Download actores determinantes en el incumplimiento terapeutico de

Diplomado en Salud Pública
y Salud Familiar 2004
Autoras
Renata Auad N.
Jessica Navarro V.
INTRODUCCIÓN
El fenómeno demográfico en Chile caracterizado por la disminución de la fecundidad,
el descenso de la mortalidad infantil y un menor riesgo de muerte a toda edad, ha contribuido
a cambiar la estructura poblacional con un incremento significativo en la esperanza de vida al
nacer y un aumento en la importancia de la población adulta con respecto a la infantil.
Estos cambios señalan la prioridad creciente que adquiere la salud del adulto en la
realidad de nuestro país.
Es así, como las enfermedades cardiovasculares son hoy en día la principal causa de
muerte en nuestro país, además de generar discapacidad en un alto porcentaje de los
pacientes que las padecen.
Sin embargo, a pesar de los grandes avances diagnósticos y terapéuticos en la
resolución de patologías cardiovasculares, el incumplimiento de los tratamientos constituye
uno de los grandes problemas en la salud publica actual tanto por su extensión como por sus
consecuencias clínicas y socioeconómicas.
Así, aunque hoy disponemos de medicamentos altamente seguros y eficaces y
conocemos cada vez mejor la etiología de estas enfermedades el grado de cumplimiento de
la terapia indicada es con mucha frecuencia escasa.
Por lo tanto conocer el grado de cumplimiento y los factores que lo determinan reviste
vital importancia.
El cumplimiento terapéutico se define como el grado en que la conducta de un
paciente en relación con la toma de medicamentos, seguimiento de una dieta o la
modificación de hábitos de vida coincide con las instrucciones proporcionadas por el equipo
de salud. (Haynes,1976).
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Además es importante señalar que el incumplimiento terapéutico tiene las siguientes
clasificaciones:
Incumplimiento Voluntario o Intencionado: este tipo de incumplimiento es el mas
frecuente y puede tener diversas causas, por ejemplo: creer que la medicación es
excesiva o insuficiente, tener la aparición de reacciones adversas y en definitiva
abandonar el tratamiento.
Incumplimiento Involuntario o No Intencionado: puede ser consecuencia de un olvido
de la toma de sus medicamentos por error en la interpretación de las indicaciones
dadas por el médico.
Nuestra postura frente a este problema es que el incumplimiento terapéutico de los
pacientes con patología cardiovascular esta relacionado fundamentalmente con dos factores
que están estrechamente ligados entre sí y que son las características propias del paciente y
la forma en que el equipo de salud aborda a estos pacientes.
Para la discusión de la postura antes mencionada nos hemos planteado los
siguientes objetivos:
Objetivo General:
Analizar los factores que influyen con mayor incidencia en el incumplimiento de las
terapias de pacientes con patología cardiovascular
Objetivos Específicos:
Analizar los factores inherentes a los pacientes y que influyen directamente en el
grado de cumplimiento de sus terapias.
Revisar el rol de los profesionales de Atención Primaria en el manejo de estos
pacientes a través del análisis de los factores inherentes a los profesionales que
estarían desencadenando el incumplimiento de sus terapias.
Discutir con relación a un cambio de estrategia en el tratamiento de estos pacientes
con el fin de disminuir el grado de incumplimiento terapéutico.
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MARCO TEÓRICO
EL INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO PRESCRITO PARA LAS ENFERMEDADES
CRONICAS ES UN PROBLEMA MUNDIAL DE GRAN ENVERGADURA
Comunicado de prensa
O.M.S. Julio 2003.
El incumplimiento del tratamiento a largo plazo de las enfermedades crónicas, como
las enfermedades cardiovasculares, el V.I.H o la depresión, es un problema mundial de gran
envergadura y que tiende a aumentar. Los problemas relacionados con el incumplimiento del
tratamiento se observan en todas las situaciones en las que éste tiene que ser administrado
por el propio paciente, independiente del tipo de enfermedad.
Varios análisis rigurosos, que se recogen en un nuevo estudio de la Organización
Mundial de la Salud, han revelado que en los países desarrollados la observancia del
tratamiento por parte por parte de los pacientes con enfermedades crónicas es del solo el
50%. Los datos disponibles señalan que el cumplimiento es todavía mucho menor en los
países en desarrollo.
En el caso de la Hipertensión Arterial, el porcentaje de pacientes que cumplen su
régimen terapéutico es solo del 27%, 43% y 51% en Gambia, China y los Estados Unidos,
respectivamente.
