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Defectos óseos segmentarios infectados en Fémur y
Tibia: Tratamiento con técnica de Masquelet.
Diego J. Gómez, Alfredo Montero Vinces y Damián Arroquy.
Hospital Británico de Buenos Aires
INTRODUCCIÓN
Los defectos óseos segmentarios (DOS) son un gran desafío en la práctica
ortopédica debido al riesgo de infección, la prolongada duración del tratamiento y la
elevada tasa de reintervención y complicaciones (1–5). Las técnicas tradicionales
utilizadas para la reconstrucción ósea incluyen: la utilización de injerto óseo
autólogo, aloinjerto molido (6); técnicas de callotasis (2,5,7–10); e injertos óseos
vascularizados (11). Estas no estan exentas de presentar complicaciones, y en
ocasiones, sus resultados son poco predecibles.
La técnica de Masquelet se comenzó a usar en el año 1986, pero recién fue
descripta en el año 2000. Es un procedimiento relativamente sencillo que permite
reconstruir DOS diafisarios y metafisarios, de múltiples etiologías y tamaños, sin
necesidad de habilidades microquirúrgicas, ni infraestructura hospitalaria de alta
complejidad (12–14). Se basa en la colocación de un espaciador de cemento de
polimetil metacrilato (PMMA), el cual causa una reacción de cuerpo extraño, con la
consecuente generación de una membrana biológica inducida. En un segundo
tiempo, se retira el espaciador, y se rellena esta cavidad (revestida por la
biomembrana) con injerto óseo, preferiblemente autólogo. La biomembrana
previene la reabsorción del injerto, evita la interposición de tejido fibroso y secreta
factores de crecimiento que contribuyen a la consolidación ósea (15–18). Este
procedimiento se utiliza actualmente en pacientes adultos y pediátricos para
tratamiento de pseudoartrosis infectadas y no infectadas de huesos largos (17),
reconstrucciones oncológicas (19–21) y para defectos congénitos (21,22).
Este procedimiento comenzó a realizarse en la Argentina en los últimos años, y no
se registran a la fecha publicaciones científicas nacionales.
El objetivo de este trabajo es realizar una evaluación multicéntrica en centros de
trauma de la capital federal sobre los resultados obtenidos, utilizando esta técnica
en el tratamiento de DOS secuelares, como consecuencia de infecciones
postraumáticas en fémur y tibia.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio retrospectivo multicéntrico, incluye pacientes con reconstrucciones de
DOS infectados, tratados con técnica de Masquelet, en 3 centros de cirugía
ortopédica de alta complejidad de la Capital Federal, realizados entre Marzo del
2011 y Agosto del 2014.
El criterio de inclusión fue:




Pacientes mayores de 18 años.
Presencia de defecto óseo segmentario de tibia o fémur.
Diagnóstico clínico y/o microbiológico de infección en el DOS.
Seguimiento mayor a 12 meses luego del segundo tiempo quirúrgico.
La serie quedó conformada por 13 pacientes (10 hombres y 3 mujeres), con una
edad promedio de 35 años (18 - 56), contando con un seguimiento de 16.5 meses
(12 – 27) a partir del segundo tiempo quirúrgico.
En el 76% (10) de los casos el trauma inicial fue una fractura expuesta. 6 pacientes
tuvieron como lesión inicial una fractura expuesta III B de la clasificación de Gustilo.
La tibia fue el hueso comprometido en 77% (10) de los casos, y el fémur en el 23%
restante. El tiempo promedio transcurrido entre el accidente y el tratamiento del
DOS con la técnica en estudio fue de 7 meses (1 – 18). Todos presentaban defectos
infectados con diagnóstico clínico y/o bacteriológico al comenzar nuestra
intervención.
La evaluación preoperatoria del DOS se realizó con radiografías frente y perfil del
hueso a tratar (Fig. 1). El IRO (índice de reconstrucción ósea) se expresó de la
manera que lo describió Gouron (longitud del defecto óseo / longitud total del
hueso)(22). La longitud del DOS tratado, fue en promedio de 5.9 centímetros (3 –
12 cm) representando un 17.5 % (7.5 – 30%) de la longitud total del hueso, y mayor
a 4 cm en el 54% de los casos (tabla 1).
