de 90º del tronco
con sus muslos.
2. Bloqueo alfa adrenérgico con
doxazosina, aprobado por la FDA, a
la dosis de 0,5 mg a 1mg diario12,13.
3. Medidas dietéticas: restricción de
café, hielo, bebidas gaseosas o de
alto contenido osmótico, sugerir una
ingesta adecuada de líquidos (agua).
3. Bloqueo de canales de calcio.
4. Regularizar vaciamiento intestinal.
4. Abridores de canales de potasio.
5. Reafirmar entrenamiento de relajación
del piso pélvico, biorretroalimentación.
5. Bloqueos aferentes.
Entre otros fármacos se está
experimentando con GABA, serotonina,
toxina botulínica y antidepresivos
tricíclicos entre otros.
6. Reloj de alarmas durante el día.
7. Asistencia a campamentos
reentrenamiento miccional.
de
56
8. Wennergren, H. And Oberrg, B.: Pelvic floor
exercises for children: A method of treating
dysfunctional voiding. Br J Urol 1995;76:9-15.
Se ha encontrado que los niños que
mayormente se benefician con el uso de
los medicamentos anticolinérgicos
(tolterodina, 1-2 mg bid y cloruro de
oxibutinina 0,2 mg x kg por dosis) son
aquellos que presentan más de 10
episodios de incontinencia y una
frecuencia urinaria de más de 6
micciones al día.
9. Nijman RJM. Role of antimuscarinics in the
treatment of nonneurogenic daytime urinary
incontinence in children. Urology 2004;63
(Suppl 3A):45-50.
10. Nijman RJ, Borgstein NG, Ellsworth P,
Djurhuus JC. Tolterodine treatment for
children with symptoms of urinary urge
incontinence suggestive of detrusor
overactivity: results from 2 randomized,
placebo
controlled
trials.
J
Urol
2005;173:1334-1339.
Es importante reafirmar la necesidad de
confirmar la presencia o no de
infecciones urinarias y de constipación
y proporcionarles su adecuado
tratamiento.
11. Greenfield SP. Tolterodine for the treatment
of daytime incontinence in children. J Urol
2005 Apr;173(4):1064.
12. Austin PF, Hosmy YL, Masei JL, Cain MP,
Casale AJ, Rink RC: Alpha adrenergic
blockade in children with neuropatic and
nonNeuropatic voiding dysfunction. J Urol
1999;162:1165-1168.
REFERENCIAS
13. Cain MP, Wu SD, Austin PF, Herndon CDA,
Rink RC. Alpha blocker therapy for children
with dysfunctional voiding and urinary
retention J Urol 2003; 170: 1514-1515.
1. Norgaard JP, van Gol JD, Hjalmas K,
Djurhuus JC, Hellstrom AL. Standardization
and definitions in lower urinary tract
dysfunction in children. International
Children's Continence Society. Br J Urol
1998;81(Suppl)3:1-16.
2. Hellstrom AL, Hanson E, Hansson S, Hjalmas
K, Modal U. Micturition habits and
incontinence in 7-year-old swedish school
entrants. Eur J Pediatr 1990;149:434-437.
3. Chase JW, Homsy Y, Siggaard C, Sit F, Bower
WF. Functional constipation in children. J
Urology 2004;171:2641 - 2643.
4. Schulman SL. Voiding dysfunction in
children. Urol Clin North Am 2004; 31: 481-90.
5. Bauer SB, Retik AB, Colodny AH, Hallett M,
Khoshbin S, Dyro FM. The unstable bladder
of childhood. Urol Clin North Am
1980;7:321-36.
6. McKenna PH, Herndon CD, Connery S,
Ferrer FA. Pelvic floor muscle retraining for
pediatric voiding dysfunction using
interactive computer games. J Urol
1999;160:1056-1062.
7. Baumann FW, Hinman F.: Treatment of
incontinence boys with non-obstructive
disease. J Urol, 1974;111:114-116.
57
CAPÍTULO 7
TRATAMIENTO MÉDICO FARMACOLÓGICO, TERAPIA FÍSICA Y
DE REHABILITACIÓN
la corteza cerebral, la medula espinal, la
vejiga y el sistema esfinteriano6,7. La
vejiga es un órgano neuromuscular
que tiene receptores muscarínicos
fundamentalmente, M38. Estudios
experimentales en animales sugieren
que los receptores M2 pudiesen facilitar
la contracción vesical, reduciendo los
niveles intracelulares de adenosin
monofosfato cíclico (AMPc)9; sin
embargo, son los M3 distribuidos en
menor proporción los que actúan
facilitando una contracción más eficaz
del detrusor8. Las drogas que se están
desarrollando actualmente, actúan más
selectivamente sobre los receptores M3,
buscando lograr una mayor selectividad
y menores efectos colaterales10,11.
El impacto epidemiológico de la vejiga
hiperactiva (VHA) y su repercusión
sobre la calidad de vida1 ha impulsado
estudios de investigación en los últimos
años propiciando de esa manera un
mejor conocimiento de la fisiología de
la micción, del comportamiento
vesical2, de las distintas alternativas
diagnósticas y sobre todo un enorme
desarrollo en fármacos y en recursos
de
tratamientos
conductuales,
rehabilitación del piso pélvico,
neuromodulación
y
tratamiento
quirúrgico3,4. Existen muchos factores
fisiológicos desconocidos y el control
de los síntomas de la vejiga hiperactiva
se encuentra en su fase inicial. Cada
opción se escogerá dependiendo de
factores como son: el tipo de
incontinencia, severidad, condición
médica del paciente, otras patologías
concurrentes y la edad. En un primer
nivel de atención terapéutica se
recomiendan las medidas basadas en
procedimientos conductuales y de
medicina física y rehabilitación,
progresando de lo menos invasivo a lo
más complejo5.
El urotelio vesical y el músculo vesical
están ricamente inervados y tienen un
complejo mecanismo molecular en
donde actúan los canales de calcio, los
canales de potasio, el glutamato y los
receptores dopaminérgicos D1 y D2. La
inhibición de los canales de calcio
propicia la relajación vesical y la
inhibición de los canales de potasio
facilita la contracción del detrusor5.
Para que se produzca un adecuado
llenado de la vejiga se requiere de un
tracto córtico-radicular indemne y que
mantenga inhibido al núcleo del
detrusor que se encuentra entre los
segmentos S2-S46. Su alteración
produce hiperactividad del detrusor
como ocurre en la enfermedad de
Parkinson, accidente cerebrovascular,
lesiones de tipo central y de la
MECANISMOS FISIOLÓGICOS
La micción y la continencia son
funciones
fisiológicas
de
alta
complejidad aun no suficientemente
conocidas y que requieren de una
absoluta integridad de los cuatro
circuitos neurológicos que la integran:
58
motoneurona superior. Los otros
factores que facilitan el llenado vesical
son la adecuada proporción de fibras
elásticas y musculares lisas y la
indemnidad anatómica vésico-uretral,
para de esa manera mantener una buena
distensibilidad y capacidad vesical12.
Pueden existir factores locales como son
las
enfermedades
inflamatorias,
infecciosas, oncológicas, secuelas de
radioterapia, y otras que sin duda
disminuyen la adaptabilidad de la vejiga
a volúmenes crecientes.
1. MEDIDAS PRIMARIAS
1.1. Modificaciones de conducta y
tratamiento de rehabilitación. El
objetivo del tratamiento conservador es
mejorar el control vesical por medio de
cambios conductuales en el paciente
incontinente, especialmente en los
hábitos de vaciado vesical y la
enseñanza de medidas preventivas de la
perdida urinaria 3,4,13.
- Higiene postural: es necesario corregir
la postura corporal para evitar una
mayor disfunción del piso pélvico, un
mejor desempeño en la actividades de la
vida diaria y factores predisponentes al
escape involuntario de la orina. Se
recomienda que el paciente evite tocar
superficies frías, metálicas, o estar
descalzo cuando tenga la sensación de
urgencia.
