Download Uso racional de los medicamentos - katharsismedicina

© Texto: Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria
© Coordinadores: Ermengol Sempere Verdú y Cristina Vivas Maiques
© Edición: OBRAPROPIA, S.L.
G. V. Marqués del Turia, 38 - 8
46005 VALENCIA
Impreso en España por: Diazotec, S.A.
Primera edición: noviembre 2011
Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y
transformación de esta obra sin contar con la autorización de los titulares de la propiedad intelectual. La infracción de los derechos
mencionados puede ser constitutiva de un delito contra la propiedad intelectual (arts. 270 y ss. del Código Penal)
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ÍNDICE
AUTORES
7
PRÓLOGO
9
Capítulo 1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO DE USO
RACIONAL DEL MEDICAMENTO
E. Sempere Verdú
11
Capítulo 2. BIOÉTICA DE LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS
RELACIONES CON LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
V. Alborch Bataller
39
Capítulo 3. NUEVOS MEDICAMENTOS COMERCIALIZADOS
EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS
Ó. Pérez Quintana, A. Bayón Rueda
53
Capítulo 4. FUENTES DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS
D. Tórtola Graner
69
Capítulo 5. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
SU RELEVANCIA CLÍNICA
F. J. Morales-Olivas
Capítulo 6. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
J.M. Soler Torró
Capítulo 7. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
V. Palop Larrea
83
97
105
Capítulo 8. USO DE MEDICAMENTOS EN EL ANCIANO
A. Yagüe Canet
Capítulo 9. UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN PACIENTES
CON INSUFICIENCIA RENAL (IR).
NEFROTOXICIDAD POR FÁRMACOS
C. Vivas Maiques
Capítulo 10. UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
DURANTE EL EMBARAZO
M. A. Ajenjo Navarro
121
139
157
AUTORES
Mª ASUNCIÓN AJENJO NAVARRO
Médico de Familia. Grup del Medicament de la Societat Valenciana
de Medicina Familiar i Comunitària (SVMFiC). Centro de Salud
Paterna, Valencia.
ANTONI BAYÓN RUEDA
Médico de Familia. Grup del Medicament de la Societat Valenciana
de Medicina Familiar i Comunitària (SVMFiC). Centro de Salud
Trinitat, Valencia.
FRANCISCO JOSÉ MORALES-OLIVAS
Farmacólogo Clínico, Departamento de Farmacología Universidad de
Valencia, Departamento de Farmacología. Universidad de Valencia.
VICENTE PALOP LARREA
Médico de Familia. Grup del Medicament de la Societat Valenciana
de Medicina Familiar i Comunitària (SVMFiC). Grupo de Utilización de
Fármacos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y
Comunitaria. Subdirector asistencial de la dirección de salud del
Departamento de La Ribera, Valencia.
ÓSCAR PÉREZ QUINTANA
Médico de Familia. Grup del Medicament de la Societat Valenciana
de Medicina Familiar i Comunitària (SVMFiC). Centro de Salud
Catadau. Departamento La Ribera, Valencia.
ERMENGOL SEMPERE VERDÚ
Médico de familia. Grup del Medicament de la Societat Valenciana de
Medicina Familiar i Comunitària (SVMFiC). Grupo de Utilización de
7
Fármacos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y
Comunitaria. Centro de Salud de Paterna, Valencia.
JOSÉ MANUEL SOLER TORRÓ
Médico de Familia. Grup del Medicament de la Societat Valenciana
de Medicina Familiar i Comunitària (SVMFiC). Centro de Salud de
Tavernes de la Valldigna, Gandía.
DANTÉS TÓRTOLA GRANER
Médico de Familia. Grup del Medicament de la Societat Valenciana
de Medicina Familiar i Comunitària (SVMFiC). Centro de Salud Fuente
San Luis, Valencia.
CRISTINA VIVAS MAIQUES
Médico de Familia. Grup del Medicament de la Societat Valenciana
de Medicina Familiar i Comunitària (SVMFiC). Centro de Salud
Almussafes, Departamento La Ribera, Valencia.
ALICIA YAGÜE CANET
Médico de Familia. Grup del Medicament de la Societat Valenciana
de Medicina Familiar i Comunitària (SVMFiC). Sanidad Exterior,
Castelló de la Plana.
8
PRÓLOGO
La información contenida en este manual constituye el núcleo teórico
del curso de “Uso Racional del Medicamento” que el Grup del
Medicament de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i
Comunitària (SVMFiC) ha venido impartiendo a residentes y tutores
de medicina de familia a lo largo del territorio valenciano durante los
tres últimos años.
El manual debe entenderse como un curso dirigido a médicos de
familia que inician su incorporación al mundo profesional, pero
también como un elemento de reflexión y puesta al día para aquellos
profesionales en ejercicio que desean revisar y mejorar el
conocimiento sobre un mejor uso de los medicamentos.
El manual incluye 10 capítulos distintos que abordan los aspectos que
se plantean con más frecuencia en el ámbito de trabajo del médico de
familia. Se ha puesto un especial énfasis en las fuentes de información
de medicamentos, los principios de la farmacoepidemiología, la ética
de la prescripción, la farmacoeconomía, la seguridad de los
medicamentos y, como consecuencia de todo lo anterior, la
metodología para la selección de medicamentos en el primer nivel de
la asistencia sanitaria: las consultas de atención primaria. Otros
aspectos abordados son las particularidades del manejo de
medicamentos en una serie de situaciones en los que su utilización
puede ser “menos segura” que en la población general: en los
ancianos, los niños, el embarazo y en la insuficiencia renal y hepática.
Por último, se incluye un capítulo dedicado al cumplimiento
terapéutico, porque si no intentamos mejorar el compromiso y la
colaboración activa del paciente en la toma y control de su
medicación, todo el esfuerzo para la selección individual de un
9
determinado medicamento, con una determinada pauta posológica,
habrá servido para poco.
Los autores de los diferentes capítulos son médicos de familia, en su
mayoría miembros del Grup de Medicament, algunos de ellos
pertenecen también a otros grupos de trabajo de la SVMFiC (bioética,
gestión clínica y diabetes mellitus). Por otra parte, en el presente
manual se ha contado también con la participación de otros
profesionales que de forma activa han venido colaborando en
diferentes actividades del Grup.
Por último, esperamos que el manual tenga entre los lectores la
misma buena acogida que ha tenido el curso presencial en sus
diferentes ediciones.
Grup del Medicament (SVMFiC)
10
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
Ermengol Sempere Verdú
Introducción
Es imposible, quizás inevitable, comenzar un curso, charla o seminario
sobre “Uso Racional de Medicamento” (URM) sin referirse a la clásica
definición de la OMS: “Que se recete el medicamento apropiado, que
se disponga de éste oportunamente y a un precio asequible, que se
dispense en las condiciones debidas y que se tome a las dosis indicadas
y en los intervalos y durante el tiempo prescrito. El medicamento
apropiado debe ser eficaz y de calidad e inocuidad aceptable” (Nairobi,
1985). Aunque hay otras definiciones, algunas de ellas quizás más
operativas para el clínico, como la de N. Barberi de 1995 según la cual
la buena prescripción es aquella que “consigue el equilibrio entre
cuatro objetivos básicos: maximizar el efecto, minimizar el riesgo,
respetar la elección del paciente y minimizar los costes” (ver conceptos
generales en tabla 1).
La prescripción racional, o selección racional de los recursos
farmacológicos disponibles, a pesar de la inercia o de las costumbres
clínicas, debe ser un ejercicio sistemático de racionalidad definido por
J.R. Laporte como: “El proceso iterativo de la prescripción” (figura 1).
Este proceso comienza definiendo claramente el diagnóstico del
proceso, pasa por el planteamiento de la necesidad o no de la
intervención, que no siempre tendrá que ser farmacológica, sigue con
la selección de la mejor alternativa posible y acaba en una
determinada acción.
i
Barber N. What constitutes good prescribing? BMJ 1995;310:923.
11
Ahora bien, como apunta el propio J.R. Laporte, la prescripción es un
actividad determinada socialmente, de tal modo que en el
medicamento que el médico extiende al final de la visita médica se
resumen las actitudes y expectativas del médico, pero también las del
paciente y las de la sociedad en general, tanto sobre la importancia y el
curso de las enfermedades, como sobre el papel que juegan los
medicamentos en su tratamiento.
Sin duda la prescripción médica es importante, pero existen otros
muchos factores determinantes del uso y efectos de los
medicamentos que incluyen la administración sanitaria, la industria
farmacéutica, la universidad y las sociedades científicas, el sistema de
atención a la salud, el médico, el farmacéutico y los propios
pacientes. Todos estos agentes actúan de forma e intensidad variable
en todos y cada uno de los eslabones de la denominada “cadena del
medicamento”, que empieza con el registro de los medicamentos,
continúa con la comercialización, distribución, prescripción y
dispensación, y acaba en sus usos y efectos.
Desde esta perspectiva, resulta imprescindible que el uso racional de los
medicamentos incluya principios farmacoepidemiológicos, de tal modo
que su práctica suponga para el clínico un ejercicio continuo de reflexión
sobre la utilidad y la repercusión individual y colectiva, tanto a corto
como a largo plazo, del uso de los recursos farmacológicos disponibles
en cada momento para una determinada sociedad (tabla 2).
1. La farmacoepidemiología
A continuación se proponen una serie de ejemplos de las
consecuencias sociales de esta visión farmacoepidemiológica del
URM.
12
El primer ejemplo clásico de este tipo de aproximación lo constituye
el del colesterol. La decisión de algunos expertos de modificar el
valor a partir del cual se considera que una persona tiene
hipercolesterolemia en la práctica es una tarea imposible, ya que esta
nueva definición (valores superiores a 200mg/dl en lugar del clásico
de 240mg/dl) obligaría a actuar sobre cerca de la mitad de la
población, y evidentemente no se puede culpar a la mitad de los
ciudadanos occidentales de las consecuencias de unos determinados
comportamientos sociales (consumo excesivo de carne, escaso
ejercicio) que comportan un aumento de los niveles de colesterol,
pero también una mayor expectativa de vida. Si se siguiera aplicando
la definición clásica de hipercolesterolemia, “sólo” estaría enferma el
20% de la población occidental (J. Blech).
Los datos ilustran este extremo, y son similares a los datos de
prevalencia de algunos factores de riesgo cardiovascular en España.
Sin duda, los factores de riesgo cardiovasculares son un problema
social en el que las medidas individuales son escasamente efectivas
para reducir la incidencia de nuevos episodios cardiovasculares, ya
que es mucho más efectivo, desde el punto de vista de la salud,
desplazar la curva poblacional de distribución de cada factor de
riesgo hacia la izquierda (menor valor) que disminuir el valor del
factor de riesgo en el reducido subgrupo de pacientes que finalmente
se someten al tratamiento y cumplen con él [ver estudio MONICA
sobre hipertensión arterial]ii.
Otro ejemplo es el de las consecuencias de detectar y tratar a los
pacientes con osteoporosis densitométrica no complicada o, peor aún,
iiHugh Tunstall-Pedoe, et al. Pattern of declining blood pressure across replicate
population surveys of the WHO MONICA project, mid-1980s to mid-1990s, and the
role of medication. BMJ 2006; 332: 332 : 629 doi: 10.1136/bmj.38753.779005.BE
13
con osteopenia. Intentar detectar la osteoporosis de cadera (la que es
realmente relevante) en mujeres españolas de menos de 50 años es
una actividad inútil, ya que prácticamente es inexistente en este grupo
de edad. Por otra parte, la decisión de tratar a las mujeres de más de
75 años con osteoporosis densitométrica, bien en la cadera o bien en
el raquis lumbar, es una actividad inviable en la práctica, ya que puede
presentarla hasta el 40% de esta población. Pero si además
decidiéramos tratar o actuar de algún modo sobre la osteopenia, algo
que últimamente está de moda, nos encontraríamos con que nuestras
actividades deberían alcanzar cerca del 80% de este colectivo, algo
que, sin duda, es aún más inviable. Todo ello sin cuestionar si se acepta
o no como adecuada la definición de la OMS de utilizar un valor
inferior a -2,5 desviaciones estándar de T y no de Z como referente
para clasificar de osteoporosis. El valor T se refiere al pico de masa
ósea en las mujeres jóvenes, mientras que el valor Z se refiere al pico
de masa ósea en las mujeres de su misma edad. Utilizar un valor
referencia en lugar del otro modifica considerablemente el porcentaje
de población clasificada como “enferma”. Sin duda alguna, parecería
más acertado considerar que la masa ósea es una variable que
disminuye de forma fisiológica con la edad, tal como ocurre con las
pruebas funcionales respiratorias, y estimar el riesgo de fractura en
relación a la población de edad similar.
Otros ejemplos de las consecuencias poblacionales de nuestras
decisiones quedan ilustradas en las tendencias de consumo de
antidepresivos, imparable año tras año, con una prevalencia
poblacional de consumo superior incluso a la prevalencia de la
depresión mayor, que está a punto de alcanzar al de benzodiazepinas
e hipnóticos (figura 2). Estos datos son preocupantes y plantean
dudas sobre si se están utilizando los antidepresivos para las
indicaciones adecuadas, o quizás por el contrario sean una
manifestación de la medicalización del sufrimiento. Por otra parte,
14
los últimos datos conocidos inducen a pensar que los AD, al igual que
las BDZ, podrían estar desarrollando dependencia.
Sin cuestionar los innegables beneficios para la salud que se han
derivado de la introducción en el mercado de los inhibidores de la
bomba de protones, su consumo ha experimentado un incremento
excesivo, imparable en los últimos años, que también hacen dudar de
si se están utilizando en las indicaciones y situaciones adecuadas. Los
datos de consumo en España de 2008 rondan las 100DDD/1.000
habitantes/día, lo que viene a significar que cerca del 10% de la
población española los consume a diario. A pesar de ser bien
conocidas sus indicaciones, es frecuente su uso como parte de la
práctica de la medicina defensiva encubierta bajo el engañoso manto
de la terapia protectora. No ha sido hasta recientemente en que se
han podido comprobar las consecuencias de esta práctica
indiscriminada de prescripción de IBP, que no es sino su efecto
rebote al retirarlos tras su uso por períodos relativamente cortos
(ocho semanas), con el desarrollo de la consiguiente dependencia.
El análisis comparativo de las gráficas de consumo de antibióticos en
dosis totales y por grupo terapéutico es quizás el paradigma de la
amplia e injustificada variabilidad, y quizás también de la
arbitrariedad, en la utilización de los medicamentos. El consumo total
de ATB en Europa en DDD oscila ampliamente entre países con un
factor 3, así como importantes variaciones en el consumo de los
diferentes grupos terapéuticos, lo cual apunta a que la prescripción y
el consumo de ATB depende poco de la incidencia de enfermedades
infecciosas y de las resistencias bacterianas y probablemente más de
otros factores.
15
Un último ejemplo lo constituye el uso de tiras reactivas en los
pacientes no insulinodependientes, práctica común a pesar de que
está sobradamente documentado que no mejora el control de la
hemoglobina glicada ni reduce el riesgo de hipoglucemias, sino que
además disminuye la calidad de vida, especialmente la salud mental,
de los pacientes de este grupo de diabéticos. Este ejemplo representa
además una perversión de la ya comentada “cadena del
medicamento” en la que, como respuesta a las demandas de las
asociaciones de usuarios, la administración sanitaria adoptó la medida
populista de suprimir el visado para las tiras reactivas, que ocasionó un
marcado desequilibrio en su prescripción: el médico de familia perdió
el control de gran parte de sus propias prescripciones, a la vez que
otros agentes obtenían importantes beneficios económicos.
2. La eficacia de los medicamentos
Este apartado va ligado a las fuentes de información de
medicamentos y a la lectura crítica de la literatura científica, aunque
conviene destacar que las herramientas básicas para el uso adecuado
de los medicamentos son los boletines farmacoterapéuticos, las
recomendaciones de las guías clínicas independientes de tipo
sistemático (no narrativas) y basadas en la evidencia, y la ficha
técnica del producto [ver tema “Fuentes de información”].
3. Algunos agentes relacionados con la prescripción
3.1. La administración sanitaria
A largo plazo, el papel de la administración sanitaria es quizás el
factor determinante en el uso de los medicamentos que se realiza en
cada país, tanto por su función reguladora de las condiciones de
autorización y vigilancia del uso de los medicamentos, como por su
papel de agente proveedor de servicios en los sistemas sanitarios
públicos mediante la financiación de la prestación farmacéutica.
16
Autorización y financiación de los medicamentos
Las agencias reguladoras, como la española (AGEMED), la europea
(EMEA) o la americana (FDA), son responsables de la autorización de
la comercialización de los medicamentos en un determinado
contexto territorial. Para que un medicamento sea aprobado
únicamente debe demostrar mayor eficacia que el placebo y una
seguridad aceptable en relación con la importancia del proceso a
tratar. No se le exige, pues, una eficacia mayor que el medicamento
de referencia (no son necesarios los estudios “head-to-head”). Por
otra parte, el medicamento es autorizado solamente para unas
indicaciones determinadas y precisas, que se detallan en la ficha
técnica del producto (disponible en la página CONSAEM de la
AGEMED, en la sección EPARs de la EMEA y en la Drugs@FDA de la
FDA). Su uso para otras indicaciones, a menudo sin base científica
que lo sustente, debería ser excepcional como uso compasivo, y debe
ir precedido de la preceptiva información al paciente y de su
consentimiento por escrito (tabla 3).
La autorización para comercializar un medicamento no implica su
financiación por el sistema sanitario público. Sin embargo, los sistemas
nacionales de salud suelen financiar todo medicamento que
demuestre ser eficaz para cualquier enfermedad o proceso
clínicamente relevante, con independencia de que sea el enésimo
principio activo de un mismo grupo terapéutico (“me-too drug”) o de
que tenga un precio desorbitado respecto a su beneficio. Este aspecto
podría mejorarse claramente mediante el requerimiento de ensayos
clínicos con tres brazos (grupo de intervención, grupo placebo y grupo
con el mejor medicamento de referencia), o mediante la introducción
de cláusulas de necesidad para su financiación. No obstante, los
sistemas sanitarios públicos están optando porque sean institutos u
organizaciones independientes quienes determinen la pertinencia de
la financiación o emitan directrices para los clínicos sobre el manejo de
17
las enfermedades y la selección de medicamentos (p.e. el instituto
para la excelencia NICE de Gran Bretaña). Estos institutos reúnen
comités de expertos, que aunque financiados con fondos públicos,
suelen trabajar de forma independiente. Sus decisiones, con una
marcada sensibilidad por la eficiencia, suelen basarse en complejos
modelos farmacoeconómicos, que con frecuencia suscitan gran
controversia. Por ejemplo, algunas recomendaciones del instituto
NICE, o su homólogo alemán, de los últimos años han sido duramente
contestadas por fabricantes perjudicados por sus decisiones y por
agrupaciones de profesionales y de usuarios, que en algunas ocasiones
han llegado hasta los tribunales.
Indicadores de uso racional de medicamentos e incentivos
Las agencias proveedoras de atención sanitaria suelen preocuparse
por el uso de los medicamentos, tanto por su natural interés en el
uso de los recursos más eficaces disponibles, como por obvios
motivos de eficiencia. Más allá de medir el crecimiento de la factura
farmacéutica (crecimiento interanual, gasto por habitante y año, etc.)
resulta tan difícil medir la calidad de la prescripción de sus
profesionales, como medir la buena práctica clínica en general. Para
este fin se usan indicadores de prescripción, generalmente
elaborados con datos de las recetas dispensadas en las oficinas de
farmacia. En España, al igual que algunos países de referencia como
Gran Bretaña, estos indicadores suelen tener un marcado matiz
economicista, priman el valor del uso de genéricos y la reducción del
consumo de principios activos de reciente comercialización y
predominan los indicadores de selección respecto a los de utilización
o de adecuación de la prescripción. En general, los clínicos se
sentirían más identificados con la utilización de indicadores basados
en la calidad y en la adecuación de la prescripción, como es el caso de
Australia, o en el grado de adecuación a las guías institucionales de
manejo de las enfermedades. [Los interesados pueden consultar los
18
comentarios de la SVMFiC sobre los indicadores de farmacia de la CV
para el 2009].
Sin duda la mejor vía es incluir los indicadores de calidad de la
prescripción dentro de un conjunto de indicadores que midan la
excelencia global de la actividad clínica, al estilo del QOF de Gran
Bretaña.
3.2. Otros agentes prescriptores
La Ley 29/2006 del 26 de julio de garantías y uso racional de
medicamentos y productos sanitarios, en su artículo 77, indica
claramente que la prescripción en España es un acto exclusivo de los
médicos y odontólogos. En consecuencia, actualmente, otros agentes
sanitarios, como personal de enfermería o podólogos, no pueden
prescribir. Aunque la ley incluía la disposición adicional 12ª por la
cual se abría la posibilidad de regular en un futuro la prescripción por
otros profesionales. “Para facilitar la labor de los profesionales
sanitarios que, de acuerdo con esta Ley, no pueden prescribir
medicamentos, en el plazo de un año el Ministerio de Sanidad y
Consumo establecerá la relación de medicamentos que puedan ser
usados o, en su caso, autorizados para estos profesionales, así como
las condiciones específicas en las que los puedan utilizar y los
mecanismos de participación con los médicos en programas de
seguimiento de determinados tratamientos”. Sin embargo, esta
disposición fue modificada por una corrección publicada el 25 de
abril de 2008 y de momento, a tenor de la férrea oposición de la
organización médica colegial y otros colectivos médicos, hay pocas
posibilidades de que se regule la prescripción por otros profesionales
a corto o medio plazo. Una prescripción como la de enfermería,
existente desde hace tiempo en muchos países de nuestro entorno,
como Gran Bretaña, Suecia, Australia o Canadá y en contextos muy
diferentes, como África o América Latina. En un contexto de continuo
19
crecimiento sanitario, y por tanto de escasez de profesionales,
reclamar que la prescripción sea exclusividad de los médicos es una
postura poco realista. Sería razonable aprovechar la experiencia de
Gran Bretaña, facultando a los enfermeros para prescribir por
niveles, en función de su ámbito concreto de trabajo y de su
cualificación profesional. Cabría capacitar a estos profesionales
mediante la realización de los preceptivos cursos formativos en
farmacoterapéutica. De modo más inmediato y coherente con la
práctica habitual se debería regular la prescripción del material de
uso para curas por la propia enfermería.
[En los días previos a la entrega de este material el congreso español
debatía la posibilidad de facultar a los fisioterapeutas y enfermeras
para prescribir medicamentos].
3.3. La industria farmacéutica
Sin duda la influencia de la IF a todos los niveles del proceso de
prescripción es enorme. Financia y controla la mayoría de ensayos
clínicos que se realizan y financia gran parte de las agencias públicas
responsables de la autorización de los medicamentos (FDA, AGEMED),
así como la mayor parte de la formación continuada de los
profesionales (desde médicos y enfermeros hasta periodistas de la
salud). Con su financiación se mantiene la viabilidad de la mayoría de
revistas médicas de prestigio y gran parte de las asociaciones de
pacientes, sobre todo si están en relación con enfermedades o estados
que se pueden tratar con medicamentos. Hasta tal punto su presencia
es omnipresente, que algunos autores consideran indispensable para
la libertad de pensamiento y acción replantear de forma radical las
relaciones de los médicos con la IF. Esta corriente de pensamiento, de
la que participan entre otros la organización Healthyskepticism,
Nofreelunch (Nogracias.eu en España) o Marcia Angell (antigua editora
de la revista New England of Medicine), propone que los clínicos
20
corten todo tipo de vínculo con la IF y rechacen de ella cualquier tipo
de regalo o prebenda, incluida toda actividad formativa. Existe
diversidad de opiniones sobre este aspecto, algunas sin duda a favor
de mantener la situación actual, aunque en general hay un acuerdo en
la necesidad de redefinirla, equilibrarla y hacerla transparente. El
debate ya lleva algunos años en marcha, y quizás en un futuro acabará
por transformar las relaciones médico-industria.
