Download Nombre: Apellido: Inicial

 Paso 1 – Información del Paciente
Nombre: ____________________ Apellido: _________________ Inicial: __ F. de Nacimiento: __________
Dirección: _______________________________________________________
Ciudad: _____________________________________ Estado: ______ Cód. Postal: _____________
Tel. de Casa: _________________No. de Célular: _______________ Correo Electrónico: _______________
Seguro Social #: ____________________ Lic. de conducir #: ____________________Sexo: ☐M ☐F
Empleador: ________________________________________ No. de teléfono de trabajo: _______________
Contacto en caso de emergencia: ___________________________________ No. de Teléfono: ____________
Farmacia preferida y teléfono: ___________________________________
 Paso 2 – Padre o Responsible (para pacientes menores de 18 años)
Relación con el Paciente: _________________________
Nombre: ____________________ Apellido: ____________________ Inicial: ___ F. de Nacimiento: __________
Dirección: _______________________________________________________
Ciudad: __________ Estado: _____ Cód. Postal: __________
Tel. de Casa: _______________No. de Célular: _______________ Correo Electronico: ___________________
Seguro Social #: ____________________ Lic de conducir #: _____________________ Sexo: ☐Male ☐Female
Empleador: ________________________________________ No.de teléfono de trabajo: _______________
 Paso 3 – Información del Seguro (Escriba “Ninguna” en Nombre del Asegurado si no tiene seguro)
Información del Seguro Dental
Nombre del Asegurado: _________________
Relación con el Paciente: ______________________
F. Naciemiento del Asegurado: _________________
No. Seguro Social del Asegurado: ________________
Lugar de empleo y dirección del asegurado:
____________________________________________
____________________________________________
Compañia de seguro: __________________________
Grupo # _______________
Poliza #: _______________
Teléfono #: _______________
Información del Seguro Médico
Nombre del Asegurado: _________________
Relación con el Paciente: ______________________
F. Nacimiento del Asegurado: __________________
No. Seguro Social del Asegurado ________________
Lugar de empleo y dirección del asegurado:
____________________________________________
____________________________________________
Compañia de seguro: __________________________
Groupo # _______________
Poliza #: _______________
Teléfono: _______________
 Paso 4 –¿ Como escuchó sobre nosotros?
☐1800Dentist ☐Correo ☐Google ☐Amigo/Pariente _______ ☐Compañia de seguro dental ☐Other______

Paso 5 –POR FAVOR VOLTEE LA PAGINA Y LLENE SU HISTORIA MEDICA
HISTORIAL MÉDICO
NOMBRE DEL PACIENTE _______________________________________________Fecha de Nacimiento _________________________________
A pesar que el personal dental trata principalmente el área en o alrededor de la boca, su boca es parte de su cuerpo. Problemas de salud que usted
pueda tener o medicaciones que pueda estar tomando, podrían tener una relaci
relación
ón importante con el trabajo dental que recibirá. Gracias por responder
a las siguientes preguntas.
¿Se encuentra bajo la supervisión de un docto ahora?
¿Ha sido hospitalizado o tenido una operación mayor?
¿Ha tenido una lesión de cuello o cabeza seria alguna vez?
¿Está tomando algún medicamento, píldora o droga?
¿Toma o ha tomado Phen-fen o Redux?
¿Ha tomado alguna vez Fosamax, Boniva, Actonel o
cualquier otro medicamento que contiene bifosfonato?
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
Si
No
¿Está usted en una dieta especial?
¿Usted utiliza tabaco?
¿Utiliza alguna sustancia controlada?
Si
Si
Si
No
No
No
Mujeres: ¿Está
Embarazada/intentándolo?
Si
¿Es usted alérgico a los siguientes?
Aspirina
Penicilina
Otro
No
Si respondió si, explique:
Si respondió si, explique:
Si respondió si, explique:
Si respondió si, explique:
Tomando anti-conceptivos?
Codeína
Si
Anestesia Local
No Dando el pecho?
Acrílico
Si
Metal
No
Látex
Drogas Sulfa
Si respondió si, explique
¿Tiene o ha tenido cualquiera de los siguientes?
SIDA/HIV Positivo
Si
No
Medicina Cortisona
Si
No
Hemofilia
Si
No
Tratamientos de Radiación
Si
No
Alzheimer
Si
Si
No
No
Diabetes
No
No
Hepatitis A
Si
Si
No
No
Reciente perdida peso
Drogadicción
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
Si
No
Se queda sin aliento
Si
No
Hepatitis B o C
Herpes
Si
No
Diálisis
Fiebre Reumática
Angina
Si
No
Enfisema
Si
No
Alta Presión
Si
No
Reumatismo
Si
No
Artritis/Podagra
Si
No
Epilepsia o convulsión
Si
No
Alto Colesterol
Si
No
Escarlatina
Si
No
Válvula coronaria artificial
Si
Sangrado excesivo
No
No
Anemia
Si
Si
No
No
Si
No
Si
No
Hipoglucemia
Latido Irregular
Si
Si
Asma
Sed Excesiva
Desmayos/Mareo
No
No
Herpes Zóster
Si
Si
Si
Urticaria
Articulación artificial
No
No
Si
No
Sinusitis
Si
No
Enfermedad sanguínea
Si
No
Tose seguido
Si
No
Problemas renales
Si
No
Espina Bífida
Si
No
Transfusión sanguínea
Si
No
Diarrea frecuente
Si
No
Leucemia
Si
No
Problemas Intestinales
Si
No
Problema Respiratorio
Si
No
Jaqueca frecuente
Si
No
Enfermedad Hígado
Si
No
Apoplejía
Hematoma fácil
Si
Herpes Genital
No
Hinchazón extremidades
Glaucoma
No
No
Si
Si
Si
Si
Baja Presión
Cáncer
Quimioterapia
No
No
Enfermedad Pulmón
Si
No
Enfermedad de tiroides
Si
No
Rinitis Alérgica
Si
No
Prolapso Mitral
Si
No
Dolor en el pecho
Si
No
Ataque Cardíaco
Si
No
Osteoporosis
Si
No
Herpes Labial
Si
No
Soplo cardíaco
Si
No
Dolor en Mandíbula
Si
No
Cardiopatía congénita
Convulsiones
Si
No
No
Marcapasos
Si
Si
No
No
Enfermedad Paratiroidea
Si
Si
No
No
Tonsilitis
Tuberculosis
Tumores
Ulceras
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Anafilaxia
Anemia
Si
Problemas Cardíacos
¿Ha tenido alguna vez una enfermedad seria no listada?
Si
No
En cuidado Psiquiátrico
Enfermedades Venéreas
Ictericia
Si respondió si, explique:
Comentarios:
Según mi conocimiento, las preguntas en este formulario han sido respondidas correctamente. Entiendo que el dar información incorrecta puede ser
peligroso a mi salud (paciente). Es mi responsabilidad informar a la oficina dental de cambios en mi estado médico.
Firma del Paciente, padre o tutor __________________________________________________ Fecha ______________________