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Enseñanza de la Pediatría
con simuladores
Autores:
Dr. Diego Sebastián Enriquez1
Dr. Claudio Perretta 2
1- Médico Pediatra Neonatólogo. Miembro del grupo de Reanimación Cardiopulmonar Neonatal
de la Sociedad Argentina de Pediatría (1998 – actualmente). Coordinador de Pediatría del Centro
de Simulación Médica Roemmers (SIMMER). 2- Médico Internista. Instructor de Simulación
Institute for Medical Simulation. Director médico SIMMER.
Introducción
En los últimos 10 a 15 años hemos asistido en forma progresiva al uso de la simulación en la formación
de los médicos y de otros profesionales de las ciencias de la salud, en las diferentes etapas (grado,
postgrado y formación continua). Su utilización según veremos se va imponiendo por la práctica más
que por la evidencia publicada de sus beneficios. A pesar de ello, la seguridad del paciente durante los
períodos de aprendizaje, es una constante impulsora del desarrollo de simuladores.
Los cursos de reanimación cardiopulmonar (RCP), son un claro antecedente donde se evidencia un
crecimiento de la simulación como técnica de aprendizaje. Los mismos fueron evolucionando en varios aspectos hasta el día de hoy. En un inicio con una gran proporción de clases teóricas sobre las
de práctica, con diapositivas no digitalizadas, hasta las presentes ediciones donde se utilizan técnicas
multimediales y se ubica a la simulación como una parte fundamental del programa.
Definiciones, conceptos y alcances generales
La simulación médica desafía hacia un cambio de los paradigmas de aprendizaje. Es un “contrato de
ficción” (Dieckmann, P.) entre el alumno, el docente y el simulador. Es el ambiente, el paciente simulado
y las actividades del educador, asesor y/o facilitador. Este último debe correrse del protagonismo de
otras épocas hacia un costado de observador y guía. Para ello es necesario que los docentes se capaciten hacia las “nuevas” técnicas de simulación clínica para poder usufructuar lo más eficientemente
posible al simulador y conducir al alumno hacia los objetivos prácticos planteados.
Los principales aspectos positivos de la simulación médica son el acortamiento en la
curva de aprendizaje y fundamentalmente la MAYOR SEGURIDAD para el paciente.
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Modelos de enseñanza – aprendizaje.
¿No es hora de cambiar las técnicas?
Podemos definir el aprendizaje como el proceso mediante el cual se adquieren nuevas habilidades,
conocimientos, conductas, instalación y reforzamiento de valores, como resultado del análisis, de la
observación y de la experiencia. Existen diversos enfoques para llegar a los objetivos.
El rol del docente tradicional:
Se basa en la comunicación vertical que sitúa al mismo por encima del alumno asumiendo la figura o
el rol de emisor activo de las situaciones y los contenidos. Consiste en modificar las conductas de sus
alumnos en el sentido deseado, proporcionándoles los estímulos adecuados en el momento oportuno.
Principales características de la metodología docente constructivista:
En el enfoque pedagógico esta teoría sostiene que el conocimiento no se descubre, se construye: el
alumno construye su conocimiento a partir de su propia forma de ser, pensar e interpretar la información. Desde esta perspectiva, el alumno es un ser responsable que participa activamente en su proceso
de aprendizaje. El aprendizaje constructivista subraya “el papel esencialmente activo de quien aprende”.
El aprendizaje con simuladores es de tipo experiencial (constructivista). Este tipo de
aprendizaje es una poderosa metodología constructivista orientada a la formación y
transformación de las personas desde su propia individualidad, sus competencias, su
liderazgo y capacidad de toma de decisiones.
En este proceso, no es solo el nuevo conocimiento que se ha adquirido, sino, sobre todo la posibilidad
de construirlo y adquirir una nueva competencia que le permitirá generalizar, es decir, aplicar lo ya
conocido a una situación nueva.
El constructivismo, se aplica en el trabajo cooperativo muy importante en medicina y máximo en la
asistencia de pacientes críticos como la neonatología, la terapia intensiva pediátrica y la guardia de
emergencias. De igual forma, la necesidad de la interdisciplina impone actualmente este tipo de enfoque.
