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SIN CONFLICTO POR
INTERESES QUE
DECLARAR…
¿POR QUÉ HABLAR DE HEMORRAGIA
CRÍTICA?
• HEMORRAGIA como causa del 40% de las
muertes asociadas a TRAUMA (Urbano / Militar)
• Control de la HEMORRAGIA en el paciente con
TRAUMA… un verdadero reto para el equipo
médico
• “El fracaso en el control de la HEMORRAGIA NO
QUIRÚRGICA obliga a la resolución quirúrgica
anticipada teniendo como consecuencia la
MUERTE y/o PERDIDA innecesaria de órganos,
extremidades e inclusive la vida misma”
Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma
1995; 38: 185-193.
Schereiber MA. Damage control surgery. Crit Care Clin 2004; 20: 101-118.
• La HEMORRAGIA CRÍTICA o masiva es
una emergencia que amenaza la vida de
un número nada despreciable de
pacientes hospitalizados y que afecta a
enfermos de distintas especialidades
• El control hemostático exitoso en el
entorno de la hemorragia crítica, requiere
del suministro de una reanimación eficaz y
efectiva en todo su contexto
¿CÓMO LA DEFINIMOS?
• Pérdida del 100% volumen sanguíneo en 24
hrs
• Pérdida del 50% volumen sanguíneo en 3 hrs
• Sangrado de 150 ml/min
• Sangrado 1.5 ml/kg/min en 20 minutos
Martinowitz U, Michaelson M. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rFVIIa) in
uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force. J Thromb Haemost
2005; 3: 640-648.
• Éstas definiciones cuantitativas resultan bastante
sencillas de entender; sin embargo, desde un punto
de vista práctico son inútiles.
• La identificación temprana de la hemorragia crítica, o
inclusive, identificar a un paciente con riesgo de
desarrollarla es fundamental para incrementar las
posibilidades de obtener un resultado exitoso.
• El reconocimiento de la pérdida hemática debe
realizarse idealmente en cuestión de minutos en vez
de 24 horas.
COAGULOPAÍA RELACIONADA A LA
HEMORRAGIA CRÍTICA
• La COAGULOPATÍA se identifica con
frecuencia en pacientes con hemorragia
potencialmente fatal.
• Dependiendo de la definición y el grupo de
pacientes, esta puede llegar a presentarse
entre el 5% y 30% de los casos.
• Los pacientes que desarrollan coagulopatía,
este o no activo el sangrado, por lo general
cursan con peores desenlaces.
Existen varias condiciones que deterioran de manera significativa la
coagulación durante el evento de hemorragia crítica:
1) el consumo de factores de la coagulación y plaquetas,
2) la dilución de factores de la coagulación generada por
reanimación con cristaloides y coloides,
la
3) la hipoxia, acidosis e hipotermia,
4) el sangrado activo, y
5) los cambios generados por la liberación de hormonas asociadas al
estrés y citocinas pro-inflamatorias.
• Resucitación agresiva = efecto deletéreo
• Resucitación de bajo volumen (solución
hipertónica, coloide, combinación de ambas)
• Hipotensión permisiva (PAS ≈ 80 mmHg,
pulso palpable, sin deterioro neurológico)
• Corrección de la TA a rango normal: una
vez controlado el sitio de hemorragia.
Alam HB, Rhee P. New Developments in Fluid Resuscitation. Surg Clin N Am 87 2007; 87: 55–72.
• La patogénesis de la Coagulopatía Inducida por
el Trauma (CIT)
• La RELACIÓN ÓPTIMA en la administración de
hemoderivados con el FIN PREVENTIVO en los
pacientes de alto riesgo (“DAMAGE CONTROL
RESUSCITATION”)
• Mecanismos apropiados para evaluar , monitorear
y que permitan la mejor toma de decisión en la
corrección de la CIT (“GOAL DIRECTED
THERAPY”)
Allen SR, Kashuk JL. Unanswered questions in the use of blood component therapy in trauma.
Scan J Trauma, Resus, Emerg Med 2011; 19: 5-9.
ESTADO HIPOCOAGULABLE
– DEPLECIÓN de los factores
de la coagulación
(Hemorragia – Consumo)
– DILUCIÓN (reanimación
hídrica masiva)
– DISFUNCIÓN (Acidosis –
Hipotermia)
HIPERCOAGULABILIDAD
HIPERGOAGULABILIDAD
HIPOCOAGULABILIDAD
Allen SR, Kashuk JL. Unanswered questions in the use of blood component therapy in trauma. Scan
J Trauma, Resus, Emerg Med 2011; 19: 5-9.