Todos fueron operados por un cirujano entrenado en patología traumática de
miembros inferiores, siguiendo los mismos lineamentos terapéuticos, en 2 tiempos
quirúrgicos separados, tal como lo describió Masquelet (12).
Figura 1
Defecto óseo segmentario infectado de tibia distal de 4 cm
Tabla 1
Número de
paciente /
edad / sexo
Sitio del DOS
Longitud
(cm) /
IRO (%)
Cerrada o
abierta
(Gustilo)
1/56/M
2/43/M
3/39/M
4/51/M
5/18/M
6/37/F
7/48/M
8/38/M
9/19/F
Diáfisis tibial
Tibia distal
Diáfisis femoral
Tibia distal
Tibia distal
Tibia proximal
Tibia distal
Tibia distal
Diáfisis femoral
12/30
7/20
9/20
4/15
4/12.5
3/12.5
3/10
3/7.5
8/20
IIIB
IIIA
cerrada
IIIA
IIIB
cerrada
IIIB
IIIB
cerrada
Tiempo de
evolución
del DOS
(meses)
12
2
9
4
4
15
12
4
18
10/26/M
11/27/M
12/30/M
13/29/F
Diáfisis tibial
Diáfisis tibial
Diáfisis femoral
Diáfisis tibial
8/25
6/25
6/15
4/15
IIIB
IIIC
IIIA
IIIB
1
5
3
1
Técnica quirúrgica
El fundamento de la misma consiste en provocar una reacción inflamatoria por un
cuerpo extraño, mediante la colocación de un espaciador de cemento de PMMA,
alrededor del cual, se forma una membrana biológicamente activa.

El primer tiempo quirúrgico consiste en realizar un desbridamiento agresivo,
resecando todo el tejido desvitalizado y comprometido por el cuadro infeccioso
subyacente, utilizando criterio oncológico de resección, limitando de esta forma
el riesgo de persistencia de la infección. También, se realiza el cruentado de
corticales, y el fresado del canal endomedular, para promover el sangrado.
Luego se procede a la estabilización ósea con el método de osteosíntesis más
adecuado para cada caso (de acuerdo al criterio del especialista a cargo),
seguido de la colocación de un espaciador de PMMA con antibiótico en el DOS
(Fig. 2). El PMMA se mezcla con antibióticos y se moldea a mano. En caso de
tener una identificación preoperatoria de algún germen, se utiliza un antibiótico
dirigido
al
mismo.
Si existiese un defecto tegumentario, este es el momento para conseguir la
cobertura
del
mismo.

El segundo tiempo quirúrgico se realiza a partir de la sexta semana
postoperatoria del primer tiempo, una vez que los valores humorales (PCR, VSG
y recuento de glóbulos blancos) y el cuadro clínico se hayan normalizado.
Siempre se prioriza la resolución del cuadro infeccioso, aceptando que algunos
gérmenes requieren tratamiento antibiótico más prolongado según las pautas
del
servicio
de
infectología.
Consideramos como ideal cumplir el tratamiento antes del 3° mes, a pesar de
esto, algunos pacientes se demoraron más por motivos sociales o causas ajenas
a la indicación médica.
La membrana inducida se identifica y se abre longitudinalmente, se extrae el
espaciador de cemento fragmentándolo cuidadosamente, para evitar mayor
daño
en
el
DOS
y
especialmente
en
la
membrana.
Se cruenta las corticales para mejorar el flujo vascular en los extremos óseos, y
posteriormente se rellena la cavidad con autoinjerto molido de cresta iliaca o de
fémur (obtenido con sistema RIA) (Fig. 3). Sin embargo, en caso de no ser
suficiente, existe la posibilidad de suplementar utilizando sustituto óseo o
aloinjerto molido sin superar una proporción 1:3 (suplemento : autoinjerto)
(5,12,16).