La evaluación de las competencias. Pirámide de Miller
Georges Miller ha desarrollado un modelo de competencia profesional representado por una pirámide
compuesta de varios niveles. En la base se sitúan los conocimientos (el saber) sobre los que se apoya
la competencia (el saber cómo). A un nivel superior se encuentra el desempeño (mostrar cómo) y finalmente la acción en la práctica real (el hacer).
Los instrumentos de medida están en relación con los estratos de la pirámide de Miller y no hay duda
que la calidad profesional global se incrementa a medida que se trepa la pirámide. La complejidad
aumenta desde los simples conocimientos hasta la acción y la actividad en la vida real. Tener conocimientos (saber) no significa saber explicar cómo utilizarlos (decir lo que se debe hacer). Decir lo que se
debe hacer no implica saber desempeñarse y saber desempeñarse en una situación de evaluación no
implica necesariamente actuar con sabiduría y profesionalismo en la vida real.
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Pirámide de Miller.
Modelo de competencias profesionales:
Modoficade de Miller G.E. The assement of clinical skills / competence / performance.
Academic Medicine (Supplement) 1990, 65: S63-S67
Historia y alcances de las técnicas de simulación para
la formación profesional
El uso de las simulaciones en diferentes contextos no es nuevo. Podríamos citar como ejemplos, las
plantas de energía nuclear que han tenido desde su inicio programas de seguridad basados en la simulación y en las que el conocimiento del reactor nuclear y el comportamiento ante una crisis se “ensaya”
por simulación de forma regular. Otro modelo es la industria de aeronavegación donde se utilizan
también simuladores en la formación de los pilotos de aviación.
La simulación como herramienta educativa ha sido tomada de la aviación, donde el
aprendizaje y el entrenamiento son indispensables para evitar catástrofes. Un modelo
exitoso y comparable a las actividades críticas de la medicina.
El foco en la seguridad del paciente
Se plantea la necesidad de intentar evitar errores médicos mediante una mejora de la
formación de los profesionales. Pero además es indispensable garantizar la seguridad
y la intimidad de los pacientes durante el proceso de aprendizaje de dichos profesionales, lo cual se ha convertido en una exigencia ética.
Las evidencias sugieren fuertemente que las actuaciones de los profesionales en situaciones críticas poco frecuentes y la coordinación de las acciones de los equipos
asistenciales ante ellas, solo puede adquirirse con simulación.
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Se ha podido demostrar que el uso de las simulaciones acorta el tiempo necesario para el aprendizaje
de las habilidades, especialmente porque se puede repetir el entrenamiento tantas veces como sea
necesario hasta adquirirlas. Pero lo más importante es que el entrenamiento basado en la simulación
permite el error que se puede llevar hasta sus últimas consecuencias sin repercusiones reales.
Los errores son experiencias de aprendizaje y ofrecen grandes oportunidades de mejorar; la capacidad de aprender de los mismos se multiplica al observarlos en sus
compañeros. Es por ello que se desprende que las sesiones de simulación clínica
son idealmente experiencias compartidas y no exclusivamente personales (grupos de
aprendizaje)
La enseñanza basada en las simulaciones permite el aprendizaje de experiencias prácticas en diferentes tipos de entornos, desde los más simples a los más complejos, desde los más habituales a los poco
comunes. En realidad, en términos de efectividad de la actividad docente el máximo objetivo es que
las habilidades adquiridas mediante la simulación se puedan transferir a la realidad, es decir a la mejor
resolución de la patología del paciente.
La buena enseñanza implica ir más allá que la de brindar información. Hoy entendemos al proceso de enseñanza como el de facilitarle al alumno un sentido al caudal de
contenidos, desarrollar herramientas de reflexión, pensamiento crítico y creativo.
Evidencias en la literatura médica
Hay muy escasos trabajos publicados acerca de la educación médica en Pediatría con simuladores.
Aunque la mejora de los resultados de la simulación en Pediatría no está bien establecida (muy escasos trabajos publicados de comparación con el método tradicional), hay un consenso actual generalizado sobre el valor añadido a la formación.
