Download Cirugía del Control del Daño - fundacion por una salud púlbica para

Dr. Guillermo Aiello
Medico cirujano
Guardia hospital Rivadavia-GCABA
Instructor SAME
Miembro equipo DEES-SAME-GCABA
Instructor ATLS
Coordinador General Curso Bianual de Formación de Médicos Emergentologos
SAME- AMM
Mejora significativa de los sistemas de rescate prehospitalario y traslado
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Brasel KJ, Weigelt JA. Damage control in trauma surgery. Curr Opin Crit Care. 2000; 6(4):276‐80. Ahora llegan al hospital pacientes que antes fallecían en la escena del incidente
ƒ
Bowley DM, Barker P, Boffard KD. Damage control surgery‐‐concepts and practice. J R Army Med Corps. 2000; 146(3):176‐82.
Antecedentes históricos ƒ Pringle (1908)
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Halsted (1913)
Madding (1955)
Calne (1979) Feliciano (1981)
Stone (1983)
Rotondo y Schwab, (1993) Holcomb , (2007)
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Stone HH, Strom PR, Mullins RJ. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg. 1983;197:532‐5. ƒ
Pringle JH. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg. 1908, 48:541‐9 ƒ
García‐Núñez L, Cabello R, Lever C, Rosales E, Padilla R, Garduño P, et al. Conceptos Actuales en Cirugía Abdominal de Control de Daños. Comunicación acerca de donde hacer menos es hacer más. Trauma. 2005; 8:76‐81. Más lesiones
y de mayor complejidad , desarrollan un
deterioro fisiológico más profundo
ƒ El abordaje clásico de estos pacientes comprende :
ƒ Cirugía en un tiempo, para control de la hemorragia , de la contaminación y la reparación completa y definitiva de todas las lesiones. ƒ Sin embargo, se asocia a una muy elevada mortalidad intrahospitalaria.
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Ishihara S. Damage control surgery and perioperative management. Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2002; 103(7):524‐8. Indicaciones iníciales
del control del Daño ƒ
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Pacientes in extremis :
Acidosis metabólica pH – 7.30
Coagulopatia TP – 16 seg y KPTT – 55 seg.
Hipotermia Tº central – 35 ºC
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De Waele JJ, Vermassen FE. Coagulopathy, hypothermia and acidosis in trauma patients: the rationale for damage control surgery. Acta Chir Belg. 2002; 102(5):313‐6.
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Fischer P, Souba WW. Temperature‐associated injuries and syndromes. En: Trauma. Edited by EE Moore, KL Mattox, DV Feliciano. Appleton & Lange. Norwalk, Conneticut, 1991
Otras indicaciones
ƒ Injuria venosa mayor inaccesible ƒ procedimiento quirúrgico de duración prolongada
ƒ control no quirúrgico de otra injuria que comprometa la vida ƒ Imposibilidad de afrontar la aponeurosis debido a edema visceral o reperfusión
ƒ Necesidad anticipada de reevaluar el abdomen
ƒ Gran contaminación de la cavidad
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Bashir MM, Abu‐Zidan FM. Damage control surgery for abdominal trauma. Eur J Surg.(Suppl) 2003; (588):8‐13. Indicacione hoy: ƒ
a) Pacientes con riesgo de desarrollar o con:
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‐ Múltiples lesiones que amenazan la vida.
‐ Acidosis (pH < 7,2).
‐ Hipotermia (< 34 oC).
‐ Hipotensión y shock en la presentación.
‐ Combinación de lesiones vasculares con vísceras huecas u órganos muy vascularizados.
‐ Coagulopatía (tiempo de protrombina >19 s o tiempo parcial de tromboplastina >60 s). ƒ
b) Lesiones que típicamente requieren control de daños:
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‐ Daños en abdomen superior que acompañen lesiones esplénicas (duodeno, colon, páncreas, lesiones extensas del hígado, entre otras).
‐ Trauma pélvico abierto importante de más de un sistema.
‐ Cualquier trauma vascular retroperitoneal. ƒ
c) Pacientes que requieran:
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‐ 4 L de hematíes o 5 L de hematíes más sangre total.
‐ Cuando el volumen total administrado supere los 12 L.
‐ Pérdida estimada de 5 000 mL. ƒ
d) Otras incluyen:
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‐ Pérdidas sanguíneas de más de 2000 mL en transoperatorio.
‐ Requerimientos de más de 1 500 mL de glóbulos.
‐ Grado IV de shock: Pérdidas sanguíneas de más de 2 000 mL.
Pérdidas de más del 40 % de la volemia. Frecuencia cardíaca > 140/min. Presión de pulso muy disminuida. Rellene capilar muy lento. Frecuencia respiratoria >35/min. Anuria. Coma. ‐ Reanimación con más de 10 L de soluciones.
