Download Trabajo de investigación Reconstrucción craneana

Trabajo de investigación
REVISTA
MEDICA
I
DEL
HOSPITAL GENERAL
DE MEXICO,
S.S.
Vol. 55, Núm. 2/Abr.Jun. 1992
pp47-53
Reconstrucción craneana
Experiencia con 47 pacientes
Antonio Fuente del Campo, Patricia Rojo Blanco,
Faustino Gálvez Pérez, Alfonso Vallarta R
Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Craneofacial
del Hospital General "Dr. Manuel Gea González" de la Secretaría de Salud (SS)
RESUMEN
La reconstrucción de la bóveda craneana requiere de valoración clínica, neurológica y radiológica.
los factores ha tener en cuenta son: edad del paciente, zona y tamaño del defecto; de ellos depende
la indicación y el tipo de reconstrucción.
Las mejores opciones para realizar la craneoplastia son hueso autólogo y metilmetacrilato. Para el injerto
autólogo la primera posibilidad es el hueso craneano (mono o bicortical), por tener las mismas características
del hueso a reponer, la forma óptima y mínimos problemas postoperatorios. La segunda posibilidad es la
costilla, que también se puede laminar y es maleable, aunque ocasiona dolor en la zona donadora. El ilíaco
sólo se usa cuando se requiere mucho hueso esponjoso.
El metilmetacrilato está indicado en adultos con defectos pequeños o alteraciones del contorno.
En nuestro servicio, desde 1986 a la fecha, se han realizado craneoplastias en 47 pacientes; 23 de ellos
con costilla, 16 con hueso parietal y ocho con metilmetacrilato.
Complicaciones: Tres casos con injerto óseo presentaron necrosis y re absorción parcial con alteraciones
del contorno. El metilmetacrilato se empleó en casos muy precisos y sin complicaciones. El seguimiento
máximo ha sirlo de cuatro años.
Palabras
clave:
Craneoplastia,
injertos óseos, metilmetacrilato.
ABSTRACT
Reconstructíon
of cranial vault defects needs a fuI/ clínical, neurological
and radiological
evelustion.
The tectors we consíder for a reconstruction are: petiem's age, place and size of the defect, on which
depend 'be indications and type of reconstruction.
Th« best options for cranioplasty are autologous bone graft and methylmethacrylate
implant. The first
choice is the calvaria bone (monocortical or bícortical) beca use ít was the same characierístícs of the receptive zone, minimum postoperative complications and it has an optimal curvature and formo The second
option is the rib bone: it can be split and lt's mal/eable but presents pain at the donor site.
The ilíac bone graft ís indicated only when we need a large amount of cancel/ous bone.
The methylmethacrylate
implant is considered
for smal/ cranial defects or contour alterations.
Since 1986,47 cranioplasties were performed in our department, 23 with rib grafts, 16 with parietal bone
qrstts and eíght with methylmethacrylate
implants.
~ Complications: Three cases with bone grafts presented necrosis and parcial bone reabsortion with contour
alterations. We used methylmethacrylate
implants in precise cases wíthout complhetions.
The maximun follow-up has been four years.
Key words:
Craníoplasty,
bone graft, methylmethacrylate.
Fuente del Campo
y
cols. Reconstrucción
craneana.
Rev Med Hosp Gen1992;55(2):47-53
48~
INTRODUCCION
Los defectos del cráneo pueden tener su origen en
patologías sistémicas, traumatismos, malformaciones
congénitas o secuelas quirúrgicas; se reconstruyen
mediante craneoplastias,
con el fin de proteger la
masa encefálica y/o dar continuidad con fines estéticos.
La primera craneoplastia de la que se tiene evidencia data del Neolítico. Desde entonces se han usado
distintos materiales, corno plomo, plata, tantalio, vitalio,
acero y titanio; pero éstos tienen como desventajas el
ser radiopacos, conductores térmicos y que pueden
producir reacción de cuerpo extraño.'
El metilmetacrilato se usó por primera vez en 1941 ;
a partir de esa época han aparecido otros derivados
que permiten utilizarlo en el quirófano."
Kappis fue el primero en recurrir al empleo de costilla; más tarde Brown sugirió su laminación para hacerla rendir el doble.>
Santoni-Ruqiu" propuso el empleo de trozos de
tabla externa de hueso craneano como injerto osteoperióstico, conservando fntegra la tabla interna.