TRATAMIENTO
El tratamiento óptimo para la vejiga
hiperactiva está íntimamente vinculado
con los factores etiológicos y
predisponentes. Son de características
multifactoriales
y
de
manejo
multidisciplinario y en términos
generales se clasifican en nofarmacológicos y farmacológicos. El
esquema terapéutico propuesto debe
considerar:
- Entrenamiento en relajación corporal:
es fundamental el aprendizaje de la
relajación corporal general para la
adecuada ejecución del tratamiento de
fortalecimiento que se realizará
posteriormente.
1.- Medidas primarias:
1.1.- Modificaciones de conducta y
tratamiento de rehabilitación
- Reentrenamiento y reeducación
vesical, control de ingesta de líquidos y
recomendaciones nutricionales: debe
mantenerse la ingesta líquida en,
aproximadamente, dos litros por día. No
debe ingerirse líquido después de las 7
pm para evitar la incontinencia
nocturna. Según la actividad que realice
el paciente deberá fijar horarios para la
ingesta de líquidos, evitar la ingesta de
alimentos considerados como irritantes
vesicales (café, cítricos, bebidas
alcohólicas y chocolate entre otros) y
cigarrillos.
1.2.- Tratamiento farmacológico:
. De uso sistémico
. De administración intravesical
2.- Medidas secundarias:
1.- Neuromodulación
2.- Cistoplastia de aumento
3.- Derivación urinaria
4.- Denervación vesical
59
- Micción expedita y micciones
programadas: consiste en establecer un
horario para las micciones y en aquellos
pacientes con aumento en la frecuencia
miccional deberán espaciarse hasta
llegar a intervalos de cuatro horas.
- Técnicas de biorretroalimentación:
consisten en el reconocimiento de la
musculatura del piso pélvico por medio
de equipos de retroalimentación visual o
auditiva.
- Electroestimulación: consiste en la
aplicación de una corriente eléctrica de
manera externa para producir la
contracción de la musculatura del piso
pélvico
y
así
favorecer
su
fortalecimiento. Se ha descrito que el
empleo de técnicas de electroestimulación
producen inhibición de las contracciones
vesicales14,15.
- Fortalecimiento del piso pélvico: el
entrenamiento del piso pélvico fue
originalmente diseñado para instruir a
los pacientes en controlar y ejercitar los
músculos periuretrales con el objetivo
de utilizar la contracción voluntaria de
estos músculos para ocluir la uretra.
Tradicionalmente el entrenamiento de la
musculatura del piso pélvico se usaba
exclusivamente para la incontinencia
urinaria de esfuerzo. Recientemente se
ha demostrado que la contracción
voluntaria de la musculatura del piso
pélvico puede inhibir la contracción del
detrusor. Actualmente, esta técnica es
frecuentemente utilizada como parte del
tratamiento de la incontinencia urinaria
de urgencia. En adición al uso de la
musculatura del piso pélvico para la
oclusión de la uretra, los pacientes
pueden aprender a contraer su
musculatura perineal y otras medidas
conductuales
(biofeedback
y
psicoterapia) para suprimir la sensación
de urgencia e inhibir la contracción
vesical.
La eficacia de los tratamientos
conservadores puede incrementarse con
el uso simultáneo de agentes
farmacológicos, o combinando ejercicios
de
Kegel
más
técnicas
de
retroalimentación y electroestimulación.
La relajación vesical producida por un
agente farmacológico provee una
medida de control que permitirá al
paciente estar mejor capacitado para el
aprendizaje del control voluntario de la
contracción del detrusor.
1.2 Tratamiento farmacológico.
De uso sistémico. Se han propuesto
varias clases de drogas para el
tratamiento de los síntomas de vejiga
hiperactiva. Son pocos los estudios
clínicos que han evaluado pacientes con
el diagnóstico específico de VHA,
habiéndose realizado la mayoría en
pacientes con incontinencia urinaria. En
la tabla No.1, se listan los
medicamentos usados para tratar los
síntomas de vejiga hiperactiva
mostrando niveles de
eficacia y
recomendaciones del International
Consultation on Urological Diseases16.
- Ejercicios de Kegel: consisten en la
contracción voluntaria repetitiva de la
musculatura del piso pélvico. Se ha
comprobado que la explicación verbal
es insuficiente para su adecuada
realización, por lo cual en la actualidad
han aparecido diversas técnicas: la
biorretroalimentación,
la electroestimulación y los conos vaginales para
el adecuado entrenamiento.
60
considerarse
que
hay
efectos
significativos de eritema y prurito en la
zona de aplicación20,21.
Todas las drogas anticolinérgicas tienen
efectos colaterales, siendo los mas
comunes
la
sequedad
bucal,
constipación, reflujo gastroesofágico,
visión borrosa, retención urinaria y
efectos sobre el área cognitiva. La
vejiga hiperactiva y la demencia son
entidades comunes en los pacientes
ancianos
y
los
tratamientos
anticolinérgicos pueden producir
efectos en el área cognitiva y delirio,
muy probablemente por alteraciones en
el sistema nervioso central17,18.
La tolterodina, es un agente
antimuscarínico que se encuentra en
formulaciones de acción corta (dos
veces al día) y de acción prolongada
(una vez al día). Ambas formulaciones
han tenido, desde el punto de vista
estadístico
y
clínico,
efectos
significativos en el control de los
síntomas de la VHA, con un 20-25% de
sequedad bucal y un 5% de abandono
del tratamiento por efectos adversos 22,23.
La oxibutinina es un agente
antimuscarínico no selectivo que relaja
la musculatura vesical y que tiene un
efecto anestésico local. Es eficaz para el
tratamiento de las vejigas hiperactivas
neurogénicas y no-neurogénicas y se ha
recomendado para los adultos en dosis
de 5mg, tres veces al día, estimándose
que la mejoría tiene significación
clínica, cuando los episodios de
incontinencia disminuyen en más del
50% en un 60 a 80% de los pacientes.
La
formulación
de
liberación
prolongada tiene el mismo efecto
beneficioso sobre la hiperactividad del
detrusor, pero con menos efectos
colaterales, posiblemente por una menor
conversión del metabolito activo Ndesetiloxibutinina, lo cual ocurre
habitualmente en el estomago y en el
intestino delgado. La mayoría de los
estudios con esta formulación reportan
una reducción de los episodios de
incontinencia
de
urgencia
en
aproximadamente 70%19. Aun cuando
en Venezuela no está disponible la
formulación
transdérmica
de
oxibutinina, los estudios demuestran
una eficacia comparable a la de la
formulación de liberación prolongada,
pero con una incidencia 50% menor de
sequedad bucal. Sin embargo, debe
Los estudios clínicos sugieren que la
oxibutinina y la tolterodina tienen una
eficacia similar y sus efectos
terapéuticos se incrementan cuando se
asocian a técnicas de tratamiento
conductual y de rehabilitación24-26
Estudios controlados indican que el
cloruro de trospium es efectivo para el
tratamiento de la incontinencia de
urgencia y tiene menos efectos
colaterales que la oxibutinina de acción
corta. Este medicamento ha sido
aprobado recientemente por la FDA y
no se encuentra disponible en Venezuela27.
La hiosciamina, comúnmente utilizada
como antiespasmódico en la práctica
urológica, tiene acción anticolinérgica
conocida, siendo de utilidad en cuadros
de VHA transitorias asociadas a procesos
inflamatorios vesicales agudos5.
El bromuro de propantelina es un
medicamento de acción farmacológica
comprobada para el tratamiento de la
incontinencia urinaria de urgencia. Sin
embargo, la necesidad de dosis
61
Tabla 1
Medicamentos empleados en el tratamiento de los síntomas de vejiga hiperactiva16
Fármaco
Nivel de
evidencia/grado de
recomendación
Dosis usual en
adultos
Comentarios
Con efecto anticolinérgico o antimuscarínico
Hiosciamina
0,375 mg BID, vía oral
2/D
Efectos anticolinérgicos
importantes.
Oxibutinina
2,5-5 mg TID
5-30 mg OD (AP)
1/A
La formulación de acción
prolongada tiene menos
efectos adversos.
Propantelina
15-30 mg QID, vía oral
2/D
Efectos anticolinérgicos
importantes.
Tolterodina
1-2 mg BID vía oral.
