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Optom-Eyes Vision Care 3451 S. Dogwood Ave. Ste. 1334 El Centro, CA 92243 Optom-Eyes Vision Care 5638 Mission Center Rd. Ste.103 San Diego, CA 92108 Historial Medico Nombre _______________________________________________ Fecha ___/___/___ Domicilio_____________________________________Telefono___________________ Ciudad_______________ Codigo Postal ___________ Telefono __________________ Tutor____________________ (Si Aplica) Ocupacion ________________________ Fecha de Nacimiento ____/____/____ # Seguro Social _______-________-_____ Medico General ________________________ Telefono _________________________ Fecha del ultimo Examen General _____/____/____ Fecha del ultimo Examen Vista/ojos _____/ ____/____ Tiene Ud. Aseguranza para la vision? ____ SI ___ NO Si, Nombre de la aseguranza:_________________ Tiene Ud. Aseguranza Medica? _____SI ____ NO Si, Nombre de la aseguranza :_________________ Tiene Ud. Medicare ? SI___ NO____ Ah estado antes en nuestras oficinas para su examen? ______ Es usted alergico a algun medicamento? Si___ No___ Si, Indique los medicamentos _____________________________________________ Indique los medicamentos que actualmente toma con o sin receta medica (aspirina, anticoceptivos o remedies caseros): ________________________________________ _______________________________________________________________________ A tenido alguna intervencion quirurjica/ hospitalizacion (Cataratas, amigdalas, apendicitis): ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Indique si a tenido alguno de los siguientes problemas visuales: (estrabismo, ambliopia, parparo caido, ojos prominentes, glaucoma, cataratas, problemas en la retina, golpes o infeccion en los ojos):__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Esta usted embarazada o lactando? Si____ No _____ Usa lentes? Si____ No____ Si usa lentes cuanto tiene con su par?________________ Usa lentes de Contacto Si_____ NO____ Si los usa, por cuanto tiempo ha tenido su mas reciente par? _____________ Tipo de contacto ___ Duros ___ Blandos Uso extendido______ Otro ________ Son Comodos? Si______ No________ Historial Familiar Por favor anote cualquier miembro familiar (padres, abuelos, hermanos, hijos) vivos o muertos que padezcan o que hayan padezcido de las siguientes condiciones medicas: Enfermedad/ Condicion Si No ? Relacion Ceguera ___ ___ ___ _____________________________ Cataratas ___ ___ ___ _____________________________ Estrabismo ___ ___ ___ _____________________________ Glaucoma ___ ___ ___ _____________________________ Degeneracion de macula ___ ___ ___ _____________________________ Desprendimiente de la Retina ___ ___ ____ ______________________________ Artritis ___ ___ ____ ______________________________ Cancer ___ ___ ____ ______________________________ Diabetes ___ ___ ____ ______________________________ Enfermedad del Corazon ___ ___ ____ ______________________________ Enfermedad de los rinones ___ ___ ____ ______________________________ Lupus ___ ___ ____ ______________________________ Desorden de la Tiroides ____ ____ ____ ______________________________ Otro _______ ____ ____ ______________________________ Historial Social Esta informacion es estrictamente confidencial , Si desea discutir este tema con el doctor personalmente . Si ____ No____ Usted maneja? Si ____ No____ Tiene alguna dificultad visual cuando maneja? Si____ No____ Si tiene alguna dificultad por favor explique:____________________________________ ________________________________________________________________________ Usted fuma? Si____ No____ Si fuma, que tipo de tabaco usa, cantidad, y por cuanto tiempo ha fumado? ______________________________________________________________________________ Usted toma bebidas alcoholicas? Si____ No____ Si toma, que producto cantidad y por cuanto tiempo?________________________________________________________________________ Usa usted Drogas ilegales? Si ____ No____ Si usa drogas, que tipo , cantidad y por cuanto tiempo? ______________________________________________________________________________ Usted ha estado expuesto o infectado con: Gonorrea ___ Hepatitis ___ SIDA ___ Syphilis____ Repaso de Sistemas Recientemente ha tenido o tuvo problemas en las siguientes areas: Sistema Constitucional Fiebre, Subida/ Perdida de Peso Oidos, Nariz, Garganta Y Boca SI SI NO NO SI SI SI NO NO NO Perdida de vista SI Vision Nublada/ Empanada SI Vision distorcionada SI Perdida de vision Periferica SI Doble vision SI Ojos resecos SI Conjuntivitis/ Laganas SI Ojos Rojos SI Ojos arenosos SI Picazon/ Comezon SI Irritacion SI Sensacion de cuerpo foraneo ocular SI Exceso de lagrimeo SI Sensibilidad a la luz/sol SI Dolor de ojo SI Infeccion cronica de los ojos O parparos SI Horzuelos SI Luces / Flotadores SI Ojos Candados SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Integumentario (piel) Neurologico Dolores de Cabeza Jaqueca Ataques epilecticos Ojos NO NO NO NO Endocrinologico Tiroides/otras glandulas SI Alergias Sinusitis Mucosidad Nasal Tos Cronica Resequedad de boca o garganta SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO SI SI SI NO NO NO SI SI SI SI NO NO NO NO SI SI NO NO SI NO Respiratorio Asma Bronquitis Cronica Enfisema Vascular/ Cardiovascular Diabetes Dolor en el pecho Alta/Baja Presion Enfermedad Vasculas Gastrointestinal Diarrhea Estrenimiento Genitourinaria Genitalia/ Rinon/ Vejiga Huesos/Articulaciones/Musculos Artritis Reumatico Dolor de Musculos Dolor de articulaciones SI SI SI NO NO NO SI SI SI SI NO NO NO NO Linfatico/ Hematologico Anemia Problemas de la Sangre Alergico/Imunologico Psiquiatrico NO Si respondio si a algunas de las preguntas por favor explique y a note los medicamientos que usa: ___________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Firma del Paciente X________________________________ Fecha________________________________ Firma del Doctor X_________________________________ Fecha _______________________________