• ACIDOSIS
–
–
–
–
–
Inhibe la función de proteasas plasmáticas
Actividad FXa-Va <50% con pH 7.2
<70% con pH 7.0
<90% con pH 6.8
Acidosis hiperclorémica: alargamiento de tiempos de la
coagulación, menor fuerza del coagulo
– LA CORRECCIÓN DE LA ACIDEMIA CON SOLUCIONES BUFFER
NO CORRIGE LA COAGULOPATÍA
• HIPOTERMIA
–
–
–
–
Inhibe la actividad de proteasas
Inhibe agregación plaquetaria (FvW-Ib-V-IX)
Actividad de FVIIa <50% a 28°C
Temperatura Corporal <32°C ↑↑↑Mortalidad
Cotton BA, Guy JS, Morris Jr JA, Abumrad NN. The cellular, metabolic and systemic consequences of aggressive fluid
resuscitation strategies. Shock 2006; 26: 115-121.
• Estado de “choque” como
disparador del proceso…
principal
elemento
CHOQUE
• Hipoperfusión
• Déficit de base >6 mEq/L
COAGULOPATÍA
HIPOPERFUSIÓN
• Gravedad de la lesión (extensión y/o involucro
multiorgánico)
• 25% al ingreso a la sala de Urgencias (Mortalidad 4
veces mayor)
Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and
effect. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 680-685.
REANIMACIÓN PARA EL
CONTROL DE DAÑOS
¿CÓMO ABORDAMOS A LOS
PACIENTES EN LA
ACTUALIDAD?
¿?
Cocchi MN, Kimlin E, Walsh M, Donnino MW. Identification and Resuscitation of the Trauma Patient in
Shock. Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 623-642
TRANSFUSIÓN MASIVA
• Transfusión >10 concentrados eritrocitarios en <24 hrs
• Identificación oportuna de pacientes con alto riesgo para
desarrollar coagulopatía postraumática
• Caracterización de la coagulopatía post-lesión de manera
y en tiempo oportuno
• Establecer la relación más apropiada entre productos
sanguíneos a transfundir
• Disponibilidad de productos sanguíneos de alta calidad
• Capacidad de monitoreo en “tiempo real”
Stahel PF, Moore EE, Schreier SL, Flierl MA, Kashuk JL. Transfusion strategies in postinjury
coagulopathy. Curr Opin Anesthesiol 2009; 22: 289-298.
J Trauma 2006; 60: 1228-1237.
TROMBOELASTOGRAFÍA
COAGULOPATIA AGUDA: CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
• TP > 18 seg
• TTPa > 60 seg
• TP/TTPa > 1.5 veces valor
• INR > 1.2 – 1.5
• TP < 30%
• Plaquetas < 50 x 109
• Fibrinógeno < 1.5 g/L
Brohi K, Singh J, Heron M, Coats T. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma 2003; 54: 1127-1130.
Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and
effect. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 680-685.
ACTUALIDADES TERAPÉUTICAS
PROTOCOLOS DE TRANSFUSIÓN
Kobayashi L, Costantini TW, Coimbra R. Hypovolemic Shock Resuscitation. Surg ClinN Am 2012;
92: 1403-1423.
Kashuk JL, Moore EE, Johnson JL, Heanel J, Wilson M, Moore JB, Cothren CC, Biffl WL, et al.
Postinjury life threatening coagulopaty: Is 1:1 fresh frozen plasma:packed red blood cells the
answer? J Trauma 2008; 65: 261-271.
The American Journal of Surgery (2009) 197, 565–570
The American Journal of Surgery (2009) 197, 565–570
J Am Coll Surg 2009;209: 198–205
J Am Coll Surg 2009;209: 198–205
J Am Coll Surg 2009;209: 198–205
REANIMANDO LA COAGULACIÓN
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DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE
?
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS) ®
EL IMPACTO !!!
Wataha K, Menge T, Shah DA, et al. Spray-dried plasma and fresh frozen plasma modulate
permeability and inflammation in vitro in vascular endothelial cells. Transfusion 2013; 53: 80S-90S.