4 mg OD vía oral (AP)
1/A
Eficacia similar en ambas
presentaciones
Trospium
20 mg BID, vía oral
1/A
No atraviesa la barrera
hemato-encefálica. Poca
afectación en el área
cognitiva.
Estrógenos tópicos (en
mujeres)
Dosis inicial diaria por
dos semanas y luego
mantenimiento con dos
dosis semanales
4/D
Más efectivos que la
terapia oral. No hay datos
definitivos que lo
comprueben.
Bloqueadores alfa-adrenérgicos (en hombres)
Alfuzosina
10 mg OD (AP)
Doxazosina
1-16 mg OD, vía oral
Prazosina
1-10 mg BID, vía oral
Tamsulosina
0,4-0,8 mg OD, vía oral
Terazosina
1-10 mg OD, vía oral
4/D
Útiles en el manejo del
crecimiento prostático.
Pueden producir
hipotensión postural.
Incrementar la dosis
gradualmente para
facilitar la tolerabilidad.
2C
Puede ser útil en la
incontinencia urinaria
mixta. Puede causar
hipotensión postural.
Otros fármacos
Imipramina
10-25 mg TID, vía oral
Abreviaturas: AP: acción prolongada. BID: dos veces al día; OD: una vez al día;
QID: cuatro veces al día; TID: tres veces al día.
62
se emplearían como fármacos de
primera línea, una vez descartada la
patología
prostática
obstructiva
significativa. La cirugía prostática
desobstructiva puede, en ocasiones,
asociarse a medicamentos anticolinérgicos
para reducir los síntomas de la
hiperactividad vesical.
repetidas en el día y su alta incidencia
de efectos colaterales, han limitado su
uso clínico28.
La imipramina, es un antidepresivo
tricíclico con efecto anticolinérgico y
agonista alfa-adrenérgico, que actúa a
nivel central, disminuyendo la
intensidad del reflejo del detrusor e
incrementando la resistencia uretral,
siendo recomendado en la incontinencia
urinaria mixta (urgencia/esfuerzo).
Puede producir hipotensión postural y
anormalidades de la conducción
cardiaca5.
Diversas clases de medicamentos están
siendo investigados por su potencial
efecto terapéutico sobre la VHA, tales
como los bloqueadores de canales de
calcio, los inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas,
los
agonistas
dopaminérgicos D1, los agonistas beta
adrenérgicos y los agonistas del ácido
aminobutírico8, 35,36.
En las mujeres postmenopausicas con
vejigas hiperactivas, el uso oral o local
de estrógenos ha sido ampliamente
recomendado, sin embargo hay pocos
trabajos científicos que evidencien su
real eficacia29-31.
Existen otros medicamentos en
desarrollo,
como
las
drogas
antimuscarínicas antagonistas de los
receptores M3, con muy escasos efectos
secundarios y efectividad terapéutica
significativa35.
Los hombres con síntomas de VHA
tienen múltiples factores etiológicos que
pueden asociarse a una hiperplasia
prostática benigna. Las decisiones
terapéuticas tienen que estar muy bien
sustentadas desde el punto de vista
clínico y urodinámico en donde deben
descartarse la obstrucción infravesical y
el cáncer de próstata. Los medicamentos
alfabloqueadores, se utilizan tanto por
su acción desobstructiva como por los
efectos relajantes sobre la vejiga. Sin
embargo, los efectos colaterales, como
la hipotensión ortostática, limitan
frecuentemente su utilidad clínica32-34.
Si los síntomas de VHA no mejoran con
el empleo de bloqueadores alfa, se
pueden
indicar
medicamentos
anticolinérgicos,
solos
o
en
combinación con técnicas conductuales.
De administración intravesical. La
oxibutinina se ha utilizado en instilación
vesical para el tratamiento de casos
refractarios en los que
la dosis
necesaria es tan elevada que produce
efectos
colaterales
indeseables
mediados por su metabolito,
Ndesetiloxibutinina37 y se aprovecha el
efecto anestésico local de la oxibutinina.
Se ha estudiado la posibilidad de
emplear una bomba intravesical de
oxibutinina para aprovechar las ventajas
antes mencionadas. Este dispositivo
liberaría en forma continua, pequeñas
cantidades de oxibutinina por espacio de
30 días35.
La duloxetina es un inhibidor de la
serotonina y la norepinefrina que actúa a
nivel central, incrementando el tono de
La nocturia puede estar relacionada a
una VHA y los agentes anticolinérgicos
63
quirúrgico, temas que son descritos en el
siguiente capítulo.
la musculatura estriada del esfínter
uretral externo, pero también modifica
las fibras aferentes de la vejiga, por lo
que se puede utilizar en la incontinencia
urinaria mixta38.
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
La capsaicina y la resiniferatoxina
desensibilizan las fibras aferentes C, y
han sido administradas por vía
intravesical para el manejo experimental
de VHA39,40.
La VHA requiere en muchas
oportunidades
de
tratamientos
multidisciplinarios,
considerándose
siempre el inicio del mismo con las
medidas terapéuticas menos invasivas,
tales como las terapias conductuales y
las medidas de medicina física y
rehabilitación, con o sin el empleo de
medicamentos.
El
manejo
farmacológico de la VHA tiene efectos
colaterales a ser discutidos con los
pacientes.
Existen
dentro
del
armamentario farmacológico diversos
medicamentos
con
efectividad
comprobada para el control de los
síntomas de hiperactividad vesical. No
existe la droga ideal y hay una intensa y
rica investigación en esta área.
Hay otros medicamentos como la
darifenacina, que actúa sobre los
receptores M3 en una proporción 7
veces mayor que la oxibutinina, pero
con menores efectos colaterales, lo cual
induce a pensar que hay otros receptores
que interactúan en el comportamiento
del detrusor y que aun no están
descritos5.
La toxina botulínica A, produce una
denervación química a nivel de la
sinapsis de la motoneurona por
inhibición irreversible de la liberación
de acetilcolina. Este efecto, se está
estudiando experimentalmente, al
inyectar en el espesor del detrusor,
mínimas dosis para lograr un efecto
relajante de la musculatura vesical con
incremento de la capacidad y supresión
de la hiperactividad del detrusor. El
efecto clínico pudiera prolongarse entre
6 y 10 meses41,42.
REFERENCIAS
1. Milson I, Abrahams P, Cardozo L, Roberts
RG, Thuroffj, Wein AJ. How widespread are
the symptoms of an overactive bladder and
how are they managed? A population-based
prevalence study. BJU Int 2001;87:760-766.
2. Stankin DR, Wein AJ, eds. New perspectives
on the overactive bladder. Urology 2002;
60:Suppl:1-104.
2. MEDIDAS SECUNDARIAS
3. Fantl JA, Wyman JF, McClish DK, et al.
Efficacy of bladder training in older women
with
urinary
incontinence.
JAMA
1991;265:609-613.
En caso de fracaso de las estrategias
terapéuticas expuestas, se procede con
la neuromodulación y tratamiento
4. Burgio KL, Goode PS, Locher JL, et al.
Behavioral training with and without
biofeedback in the treatment of urge
64
16. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A,
eds. Incontinence. 3rd ed. Plymouth,
England: Health Publications, 2005.
incontinence in older women: a randomized
controlled trial. JAMA 2002;288:2293-2299.
5. Ouslander, Joseph G. Management of
Overactive Bladder. N Engl J Med 2004;
350:786-799.
17. Edwards KR, O'Connor JT. Risk of delirium
with concomitant use of tolterodine and
acethycolinesterase inhibitors. J Am Geriatr
Soc 2002;50:1165-1166.
6. van Kerrebroeck P, Abraham P, Chaikin D, et
al. The standardization of terminology in
nocturia: report from the Standardization
Sub-committee of the International
Continence Society. Neurolurol Urodyn
2002;21:179-183.
18. Katz IR, Sands LP, Bilker W DiFillipo S,
Boyce A. Identification of medications that
cause cognitive impairment in older people:
the case of oxybutynin chloride. J Am Geriatr
Soc 1998;46:8-13.
7. Abrams P, Wein AJ, eds. The Overactive
Bladder: From Basic Science to Clinical
Management
Consensus
Conference.