El curso organizado de RCP es uno de los más difundidos del mundo en su versión “enlatada” de la
AAP y la AAC. Las sucesivas mejoras fueron principalmente a través de la medicina basada en las evidencias para sumar solidez a las recomendaciones. De la misma forma, la evolución también ocupó
a las técnicas docentes y el foco en el estudiante más que en el docente (digitalización de imágenes,
sistemas multimedia, videos 3D, visión endoscópicas, etc.). En la publicación de recomendaciones de
la revista Pediatrics de 2010, en su reporte especial de reanimación neonatal, al final del artículo se
menciona lo favorable de apoyar los conocimientos teóricos con las técnicas de simulación. A partir de
esta publicación dicho programa actualmente difundido desde la página web de la AAP establece a la
simulación como un paso fundamental para el aprendizaje.
Centros de simulación clínica:
No existe un consenso explícito acerca de la conformación mínima de un centro de simulación. A modo
de ejemplo el SIMMER cuenta con los siguientes espacios destinados a la educación en simulación
médica y específicamente en Pediatría y Neonatología:
1. Sala de vestuarios y sanitarios. Uso de vestimenta básica para utilizar en el centro (ambo, delantal,
ropa cómoda en general, etc.) con guardarropas individuales.
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2. Sector de recepción de alumnos y formación de grupos.
3. Salón de proyección o conferencias para manejo de las clases teóricas necesarias para la base teórica previa a la sesión de simulación equipada con sistemas multimedia e internet.
4. Sala de mostración de las características básicas de la simulación y el correcto uso de los distintos
simuladores. La finalidad es poner en “ambiente” al alumno sobre las nuevas técnicas de aprendizaje.
5. Salas de entrenamiento de habilidades. Ubicación de los distintos simuladores de baja fidelidad y/o
por partes (cabezas de intubación, brazos, piel simulada, etc.).
6.
Salas con los distintos escenarios que tienen que ver con pacientes pediátricos y neonatales. Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), internación conjunta madre – hijo recién nacido, salas
de recepción – reanimación, ámbito hogareño (para RCP básica), ambulancia de traslados y consultorio
externo. Todas ellas cuentan con tecnologías asociadas que permiten operar igual que en un centro
real.
7.
Unidad de manejo técnico. Sector donde se concentran los sistemas de grabación de imágenes y
el manejo inalámbrico de los simuladores de alta fidelidad. Se tratan de habitaciones con sistemas de
cámara Gesell, es decir con espejos de visión unidireccional.
8. Salas de “Debriefing” o de reflexión de lo actuado con sistemas de reproducción de las filmaciones
de lo actuado (pantallas LSD).
Clasificación de los simuladores en base a la complejidad:
El mérito de un simulador no es su complejidad sino su utilidad además de la frecuencia y aceptación
para su uso por parte de los profesores. Como expresamos anteriormente a mayor capacitación en
técnicas de simulación del docente mejor será el uso que se le dará a la tecnología y complejidad del
simulador.
En base a la tecnología y realismo obtenidos por un simulador, se clasifican en:
Simuladores por partes o simulación de baja fidelidad: para entrenamiento de habilidades.
Simuladores de fidelidad intermedia: donde se requiera algún grado de realidad simulada. Ejemplo
maniquíes de RCP básica.
Simuladores de alta fidelidad: para el desarrollo y resolución de casos clínicos donde se necesite un
alto grado de realismo. Se trata de modelos robotizados con control de funciones a distancia (inalámbricos) donde se pueden predeterminar distintos parámetros clínicos en el paciente neonatal.
Pasos en el proceso de educación con simuladores:
Etapa de planificación: Como toda actividad docente se deben establecer objetivos y las competencias
a observar. Chequear en los alumnos las necesidades personales de formación, sus experiencias previas, motivaciones y personalidad.
1. Etapa previa a la presencia en el centro de simulación. Información previa teórica, brindada a través
de materiales escritos (impresos y/o digitales) y/o recursos multimediales (digitales). En esta capacitación teórica se deben incluir materiales de información sobre simulación además del contenido o
práctica a instruir.
2. Presencia en el centro de simulación. Presentación de docentes, facilitadores y alumnos. Brindar las
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normas de uso de la institución docente.
3.
Chequeo de la información previa del tema médico específico, presunciones equivocadas y expectativas sobre la modalidad de simulación. Creación de una atmósfera positiva y el intento por un
comienzo activo.