EL IMPACTO !!!
Kozar RA, Peng Z, Zhang R, et al. Plasma Restoration of Endothelial Glycocalyx in a Rodent Model of
Hemorrhagic Shock. Anesth Analg 2011; 112: 1289-1295.
LA ESTRATEGIA !!!
Kozar RA, Peng Z, Zhang R, et al. Plasma Restoration of Endothelial Glycocalyx in a Rodent
Model of Hemorrhagic Shock. Anesth Analg 2011; 112: 1289-1295.
LA ESTRATEGIA !!!
Kozar RA, Peng Z, Zhang R, et al. Plasma Restoration of Endothelial Glycocalyx in a Rodent Model
of Hemorrhagic Shock. Anesth Analg 2011; 112: 1289-1295.
LA JUSTIFICACIÓN
Kozar RA, Peng Z, Zhang R, et al. Plasma Restoration of Endothelial Glycocalyx in a Rodent Model of
Hemorrhagic Shock. Anesth Analg 2011; 112: 1289-1295.
DECLARACIÓN DE UN ESTADO DE
EMERGENCIA: “CRISIS HEMORRÁGICA”
• La hemorragia crítica es la causa número
uno de muerte en la sala de operaciones a
nivel mundial.
• A partir de 1992 la Sociedad Japonesa de
Anestesiólogos (JSA del inglés Japanese
Society of Anesthesiologists) inició una
encuesta anual sobre los eventos críticos
relacionados con la anestesia en el
quirófano.
The Japanese Society of Anesthesiologists. Report of the survey 2004-2008. Avalable from
https://member.anesth.or.jp/App/datura/news2010/r20100301.html.
Irita K, Kawashima Y, Morita K, Seo N, Iwao Y, Sanuki M, et al. Supplemental survey in 2003 concerning
life-threatening hemorrhagic events in the operating room. Masui 2005; 54: 77-86.
• En la encuesta realizada entre 2004 - 2008
(n = 5,235,940) el paro cardiaco se presentó
en 4.38/10,000 eventos anestésicos con el
fallecimiento
de
6.38/10,000
eventos
anestésicos a los 30 días al evento crítico
intraoperatorio
• La hemorragia fue responsable del 33% de
los eventos de paro cardiaco y del 47% de
las muertes
The Japanese Society of Anesthesiologists. Report of the survey 2004-2008. Avalable from
https://member.anesth.or.jp/App/datura/news2010/r20100301.html.
Irita K, Kawashima Y, Morita K, Seo N, Iwao Y, Sanuki M, et al. Supplemental survey in 2003 concerning
life-threatening hemorrhagic events in the operating room. Masui 2005; 54: 77-86.
• Pese a que dos tercios de las muertes
atribuidas a hemorragia ocurrieron en
situaciones
quirúrgicas
de
emergencias y que se realizaron con la
intensión de salvar la vida en los
pacientes con hemorragia, un tercio de
estos ocurrieron en procedimientos
quirúrgicos electivos
The Japanese Society of Anesthesiologists. Report of the survey 2004-2008. Avalable from
https://member.anesth.or.jp/App/datura/news2010/r20100301.html.
Irita K, Kawashima Y, Morita K, Seo N, Iwao Y, Sanuki M, et al. Supplemental survey in 2003 concerning
life-threatening hemorrhagic events in the operating room. Masui 2005; 54: 77-86.
• Las encuestas llevadas a cabo por la JSA entre el
2003 y 2005, demostraron que el 63% de los
pacientes sufrieron una pérdida sanguínea
mayor a un volumen circulante, y que el 37%
desarrollaron una pérdida igual o mayor a dos
volúmenes sanguíneos circulantes.
• Estas encuestas también revelaron que en el 51%
de los pacientes, la velocidad de la pérdida
hemática fue superior a los 120 ml/min, y en el
31% fue mayor a 240 ml/min inclusive
The Japanese Society of Anesthesiologists. Report of the survey 2004-2008. Avalable from
https://member.anesth.or.jp/App/datura/news2010/r20100301.html.
Irita K, Kawashima Y, Morita K, Seo N, Iwao Y, Sanuki M, et al. Supplemental survey in 2003 concerning
life-threatening hemorrhagic events in the operating room. Masui 2005; 54: 77-86.
• Tener siempre en cuenta el volumen y
la
velocidad
de
la
transfusión
sanguínea para poder lograr salvar la
vida del paciente.
