Download HISTORIAL DEL PACIENTE

HISTORIAL DEL PACIENTE
Su Nombre
Fecha
(Apellido)
(Nombre)
(.I.)
Prefiero que me llamen:_____________________________
Dirección
Cuidad
Teléfono de casa
Estado
Código postal
Teléfono de celular
Teléfono de trabajo
Fecha de nacimiento___________ Número de Seguro Social
__ Correo Electrónico_______________
Situación laboral: __________________ Ocupación:
Lenguaje: _____________________
Etnicidad: Hispano o Latino No hispano o Latino
Estado Civil:  Casado/a Soltero/a  Otro
 Asiático
 Afroamericano
 Nativo de Hawaii o Nativo de la Polinesia
Raza:  Indio Americano
 Americano
Como te enteraste de esta oficina? (PACIENTES NUEVOS SOLAMENTE, (favor de ser especifico)
Internet (donde):___________ Plan de Seguro:_____________
Amistad: (quien)
Lugar (letrero):____________ Familia:___________________
Otro:
Tiene algún familia que estuvo aquí antes (Nombre)?
Historial Medico
Alguna vez has tenido una herida, infección o cirugía en los ojos?
Fumas?
Usas ahora o alguna vez lentes o espuelos?
Cuantos años tienen tus lentes?
Usas ahora o alguna vez Lentes de Contactos?
Te interesa ser evaluado para el uso de Lentes de Contactos?
Cuando fue tu último examen? ______________________
Está embarazada o amamantando?
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Sí
No
duro suave
Si
No Tal vez
Sí
No
Sufres de alguna de las siguientes problemas visuales? (Has un circulo a todas las que aplican)
Visión borrosa
Dolor en los ojos
Visión doble
Resequedad en los ojos
Descarga Mucosa
Ojos rojizos
Sensación arenosa
Picor
Ardor
Lagrimas Excesivas
Destellos de luz en la oscuridad
Manchas flotantes
Resplandor
Infección crónica
Perdida de visión
Favor de anotar los medicamentos que has tomado o estas tomando actualmente o en el pasado año y el propósito.
Eres alérgico a algún medicamento?
(especifica)
Sí
No
Liste todos los problemas médicos que tiene ahora y que están bajo tratamiento con el doctor?
Tienes algún historial familiar con lo siguiente?
Glaucoma? Padres Hermano/a No Degeneración Macular
Cataratas? Padres Hermano/a No Tiroides?
Diabetes? Padres Hermano/a No Alta Presión?
Padres Hermano/a No
Padres Hermano/a No
Padres Hermano/a No
(al otro lado)
Revisión de Sistemas: (Sufres o has tenido alguna de las siguientes?)
Constitucional (Fiebre crónica, cambio súbito en aumento/Pérdida de peso)?
Oído/ Nariz/ Garganta (perdida de audición, sinusitis,Resequedez en la boca)?
Problemas cardiovasculares (hipertensión, palpitaciones,
)?
Problemas respiratorios (asma, TB, enfisema,
)?
Gastrointestinal?
Genitourinario?
Problemas musculoesqueletales (artritis, otra,
)?
Problemas de la piel (acné, melanoma, erupción,
)?
Problemas Neurológicas (Dolores de cabeza, ataques derrames)?
Problemas psiquiátricos (depresiones, ansiedad,
)?
Endocrino (tiroides, diabetes,
)?
Linfático/Hematología?
Alergias/problemas inmunológicos (alergias, desordenes inmunológicos)?
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Si
Si
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
No
No
Historia Social y Estilo de Vida:
Conduces automóvil?
Te molesta el destello de luz cuando conduces?
Tienes dificultad al conducir de noche?
Sientes que tus ojos son muy sensitivos a la luz solar?
Trabajas o juegas en la computadora?
Disfrutas tu tiempo al aire libre?
Estas interesado en aprender más acerca de cómo eliminar los Espejuelos
o lentes de contacto a través de corrección de la visión Utilizando Laser?
Existe alguna otra condición que te causa molestia en tus ojos? (enumera)
Cuando usas tus lentes de corrección de vista, si tiene?
Áreas de mejoramiento con lentes nuevos
(Marca todo que apliqué)

Marcas en la nariz

Molestia en las orejas o nariz

Muy pesados

Sensitivo a la luz de carros

Resbala para abajo

Corrosión

Lentes que descansan en los pómulos

Tinte muy oscuro
Deportes y Actividades

Tenis/Raqueta, etc.

Futbol/Deportes de contacto

Natación

Esquiar/Deportes de nieve

Golf

Correr, Caminar

Casar, Tiro

Paseo de bote/Pescar, acampada

Arobicos, Bailar

Otros
Necesidades para los lentes de moda
Estas interesado en lentes para lo siguiente?
Lentes de sol recetados
Para el uso de noche
Para el uso de deportes
Para el uso de negocios
Pasa tiempos

Costura

Jardinería

Taller

Colección de estampilla o monedas

Música

Juego de barajas

Leer

Cocinar

Computador

Cenar afuera

Otros
GRACIAS!
Te queremos dar las gracias por seleccionar nuestra oficina y confiar la salud y la
preciosidad de tus ojos. Nos vamos a esforzar para proveer té con el mejor cuidado
disponible para su visión. La salud de sus ojos y el desempeño óptima de la visión es
nuestra preocupación principal.