Urology 1997;50: Suppl: 1-114.
19. Grupta SK, Sathyan G. Pharmacokinetics of
an oral once-a day controlled- release
oxybutynin formulation compared with
immediate-release oxybutynin. J Clin
Pharmacol 1999;39:289-296.
8. Morrison J, Steers WD, Brading AF, et al.
Neurophysiology and neuropharmacology. In
Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A,
eds. Incontinence. 2nd ed. Plymouth.
England: Health Publications. 2002:86-163.
20. Davila GW, Daugherty CA, Sanders SW. A
short-term, multicenter, randomized doubleblind dose titration study of the efficacy and
anticholinergic side effects of transdermal
compared to immediate release oral
oxybutynin treatment of patients with urge
urinary incontinence. J Urol 2001;166:140145.
9. Hedge S, Choppin A, Bonhaus D, et al.
Functional role of M2 and M3 muscarinic
receptors in the urinary bladder of rats in
vitro and in vivo. Br J Pharmacol 1997;
120:1409-1418.
21. Dmochowski RR, Davila GW, Zinner NR, et
al. Efficacy and safety of transdermal
oxybutinin in patients with urge an mixed
urinary incontinence. J Urol 2002;168:580-6.
10. Garnett S, Abrams P. The natural history of
the overactive bladder and detrusor
overactivity: a review of the evidence
regarding the long-term outcome of the
overactive bladder. J Urol 2003;169:843-848.
22. Abrams P, Freeman R, Anderstrom C.
Tolterodine, a new antimuscarinic agent: as
effective but better tolerated than oxybutynin
in patients with an overactive bladder. Br J
Urol 1998;81:801-810.
11. Fantl JA, Newman DK, Colling J, et al.
Urinary incontinence en adults: acute and
chronic management. Clinical practice
guideline. No. 2. 1996, update. Rockville.
Md: Agency for Helth. Care Policy and
Research, march 1996.
23. Sussman D, Garely A. Treatment of
Overactive bladder with once daily extendedrelease tolterodine or oxybutynin: the
antimuscarinic Clinical Effectiveness Trial.
Curr Med Res Opin 2002;18:177-184.
12. Abrams P, Wein AJ, eds. Overactive Bladder
and its treatments. Consensus Conference.
Urology 2000;55: Suppl: 1-84.
24. Malone-Lee JG, Walhs JB, Maugourd MF.
Tolterodine: a safe and effective treatment for
older patients with overactive bladder. J Am
Geriatr Soc 2001;49:700-705.
13. Burgio KL, Locher JL, Goode PS, et al.
Behavorial vs drug treatment for urge urinary
incontinence en older women: a randomized
controlled trial. JAMA 1998;280:1995-2000.
25. Zinner Nr, Matiasson A. Satanton Sl.
Efficacy, safety and tolerability of extended
release once-daily tolterodine treatment for
overactive bladder in older versus younger
patients. J Am Geriatr Soc 2002, 50:799-807.
14. Brubaker L. Electrical stimulation in
overactive bladder. Urology 2000; 55: Suppl:
17-23, 31-32.
15. Hohenfellner M, Dahms SE, Matzel K,
Thuroff S. Sacral neuromodulation for
treatment of lower urinary tract dysfunction.
BJU Int 2000: 85: Suppl 3.10-9,22-23.
26. Ouslander J, Maloney C, Grasela,
Walawander C. Implementation of a nursing
65
38. Sharma A. Goldberrg MJ, Cerimele Bj.
Pharmacokinetics and safety of duloxetine a
dual- serotinin and norepinephrine re-uptake
inhibitor. J Clin Pharmacol 2000;40:161-167.
home urinary incontinence management
program with and without tolterodine. J Am
Med Dir Assoc 2001;2:207-214.
27. Madersbacher H, Stohrer m, Hachen HJ,
Murtz G. Trospium chloride versus
oxybutynin: a randomized, double-blind
multicentre trial in the treatment of detrusor
hyperreflexia. Br J Urol 1995;75:452-456.
39. Chancellor MB, de Groat WC. Intravesical
capsaicin and resinferatoxin therapy: spicing
up the ways to treat the overactive bladder. J
Urol 1999;162:3-11.
40. Silva c, Ribeiro MJ, Cruz. The effect of
intravesical resinferatoxin in patients with
idiopathic detrusor contractions instability
suggests
that
involuntary
detrusor
contractions are triggered by C-fiber input. J
Urol 2002;168:575-579.
28. Holmes DM, Montz Fj, Stanton SL.
Oxybutynin versus propantheline in the
management of detrusor instability: a patient
regulated variable dose trial. Br J Ostetric
Gynecol 1989;96:697-712.
29. Fantl JA, Cardozo L, McClish DK. Estrogen
therapy in the management of urinary
incontinence in postmenopausal women: a
meta-analysis: first report of the Hormones
and Urogenital Therapy committee. Obst
Gynecol 1994;83:12-18.
41. Smith CP, Franks ME, Phelam MW, et al.
Botulinum toxin A: Physiologic and clinical
effects on the lower urinary tract. J Urol
2001: 165: suppl: 37. abstract.
42. Schurch B, Stoher M, Kramer G, Schmid D,
Gaul G, Hauri D. Botulinum-A toxin for
treating detrusor hyperreflexia in spinal cord
injured patients: a new alternative to
anticholinergic drugs? Preliminary results. J
Urol 2000; 164:692-697.
30. Sultana CJ, Walters MD. Estrogen and
Urinary incontinence in women. Maturitas
1994;20:129-138.
31. Fantl JA, Bump RC, Robinson D, Mc-Clish
DK, Wyman JK. Efficacy of estrogen
supplementation in the treatment of urinary
incontinence: The Continence program for
Women Research Group. Obstet Gynecol
1996; 88:745-749.
32. Oesterling JE. Benign prostatic hyperplasia:
medical and minimally invasive treatment
options. N Engl J Med 1995;332:99-109.
33. Thomas AW. Abrams P. Lower Urinary tract
symptoms, benign prostatic obstruction and
the overactive bladder. BJU Int 2000;85:
Suppl 3:57-68,70-71.
34. Lepor H, Kaplan SA. Et al. Dozaxosin for
benign prostatic hyperplasia: long-term
efficacy and safety in hypertensive and
normotensive patients. J Urol 1997: 157:52530.
35. Yoshimura N, Chancellor MB. Current and
future pharmacological treatment for
overactive bladder. J Urol 2002: 168:1897-913.
36. Anderson KE, Hedlund P. Pharmacologic
perspective on the physiology of the lower
urinary tract. Urology 2002:605: Suppl. 1:13-21.
37. Brendler CB, Radebaugh LC, Mohler JL.
Topical Oxybutinin chloride for relaxation of
dysfunctional
bladders.
J
Urol
1989:141:1350-1352.
66
CAPÍTULO 8
NEUROMODULACIÓN EN LA VEJIGA HIPERACTIVA.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
los segmentos S2 y S4 a través del
nervio pélvico, proporciona estímulos
excitatorios que al actuar sobre los
receptores muscarínicos provocan la
contracción del detrusor3.
La neuromodulación es una forma
especial de estimulación nerviosa usada
para la terapia en pacientes con
disfunción miccional, indicada tanto en
aquellos con vejiga hiperactiva
refractaria al tratamiento anticolinérgico
convencional, como en los que tienen
detrusor hipocontráctil y sufren
retención urinaria. Es un método bien
establecido desde hace más de 15 años
para el tratamiento de la disfunción
miccional1,2.
Las vías nerviosas aferentes de las
vísceras pélvicas están constituidas por
fibras mielinizadas tipo A delgadas, por
fibras no mielinizadas tipo C que
transmiten las señales de los mecanoreceptores y por vías somáticas
importantes en el control del reflejo
miccional. Es posible que la
hiperactividad vesical sea mediada por
la pérdida del control voluntario de la
micción y la aparición de un reflejo
miccional primitivo a consecuencia de
la aparición de nuevos circuitos reflejos
mediados por la fibras C aferentes4.
FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN
El proceso de la micción depende de la
integración de dos sistemas: el
simpático originado en los segmentos
toraco - lumbares de T12 a L2 , el cual
provoca la liberación de noradrenalina a
través del nervio hipogástrico, que a su
vez actúa, por intermedio de los
receptores B-2, B-3, promoviendo la
relajación del músculo detrusor; al
mismo tiempo, hay un efecto excitatorio
sobre los receptores nicotínicos del
rabdoesfínter que provoca contracción
del mismo, vía estimulación del nervio
pudendo que se origina en los
segmentos S2 al S4 del asta ventral de la
médula espinal en el núcleo de Onuf.
Este segmento medular juega un papel
fundamental en la coordinación y es
referido como el centro sacro de la
micción. Por otra parte, el sistema
nervioso parasimpático, originado en
Aunado a esto, la evidencia
experimental acumulada hasta la fecha
señala un efecto inhibitorio sobre el
detrusor y probablemente en el recto
como resultado de la contracción del
piso pélvico y del esfínter anal o uretral.
La contracción muscular resulta en un
aumento de la presión de salida y
simultáneamente una reducción en la
presión de la vejiga así como en una
reducción en la sensación de urgencia.
Si bien esto puede ser un reflejo
segmentario, puede también ser iniciado
de forma voluntaria. Es probable que
por este mecanismo de acción a nivel
del piso pélvico la neuromodulación
tenga un efecto en el tratamiento de la
incontinencia urinaria de urgencia5.
67
Circuito 2: conecta la formación
reticular con la médula sacra (el daño de
éste conlleva a la pérdida del control del
detrusor y de la coordinación detrusoesfinteriana).
La neuromodulación inhibe los reflejos
excitatorios aferentes evocados a través
de la supresión de los mecanismos interneuronales, pero no tiene un efecto
inhibitorio importante sobre el control
miccional voluntario, el cual es
controlado por aferentes excitatorios
supraespinales de las neuronas
ganglionares pélvicas4.
Circuito 3: las vías aferentes del
detrusor hacia la médula con
terminaciones
simpáticas
y
terminaciones dirigidas al nervio
pudendo, cuando éste es estimulado se
produce la relajación del esfínter uretral
externo.
BASES NEUROFISIOLÓGICAS
DE LA MICCIÓN
Los diferentes fenómenos neurofisiológicos
envueltos en la micción que permiten
explicar la integración autonómica y
somática es lo que se conoce como
circuitos de la micción. Se describen
brevemente (Ver Fig. 1):
Circuito 4: formado por dos
componentes: la primera, la inervación
de la corteza frontal al nervio pudendo
y, la inervación del músculo uretral
externo (las anomalías producen
respuesta del nervio pudendo durante el
llenado vesical con contracción
incontrolable del esfínter uretral
interno)6.
Circuito 1: conecta la corteza del lóbulo
frontal con la formación reticular
mesencefálica (permite el control
voluntario de la micción).
Figura 1:
Circuitos de la micción. (Modificado de Julio Potenziani, "Vejiga Hiperactiva", 1999).
Circuito:I
Circuito II:
Circuito III:
Circuito IV:
68
- Agenesia sacra.
Para simplificar el concepto de
neuromodulación, ésta afecta la
actividad vesical tanto en la fase de
almacenamiento como en la de
vaciamiento gracias a la activación
inhibitoria de los sistemas simpáticos y
parasimpáticos. La activación de los
sistemas de neuromodulación inhibe la
contractilidad del detrusor y puede ser
utilizada en la hiperactividad del
detrusor. Por otro lado, la estimulación
dispara el reflejo de la micción gracias a
la inhibición de la actividad simpática y
la activación simultánea de la actividad
parasimpática4.
- Traumatismos pélvicos.
- Incontinencia urinaria de esfuerzo.
- Vejiga con capacidad menor de 150
mililitros (medida bajo anestesia).
- Embarazo.
- Pacientes en fase de crecimiento.
- Pacientes no colaboradores.
REQUISITOS PARA LA
NEUROMODULACIÓN
Antes de la implantación del
neuromodulador el paciente debe
completar los siguientes estudios:
INDICACIONES PARA LA
NEUROMODULACIÓN
1. Anamnesis
2. Diario miccional
Inicialmente la neuromodulación sacra
se propuso sólo en casos de
inestabilidad del detrusor, refractaria
al
tratamiento
anticolinérgico.
Actualmente, las indicaciones se han
extendido4,7 a:
3. Examen físico
4. Examen de orina - urocultivo
5. Evaluación del tracto urinario inferior
y superior
6. Evaluación del sacro (radiológica)
- hipocontractilidad del detrusor,
7. Cistoscopia
- síndromes de dolor pélvico,
8. Estudios urodinámicos
- cistitis intersticial,
Estos estudios deben ser realizados para
descartar otras patologías y evaluar la
condición inicial y compararla con la
situación luego del implante del
neuromodulador3.
- incontinencia fecal y
- estreñimiento.
Recientemente, se ha indicado también
para el tratamiento de la hiperactividad
del detrusor refractaria al tratamiento
convencional en mujeres con un esfínter
urinario artificial7.
REQUERIMIENTOS PARA EL
ÉXITO DE LA
NEUROMODULACIÓN8
CONTRAINDICACIONES PARA
LA NEUROMODULACIÓN
1. Cooperación por parte del paciente
la
2. Indemnidad morfológica del tracto
urinario
- Cambios anatómicos del hueso
sacro (espina bífida).
3. Preservación de los centros reflejos
en la espina sacra
Las contraindicaciones
modulación sacra3 son:
para
69
4. Bajo grado de denervación
periférica de la musculatura estriada
del piso pelviano.
Mediante la neuromodulación se intenta
corregir o estabilizar los reflejos
miccionales en pacientes con dificultad
para orinar, logrando una mejor
coordinación. En un trabajo reciente, de
177 pacientes, 69% dejaron de presentar
cateterismo para el vaciamiento frente a
un 9% del grupo control10.
5. Habilidad para el vaciamiento
satisfactorio y voluntario de la vejiga
con cateterismo cuando el estímulo
esté inactivo.
El síndrome de Fowler fue descrito por
primera vez en 1968 y se observa en
mujeres jóvenes con un cuadro clínico
caracterizado fundamentalmente por
retención urinaria secundaria a un
aumento de la contracción del esfínter
uretral estriado. Las pacientes con este
síndrome son buenas candidatas para la
neuromodulación con un factor
predictivo de buen resultado11.
TÉCNICA
La localización del tercer forámen sacro
y la colocación de un electrodo en la
raíz sacra S3 se realizan de modo muy
sencillo
con
anestesia
local,
comprobándose su correcta colocación
por la respuesta motora y sensitiva o con
la ayuda de rayos X, si se considera
necesario7.
En forma adicional el número de
pacientes
cuyos
episodios
de
incontinencia han disminuido en un
85%, la capacidad vesical ha aumentado
en
154 ml y en promedio la
distensibilidad vesical se ha duplicado7.
En la actualidad, se realiza la prueba con
un electrodo sencillo conectado a un
estimulador externo monitoreando la
respuesta por un período no superior a 7
días, esto permite una prueba más
factible, disminuyendo los falsos
negativos, permite un período de
estímulo más amplio, hasta 30 días y si
la respuesta es positiva se coloca el
estimulador subcutáneo, también con
anestesia local y se conecta, mediante
las adecuadas extensiones, al electrodo.
Es lo que se llama implante en dos
tiempos, y permite en el momento
actual realizar todo el procedimiento
sólo
con
anestesia
local
y
ambulatoria4,7.
La indicación de neuromodulación en
dolor pélvico es bastante reciente, pero
la evidencia actual sugiere que la
neuromodulación produce disminución
del dolor en alrededor del 50% de los
pacientes, no encontrándose fracaso, a
los 36 meses, en el tratamiento7.
COMPLICACIONES
RESULTADOS
Las complicaciones de esta técnica se
han reportado con cifras entre el 22 al
43%, con una incidencia de reintervención variable según las series
del 6 al 50%12-15.
La neuromodulación se considera
efectiva del 41 al 100 % en el
tratamiento del síndrome de urgencia frecuencia9.
70
Entre las complicaciones
frecuentemente observadas
descrito4:
se
más
ha
PERSPECTIVAS EN
NEUROMODULACIÓN
- Dolor en el sitio del implante.