“El incumplimiento del tratamiento es la principal causa de que no se obtengan todos
los beneficios que los medicamentos pueden proporcionar a los pacientes, está en el origen
de complicaciones médicas y psicosociales de la enfermedad, reduce la calidad de vida de
los pacientes, aumenta la probabilidad de aparición de resistencia a los fármacos y
desperdicia recursos asistenciales”, ha dicho el Dr. Derek Yach, Director ejecutivo de
Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental, de la Organización Mundial de la Salud.
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“Todas estas consecuencias directas alteran la capacidad de los sistemas de
atención de salud de todo el mundo para lograr sus objetivos relacionados con la salud de la
población”.
El porcentaje de pacientes tratados que tienen un buen control de la tensión arterial
es sólo del 30%, 7% y 4.5% en los EE.UU, el Reino Unido y Venezuela, respectivamente.
El problema de incumplimiento del tratamiento tiende a aumentar a medida que lo
hace la carga mundial de enfermedades crónicas. En conjunto, las enfermedades no
transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y la diabetes, los
trastornos mentales, el VIH/SIDA y la tuberculosis representaron el 54% de la carga mundial
de morbilidad en 2001, y se prevé que superarán el 65% en 2020.
“Una mayor observancia de los tratamientos no representa una amenaza para los
presupuestos de la asistencia sanitaria. Por el contrario, el incumplimiento de los
tratamientos prescritos producirá una importante reducción el presupuestos general para la
salud, debido a la reducción de la necesidad de intervenciones más caras, como las
hospitalizaciones frecuentes y prolongadas, el uso innecesario de los servicios e urgencia y
los costosos servicios de cuidados intensivos”, ha dicho el Dr. Eduardo Sabaté, funcionario
de la O.M.S. Un uso racional de los medicamentos consiste en el respeto de unas buenas
prácticas de prescripción y el cumplimiento pleno de las prescripciones.
Cuando no se sigue el tratamiento prescrito, se suele culpar e ello a los pacientes, a
pesar de que hay pruebas de que los profesionales sanitarios y los sistemas de salud
pueden tener una gran influencia sobre el comportamiento de los pacientes al respecto.
“Los profesionales sanitarios son testigo de la necesidad de que los pacientes
cumplan mejor los tratamientos que se les prescriben. Dado que el sistema de atención de
salud también es parcialmente responsable de la situación, hay que crear incentivos para
reforzar los esfuerzos de todos los profesionales sanitarios a favor del cumplimiento
terapéutico”, ha dicho el Dr. Rafael Bengoa, director de manejo de enfermedades no
transmisibles, O.M.S.
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No hay duda que los equipos de atención primaria están fracasando en lo que se
refiere a la prestación de apoyo al comportamiento de los pacientes, tarea para la cual no
están entrenados. Además, los sistemas de salud no permiten que los profesionales
sanitarios respalden los cambios de comportamiento de los pacientes, función para la cual
no han sido diseñados.
Mejorando
la observancia del tratamiento podrían obtenerse mejores resultados
sanitarios que con la introducción de nuevas tecnologías. El mejoramiento del cumplimiento
es una inversión rentable que evitará costos excesivos a unos sistemas de salud que ya
están al límite, y mejorará la vida de las personas con enfermedades crónicas.
DISCUSIÓN
Resulta muy difícil evaluar el alcance real del incumplimiento terapéutico, en general
se considera que éste es muy alto, sin embargo los resultados de los estudios publicados
varían considerablemente unos de otros. Esta dificultad de evaluación es consecuencia de
los muchos factores que influyen en la valoración del grado de incumplimiento terapéutico.
Como ya hemos mencionado existen diversos factores que influyen en el
incumplimiento terapéutico, por ejemplo los factores sociodemográficos como edad, sexo,
raza, etc., sin embargo en la actualidad se acepta que su influencia es escasa, dándose un
mayor peso a factores individuales y propios de los pacientes entre los cuales podemos
señalar:
a) Su actitud frente a la enfermedad. En general el problema que se observa en los
pacientes con patología cardiovasculares es que “ el paciente nota que esta sano” y
abandona el tratamiento y deja de asistir a sus controles, hasta una nueva crisis; es
decir, a medida que los pacientes se sienten menos amenazados por su enfermedad
suelen ser peores cumplidores de sus tratamientos. Por otro lado, hay pacientes con
una actitud despreocupada hacia su enfermedad y su correspondiente tratamiento o
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bien puede existir desconfianza en la eficacia de éste; también hay casos en los
cuales los pacientes sienten muy poca motivación por recuperar su salud.