Fig.2
A. Se observa DOS luego de realizado el desbridamiento y la estabilización ósea.
B. Cobertura del DOS con espaciador de PMMA.
C. Radiografía con espaciador y CEM.
Fig. 3
A. Se observa DOS al retirar el espaciador de PMMA.
B. Se rellenó el defecto óseo con aloinjerto de cresta iliaca.
C. Columna de injerto óseo autólogo a nivel del DOS.
El implante elegido para estabilización ósea en la primera etapa, fue un clavo
endomedular (CEM) en 10 casos, tutor externo híbrido en uno, placa en uno y un
tutor externo más CEM en otro. Al realizar la segunda etapa de la técnica, la fijación
primaria fue preservada en 9 casos y modificada en 4 casos (recambio de CEM).
El antibiótico utilizado fue elegido previo aislamiento de cultivo. En 12 casos se
utilizó vancomicina y gentamicina en un solo caso.
El intervalo promedio entre los tiempos fue de 9,46 semanas (6 - 20) y el injerto
utilizado para la reconstrucción fue, en 4 casos, solo autólogo de cresta iliaca, y en
6 casos autólogo de cresta iliaca asociado (en 3 casos se combinó con aloinjerto
molido,y en 3 casos con sustituto óseo). 3 pacientes fueron injertados con RIA, (2
asociado a sustituto óseo y 1 caso a aloinjerto molido).
Tabla 2.
Número
de
paciente /
edad /
sexo
1/56/M
2/43/M
3/39/M
4/51/M
5/18/M
6/37/F
Fijación
7/48/M
8/38/M
9/19/F
10/26/M
FE/CEM
CEM
CEM
Placa
CEM
FE
hibrido
CEM
CEM
CEM
CEM
11/27/M
12/30/M
13/29/F
CEM
CEM
CEM
Intervalo
entre los
dos
tiempos
(sem)
7
6
6
8
12
8
ATB del
espaciador
Injerto
Marcha
con carga
total
(meses)
VANC
VANC
VANC
VANC
VANC
VANC
RIA + SO
CI
RIA + SO
CI + SO
CI + SO
CI + SO
3.5
9
4
6
5
7
Tiempo
de
consolidación
(meses)
6
4
5
4
4
7
20
12
8
8
VANC
VANC
VANC
VANC
4
6
5
7
5
4
5
8
6
16
6
VANC
VANC
GENT
CI
CI
CI + Aloinjerto
RIA +
Aloinjerto
CI + Aloinjerto
CI + aloinjerto
CI
5
6
5
4
4.5
6
FE: Fijador externo; RIA: Aspiración, irrigación, fresado; CI: Cresta iliaca; SO: Sustituto
óseo; VANC: vancomicina; GENT: Gentamicina
Postoperatorio
Se realizaron controles clínicos y radiográficos en la semana dos, cuatro, ocho y
doce y se siguió con controles periódicos mensuales hasta la consolidación ósea.
Luego de la misma los controles se efectuaron cada 6 meses.
Para la evaluación radiológica, se realizaron radiografías de frente y perfil del
segmento afectado, donde se evaluó el tiempo de consolidación ósea, interpretando
el mismo como la presencia de consolidación radiográfica de por lo menos 3
corticales. Se revisó además, la presencia de reabsorción del injerto, desejes,
acortamiento y la presencia de fracturas de la columna de injerto.
La evaluación postoperatoria fue determinada mediante la revisión de las historias
clínicas de los 13 pacientes. Se valoró la presencia de complicaciones,
reoperaciones y se registró el momento en el que se realizó carga total del miembro
comprometido sin utilización de asistencia.
RESULTADOS
Al momento del último control, todos los pacientes presentaban signos clínicos y
radiográficos de consolidación ósea. Ningún paciente fue perdido en el seguimiento.
No se observaron complicaciones mayores relacionadas al implante. Un paciente
presentó una recidiva del proceso infeccioso 12 meses luego de lograda la
consolidación. El mismo fue tratado con extraccion del Clavo endomedular ,fresado
,limpieza quirurgica y clavo de cemento con ATB, antibioticoterapia endonvenosa
lograndose la remisión de la osteomielitis.
En cuanto a la evaluación radiográfica, no se observaron casos de reabsorción
masiva del injerto, ni fracturas de la columna del mismo. No registramos desejes
significativos (mayores a 5°) y en un paciente se registró un acortamiento de 1,5 cm
con respecto a miembro contralateral, partiendo de un DOS inicial de 8 cm.