4.
Contacto inicial con los simuladores. Intentar que el maniquí se convierta en un paciente y que se
trate como tal (únicamente para los de cuerpo entero). Conocer ¿qué es normal en ese simulador?
5. Brief o instrucciones iniciales del contexto de los pacientes. Desarrollo de la actividad sobre la baja
y/o alta fidelidad simulada. Corrido del escenario o caso clínico.
6. Período de “debriefing” o reflexión sobre lo actuado. Intentando que el alumno reconozca y aprenda de sus errores cometidos, conducidos por un facilitador o instructor en simulación y un experto en
el tema médico tratado. Se intenta asentar los conocimientos aprendiendo de la experiencia durante
las distintas sesiones.
7. Cierre de la jornada
El debriefing es una de las partes más importantes de las sesiones de simulación, ocupa en general el
triple de tiempo que el caso clínico practicado y tiene distintas etapas:
Etapa de descripción del hecho. Clarificar lo actuado apoyados (siempre que sea necesario) en las
imágenes grabadas en video.
Etapa de análisis focalizado en el evento.
Etapa de aplicación y evaluación de los comportamientos.
Es importante en todo momento dejar en claro que nada de lo discutido en las sesiones de aprendizaje con técnicas de simulación, es para endilgar errores o culpas. Se
evalúan las acciones y no a la persona.
La mayor ganancia se da cuando la corrección sale desde el mismo alumno o grupo de participantes.
Es importante para los docentes no dar por concluida la sesión hasta el descubrimiento de los errores
y/o mejoras posibles de lo actuado.
El realismo en simulación es una representación artificial, y aunque no debe únicamente centrarse en
la tecnología, ésta última colabora sin dudas a comprometer emocionalmente sobre el caso planeado.
Objetivo principal de la enseñanza con simuladores:
Integrar los conocimientos teóricos para certificar distintas competencias a través de
la resolución de casos clínicos simulados.
Simulación clínica es sinónimo de educación continua, es decir, no debe ser tomada
solo para la formación inicial del médico sino como la oportunidad de mantener habilidades en el tiempo, apoyo en la toma de decisiones y evaluación de procesos.
Acciones en la formación profesional del médico Pediatra apoyada con técnicas de simulación:
1. Cursos de RCP pediátrico y neonatal
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2. Acto simulado de prescripción de medicamentos en neonatología y pediatría con foco en la prevención de errores en la confección del cálculo de dosis. Administración de drogas endovenosas.
3. Práctica de desfibrilación en los casos clínicos de arritmias cardíacas.
4. Simuladores de baja fidelidad o por partes (no es necesario crear un ambiente o escenario). El docente está cerca del alumno con una actitud de acompañamiento correctivo de ser necesario:
Cabezas para intubación endotraqueal y/o nasotraqueal.
Brazos de neonatos para práctica de extracción de sangre, administración de medicación endovenosa, colocación de vías parenterales.
Piel simulada para la enseñanza de suturas y fijación de catéteres (por ejemplo de tórax).
Modelos de maniquíes para RCP básica para ventilación boca a boca o bolsa y máscara además
de masaje cardíaco.
Brazos para la práctica de extracción de sangre arterial (con bombas impulsoras – recolectoras de
sangre simulada)
5. Manejo de la crisis (grupos de trabajo, liderazgo) y habilidades comunicacionales (información hacia los padres)
6. Práctica y resolución de casos clínicos poco habituales (arritmias cardíacas, cardiopatías congénitas
críticas, otras patologías de baja prevalencia pero de alta morbi-mortalidad, etc.).
La diferencia entre los maniquíes de baja fidelidad y los de alta fidelidad, es que mediante un software
el operador puede percibir la efectividad de las maniobras con un sistema calibrado de semáforo. El
sensor marca rojo cuando la presión es excesiva verde cuando es la correcta y amarillo cuando es insuficiente. De la misma forma detecta la correcta intubación endotraqueal midiendo la efectividad de
la ventilación.