4. Farmacoeconomía
Sin duda los aspectos económicos relacionados con el consumo de
medicamentos son importantes y es inevitable tenerlos en cuenta por
obvios motivos de sostenibilidad del sistema. A este respecto es
obligada la pregunta de si el gasto en medicamentos es excesivo o no. La
respuesta depende de las posibilidades en cada país, pero también de
sus prioridades y de los límites que defina para las intervenciones
farmacoterapéuticas.
La manera habitual de valorar de forma absoluta el esfuerzo que un
país realiza en sanidad o en medicamentos es mediante el porcentaje
del PIB destinado. Si se comparan los datos del gasto sanitario total
en relación al PIB de diferentes países de la OCDE se comprueba que
España figura en el rango inferior de gasto (8,4% del PIB), aunque
similar o ligeramente inferior al de otros países desarrollados como
Gran Bretaña y Noruega. Cuestión aparte es el caso de los EUA, en
donde el gasto sanitario alcanzó en 2006 el 15,3% del PIB, cifra que
prácticamente duplica la media de los países de la OCDE.
Sin embargo, si nos ceñimos al gasto farmacéutico en relación al
gasto sanitario total, se comprueba que la mayoría de países de la
OCDE han experimentando en los últimos años una moderación en el
crecimiento del gasto farmacéutico (sobre el total del gasto sanitario
21
total), si bien España es actualmente el país que mayor proporción
del presupuesto sanitario dedica a medicamentos: el 21,7% en 2006.
Otra forma de medir el gasto en medicamentos de un país, que es la
que más suele aparecer en los medios de comunicación, es el
incremento interanual de la factura farmacéutica. Si se observa la
evolución de la factura farmacéutica española de los últimos años, se
comprueba que en este incremento se ha moderado notablemente en
España (6,9% en 2009), con importantes variaciones entre
comunidades autónomas, aunque el incremento sigue siendo
notablemente superior al de la inflación interanual. En cualquier caso,
estos resultados están lejos de la cifras de dos dígitos comunes en
décadas anteriores,
Sobre los motivos del continuo incremento relativo de la factura
farmacéutica, se han implicado diferentes factores, señalándose
habitualmente a los nuevos medicamentos, siempre más caros que
los anteriores, como los máximos responsables de este incremento.
Sin embargo, si se observan los datos de consumo de recetas de
España del año 2008, se comprueba que el número de recetas
aumentó mucho más que su precio medio, precio que llegó incluso a
ser negativo en el año 2007 (-0,69%) (diapositivas 32 y 33). Estos
datos indican que el crecimiento del gasto sanitario en
medicamentos se debe más a fenómenos que producen un
incremento en el número de recetas que al encarecimiento de los
medicamentos. Es decir, cada vez se prescribe más y sus causas hay
que buscarlas más en cuestiones como el envejecimiento de la
población, el incremento de personas con procesos crónicos o la
medicalización de la vida; en definitiva, la actividad sanitaria basada
en medicamentos sigue en continua expansión en nuestra sociedad.
22
Al margen de los datos macroeconómicos hay otro aspecto, el de la
microeconomía de la salud, que se refiere a las implicaciones
económicas de las decisiones de la práctica clínica habitual. En este
sentido, es de destacar que, tal como se ha demostrado en diferentes
estudios, los médicos solemos ignorar los costes de las prescripciones
que realizamos, con una tendencia a subestimar el precio de los
medicamentos caros y a sobreestimar el precio de los baratos. En la
tabla 4 se incluyen una serie de ejemplos de las consecuencias
económicas de incorporar a nuestro vademécum personal nuevos
medicamentos para indicaciones en las que no han demostrado
ningún beneficio adicional respecto a medicamentos similares más
antiguos (tabla 4).
5. Prescripción por principio activo, prescripción por genéricos
La prescripción por principio activo (PPA), prescripción por
Denominación Oficial Española (DOE) o Denominación Científica
Internacional (DCI), es una práctica cuyo objetivo básico es la
eficiencia, aunque tiene una serie de ventajas añadidas. Por ejemplo,
es indudable que simplifica el esfuerzo prescriptor, sobre todo para
los médicos recién incorporados al ejercicio profesional al permitirles
aplicar inmediatamente los conocimientos adquiridos durante la
formación universitaria. Por otra parte, facilita a cualquier médico la
aplicación a la práctica clínica de los resultados de los ensayos
clínicos. Pero además, la PPA implica también la democratización de
la prescripción, al permitir a la población conocer los principios
activos que efectivamente toma.
La importancia económica de la prescripción de genéricos es
incuestionable. Así, el ejemplo de que los médicos británicos ahorraron
400 millones de libras esterlinas sólo en 2008 por la prescripción de
genéricos es suficientemente revelador. Del mismo modo algunos
principios activos de la tabla 5 pueden ofrecer una idea del potencial de
23
ahorro por la reciente caducidad de las patentes de algunos
medicamentos de uso común.
En definitiva, la importancia económica de la prescripción de
genéricos es tan evidente que incluso ha sido reconocida por la
misma industria farmacéutica innovadora al promover su uso,
puertas adentro, para sus propios trabajadores.
Por todos estos motivos la OMS recomienda el uso de la PPA en su
Guía de la Buena Prescripción, y la administración sanitaria de
algunos países, especialmente aquellos con un sistema nacional de
salud, la apoyan decididamente. Así, en Gran Bretaña en 2006 el 83%
de las prescripciones del NHS (National Health Service) se realizaron
en forma de PPA, aunque la dispensación de genéricos en las oficinas
de farmacia representó en realidad sólo el 55%, ya que el resto
correspondió a prescripciones de principios activos para los que aún
no existían genéricos autorizados y comercializados. En España, en
los últimos años ha destacado Andalucía de entre el conjunto de las
autonomías con un elevadísimo porcentaje de prescripción por
principio activo en las recetas del sistema público, que en 2006
alcanzó el 69,4%, aunque finalmente se tradujo sólo en un 25% de
dispensación de genéricos.
Por otra parte, aunque en ocasiones se utiliza de forma indistinta el
término PPA y prescripción por genérico (PPG), ambos no son
exactamente intercambiables. En la mayoría de las ocasiones la PPA
que realiza el médico en la consulta acabará en la oficina de farmacia
con la dispensación de una determinada marca genérica, aunque,
como en el caso de España, puede acabar con la dispensación de una
marca de fantasía, lo cual es un contrasentido que complica
innecesariamente el panorama prescriptor. De todos modos, no sólo la
administración sanitaria está interesada en que el mercado de
24
genéricos se expanda, también lo están los pacientes, sobre todo los
de aquellos países en los que ellos mismos deben de pagar de su
bolsillo la totalidad o una parte sustancial de los medicamentos que
consumen. Este hecho explica que en países con una potente industria
farmacéutica innovadora, como los EUA, pero con una deficiente
cobertura sanitaria, el mercado de genéricos se acerque o sobrepase
ampliamente el 50% del total del mercado farmacéutico en envases.
En este sentido, España, junto con algunos países del sur de Europa,
está a la cola en el mercado de genéricos, aunque se debe reconocer
que en los últimos años se ha realizado un gran esfuerzo, de tal modo
que el volumen de genéricos haya llegado en 2009 hasta el 23,8% en
envases (figura 3). Ahora bien, una cuestión es el porcentaje de
genéricos en términos de envases y otra bien distinta en términos de
importe, que, en general, viene a representar menos de la mitad. En el
caso particular de España, en 2008 el 21,85% en envases de genéricos
consumidos correspondió sólo al 9,5% en importe.
La legislación española sobre PPA está recogida en la Ley 29/2006 de
Garantías y Uso Racional del Medicamento y Productos Sanitarios, en
sus artículos 85 y 86. En concreto el artículo 85 parece una apuesta
clara por su fomento, al indicar expresamente que “las
administraciones fomentarán la prescripción de medicamentos
identificado por su principio activo”, aunque en un párrafo posterior se
introduce cierta incertidumbre en su aplicación al indicar que: “En los
casos en los que el prescriptor indique en la receta simplemente un
principio activo, el farmacéutico dispensará el medicamento que tenga
menor precio, y en caso de igualdad de precios, el genérico, si lo
hubiere”. Esta redacción supone en la práctica que las oficinas de
farmacia pueden dispensar una marca de fantasía ante una
prescripción en DCI/DOE, siempre que el precio de esta marca esté por
debajo de un determinado precio fijado de antemano por la
administración sanitaria (precio de referencia). Sin duda, éste es uno
25
de los puntos débiles de la legislación española en materia de PPA, al
permitir que el paciente, para una misma prescripción, reciba en unas
ocasiones un medicamento genérico y en otras una marca de fantasía,
con el consiguiente riesgo de confusiones y duplicidades.
En cuanto a los precios de referencia, se debe resaltar que es una
medida de eficacia muy discutida, ya que en la práctica supone la
imposición de un límite a la lucha entre los diferentes fabricantes de
genéricos por la reducción de precios de venta al público. De todos
modos, se ha discutido mucho sobre quién es el mayor beneficiario en
términos económicos de la reducción del precio que conlleva la
introducción de los genéricos, si el sistema público o las oficinas de
farmacia, que por diferentes razones trabajan con unos pocos
laboratorios fabricantes de genéricos.
Sobre la prescripción por genérico (DCI + nombre del laboratorio
fabricante), la legislación española parece un poco menos incierta.
Así, en el mismo artículo 85, se indica que: “El farmacéutico
dispensará el medicamento prescrito por el médico”, aunque el
artículo 86 indica que: “Con carácter excepcional, cuando por causa
de desabastecimiento no se disponga en la oficina de farmacia del
medicamento prescrito o concurran razones de urgente necesidad en
su dispensación, el farmacéutico podrá sustituirlo por el de menor
precio. El farmacéutico informará en todo caso al paciente sobre la
sustitución y se asegurará de que conozca el tratamiento prescrito
por el médico”, lo que de nuevo abre la vía para las sustituciones,
aunque en principio la mayoría de genéricos son totalmente
sustituibles entre sí al ser requisito para su autorización el tener
acreditada la bioequivalencia con el medicamento original.
Respecto a la interesada polémica de que los medicamentos
genéricos no son intercambiables con los originales de marca, se
26
debe recalcar que ya hace tiempo que está superada. Sobre el
famoso porcentaje de variación del 20%, conviene decir que no se
trata de que los medicamentos genéricos puedan variar hasta en un
20% el contenido del principio activo, sino que se trata de requisitos
farmacocinéticos (de la distribución del fármaco en el organismo) que
deben cumplir tanto los medicamentos genéricos como los diferentes
lotes de un mismo medicamento de marcaiii.
Sobre los excipientes, otro argumento también interesado, cabe
señalar que con la prescripción de genéricos debemos adoptar las
mismas precauciones que con los medicamentos de marca, caso de
que el paciente presenta alguna alergia o intolerancia a algún
excipiente clínicamente relevante. En caso de duda, la lista completa
de excipientes de un medicamento en particular puede ser
consultada en su ficha técnica, disponible, como ya se ha comentado
anteriormente, on-line a través de la página CONSAEM de la
AGEMED (tabla 3).
Por último, convine recordar que hay ciertas limitaciones normativas
al intercambio o sustitución entre diferentes marcas (genéricas o de
fantasía) de un mismo principio activo, que han quedado claramente
definidas en una reciente nota informativa de la Agencia Española del
Medicamento: productos biológicos, medicamentos de estrecho
margen terapéutico, principios activos sujetos a especial control y
medicamentos para el aparato respiratorio administrados por vía
inhalatoria (tabla 5).
Conclusión
En definitiva, el uso racional del medicamento supone una suma de
conocimientos y actividades, pero también de actitudes, que implica
iii
Anónimo. Los genéricos diez años después. ¿Seguimos habalando del +/- 10%? Infac 2007; vol 15.
27
a múltiples agentes, entre los cuales está el médico, que tiene el
deber profesional y ético de participar, y la administración que tiene
la obligación ineludible, como empresa, de crear las condiciones
adecuadas y los estímulos necesarios para que sea posible.
Tabla 1. Definiciones útiles en el estudio del uso de los medicamentos*
Utilización de medicamentos:
“La comercialización, distribución, prescripción y uso de medicamentos en una sociedad,
con acento especial sobre las consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes”.
Farmacoepidemiología:
“Disciplina que se dedica al estudio de los fármacos en grandes poblaciones (seguridad,
efectividad, estudios de utilización), fruto de la fusión de la farmacología clínica y de la
epidemiología, y que se apoya tanto en estudios clínicos como en estudios
epidemiológicos”. (Alfonso Carvajal)
Farmacovigilancia:
“Disciplina que estudia la identificación y la valoración de los efectos de uso, agudo y
crónico, de los tratamientos farmacológicos en el conjunto de la población o en subgrupos
de pacientes expuestos a tratamientos específicos”.
Relación beneficio/riesgo:
“Es un medio para expresar un juicio referente al papel de un fármaco en la práctica
médica, basado en datos sobre eficacia y seguridad, junto a consideraciones sobre la
enfermedad en la que se emplea, etc. Este concepto puede ser aplicado a un solo fármaco
o en la comparación entre dos o más fármacos utilizados para la misma indicación”.
DDD (Dosis diaria definida):
Es un indicador de consumo poblacional de un determinado medicamento. Es la dosis
media diaria supuesta de un fármaco, cuando se utiliza para su indicación principal.
DHD (Dosis habitante día):
Expresa el número de DDD consumido en una determinada población por 1.000
habitantes/día y proporciona una idea aproximada del volumen o proporción de población
que a diario consume un determinado medicamento.
*Laporte, J.R., Tognoni, G., editors. Principios de epidemiología del medicamento.
Barcelona: Masson-Salvat; 1993. Disponible en http://www.icf.uab.es/pem/llibre.htmp.
49-66
28
Tabla 2. Criterios para la selección de medicamentos esenciales (OMS)
1. Dar prioridad a los medicamentos de eficacia y seguridad probadas. Evitar la
duplicidad innecesaria de medicamentos y formas farmacéuticas.
2. Sólo se deben seleccionar los medicamentos para los que se dispone de
suficiente información científica procedente sobre todo de ensayos clínicos
controlados, aunque también pueden servir los estudios epidemiológicos, y para
los que se disponga de pruebas de efectividad de su uso en diferentes contextos.
3. Los medicamentos de reciente comercialización sólo deben incluirse si tienen
ventajas que los distingan de los utilizados actualmente.
4. Cada medicamento debe cumplir criterios suficientes de calidad.
5. Se debe usar la denominación común internacional (DCI) o nombre genérico.
6. El coste del tratamiento y sobre todo la relación beneficio/coste de un
fármaco o de una forma farmacéutica determinada constituye un importante
criterio de selección.
7. Cuando hay dos medicamentos que parecen similares, se debe dar
preferencia a: (1) los que han sido investigados con mayor detalle, (2) los que
tienen propiedades farmacocinéticas más favorables, y (3) los que son fabricados
en laboratorios fiables.
8. La mayoría de medicamentos deben estar formulados en forma de
monofármacos.
9. Las combinaciones a dosis fijas sólo son aceptables cuando las dosis de cada
ingrediente cubren las necesidades de un grupo de población definido y cuando
la combinación tiene ventajas demostradas sobre cada uno de los fármacos que
la componen administrados por separado, en términos de efecto terapéutico,
seguridad, cumplimiento o coste.
Medicamentos esenciales de la OMS.
http://www.who.int/medicines/publications/EML14_SP.pdf
Tomada de: Vries TPGM, Henning, R.H., Hogerzeil, H.V., Fresle, D.A. Guía de la buena
prescripción. Barcelona: Organización Mundial de la Salud; 1998.
29
A. DECISIÓN
DIAGNÓSTICO DE CERTEZA, O PROBABLE
a) Fisiopatología
b) Historia natural
¿ES NECESARIO UN TRATAMIENTO?
Sí
No
¿DEBE DARSE UNA EXPLICACIÓN
AL PACIENTE?
-Sobre la enfermedad
-Sobre la no necesidad de un tratamiento
¿FARMACOLÓGICO?
Sí
No
¿Es preferible un tratamiento no farmacológico?
-Beneficios posibles a corto y largo plazo
-Perjuicios posibles del tratamiento
-Perjuicios si no se toma el medicamento
B. CONSIDERACIONES
¿Compatibilidad entre fármaco y paciente?
¿Compatibilidad entre los diferentes fármacos que toma el paciente (interacciones)?
Revisar de nuevo la necesidad de tratamiento farmacológico
C. ACCIÓN
Escribir la prescripción (legible e inteligible)
Información al paciente:
-Sobre los objetivos a corto y largo plazo del tratamiento prescrito
-Sobre sus beneficios y riesgos
-Sobre qué debe hacer ante ciertos efectos indeseables frecuentes
-Sobre cómo debe tomar el medicamento (pauta, duración, relación con las comidas
Seguimiento:
-De los síntomas de la enfermedad
-Del cumplimiento de la prescripción
Figura 1. El proceso iterativo de la prescripción.
Tomado de Laporte JR, Tognoni G, editores1
30
Tabla 3. Información sobre indicaciones autorizadas y condiciones de
uso de medicamentos en diferentes agencias reguladoras [acceso libre*]
Agencia
AGMED
(Agencia Española de
Medicamentos y Productos
Sanitarios)
Página
CONSAEM
EMEA
(Agencia Europea de
Medicamentos)
EPARs
(Informe
público de
evaluación)
FDA
(Agencia Americana de
Medicamentos y Productos
Alimenticios)
Drugs@FDA
31
Características
-Búsqueda por principio activo o
nombre comercial
(medicamento)
-Búsqueda por ficha técnica (para
profesionales) o por prospecto
(para pacientes)
-La información sobre alertas está
en una página diferente
-Sin información disponible para
los medicamentos muy antiguos
-Búsqueda por principio activo o
nombre comercial
(medicamento).
-Ficha técnica o folleto para los
pacientes en todos los idiomas
oficiales de la UE
-Vincula en la misma página
información general sobre alertas
o modificación de las condiciones
de uso (sólo en inglés)
-Búsqueda por principio activo o
nombre comercial
-Las indicaciones autorizadas
(labels) son para cada marca
comercial, incluidos los
medicamentos de mostrador
(OTC)
-Las alertas se registran en una
página diferente
(Drug Safety and Availability)
Tabla 4. Consecuencias económicas de la sustitución de medicamentos de
primera elección por otros medicamentos
Medicamento
recomendado
(dosis
recomendadas)
Bromuro de
ipratropio
(40mcg/6 horas)
Sulfato ferroso
(200 mg/día de
Fe++ elemental, 6
meses)
Ácido fólico
(400mcg/día,
3 meses)
Penicilina V
(600.000UI/6hs,
10 días)
Simvastatina
(40mg/día, 1
año)
Fluoxetina
(20mg/día,
6 meses)
Haloperidol
(1,5mg/día,
3 meses)
Insulina NPH
(50UI/día, 1 año)
Omeprazol
(20mg/día, 1
año)
Enalapril
(20mg/día, 1
año)
Indicación
Sustitución por
medicamento de
eficacia similar
EPOC
Bromuro de tiotropio
(18mcg/día, 1 año)
Anemia
ferropénica
Prevención de
malformaciones
del tubo neural
en el feto
Faringitis
estreptocócica
Succinilcaseina de
hierro
(200 mg/día de Fe++
elemental, 6 meses)
Folinato cálcico
(15mg/día,
3 meses)
Sobrecoste
*
Increm
mento
del
coste
557€/1 año
531%
546€/
6 meses
1.560%
73€/
3 meses
721%
Amoxicilinaclavulánico
2,6€/ 10
días
Prevención
secundaria
Atorvastatina
(20mg/día, 1 año)
332€/1 año
117%
Depresión
182€/
6 meses
134%
Psicosis
asociada a la
demencia
Diabetes
Mellitus tipo-II
Duloxetina
(60mg/día,
3 meses)
Risperidona
(1mg/día,
3 meses)
Insulina glargina
(50UI/día, 1 año)
47,6€/
1 año
1.077%
472€/1 año
98%
Enfermedad por
reflujo crónico
Esomeprazol
(20mg/día, 1 año)
375€/1 año
354%
HTA
Aliskiren
(150mg/día, 1 año)
154€/1 año
408.6%
*P.V.P. enero 2009. Fuente GAIA.
32
38%
Tabla 5. Medicamentos no sustituibles.
AEMPS. Nota informativa 24 de abril de 2009
Medicamentos que no deben ser objeto de sustitución* por otros
medicamentos con el mismo principio activo sin la autorización expresa
del médico prescriptor.
„
Los
medicamentos
biológicos
(insulinas,
hemoderivados,
vacunas,
medicamentos biotecnológicos).
„
Los medicamentos que contengan alguno de los principios activos
considerados de estrecho margen terapéutico, excepto cuando se administren
por vía intravenosa: acenocumarol, carbamazepina, ciclosporina, digoxina,
fenitoina, levotiroxina, litio, metildigoxina, tacrolimus, teofilina y warfarina.
„
Los medicamentos que contengan principios activos sujetos a especial
control médico o aquellos que requieran medidas específicas de seguimiento por
motivos de seguridad: derivados de vitamina A (isotretinoína, acitretina) de
administración sistémica, ácido acetohidroxámico, talidomida, clozapina,
pergolida, cabergolina, vigabatrina y sertindol.
„ Los medicamentos para el aparato respiratorio administrados por vía
inhalatoria.
33
100
90
80
74,9
74,0
74,0
73,9
76,0
74,9
78,0
76,9
80,7
82,4
83,7
70
60
50
40
32,4
34,4
37,7
41,3
45,4
43,8
47,1
49,2
52,9
57
58,7
30
20
10
0
2000
DHD
2001
2002
2003
2004
AD-CV
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Tranqui+Hipnot-CV
Figura 2: Incremento en el consumo de antidepresivos y
tranquilizantes (incluido hipnóticos) en la Comunidad Valenciana,
en DHD, período 2000-2010.
Fuente; GAIA: AVS.
34
30
23,8
25
20,9
(%) 20
5
0
16,7
14,1
15
10
21,8
12,0
8,9
6,6
8,5
7,4
9,2
9,2
9,4
6,0
2003
2004
2005
Envases
2006
2007
2008
2009
Importe
Figura 3. Evolución de la prescripción de genéricos a cargo del
Sistema Nacional de Salud en España.
Tomado de: Cuesta MT. Medicamentos genéricos: una visión global.
Inf. Terap. Sist. Nac. Salud, 2010; 34; 35-40.
35
Bibliografía
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nal%20Prescribing%20Service%20(Australia)"&offset=1&max=10
11. Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS. 15ª lista,
marzo de 2007.
http://www.who.int/medicines/publications/08_SPANISH_FINAL_EM
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12. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE):
http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=home
13. Evaluación sistemática de medicamentos. SOJA:
http://www.sojaonline.nl/sojamain/index.php
14. Jörg Blech. Los inventores de enfermedades. Barcelona; Ed.
Destino; 2004.
Legislación relevante:
15. Ley 29/2006, de 26 de julio. De garantías y uso racional de los
medicamentos y productos sanitarios. (BOE nº178, julio 2006).
http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l29-2006.html
16. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la
disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.
http://www.boe.es/boe/dias/2009/07/20/pdfs/BOE-A-200912002.pdf
17. Agencia Española del Medicamento. Nota informativa, 24 de
abril de 2009. Medicamentos no sustituibles.
http://www.agemed.es/profHumana/medicaNoSustituibles/NI_med
NoSustituibles.htm
37
Capítulo 2
BIOÉTICA DE LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS. RELACIONES CON LA
INDUSTRIA FARMACÉUTICA
Vicenta Alborch Bataller
Introducción
La función de la ética en la práctica médica es mejorar la calidad de la
toma de decisiones. La ética contribuye a la calidad a través del
correcto manejo de los valores del paciente, de su familia, de la
sociedad, de sus gestores o políticos, del propio médico y de la
industria farmacéutica. Con frecuencia se nos presentan conflictos de
valores entre todos ellos.
