Download Información Sobre el Paciente

Arlington Smile Center, L.L.C.
Registro del Paciente
( Para uso de la oficina ID:
Chart ID:
)
Información Sobre el Paciente
Nombre:
Segundo nombre:
Saludo (marque uno): Sr. Sra. Srta
Dr/a
Apellido:
Apodo:
Dirección:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Teléfono de la casa:
Sexo:
Trabajo:
O Hombre O Mujer
Estado Civil:
Fecha de nacimiento:
Celular:
O Casado/a O Soltero/a O Divorciado/a O Viudo/a
Soc. Sec #:
Email:
Empleo:
Ext:
Usted puede solicitar y confirmar citas por correo electronico o mensaje de texto
O Tiempo completo O Medio tiempo O Retirado
Estudiante:
O Tiempo completo
O Medio tiempo
Nombre y número telefónico de su farmacia:
¿A quien le tenemos que agradecer por haberlo referido a nuestra oficina?
¿Querría usted estar en nuestra lista de corto-aviso? SI NO
Persona Responsable/Asegurado (La persona responsable es el individuo responsable de la cuenta o Asegurado )
Nombre del asegurado/persona responsable:
Parentesco con el paciente: O Uno mismo O Esposo/a O Hijo O Otro
Soc. Sec # (Si es diferente al de arriba):
Fecha de nacimiento (Si es diferente de arriba):
Empleador:
Compañía de seguro:
Dirección:
Dirección:
Ciudad, Estado, Código postal:
Ciudad, Estado, Código postal:
Teléfono del trabajo
Teléfono del seguro
¿Tiene usted seguro secundario?
SI
NO
No. de grupo
ID No.
¿En el caso que su seguro no cubra todos los costos, podemos usar su tarjeta de crédito? SI
Si esta de acuerdo, su tarjeta de crédito: O Visa O MC O Discover #
NO
Exp:
CONSENTIMIENTO
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El que firma autoriza al doctor a tomar radiografías, modelos, fotografías o cualquier otra ayuda que estime apropiada para mejor diagnosticar mis necesidades dentales.
También autorizo al doctor a que ejecute todo el tratamiento que ambos hemos aceptado y a que use los medicamentos y la terapia indicada. Yo entiento que usando
anestésicos uno corre cierto riesgo. También autorizo y doy mi consentimiento a que el doctor escoja y emplee la asistencia que estime necesaria para mejor llevar a cabo el
tratamiento.
Yo entiendo que es mi responsiabilidad el pago de los servicios dentales practicados en esta oficina en mi o en mis dependientes, al mismo tiempo que los servicios son
efectuados, a menos que otros arreglos se hayan hecho.
Yo entiendo que si mi cuenta está vencida,cargos de colección seran agregados a mi cuenta.
Yo entiendo que es mi responsabilidad notificar a su oficina de cualquier cambio en la información contenida en esta forma.
Yo entiendo que habrá un cargo de $85.00 por citas no cumplidas o por cancelaciones hechas con menos de 48 horas de anticipación, si la oficina piensa que es necessario.
Yo entiendo que las formas de seguro son mandadas como un servicio a los pacientes, pero si la compañia de seguro no paga lo que se había calculado, el balance que quede
sera responsabilidad del paciente.
Autorizo a esta oficina para que obtenga información de mi doctor sobre mi persona o mi dependiente. Entiendo que esta información se mantendrá en forma confidencial.
Autorizo pagos de beneficios dentales a Arlington Smile Center, LLC (aka Lupita M. Roca, DDS).
Se me ha mostrado una copia del Arlington Smile Center’s Notice of Privacy Practices y entiendo que puedo solicitar una copia.
Doy el consentimiento para utilizar mi información de salud para el tratamiento y operaciones relacionadas al mismo, asi como actividades de pago (esta información esta
protegida).
Firma del Paciente
Staff Member Signature
Fecha
Padre o persona responsable
Date
INFORMACIÓN MÉDICA
Aunque el personal dental trate principalmente el área en y alrededor de la boca, la boca forma parte de su cuerpo entero. Los problemas de la salud
que usted puede tener, o la medicina que usted puede estar tomando, podría tener una interrelación importante con la odontología que usted recibirá.
Gracias por contestar las siguientes preguntas.
¿Ve usted a un médico?
O Si
O No
Nombre de doctor __________________
¿Ha sido hospitalizado o tenido una operación mayor?
O Si
O No
Cuando? __________________________
¿Ha tenido alguna vez una herida grave de cabeza o cuello?
O Si
O No
Cuando? _________________________
¿Toma usted alguna medicina, píldoras, o drogas?
O Si
O No
Cuales?
¿Toma usted, o ha tomado, el Phen-Fen-Pantano o Redux?
O Si
O No
¿Fuma o masca tabaco?
¿Está Ud. en una dieta especial?
O Si
O No
¿Usa substancias controladas?
Mujeres: ¿Está Ud.
Embarazada?
¿Dando de lactar?
O Si O No
O Si O No
¿Tomando píldoras anticonceptivas?
¿Es Ud. alérgico a?
Aspirina
Penicilina
Codeina
Acrílico
Metales
Latex
Analgésico local
Otra
Indique si padece o ha padecido de alguna del las siguientes:
S.I.D.A./H.I.V.
Dolores en el pecho
Dolor de cabeza frecuente
Latido de corazón irregular
Fiebre escarlatina
Enf. de Alzheimer’s
Aftas o rajaduras
Herpes Genital
Problemas en los riñones
Sarampion/Shingles
Anaphylaxis
Enf. Congénita de corazón
Glaucoma
Leucemia
Enfermedad Sickle Cell
Anemia
Convulsiones
Fiebre de Heno
Enfermedad del higado
Sinusitis
Angina de Pecho
Medicina de cortisona
Ataque cardíaco
Preción arterial baja
Spina Bifida
Artritis/Gota
Diabetes
Murmullo en el corazon*
Enfermedad de pulmón
Enf de estómago/intestino
Válvula artificial de corazon*
Drogadicción
Marcapaso*
Problemas de válvula mitral*
Derrame cerebral
Coyunturas artificiales*
Falta de respiracion
Problemas/Enf de corazon
Dolor de la mandíbula
Hincházon de extremidades
Asma
Enfisema
Hemofilia
Enf de Paratiroid
Problemas de tiroide
Enfermedad de la sangre
Epilepsia o convulsiones
Hepatitis A (infecciosa)
Cuidado psiquiátrico
Enf. de amigdalas
Transfusión de sangre
Sangramiento excesivo
Hepatitis B (serum) or C
Terapia radioactiva
Tuberculosis
Prob. de respiración
Sed excesiva
Herpes
Pérdida de peso reciente
Tumores o crecimientos
Se amorata fácilmente
Desmayo o mareos
Preción alta
Diálisis Renal
Ulceras
Cáncer
Tos crónica
Ronchas o alergias
Fiebre reumática*
Enfermedad venérea
Quimoterapia
Diarrea frecuente
Hipoglucemia
Reumatismo
Ictericia
¿Ha tenido una enfermedad grave no nombrada arriba?
O
Si
O No
Comentarios:
* La condición requiere medicamentos
Reviewed by staff member:
Date:
Al mejor de mi conocimiento, las preguntas en esta forma se han contestado exactamente. Entiendo que proporcionando información incorrecta
puede ser peligrosa para mi salud o la del paciente. Es mi responsabilidad informarle la oficina dental de cualquier cambio médico.
FIRMA DEL PACIENTE, PADRE o TUTOR
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