Modelos de simuladores de alta fidelidad con los que cuenta
el centro SIMMER:
Neonato: Gaumar newborn
Niño de 1 año: Gaumar One Year Old
Niño de 5 años: Gaumar Five Year Old
Algunas de las funciones que presentan estos simuladores son:
Prácticas de recepción de un parto normal. Posibilidad de recrear todas las variables del score de
Apgar.
Intubación endotraqueal y naso traqueal.
Reconocimiento de la profundidad y efectividad de la ventilación pulmonar y el masaje cardíaco.
Cateterización umbilical
Cateterización vesical
Desfibrilación
Colocación de máscara laríngea y cánula de mayo.
Realizar extracción de sangre simulada, colocación de vías endovenosas y administración infundida
de drogas.
Punción y perfusión tibial.
Determinación manual de los pulsos de la fontanela, humerales, femorales, radiales y umbilicales.
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Realización de la toma manual de tensión arterial
Detección de distintos grados de cianosis central.
Monitorización inalámbrica de frecuencia cardíaca con electrocardiograma, temperatura corporal,
tensión arterial, saturometría (pre – post ductal) y frecuencia respiratoria con movimientos ventilatorios.
Incorporación de estudios complementarios (radiografías, ecografías y estudios de laboratorio), dentro del entorno del monitor multi paramétrico.
Percepción de la dilatación pupilar.
Interacción oral con el paciente.
Percepción semiológica (auscultación) de distintas patologías pulmonares (neumotórax, neumonía,
asma, etc.) y cardíacas (soplos cardíacos, etc.)
Los escenarios pueden variar en base a los objetivos buscados:
Situación de caso hogareño o de calle para práctica de RCP básica
Unidad de terapia intensiva neonatal y/o pediátrica
Sectores de bajo riesgo y/o internación conjunta madre / hijo recién nacido.
Guardia de emergencias
Sala de internación común
Consultorio externo
Ambulancia de traslados.
Imágenes de simuladores pediátricos y neonatales. SIMMER
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La simulación como modelo de
docencia en medicina y sus aspectos
más importantes
Es un sistema de educación interactivo desarrollado
para asistir a un instructor certificado. NO sustituye al
aprendizaje teórico.
La simulación NO comprende solamente la utilización de maniquíes robotizados (alta fidelidad), también
abarca la participación de actores y modelos de baja
fidelidad.
NO reemplaza a la experiencia con pacientes reales,
lo que sí debiera, es ser siempre un paso anterior a esta.
Sin la integración curricular la experiencia en simulación NO logra el objetivo máximo de unir teoría y práctica.
Lecturas sugeridas:
(1) Gough V, Whitehall S. Universal tyre test machine. Proc.9th Int. Technology Congr. FISITA 1962: 117-137.
(2) Lehrer Jonah. Cómo decidimos y como tomar mejores decisiones. Paidós Transiciones. Mayo 2011.
(3) Galindo López J. Lila Visbal Spirko L. Simulación, herramienta para la educación médica. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.)
2007; 23 (1): 79-95
(4) Palés Argullós, J.L. y Gomar Sancho, C. (2010): El uso de las simulaciones en Educación Médica, en Juanes Méndez, J. A.
(Coord.) Avances tecnológicos digitales en metodologías de innovación docente en el campo de las Ciencias de la Salud en España. Revista Teoría de la Educación: Educación y Cultura en la Sociedad de la Información. Vol. 11, nº 2. Universidad de Salamanca,
pp. 147-169 [Fecha de consulta: 15/04/2013]. http://campus.usal.es/~revistas_trabajo/index.php/revistatesi/article/view/7075/7108
(5) Nance. J. Why Hospitals Should Fly. Editorial Second River. 2009
(6) Tonse N. K. Raju, Gautham Suresh, and Rosemary D. Higgins. Patient Safety in the Context of Neonatal Intensive Care: Research and Educational Opportunities. Pediatr Res. 2011 July; 70(1): 109–115. doi:10.1038/pr.2011.334.
(7) Brett-Fleegler MB, Vinci RJ, Weiner DL, Harris SK, Shih MC, Kleinman ME. A simulator-based tool that assesses pediatric resident resuscitation competency. Pediatrics. 2008 Mar; 121(3):e597-603. doi: 10.1542/peds.2005-1259. Epub 2008 Feb 18.
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