‐ Signos de clínicos de coagulopatía.
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Control del daño
ƒ Acidosis
ƒ Coagulopatia
hipotermia
García‐Núñez L, Cabello R, Lever C, Rosales E, Padilla R, Garduño P, et al. Conceptos Actuales en Cirugía Abdominal de Control de Daños.
Comunicación acerca de donde hacer menos es hacer más. Trauma. 2005; 8:76‐81. Interacción de factores
Factores de mortalidad
pH
‐ 7,18
Tº
‐ 33ºC
Tp
+ 16 SEG
KPTT + 50 SEG
TRANSF + 10 UGR
ƒ Sharp ( % de mortalidad)
ƒ 1 18%
ƒ 2‐3 88%
ƒ 5
Sharp KW and Locicero RJ: Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage. Ann Surg1992; 215: 467‐75.
100%
Hipotermia
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Tº central inferior a 35º C. Múltiples Causas
Las efectos de la hipotermia son bien conocidos:
1) arritmias cardíacas
2) disminución del débito cardíaco (DC)
3) aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS)
4) desviación a izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina con mayor dificultad para liberar oxígeno periférico 5) trastornos de la coagulación al alterar procesos enzimáticos y la
función plaquetaria
Ferrara A, Mac Arthur J, Wright H. Hypothermia and Acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive transfusion. Ann J Surg. 1990; 160:515‐518 COMO LA MEDIMOS?
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Piel
Oro o nasofaringe
Esófago
Membrana timpánica Recto
Sangre arteria pulmonar
vejiga
Homeostasis térmica
Claude Bernard
W. Cannon
ƒ Depende del balance entre:
ƒ Perdida de calor (primaria)
ƒ Habilidad del cuerpo de generar y mantener energía metabólica (Secundaria)
●W.B. Cannon. "Organization for Physiologícal Homeostasis". Physiological Reviews (9:399‐443), 1928N. ● Mrosovsky. Rheostasis: The Physiology of Change (Hardcover). Oxford University Press, USA (August 9, 1990).
Perdida de calor
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Injuria
Hipoperfusión
Exposición prolongada
Inmovilidad del paciente
Extremos de la vida
Ingesta alcohólica
.N. Mrosovsky. Rheostasis: The Physiology of Change (Hardcover). Oxford University Press, USA (August 9, 1990)
. Bessen HA. Hypothermia. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New
York, NY: McGraw‐Hill; 2004:chap 192.
Puede continuar en sala de urgencia y quirófano por :
ƒ Retiro total de vestimenta
ƒ Expansión con soluciones cristaloides a tº
ambiente
ƒ Ambiente frío con corriente de aire
ƒ Ventilación con O2 a tº ambiente
Danzl DF. Accidental hypothermia. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, eds. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2009:chap. 13
Hipotermia en traumatizado
ƒ Es una entidad distinta
ƒ Una tº central menor de 32 ºC se asocia a 100% de mortalidad
ƒ Es mas común y mas marcada cuanto mayor es la injuria
Auerbach PS. Trastornos causados por agentes físicos y ambientales. En: Diagnóstico y Tratamiento de Urgencias. Editado por M.T. Ho y CE Saunders. Editorial El Manual Moderno SA. México DF, 1991
Estrategias de recalentamiento
ƒ Externo pasivo: 1)Remover ropa húmeda o mojada y secar el cuerpo
2) Aumentar la temperatura ambiental
3) Mantener el ambiente cerrado
Fischer P, Souba WW. Temperature‐associated injuries and syndromes. En: Trauma. Edited by EE Moore, KL Mattox, DV Feliciano.
Appleton & Lange. Norwalk, Conneticut, 1991
Durante la cirugía
ƒ No cubrir las vísceras con gasas húmedas
ƒ Preferible utilizar bolsas plásticas estériles
ƒ La perdida de calor durante la laparotomía es de 4,6ºc por hora en trauma
Fischer P, Souba WW. Temperature‐associated injuries and syndromes. En: Trauma. Edited by EE Moore, KL Mattox, DV Feliciano.
Appleton & Lange. Norwalk, Conneticut, 1991
No colaboremos con la hipotermia!!!!!!!!
Recalentamiento central activo
ƒ Recalentamiento aéreo hasta 41ºC . No aumenta la tº corporal
ƒ Recalentamiento por lavaje peritoneal y/ o pleural (Se necesitan 12 lts a 40ºc para aumentar 1º la tº del paciente!!!!!!!!!)
ƒ Infundir soluciones a 39º (El paciente consume alrededor de 16 Kcal para calentar a 37º, 1 litro de fluidos administrados a tº ambiente!!!!!)