La deliberación ética supone un análisis cuidadoso y reflexivo en cada
situación que conlleve un conflicto de valores, con el fin de buscar la
mejor decisión, el curso de acción óptimo para resolver el problema.
Tanto la clínica como la ética utilizan la deliberación, la prudencia, el
término medio, el razonamiento probable, la toma de decisiones en
situación de incertidumbre, etc.
Todo procedimiento terapéutico debe someterse a un proceso de
evaluación tecnológica antes de que sea aceptado como válido. La
correcta evaluación exige que antes de testar la eficiencia de un
tratamiento se haya comprobado al menos su eficacia y,
deseablemente, también su efectividad.
1. Quiénes somos responsables del uso racional del medicamento
El personal sanitario, fundamentalmente el médico prescriptor. Debe
formarse e informarse de forma continuada y aplicar sus conocimientos
en cada acto médico. Debe procurar el beneficio del paciente, teniendo
39
en cuenta su autonomía, sin perjudicarle y sin malversar los fondos
públicos. El médico de entidades públicas debe velar para que los
recursos sean distribuidos con la mayor equidad posible.
El paciente es responsable respecto a su autocuidado y la correcta
utilización de los recursos sanitarios. Debe ser consciente de que
además de derechos tiene una serie de deberes.
La industria farmacéutica debe mantener el equilibrio entre su
beneficio económico y el beneficio social. Debe procurar el
cumplimiento de su propio código de buenas prácticas.
Las farmacias dispensadoras de medicamentos deben colaborar con
el uso racional del medicamento. Contribuir a la educación sanitaria
de la población, informar a los pacientes y evitar los excesivos
cambios de presentación y formato de los fármacos prescritos para
facilitar la cumplimentación terapéutica.
Los políticos y gestores de sistemas de salud públicos deben procurar la
correcta administración de los recursos disponibles. Establecen qué
parte de los presupuestos nacionales se destinan a sanidad y los
gestionan. Son responsables de la formación médica. Deben mantener
el equilibrio entre el bien común y el respeto al bien individual.
2. Diversos aspectos de las relaciones del médico con la industria
farmacéutica
La ética tiene unas exigencias básicas que se expresan en forma de
normas y leyes de obligado cumplimiento: eso es el Derecho. Hemos
de hacer notar sin embargo que, como es sabido, no todas las leyes
promulgadas a lo largo de la historia, en los diferentes países, han
sido o son correctas desde el punto de vista ético.
40
Vamos a apoyarnos en la legislación vigente, escogiendo parte de
ella, que es por supuesto mucho más extensa, los códigos
deontológicos de las organizaciones profesionales y los principios
más reconocidos de la bioética para analizar, en la medida de
nuestras posibilidades, los conflictos éticos mencionados.
2.1. Prescripción por principio activo/genérico/marca comercial
La OMS y otros organismos internacionales recomiendan prescribir en
forma de principio activo, sin agregar nombre de fabricante o marca.
Las razones que se aducen es que facilita la mejor utilización de los
medicamentos, ya que el médico y el paciente pueden identificar
fácilmente el fármaco, puesto que se trata de un solo nombre frente a
la gran variedad de marcas que existen en el mercado. Además, esta
forma de prescribir facilita a los profesionales sanitarios la búsqueda
bibliográfica y el acceso a la información científica.
En la Ley 29/2006 se indica que las Administraciones sanitarias
fomentarán la prescripción por principio activo. No se menciona en la
citada Ley que deba ser un medicamento genérico.
En los diferentes sistemas de salud a nivel internacional y
Comunidades Autónomas de España se han articulado medidas para
estimular la eficiencia de la medicación, recomendando la prescripción
por principio activo o genérico y dentro de unos precios de referencia,
incluso favoreciendo al más barato entre fármacos bioequivalentes.
Hay quien argumenta que prescribiendo por genérico se mantendría
siempre el mismo medicamento de la misma marca o laboratorio y se
facilitaría la adhesión al tratamiento pero vemos que no es así en la
práctica ya que las farmacias, con frecuencia, cambian el
medicamento por otro del mismo principio activo pero del mismo
41
precio o menor. Hay que comprender que no se les puede exigir que
tengan en stock tantos medicamentos equivalentes.
Puede que con el tiempo los usuarios se acostumbren al cambio de
envase y formato de los medicamentos, pero actualmente estamos
viendo en nuestro día a día que se producen errores con demasiada
frecuencia. Como en todo proceso de cambio debemos extremar las
precauciones y explicaciones al paciente para evitar perjudicarle. En
determinados usuarios, polimedicados, con bajo nivel cultural, con
dificultades sensoriales, etc. será necesario mantener la marca o
fabricante que el paciente ya conoce.
Los países con mayor consumo de genéricos son aquellos donde
también se da mayor inversión en investigación y desarrollo de
fármacos.
El medicamento genérico constituye un factor clave de la
sostenibilidad financiera del sistema sanitario. Prescribir genéricos es
una buena práctica médica, no disminuye la calidad de la prescripción
y es solidaria con el sistema sanitario público al ser, con frecuencia,
una alternativa coste-efectiva en relación con los medicamentos de
marca. Si prescribimos por principio activo, en la mayor parte de los
casos, es como si prescribiéramos por genérico porque, según la
normativa, se le dará al paciente uno de los de menor precio y, salvo
algunas excepciones, suele ser un genérico.
2.2. Formación del profesional. Patrocinio de reuniones científicas y
cursos de formación
La formación continuada es una responsabilidad ético-profesional del
médico, que debe mantenerse competente a lo largo de su vida
profesional. Las empresas que nos emplean tienen responsabilidad
en la formación continuada de sus médicos. La industria farmacéutica
42
interviene activamente como patrocinador comercial de actividades
formativas y debe observar las normas existentes. Todos debemos
desempeñar nuestro papel con rigor y coherencia.
CÓDIGO DE BUENAS PRÁCTICAS DE FARMAINDUSTRIA
Debería ser capaz de demostrar que:
1. La hospitalidad, además de ser moderada y subordinada al fin
principal, evita situaciones que puedan suponer una imagen
inadecuada para la industria farmacéutica.
2. Evitar lugares exclusivamente ligados a actividades lúdicas,
recreativas o deportivas.
3. El contenido científico ocupa la mayoría del tiempo, mínimo 60%
de cada jornada.
4. Los aspectos culturales o sociales queda subordinados a los
científicos.
5. La hospitalidad ofrecida va dirigida exclusivamente a los
profesionales sanitarios.
LEY 29/2006 DE GARANTÍAS Y USO RACIONAL DE LOS
MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
“Las ofertas de premios, becas, contribuciones y subvenciones a
reuniones, congresos, viajes de estudio y actos similares por
cualquier persona, física o jurídica, relacionada con la fabricación,
elaboración, distribución, prescripción y dispensación de
medicamentos y productos sanitarios, se harán públicas en la forma
que se determine reglamentariamente y se aplicarán exclusivamente
a actividades de índole científica cuando sus destinatarios sean
profesionales sanitarios o las entidades en que se asocian. En los
programas, publicaciones de trabajos y ponencias de reuniones,
congresos y actos similares se harán constar la fuente de financiación
de los mismos y los fondos obtenidos de cada fuente”.
43
LEY 29/2006 DE GARANTÍAS Y USO RACIONAL DE LOS
MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
1. “Las Administraciones públicas competentes en los órdenes
sanitario y educativo dirigirán sus actuaciones a promover la
formación universitaria y post-universitaria continuada y permanente
sobre medicamentos, terapéutica y productos sanitarios de los
profesionales sanitarios”.
2. “Las Administraciones públicas sanitarias dirigirán sus actuaciones
a instrumentar un sistema ágil, eficaz e independiente que asegure a
los profesionales sanitarios información científica, actualizada y
objetiva de los medicamentos y productos sanitarios”.
CÓDIGO DE ÉTICA DE ORGANIZACIÓN MÉDICA COLEGIAL ART. 23
“El ejercicio de la medicina es un servicio basado en el conocimiento
científico, cuyo mantenimiento y actualización es un deber
deontológico individual del médico, y un compromiso ético de todas
las organizaciones y autoridades que intervienen en la regulación de
la profesión”. Así pues pensamos que la hospitalidad por parte de la
industria farmacéutica en manifestaciones de carácter profesional o
científico debe siempre ser razonable y su coste no puede exceder
del que los destinatarios estarían normalmente dispuestos a pagar en
las mismas circunstancias. Los objetivos científicos deberán constituir
el foco principal en la organización de reuniones, congresos… Es
aceptable el pago de honorarios razonables y el reembolso de gastos
personales, incluyendo el viaje, a los ponentes…
El exceso de actividades lúdicas y la financiación a acompañantes no
hacen más que entorpecer la actividad fundamental, que es la
formativa, y facilita que el trato con los delegados farmacéuticos sea
tan amigable que nos influya a la hora de prescribir. Además
encarece la actividad con lo que el laboratorio farmacéutico tendrá
que recuperar la inversión de una manera u otra.
44
Por otro lado, debemos tener en cuenta que mientras estamos de
congreso, curso, etc. otro compañero está haciéndose cargo de
nuestro cupo. En el mejor de los casos puede tratarse de un sustituto
con el consiguiente gasto para el sistema, pero en muchas ocasiones
son los compañeros del equipo con el sobreesfuerzo que esto les
genera y con el posible perjuicio a los usuarios (se alargan las listas de
espera…). Por todo ello es necesario que aprovechemos los días de
formación para eso, para formarnos.
Los políticos y gestores deben estimular y favorecer la formación,
facilitando la realización y asistencia a cursos, proporcionando
información sobre nuevos fármacos, revisiones en revistas on-line,
formación universitaria de calidad…
2.3. Actividades destinadas a la promoción de fármacos
Regalos al prescriptor: aunque la mayoría de los médicos considera
que los regalos no influyen en su prescripción, un metaanálisis
publicado en enero de 2000 por Wazana concluye que la relación con
la industria afecta a la prescripción y la conducta del médico. “El
obsequio establece una vaga pero real obligación. El que regala no
obliga pero espera una respuesta”.
ORDEN 27 ENERO 2004. CONSELLERIA DE SANIDAD
“Queda prohibido el ofrecimiento directo o indirecto de cualquier
tipo de incentivo, primas u obsequios, por parte de quien tenga
intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y
comercialización de medicamentos a los profesionales sanitarios
implicados en el ciclo de prescripción, dispensación y administración,
o a sus parientes y personas de su convivencia”.
45
LEY 29/2006 DE GARANTÍAS Y USO RACIONAL DE LOS
MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
Como reconoce la Directiva 2001/83/CE, “no debe permitirse
otorgar, ofrecer o prometer a las personas facultadas para prescribir
o dispensar medicamentos y en el marco de la promoción de los
mismos frente a dichas personas, primas, ventajas pecuniarias o
ventajas en especie”.
LEY 29/2006 DE GARANTÍAS Y USO RACIONAL DE LOS
MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
Se incluye entre las infracciones graves: aceptar, los profesionales
sanitarios, con motivo de la prescripción, dispensación y
administración de medicamentos y/o productos sanitarios con cargo
al Sistema Nacional de Salud, o a sus pacientes[…] cualquier tipo de
incentivo[…], u obsequios efectuados por quien tenga intereses
directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización
de medicamentos y productos sanitarios.
CÓDIGO DE BUENAS PRÁCTICAS DE FARMAINDUSTRIA
Práctica permitida: “Entrega de libros o material en soporte óptico,
magnético, electrónico o similar, bajo el patrocinio de un laboratorio,
sobre temas de medicina o farmacia, siempre que cumplan los
requisitos legales establecidos”.
Prácticas NO permitidas:
“Otorgar, ofrecer o prometer obsequios… a los profesionales
sanitarios implicados […] o al personal administrativo para incentivar
la prescripción, dispensación… Entrega de regalos cuyo coste unitario
supere los 30 euros o de naturaleza distinta a la científico técnica.
Entrega de bienes o prestación de servicios que puedan servir para el
beneficio privado de los facultativos o que no estén relacionados con
la práctica clínica. Las bonificaciones en forma de entrega de
46
unidades de producto gratuito y los descuentos (salvo el pronto pago
y los rappels por volumen de compras; siempre que no supongan un
incentivo a la dispensación) a distribuidores mayoristas u oficinas de
farmacia”.
Cualquier médico que ha trabajado en el sistema público de salud
conoce prácticas que incumplen esta normativa. La ética nos dice que
el interés primordial del médico debe ser beneficiar al paciente y
además administrar bien los recursos sin que modifiquemos la
prescripción por intereses particulares nuestros.
Por todo ello opinamos que ningún regalo debe ser aceptado a título
individual si no revierte en beneficio de los pacientes y es de escaso
valor. De acuerdo con esto, libros, comidas modestas y otros regalos
pueden ser adecuados si tiene una genuina función educativa. Nunca
debe ser aceptado dinero en efectivo. No se debe aceptar ningún
regalo que pueda vincular. Nadie debe aceptar un regalo cuando se
puede asociar a prácticas de prescripción.
“Las grandes farmacéuticas gastan el doble en promoción que en
investigar”
(El País, martes 27 de junio de 2006). “Según un estudio de Consumer
International, una organización que agrupa a 230 asociaciones de
consumidores de 113 países, las grandes empresas farmacéuticas
dedican alrededor de un tercio del total de sus ventas a promoción,
más del doble del que dedican a investigación”.
“Los gastos en I+D de la IF, a pesar de su elevado volumen, en
realidad son inferiores a los beneficios. Para las 10 mayores
compañías farmacéuticas americanas, el apartado I+D suponía el 11%
de las ventas en 1990 y el 14% en 2000. Por el contrario, el apartado
dedicado al marketing y administración (M+A) se ha mantenido
47
constante en el 36% de las ventas desde 1990”. “La verdad sobre la
industria farmacéutica”, Marcia Angel. Random House Trade
Paperback, New York, 2004.
Estudios postautorización
ORDEN 27 ENERO 2004. CONSELLERIA DE SANIDAD
Los estudios postautorización de tipo observacional se regirán por la
Circular de la Agencia española de Medicamentos y Productos
Sanitarios (AGEMED) 15/2000. Queda prohibida la promoción de
estos estudios en la realización de la visita médica.
AGEMED 15/2002, ANEXO VI
“Los estudios post-autorización se consideran necesarios para la
obtención de un conocimiento que los ensayos clínicos controlados
realizados durante el desarrollo clínico de los medicamentos no
aportan. Dicho conocimiento es fundamental para orientar la
práctica clínica y favorecer un uso racional de los medicamentos”.
Cabe reconocer, por otra parte, que con harta frecuencia los estudios
post-autorización han servido de instrumento para la promoción
encubierta de su uso (estudios de siembra).
CÓDIGO ESPAÑOL DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA PROMOCIÓN DE
LOS MEDICAMENTOS DE FARMAINDUSTRIA
“Los estudios llevados a cabo por las compañías farmacéuticas bajo
ningún concepto podrán emprenderse como un procedimiento para
promocionar un producto o con el fin de inducir a la prescripción a
los profesionales sanitarios”.
Visita médica
Deberíamos reformar la visita médica. Hoy por hoy es poco
formativa, siendo más bien promociona. Además nos quita el tiempo
que tanto necesitamos, se ha calculado que un médico dedica más de
48
7 jornadas laborales completas al año a atender la visita médica (por
supuesto esto es muy variable entre los distintos médicos). Los
pacientes, con frecuencia, no entienden que tengan que esperar más
aún cuando se presenta un delegado pretendiendo ser atendido por
el médico. Se pueden preguntar si el medicamento que se les dé a
continuación no tendrá algo que ver con los regalitos que le acaban
de entregar al médico. Muchos prescriptores nos sentimos
coaccionados cuando se nos insiste en si ya hemos tenido ocasión de
prescribir tal medicamento que se nos presentó recientemente,
tendemos a recetar más la marca del laboratorio que más nos visita o
la del delegado que nos cae mejor o nos paga el congreso… Las
repeticiones insistentes del mensaje publicitario, el exceso de visitas
genera que un producto no se prescriba por su aportación científica
sino por la labor de promoción, a mayor promoción mayor consumo.
Folletos publicitarios, anuncios en revistas, publirreportajes
Con frecuencia se aprecian sesgos, gráficos y lemas que tienden a
exagerar los beneficios de un fármaco y minimizan los riesgos.
Debemos exigir a la industria información veraz, honesta y clara.
Formémonos para poder ser críticos a la hora de leer artículos
científicos y apoyémonos en fuentes sin conflictos de intereses.
49
Conclusiones
Resumamos analizando mediante los principios de la Bioética:
Justicia: Dado que los recursos no son ilimitados debemos tener en
cuenta los aspectos económicos de las decisiones médicas. Debemos
prescribir con racionalidad y buen sentido económico. Ello excluye la
prescripción del precio más elevado cuando su eficacia es idéntica a
la de otros de coste inferior. De esta forma posibilitaremos un mejor
aprovechamiento de los recursos y el mayor beneficio social. No
podemos malgastar recursos que pueden cubrir otras necesidades o
despilfarrar en unos pacientes dejando a otros sin asistencia.
Beneficencia: La medicación siempre debe intentar beneficiar al
paciente. Le ofreceremos el mejor plan terapéutico para su problema
de salud o las medidas preventivas que consideremos que le puedan
evitar enfermar.
No maleficencia: Tomaremos todas las precauciones posibles
necesarias para evitar dañar al paciente. Intentaremos no someterlo a
riesgos desproporcionados. Tendremos en cuenta contraindicaciones,
interacciones, enfermedades concurrentes…
Autonomía: Debemos intentar que el paciente acepte el plan
terapéutico que le proponemos tras la adecuada información.
Respetemos las preferencias del paciente siempre que sea posible y
razonable.
El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de
recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas
disponibles. LEY 41/2002, BÁSICA REGULADORA DE LA AUTONOMÍA
DEL PACIENTE.
50
Bibliografía
1. Anónimo. Los genéricos 10 años después… ¿seguimos hablando de
+/- 20%? INFAC, 2007, volumen 15, nº 8. Sep. 2007.
htpp://www.osanet.euskadi.net. Sep 2007
2. D. Gracia y J. Judez. Ética en la práctica clínica. Fundación de
Ciencias para la Salud. Editorial Triacastela. Madrid, 2004.
3. A. Iñesta. Genéricos: medidas para el aumento de su prescripción
y uso en el Sistema Nacional de salud. Fundación Alternativas, 2007.
4. V. Cabedo, R. Cunillera. Variables que determinan la prescripción
del médico de familia. Documentos semFYC nº 9.
5. R. Altisent. La relación con la industria farmacéutica: una cuestión
ética de alta prevalencia en medicina de familia. Atención Primaria,
2003; 32(2):106-9.
6. R. Altisent. Problemas éticos en la práctica clínica: de la
investigación a la prescripción. 8 nov. 2000. www.diariomedico.com
7. A. Merino, F. Miguel, R. Sanz. Yo medicalizo, tú medicalizas, él…:
reflexiones y propuestas. AMF, 2005; 1(5):269-278.
8. Turabián, B. Pérez Franco. Prescripción de medicamentos en
medicina de familia: ¿racional, razonable o relevante? At. Primaria.
2005; 36(9):507-9.
51
Capítulo 3
NUEVOS MEDICAMENTOS COMERCIALIZADOS EN LOS ÚLTIMOS
CINCO AÑOS
Óscar Pérez Quintana, Antonio Bayón Rueda
Introducción
La aparición de un nuevo medicamento (NM) obliga al médico a
conocer sus indicaciones y su utilidad en la práctica clínica,
atendiendo a su efectividad, seguridad, coste y aceptación por los
pacientes. Con estos datos decidirá o no incluirlo en su vademécum
personal, como una opción para tratar ciertos problemas de salud.
Pero antes de ese proceso, necesitará saber cuánto de “nuevo” tiene
realmente ese medicamento y, sobre todo, cuánto tiene de “mejor”
comparado con los existentes.
1. Nuevos medicamentos ¿lo nuevo y lo mejor?
Cada año se comercializan en España más de un millar de
presentaciones de 500 nuevos medicamentos. Más de la mitad de
ellos corresponden a especialidades farmacéuticas genéricas. Menos
del 5% de esos medicamentos contienen nuevos principios activos. Y
de ellos dos terceras partes corresponden a medicamentos de uso o
diagnóstico hospitalario, (citostáticos, antirretrovirales, contrastes,
inmunosupresores…) cuya prescripción está vetada a los médicos de
atención primaria. Es decir que, cada año no aparecen más de diez
nuevos principios activos que pueda prescribir un médico de familia
(figura 1).
Habitualmente no existe información independiente sobre el grado
de innovación terapéutica de un medicamento en el momento de su
comercialización. Tampoco su perfil de seguridad está aun
53
totalmente establecido. De hecho, en los veinticinco años siguientes
a su aparición uno de cada diez nuevos principios activos es objeto de
una advertencia especial sobre seguridad (black box) en su prospecto
y/o es retirado del mercado por problemas de seguridad. Pero la
mitad de las veces eso ocurre en los siete primeros años. Por esa
razón es especialmente importante el seguimiento de las posibles
reacciones adversas, previamente descritas o no, que puedan
producir los nuevos medicamentos y su notificación mediante tarjeta
amarilla al Sistema español de farmacovigilancia.
Los costes previos y asociados a la comercialización de un NM
suponen una fuerte inversión para la industria farmacéutica. El
principal componente de esta suma corresponde a los gastos de
promoción e información. Este componente se dirige a la obtención
de los mayores beneficios sobre la inversión realizada, durante los
diez años siguientes al inicio de los trámites de autorización, antes de
perder los derechos de comercialización en exclusiva del producto.
Si en algún aspecto son evidentes las novedades de la industria
farmacéutica, es en las estrategias directas e indirectas de
presentación y promoción de sus productos (documentación,
entrevista directa, publicaciones, reuniones, performances), no sólo
entre los médicos, sino también a través y mediante otros actores
sanitarios (farmacéuticos, enfermería) y no sanitarios (medios de
comunicación generales y profesionales, pacientes, personajes
mediáticos) con capacidad de influir de un modo u otro en la
prescripción de medicamentos.
Como resultado, y en buena parte porque el sistema sanitario público
español disocia muy escasamente la comercialización y la
financiación pública de los nuevos medicamentos, éstos tienen una
alta tasa de penetración manifestada en la prescripción, aunque
54
mayor en asistencia especializada que en atención primaria. Según
datos de la propia industria, entre 2005 y 2008 los medicamentos
comercializados en los tres años previos supusieron del 3.9% al 6.3%
del total de medicamentos dispensados en las oficinas de farmacia.
La cautela médica es imprescindible en el uso de los NM, con una
especial atención a las reacciones adversas que puedan producir.
Después de su comercialización, el NM se usa en un número mucho
mayor de pacientes (ancianos, niños, mujeres en edad fértil,
enfermos con otras patologías y tratamientos…), cuyas características
los han excluido de los estudios previos a la comercialización. Y en
esos primeros años de uso se detectan buena parte de sus posibles
problemas de seguridad. Por esa razón, transcurridos los primeros
años de uso, un nuevo PA revela con mucha más claridad los posibles
riesgos de su uso sobre la salud de las personas que lo usan.
La mayoría de los nuevos medicamentos están destinados a tratar
enfermedades para las que ya existen otros tratamientos. Raramente
ocupan un nicho terapéutico hasta entonces no cubierto. La
aparición de un nuevo medicamento con ventajas claras frente a los
previamente existentes es un acontecimiento tan deseable como
excepcional. Las herramientas disponibles por el médico para
conocer el NM y su capacidad para usarlas determinarán en buena
parte el uso adecuado de los NM.
2. Glosario
Algunos conceptos de uso habitual en este tema, que incluyen
términos clínicos, farmacológicos y administrativos, se prestan a
confusión. Para facilitar su comprensión y manejo se incluye este
glosario.
55
Principio activo (PA): Sustancia con actividad farmacológica, es decir,
capaz de producir cambios en los procesos fisiológicos o bioquímicos
de los seres vivos, produciendo por lo general su mejoría. Es el
componente esencial de un medicamento. Se le describe y conoce a
nivel mundial por su denominación común internacional, establecida
por la Organización Mundial de la Salud.