b) Escaso conocimiento del paciente con respecto a su enfermedad: Generalmente
cuando los pacientes no conocen antecedentes básicos de su enfermedad, ni los
beneficios de sus tratamientos se produce un aumento en el grado de
incumplimiento, ya que al no darle la importancia que corresponde a su enfermedad y
al sentirse un poco mejor, abandonan sus tratamientos.
c) Características Socioculturales de los pacientes: Se ha observado que en la mayoría
de los casos el entorno sociocultural no es favorable para el cumplimiento de sus
tratamientos. Por ejemplo: El saber familiar en lo que se refiere a los hábitos
alimentarios; principalmente en esta zona nos habla de una cultura alimentaria
basada en el alto consumo de grasas e hidratos de carbono, a lo que se suma un
marcado sedentarismo.
d) Entorno Familiar del paciente: La familia tiene una gran influencia en el grado de
cumplimiento terapéutico y esta dada por diferentes situaciones:
-
Existencia de problemas de comunicación intrafamiliares.
-
Alto grado de conflicto entre las conductas familiares y la conducta a seguir
por parte del paciente, por ejemplo: régimen dietario.
-
Escasa supervisión o apoyo familiar tanto en la compra como en la toma del
medicamento.
-
Inexistencia de antecedentes de la enfermedad dentro de la familia o red
social.
e) El estrés del paciente: El stress puede afectar al control de estas enfermedades, ya
que el stress actúa directamente sobre el sistema nervioso autónomo y produce por
ejemplo: alzas de presión arterial o descompensaciones en el control de la diabetes.
Así como también influye en el grado de cumplimiento la inestabilidad emocional,
estados depresivos o personalidad hipocondríaca.
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Existen otras características de los pacientes que influyen en el incumplimiento terapéutico
pero que tienen menor importancia, por ejemplo:
-
Nivel socioeconómico.
-
Falta de acceso a atención médica.
-
Falta de tiempo para acudir a los controles, por jornadas laborales extensas, etc.
-
Baja escolaridad, que conlleva a la incomprensión del régimen terapéutico.
-
Pacientes asintomáticos
-
Soledad ( pacientes que viven solos).
Una vez analizados los factores inherentes a los pacientes que influyen en el grado
de cumplimiento terapéutico, nos parece de vital importancia discutir lo relacionado con el
trabajo del equipo y la relación de éste con los pacientes.
Es así como una inadecuada relación equipo de salud-paciente puede incurrir en
alteraciones en el control de éstos, vía abandono o debilitamiento de las conductas
adecuadas para el cumplimiento exitoso del tratamiento.
Así mismo, la educación entregada por el equipo al paciente con patología
cardiovascular se considera hoy la piedra angular de todo programa de tratamiento. Sin ella,
difícilmente se pueden obtener objetivos adecuados y razonables que no sean la mera
subsistencia en espera de las inevitables consecuencias a mediano y largo plazo.
La educación que entrega el equipo al paciente puede ser definida como un proceso
diseñado con el propósito de influir sobre el comportamiento del paciente directa o
indirectamente con el fin de mantener el mejor estado de salud posible.
Otras características del equipo que influyen en el binomio equipo-paciente son:
-
Desconfianza o poca cooperación entre el paciente y el profesional que lo atiende.
-
Profesionales con aptitudes y actitudes negativas para presentar la información,
por ejemplo torpeza y falta de empatía, desmotivación y poco interés por el
paciente.
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-
Mecanización de la atención.
-
Ausencia de instrucciones escritas: la comunicación no debe presentarse
únicamente en forma oral sino que también es conveniente aportar información
escrita, se ha planteado que los pacientes recuerdan solo la mitad o incluso
menos de la información verbal recibida y además buena parte de ésta también la
olvidan.
-
Lenguaje demasiado técnico durante los controles de salud
Sin embargo, se ha señalado que el incumplimiento terapéutico no depende
exclusivamente del paciente o del equipo de salud, sino que es una responsabilidad
compartida por los dos y por lo tanto, requiere de una comunicación bilateral, además esta
relación debe estar basada en la confianza, la honestidad, el profesionalismo y el correcto
trato mutuo.