ƒ Circulación extracorpórea
Fischer P, Souba WW. Temperature‐associated injuries and syndromes. En: Trauma. Edited by EE Moore, KL Mattox, DV Feliciano.
Appleton & Lange. Norwalk, Conneticut, 1991F
Acidosis
ƒ El desarrollo y la persistencia de la acidosis es un indicador pronostico negativo.
Acidosis
ƒ Por hipoperfusión tisular
ƒ Si los niveles de lactato post‐trauma se recuperan en las primeras 24 horas, la sobrevida
es cercana al 100%, no sobrepasando el 14% si los niveles de lactato persisten elevados más allá
de 48 horas.
ƒ
Feliciano DV. Diagnostic modalities in abdominal trauma. Surg Clin North Am 1995; 71:241‐56.
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Hirschberg A, Wolden R. Damage Control for abdominal trauma. Surg Clin North Am. 1997; 77:813‐20. ƒ
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ACIDOSIS METABÓLICA
Origen
– Hipoperfusión– Metabolismo anaerobio
Efecto
Alteraciones coagulación
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Rutherford EJ, Morris JA, Reed GW, Hall KS. Base deficit stratifies mortality and determines therapy. J Trauma. 1992; 33:417‐23. Buena parte de estos efectos no van sino a agravar
la acidosis. De hecho, los escalofríos del despertar
postoperatorio en el paciente hipotérmico, aumentan
el consumo de oxígeno entre 200 y 400 %
Poortman P, Meeuwis JD, Leenen LP. Multitrauma patients: principles of 'damage control surgery'. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000; 144(28):1337‐41 La acidosis produce :
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Bradicardia
Vasodilatación
Hipotensión
Arritmias ventriculares
Disminución flujo renal y hepático
Alteración de la coagulación
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Moore EE. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis and coagulopathy syndrome. Am J Surg 1996; 172:405‐10
. ƒ ADEMAS :
ƒ La hipotermia agrava severamente la acidosis
ƒ Predictor de mortalidad al ingreso a UTI (100% mortalidad con pH menor de 7,20)
ƒ La corrección de la acidosis no solo implica el control de la hemorragia sino también la optimización del aporte de oxigeno
coagulopatia
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Acidosis metabólica
hipotermia
Hemodilucion /trombocitopenia dilucional
Consumo de factores de la coagulación
Fisiopatología de la coagulopatía en trauma y cirugía
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Componente quirúrgico: cirugía y/o embolizacion
Componente coagulopatico :déficit de trombina por :
Hipotermia: enlentece procesos enzimáticos
Acidosis: deterioro de actividad de factores de coagulación
Hiperfibrinolisis.
Consumo: de los factures de coagulación
Dilución : por aportes de coloides, cristaloides, gelatinas y dextranos
y GRD.
ƒ Hipocalcemia: altera factores y plaquetas
ƒ Anemia: impide normal adhesión
ƒ Inhibición de la síntesis : hepática
Definición de sangrado masivo
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Perdida de la volemia en menos de 24 hs
10 U de GRD en paciente de 70 Kg
50% de la volemia en menos de 3 horas
Sangrado superior a 150 ml minuto por mas de 20 minutos
Monitoreo diagnostico
ƒ Hemorragia incoercible (ausencia de coágulos, sangrado difuso, por heridas quirúrgicas, sitios de punción y mucoso)
ƒ Laboratorio : recuento plaquetario, T.P., K.P.T.T, niveles de fibrinógeno.
ƒ La coagulopatia por hipotermia es subestimada
Tratamiento
ƒ Evitar hipotermia
ƒ Corregir la acidosis
ƒ Reemplazo de los factores de la coagulación faltantes y o diluidos
ƒ Transfusión de plaquetas ?
Fischer P, Souba WW. Temperature‐associated injuries and syndromes. En: Trauma. Edited by EE Moore, KL Mattox, DV Feliciano.
Appleton & Lange. Norwalk, Conneticut, 1991
Tratamiento convencional
ƒ fluidos ( Ringer lactato), GRD, PFC, crioprecipitados plaquetas
American College of Surgeons. Comitte on Trauma, 1997. Advanced Trauma Life Support (A.T.L.S). U.S.A. 7ma ed
Uso racional sangre y hemoderivados
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GRD: 20 ml/Kg. peso
Plaquetas: 1‐2 unidades c 10 /Kg. peso
PFC: 20 ml/Kg. Peso
Crioprecipitados : 1‐2 unidades c/10 Kg. Peso (factor VIII y fibrinógeno)
ƒ Concentrado de factores protrombínicos : 50 UI.( factor II , VII, IX y X PROTROMPLEX TOTAL TIM 4 )
Alternativas terapéuticas
ƒ Inhibidores de la fibrinólisis (épsilon‐
aminocaproico EACA,)?