Los avances tecnológicos han permitido
el perfeccionamiento electrónico de los
equipos y la creación de nuevas formas
de aplicación, como se resume a
continuación.
- Migración de los electrodos.
- Infecciones o irritación de la piel.
- Problemas técnicos o problemas con el
dispositivo.
Neuromodulación periférica. El
abordaje periférico mediante un
dispositivo implantable, para la
estimulación del nervio pudendo
representa un método de neuromodulación
totalmente nuevo3.
- Shock eléctrico transitorio.
- Cambios en el hábito intestinal o la
función miccional.
- Adormecimiento local o regional.
- Daño a los nervios, serosas en el sitio
de colocación del neuroestimulador.
Un mini-neuromodulador con electrodo
integrado es implantado en el canal del
Alcock cerca del nervio pudendo. La
ventaja potencial de esta localización
radica en el hecho de que el nervio
pudendo lleva fibras nerviosas de los
segmentos sacros S2, S3, S4, por lo que
las disfunciones miccionales pueden ser
tratadas con mayor efectividad en la
medida que se recluten mayor número
de fibras relevantes. Los criterios para la
implantación del dispositivo permanente
son los mismos que para pacientes
sometidos a neuromodulación sacra16.
- Cambios en el ciclo menstrual.
- Sensaciones o estímulos desagradables.
- Rechazo del dispositivo implantado.
El estudio multicéntrico de la firma
Medtronic (MDT-103), en Norteamérica
y Europa que sirvió para la aprobación
por la FDA, englobó a 633 pacientes
siendo implantados 250 de ellos. En 157
(62%) de los pacientes implantados se
detectó un total de 368 efectos adversos.
De este total, un 15,2% no requirió
actitud alguna, en un 41% se realizó
terapias no quirúrgicas, y en el 43% de
los pacientes fue necesaria la
reintervención quirúrgica; siendo el
problema resuelto en el 89,4% de los
casos. De los pacientes que necesitaron
reintervención quirúrgica la causa más
frecuente fue por alteraciones en la
función o situación del electrodo o su
extensión debido a migración del
electrodo, alteraciones sensitivas o
motoras de las piernas, pérdida de
eficacia o dolor en la zona del implante;
siendo solucionado en la mayor parte de
los casos reimplantando el aparato con
anestesia local7.
Neuromodulación
central.
La
manipulación de los centros pontinos de
la micción evaluado mediante
resonancia nuclear magnética pudiera
ser una herramienta terapéutica en el
manejo de los pacientes con vejiga
hiperactiva3.
Estimulación magnética. En la
búsqueda de alternativas menos
invasivas y con menor número de
complicaciones se han publicado
algunos trabajos en el uso de
estimulación magnética del piso pélvico
71
y las raíces sacras que han demostrado,
en un corto plazo, mejoría de la
sintomatología de urgencia y aumento
de la capacidad vesical17.
REFERENCIAS
1. Braun PM, Seif C, van der Horst C,
Bannowsky A, Bross S, Jünemann KP.
Sakrale Neuromodulation: Patientselektion
und Technik. Urologe B 2002; 42:432-433
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
2. Schmidt RA, Applications of neurostimulation
in urology. Neurourol Urodyn 1988; 7:
585-92.
Se han descrito varios tipos de
denervación vesical durante los últimos
50 años que se han aplicado tanto
central como periféricamente. Cada una
de ellas con tasas de éxitos variables.
Las técnicas descritas se pueden
clasificar en: denervación vesical
periférica (procedimiento de IngelmanSundberg), rizotomía sacra selectiva
anterior o posterior,
bloqueo
subaracnoideo. Sólo pocas de éstas han
sobrevivido la prueba del tiempo8.
3. Braun PM, Seif C, van der Horst C, Jünemann
KP. Neuromodulation: sacral, peripheral and
central: current status, indications, results and
new developments EAU Update Series 2
(2004) 187 - 194.
4. Kohli N, Rosenblatt PL. Neuromodulation
techniques for the treatment of the overactive
bladder. Clin Obst Gyn 2002; 45:218-232.
5. Fowler CJ. The perspective of a neurologist
on treatment-related research in fecal and
urinary incontinence. Gastroenterology
2004;126:S172-S174.
6. Potenziani J. Clasificación general de la
disfunción neurogénica vesical. Capitulo 8.
En "Vejiga hiperactiva" Dr. Julio César
Potenziani. 1999. Caracas. Editorial
Ateproca. pp155 - 156.
Otros procedimientos para aumentar la
capacidad vesical son la miomectomía
del detrusor y la enterocistoplastia de
aumento. La miomectomía se considera
un procedimiento quirúrgico más
conservador que la enterocistoplastia y
con una tasa de complicaciones menor,
mientras que la enterocistoplastia
proporciona una mayor tasa de mejoría
sintomática y urodinámica, pero con
una tasa de
complicaciones
considerablemente mayor. En casos
refractarios a tratamientos y donde la
neuromodulación no ha demostrado
mejoría se propone la cistoplastia de
aumento, procedimiento en el cual se
utilizan segmentos de estómago,
intestino delgado (ileon) o intestino
grueso, en pacientes con vejiga de baja
adaptabilidad y capacidad vesical
menor de 150 ml8,18.
7. González-Chamoro F, Gómez García I,
Fernández Fernández E, Llorente Abarca c.
Neuroestimulación y neuromodulación en la
incontinencia urinaria. Rev Med Univ
Navarra 2004;48:75-84.
8. Inhibiting bladder contractility/ Decreasing
Sensory Input / Increasing bladder capacity.
Chapter 27 in "Campbell's Urology", 8TH ed.
2002. Philadelphia.
9. Weil EH, Ruiz-Cerda JL, Eedermans PH.
Clinical results of sacral neuromodulation for
chronic voiding dysfunction using unilateral
sacral foramen electrodes. World J Urol
1998; 16:313-321
10. Jonas U, Fowler Q, Chancellor MB et al.
Efficacy of sacral nerve stimulation for
urinary retention: results 18 months after
implantation. J Urol 2001, 165:15-19
11. Swinn MJ, Kitchen ND, Goodwin RJ. Sacral
neuromodulation for women with Fowler's
syndrome. Eur Urol 2000; 38:439-443
72
12. Dijkema HE, Weil EH, Mijs PT et al.
Neuromodulation of sacral nerves for
incontinence and voiding dysfunctions.
Clinical results and complications. Eur Urol
1993; 24: 72-76.
13. Grünewald V, Hofner K, Thon WF et al.
Sacral electrical neuromodulation as an
alternative treatment options for lower
urinary tract. Restol Neurol Neurosci
1999;14: 19-93.
14. Bosch R, Groen J. Sacral segmental nerve
stimulation as a treatment for urge
incontinence in patients with detrusor
instability: results of chronic electrical
stimulation using an implantable neural
prosthesis. J Urol 1995; 154:504-507
15. Koldewijn EL, Meuleman EJ, Bemelmans
BLH et al. Neuromodulation effective in
voiding dysfunction despite high reoperation
rate. Eur Urol 1999;35:15
16. Bosch R, Buller J, Groen J. Treatment of
refractory urge incontinence by novel
minimally invasive implantable pudendal
nerve mini-stimulator. Euro Urol Suppl
2004;3(2):49 (Abstract 186)
17. Takahashi S, Kitamura T.
Overactive
bladder: magnetic versus electrical
stimulation. Curr Opin Obstet Gynecol
2003;15:429-433.
18. Elliot D, Boone T. Recent advances in
management of the neurogenic bladder.
Urology 2000; 56: 76-81
73
CAPÍTULO 9
PROGRAMAS EDUCATIVOS E INFORMATIVOS PARA LA
COMUNIDAD Y ESTRUCTURACIÓN DE REDES PRIMARIAS
Crear un PROGRAMA DE EDUCACIÓN
En virtud de que la patología de vejiga
hiperactiva es un tema desconocido para
gran parte de la comunidad y que esta
afección tiene una elevada incidencia
nacional con una pesada carga social
por sus secuelas, sus repercusiones
negativas sobre la calidad de vida
(social y sexual) y la pérdida de horas
laborables se impone la necesidad de
implementar este tipo de campañas.