Pero para alanzar esta buena observancia es necesario que el paciente acepte el
tratamiento y se convenza de su necesidad, por lo que será fundamental la habilidad del
profesional a la hora de presentar sus instrucciones, de forma que éstas sean fácilmente
comprensibles por el paciente.
Espagnoli y col. han llegado a señalar que casi la cuarta parte de los incumplimientos
lo son porque los enfermos no han entendido correctamente las instrucciones dadas.
Hoy en día el fallo de los pacientes en el cumplimiento de sus tratamientos se ha
considerado como un problema importante en la atención primaria ya que tiene un costo
considerable en la salud del paciente y en el costo de los servicios sanitarios.
Un aspecto que no podemos dejar de señalar en esta discusión y que influye de
manera considerablemente en el incumplimiento terapéutico es la insuficiente implantación
del modelo de toma de decisiones compartida en la relación equipo de salud-paciente y por
lo tanto, la consideración del paciente como un participante activo en la toma de decisiones
terapéuticas.
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Los pacientes hoy son consumidores exigentes, la mayoría quiere una gran cantidad
de información del equipo de salud. Lo que es un hecho incontestable es que en atención
primaria el paciente es el último en decidir si toma o no un medicamento o si sigue o no un
tratamiento determinado. El paciente principalmente en patologías crónicas tiene experiencia
en su propio tratamiento, puede experimentar con dosis y horarios hasta alcanzar el mejor
equilibrio entre el control de síntomas de su enfermedad, las exigencias de su tratamiento y
su forma de vida y trabajo.
La enfermedad cardiovascular puede prevenirse mediante el desarrollo de un
conjunto de acciones orientadas a la adopción de un estilo de vida saludable la cual
contribuirá a evitar que los factores de riesgo actúen desde temprana edad. Estas acciones
forman parte de estrategias de promoción de salud tendientes a actuar sobre pautas
culturales de la sociedad determinantes de las conductas de la población. Para llevar a cabo
estos propósitos debe contarse con la participación de los sectores gubernamentales,
escolares, sanitarios, económicos, culturales, sociales y de comunicaciones. Todos ellos
deben confluir fundamentalmente en la tarea educativa pues la adopción de hábitos
comienza en la niñez y adolescencia, involucrando a la familia, la escuela y la comunidad.
Para esto se debe utilizar un Plan Integral de Salud, que establezca criterios de
coordinación; estándares y modelos de atención sobre la prevención, detección precoz,
diagnóstico y tratamiento.
Este plan de atención integral debe contemplar la intervención en la comunidad
mediante el trabajo paralelo en dos frentes: por un lado, los servicios de salud, difundiendo
los riesgos asociados a los malos hábitos alimentarios, el sedentarismo y el tabaquismo.
Por otro lado, el trabajo en la comunidad, educando y favoreciendo la producción y el
consumo por ejemplo de alimentos bajos en grasas. Estos programas de prevención deben
considerar entre otros factores, la necesidad de toma de conciencia por parte de la población
sobre factores de riesgo e inculcar el concepto de prevención, difícil tarea en sujetos
aparentemente sanos y asintomáticos.
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Lo más importante es el Rol del Profesional de Salud y su arma fundamental es la
EDUCACION, a través de una buena relación con la persona sana de la comunidad o con el
paciente.
La aplicación práctica de este modelo requiere de un proceso de múltiples etapas de
evaluación, intervención, planeamiento para el cambio, apoyo y seguimiento a largo plazo.
También requiere la participación del equipo de salud incluyendo al médico, la enfermera, la
nutricionista y otros profesionales de salud. El médico debe comprometer el tiempo
necesario para evaluar adecuadamente a los pacientes e iniciar las medidas preventivas. El
equipo de salud tiene que involucrarse en desarrollar un plan efectivo de estrategias para
cambiar conductas.
Por la modalidad de la atención médica en la mayoría de los países de Latinoamérica
no es fácil este tipo de tarea. La heterogeneidad de nuestro desarrollo, los diversos sistemas
de atención médica, los problemas económicos y los escasos recursos, presentan una
dificultad condicionante de singular importancia para implementar políticas de salud en
América Latina. La escasa tarea preventiva en general, y particularmente en el área
cardiovascular, es una realidad vigente. Una de las áreas donde esto mas se evidencia es en
incumplimiento de los tratamientos, a lo que contribuyen significativamente los factores
regionales mencionados anteriormente.