Medicamento: Toda sustancia medicinal que administrada a personas
o animales pueda utilizarse para el diagnóstico, prevención, o
tratamiento de sus enfermedades. Está constituido por uno o más
principios activos y uno o varios excipientes. Se dispensa en una
forma farmacéutica determinada (comprimido, crema, ampolla…). Se
describe por un nombre comercial, que puede variar de un país a
otro, aun teniendo la misma composición.
Especialidad farmacéutica: Medicamento de composición,
información, forma farmacéutica y dosificación determinada,
preparado para su uso inmediato, dispuesto y acondicionado para su
dispensación al público. Su denominación, embalaje, envase y
etiquetado son uniformes. Se autoriza e inscribe en el Registro de
especialidades farmacéuticas.
Especialidad farmacéutica publicitaria: Medicamentos no inyectables
de libre uso, dispensables sin receta, empleados para síntomas
menores, que normalmente no requieren atención médica, salvo en
el caso de agravación o persistencia de los síntomas. Están excluidos
de la prestación farmacéutica del SNS y se dispensan en la oficina de
farmacia. Pueden ser publicitados directamente al público.
Medicamentos de Uso Hospitalario: Sólo pueden ser prescritos por
médicos de determinadas especialidades. Se pueden dispensar a
pacientes ingresados o ambulatorios en los servicios de farmacia de
56
los hospitales, no en las oficinas de farmacia. Se identifican por llevar
la sigla “H” junto al Código Nacional en el envase.
Medicamento de Diagnóstico Hospitalario: Sólo se puede prescribir
por médicos de determinadas especialidades en centros que
dispongan de ciertos medios diagnósticos, aunque su administración
y seguimiento pueda realizarse fuera de esos centros. Se identifican
por las siglas “DH” en el envase.
Indicación: Enfermedades o situaciones clínicas para las que se
autoriza el uso de un medicamento. Se recogen y especifican con la
autorización de cada medicamento. En España no son específicas de
PA, sino de medicamento, por lo que el mismo PA y presentación
pueden o no estar indicados en una situación concreta en función de
la marca.
Nicho terapéutico: Patología para la que el uso de un tratamiento
está indicado. Ocasionalmente se refiere a situaciones para las que
no existe un tratamiento adecuado.
Uso compasivo: Utilización de medicamentos en condiciones
diferentes de las autorizadas en la ficha técnica.
Uso de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas:
Utilización de un medicamento sujeto a solicitud de comercialización
o a ensayos clínicos antes de su autorización en el país, en pacientes
que padecen una enfermedad crónica o gravemente debilitante o
que se considera pone en peligro su vida y que no pueden ser
tratados satisfactoriamente con un medicamento autorizado.
Prospecto: Información escrita, autorizada por la agencia reguladora,
dirigida al paciente en términos claros y comprensibles, que
57
acompaña al envase de un medicamento. Incluye la identificación del
fabricante, el contenido en principios activos y excipientes,
instrucciones de administración, empleo y conservación, así como sus
efectos adversos, interacciones y contraindicaciones. Incluye también
instrucciones para un uso correcto y medidas a adoptar en caso de
intoxicación.
Ficha técnica: Es para el médico prescriptor, lo que el prospecto para
el paciente. Utiliza un lenguaje más preciso y técnico. Da mayor
énfasis en las indicaciones, posología, dosificación, interacciones,
administración en situaciones especiales y otros aspectos de
seguridad en su uso. Diferentes medicamentos de igual composición
pueden no compartir ficha técnica e indicaciones.
Medicamento genérico: Especialidad farmacéutica de igual
composición cualitativa, cuantitativa y bioequivalencia a un
medicamento de referencia, ya no protegido por patente. Se registra
por su Denominación Oficial Española (D.O.E.) o Denominación
Común Internacional (D.C.I.), seguida del nombre o marca del titular
o fabricante y las siglas E.F.G. (Especialidad Farmacéutica Genérica).
Medicamento “me-too”: Nuevo PA que pertenece al mismo grupo que
otros ya existentes. Guarda similitud estructural y farmacológica con los
demás PA del grupo, sin aportar grandes ventajas sobre ellos, aunque se
lance al mercado farmacéutico como novedad de especial relevancia.
Medicamento “me again”: Contienen un PA ya comercializado con
diferente galénica o características de presentación. Su aparición
suele coincidir con la caducidad de la patente del PA, para mantener
la fidelidad a la misma marca. Se presentan al mercado como
medicamentos mejorados de última generación, también son
llamados medicamentos de auto imitación (figura 2).
58
Eficacia: En un contexto ideal, la relación que guardan los resultados
alcanzados con los objetivos perseguidos: Resultados (en condiciones
ideales)/Objetivos propuestos.
Efectividad: En un contexto real, la relación que guardan los
resultados obtenidos con los objetivos perseguidos: Resultados (en
contexto real)/Objetivos propuestos.
Eficiencia: Relación que guardan los resultados obtenidos con los
recursos utilizados: Resultados/Recursos.
Utilidad: Resultados no medidos con variables clínicas objetivas, sino
con las valoraciones subjetivas que los pacientes hacen del efecto del
tratamiento.
3. Proceso de aprobación y comercialización de un nuevo
medicamento
OBTENCIÓN DE UNA NUEVA MOLÉCULA
Existen cinco fuentes de nuevas moléculas para nuevos PA:
1) Diseño racional de moléculas: Se realiza sobre el conocimiento de
los mecanismos patogénicos de la enfermedad a nivel molecular. Es
la fuente ideal para la producción de nuevas moléculas pero es
menos eficiente, ya que no se conocen las bases de todas las
enfermedades.
2) Estudio de moléculas creadas al azar: Es uno de los métodos más
provechosos para la industria farmacéutica. El proceso de síntesis
química “al azar” resulta económicamente muy rentable.
3) Tamizado de productos naturales: Cada vez más en desuso. Aún
así, buena parte de los nuevos principios activos derivan de
productos naturales, sobre todo plantas.
4) Modificación de moléculas conocidas: Debería limitarse a la
mejora de la eficacia y seguridad de los medicamentos pero, ante la
59
caducidad de las patentes, son una socorrida forma de obtener un
nuevo medicamento con una nueva patente en el mercado
(medicamentos “me-too”).
5) Biotecnología: Mediante el uso de técnicas de clonación genética
se obtienen las moléculas a utilizar.
FASES DE INVESTIGACIÓN: Antes de su comercialización un
medicamento supera dos fases de investigación.
1) Investigación preclínica: Obtenida la molécula, debe conocerse si
supone un avance terapéutico. Se descartan o modifican las
moléculas más inestables. La prueba biológica incluye cultivos
celulares y ensayos con animales para medir la seguridad y eficacia
del nuevo PA, su farmacocinética, farmacodinámica y toxicidad.
2) Investigación clínica: Supone el inicio de la experimentación con
humanos.
Fase I: Sobre un número pequeño de personas, menor de 100:
jóvenes, hombres, sanos. Se detectan signos incipientes de toxicidad
para establecer el rango seguro de dosis.
Fase II: Sobre un número algo mayor de individuos que presentan la
enfermedad a tratar, sin otras patologías. El PA se compara con el
mejor tratamiento disponible o con placebo. Se mide eficacia
terapéutica, toxicidad y dosis óptima.
Fase III: Sobre cientos o miles de pacientes de diferentes centros. Se
verifica la eficacia y la toxicidad no detectada previamente. El balance
beneficio-riesgo determina si se comercializa el medicamento.
Requiere la aprobación de la Agencia Española del Medicamento y el
visto bueno de la Dirección General de Farmacia y Productos
Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo. Se establece su
precio de venta y condiciones de financiación.
Fase IV o Estudios de Farmacovigilancia: Consisten en el seguimiento
del PA tras su comercialización. Detecta los efectos adversos de los PA.
60
3) Evaluación: Es el análisis sistematizado de la aportación
terapéutica de los nuevos medicamentos a la oferta farmacéutica
disponible en cada momento, de acuerdo con la evidencia científica.
Su finalidad es proporcionar recomendaciones específicas a los
profesionales para su uso. La evaluación puede ser clínica (eficacia,
innovación terapéutica, seguridad, aceptabilidad por el paciente,
pauta terapéutica…) o económica (precio, coste efectividad, coste
utilidad…).
Un ejemplo de organismo evaluador lo constituye el Comité mixto de
evaluación de nuevos medicamentos, creado en el año 2003 y
compuesto por los comités de evaluación de Andalucía, País Vasco,
Cataluña, Aragón y Navarra. Su principal objetivo es evaluar la
aportación terapéutica que suponen los nuevos medicamentos
comercializados, en relación con las alternativas disponibles en el
momento. Tras esta evaluación se proporcionan a los profesionales
sanitarios recomendaciones específicas al respecto sin rango
normativo. El comité dispone de un procedimiento normalizado de
trabajo. La aportación terapéutica de cada nuevo medicamento se
establece en función de los criterios de eficacia, seguridad,
aplicabilidad y coste. A partir de ellos, mediante un algoritmo de
decisión (figura 3), se asigna la calificación, que consta de cinco
categorías (tabla 1).
Éste y otros organismos evaluadores publican sus resultados con
diferentes formatos como informes, fichas, listados o como
observaciones directas sobre la calidad y veracidad de la información
proporcionada por las empresas que comercializan el medicamento
en cuestión.
61
Conclusiones
La comercialización de nuevos medicamentos forma parte de la
innovación y mejora del arsenal terapéutico disponible, pero también
de la estrategia de la industria farmacéutica para mejorar sus cuotas
de mercado y sus beneficios financieros.
Los requisitos para la autorización de un nuevo medicamento se
basan en su eficacia (superioridad frente a placebo), su seguridad
(datos de uso en animales de experimentación y grupos restringidos
de voluntarios humanos) y en todo caso su no-inferioridad frente a
otros tratamientos existentes.
La autorización de un NM no precisa de estudios head-to-head y no
garantiza su superioridad terapéutica sobre otros medicamentos
previamente disponibles.
La efectividad de un tratamiento sólo puede establecerse mediante
estudios de diseño y ejecución adecuados, con un seguimiento
temporal suficiente.
La evaluación de la seguridad de un medicamento es un proceso
constante que se extiende desde las fases previas a la autorización a
lo largo de toda su vida útil.
Los NM son más caros que los ya existentes, lo que a menudo
determina peores índices de coste, efectividad y utilidad.
La mayoría de los NM son principios activos ya conocidos con nueva
galénica (me again), moléculas estructuralmente relacionadas con
otros principios activos del mismo grupo terapéutico (me too) o
simplemente nuevas presentaciones, genéricas o de marca, de
principios activos ya conocidos. Sólo algunos NM contienen nuevos
62
principios activos claramente diferenciados de los que se
comercializaron con anterioridad. Pero incluso éstos precisan
demostrar su superioridad terapéutica antes de ocupar un lugar en el
vademécum personal del médico.
Por todo ello, también con los NM, es imprescindible separar el grano
de la paja, sin perder de vista el fin de todo tratamiento: el máximo
beneficio con la mayor seguridad para los pacientes, al menor coste
para ellos y sus servicios de salud.
Figura 1 Distribución de nuevos PA que pueden ser prescritos o no en atención primaria
Tomado de: Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CMENM)4
63
Figura 2 . Clasificación de los nuevos medicamentos
Tomado de: Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CMENM)4
Figura 3 Algoritmo de evaluación de nuevos medicamentos (CMENM)
Tomado de: Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CMENM)4
64
Tabla 1. Categorías de calificación de los nuevos medicamentos
según su innovación terapéutica
Calificación
Definición
0
No valorable:
información insuficiente
1
No supone avance
terapéutico
2
Aporta en situaciones
concretas
3
Modesta mejora
terapéutica
4
Importante mejora
terapéutica
La bibliografía disponible sobre la
novedad es insuficiente, poco
concluyente o no se dispone de ensayos
clínicos de calidad frente a
comparadores adecuados, lo que no
permite identificar su grado de
aportación terapéutica
La novedad no aporta ventajas frente a
otros medicamentos ya disponibles en la
indicación para la que ha sido autorizado
La novedad puede ser de utilidad en
alguna situación clínica y/o en un grupo
determinado de pacientes
La novedad aporta ventajas relacionadas
con la comodidad posológica y/o el
coste del tratamiento
La novedad representa una clara ventaja
en términos de eficacia y/o seguridad
frente a las alternativas terapéuticas
disponibles para la misma indicación o
condición clínica
Tomado de: Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CMENM)
65
Bibliografía
1. Gené-Badia, J., Catalán, A. Utilización de medicamentos en
Atención Primaria. En: Martín Zurro, A., Cano Pérez, J.F., editores.
Atención Primaria, conceptos, organización y práctica clínica. Madrid:
Elsevier; 2003, p. 474.
2. Labarta, C., Aza, M.M., Garjón, F.J., Celaya, M.C., Lallana, M.J.,
Elfau, M. Velocidad de incorporación de nuevos medicamentos en la
práctica clínica. Farmacia de atención primaria. 2007; 5 (4): 118-23.
Disponible en: http://www.sefap.org/revista/pdf/5.4.3.pdf
3. El mercado farmacéutico en España. Evolución del mercado Gasto
farmacéutico público (oficinas de farmacia). Farmaindustria. Boletín
de coyuntura. Mar. 2009; 47: 1. Publicación electrónica: 27 Abr.
2009. Disponible en:
http://www.farmaindustria.es/idc/groups/public/documents/publica
ciones/farma_096140.pdf
4. Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CmENM).
Evaluación de nuevos medicamentos en España. Boletín de información
farmacoterapéutica de Navarra. 2007; 15 (3): 25-34. Disponible en:
http://www.cfnavarra.es/WebGN/Sou/publicac/bj/textos/Bit_v15n3.pd
f
5. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la
disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. BOE 174
(20 Jul. 2009). Disponible en:
www.boe.es/boe/dias/2009/07/20/pdfs/BOE-A-2009-12002.pdf
6. Nuevos principios activos autorizados en 2008 (con acuerdo de
precio en enero - diciembre 2008). [Base de datos en Internet].
Ministerio de sanidad y política social. Profesionales. Farmacia.
Información sobre medicamentos [actualizado 2009; citado 2 Feb.
2009]. Disponible en:
www.msc.es/profesionales/farmacia/informaMedicamentos/home.h
tm
66
7. Lasser, K.E., Allen, P.D., Woolhandler, S.J., Himmelstein, D.U.,
Wolfe, S.M., Bor, D.H. Timing of new black box warnings and
withdrawals for prescription medications. JAMA. 2002; 287: 2215-20.
Disponible en: http://jama.amaassn.org/cgi/content/full/287/17/2215
67
Capítulo 4
FUENTES DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS
Dantés Tórtola Graner
Introducción
Los conocimientos necesarios para la práctica clínica se duplican cada
5-10 años. “La dosis diaria de lectura para mantenerse al día en una
especialidad médica es de 19 artículos científicos” (Rawlins, NICE,
1999). Lundberg (editor del JAMA en 1992) calculaba 6.000 artículos
por día para que el médico se mantuviera actualizado.
Estos últimos años se han producido dos cambios revolucionarios en
el mundo de la gestión de la información: en primer lugar, la
generalización del uso de ordenadores personales y, en segundo
lugar, la aparición de Internet. En Internet es posible encontrar
múltiples recursos, a veces demasiados, que complementan las
fuentes utilizadas clásicamente. Es muy importante valorar la calidad
de la información médica, porque en Internet, aunque hay recursos
de dudoso contenido, hay también recursos de calidad contrastada y
rigurosa evaluación. En definitiva, el problema de hoy no es
encontrar información, sino saber seleccionar la más relevante y de
mayor calidad.
1. Estrategia para la búsqueda de información
Se pueden clasificar las fuentes de información biomédica a partir del
modelo piramidal de las «5S» de Haynes, que organiza los recursos
de información en 5 niveles de información más elaborada y
resumida a menos elaborada y más extensa: Studies, Syntheses,
Synopses, Summaries y Systems (ver gráfico, tomado de referencia 6).
69
Cada nivel contiene mayor volumen de información y su utilización es
más compleja que el nivel inmediatamente superior, por lo que en el
proceso de búsqueda se debería comenzar por el nivel superior, bajando
de nivel progresivamente según las necesidades o disponibilidad.
Sistemas de ayuda a la toma de
decisiones en la práctica
asistencial e integrada en la
historia clínica electrónica
SISTEMAS
Guías de práctica clínica
COMPENDIOS
Resúmenes estructurados
de artículos originales
SINOPSIS
SÍNTESIS
Revisiones sistemáticas
y metaanalisis
ESTUDIOS
Estudios originales
2. Tipos de fuentes de información.
2.1. Ficha técnica
La ficha técnica o resumen de las características del producto
contiene la información científica esencial sobre la especialidad
farmacéutica de acuerdo con los estudios que avalan su autorización.
Se puede encontrar en:
Agencia Española del Medicamento http://www.aemps.es/
Agencia Europea del Medicamento:
http://europa.eu/agencies/community_agencies/emea/index_es.htm
FDA: Food and Drug Administration: http://www.fda.gov/cder/
Vademecum Internacional: http://vademecum.es
Limitaciones de la ficha técnica:
70
- Reflejan los usos para los que las Agencias de Medicamentos avalan
públicamente su eficacia y seguridad.
- Dependen de la evidencia generada por las compañías
farmacéuticas.
- No regulan la selección de medicamentos por el SNS.
- No regulan la práctica médica.
2.2. Portales sanitarios
2.2.1. Portales generales internacionales
Medscape_Primary Care:
http://www.medscape.com/familymedicine
Es de gran calidad y versatilidad. Tiene un servicio de Mail Alerts.
Family Practice: http://www.familypractice.com/index.htm
E. Medicine: http://emedicine.medscape.com/
Abarca todas las especialidades.
Canadian Library of Family Medicine:
http://www.cfpc.ca/English/cfpc/home/default.asp?s=1
Ofrece acceso a libros electrónicos y a revistas de Medicina de Familia.
2.2.2. Portales generales en español
Fisterra: http://www.fisterra.com/
Para muchos es la mejor web en castellano para el profesional de
Atención Primaria. Hay guías clínicas, herramientas para la consulta,
material para los pacientes, etc.
Galenicom: http://www.galenicom.com/
Recoge artículos de diversas revistas (la mayoría en inglés).
Portal de Farmacia:
http://www.portalfarma.com/Home.nsf/Home?OpenForm
Es la página de la Organización Farmacéutica Colegial.
71
2.3. Buscadores (conocidos también como motores de búsqueda)
2.3.1. Buscadores generales
El más conocido es Google: http://www.google.es/
Otros: MSN: http://es.msn.com/;
Bing: http://www.bing.com/;
Yahoo: http://m.es.yahoo.com/
Para estrategias de búsqueda consultar: Herramientas avanzadas
para la búsqueda de información médica en la web I. Aguillo Atención
primaria, Vol. 29, Nº 4, 2002, págs. 246-252.
2.3.2. Buscadores biomédicos generales
Excelencia clínica: http://www.excelenciaclinica.net
Es un metabuscador de información sanitaria que se inspira en el
sistema Trip Database y está patrocinado por el Ministerio de
Sanidad. Integra el acceso a los contenidos de la Biblioteca Cochrane
Plus, fuentes secundarias, alertas sanitarias, repositorios de GPC,
informes técnicos, entre otros, lo que permitirá a los usuarios realizar
sus consultas de información desde un único punto, que enlace con
los mejores recursos de MBE para la práctica clínica y la toma de
decisiones en salud.
Pubgle: http://www.pubgle.com/buscar.htm
Es un buscador de guías clínicas de Google.
Buscador de Google de Información Farmacoterapéutica:
http://informacionfarmacoterapeutica.googlepages.com/
Galenicom: http://www.galenicom.com/
MedHunt: http://www.hon.ch/MedHunt/
El Buscador de Información farmacoterapéutica de Ernesto
Barrera, Médico de Familia:
http://sites.google.com/site/informacionfarmacoterapeutica
72
2.3.3. Buscadores de bases de datos bibliográficos
PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed: Es el sistema
principal de recuperación de información de MEDLINE y de otras
bases bibliográficas. Es muy útil este tutorial para la búsqueda de
información en PubMed:
http://www.sap.org.ar/staticfiles/medline/tutorial/index.html
Otros tutoriales de PubMed:
http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp
http://www.umbeuc.cl/tutoriales_medline.html
Índice Médico Español:
http://www.cindoc.csic.es/basescsic/imeinf.html
Tiene como fuentes 321 revistas en castellano.
TRIP database: http://www.tripdatabase.com/
En castellano: http://www.portaldemedicina.com/trip-database-enespanol/
Para localizar documentos médicos producidos por centros de
medicina basada en la evidencia. Hay un tutorial para su uso en:
http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm
2.4. Directorios
2.4.1. Revisiones sistemáticas
-Cochrane Library: http://www3.interscience.wiley.com/cgibin/mrwhome/106568753/HOME?CRETRY=1&SRETRY=0
Su objetivo es proporcionar de forma rápida y simple las mejores
evidencias disponibles para la toma de decisiones en la práctica
clínica. En España disponemos de La Cochrane library plus en
español, y patrocinada por el Ministerio de Sanidad:
http://www.update-software.com/Clibplus/Clibplus.asp y una guía
de su uso:
http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp
73
-Centro Cochrane Iberoamericano en español:
http://www.cochrane.es/
2.4.2. Guías clínicas
2.4.1.1. Guías clínicas en inglés
-Biblioteca Internacional de guías, dispone de más de 6.600 guías:
http://www.g-i-n.net/index.cfm?fuseaction=homepage
-Guías del NICE: http://www.nice.org.uk/
-Canadian Medical Association:
http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_id/1.htm
-The Guidelines Finder UK:
http://www.library.nhs.uk/GUIDELINESFINDER/
-National Guideline Clearinghouse: http://www.guideline.gov/
-SIGN: http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html
2.4.1.2. Guías clínicas en castellano
-Guías clínicas del Sistema Nacional de Salud:
http://www.guiasalud.es/home.asp
-3 clics: http://www.ics.gencat.net/3clics/main.php?lang=CAS
-Fisterra: http://www.fisterra.com/
2.4.1.3. Boletines y bases de datos de medicamentos
-Boletín de Información del SNS:
http://www.msc.es/profesionales/farmacia/informaMedicamentos/h
ome.htm
-Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria: dispone de una base de
datos llamada Génesis, donde se clasifican los fármacos por orden
alfabético y hay 2 tipos de enlaces:
*enlace con los centros autonómicos:
http://genesis.sefh.es/Enlaces/InformesCentrosAuton.htm
74
*enlace con los informes de los Servicios de Farmacia Hospitalaria de
España:
http://gruposdetrabajo.sefh.es/genesis/genesis/Enlaces/InformesHo
sp_abc.htm
-Boletín electrónico latinoamericano:
http://www.boletinfarmacos.org/boletines.asp?Period=2009
-Butlletí groc: http://w3.icf.uab.es/notibg/
-Información farmacoterapéutica del País Vasco-INFAC:
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85gkgnrl00/es/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/2011.
html
-Boletín de Información Terapéutica de Navarra:
http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/BJ/inicio.htm
-Notas Farmacoterapéuticas de la Comunidad de Madrid:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142388175222&language=
es&pagename=PortalSalud/Page/PTSA_pintarContenidoFinal&render
mode=preview&vest=1156827010240
-Boletín de Castilla-La Mancha:
http://sescam.jccm.es/web1/profHome.do?main=/profesionales/far
macia/usoRacional/boletinesFarmacoterapeuticos.html
-Boletín del Servicio Cántabro de Salud:
http://www.scsalud.es/publicaciones/index.php
-El Comprimido (Servicio de Salud de las Islas Baleares):
http://www.elcomprimido.com/; además una página con todos los
boletines y centros de evaluación de medicamentos de España:
http://www.elcomprimido.com/elcomprimido_centros_evaluacion.htm
-Información farmacoterapéutica de la Comunidad Valenciana:
http://www.san.gva.es/val/prof/dgf/homedgf.html
-CADIME, boletín de la Consejería de Salud de Andalucía:
http://www.easp.es/web/cadime/cadime_documentos.asp?idSub=3
78&idSec=303&idCab=303
75
-SIETES, Sistema de Información Esencial en Terapéutica y Salud,
pagina del Institut Català de Farmacologia:
http://www.icf.uab.es/informacion/Papyrus/sietes.asp
-Prescrire, Revista independiente francesa:
http://www.prescrire.org/
-Centro Información de medicamentos para Reino Unido:
http://www.ukmi.nhs.uk
-Therapeutics Letter: http://www.ti.ubc.ca/TherapeuticsLetter
-Servicio de Información de Medicamentos del gobierno australiano:
http://www.nps.org.au/
http://nps.org.au/health_professionals/publications/nps_radar
2.5. Blogs y otras páginas de interés
Un blog, o en español también una “bitácora”, es un sitio web
periódicamente actualizado que recopila cronológicamente textos o
artículos de uno o varios autores, apareciendo primero el más
reciente, donde el autor conserva siempre la libertad de dejar
publicado lo que crea pertinente: http://es.wikipedia.org/wiki/Blog
Vicente Baos: http://vicentebaos.blogspot.com/
Rafael Bravo (Primum non nocere):
http://rafabravo.wordpress.com/
Hemos leído, blog muy interesante hecho por farmacéuticos de
atención primaria: http://www.hemosleido.es/
Blog d’un metge de familia: http://metgedefamilia.blogspot.com/
Blog sobre prescripción del National Health Service:
http://www.prescriber.org.uk/
El Rincón de Sisifo es una página web muy interesante con gran
número de recursos: Favoritos de Oro (colección de enlaces a páginas
web seleccionadas) y la Sala de Lectura con artículos sobre
farmacoterapéutica de las entidades más frecuentes en Atención
Primaria. http://www.elrincondesisifo.es/
76
2.6. Para responder a preguntas clínicas concretas
-Preevid: http://www.murciasalud.es/preevid.php?idsec=453
Es un servicio dirigido a los profesionales sanitarios de la Consejería
de Salud de Murcia, las personas de fuera de Murcia pueden
consultar el banco de preguntas.