Educando a la población sobre ésta y
otras enfermedades se hace prevención,
se facilita el tratamiento y se rehabilita
mejor a los pacientes, a la vez que se
incrementa el conocimiento de la
incidencia y prevalencia de la misma y
de los demás factores epidemiológicos,
los que influyen en la aparición,
agravamiento de la enfermedad y el
comportamiento sexual y social de los
enfermos.
PARA LA POBLACIÓN SOBRE VEJIGA
HIPERACTIVA es una propuesta
novísima dirigida de manera consciente,
intencionada y formal por las
Sociedades Científicas. Consiste en dar
información exhaustiva dentro de un
programa que debe explorar todos los
aspectos relacionados con esta
patología. Esto implica una enseñanza
basada en información veraz, sencilla y
en hechos clínicos relevantes que serán
aportados a la comunidad según un
orden establecido y en un tiempo
determinado con una programación
previamente
diseñada;
haciendo
hincapié en los aspectos etiológicos,
sintomáticos y terapéuticos tanto
preventivos como curativos y las
repercusiones que ella causa en la
calidad de vida del individuo y sobre
todo en las terapias de rehabilitación.
En consideración, este consenso
propone diversas estrategias dirigidas a
crear una mayor toma de conciencia a
través de la información que puede estar
canalizada (paralela y simultáneamente)
según el medio más conveniente y al
alcance de la comunidad, tales como:
Las sociedades científicas, hasta ahora,
salvo contadas excepciones, sólo se han
dedicado a estimular la actividad
científica entre sus afiliados, y han
implementado
poca
proyección
educativa hacia la comunidad. En el
mundo globalizado de la ciencia y de la
tecnología se hace necesario y es ético
proyectar programas educativos de la
salud para la comunidad.
a. Campaña publicitaria para dar a
conocer el tema, bien en eventos
masivos o por publicidad en los
medios de comunicación, como
videos informativos, artículos de
prensa, entrevistas, volantes en
farmacias, etc.
Este programa a desarrollar está
enmarcado dentro de los postulados de
las sociedades científicas venezolanas
en reconocimiento que el derecho de los
individuos a la educación es un
paradigma de la humanidad.
b.
74
Implementar el uso de los
cuestionarios de evaluación de la
vejiga hiperactiva (VH-V8) en las
salas de espera de clínicas y
hospitales en las consultas de
medicina general, urología y
ginecología para que al momento de
llegar a la consulta, el médico pueda
evaluar rápidamente, con base en los
resultados, la posibilidad de una
vejiga hiperactiva1,2.
c.
b. Deben formarse grupos de trabajo
con médicos actualizados en la
materia tanto dentro como fuera del
país, que sirvan como efecto
multiplicador en los programas de
educación. De esta manera los
médicos estarán en capacidad de
reconocer mejor los síntomas y poder
derivar los casos a los especialistas
correspondientes.
Implementar un programa de
educación maternal para crear buenos
hábitos miccionales en los niños.
c. Crear programas de formación
continua de los médicos por expertos
en la materia y llevar este tipo de
actividades en todo el país a través de
simposios, talleres, etc. con el apoyo
de la industria farmacéutica.
d. Desarrollar programas de entrenamiento
para el geronte así como a sus
cuidadores.
e.
Implementar un programa de
educación a maestros y comunidades
educativas para promover la higiene
miccional.
d. Expandir esta información al resto del
equipo
médico
(enfermeras,
fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas,
secretarias) para que de esta forma
ayuden y faciliten la información
sobre esta patología.
f. Crear el "día nacional de lucha contra
la incontinencia" (con nombre a
discutir)
para
una
mayor
participación de la población en la
lucha contra este problema de salud.
ESTRATEGIAS
METODOLÓGICAS
Otros aspectos son los inherentes a la
formación profesional del médico
especialista o general y del equipo de
trabajo que lo acompaña (enfermeras,
personal paramédico), la cual puede ser
cumplida a través de acciones como:
La implementación de un programa
educativo sobre "vejiga hiperactiva"
exige que se tomen en cuenta los
siguientes aspectos3:
a. Sugerir la inclusión de los temas
correspondientes a vejiga hiperactiva,
incontinencia urinaria, etc., en los
programas de postgrados de
Obstetricia y Ginecología y Urología
cuyo pensum no lo contemple, así
como también en los programas de
formación médica continua para
médicos generales y especialistas,
además los programas dirigidos a las
madres y a las comunidades
educativas deben ser instrumentados
por la red primaria.
- Elaborar el temario del programa que
pueda ser aplicado en todas las
regiones del país, según:
. Transmitido con un vocabulario
sencillo, comprensible y ameno.
. Un buen apoyo audiovisual y ser
difundido por los diferentes medios
de comunicación social.
. Tener un soporte escrito didáctico
(material impreso).
75
- Reforzar los elementos más relevantes
de la enfermedad
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL
PROGRAMA EDUCATIVO3
- La información debe transmitirse en
horas
de
mayor
audiencia
radioeléctrica.
Incluye:
- La enseñanza debe ser breve y
dinámica.
- Si la información se va a impartir en
forma presencial, adaptar el horario
para facilitar la mayor asistencia
posible.
- La extensión del programa debe
abarcar en forma sintética todos los
aspectos de la enfermedad.
- Crear redes regionales educativas que
tendrían
también
funciones
asistenciales (curativas y de
rehabilitación)4.
- Estar dirigido a cualquier grupo
poblacional.
La finalidad del proyecto educativo es
lograr la orientación y asesoramiento
adecuado para facilitar la comprensión
de la enfermedad en toda su dimensión
y contribuir a canalizar precozmente
aquellos casos que se consideren
positivos.
- Dictado por profesionales médicos
(en número de cinco) debidamente
entrenados.
- Estar sustentado en realidades y no
ser alarmista.
CARACTERÍSTICAS DE LOS
EJECUTORES DEL
PROGRAMA EDUCATIVO
Los especialistas en urología, obstetricia
y ginecología deben convertirse en
facilitadores de estas nuevas iniciativas
de enseñanza-aprendizaje para la
población con el aporte de información
científica y veraz, en lenguaje sencillo
que permita sustituir mitos y falacias
por realidades que tiendan a orientar al
paciente adecuadamente y a aplicar
planes preventivos y terapias médicas
oportunas para lograr una vida más sana
y placentera, llena de bienestar. De esta
forma estaríamos combatiendo falsedades,
prejuicios y la proliferación de
charlatanes de oficios, el intrusismo
médico tan de moda en nuestra
Venezuela actual, que soslaya a la salud
y el salario del venezolano.
- Ser proactivo y asertivo.
- Capaz de dar respuestas rápidas y
precisas a preguntas o dudas que
puedan generarse en el público, por lo
tanto, debe estar actualizado
- Alta capacidad expositiva y de
renovar la información.
- Atento a las consultas que se le
hicieren, corregir errores de concepto
y referir rápidamente a centros
especializados
- Ser muy ético en sus exposiciones.
- Garantizar u orientar al paciente
para que obtenga ayuda inmediata en
el centro o red de referencia.
- Disponibilidad de participación.
76
- Programar charlas educativas y
contenidos informativos sobre vejiga
hiperactiva.
- Poseer habilidades para la
comunicación interpersonal, saber
escuchar con paciencia y establecer
buena empatía con el enfermo y su
familia.
- Prestar atención oportuna y eficiente
a los pacientes que requieran del
servicio.
- Capacidad de identificar distractores
internos y externos que influyen en la
atención y buen desempeño de la
charla.
- Practicar los estudios respectivos a
los pacientes que presentan la
enfermedad.
- Poseer habilidades y competencias
pedagógicas.
- Tener capacidad para
actividades de grupo.
- Desarrollar
programas
de
rehabilitación (se especifican más
adelante).
manejar
- Desarrollar
programas
de
investigación sobre esta patología.
El equipo humano para desarrollar y
ejecutar los programas de educación
debe estar integrado por:
Estas redes primarias tendrán la
siguiente estructura:
- El coordinador de la red primaria.