Psillakis introdujo el concepto de usar grandes
áreas de tabla externa; posteriormente otros autores
han recomendado el uso del colgajo fascio-parietotemporal para la reconstrucción de los defectos eraneanos.v"
Actualmente se considera al hueso autólogo como
el material de elección, mientras que el uso del metilmetacrilato se indica sólo en casos muy especíñcos>»
En el presente trabajo exponemos nuestra experiencia
en la reconstrucción de los defectos craneanos, empleando hueso autólogo y/o metilmetacrilato.
MATERIAL Y METODO
Desde 1986 se han realizado 47 craneoplastias (26 en
hombres y 21 en mujeres) en el Servicio de Cirugía
Plástica, Estética y Reconstructiva del Hospita: General "Dr. Manuel Gea González". De acuerdo al grupo
de edad, la distribución de los casos fue la siguiente:
0-5 años, 12 pacientes, 5 a 10 años, 18 casos; 10 a
20 años, cinco sujetos, 20 a 30 años, cuatro pacientes; 30 a 40 años, seis casos; y 40 a 60 años, dos
personas. Los pacientes fueron sometidos a exploración clínica, neurológica y radiológica (anteroposterior
y lateral de cráneo, y Watters). La tomografía axial
computarizada, la resonancia magnética y la tomografía tridimensional fueron empleadas sólo en casos
especiales.
Entre los factores que se tomaron en cuenta para
decidir la indicación de la reconstrucción craneana y
el método para hacerla destacamos los siguientes:
Edad del paciente. En niños menores de cuatro
años, los defectos craneales de menos de 1.5 x 4 cm
Figura 1:
Paciente con defecto
craneano en la región frontal y
reborde supraorbitario derecho.
B) Resultado de la reconstrucción, empleando hueso
parietal y colocación de
prótesis ocular.
A)
Fuente del Campo y cols. Reconstrucción craneana. Rev Med Hosp Gen1992;55(2):47-53
~49
se restauran espontáneamente en un tiempo promedio
de 14 meses; por esta razón, en estos casos, o en
aquélloS con defectos menores, no indicamos su reconstrucción Y preferimos esperar. Está demostrado
que entre más joven es el paciente, mayores son las
posibilidades de que se integre un injerto óseo.
Zona del defecto, ya que los defectos en zonas
alopécicas son más evidentes que en las de cuero
cabelludo, donde se disimulan más fácilmente bajo el
cabello y piel más gruesa.
Tamaño del defecto, de él depende en mucho la
decisión del material a emplear.
Consideramos dos posibilidades para la reconstrucción de los defectos craneales, el hueso autólogo y el
metilmetacrilato.
Los injertos autólogos pueden obtenerse de tres
áreas. La primera opción es el hueso craneano, laminado o bicortical (Figura 1). Sus ventajas son: encontrarse en la misma zona quirúrgica, tener las mismas
características del hueso a reponer y no afectar otra
área anatómica. Está contraindicado cuando la cantidad y/o calidad del hueso es deficiente. La decisión
de emplearlo laminado o bicortical depende de las
condiciones del paciente como del defecto mismo. Es
importante comprobar que el paciente no haya pacecido hipertensión intracraneana, ya que ésta disminuye
la esponjosa y vuelve irregular el espesor del hueso.
PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO
El procedimiento quirúrgico no varía mucho, independientemente de que se utilice material autólogo o sintético. Lo primero es contar con una cubierta cutánea
adecuada. El abordaje es él través de incisión coronal,
la cual debe ser realizada lejos del defecto para que
en caso de dehiscencia no haya exposición del injerto
óseo o del material sintético.
Se levanta el colgajo hasta exponer el defecto, se
desperiostizan sus márgenes (aproximadamente 10
mm), se reavivan los bordes y se toma un modelo para
conocer con precisión la forma y el tamaño.
El hueso craneano se puede usar de espesor total
o monocortical. Por sus características, la zona donadora más adecuada es la parietal.
Para tomar un injerto bicortical se hacen algunas
trepa naciones y una craneotomía. En caso de necesitarse sólo la tabla externa, se emplea un fresa de alta
velocidad, desgastando los bordes hasta el diploe, y
Nuestra segunda opción ha sido la costilla. Esta es
maleable, tiene un buen espesor y una resistencia
adecuada, y es fácil de laminar. Es un procedimiento de elección en mujeres, ya que la cicatriz se puede disimular fácilmente en el surco submamario. Sin
embargo, tiene como inconveniente la presencia de
dolor en la zona donadora.
La tercera opción es el hueso ilíaco. Sólo :0 indicamos cuando no disponemos de otra posibilidad y cuando se necesita abundante hueso esponjoso. Sus
inconvenientes son el dolor en la zona donadora y la
convalescencia prolongada.