The Japanese Society of Anesthesiologists. Report of the survey 2004-2008. Avalable from
https://member.anesth.or.jp/App/datura/news2010/r20100301.html.
Irita K, Kawashima Y, Morita K, Seo N, Iwao Y, Sanuki M, et al. Supplemental survey in 2003 concerning
life-threatening hemorrhagic events in the operating room. Masui 2005; 54: 77-86.
REACCIÓN HEMOLÍTICA SECUNDARIA A LA
PRÁCTICA DE TRANSFUSIÓN DE EMERGENCIA
• ¿Qué factores perturban la práctica de
transfusión sanguínea de emergencia en
la sala de operaciones o en los servicios
de transfusión sanguínea?
• ¿Cuál es el rango de seguridad para la
transfusión de glóbulos rojos ABO
idénticos o ABO compatibles no idénticos
sin pruebas de compatibilidad?
• Guías para la práctica de la trasfusión
establecidas por el Ministerio de Salud, Trabajo y
Bienestar Social establece y solo en casos de
emergencia “la transfusión de glóbulos rojos
ABO
compatibles
no
idénticos
serán
permisibles
de
transfundir
solo
en
circunstancias excepcionales”.
• En estas guías públicas, el concepto fundamental
de que “salvar la vida del paciente es la
prioridad” en la transfusión de sangre por
hemorragia crítica resulta insuficiente.
British Committee for Standards in Haematology, Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, Isaac J,
Hamilton PJ. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol 2006; 135: 634-641.
• Escrutinio de anticuerpos negativo, la sangre
sin pruebas de compatibilidad de tipo
específico dará lugar a una reacción
hemolítica en menos de 1/50,000 unidades
• La Administración de Alimentos y Drogas
sólo reportó 25 casos de reacciones
hemolíticas fatales probablemente a la
presencia de anticuerpos irregulares entre el
2005 y 2008
U.S. Food and Drug Administration. Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and
Transfusion:
Annual
Summary
for
Fiscal
Year
2008.
Available
from
http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/BloodSafety/UCM113904.pdf.
Dutton:
• Informe sobre la seguridad de la transfusión de
glóbulos rojos de tipo O sin pruebas de compatibilidad
en el entorno del trauma urbano.
• 790 pacientes / 2,041 unidades de glóbulos rojos
transfundidos
• No encontrando complicaciones graves o letales,
aunque por lo menos 13 pacientes desarrollaron
aloinmunización transitoria.
Dutton RP, Shih D, Edelman BB, Hess J, Scalea TM. Safety of uncrossmatchet type-O red cells for
resuscitation from hemorrhagic shock. J Trauma 2005; 59: 1445-1449
ACCIONES HOSPITALARIAS
1) el acuerdo sobre la asignación de un comandante o líder y la declaración del estado
de emergencia;
2) código de urgencia;
3) prácticas de transfusión sanguínea de emergencia de acuerdo a cada código de
urgencia;
4) acciones de los servicios de transfusión sanguínea después de suministrar productos
sin pruebas de compatibilidad;
5) el manejo del paciente después de la transfusión sanguínea de emergencia;
6) la identificación de los pacientes y de los productos sanguíneos;
7) el etiquetado de los productos sanguíneos para informar a todo el personal
relacionado que la transfusión de emergencia está en proceso;
8) servicio de irradiación sanguínea;
9) recuperación sanguínea;
10) el uso “no” aprobado de factores de la coagulación;
11) cirugía de control de daños y servicio de radiología intervencionista; y
12) el consentimiento informado
CONCLUSIONES
• Ante la evidencia y acervo científico actual, no hemos alcanzado
nuestro objetivo final en este tópico que es un mejor desenlace para
todos los pacientes que sufren de una hemorragia crítica o masiva
• Esto requiere de un esfuerzo educativo sin fin, la creación e
implementación de guías y algoritmos institucionales, la evaluación
periódica de la adhesión a estos algoritmos y el seguimiento de los
pacientes tratados bajo estas directrices para permitir medir el
impacto de los resultados a largo plazo
• El poder dar respuestas a preguntas específicas requiere aún del
desarrollo de más estudios clínicos
• En este sentido, el viaje sobre el manejo óptimo del paciente con
sangrado no ha hecho más que empezar
GRACIAS….