-SemFYC: http://www.semfyc.es/informativo/preguntas_clinicas/
-Fisterra-e: http://www.fisterra.com/cursos/listaArticulos.asp
2.7. Mail Alerts
Son sistemas de alerta gratuitos donde a través del correo
electrónico recibimos los índices, editoriales o artículos de interés
según un perfil diseñado por el usuario.
-Mail Alerts de BMJ: http://resources.bmj.com/bmj/readers/alerts
-Infotrieve, del Servicio Australiano de salud:
http://librariesaustraliaref.nla.gov.au/reft100.aspx?key=Alerts
2.8. Información al paciente
-Fisterra Salud: http://www.fisterra.com/salud/index.asp
-Guía Salud:
http://www.guiasalud.es/web/guest/informacion-pacientes
2.9. Estudios farmacoeconómicos
-EURONHEED. Portal que reúne 7 bases de datos de evaluación
económica. Libre acceso en internet:
http://infodoc.inserm.fr/euronheed/Publication.nsf
-Universidad de York. NHS Economic Evaluation Database: Acceso a
resúmenes estructurados de evaluaciones económicas. Libre acceso
en Internet: http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/
-Asociación de Economía de la Salud: http://www.aes.es/
-Página patrocinada por Lilly: http://www.farmacoeconomia.com/
77
2.10. RSS
RSS (Really Simple Syndication) es un formato de datos que permite la
difusión de contenidos a los suscriptores de un sitio web. Es una
manera rápida de encontrar la información nueva en Internet, sin
tener que leerse páginas irrelevantes llenas de gráficos que tardan en
cargarse, anuncios u otros contenidos sin interés. Esto se hace
mediante la publicación de titulares y resúmenes cortos que avisan de
lo que es nuevo en un sitio web, con enlaces a sus artículos completos.
Los archivos RSS son usados actualmente por muchas de las
principales revistas médicas en línea y recursos médicos en Internet,
tales como PubMed, BMJ, Tripdatabase, Medscape, etc., además de
instituciones públicas, blogs y otro tipo de recursos de interés
profesional. Es de esperar que pronto aparezcan en la mayor parte
de los sitios web de calidad. www.netvibes.com En esta dirección se
puede iniciar de forma gratuita.
Un buen ejemplo de la utilidad de esta metodología es la página de
Ernesto Barrera en:
http://www.netvibes.com/ernestobarrera#INTRODUCCION
78
Tabla 1. Niveles de calidad de la evidencia científica (U.S.
Preventive Task Force, 1996)
Niveles de calidad de la evidencia científica (a)
I
Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo
aleatorizado y controlado diseñado de forma
apropiada
II-1
Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados
no aleatorizados y bien diseñados
II-2
Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o
caso-control
bien
diseñados,
realizados
preferentemente en más de un centro o por un
grupo de investigación
II-3
Evidencia obtenida a partir de múltiples series
comparadas en el tiempo con o sin intervención (b)
III
Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios
descriptivos o informes de comités de expertos
(a) De mayor (I) a menor (III) calidad de diseño y rigor científico. Tomado de U.S.
Preventive Task Force.
(b) Este tipo de evidencia también incluye resultados “dramáticos” producidos en
experimentos incontrolados, como son los derivados de la introducción de la
penicilina en los años cuarenta.
79
Tabla 2. Niveles de calidad de la evidencia científica (U.S.
Preventive Task Force, 1996)
Nivel de
evidencia
Grado de recomendación
A
B
C
D
E
Existe ADECUADA evidencia científica para
recomendar la adopción de la tecnología
Existe CIERTA evidencia científica
recomendar la adopción de la tecnología
para
I
II-1
II-1
II-2
Existe una INSUFICIENTE evidencia científica,
por lo que la decisión de adoptar la tecnología
debe basarse en otros criterios
II-3
Existe una CIERTA evidencia científica para
recomendar la no adopción de la tecnología
II-1
Existe una ADECUADA evidencia científica para
recomendar la no adopción de la tecnología
I
80
III
II-2
II-1
Bibliografía
1. Baos Vicente, V., Plazas Andreu, N., Rodríguez Pata, N. Enlaces de
Internet y bibliografía para una actualización eficaz. Curso de
Farmacoterapia basada en la evidencia, 2009.
2. Desongles Corrales, T., Espinosa Bosch, M., Prado Mel, E. Fuentes
de información para la selección de medicamentos.
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/DOC_CD_Curso_Sevilla_200
9/Programa/1_M/T1/T1_Fuentes%20informacion_TD.pps
3. Jiménez Pernett, J.; García Gutiérrez, J.F.; Bermúdez Tamayo, C.;
Silva Castro, M.; Tuneu i Valls, L. Evaluación de sitios web con
información de medicamentos. Aten. Primaria. 2009; 41(7): 360-366.
4. Mabel Valsecia. Selección de la información sobre medicamentos
http://www.biologia.edu.ar/farmacologia/clas2do%5Cselec_informac
2003.PDF
5. Martin Cañas. Introducción a las fuentes de información de
medicamentos.
http://www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/Novedades/ca
nas_fuentes_informacion_%20medicamentos.pdf
6. Infac, 2011; vol. 19, nº6.
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85gkgnrl00/es/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/2011.
html
81
Capítulo 5
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS. SU RELEVANCIA CLÍNICA
Francisco Javier Morales-Olivas
Introducción
Es muy frecuente que un paciente reciba simultáneamente varios
medicamentos. La polimedicación tiene consecuencias sanitarias y
sociales, no sólo incrementa el coste del tratamiento, sino que facilita
la aparición de reacciones adversas e interacciones y dificulta el
cumplimiento terapéutico. El riesgo de sufrir una reacción adversa
aumenta con el número de medicamentos administrados y algunas
son consecuencia de interacciones farmacológicas.
El diagnóstico de las interacciones no es fácil y no es posible recordar
todas las asociaciones de medicamentos potencialmente peligrosas. El
conocimiento de los perfiles de medicamentos y de pacientes con
mayor riesgo de presentar interacciones y de sus mecanismos de
producción puede ayudar a detectarlas y prevenirlas. Es imprescindible
mantener una actitud adecuada ante el paciente polimedicado.
1. Concepto y frecuencia de las interacciones
Se entiende por interacción farmacológica la modificación del efecto
de un fármaco causada por la administración simultánea o sucesiva
de otro fármaco, una hierba medicinal, un alimento o incluso un
agente ambiental. Las interacciones pueden tener consecuencias
favorables o desfavorables para el paciente, estas últimas son las más
importantes desde el punto de vista clínico.
Con frecuencia se considera que el mero hecho de que dos fármacos
estén incluidos en un listado es suficiente para que se dé una
83
interacción, olvidando que para que se pueda hablar propiamente de
interacción deben aparecer manifestaciones clínicas que evidencien
que la respuesta de uno de los fármacos se ha modificado. Por ello,
es importante distinguir entre interacción potencial (la que puede
producirse debido a las características de los fármacos que se
administran conjuntamente), e interacción clínicamente relevante,
que según la Agencia Europea del Medicamento es “la que ocurre
entre dos fármacos utilizados frecuentemente y obliga a modificar la
dosificación de alguno de ellos o a otro tipo de intervención médica”.
Las interacciones se producen en algunos pacientes que reciben más
de un fármaco, pero no todos los que reciben una misma
combinación de fármacos presentan manifestaciones clínicas de
interacción. Las circunstancias relacionadas con el tratamiento y con
las características, incluso genéticas, del paciente condicionan que
aparezca o no.
Es imposible recordar todas las interacciones farmacológicas de
interés clínico. Por ello, el médico debe mantener una actitud
cautelosa ante la prescripción conjunta de medicamentos que
teóricamente puedan interactuar y recordar que existe un perfil de
paciente de riesgo y que los fármacos que interactúan con más
frecuencia tienen también características bien definidas.
Es difícil establecer la incidencia de las interacciones. Distintos estudios
dan valores entre el 1% y el 52% de los pacientes que reciben dos o
más fármacos. Esta discrepancia se puede deber al método usado para
recoger los datos, los períodos de estudio, la población analizada e
incluso el concepto de interacción utilizado. La posibilidad de que se
produzcan interacciones aumenta con el número de medicamentos
administrados simultáneamente al mismo paciente. También el
incremento de la edad aumenta el riesgo, aunque este resultado
84
puede estar influido por el hecho de que los pacientes de edad más
avanzada reciben mayor número de medicamentos.
Las interacciones no tienen manifestaciones clínicas específicas, pero
se debe pensar en ellas cuando un paciente polimedicado, sobre
todo si se le ha modificado recientemente el tratamiento, presenta
una reacción adversa o fracaso terapéutico, y no podemos olvidar
que la mayor parte de los pacientes de Atención Primaria reciben
más de tres medicamentos a la vez.
2. Mecanismos de producción de las interacciones
Podemos distinguir interacciones de tipo farmacocinético, que se
producen cuando el fármaco desencadenante de la interacción altera
la absorción, distribución, metabolismo o excreción del fármaco
afectado, y de tipo farmacodinámico, que se producen por una
modificación de la respuesta del órgano efector o receptor. Las
farmacocinéticas, sobre todo las que se producen en los procesos de
metabolización hepática, suelen ser las de mayor relevancia clínica.
En los últimos años han mejorado los conocimientos de algunos
procesos implicados en la producción de interacciones, como el papel
de la genética en la biotransformación de los fármacos a través del
citocromo P-450 y la importancia de los sistemas de transporte tanto
en la absorción como en la excreción, con especial mención a la Pglicoproteína y a los polipéptidos transportadores de aniones
orgánicos (OATP).
Interacciones farmacocinéticas
Los mecanismos clásicos de producción de interacciones
farmacocinéticas son bien conocidos y están descritos en los tratados
de farmacología y en numerosas revisiones. Comentaremos algunos
aspectos de los mecanismos de producción de interacciones de los
que hay información reciente.
85
En la mayoría de las reacciones de biotransformación intervienen las
enzimas del sistema del CYP450 que con más de 150 isoformas
diferentes, constituyen una superfamilia genética encargada de
catalizar gran número de reacciones metabólicas y de actuar sobre
numerosos xenobióticos. Un mismo grupo de isoenzimas puede
actuar a la vez sobre fármacos, alimentos u otro tipo de sustancias.
Aunque el CYP450 se encuentra principalmente en los hepatocitos,
también está presente en los enterocitos y en células del riñón, el
pulmón, el cerebro y otros órganos. Las isoenzimas implicadas en el
metabolismo de fármacos son fundamentalmente CYP2C9, CYP2C19,
CYP2D6 y CYP3A4.
El fármaco a metabolizar se comporta como un sustrato para la
enzima. Cuando se produce una interacción otro agente actúa como
inductor o como inhibidor de la enzima responsable de la
biotransformación, aunque en ocasiones basta con la simple
competencia de 2 sustratos por la misma isoenzima. Los inhibidores
reducen la actividad de la enzima y dan lugar a un aumento de la
concentración del fármaco lo que puede facilitar la aparición de
reacciones adversas. Los inductores aumentan la actividad del
sistema enzimático, reducen la concentración del fármaco activo y la
eficacia del mismo. Sin embargo, algunos medicamentos
administrados como profármacos utilizan el sistema CYP450 de los
enterocitos para convertirse en el metabolito activo responsable del
efecto farmacológico, si la interacción se produce en este paso, los
inhibidores impedirán la formación de metabolitos activos y
disminuirán el efecto farmacológico mientras que los inductores
tendrán efecto contrario. Algunos fármacos como la simvastatina son
sustratos de la isoforma CYP3A4 tanto entérica, que da lugar a
metabolitos activos, como hepática, responsable de la degradación.
Otros, como atorvastatina, sufren metabolización entérica con
pérdida de efecto (efecto de primer paso) y además se convierten en
86
metabolitos activos en hígado, donde también se degrada. En estos
casos, el resultado de una posible interacción es difícil de prever ya
que sería la combinación de acciones contrapuestas cuya
consecuencia depende de en qué grado se haya afectado cada uno
de los procesos.
Algunas isoformas, CYP2C9, CYP2C19, y especialmente CYP2D6,
presentan
polimorfismos,
lo
que
produce
diferencias
interindividuales en la velocidad de metabolización y por tanto en la
respuesta. Se ha descrito que más de la mitad de los fármacos citados
en estudios sobre RAM sufren reacciones metabólicas mediadas por
enzimas polimórficas y de ellos el 86% por el CYP450. En contraste,
sólo el 20% de los fármacos que son sustrato para enzimas no
polimórficas aparecen en las comunicaciones de RAM.
El CYP3A4 es la isoforma más importante en humanos y es
responsable de la oxidación metabólica de más del 50% de los
fármacos de uso clínico. Es altamente inducible por sustancias
químicas y presenta grandes diferencias interindividuales. Se expresa
también en intestino (70% del CYP presente) especialmente en
duodeno y yeyuno, y en menor proporción en el ileon. La mayoría de
interacciones farmacológicas se producen entre fármacos que se
metabolizan por esta vía. La lista de fármacos que pueden ser
sustrato o inhibidores es larga. Entre los inductores se encuentran
algunos antibióticos macrólidos, la rifampicina, los glucocorticoides,
la carbamazepina y una hierba medicinal de uso frecuente, el
hipérico o hierba de San Juan.
La inhibición por fármacos del CYP3A4 es reversible en dos o tres días
tras la supresión del tratamiento, pero con algunos como diltiazem,
macrólidos y delavirdina el efecto inhibidor es más prolongado porque
se produce destrucción de la isoenzima que debe sintetizarse de nuevo.
87
La isoforma 2D6 supone sólo el 2% del CYP hepático pero se encarga
de la biotransformación de casi un 25% de los fármacos
metabolizados por esta vía, algunos de ellos de uso frecuente. El gen
que codifica esta isoforma es muy polimórfico, lo que permite la
clasificación de la población en metabolizadores lentos, intermedios,
rápidos y ultrarrápidos, siendo los lentos los que presentan mayor
riesgo de sufrir interacciones ya que alcanzan niveles plasmáticos
más elevados que los individuos que metabolizan más rápido.
La isoforma CYP2C9 se encarga de la biotransformación de
aproximadamente el 20% de los fármacos que son sustrato para el
CYP450, presenta polimorfismos que son importantes para el efecto
anticoagulante de la warfarina. La isoforma CYP2C19 biotransforma
fármacos como: inhibidores de la recaptación de serotonina,
ketoconazol y sildenafilo. Aunque puede ser inhibido o inducido hay
pocos casos descritos de interacciones clínicamente relevantes que
impliquen a esta isoforma.
Algunos fármacos se metabolizan mediante la conjugación con
diferentes radicales por acción de transferasas que se encargan de
reducir la reactividad química e incrementar la hidrosolubilidad de los
sustratos. La UDP-glucuroniltransferasa (UGT) es la enzima que
cataliza la conjugación de sustancias endógenas con glucurónico en
humanos, de momento no se conocen interacciones clínicamente
relevantes debidas a este mecanismo de producción. El hecho de que
existan polimorfismos puede favorecer la aparición de respuestas
anormales con algunas asociaciones de fármacos, pero con los
conocimientos actuales es difícil interpretarlas.
En las células existen sistemas de transporte para intercambiar
sustancias entre el medio externo y el interno. Si dos sustancias, una
de ellas un fármaco, compiten por el mismo transportador se puede
88
producir una interacción farmacológica. Los transportadores
participan en los procesos de absorción, distribución y excreción. Uno
de los mejor estudiados es la P-glicoproteína (Pgp) que está en
células del intestino, del túbulo renal, de los canalículos biliares y de
la barrera hematoencefálica. En el intestino la Pgp bombea las
sustancias exógenas desde el interior del enterocito a la luz intestinal
y limita la absorción. Cuando dos sustancias compiten por la Pgp
pueden producirse modificaciones en la absorción de alguna de ellas
o de ambas. Este mecanismo ha permitido explicar interacciones
conocidas hace tiempo pero cuyo fundamento no era claro, como
algunas en las que participa la digoxina o la ciclosporina. En el SNC
puede disminuir la entrada de fármacos al LCR y por tanto modificar
la distribución y en el túbulo renal puede aumentar la excreción, pero
el sentido de la actuación de este transportador es siempre la
disminución de la cantidad de fármaco en condiciones de actuar.
Los sustratos de la Pgp son prácticamente los mismos que los de
CYP3A4 porque, probablemente, enzima y transportador están
regulados por el mismo gen. Entre los fármacos que utilizan el
sistema se encuentran la digoxina, la ciclosporina, la quinidina, el
verapamil y algunas estatinas. La digoxina puede aumentar los
niveles plasmáticos de ciclosporina por inhibición de la Pgp intestinal
y del metabolismo de primer paso del inmunosupresor. Sin embargo,
la interacción entre digoxina y verapamil parece producirse en la Pgp
renal con disminución de la excreción de digoxina. Lovastatina y
simvastatina pueden comportarse como potentes inhibidores de la
Pgp, mientras que atorvastatina la inhibe sólo a dosis muy elevadas.
Pravastatina la utiliza mínimamente y fluvastatina no utiliza el
transportador. Cuando se administra una estatina, que es sustrato
para la Pgp, junto con otro fármaco que compite por el transportador
disminuye el aclaramiento presistémico de la estatina y se aumentan
sus concentraciones plasmáticas y el riesgo de toxicidad.
89
Otros transportadores también juegan un papel importante en la
excreción renal y hepática de fármacos. En el riñón participan en el
proceso de secreción-reabsorción tubular, mientras que en el
hepatocito regulan la entrada de sustancias al mismo y su posterior
excreción biliar, generalmente después de ser metabolizadas. El
hecho de que varios fármacos utilicen el mismo sistema puede dar
lugar a interacciones entre ellos. El OATP1B1 se encuentra en la
membrana de los hepatocitos y permite la captación de las estatinas
en el hígado y su excreción posterior. Todas las estatinas son sustrato
para este transportador aunque la fluvastatina lo es en menor
medida. La inhibición del transportador disminuye la concentración
de la estatina en el hígado y por tanto su efecto hipolipemiante, con
ello aumenta la concentración plasmática y el riesgo de miopatía.
Desde el punto de vista clínico, estas interacciones pueden ser más
importantes que las producidas a través del CYP3A4. Ciclosporina,
gemfibrozilo y ritonavir son inhibidores potentes del OATP1B1.
Aunque se ha caracterizado un buen número de transportadores en
humanos y se conoce como son utilizados por algunos fármacos,
todavía se ignora cuáles son los transportadores empleados por la
mayor parte de éstos. Las interacciones a este nivel son posibles,
pero su comprensión necesita de un mejor conocimiento de la
fisiología de los transportadores.
3. Interacciones entre fármacos y alimentos o hierbas
Las interacciones entre alimentos y fármacos pueden dar lugar a
modificaciones en la respuesta al tratamiento farmacológico, el caso
más común es el de fármacos, como amoxicilina, ciprofloxacino,
teofilina o tetraciclinas, cuya absorción disminuye cuando se
administran con alimentos. Menos frecuentemente la absorción
aumenta como ocurre con la griseofulvina. La dieta hiperproteica
90
activa al CYP450 y aumenta el metabolismo oxidativo de fármacos,
mientras que los hidratos de carbono tienen efecto contrario.
El alcohol se comporta como inductor o inhibidor enzimático. Tras la
ingestión aguda actúa como inhibidor y aumenta los niveles
plasmáticos de diazepam, fenitoína o warfarina, mientras que el
consumo crónico incrementa la metabolización de paracetamol,
fenitoína o warfarina.
El zumo de pomelo puede aumentar la biodisponibilidad de ciertos
fármacos por inhibición del CYP3A4 en el intestino delgado con
disminución de la eliminación presistémica del fármaco, aunque
también puede participar la Pgp. Los calcioantagonistas, algunas
benzodiacepinas, atorvastatina, lovastatina, simvastatina, saquinavir
y ciclosporina son los fármacos más afectados. 200ml de zumo de
pomelo fresco o conservado pueden ser suficientes para que se
produzca la interacción cuyo efecto puede prolongarse durante 24
horas. Los fármacos afectados son más de 40, algunos de uso muy
común, la interacción debe reflejarse en la ficha técnica de los
productos afectados.
Existe bastante información sobre interacciones entre la hierba de
San Juan (Hypericum perforatum) y diferentes medicamentos, la
hierba se comporta como inductor enzimático y al incrementar la
velocidad de biotransformación, disminuye la biodisponibilidad del
fármaco. Al actuar sobre el CYP3A4 puede disminuir los niveles
plasmáticos de alprazolam, de simvastatina, de inhibidores de la
proteasa como indinavir y de etinilestradiol. En el último caso
disminuye la eficacia de los anticonceptivos hormonales que lo
contienen y puede aparecer sangrado vaginal o producirse un
embarazo no deseado. Puede también inducir el CYP2C9 y disminuir
el efecto de los anticoagulantes orales. Además, la hierba de San Juan
91
a través de la sobreexpresión de la Pgp puede reducir los niveles de
ciclosporina, tacrolimus y digoxina con pérdida de efecto terapéutico.
Como ocurre con otros inductores enzimáticos el efecto no es
inmediato y puede necesitar hasta tres semanas para manifestarse.
La hierba de San Juan puede inhibir la recaptación de serotonina, de
ahí su efecto antidepresivo, por ello presenta interacciones
farmacodinámicas con los antidepresivos inhibidores de la serotonina
como sertralina, fluoxetina y venlafaxina; la administración conjunta
puede dar lugar a un síndrome serotoninérgico central que puede ser
mortal, especialmente en ancianos.