El metilmetacrilato está indicado en adultos con
defectos pequeños y en casos en que se requiera
remodelar el contorno craneano, especialmente en
zonas alopécicas (frente). Su uso es!j contraindicado cuando existe comunicación del defecto con un
seno paranasal o hay antecedente de infección. En los
niños no se indica como primera elección, ya que con
el crecimiento corporal el implante puede ser desplazado o resultar insuficiente.
Figura 2: Técnica para tomar injerto de tabla externa. Se
desgastan los bordes con fresa de alta velocidad hasta el
diploe y con cincel curvo o sierra se separa la tabla externa,
respetando la tabla interna.
Fuente del Campo
y
cols. Reconstrucción
craneana.
Rev Med Hosp Gen1992;55(2):47-53
50~
con un cincel curvo o sierra se separa la tabla externa (Figura 2). El injerto se talla para adaptarlo al defecto, fijándolo mediante osteosfntesis con alambre.
Si el defecto está en una zona de cuero cabelludo, se
puede reconstruir con tiras alternas de hueso tomadas de los márgenes del defecto, ya sea bicortical o
respetando la tabla intema (Figura 3).
Los injertos de costilla fueron el procedimiento de
elección durante mucho tiempo, aunque actualmente han sido sustituidas con muchas ventajas por los de
cráneo. La disección de las costillas se hace en forma habitual, manteniendo fntegro el periostio en la
cara anterior. Cuando se requiere tomar más de una
costilla, deberán extraerse en fonna alterna para evitar
un tórax inestable.
y, exagerando un poco su curvatura, el otro en el
margen opuesto (Figura 4). Se pueden colocar en continuidad o alternadas con espacios (Figuras 5 y 6).
El metilmetacrilato es un compuesto que se forma
mediante la mezcla de un monómero líquido con un
polfmero en polvo con la que se obtiene una masa
viscosa. Con esta última se cubre el defecto craneal,
protegiendo las meninges con una capa de cotonoi-
La costilla extrafda se puede laminar con cincel y
remodelar mediante machacamiento, empleando pinzas Kocher, para darle la fonna deseada. Siempre que
sea posible, es mejor poner la superficie de esponjosa
en contacto con la duramadre, para asegurar su revascularización.
Se han utilizado varios métodos para la fijación de
los injertos de costilla a los bordes del defecto (Figura 4). Una gran ventaja con el empleo de las costillas
es que pueden conservar buena curvatura, lo que
aumenta el contacto entre los injertos de costilla y el
cráneo, facilitando su integración. La elasticidad de las
costillas permite introducir uno de sus extremos en el
espacio del diploe de uno de los márgenes del defecto
Figura 4:· Método de fijación de costillas al borde del
defecto, introduciendo sus extremos en el espesor del
diploe de los márgenes del mismo.
Figura 3:
A
--- .
B
A Y B) Reconstrucción de
defecto craneano mediante
tiras de hueso bicortical
tomados de los márgenes del
defecto de forma alterna. Se
repara parcialmente la zona
receptora, mientras que la
zona donadora no requiere
reconstrucciónpor ser defectos
pequeños y estar en zonas de
cuero cabelludo.
Fuente del Campo
y
cols. Reconstrucción
craneana.
Rev Med Hosp Gen1992;55(2}:47-53
~51
des y otra de polietileno delgado, sobre el que se
colocan dos o tres trozos de alambre que rebasen los
límites del defecto. El acrílico se derrama sobre la
zona, cuidando que se adapte a la forma del defecto
y dándole el contorno deseado.
La principal indicación del metilmetacrilato es para
corregir defectos de contorno craneal en áreas alopécicas en las que se requiere gran precisión.
Recomendamos hacer perforaciones diagonales en
la tabla externa y posteriormente colocar el metilmetacrilato, el cual deberá ser moldeado con los dedos
hasta obtener el contorno deseado (es conveniente
mojarlo constantemente para evitar que el calor que
desprende altere al hueso); posteriormente se detalla su contorno con un buril do ::Ilt;:¡ velocidad. La penetración del acrílico en las perforaciones le brinda una
buena fijación e impide su desplazamiento posterior
(Figura
Figura 6: Defecto craneano a nivel de la zona parietal que
se reconstruyó
con costillas laminadas colocadas en
continuidad.
7).
Figura 7: Defecto a nivel de reborde supraorbitario y frontal
izquierdo reconstruido con metilmetacrilato. Como vía de
abordaje se utilizó la cicatriz previa, a la que se le realizaron
z-plastias múltiples para corregirla. El metilmetacrilato se
modela
adaptándolo
al contorno
del defecto
y
proporcionándole
la forma del área anatómica.