Se constató una consolidación ósea franca a los 5,1 meses (4 – 8) del segundo
tiempo (Fig. 4), que permitió una marcha con carga total a los 5,5 meses (3,5 - 9).
Al final del seguimiento ninguno de los pacientes marchó con asistencia. No se
observaron diferencias en el tiempo de consolidación entre los pacientes que
sufrieron fracturas expuestas con respecto a aquellos con fracturas cerradas.
Tampoco repercutió este factor, en el momento en el que los pacientes realizaron
carga total del miembro sin utilización de asistencia.
Fig. 4
Control radiográfico al año de un DOS de 5 cm
DISCUSIÓN
El tratamiento de los DOS es desafiante, complejo y continúa siendo objeto de
debate. Tradicionalmente requería de cirujanos altamente entrenados en técnicas
microquirúrgicas, una infraestructura hospitalaria de alta complejidad y también
pacientes colaboradores y tolerantes a tratamientos prolongados y tediosos como
las técnicas de callotasis.
La técnica de la membrana inducida desarrollada por Masquelet, permite una
alternativa terapéutica novedosa, simple y eficaz para la reconstrucción ósea. Fue
originalmente descripta para rellenar defectos óseos post traumáticos infectados.
Masquelet tardó 16 años en publicar su técnica, ya que los hallazgos accidentales
y los excelentes resultados en su serie de pacientes infectados lo llevaron a
profundizar el estudio de los procesos histopatológicos de la membrana, hasta
comprender el fundamento de los resultados obtenidos (5,12). Actualmente
encontramos referencias bibliográficas justificando su utilización en defectos óseos
no infectados (17), reconstrucciones oncológicas (19–21) y defectos congénitos
(21,22).
La formación de granulomas como respuesta a un cuerpo extraño, es una parte
esencial de la cicatrización tisular. Los mismos se producen como consecuencia de
la injuria producida por un material extraño en una zona vascularizada (23).
Causando una fase inflamatoria, que estimula la regeneración tisular y la
maduración del tejido de granulación hacia una membrana biológica con potencial
de proliferación hacia tejido fibroso denso, óseo o cualquier otra línea
mesenquimática, culminando por el englobado del cuerpo extraño (23)
Esta membrana inducida por el espaciador de cemento, es una estructura ricamente
vascularizada, formada por colágeno tipo I, una densa matriz extracelular con
células fibroblásticas, macrófagos y una alta concentración de factores de
crecimiento como VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) factor de
crecimiento transformante beta 1 (TGF-B1) y proteína morfogénica ósea tipo 2
(BMP-2), los cuales poseerían la capacidad de diferenciar células estromales
mesenquimática en una linaje celular especifico, a la vez que, aumentan la
neovascularización circundante (4,5,13,15,18,24). También se encontraron en las
células fibroblásticas de la membrana, niveles incrementados de Factor alfa1, un
factor crítico de desarrollo celular osteoblástico (5,25). Producto de este
microambiente biológico favorable, es que se potencia la neovascularización, la
diferenciación celular a una estirpe ósea y la incorporación y corticalización precoz
de la columna de injerto (23).
Se le adjudica, a su vez, a la membrana funciones mecánicas, ya que previene la
reabsorción del injerto, la interposición de partes blandas a nivel del defecto óseo y
sirve como una barrera que evita la difusión de factores de crecimiento y factores
osteoinductores (5,16,24,26). Woon postulo que la membrana es impermeable,
hipervascularizada y tiene un espesor de 0.5-1mm (27). Taylor por otra parte afirma
que a la sexta semana la membrana tiene 1-2mm de espesor, es hipervascularizada
y no presenta adherencias con el espaciador subyacente(5).