4. Las interacciones en la práctica clínica
La única condición indispensable para que se produzca una
interacción farmacológica es la administración conjunta de un
fármaco con otra sustancia que puede ser otro fármaco, un alimento
u otro tipo de agente químico. Dado que la polimedicación es
frecuente, el riesgo de interacciones es elevado sobre todo en
pacientes ancianos con deterioro de la función hepática y renal. Es
importante recordar que las interacciones dependen de las
características de cada fármaco y no del grupo farmacológico al que
pertenece, como demuestra la información disponible para el grupo
de las estatinas.
Aunque, en general, se tiende a relacionar interacción farmacológica
con aparición de reacciones adversas, no debe olvidarse que las
interacciones pueden ser de utilidad terapéutica, como ocurre en el
tratamiento de la enfermedad de Parkinson o en el uso de
antirretrovirales. La interacción puede también causar la pérdida de
efecto terapéutico.
92
Es necesario disponer de fuentes de información adecuadas. Los
listados que no discriminan entre asociaciones con riesgo potencial e
interacciones clínicamente relevantes pueden confundir más que
ayudar. Sin embargo, pueden ser los listados referidos a los fármacos
más frecuentemente prescritos en un hospital o centro de atención
primaria.
Los prospectos y las fichas técnicas de los medicamentos deben
incluir información sobre las posibles interacciones, incluso con
alimentos como el zumo de pomelo o hierbas como la de San Juan.
Antes del registro de un nuevo medicamento sólo es obligatoria la
realización de estudios sobre interacciones cuando por la naturaleza
del fármaco o por el resultado de estudios in vitro pueda sospecharse
que éstas pueden aparecer, pero la capacidad predictiva de este
procedimiento es baja. La mayor parte de las interacciones se
describen de forma casual después de la comercialización por lo que
se debería modificar la ficha técnica, pero esto no siempre ocurre. No
obstante, ésta es una fuente de consulta obligada.
Existen algunos libros para documentar las interacciones, los más
utilizados son el Stockley’s y el de Tatro. Aunque se actualizan con
frecuencia, el segundo todos los años, tienen el inconveniente
habitual de los libros, falta la información más reciente.
En Internet existen fuentes muy útiles. Para las interacciones
relacionadas con el CYP450, la División de Farmacología Clínica de la
Universidad de Indiana mantiene actualizada y con bibliografía
pertinente la página: http://medicine.iupui.edu/flockhart. Otra
página útil es la de la asociación Drug Digest que contiene diferentes
bases de información sobre medicamentos, la entrada específica para
analizar la posibilidad de interacciones es:
http://www.drugdigest.org/DD/Interaction/ChooseDrugs.
93
La actitud del médico ante la posibilidad de que aparezcan
interacciones debe ser vigilante, especialmente en pacientes
polimedicados que reciben fármacos de reciente introducción en el
mercado. No debe olvidarse el papel de los medicamentos tomados
como automedicación o el de las plantas medicinales.
Tabla 1. Características que aumentan el riesgo de interacción
farmacológica
Paciente
Medicamento
Polimedicado.
Edad avanzada.*
Mujer.*
Enfermedad crónica grave.*
Insuficiencia renal.
Insuficiencia hepática.
Ruta metabólica única.
Aclaramiento presistémico
(metabolismo primer paso)
elevado.
Ventana terapéutica estrecha.
Reacciones adversas dosisdependientes.
*posiblemente relacionado con mayor número de medicamentos
Tabla 2. Fármacos metabolizados por CYP450
CYP 3A4
CYP 2D6
CYP 2C9
Amiodarona
Antibióticos macrólidos
Antidepresivos ISRS
Antifúngicos azólicos
Cimetidina
Dihidropiridinas
Diltiazem
Estatinas
Inhibidores proteasa
Verapamil
Amiodarona
Antidepresivos tricíclicos
Antidepresivos ISRS
Antiepilépticos
Cimetidina
Haloperidol
Inhibidores proteasa
Zumo de pomelo
94
AINE
Amiodarona
Antifúngicos azólicos
Antidepresivos ISRS
Fluvastatina
Inhibidores proteasa
Tabla 3. Fármacos cuyo metabolismo puede ser inducido por la
hierba de San Juan
Alprazolam
Amitriptilina
Anticoagulantes orales
Ciclosporina
Digoxina
Etinil estradiol
Indinavir
Metadona
Simvastina
Pravastatina
Tacrolimus
Teofilina
Tabla 4. Actitudes para facilitar la identificación y prevención de
interacciones
-No siempre que se administran más de 2 fármacos conjuntamente se da
una interacción.
-Se deben conocer bien las características de los fármacos que se
prescriben de forma habitual, incluyendo el riesgo de interacciones.
-Sospechar una interacción ante reacciones adversas en pacientes
polimedicados.
-Una buena anamnesis farmacológica que incluya la automedicación
puede ayudar al diagnóstico de interacciones.
-Existe un perfil de pacientes y de medicamentos con mayor riesgo.
-Ante la sospecha de interacción debe retirarse, si es posible, el
tratamiento farmacológico, documentar la asociación peligrosa y
reintroducir según la información obtenida.
-Es preferible no utilizar medicamentos para tratar las consecuencias de
las interacciones.
-El listado de interacciones está permanentemente abierto y el médico
puede contribuir a él comunicando sus sospechas.
95
Bibliografía
1. De Blas Matas, B., Laredo Velasco, L.M., Vargas Castrillón, E.
Interacciones de los fármacos más consumidos. Inf. Ter. Sist. Nac.
Salud, 2004; 28: 1-11.
2. DuBuske, L.M. The role of P-glycoprotein and organic aniontransporting polypeptides in drug interactions. Drug Saf. 2005;
28:789-801.
3. Ingelman-Sundberg, M. Human drug metabolising cytochrome
P450
enzymes:properties
and
polymorphisms.
NaunynSchmiedeberg’s Arch Pharmacol 2004; 369:89-104.
4. Izzo, A.A. Drug interactions with St. John's Wort (Hypericum
perforatum): a review of the clinical evidence. Int. J. Clin. Pharmacol.
Ther. 2004; 42:139-48.
5. Morales-Olivas, F.J., Estañ, L. Interacciones farmacológicas de los
fármacos antihipertensivos. Med. Clin. (Barc) 2005; 124:782-9.
6. Morales-Olivas, F.J., Estañ, L. Interacciones medicamentosas.
Nuevos aspectos. Med. Clin. (Barc) 2006; 127:269-75.
7. Shitara, Y., Sato, H., Sugiyama, Y. Evaluation of drug-drug
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Rev. Pharmacol. Toxicol. 2005; 45:689-723.
8. Stockley's Drug Interactions. 8ª ed. London. Pharmaceutical Press
2007.
9. Tatro, D. Drug Interaction Facts 2009. St Louis. Wolters Kluwer.
2008.
10.
Wilkinson, G.R. Drug metabolism and variability among
patients in drug response. N. Engl. J. Med. 2005; 352:2211-21.
96
Capítulo 6
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
José Manuel Soler Torró
Introducción
Durante los últimos años ha ido aumentando la información
relacionada con la seguridad de los fármacos. Son frecuentes las
alertas de seguridad de las agencias de medicamentos y alrededor
del 3% de los medicamentos comercializados en las últimas décadas
se han tenido que retirar del mercado por motivos de seguridad.
Gran parte de esta información procede de los propios profesionales
que, además de prescribir juiciosamente, puede desempeñar un
papel fundamental en la generación de información relevante sobre
seguridad de medicamentos; especialmente en Atención Primaria.
1. Reacciones adversas a medicamentos y acontecimientos adversos
por medicamentos
1.1. Reacciones Adversas a Medicamentos
La OMS define las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) (tabla
1) como “cualquier efecto nocivo y no deseado que ocurre a las dosis
habitualmente utilizadas en humanos para la profilaxis, diagnóstico o
tratamiento”. Incluye sólo los efectos no deseados, consecuencia del
uso adecuado de los medicamentos, pero no los debidos a errores de
administración.
Las reacciones de tipo A suelen detectarse en los ensayos clínicos
previos a la comercialización de un medicamento, mientras que las
de tipo B y C no suelen aparecer hasta que se ha tratado a un número
97
importante de pacientes. Las de tipo D en ocasiones no se detectan
hasta generaciones posteriores.
1.2. Acontecimientos adversos por medicamentos
El RD 1344/2007, en su artículo 2.c) define una reacción adversa
como: “Cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no
intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente
en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de
enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de
funciones fisiológicas. Este término incluye también todas las
consecuencias clínicas perjudiciales derivadas de la dependencia,
abuso y uso incorrecto de medicamentos, incluyendo las causadas
por el uso fuera de las condiciones autorizadas y las causadas por
errores de medicación”.
Ésta equivale al concepto de Acontecimiento Adverso por
Medicamento (AAM): “una lesión o un efecto no deseado que ocurre
como consecuencia de cualquier intervención médica relacionada
con el uso de un medicamento”. Por tanto abarca un campo más
amplio que el clásico de las RAM, ya que además incluye los fallos o
errores producidos durante la utilización de los medicamentos.
Además de la denominación AAM, también se utilizan de forma
equivalente otras: problemas relacionados con medicamentos,
incidentes relacionados con medicamentos, etc.
2. Farmacovigilancia
2.1. Concepto de farmacovigilancia
Según el RD 1344/2007 se entiende por farmacovigilancia la actividad
de salud pública que tiene por objetivo la identificación,
cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados al
uso de los medicamentos una vez comercializados.
98
El Sistema Español de Farmacovigilancia está organizado como una
estructura descentralizada, coordinada por la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios, que integra las actividades de
farmacovigilancia que realizan las Comunidades Autónomas y el
Ministerio de Sanidad. Estas actividades incluyen la recogida,
elaboración y procesamiento de la información sobre reacciones
adversas a los medicamentos, y la realización de los estudios para
evaluar la seguridad de los medicamentos.
Los estudios sobre seguridad de los fármacos detectan las RAM con
diferente incidencia:
Los ensayos clínicos, debido a su limitado tamaño, sólo suelen
detectar efectos secundarios frecuentes (con incidencias del orden
de 1/10 ó 1/100 tratados). Además trabajan con pacientes muy
seleccionados con lo que se reduce la probabilidad de presentación
de las RAM.
Los estudios observacionales de grandes cohortes o de grandes
registros de prescripción permiten detectar las RAM con incidencias
menores (1/100 a 1/1000 tratados).
Los estudios de casos y controles y, especialmente, los sistemas
voluntarios de notificación de sospechas son los que permiten
detectar los efectos más raros (incidencias inferiores a 1/5000 e
incluso 1/50000). De ahí la importancia de los sistemas de
notificación de sospechas de las RAM.
2.2. Establecimiento de relación de causalidad en una RAM
Puesto que la detección de la RAM se basa en el análisis de
sospechas, es difícil establecer si un determinado medicamento es la
causa de la reacción o bien ésta se debe a otros factores. Para
confirmar el papel causal de un medicamento se utilizan diferentes
algoritmos de causalidad que intentan establecer el grado de relación
99
o de imputabilidad entre la exposición a un medicamento y una
determinada reacción. El Sistema Español de Farmacovigilancia utiliza
una modificación del algoritmo de Karl y Lasagna que establece cinco
grados de imputabilidad (desde improbable hasta definida). Este
algoritmo valora los siguientes criterios:
Secuencia temporal (si la secuencia de los hechos es compatible)
Conocimiento previo (si se trata de una reacción novedosa o
existen antecedentes)
Retirada (si mejora o no con la retirada)
Reexposición (efecto de la reexposición sobre la reacción)
Existen causas alternativas que expliquen la RAM o no
2. Sistemas de notificación de las RAM
Los sistemas de notificación voluntaria de las RAM son la base de la
detección de nuevas reacciones. Se basan en la notificación de las
sospechas de RAM mediante la cumplimentación y envío de un
documento normalizado denominado “tarjeta amarilla”. Pueden
notificar sospechas de reacciones adversas a medicamentos todos los
profesionales de la salud (médicos, odontólogos, farmacéuticos,
veterinarios, enfermeros, ópticos, fisioterapeutas, podólogos y otros
sanitarios), incluyendo los productos biológicos (vacunas, sueros,
hemoderivados, biotecnológicos, etc.), radiofármacos, plantas
medicinales, medicamentos publicitarios (EFP) y gases medicinales.
3.1. Cuándo notificar una RAM
Sólo es necesario tener la sospecha, no es necesaria la confirmación
para declarar. Tampoco es imprescindible tener toda la información
posible. No se debe retrasar la notificación si falta algún dato o
información.
100
3.2. Qué notificar
Todas las sospechas de RAM a medicamentos nuevos (lanzados en
los 5 últimos años), que son los que llevan un triángulo amarillo en
todo material publicitario (puede consultarse una lista actualizada en:
https://sinaem.agemed.es/trianguloamarillo/). Las RAM graves de
cualquier medicamento (aquellas RAM que provoquen la muerte,
hospitalización, incapacidad, defectos congénitos o sean importantes
bajo criterio médico). Es aconsejable notificar en la primera línea el
fármaco que se considere más sospechoso de haber producido la
reacción (o bien destacar con un asterisco los medicamentos
sospechosos).
También es importante notificar todos los demás fármacos (incluidos
los de automedicación) tomados en los tres meses anteriores (durante
toda la gestación en caso de sospecha de malformaciones congénitas).
3.3. Cómo notificar
Utilizando las “tarjetas amarillas”, con franqueo en destino, que
distribuyen los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia. En la
actualidad los formularios electrónicos van desplazando a la tarjeta de
papel. En la Comunidad Valenciana, la “tarjeta amarilla” electrónica se
encuentra disponible en:
http://www.san.gva.es/general/amarilla.jsp?
3.4. Para qué notificar
La AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios) evalúa la nueva información de seguridad que se identifica
a través del Sistema de Farmacovigilancia y de otras fuentes (estudios
clínicos o epidemiológicos, revistas biomédicas, registros de
morbilidad, otras autoridades reguladoras).
101
Ello genera modificaciones en las fichas técnicas y prospectos, en las
condiciones de prescripción e incluso se puede suspender la
comercialización de un fármaco.
La AEMPS emite periódicamente en forma de “alertas de seguridad”
las noticias relevantes sobre seguridad en el uso de medicamentos.
Se incluye tanto información para los profesionales sanitarios como
para pacientes. La información se encuentra disponible en:
http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/home.
htm.
La notificación de una RAM en formato de “tarjeta amarilla” (en
papel o electrónica) no impide su publicación posteriormente en
revistas biomédicas, aunque se aconseja seguir algunas directrices
para su publicación (disponibles en:
http://www.aemps.es/profHumana/farmacovigilancia/docs/guidelin
es-traducidas-2007.pdf).
Conclusiones
Una RAM es cualquier efecto nocivo y no deseado que ocurre a las
dosis habitualmente utilizadas en humanos para la profilaxis,
diagnóstico o tratamiento.
El concepto de AAM incluye además las consecuencias clínicas
derivadas de la dependencia, abuso y uso incorrecto de
medicamentos, incluyendo las causadas por el uso fuera de las
condiciones autorizadas y las causadas por errores de medicación.
La farmacovigilancia es la actividad de salud pública que tiene por
objetivo la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de
los riesgos asociados al uso de los medicamentos una vez
comercializados. El Sistema Español de Farmacovigilancia es el que
102
recoge, elabora y procesa la información sobre reacciones adversas a
los medicamentos. La información de farmacovigilancia permite
modificar las condiciones de prescripción e incluso la eventual
suspensión de comercialización de un medicamento. La detección de
una RAM se basa en la notificación de sospechas mediante “tarjetas
amarillas”. Se deben notificar especialmente las reacciones graves y las
que aparecen con fármacos nuevos.
La información de farmacovigilancia permite modificar las
condiciones de prescripción e incluso la eventual suspensión de
comercialización de un medicamento.
Tabla 1. Tipos de reacciones adversas a medicamentos
Tipo
Definición
Características
A
Acciones de los
medicamentos
Exageración de las acciones
farmacológicas del medicamento
B
Idiosincrásicas
Aparecen en un número reducido de
pacientes expuestos al medicamento, son
impredecibles e independientes de la
dosis
C
Efectos
estadísticos
La exposición de una población a un
determinado medicamento incrementa la
incidencia de aparición de una enfermedad
D
Retardadas
Efectos secundarios tardíos de los
medicamentos como el cáncer, los
trastornos de la fertilidad o la teratogenia
-Rawlins, M.D., Thompson, J.W. Texbook of adverse drug reactions, 4ª ed. Oxford
University Press; 1991.
-Stephens, M.D.B. Detection of new adverse drug reactions, 4ª ed. London:
MacMillan Referente LTD; 2000.
103
Bibliografía
1.
Sempere Verdú, E., Palop Larrea, V. Reacciones adversas y
acontecimientos relacionados con fármacos. En: Manual semFYC de
uso racional de fármacos (en prensa).
2.
Notificación de sospechas de reacciones adversas. Subdirección
General de Medicamentos de Uso Humano. Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios. Versión 16 de octubre de
2008. Disponible en:
http://www.aemps.es/profHumana/farmacovigilancia/docs/notificac
ionSRA-oct08.pdf
3.
REAL DECRETO 1344/2007, de 11 de octubre, por el que se
regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE
núm. 262, de 1 de noviembre de 2007). Disponible en:
http://www.aemps.es/actividad/legislacion/espana/docs/rcl_2002_1
851-2008-1.pdf
104
Capítulo 7
CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
Vicente Palop Larrea
Introducción
Haynes y colaboradores describían el incumplimiento terapéutico (IT)
en 1976 como “el grado en que la conducta del paciente en relación
con la toma de medicación, el seguimiento de la dieta o la
modificación del estilo de vida, coincide con la prescripción médica”.
Algunos autores afirman que es mejor el término “adherencia”
porque da un aspecto activo de compromiso por parte del paciente,
mientras que el término “cumplimiento” inculpa directamente al
paciente ya sea de forma intencionada, no intencionada, por
ignorancia u olvido. El término adherencia, además, responsabiliza al
médico para crear un contexto (informando sobre la importancia y
los objetivos del tratamiento y sobre los conocimientos que se tienen
de la enfermedad) en el que el paciente entienda mejor su problema
de salud y las consecuencias de seguir un tratamiento, facilite la toma
de decisiones compartidas y, en última instancia, mejore la
efectividad de los tratamientos farmacológicos. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) considera la falta de adherencia a los
tratamientos crónicos y sus consecuencias negativas un tema
prioritario de salud pública. El IT es un problema de salud pública
importante que supone costes injustificados sobre los sistemas
sanitarios modernos; lo que ha condicionado que prestigiosas
instituciones científicas internacionales elaboren documentos de
consenso que lo señalan como causa de fallo terapéutico e incidan en
la necesidad de corregirlo.
105
1. Consecuencias clínicas y económicas del incumplimiento
terapéutico
Las repercusiones negativas clínicas, económicas y sociales del IT
afectan a todas las enfermedades y problemas de salud. Cuando el
paciente no sigue las normas establecidas por su médico son de
esperar unas consecuencias negativas para su salud, unos costes
económicos directos secundarios a la atención medica e indirectos
por diferentes motivos (baja laboral, falta de productividad,
cuidador...) y aspectos negativos intangibles (expectativas no
alcanzadas, dolor, sufrimientos personales). El IT condiciona que se
someta al paciente a pruebas complementarias innecesarias, a dosis
más altas de las habituales o a tratamientos más agresivos, lo que
produce un incremento de los riesgos para el paciente y un coste
económico extra. Las descompensaciones de enfermedades graves
que motivan ingreso hospitalario están, en parte, condicionadas por
falta de la adherencia al tratamiento farmacológico y a las medidas
higiénico-dietéticas; ejemplos de ello son el IT en pacientes con
insuficiencia cardiaca, psiquiátricos con esquizofrenia o pacientes con
asma. La población que con más frecuencia ingresa en el hospital son
los ancianos, porque son los que más patologías crónicas acumulan y
los que más medicamentos toman. En los países desarrollados la
adherencia entre pacientes que sufren enfermedades crónicas en
promedio es del 50%, lo que cuestiona la eficacia de la mayor parte
de los tratamientos utilizados. Por ejemplo, en la prevención primaria
de fractura de cadera con bifosfonatos se necesita tratar a más de 90
mujeres durante tres años (datos de ensayos clínicos en los que
existe el sesgo de cumplimiento) para prevenir una fractura de
cadera en una sola de las mujeres tratadas. Esto hace que la
efectividad de estos medicamentos en la práctica clínica habitual,
donde el IT es muy alto, sea más que dudosa.
106
Los fumadores crónicos que no se adhieren a las recomendaciones de
dejar el tabaco muestran un incremento de enfermedades
respiratorias, de cáncer (pulmón, laringe, vejiga urinaria…), de
afecciones cardiacas, circulatorias o accidentes cerebrovasculares,
que suponen miles de ingresos hospitalarios, de visitas a centros de
salud o a servicios de urgencias, múltiples pruebas complementarias,
tratamientos farmacológicos e intervenciones quirúrgicas con una
repercusión económica cuantificada en millones de euros y con
problemas sociales y familiares tremendos; además de ser una de las
primeras causas de mortalidad.
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbilidad
y de mortalidad en España, y más del 50% de los enfermos siguen mal
los tratamientos farmacológicos y un 60-70% no respetan las medidas
higiénico-dietéticas. La insuficiencia cardiaca condiciona un alto grado
de mortalidad, deterioro de la calidad de vida y consumo de recursos
sanitarios, que puede alcanzar hasta el 2-3% del presupuesto sanitario
total; actualmente supone uno de los principales motivos de ingreso
hospitalario por la falta de adherencia a comer sin sal, a perder peso, a
pasear y al tratamiento con diuréticos.
El asma produce una disminución de la calidad de vida de los
pacientes, de la productividad, de días de escolarización y un
aumento en el coste en el cuidado de la salud, del riesgo de
hospitalización e incluso de muerte. Los glucocorticoides inhalados
han demostrado que reducen las complicaciones del asma y
controlan la enfermedad. Sin embargo, el IT de estos fármacos es del
72%. El IT en ancianos con asma moderada a grave se ha asociado
con un incremento del 5% en las visitas médicas, mientras que una
mejor adherencia ocasiona una disminución del 20% en las
hospitalizaciones.
107
Más del 55% de los pacientes que toman un antibiótico por una
infección aguda incumplen el tratamiento abandonándolo cuando
desaparecen los síntomas, principalmente la fiebre. Ésta es una de las
causas de aparición y desarrollo de resistencias bacterianas. La OMS
califica las resistencias bacterianas como un problema de salud
pública global que condiciona un incremento de la morbilidad y
mortalidad causada por infecciones.
La falta de adherencia a las campañas de vacunación es otra forma de
IT que en ocasiones ha producido brotes epidémicos con un
incremento de la morbimortalidad en enfermedades hasta ese
momento controladas. Debido al debate aparecido a finales de los
años setenta sobre la posibilidad de afectación cerebral permanente
en relación a las vacunas de bacterias inactivadas (sin relación de
causalidad demostrada), la inmunización con la tosferina fue
suspendida en Japón y en Suecia, y se dejó de recomendar en Gran
Bretaña. Estas medidas produjeron epidemias importantes de
tosferina, que sólo en Gran Bretaña afectó a más de 100.000 casos,
con 5.000 ingresados y 36 muertos.
La falta de adherencia a los métodos anticonceptivos y a la utilización
del preservativo ha incrementado en los últimos años las
enfermedades de transmisión sexual (entre ellas el VIH), los
embarazos no deseados y las interrupciones voluntarias de
embarazo. En España, según el Ministerio de Sanidad
(http://www.msc.es), la tasa de abortos/mil mujeres menores de 19
años se ha incrementado de forma importante desde el año 1993 de
un 3,89 a más de 10 en la actualidad.
El IT en la esquizofrenia se ha relacionado con recidivas de la
enfermedad, reingresos hospitalarios, incremento de suicidios
consumados, de agresiones, de homicidios y enfrentamientos con la ley.
108
Una de las consecuencias negativas más dramáticas en la práctica
clínica es el IT del tratamiento inmunosupresor de pacientes
trasplantados. Hasta un 80% de los trasplantes de órganos que
fracasan, se produce rechazo y/o muerte es en parte por este motivo.