ƒ Ac Tranexámico
ƒ Factor VII Recombinante activado (rFVIIa)?
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Saussine M, Delpech S, et al: Saignement apregs circulation extracorporelle et acide epsilon aminocaproique. Ann Fr Anesth Reanim 4:403, 1985 ƒ
Midell AI, Hallman Gl, et al: Epsilon aminocaproic acid for bleeding after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 11:577, 1971 ƒ
Martinowitz U, Kenet G, Segal E, Luboshitz J, Lubetsky A, Ingerlev J, et al. Recombinant activated factor VII for adjuntive hemorrhage control in trauma. J Trauma. 2001;51:431‐8.
Implementación De control del Daño
ƒ Etapa 1. Laparotomía rápida
ƒ Etapa 2. Reanimación en la unidad de cuidados intensivos
ƒ Etapa 3 . Tratamiento definitivo
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Shapiro MA. Damage control surgery. Crit Care Clin. 2004; 20(1):101‐18. Etapa 1. Laparotomía rápida
La decisión de una cirugía abreviada se debe tomar dentro de los primeros 15 minutos de operación
Packing
Las condiciones locales que llevan a escoger esta cirugía incluyen, hemorragia masiva, hipotermia, coagulopatía,
inestabilidad hemodinámica e imposibilidad de cierre del abdomen producto de edema visceral o gran contaminación Control de la hemorragia
Cierre abdominal
De la Fuente M, Mendoza VH, Robledo‐Oyarzun F. Cierre Temporal de la pared abdominal con polietileno. Cir Ciruj 2002; 70:157‐63
Bolsa de Bogotá
De la Fuente M, Mendoza VH, Robledo‐ Oyarzún F: Cierre temporal de la pared abdominal con polietileno. Cir Ciruj 2002; 70: 157‐63
2da etapa
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Recuperación UCI
Objetivo : restauración de la fisiología normal
Monitoreo
Restaurar temperatura normal
Trasfusión de sangre, plasma y plaquetas
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Stagnitti F, Mongardini M, Schillaci F. Damage control surgery: the technique. G Chir. 2002; 23(1‐2):18‐21. CAUSAS DE REOPERACIÓN NO PLANIFICADA
ƒ 1. Sangrado continuo a pesar de normalización de cascada de coagulación. 2. Presión intrabdominal > 25 cm de agua con alteraciones propias de síndrome compartimental. 3. Peritonitis.
3ra etapa (cirugía definitiva)
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En paciente normo térmico
Ausencia de coagulopatia
Adecuado transporte de oxigeno
pH dentro de rangos fisiológicos (por lo general dentro de las primeras 36 horas)
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Stagnitti F, Mongardini M, Schillaci F. Damage control surgery: the technique. G Chir. 2002; 23(1‐2):18‐21. Lesiones inadvertidas
Perforacion intestinal
Billirragia
Retiro de packing
Cierre de la pared
Sin tensión!!!!!!!!!!
Controversia: nutrición precoz?
ƒ Villazón A. Nutrición enteral parenteral. México, DF: Edición Interamericana, 1992:267‐9.
ƒ Chance DR, Kudsk KA. Enteral nutrition. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:371‐85.
Ayuda a disminuir la respuesta hipermetabólica
así como la morbilidad y mortalidad.
ƒ El manejo nutricional de estos pacientes es complejo
ƒ En consideración varios factores; tales como respuesta al estrés, cicatrización e infecciones asociadas.
ƒ La vía de administración enteral tiene algunas limitaciones
ƒ No debemos dejar de considerar esta opción,. ƒ La vía parenteral se recomienda para pacientes con
edema intestinal masivo.
CONCLUSIONES
ƒ Es una alternativa
ƒ 1) control de la hemorragia y la contaminación por medio de técnicas de empaquetamiento, seguido por cierre abdominal temporal; 2) restauración de la temperatura, coagulación, perfusión y trabajo ventilatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos y 3) retirada de empaquetamiento, técnica quirúrgica definitiva y cierre abdominal.
ƒ Rotondo reportó una supervivencia del 77 %
ƒ Johnson, en 2001, agregó una cuarta fase llamada «ground zeroo». etapa prehospitalaria de reconocer la potencial necesidad de requerir cirugía de control de daños
interrogantes ƒ ¿en qué pacientes se puede indicar realmente?, ƒ ¿en qué momento del acto quirúrgico hago la indicación?, ƒ ¿qué técnica quirúrgica aplico? ƒ No llegar al paciente exanguinado o in extremis
Ya en esos casos es irreversible la bancarrota fisiológica ƒ ya no habrá éxito inclusive si se instauran los principios del CD ƒ «La cirugía actual es segura para el paciente. El cirujano moderno debe hacer al paciente seguro para la cirugía moderna" Lord Moynihan
Muchas Gracias