Las medidas recomendadas deben tener en cuenta la particularidad de cada país
considerando, en primer lugar, su realidad epidemiológica. Por este motivo son importantes
los estudios observacionales que nos permiten conocer la situación en cada lugar.
Consideramos que la existencia de recomendaciones precisas para la prevención
primaria,
tomadas
conjuntamente
por
las
instituciones
gubernamentales
y
no
gubernamentales, las asociaciones profesionales, los organismos de difusión y los centros
educativos y sociales, pueden representar un significativo aporte a la tarea de prevención de
y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.
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CONCLUSIONES
El tratamiento de las enfermedades cardiovasculares necesita de programas eficaces
para la prevención, el diagnóstico y control; además deben ser programas que corrijan
las falencias del sistema actual.
La prevención primaria es de vital importancia, a través de un programa basado en el
vínculo con el estilo de vida de la población, así como los métodos eficaces y
económicamente viables de detección y manejo de enfermedades cardiovasculares,
siendo éstos enfoques complementarios en la lucha contra estas enfermedades.
La infraestructura existente de atención a estos pacientes debe reorientarse para afrontar
el reto emergente de las enfermedades cardiovasculares, al tiempo que se debe preparar
a la comunidad mediante un Programa de Educación Sanitaria.
La prevención y el control de las enfermedades cardiovasculares pueden beneficiarse
también con un enfoque integral de la salud de la población. Dentro de este enfoque
algunas intervenciones se deben dirigir a los individuos, otras al ambiente en el cual
viven y otras al sistema de salud con el sentido de hacerlo trabajar con mayor eficiencia.
Este problema de salud se debe abordar con una estrategia poblacional, que este
basada en la disminución de la intensidad de los factores de riesgo en amplios sectores
de la población. Las forma de intervención asociadas a este tipo de estrategia se
resumen en medidas aplicables a toda la población como: educación sanitaria,
recomendaciones generales, educación alimentaria, etc.
En teoría hemos llegado a ser capaces de disminuir significativa y radicalmente las
enfermedades cardiovasculares, conocemos epidemiología y la historia natural de estas
enfermedades y disponemos de fármacos efectivos y seguros, pero aún existen
dificultades y barreras que obstaculizan el buen cumplimiento de las terapias indicadas.
Es preciso entonces que los pacientes, el equipo de salud y el sistema de salud
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comprometan sus esfuerzos para modificar favorablemente la historia natural de las
enfermedades cardiovasculares.
El equipo de salud debe dejar de culpar a los pacientes por su incumplimiento e intentar
cambiar las estrategias de trabajo con ellos.
Los integrantes del equipo de salud definitivamente no somos capaces de ser efectivos
con la educación que impartimos, frecuentemente asumimos un rol paternalista,
enjuiciamos livianamente las acciones equivocadas, somos en ocasiones impositivos y lo
que es peor se nos hace muy difícil escuchar y mantener una relación empática con
respecto a los sentimientos y emociones de los pacientes con estas patologías. Muchas
de estas actitudes se escudan en el socorrido recurso de la “ presión asistencial”.
Finalmente podemos decir que el incumplimiento terapéutico es una responsabilidad
compartida entre el paciente y el equipo de salud, este último debe dejar de culpar a los
pacientes por su incumplimiento e intentar modificar las estrategias de trabajo con ellos.
RECOMENDACIONES
Pesquisar precozmente los factores de riesgo en individuos a edades tempranas, a
través de controles de salud, examen preventivo del adulto, atención de morbilidad
general, etc.
Reorientar las acciones educativas con el fin de que estas apunten a favorecer la
“independencia” de las personas y la capacidad de tomar decisiones acertadas con
respecto a su salud y así elevar su calidad de vida.
Encaminar las acciones de salud con el fin de mantener un rol activo en el autocuidado
de la salud y tomar conciencia de su enfermedad para tener éxito en el tratamiento y
evolución de su patología.
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Formación de grupos de autoayuda con el fin de otorgar a los pacientes un sentimiento
de pertenencia que a la vez les permita compartir y enriquecer su experiencia de vida con
sus pares.
Incorporar la consejería como una herramienta terapéutica para el manejo, control y
tratamiento de los pacientes con patología cardiovascular.
Incorporar estrategias de promoción de estilos de vida saludable, en forma transversal y
en todos los programas de salud, tanto para los pacientes como para el equipo.
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