En España, la repercusión económica del IT puede ser muy
importante, ya que se consumen más de 6.500 millones de €/año en
medicamentos. Cada persona consume de media más de 250€ al año
en medicamentos, de los cuales el estado financia más del 90%.
2. Tipos de incumplimiento terapéutico
La adherencia al tratamiento se estima como una variable binaria
(cumplidor/no cumplidor, adherencia/no adherencia), pero son
muchos los criterios utilizados para describir las características de la
adherencia de los pacientes al tratamiento prescrito.
Los valores descritos para clasificar a los pacientes generalmente no
son elegidos por la relevancia clínica basada en la cantidad de
medicación que es requerida para alcanzar un efecto terapéutico,
sino que, en la gran mayoría de los casos, se trata de un valor
arbitrario. En investigación se utiliza la “valoración cuantitativa” del
IT, y se considera cumplidor si toma el 100% de la dosis
recomendada; aunque se admiten variaciones, como observar el
tratamiento por encima del 75-80%, o bien el intervalo entre el 80 y
110% de la dosis prescrita. Incumplidores son los que toman dosis
por debajo del valor inferior e hipercumplidores los que toman por
encima del valor superior del intervalo.
Cuando se ha estudiado el período de seguimiento, el “IT parcial” —
el paciente se adhiere al tratamiento en algunos momentos— se
puede distinguir en: a) IT esporádico, el individuo incumple de forma
ocasional (más frecuente en ancianos que olvidan tomas o toman
dosis menores por miedo a efectos adversos); b) IT secuencial, el
109
tratamiento se deja durante periodos de tiempo en los que se
encuentra bien y se restaura cuando aparecen síntomas (vacaciones
terapéuticas); y, c) IT de bata blanca, si sólo se adhiere cuando está
cercana una visita médica; estas dos últimas actitudes se dan en
enfermedades crónicas (hipertensión, dislipemia). Si el IT es de forma
indefinida se considera “IT completo”; más frecuente en jóvenes con
enfermedades crónicas (el beneficio del tratamiento se plantea a
largo plazo y los gastos y posibles efectos adversos son inmediatos).
Otra forma de clasificar el IT es: a) primario, que incluye tanto no
llevarse la prescripción de la consulta como el llevársela pero no retirarla
de la farmacia y, b) secundario, que incluye tomar una dosis incorrecta,
a horas incorrectas, olvidarse de tomar una o varias dosis (o aumentar la
frecuencia de la dosis) y suspender el tratamiento demasiado pronto,
bien dejando de tomarlo antes de la fecha recomendada o no
obteniendo una nueva prescripción. En atención primaria se ha
estimado que del 6-20% de los pacientes a los que se les prescribe un
medicamento no lo retiran de la farmacia, hecho que se ha relacionado
con el régimen de aportación económica de los medicamentos.
Una característica poco comentada es la intencionalidad del IT: a) IT
intencionado (dejar un tratamiento por los efectos adversos o por el
coste), y b) IT no intencionado (olvidar una dosis).
Una de las peculiaridades del IT menos estudiadas es el cambio de
tratamiento realizado por automedicación, por recomendación del
farmacéutico o por otro médico.
3. Métodos diagnósticos del incumplimiento terapéutico
Conviene aplicar periódicamente métodos de detección del IT, para
descubrir errores en la prescripción y reforzar actitudes correctas que
mejoren la adherencia. Sin embargo, no existe un método único que
110
sea considerado de referencia para medir la adherencia por lo que se
deben utilizar varios de ellos, con el fin de paliar las insuficiencias que
todos poseen. En la clínica es muy importante identificar a los
pacientes no cumplidores, incorporando esta actividad a la rutina
diaria; por lo tanto, conviene emplear métodos sencillos que no
consuman grandes esfuerzos o tiempo. Estas actuaciones deben
dirigirse a todos los pacientes (el buen control de la enfermedad no
asegura el buen cumplimiento), aunque el anciano polimedicado es
considerado la diana de actuación. Los métodos disponibles para
medir la adherencia al tratamiento se clasifican en:
Métodos objetivos directos, se basan en la determinación del
fármaco, de sus metabolitos o de sustancias trazadoras en fluidos
biológicos (sangre u orina). Se asume que su presencia expresa que el
medicamento se ha tomado, aunque esto no es totalmente cierto ya
que pueden dar por buen cumplidor al incumplidor de bata blanca.
En general, son muy objetivos y específicos y obtienen índices de IT
más elevados que los métodos indirectos. En atención primaria
tienen poca utilidad ya que son caros, se disponen para pocos
fármacos y necesitan de una infraestructura sofisticada.
Métodos objetivos indirectos, valoran el IT a partir de circunstancias
que se relacionan con él y con el grado de control de la enfermedad.
Los más utilizados son:
a) Recuento de comprimidos. Recuento de la medicación que queda
en el envase que se ha prescrito al paciente, y que éste debe aportar
en la visita siguiente (puede hacerse por sorpresa en el domicilio, lo
que aumenta su fiabilidad). Conociendo la fecha de inicio, puede
calcularse los comprimidos tomados y observar qué porcentaje
representan sobre los prescritos, mediante la fórmula: %
cumplimiento = (número de comprimidos que previsiblemente ha
tomado el paciente / número de comprimidos que se les ha
111
prescrito) x 100. Su aplicación presenta dificultades (es fundamental
saber la fecha exacta del inicio del tratamiento y del envase que se
prescribe, que el paciente disponga de un número de comprimidos
superior al que consumirá hasta la fecha de control y disponer del
envase en el momento del recuento), es un método relegado a
ensayos clínicos e investigación.
b) Monitores electrónicos acoplados al envase de los medicamentos
(MENS). Sistema sofisticado de recuento de comprimidos que
incorpora a la tapa del envase que los contiene un monitor
electrónico que registra las aperturas que se hacen. Debe aceptarse
que cada vez que el recipiente se abre es para retirar y tomar un
comprimido. Limitados a estudios de investigación o ensayos clínicos.
c) Evaluar la asistencia a las citas previas programadas. La ausencia a
citas concertadas es una de las formas más frecuentes y graves del IT;
no obstante, no implica que los pacientes que acuden a las citas sean
buenos cumplidores, ni tampoco que los que no acuden tienen que ser
obligatoriamente incumplidores. Es un método sencillo de realizar, con
el que se han detectado las mayores tasas de IT en las actividades
preventivas y en las no relacionadas con enfermedades crónicas.
d) Control de las visitas de enfermería para recoger recetas incluidas
en Cartilla de Largo Tratamiento. Sirve para conocer si se han
recogido las prescripciones crónicas y cuántos días ha estado sin
medicación. Es adecuado para medir el IT en ancianos polimedicados.
e) Valoración de la eficacia terapéutica alcanzada. Detectar el grupo
de pacientes con fracaso terapéutico es importante para analizar el
porcentaje que es debido al IT. Existen otros factores, independientes
del IT, que pueden influir en los resultados y que por tanto merman
su eficacia.
f) Valoración de los efectos adversos de los medicamentos. Un
ejemplo de buena adherencia a los betabloqueantes para el
tratamiento de la hipertensión sería el mantenimiento de la
frecuencia cardiaca baja. Es un método limitado porque muchos de
112
los medicamentos que habitualmente se utilizan no producen efectos
secundarios susceptibles de ser usados como indicadores.
Métodos subjetivos (indirectos). Valoran las conductas y los
conocimientos sobre la enfermedad y el tratamiento que tienen los
pacientes. Son sencillos, económicos y los más adecuados cuando la
población a valorar es amplia; pero son poco objetivos ya que la
información que utilizan suele provenir del propio enfermo, de un
familiar o del médico lo que hace que, en general, sobreestimen la
adherencia al tratamiento. Los más utilizados son:
a) El juicio del médico acerca de cómo el enfermo cumple. Es tan
sencillo como inexacto: existe baja correlación entre la estimación de
los médicos del cumplimiento y la adherencia real de los enfermos.
b) Técnicas de entrevista. Preguntar directamente al enfermo,
permite conocer las causas del IT. Son métodos muy fiables si el
enfermo se confiesa incumplidor (alto valor predictivo positivo). Si se
comparan con otros métodos más exactos, se comprueba que un
número importante de enfermos que asegura tomar la medicación
no dice la verdad. Entre las técnicas de entrevista destacan:
- Los cuestionarios. Analizan el “grado de conocimiento” que el
enfermo tiene sobre su enfermedad, se basan en que un mayor
conocimiento acerca de ella mejora la adherencia (Cuestionario de
Batalla, utilizado en hipertensión arterial y dislipemias).
- El cuestionario de Morisky-Green. Pretende valorar si el enfermo
“adopta actitudes correctas en relación con la terapéutica” de su
enfermedad, asumiendo que si esas decisiones son correctas el
enfermo es buen cumplidor de la medicación. No es útil en
prescripciones “a demanda”.
- El cuestionario de “comunicación del autocumplimiento” de
Haynes y Sackett. Es el más sencillo para utilizar en atención primaria
(tabla 1). Entre los pacientes que dicen hacerlo bien hay un elevado
113
número que no lo hace; sin embargo, es un método fiable si el
enfermo se confiesa mal cumplidor.
- Comprobación fingida (bogus pipeline). Proponer al paciente que
se definió como cumplidor la recogida de una muestra de orina para
detectar en ella restos del medicamento tomado; a continuación se
le pregunta si cree que va a contener mucho, poco o nada del mismo.
Si señala que contendrá mucho será un buen cumplidor; si la
respuesta es la última es un incumplidor. Realizar si existen dudas
sobre el cumplimiento o se quiere afinar más en la detección de los
no cumplidores.
4. Causas de incumplimiento terapéutico
Existen múltiples razones de IT en relación a las recomendaciones
prescritas por los médicos y éstas varían según los estudios, los
tratamientos y/o las enfermedades a tratar. El olvido es la causa de IT
más referido por los pacientes, pero éste debe considerarse como un
mecanismo subconsciente de conflicto psíquico que puede expresar
una preocupación para la salud, el diagnóstico de la enfermedad y la
toma del medicamento. Los motivos por los que se produce el IT
están referenciados en la tabla 2. Los motivos que condicionan el IT
en los ancianos son diferentes e incluyen el grado cognitivo del
paciente, la polimedicación y la presencia o no del cuidador en
sujetos discapacitados; además, los ancianos suelen tomar menos
dosis de las prescritas por miedo a los efectos adversos.
Conocer los factores que favorecen el IT permite diseñar estrategias
individuales para corregirlo, y con ellas evitar sus graves
consecuencias. Los métodos indirectos de diagnóstico del IT que se
realizan mediante entrevista permiten avanzar en el conocimiento de
las causas de no cumplimiento.
114
5. Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico
La prevención primaria del IT de cualquier enfermedad pasa por
mejorar la relación entre el médico y el paciente, realizar un
diagnostico preciso, informar al paciente de la enfermedad y de la
necesidad o no del tratamiento farmacológico, seleccionar el
medicamento más eficaz y adecuado a las características del
paciente, simplificar la pauta posológica y el número de
medicamentos a tomar, informar de los objetivos a alcanzar y de la
necesidad de seguir una pauta terapéutica determinada, informar
sobre la posibilidad de efectos adversos y, si es posible, dar la
información mas relevante por escrito. En los pacientes ancianos o
con deterioro cognitivo se implicará a un familiar o cuidador en el
control del cumplimiento terapéutico. La figura 1 recoge el flujo de
las fases del proceso para abordar y mejorar el cumplimiento
terapéutico desde la consulta de atención primaria.
Las estrategias a desarrollar para mejorar el cumplimiento
dependerán del tipo de tratamiento, de enfermedad y de paciente, y
estarán condicionadas por las causas reales que motivan el IT. En un
reciente estudio multicéntrico que analiza los motivos de ingreso por
descompensación de la insuficiencia cardiaca relaciona el IT con la
edad (media de edad de 77,2 años) y con las características
socioculturales de estos pacientes (58% presentan analfabetismo o
nivel cultural bajo, y 67,4% sufre alguna incapacidad física o mental).
Estos resultados permiten, a partir de las características de los
pacientes, diseñar estrategias encaminadas a mejorar la información
sobre los factores precipitantes y poner de manifiesto la importancia
de adherirse a unas medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas
adecuadas que disminuyan los ingresos y mejoren la calidad de vida.
Es frecuente la falta de estudios que determinen la fiabilidad de las
medidas tomadas. Así, por ejemplo, las estrategias que han
115
demostrado eficacia en pacientes con dislipemia son: a) seguimiento
personalizado mediante llamada telefónica; b) educación grupal y
mensajes postales fomentando el cumplimiento; c) tarjeta de control
donde se ofrece información sobre las dislipemias, automedición del
cumplimiento, anotación de parámetros lipídicos y objetivos a
conseguir; d) dos entrevistas clínicas motivacionales (información
oral y refuerzo escrito); e) llamada telefónica estimulando el
cumplimiento y recordatorio de citas; y, f) régimen posológico
simple. Sin embargo, estas medidas probablemente no sirven para
mejorar la adherencia del tratamiento en enfermedades
psiquiátricas.
Tabla 1. Test de comunicación del autocumplimiento*
1.- La mayoría de las personas, por una u otra razón, tiene
dificultad en tomar los comprimidos, ¿tiene usted dificultad en
tomar todos los suyos?:
Sí
No
2.- Para los que respondan que no tienen dificultad, se insiste. ¿Los
toma?
Todos los días
Muchos días
Algunos días
3.- Muchas personas tienen dificultad en seguir los tratamientos,
¿por qué no me comenta cómo le va a usted? (recoger lo que diga
el paciente)
Marque con un círculo lo que proceda. Si reconoce que tiene
dificultad en alguna de las tres preguntas, se considera
incumplidor.
*Haynes, R.B., Sackett, D.L., Taylor, W., Show, J.C. Annotated and indexed
bibliography on compliance of the therapeutic and preventive regimens. En:
Haynes, R.B., Taylor, W., Sackett, D.L., editors. Compliance in Health Care.
Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1979:76-81.
116
Tabla 2. Motivos o razones de incumplimiento terapéutico
Paciente: a) el olvido; b) creencias-actitudes; c) nivel sociocultural;
d) no conocimientos de enfermedad; e) deterioro cognitivo en el
paciente; f) presencia de cuidador o cuidadores; y, g) miedo a
efectos adversos.
Médico prescriptor: a) lenguaje excesivamente técnico; b) pauta
posológica compleja; c) no prescripción escrita y comprensible; d)
no explicar razones por las que debe tomar la medicación; e) no
informar y prevenir de los efectos colaterales de los fármacos; y, f)
defecto en la relación médico-paciente.
Fármacos prescritos: a) toma del fármaco varias veces al día; b)
polifarmacia; c) no finitud en el tratamiento; d) características
organolépticas; y, e) efectos secundarios molestos.
- Rosich, I., Pérez, M.T., Galván, L., López, P. Promoción de la salud y prevención
de la enfermedad (II). Cumplimiento terapéutico, automedicación. Interacciones
medicamentosas y farmacovigilancia. En: SEFAP, ed. Atención farmacéutica
integral e integrada. Barcelona: Ediciones Mayo, S.A., 2000; 29-36.
- Faulkner, A. Communication with patients, families, and other professionals.
BMJ, 1998; 316:130-2.
- Ramirez, A., Addington-Hall, J., Richards, M. The carers. BMJ, 1998; 316:208-11.
- Knobel, H., Codina, C., Miró, J.M., Carmona, A., García, B., Antela, A. et al.
Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la adherencia al tratamiento
retroviral. Documento de consenso. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2000; 18:2739.
- Haynes, R.B., McDonald, H.P., Garg, A.X. Helping patients follow prescribed
treatment. JAMA, 2002; Vol. 288 (22):2880-3.
117
Conocimiento del problema.
(Conocer la repercusión del incumplimiento terapéutico. Estudios
específicos).
Cambio de actitudes.
(Los equipos sanitarios asumen el problema y se motivan para cambiar
la situación).
Prescripción razonada.
Selección de métodos sencillos, eficaces y rápidos para evaluar el
incumplimiento.
Detección del paciente incumplidor.
(Cualquier paciente que acude a consulta que esté en tratamiento
farmacológico o con descompensación de una enfermedad).
Análisis de los factores que determinan el incumplimiento.
(Entrevista estructurada).
Aplicación de las estrategias para disminuir el incumplimiento.
(Dirigidas al paciente, familiares y médico de atención primaria).
Figura 1. Fases del proceso para abordar y minimizar el
incumplimiento terapéutico.
Modificado de Palop Larrea, V., Laparra Magdalena, E., Currás Móstoles, J., MartínezMir, I., Trescolí Serrano, C. El incumplimiento terapéutico como motivo de ingreso
hospitalario. Identificación del incumplidor. En: V.F. Gil Guillen, J. Merino Sánchez, V.
Palop Larrea, coords. El incumplimiento factor clave en el control de las enfermedades.
Madrid: International Marketing & Communications S.A. 2003; 17-24.
118
Bibliografía
1. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. World
Health Organization, 2003.
2. Palop Larrea, V., Martínez Mir, I. Repercusión clínica y económica
del incumplimiento terapéutico. En: V.F. Gil Guillén, J. Merino
Sánchez, V. Palop Larrea, coords. El cumplimiento factor clave en el
control de las enfermedades. Madrid: Internacional Marketing &
Communications S.A. 2003; 17-24.
3. García, F.M. Metodología de estudios del incumplimiento
terapéutico. En: Sacristán, J.A., García, F.M., Martínez-Mir, I., Palop,
V., Amado, E., coords. Cumplimiento Terapéutico. Madrid: Fundación
Lilly, 2001:39-41.
4. Palop Larrea, V., Martínez-Mir, I. Adherencia al tratamiento en el
paciente anciano. Inf. Ter. Sist. Nac. Salud, 2004; 28:113-20.
5. Vermeire, E., Hearnshaw, H., Van Royen, P., Denekens, J. “Patient
adherence to treatment: Three decades of research. A
comprenhensive review”. J. Clin. Pharm. Ther. 2001; 26:331-42.
6. McDonald, H.P., Garg, A.X., Haynes, R.B. ”Interventions to
enhance patient adherence to medication prescriptions. Scintific
review.” JAMA, 2002; 288: 2868-79.
119
Capítulo 8
USO DE MEDICAMENTOS EN EL ANCIANO
Alicia Yagüe Canet
Introducción
Las personas mayores de 65 años representan en España un 19% de
la población, y se espera que aumente en los próximos años. Esto
representa aproximadamente el 80% del gasto farmacéutico total.
Además, en todos los países desarrollados se prevé un importante
aumento del número de personas de más de 85 años.
Todos los médicos se encontrarán pacientes ancianos, que les
plantearán ciertas dudas o situaciones especiales. El envejecimiento
es un proceso complejo, que afecta a múltiples esferas vitales y a
todos los sistemas del organismo. En general, a mayor edad, mayor
morbilidad y comorbilidad, y consecuentemente, mayor consumo de
medicamentos. Estas patologías y los propios cambios fisiológicos del
envejecimiento tienen gran relevancia en cuanto al uso de
medicamentos en el anciano.
1. Problemas al abordar el uso de medicamentos en el anciano.
Características especificas de la población mayor
Gran heterogeneidad: en el grupo de edad de más de 65 años
encontramos desde personas completamente sanas y en plena
capacidad funcional hasta dependientes absolutos. Aunque existen
recomendaciones generales, cada caso individual precisa una
valoración cuidadosa.
121
Los cambios fisiológicos del envejecimiento pueden plantear
diagnósticos diferenciales con diferentes patologías, llevando a una
prescripción inadecuada, o a confundirlos con reacciones adversas.
Con frecuencia los ancianos sufren alteraciones cognitivas (pérdida de
memoria, confusión, falta de comprensión) y pérdida de habilidades
físicas (deterioro de la visión, de la movilidad, deglución, capacidad de
manipulación) que dificultan la toma correcta de la medicación.
En términos generales, a mayor edad, mayor prevalencia de
patologías, y mayor comorbilidad. Esto suele conllevar un mayor
consumo de medicamentos. Se estima que del 55 al 90% de los
mayores de 65 años toman habitualmente algún medicamento.
Los fármacos más utilizados son los cardiovasculares, psicótropos y
laxantes, vitaminas y antibióticos.
En consecuencia, la polimedicación, definida como el consumo de
más de 4 medicamentos concomitantes, es frecuente (más de un
tercio de la población anciana).
Lógicamente la polimedicación significa:
ƒ Dificultad para realizar una correcta historia farmacológica.
Cualquier médico ha pasado por la difícil experiencia de tratar de
aclarar cuáles son los tratamientos actuales y previos del paciente. A
menor capacidad funcional del paciente y más fármacos, mayor
dificultad para el clínico.
ƒ Mayor riesgo de interacciones, no siempre fáciles de reconocer.
Los medicamentos pueden interaccionar entre sí o con las diversas
patologías presentes. En algunos estudios, la polimedicación por sí
misma se ha mostrado como un factor de riesgo para la mortalidad
(tablas 1, 2 y 3).
122
Mayor riesgo de reacciones adversas.
Cambios farmacocinéticos:
-Absorción, en general poco afectada.
-Distribución: disminución del agua corporal total (mayor
disponibilidad de fármacos hidrosolubles como paracetamol o
digoxina), menor masa corporal, aumento de grasa (acúmulo de
medicamentos liposolubles), disminución de la masa muscular,
disminución de proteínas totales y albúmina, que modifican la
biodisponibilidad de los fármacos y complican la interpretación de los
resultados analíticos.
-Metabolización: debido a factores como la disminución del flujo
hepático y de la actividad enzimática. El efecto del primer paso suele
estar disminuido, pero los cambios a nivel de metabolización
hepática son complejos y difíciles de predecir.
-Excreción: los efectos son más marcados, por disminución de la
función renal y la filtración glomerular, lo que aumenta la vida media
de algunos fármacos, con el riesgo de acumulación.
Cambios farmacodinámicos:
-Menor número de receptores celulares.
-Menor/mayor sensibilidad de receptores.
Disminución de los mecanismos homeostáticos: son frecuentes la
hipotensión ortostática o arritmias inducidas por fármacos, debido a
que el organismo no es capaz de adaptarse correctamente a los
cambios (por ejemplo, puede no aparecer taquicardia refleja, etc.).
Riesgo de RAM más frecuentes, más graves y más difíciles de
reconocer, ya que a menudo son vagos e inespecíficos. Por ejemplo,
alteraciones hematológicas con mianserina o cotrimoxazol. Es muy
importante monitorizar a menudo los fármacos con estrecho rango
terapéutico. No es raro encontrar que un fármaco ha producido una
reacción adversa que no se ha reconocido y se ha tratado con otro
fármaco, que a su vez ha producido un nuevo efecto secundario y
123
que terminará tratándose con un tercer medicamento (la llamada
“prescripción en cascada”). Es mucho más eficiente analizar bien el
efecto inicial y simplemente retirar o cambiar el primer fármaco
introducido.
Frecuente incumplimiento terapéutico, que puede tener graves
consecuencias en ciertas patologías. Se estima que entre un 30% y un
50% de los pacientes presenta pobre adherencia al tratamiento
pautado. La falta de cumplimiento puede ser involuntaria (por error,
por la complejidad del tratamiento, por la dificultad para reconocer
fármacos), o deliberada (por desconfianza, por miedo a reacciones
adversas, por incomodidad o rechazo). Es recomendable explorar
este aspecto en la entrevista clínica y buscar sus posibles causas. Una
intervención en este sentido es de gran utilidad: explicar la razón del
tratamiento, hacer participar al paciente en la decisión terapéutica y
acordar la actitud a seguir mejora el cumplimento. En pacientes
ancianos que viven solos, el riesgo de falta de adherencia es mayor.
Frecuente
automedicación:
analgésicos,
complementos
nutricionales, medicinas alternativas o tradicionales. Es interesante
preguntar específicamente por este tipo de medicamentos. Un buen
momento para ello es la revisión periódica de tratamientos, en
especial si se realiza en el domicilio del paciente y se observa
directamente.