El espaciador, además de las funciones ya mencionadas, cuenta con la ventaja
adicional de poder ser construido con una dosis elevada de ATB, permitiendo la
liberación gradual del mismo al tejido circundante, obteniendo concentraciones
tisulares de antibiótico que superan varias veces la concentración inhibitoria
mínima, sin elevar los niveles sistémicos de antibiótico, y sin efectos tóxicos
sistémicos (5,23). Los antibióticos usados generalmente son Gentamicina,
Tobramicina, Vancomicina y otras cefalosporinas (28–30). En nuestro grupo previa
identificación de germen se utilizó Vancomicina en 12 pacientes y Gentamicina en
el paciente restante. No se recomienda utilizar más de 8 gramos de antibiótico por
cada 40 gramos de PMMA, ya que las propiedades del cemento se alteran,
dificultando el fraguado y moldeado del mismo (31).
Karger, Masquelet y Begue postulan que el injerto óseo autólogo molido de cresta
iliaca por sus propiedades osteoconductivas, osteoinductivas y osteogénicas es el
goldstandard (12,14,16). Recomiendan utilizar fragmentos de no más de 1-2
mm³(16). Afirman que utilizando ambas crestas se puede obtener injerto para cubrir
defectos de hasta 15-20 cm (14,16,32,33), sin embargo, en caso de no ser
suficiente, existe la posibilidad de utilizar sustituto óseo o aloinjerto molido de banco
de tejidos, sin superar una proporción 1:3 (sustituto : autoinjerto) (5,12,16). Esta
proporción se determina de forma netamente empírica, no registrándose estudios
que la avalen. Incluso existen registros bibliográficos en los que se ha obtenido
buenos resultados con proporción 1:1 (14). En nuestro caso, siendo una muestra
heterogénea en cuanto a la elección del injerto utilizado, creemos que obtuvimos
una consolidación completa, debido a que la fortaleza de este procedimiento, no
depende estrictamente del autoinjerto molido de cresta iliaca, sino de la erradicación
del proceso infeccioso, asociado a una adecuada estabilización y cruentado del
lecho.
Ni la longitud del defecto óseo ni la presencia de exposición parecen condicionar el
tiempo de consolidación ósea(14,23,40) en nuestro caso observamos esta misma
tendencia ya que la evolución de nuestro DOS de mayor magnitud fue comparable
a los defectos de menor envergadura.
El IRO según Gouron muestra que la técnica es exitosa en la reconstrucción de
defectos óseos de 1/3 de la longitud, pero en aquellos casos con mayor extensión,
utiliza de forma empírica una tabla cortical de Aloinjerto. De esta manera pretende
aumentar la estabilidad y el volumen de la columna de injerto (22). Masquelet sin
embargo afirma que se puede usar su técnica en defecto óseos de hasta 25 cm, sin
necesidad de injertos estructurales (12,13). En nuestra serie no se utilizó injerto
estructural en ningún paciente, aunque debemos considerar que todos los DOS
fueron menores al 30% de la longitud del hueso afectado.
Otro de los aspectos que carece de consenso bibliográfico, es la duración del
intervalo entre los 2 tiempos quirúrgicos. Empíricamente se describió como óptimo
6-8 semanas de intervalo, fundamentando esto con hallazgos histopatológicos en
animales (5,12,16,24). Aho mostró que la vascularización de la membrana es
máxima a la cuarta semana y desciende a menos del 60% al tercer mes (23). Las
muestras a la cuarta semana tienen también la máxima expresión de factor de
crecimiento vascular endotelial (VEGF), IL-6, colágeno tipo I, mientras que al
segundo mes estos valores se encuentran en menos del 40% de la concentración
(23). Pelissier y Cols estudiaron la técnica en conejos y encontraron un pico de BMP2 a la cuarta semana de implantación del espaciador seguida de una declinación
gradual(15). Al sexto mes postoperatorio ya no se observa ninguna reacción
inflamatoria, perdiendo de esta forma las ventajas biológicas teóricas de la
membrana inducida (5,34,35).
Siguiendo los hallazgos de Pelissier y Aho el momento óptimo para el segundo
tiempo de la técnica de Masquelet es a la 4° semana, sin embargo, los resultados
continúan siendo exitosos con una mayor duración del intervalo (22). Donegan
obtuvo 90% de consolidación, realizando la segunda etapa en promedio a los 58
días (32-92)(36). Tratándose nuestra serie de DOS infectados, el intervalo hasta la
curación clínica y humoral del proceso infeccioso suele tomar no menos de 6
semanas, y en nuestra experiencia los resultados operando en promedio a la
novena semana, siguen siendo satisfactorios. En concordancia con los hallazgos de
Donegan, en un paciente se registró un intervalo de 20 semanas (por motivos no
médicos), en el cual se logró una consolidación similar al resto de los pacientes de
esta serie.