- Organización institucional interna
con un director y un equipo de
especialistas multidisciplinarios.
- Urólogos.
- Ginecólogos y obstetras.
- Organización institucional externa
con el apoyo de la institución
asistencial donde funcione y de las
sociedades científicas involucradas
en el programa.
- Neurólogos.
- Médicos Internistas.
- Urólogos infantiles.
- Psicólogos.
- El director
puede
nombrar
coordinadores intra y extra redes para
aumentar la capacidad de respuesta.
- Especialistas en medicina física y
rehabilitación.
- Geriatras.
- Comunicación permanente con los
coordinadores
designados
y
miembros de los equipos.
- Fisioterapeutas.
- Enfermeras.
Los objetivos de las redes primarias son 3,5:
- Secretarias.
- Mejorar la atención a los pacientes con
vejiga hiperactiva.
Todo el proceso de educación e
información para la población debe
estar dirigido desde una "RED
PRIMARIA", entendiéndose como tal
aquella organización conformada por
urólogos y gineco-obstetras, que
funcionará en los hospitales generales
de cada ciudad y que tendrá las
siguientes funciones:
- Promover y desarrollar programas
educativos e informativos en la
comunidad.
-
77
Facilitar los programas de
rehabilitación para los pacientes con
las terapias indicadas.
3. Deben disponer del recurso
audiovisual mínimo que garantice el
desarrollo del programa educativo.
- Estructurar interrelaciones con los
diferentes sectores de la comunidad.
- Motivar a los medios de comunicación
con la finalidad de incorporarlos y
hacerlos participar en las campañas
educativas
4. Recurso financiero del sector público
y privado para el desarrollo del
programa
- Interrelacionarse con los diferentes
centros asistenciales en busca de
apoyo para atender a los pacientes.
5. Recurso promocional: Apoyo de los
diferentes medios de comunicación
social para divulgar la información
- Promover adecuada interacción entre
los
diferentes
especialistas
participantes de la red.
FASES PARA EL DESARROLLO
DE UNA RED PRIMARIA
- Lograr una adecuada organización y
cohesión interna para el óptimo
desarrollo del programa.
1. Exploratoria
- Hacer evaluaciones internas periódicas
sobre el rendimiento de las redes.
- Identificar el centro asistencial donde
puede funcionar la red, según su
equipo humano y tecnológico.
- Motivar a los líderes comunitarios a
integrarse a la red primaria.
- Seleccionar el equipo de trabajo con el
consenso
de
los
servicios
comprometidos.
REQUERIMIENTOS PARA
CONFORMAR UNA RED PRIMARIA
EDUCATIVA Y ASISTENCIAL3
- Proponer su implementación a la
Dirección del centro asistencial y
lograr los acuerdos respectivos.
1. Recurso humano que cumpla con los
requisitos
expuestos
en
las
características de los ejecutores del
programa.
2. Organizativa:
- Conformar la red con su equipo
médico y de apoyo.
2. Recurso tecnológico e institucional:
- Nombrar un Coordinador que dirigirá
la red por tres años, pudiendo ser
reelecto. Se seleccionará entre los
miembros médicos que la conforman,
nombrado por las sociedades médicas
correspondientes.
- Centros asistenciales locales con
dotación mínima para desarrollar el
programa.
- Centros asistenciales regionales bien
equipados para el diagnóstico y
tratamiento de los enfermos donde en
un momento dado puedan referirse.
- Planificar el cronograma de
actividades educativas para la
comunidad y para el personal médico
y paramédico.
- Asesoría permanente por parte de las
sociedades científicas involucradas.
- Identificar otros centros donde pueda
78
f) Proyección de las sociedades
científicas hacia la comunidad
(popularización de la ciencia).
ejecutarse el programa educativo.
- Solicitar apoyo de medios audio visuales y disponer de material
necesario para cumplir los objetivos.
g) Facilitar y promover la investigación
médica
en
diversas
áreas
(epidemiológica, terapéutica, etc.).
- Distribución de responsabilidades a los
miembros de la red para su cabal
cumplimiento.
h) Involucrar a otras especialidades.
3. Ejecución:
i) Favorecer el intercambio de la
información, materiales, tecnología,
bibliografías
etc.
con
otras
especialidades médicas o quirúrgicas.
- Cumplir las acciones y actividades
programadas.
- Verificar la participación y
cumplimiento de los miembros de la
red.
- Supervisar
programa.
el
desarrollo
CONTENIDO PROGRAMÁTICO
PARA LA EDUCACIÓN E
INFORMACIÓN DE LA POBLACIÓN
del
- Evaluar resultados.
- Definición de vejiga hiperactiva.
- Hacer recomendaciones o plantear
cambios o modificaciones cuando sea
necesario.
- Aspectos anatómicos y funcionales de
la vejiga, uretra y el mecanismo de la
micción.
- Rendir informe anual a las
organizaciones de apoyo.
BENEFICIOS DE LAS REDES
PRIMARIAS
-
Epidemiología
hiperactiva.
-
Factores de
hiperactiva.
-
Clasificación etiológica
hiperactividad vesical.
a) Educación a la comunidad.
y
riesgo
la
vejiga
de
vejiga
de
la
- Cambios que ocurren en el músculo
vesical, para dar origen a la vejiga
hiperactiva.
b) Contribución a la formación de
médicos y personal paramédico.
c) Facilitar el
diagnóstico
tratamiento oportuno.
de
el
Sintomatología
hiperactiva.
de
la
vejiga
- Diagnóstico de la vejiga hiperactiva.
Procedimientos más importantes.
d) Favorecer la rehabilitación y mejorar
la calidad de vida.
-
e) Establecer una adecuada relación
médico - paciente - familia -comunidad.
Clasificación de la
neurogénica vesical.
disfunción
- Vejiga hiperactiva en la infancia y en el
anciano.
79
Se sugieren los siguientes temas a
discutir:
- Tratamiento médico.
- Medidas de rehabilitación de la vejiga
y terapias conductuales.
- Vejiga hiperactiva
- Infección urinaria baja (incluir
infecciones vulvovaginales)
RECOMENDACIONES
- Cistitis intersticial
- Incontinencia urinaria por esfuerzo
1. Crear redes primarias en cada
entidad federal para fomentar la
educación (prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación) de las
personas portadoras de VHA.
- Vejiga neurogénica
REFERENCIAS
2. Instrumentar programas educativos
sobre vejiga hiperactiva, dirigidos a:
1. Psychometric validation of an overactive
bladder symptom and health-related quality
of life questionnaire: the OAB-q. Qual Life
Res 11(6):563-574.
a. Médicos especialistas
b. Médicos de postgrado de urología,
obstetricia y ginecología
2. Valoración de las respuestas del paciente en la
VH: cuestionarios VH-Q, VH-qSF.
Herramienta para diagnosticar la VH y la
CCI-VH.
c. Médicos generales de atención
primaria
3. Aguilar J, Blanco L. El sistema regional de
innovación como mecanismo de gestión en
Ciencia y Tecnología. Formas Gráficas
Quintero. Mérida 2004.
d. Comunidad, madres, escolares,
maestros y comunidades educativas
4. Leopoldo J. Presentación del programa de
redes de innovación productiva del
Ministerio de Ciencia y Tecnología de
Venezuela. Caracas 2002.
3. Programar y realizar jornadas de
patología urinaria baja una vez mensual
(excepto agosto y diciembre), en 10
ciudades del territorio nacional:
Caracas, Maracaibo, Barquisimeto,
Valencia, Maracay, San Cristóbal,
Mérida, Maturín, Puerto Ordaz, Puerto
La Cruz, todas con el mismo temario y
con cuatro equipos de expositores por
tema. La jornada estará dirigida a
médicos
especialistas,
médicos
generales y de familia, residentes,
internos, estudiantes de medicina y
técnicos de salud. Se incluirá un Foro a
la Comunidad en el cual se explicaran
las diferentes patologías, su importancia
y forma de prevenirlas.
5. Casas R. El enfoque de redes y flujo de
conocimiento en el análisis de las relaciones
entre ciencia, tecnología y sociedad. Instituto
de Investigaciones Sociales. UNAM.
Caracas 2001.
80