RESULTADOS
Figura 5: Paciente con defecto en la región perietotemporal. Craneoplastia con costilla laminada; colocación
alternada con espacios.
De las 47 craneoplastias reali=adas, 23 fueron hechas
con costilla, 16 con hueso parietal y ocho con metilmetacrilato.
La etiología más frecuente de los defectos fue la
postquirúrgica (23 pacientes), principalmente secundarios a cirugía craneofacial por deformidades congénitas y en pacientes con secuelas de intervenciones
neuroquirúrgicas. La segunda causa más común estuvo representada poetas secuelas de trauma (14
pacientes). Los 10 pacientes restantes fueron sometidos a craneoplastia por defectos secundarios a resección tumoral y por defecto congénito (fisuras
faciales, meningoceles, etc.).
Fuente cl91 Campo y cols. Reconstrucción
craneana.
Rev Med Hosp Gen1992;55(2):47-53
52~
Cuadro I
Edad
Etiología
Zona
Dimensión (cm)
4m
7m
ton
1a 4/12
ta 6/12
1a 9/12
2a 3/12
3a
3a 8/12
4a 2/12
4a 5/12
4a 9/12
5a
5a
5a
5a
6a
6a
6a
7a
7a
7a
7a
8a
8a
9a
9a
9a
9a
10a
12a
14a
14a
17a
19a
22a
25a
26a
29a
31a
34a
34a
35a
37a
38a
43a
47a
Congénita
Congénita
Quirúrgica
Trauma
Congénita
Quirúrgica
Trauma
Quirúrgica
Quirúrgica
Quirúrgica
Trauma
Quirúrgica
Quirúrgica
Quirúrgica
Trauma
Quirúrgica
Quirúrgica
Trauma
Quirúrgica
Congénita
Trauma
Quirúrgica
Quirúrgica
Quirúrgica
Quirúrgica
Trauma
Congénita
Quirúrgica
Congénita
Quirúrgica
Congénita
Quirúrgica
Trauma
Congénita
Quirúrgica
Trauma
Quirúrgica
Congénita
Trauma
Trauma
Trauma
Quirúrgica
Trauma
Trauma
Quirúr~'ica
Congénita
Quirúrgica
Frontal
Parietal
Parietal
Occipital
Frontal
Frontal
Temporal-Parietal
Parietal
Frontal
Frontal
Occipital
Parietal
Temporal-Parietal
Parietal
Frontal
Occipital
Parietal
Temporal
Parietal
Occipital
Temporal
Parietal
Frontal
Frontal
Frontal
Temporal
Frontal
Parietal
Frontal
Temporal
Frontal
Temporal
Parietal
Frontal
Parietal
Temporal
Frontal
Frontal
Temporal
Parietal
Parietal
Frontal
Parietal
Frontal
Temporal
Parietal
Frontal
3X4
2X6
3X2
4X2
3X3
2X10
5X8
4X4
6X12
2X6
3X4
4X4
2X6
3X2
6X5
2X2
6X3
6X5
3X2
3X3
6X2
3X4
2X10
6X12
2X8
3X6
2X4
6X2
3X4
2X2
6X4
3X2
6X12
5X6
7X10
12X5
6X3
5X5
3X2
2X4
2X3
6X2
6X5
4X3
7X7
3X4
4X8
.-
~
.
,
Procedimiento
Resultado
Parietal
Parietal
Parietal
Costilla
Parietal
Costilla
Costilla
Costilla
Parietal
Costilla
Costilla
Parietal
Parietal
Costilla
Metilmetacrilato
Costilla
Costilla
Costilla
Costilla
Costilla
Costilla
Costilla
Parietal
Parietal
Metilmetacrilato
Costilla
Metilmetacrilato
Costilla
Parietal
Costilla
Metilmetacrilato
Parietal
Costilla
Metilmetacrilato
Costilla
Parietal
Costilla
Metilmetacrilato
Costilla
Parietal
Metilmetacrilato
Parietal
Parietal
Metilmetacrilato
Costilla
Costilla
Parietal
Excelente
Excelente
Excelente
Bueno
Bueno
Bueno
Aceptable
Excelente
Excelente
Malo
Aceptab!e
Bueno
Excelente
Bueno
Excelente
Aceptable
Aceptable
Excelente
Bueno
Aceptable
Aceptable
Aceptable
Malo
Excelente
Bueno
Malo
Bueno
Bueno
Excelente
Bueno
Excelente
Excelente
Bueno
Bueno
Aceptable
Bueno
Malo
Excelente
Bueno
Excelente
Excelente
Excelente
Bueno
Bueno
Aceptable
Aceptable
Excelente
Fuente del Campo
y
cols. Reconstrucción craneana. Rev Med Hosp Gen1992;55(2):47-53
~53
Las complicaciones que han presentado los pacientes en los cuales utilizamos material autólogo fueron:
exposición de material en dos casos; en uno por no
contar con cubierta cutánea adecuada y en otro por
dehiscencia de 3 cm de la herida quirúrgica, que secundariamente cerró sin complicaciones. En todos los
casos hubo reabsorción discreta, casi imperceptible del
injerto óseo; sin embargo, en tres de ellos se observó una importante reabsorción, debido a que los injertos no quedaron apoyados sobre un lecho que les
asegurará una nutrición adecuada, sufriendo necrosis
parcial y ocasionando alteraciones del contorno. Ningún caso presentó infección.