La descripción inicial de la técnica preconiza el tutor externo como método de
estabilización y la SoFCOT lo prefiere para el tratamiento de pseudoartrosis
infectadas (14). Sin embargo, existen otras alternativas válidas, y, en nuestra serie,
avalados por la bibliografía, utilizamos en 10 pacientes un CEM como método de
fijación, obteniendo una consolidación del 100%, con solo 1 caso de recidiva del
cuadro séptico una vez lograda la consolidación, el cual creemos se debió a una
extensión del proceso infeccioso mayor al DOS, no atribuyéndole la recidiva a la
utilización de CEM. Stafford corrobora nuestros resultados y afirma que en caso de
utilizar un CEM en el primer tiempo, se han registrado excelentes resultados
manteniendo el clavo original en el segundo tiempo (17).
Las tasas reportadas en la bibliografía mencionan consolidación entre el 82-100%
(4). Masquelet, en el año 2000 reporto la primer serie, de 35 pacientes con una
consolidación de 100% en defectos de hasta 25cm (12) Stafford y Norris mostraron
un 90% de consolidación en 27 casos con la variante de haber utilizado injerto de
fémur obtenido con sistema RIA (37). McCall obtuvo un 85% de consolidación
utilizando la misma técnica (38). Apard obtuvo una consolidación del 90.9% en 12
pacientes utilizando CEM como método de fijación, además permitiendo una carga
total del miembro a los 4 meses de la segunda etapa(39). Karger en 2012 publicó
en conjunto con la asociación francesa de cirugía ortopédica y traumatológica la
serie más amplia a la fecha, con 84 pacientes con defectos óseos segmentarios
mayores a 5cm, obteniendo una consolidación del 90%, a los 14,4 meses de la
primera etapa del tratamiento. Gouron, por otra parte, describe 35% de
pseudoartrosis en reconstrucciones pediátricas y atribuye los fallos a errores técnica
y la curva de aprendizaje (22), no observándose este suceso en el resto de las
series evaluadas. En nuestra serie obtuvimos resultados comparables con la
bibliografía internacional, logrando una consolidación del 100% de los pacientes en
un grupo de 13 pacientes, sin registrar variaciones entre los pacientes tratados con
injerto de cresta o aquellos en los que se utilizo RIA, ni tampoco comparando
aquellos en los que se utilizo autoinjerto puro con los casos en los que se combino
con aloinjerto o sustituto óseo.
Se identifica como fortaleza del trabajo ser el primero de su tipo a nivel nacional,
siendo multicéntrico, (3 centros de trauma de alta complejidad de la Capital Federal),
sobre una patología con escaso número de publicaciones a nivel internacional. La
principal debilidad de nuestro estudio es el tamaño pequeño de la muestra y la
heterogeneidad de las variables en estudio, sin embargo, consideramos prometedor
el futuro análisis de las mismas, ya que logramos resultados satisfactorios en todos
los escenarios afrontados. Sin lugar a dudas, consideramos necesario prolongar
este trabajo obteniendo un mayor número de casos, pudiendo obtener de esta forma
hallazgos que permitan obtener un consenso terapéutico aún no alcanzado en la
literatura internacional.
CONCLUSIÓN
La técnica de Masquelet o de la membrana inducida, ofrece una alternativa valida
para un problema altamente desafiante como los defectos óseos segmentarios
infectados de fémur y tibia. Permite por un lado la curacion del proceso infeccioso y
por otro la consolidacion de dichos defectos con bajo índice de complicaciones.
Concluimos que es posible obtener a nivel nacional los mismos resultados que
encontramos en publicaciones extranjeras, remarcando el hallazgo de contar con
altas tasas de consolidación, a pesar de alargar el intervalo entre los tiempos
quirúrgicos, según lo estipulado en las teorías vigentes.
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