En los ocho pacientes en quienes, .se efectuó eraneoplastia con metilmetacrilato, no se observó ninguna
complicación. Sin embargo, debe considerarse que
sólo la aplicamos en casos muy específicos: en dos
adultos con defectos pequeños y en otros cuatro por
alteraciones del contorno. Los resultados se han conservado estables; el seguimiento máximo es de cuatro
años y el mfnimo de dos meses (promedio de 16
meses).
El resultado fue calificado como excelente cuando
la craneoplastia proporcionó adecuada protección y
buen aspecto estético; bueno, cuando brindó adecuada protección pero con irregularidades o depresiones;
aceptable, cuando se logró protección pero con pobre
resultado estético; y malo, cuando se consiguió pobre
o mfnima protección (Cuadro 1).Sin duda los rnejor=s
resultados correspondieron
a los observados con
hueso craneano; por ello lo consideramos el procedimiento de elección.
4.
5.
Longrace JJ, De Stefano GA: Further observations of
the behaviour of autogenous split-rib grafts in reconstruction of extensivo defects of the cranium and face.
Plast Reconstr Surg 1957;20:281-296.
Santoni-Rugiu P: Repair of the skull defects by outer
table osteoperiosteal free grafts. Plast Reconstr Surg
1969;43:157-161.
6.
7.
8.
9.
Cohen SR, Bartlett SP, V\'hitaker LA: Reconstruction
of late craniofacial deformities after irradiation of the
Head and the Face during Childhood. Plast Reconstr Surg 1990;86:229-237.
Psillakis JM: Vascularized bone grafts from the outer
table of the calvaria: Anatomy and clínical applícations. En Marchac D (Ed). Craniofacial Surgery. Transactions
of
the 1st International
Society
of
Cranio-maxillo-facial
Surgery, Heidelberg, Springer
Verlag, 1987. Pp 407-415.
Mc Carthy JG, Zide BM: The spectrum of calvarial
bone flaps. Plast Reconst Surg 1984;74:10-18.
Pensler J, Mc Carthy JG: The calvarial donor site; an
anatomy study in cadaveres. Plast Reconstr Surg
1985; 75:648-651.
10. Manson PN, Hoopes JE: Frontal cranioplasty, risk
factors and choice of cranial vault reconstructive material. Plast Reconstr Surg 1986;77:888-900.
11. Tessier P: Autogenous bone grafts taken from the
calvarium for facial and cranial applications. Clín Plast
Surg 1982;9:531-540.
12. Fuente del Campo A, Rojo Blanco P, Garzon Loyo R:
Craneoplastias. Texto de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. 2a. edición. Edit Coiffman, Salvat.
Barcelona, 1992. En prensa.
13. Marchac D, Cophingnon J: Technique for embedding
spíit-ribs in a cranioplasty.
Plast Reconstr Surg
1975;55:237-240.
BIBLlOGRAFIA
Dirección para correspondencia:
1.
2.
Reeves DL: Cranyoplasty. Charles C. Thomas, Springfield, 11I,1951.
Van Gool A: Preformed polymethylmethacrilate
crenioplasties. Report of 45 cases. J Mexitlotcc
Surg
1985; 13:2-8.
3.
Brown RC: Cranioplasty by split-rib method.
Aust 1928; 1:238-252.
,1 ColI
Surg
Dr. Antonio Fuente del Campo
Hospital Angeles del Pedregal
Apartado Postal 22-350
14000 México, D.F.
Tel. (525) 568-41-53.
Fax: (565) 652-67-65