La prescripción desde varios niveles asistenciales diferentes,
aumenta el riesgo de duplicidades, contraindicaciones, incoherencia,
falta de información y comunicación. Esta dolencia crónica del
sistema puede tener graves consecuencias sobre las personas
ancianas.
Existen muy pocos ensayos clínicos que incluyan a este grupo de
edad, y por tanto a menudo las decisiones se toman extrapolando
datos de otras poblaciones. Las recomendaciones de las guías clínicas
suelen elaborarse por consenso entre expertos, más que sobre la
124
base de la investigación. Por ello se ha de prestar gran atención a la
respuesta y seguridad de los fármacos, mejorar aspectos de
farmacovigilancia y restringir el uso de nuevos medicamentos hasta
que haya datos suficientes para utilizarlos de forma segura.
2. ¿Cómo podemos mejorar la prescripción en el anciano?
Una vez comprendidas las características especiales de la población
anciana, es más fácil abordar el tema de la prescripción de una
manera práctica. A continuación se indican algunas estrategias que
nos ayudarán a adaptarnos mejor a las necesidades de los pacientes
mayores, y por tanto a mejorar las indicaciones y la adherencia al
tratamiento.
1. Interrumpir los tratamientos no eficaces, duplicados o sin
indicación clara. Los tratamientos para procesos vagos, no bien
estudiados o no identificados, aunque los encontramos
frecuentemente en la práctica, no están justificados. Además, los
tratamientos preventivos se han de valorar con cautela en los
pacientes ancianos, el concepto de “factor de riesgo” se adaptará al
horizonte temporal del paciente. El balance riesgo/beneficio puede
ser muy diferente si se refiere a personas mayores o a jóvenes.
2. Prescribir la medicación apropiada. Paradójicamente, a la vez que
se dan medicamentos inadecuados, no es raro encontrar pacientes
que no están recibiendo un tratamiento de eficacia reconocida para
la patología que presentan, bien por miedo a interacciones, bien por
evitar polifarmacia, etc. La edad por sí misma no es contraindicación
para recibir un tratamiento eficaz.
3. Aplicar los principios generales de buena prescripción, es decir,
identificar el problema, definir el objetivo terapéutico, seleccionar el
125
fármaco, valorar la seguridad, la dosis y la duración del tratamiento.
Evaluar en un breve periodo la eficacia y toxicidad:
a. Ante dos opciones terapéuticas válidas, elegir la más adaptada:
posología sencilla, cómoda y simple, presentación líquida, envase
fácil de manipular, etc.
b. Ajustar la dosis o los intervalos a la función renal u otros cambios
farmacocinéticos. Especial cuidado con medicamentos de estrecho
margen terapéutico (digoxina, fenitoína, anticoagulantes).
c. Iniciar a dosis bajas, incrementar progresivamente en función de
la respuesta y tolerancia. Aunque suele ser un proceso más laborioso
que en población joven, nos evitará muchos efectos adversos.
“Empezar despacio, continuar despacio”.
d. Ante la aparición de un nuevo síntoma, sospechar siempre que
pueda ser un efecto adverso, aunque sea atípico. “Buscar” las RAM y
comunicarlas al Sistema Nacional de Farmacovigilancia.
4. Para mejorar la adherencia al tratamiento:
a. Permitir que el paciente y/o cuidador participe en la decisión
terapéutica, comprobar que se ha comprendido la prescripción.
b. Ofrecer instrucciones por escrito, simples, fáciles de entender.
Incluso escribir en el envase del medicamento. SIMPLIFICAR.
c. Crear rutinas, dejar los medicamentos a la vista, ajustarlos a horas
de comidas, utilizar alarmas como recordatorios. Encargar a alguien
la supervisión.
d. Facilitar la manipulación: evitar envases “a prueba de niños”,
letras muy pequeñas, nombres que se presten a confusión.
e. Indicar la duración del tratamiento. A menudo se “olvida” negociar
hasta cuándo lo tomará y queda añadido de por vida a la lista de
medicamentos.
f. Advertir de los cambios de marca o a medicamentos genéricos. El
cambio de tamaño, forma y color del fármaco o el envase pueden
llevar a confusión.
126
g. Las visitas periódicas del equipo médico para revisar la medicación
in situ y la recomendación de unas instrucciones sencillas tienen gran
impacto en la adherencia al tratamiento. Además, permiten captar
muchas situaciones vitales que en la consulta pasarían
desapercibidas. El entorno del paciente y la manera de desenvolverse
en él dará una información muy valiosa para adaptar nuestras
prescripciones.
5. Restricción del espectro terapéutico: utilizar fármacos seguros,
que conozcamos bien, de eficacia demostrada.
6. Revisar periódicamente la medicación, cada 6-12 meses, si es
posible en el propio domicilio del paciente. Hablar con él y con su
familia. Pactar el plan a seguir (retiradas, introducción de nuevos
medicamentos, inclusión de tratamientos no farmacológicos). Incluir
también los suplementos y medicamentos naturales y alternativos,
tratamientos prescritos por otros médicos, etc.
7. Evitar medicamentos con efectos deletéreos: BZP (somnolencia,
confusión, caídas) y anticolinérgicos (visión borrosa, retención
urinaria, estreñimiento).
8. Reducir el número de prescriptores al mismo paciente
(idealmente, el médico de familia es el mejor situado para coordinar
las necesidades del paciente).
3. Herramientas útiles para mejorar la prescripción
Algunos expertos han desarrollado herramientas con la intención de
definir criterios de prescripción correcta en el anciano. Unos son
explícitos (listados de medicamentos indicados o no indicados en
diferentes situaciones) y otros implícitos, basados en el juicio clínico.
127
Los más conocidos son los criterios de De Beers y los criterios
STOPP/START desarrollados en Europa:
ƒ Criterios De Beers: desarrollados en EE.UU. por expertos para
establecer la calidad de la prescripción y el uso de medicamentos en
el anciano. La última actualización se realizó en 2003, e incluye dos
listas: la de medicamentos a evitar en general en ancianos, y la de
medicamentos a evitar en pacientes mayores con determinadas
patologías. Estos criterios, aunque han sido criticados, han tenido un
valor importante para identificar riesgos en pacientes ancianos.
http://archinte.ama-assn.org/cgi/contentnw/full/163/22/2716/TABLEIOI20821T3
http://archinte.ama-assn.org/cgi/contentnw/full/163/22/2716/TABLEIOI20821T2
STOPP/START (Screening Tool of Older People potentially
inapropiate Prescriptions / Screening Tool to Alert doctors to the
Right Treatments).
Especifica por un lado los medicamentos que no deberían tomarse
en ciertas situaciones clínicas (es decir, inapropiados), y por otro lado
los que, dada una determinada patología o cuadro, deberían (sería
apropiado) prescribirse.
Conclusiones
La supervisión estrecha del tratamiento es una cuestión clave en
pacientes ancianos. Existen algunas herramientas que pueden ayudar
a tomar decisiones clínicas y que pretenden aumentar la seguridad
de los tratamientos y mejorar el cumplimiento. La participación
activa del anciano en la decisión terapéutica es tan importante como
en el resto de edades de la vida.
128
Tabla 1: Farmacocinética y respuesta en ancianos
Respuesta
Cambio
Causa
Significado
clínico
Absorción
En general
escaso
Efecto 1er
Reducido
Reducción
Mayor
paso
flujo y
disponibilidad
función
hepática
Distribución
Alterado
Menor agua
Mayores
corporal
concentraciones
medicamentos
hidrófilos
Mayor masa Aumento vida
grasa
media lipófilos
Transporte
Reducida
Disminución
Aumento de
ligado a
proteínas
fracción libre
proteínas
totales y
albúmina
Metabolismo Reducido
Disminución
Aumento vida
oxidativo
actividad
media,
enzimática y acumulación
flujo
Medicación en el anciano. Boletín INFAC vol. 17, nº 6, 2009.
129
Ejemplo
AAS,
clorpromazina,
nortriptilina
Digoxina
Paracetamol
Diazepam
Diazepam
Warfarina
Diazepam,
imipramina,
fenitoina,
teofilina
Tabla 1: Farmacodinámica y respuesta en ancianos (cont.)
Respuesta
Cambio
Causa
Significado
clínico
Conjugación
No alterado
Excreción
Reducida
Sensibilidad
receptor
Aumentada
Enzimas
conjugación
preservadas
Disminución
flujo y
filtrado
glomerular
Gran sensibilidad
al medicamento
Respuesta
disminuida
Disminuida
Mecanismos
homeostáticos
Reducidos
Medicamentos
que se conjugan,
poco afectados
Aumento vida
media,
acumulación
Falta de
respuesta
compensato
ria
Hipotensión
postural, caídas,
confusión
Medicación en el anciano. Boletín INFAC vol. 17, nº 6, 2009.
130
Ejemplo
Lorazepam,
tepazepam,
AINEs
Digoxina
litio
quinidina
algunos
antibióticos
Diazepam
Morfina
Betabloqueantes
y betaestimulantes
Antihiperten
sivos,
diuréticos,
antidepresiv
os
Tabla 2. Interacciones de algunos fármacos utilizados frecuentemente en
ancianos
Mecanismo/efecto
Medicamento A
Medicamento B
interacción
Atorvastatina
Digoxina
Eritromicina
Digoxina
Antiácidos
Amiodarona
IECAs
AINEs
Omeprazol
Metoclopramida
Ketoconazol
Fenitoína
Warfarina
Diazepam
Ciclosporina
Sales Fe
131
Aumento niveles
digoxina
Aumento niveles
atorvastatina por
inhibición CYP3A4
↓ absorción digoxina
↑ niveles digoxina por
desplazamiento de
sitios unión y ↓
eliminación
↑ niveles digoxina por
alt filtrado glomerular
↑ niveles digoxina por
alt filtrado glomerular
↓ absorción digoxina
↓ absorción
ketoconazol
↑ niveles fenitoina,
mecanismo
desconocido
↑ tiempo
protrombina,
probablemente por
inhibición CYP450
↑ vida media
diazepam
Inh CY3A4 y ↑ nivel
plasmático ciclosporina
↓ absorción sales Fe
Tabla 2. Interacciones de algunos fármacos utilizados frecuentemente en
ancianos (cont.)
Mecanismo/efecto
Medicamento A
Medicamento B
interacción
Potasio
IECAs
Espironolactona
Alendronato
Naproxeno
Antiácidos cálcicos
Metformina
Cimetidina
Nifedipino
Clopidogrel
AINes
Furosemida
Colestiramina
Propanolol
↑ concentración sérica
K
↑ concentración sérica
K
↑ riesgo sangrado
↓ absorción
alendronato
↑ concentración
metformina por
competitividad en
secreción tubular
↑ absorción
metformina
↑riesgo sangrado
↓ absorción
furosemida
↑ concentración sérica
propanolol
-Chamorro García, L. Psicofármacos en el anciano. Rev. Clin. Esp. 2005; 205(10):513-7.
-Steinman, M.A., Landefeld, C.S., Rosenthal, G.E., Berthenthal, D., Sen, S., Kaboli, P.J.
Polypharmacy and prescribing quality in older people. J. Am. Geriatr. Soc. 2006; 54:151623.
-Boyd, C.M., Darer, J., Boult, C., Fried, L.P., Boult, L., Wu, A.W. Clinical practice guidelines
and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases; implications for pay
for performance. JAMA, 2005; 294:716-24.
-Medicación en el anciano. Boletín INFAC, vol. 17, nº 6, 2009.
http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/farmacia/usoRacional/documentos/IX_03_Far
macoterapiaAnciano.pdf
132
133
ANTIGOTOSOS
Alopurinol
Colchicina
A ANTICONVULSIOANTES
ANTICOAGULANTES
Warfarina
ANTIBIÓTICOS
Aminoglucósidos
Trimetoprim/sulfametoxazol
Opiáceos
AINEs
Fallo renal, erupción
Diarrea
Confusión, ataxia, hiponatremia,
hepatopatía
Hemorragias
Pérdida audición o fallo renal
Discrasias sanguíneas, reacciones
de hipersensibilidad
Sangrado digestivo, afectación
renal, confusión, retención líquidos
Sedación,
hipotensión,
estreñimiento,
depresión
respiratoria
Reducir dosis
Tandas cortas
Monitorizar niveles plasmáticos
Riesgo alto de interacciones
Reducir dosis o evitar
Considerar trimetoprim sólo
Control función renal y cardiaca y
presión arterial
Vigilar
respuesta
cuidadosamente,
añadir laxante, ajustar intervalo dosis
Tabla 3. Medicamentos de uso común en el anciano. Efectos secundarios y consideraciones especiales
Medicamento
Efectos secundarios
Consideraciones especiales en
ANALGÉSICOS
134
Anticolinérgicos
Bromocriptina
Aamantadina
ANTIPARKINSONIANOS
L-dopa y derivados
IECA
Vasodilatadores
Antagonistas del calcio
ANTIHIPERTENSIVOS
Betabloqueantes
Confusión, retención urinaria,
estreñimiento, hipotensión
Confusión,
alucinaciones,
movimientos involuntarios
Similares al anterior
Confusión, edema, erupción
Alteración renal, hiperkaliemia, tos
Depresión,
disfunción
sexual,
broncoespasmo, disfunción sexual,
alteración vascular periférica
Depresión, hipotensión post
Taquicardia refleja, edema
No recomendado, si se usa, en bajas
dosis
En general no apropiado
Mejor dosis bajas con frecuencia que
dosis altas menos frecuentemente
Evitar en EPOC o enf. vascular periférica,
puede haber menor respuesta, riesgo
hipotensión postural
Precaución en depleción de fluidos
Precaución con nifedipino, por riesgo
hipotensión aguda
Iniciar a dosis bajas, monitorizar
electrolitos e hidratación
Tabla 3. Medicamentos de uso común en el anciano. Efectos secundarios y consideraciones especiales (cont.)
Medicamento
Efectos secundarios
Consideraciones especiales en
135
Ahorradores potasio (amilorida,
espironolactona)
DIURÉTICOS
Tiazidicos y de asa (Furosemida, indapamida)
Prednisona,, prednisolona, Dexametasona
CORTICOSTEROIDES
Digoxina
MED CARDIOVASCULARES
Antiácidos
ANTIULCEROSOS
AntiH2
Deshidratación, alteración
hidroelectrolítica
Hiperkaliemia
Debilidad muscular, confusión,
depresión, osteoporosis, ulcus
péptico, hiperglucemia
Confusión, bradicardia, arritmias,
alucinaciones, astenia, náuseas
Confusión, desorientación,
interacciones
Disminución absorción otros
medicamentos, alteración del
ritmo intestinal
Monitorizar K, evitar en combinación con
IECA
Usar la mínima dosis posible durante el
menor período posible
Monitorizar niveles, controlar función
renal y electrolitos
Separar de la toma de otros
medicamentos al menos 2 h
Ranitidina y famotidina más seguros
Tabla 3. Medicamentos de uso común en el anciano. Efectos secundarios y consideraciones especiales (cont.)
Medicamento
Efectos secundarios
Consideraciones especiales en
136
Menos efectos anticolinérgicos, más riesgo de
discrasias sanguíneas
Anorexia, agitación, alteración del sueño
Antidepresivos tetracíclicos
(mianserina)
ISRS
Reducir dosis, evitar los de semivida larga,
usar en períodos cortos
Usar la mínima dosis y el mínimo periodo
posible
Iniciar bajas dosis, aumento lento y
gradual, mejor dosis única nocturna
Consideraciones especiales
-Chamorro García, L. Psicofármacos en el anciano. Rev. Clin. Esp. 2005; 205(10):513-7.
-Steinman, M.A., Landefeld, C.S., Rosenthal, G.E., Berthenthal, D., Sen, S., Kaboli, P.J. Polypharmacy and prescribing quality in older people. J. Am.
Geriatr. Soc. 2006; 54:1516-23.
-Boyd, C.M., Darer, J., Boult, C., Fried, L.P., Boult, L., Wu, A.W. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple
comorbid diseases; implications for pay for performance. JAMA, 2005; 294:716-24.
-Medicación en el anciano. Boletín INFAC, vol. 17, nº 6, 2009.
http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/farmacia/usoRacional/documentos/IX_03_FarmacoterapiaAnciano.pdf
Neurolépticos
Antidepresivos tricíclicos
Efectos secundarios
Confusión, alteración de la memoria, mareo,
caídas, depresión
Confusión, mareo, síndrome extrapiramidal,
discinesia tardía
Efectos anticolinérgicos, arritmias, hipotensión
PSICOTROPOS
Benzodiazepinas
Medicamento
Tabla 3. Medicamentos de uso común en el anciano. Efectos secundarios y consideraciones especiales (cont)
Bibliografía
1. Chamorro García, L. Psicofármacos en el anciano. Rev. Clin. Esp.
2005; 205(10):513-7.
2. Steinman, M.A., Landefeld, C.S., Rosenthal, G.E., Berthenthal, D.,
Sen, S., Kaboli, P.J. Polypharmacy and prescribing quality in older
people. J. Am. Geriatr. Soc. 2006; 54:1516-23.
3. Boyd, C.M., Darer, J., Boult, C., Fried, L.P., Boult, L., Wu, A.W.
Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with
multiple comorbid diseases; implications for pay for performance.
JAMA, 2005; 294:716-24.
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5. Milton, J.C., Hill Smith, I., Jackson, S.H. Prescribing for older people.
BMJ, 2008; 336:606-609.
6. http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/farmacia/usoRacional/
documentos/IX_03_FarmacoterapiaAnciano.pdf
7. www.cedimcat.info/domamPlus/pub/du53/html/es/dir2472/doc2
6652.html
8. www.osanet.euskadi.net/cevime/es
137
Capítulo 9
UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
RENAL (IR). NEFROTOXICIDAD POR FÁRMACOS
Cristina Vivas Maiques
Introducción
Entre las características más importantes del paciente, que
condicionan una respuesta farmacológica adecuada, está la función
renal. Es imprescindible recordar que el riñón es el responsable del
mantenimiento del equilibrio hidrosalino normal, de la regulación del
equilibrio ácido/básico, de la eliminación de sustancias endógenas y
extrañas y de modular el volumen líquido extracelular (distribución y
aclaramiento de fármacos). El riñón es el órgano diana en la
eliminación (metabolismo y excreción) de un número importante de
fármacos que se utilizan en la práctica clínica en atención primaria. Es
importante mencionar la insuficiencia renal oculta (IRO), que consiste
en la presencia de función renal reducida con creatinina plasmática
normal. A veces, se realiza una prescripción inadecuada de fármacos
que pueden resultar nefrotóxicos u ocasionar otros efectos
secundarios al desconocer el médico prescriptor la verdadera función
renal del paciente y no realizar los ajustes necesarios en la dosis o en
la indicación. Este problema repercute mayoritariamente en los
ancianos, que son los que reciben más medicaciones, y en el ámbito
de la atención primaria (AP), pues es ahí donde se asume la mayor
carga asistencial de este tipo de población.
139
1. Influencia de la insuficiencia renal sobre la respuesta a los
fármacos
1.1. Alteraciones farmacocinéticas
La principal modificación de la IR sobre la respuesta a la
administración de fármacos se produce al nivel de la excreción, pero
también puede afectar al resto de procesos farmacocinéticos:
Disminución de la absorción oral, por ejemplo, del sulfato ferroso,
debido a la presencia de náuseas, vómitos y diarrea. A veces, esta
disminución de la absorción se ve compensada por la disminución de
la eliminación. La presencia de otros fármacos utilizados
ampliamente en la IR también pueden disminuir la absorción, tanto
por la formación de complejos hidrosolubles (resinas de intercambio
iónico-ciprofloxacino o sales de calcio, o aluminio-ciprofloxacino)
como por el aumento del pH gástrico.
El volumen de distribución (Vd) no suele estar alterado en la IR.
Algunos fármacos de Vd pequeño, fracción de extracción baja y que
se unen en un alto porcentaje a la albúmina plasmática pueden sufrir
un aumento de su fracción libre activa (con aumento de la toxicidad)
debido a la disminución de la unión a las proteínas plasmáticas. Este
hecho puede tener importancia clínica con fármacos ácidos y con
otros que se unen fuertemente a la albúmina (clofibrato, cefazolina,
diazepam, dicumarínicos, fenitoina, furosemida, penicilina G,
sulfametoxazol…).
Los fármacos con metabolitos activos de eliminación
preferentemente renal pueden dar lugar a toxicidad (neuritis
periférica por el metabolismo de nitrofurantoína; náuseas, vómitos y
erupción cutánea por el de sulzadiazina).
Disminución de la excreción, es de gran importancia clínica en
fármacos que se eliminan en su mayor parte en forma inalterada por
filtrado glomerular (aminoglucósidos) o por secreción tubular
(alopurinol, cefalosporinas, etambutol, morfina, nalidíxico,
140
nitrofurantoína, penicilinas, sulfamidas...). Las alteraciones en la
eliminación son las que en la práctica tienen una mayor
trascendencia clínica, especialmente cuando la tasa de filtrado
glomerular sea <50ml/minuto.
1.2. Alteraciones farmacodinámicas (aumento de la sensibilidad a
ciertos medicamentos y mala tolerancia a los efectos adversos)
Aumento del riesgo de hemorragia por anticoagulantes orales,
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Aumento de hiperpotasemia por diuréticos ahorradores de K
(amiloride, espironolactona) o inhibidores enzima convertidora
angiotensina (IECA).
Riesgo de hipoglucemia grave por hipoglucemiantes orales.
Aumenta la sensibilidad a los efectos anticolinérgicos
(neurolépticos, antihistaminicos H1, antidepresivos tricíclicos).
La acidosis facilita el paso a través de la barrera hematoencefálica
de la penicilina y antibióticos betalactámicos, opioides,
benzodiazepinas y neurolépticos, aumentando su toxicidad.
Aumento del riesgo de hipotensión postural por antihipertensivos.
Aumento del efecto negativo de los fármacos nefrotóxicos.
Aumento de las reacciones adversas cutáneas relacionadas con el
alopurinol.
Disminución de la eficacia de algunos fármacos, como la
disminución de la respuesta a los diuréticos de asa (furosemida).
El aumento de los niveles plasmáticos de algunos fármacos
pueden producir lesiones importantes en otros órganos (ototoxicidad
irreversible por aminoglucósidos).
141
2. ¿Qué normas prácticas son aconsejables para la utilización de
fármacos en la insuficiencia renal? (tabla 1)
Sólo usar fármacos en pacientes con IR cuando haya una
indicación precisa.
Antes de la prescripción se efectuará una valoración completa del
paciente, que incluya historia clínica detallada y exploración física.
Los aspectos a destacar son la historia previa de alergia o toxicidad a
fármacos, el uso habitual de otros medicamentos, alcohol u otras
drogas, la presencia de edemas, ascitis, estigmas de hepatopatía
crónica, deshidratación, hipoalbuminemia, o anemia, y el peso/talla.
Utilizar aquellas pautas de tratamiento que estén bien estudiadas.
Hay múltiples guías, manuales y/o tablas que aportan pautas para
ajustar la dosificación de fármacos en la IR.
Valorar, al seleccionar entre varios fármacos, los que no tienen
eliminación renal.
(140 - edad (años) x peso (kg))
Aclaramiento de creatinina (Cr) =
x [0,85 si es mujer]
72 x Cr sérica (mg/dl)
Conocer previamente el grado de función renal. Antes del
tratamiento y durante el mismo, ya que la función renal no es un
parámetro estático y puede verse modificada en función del estado
del paciente, grado de IR o fármacos que esté recibiendo. Los
métodos recomendados para determinar la función renal son: el
aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas, el aclaramiento de
creatinina mediante la fórmula de Cocckoft y Gault (ajustada al peso,
edad y sexo del paciente) y la fórmula derivada del estudio
Modification of Dietin Renal Disease(MDRD) que ha venido a sustituir
a la anterior en la actualidad.
Determinar la dosis inicial y de mantenimiento. La dosis inicial en
un paciente con IR suele ser la misma que la de un paciente con
142
función renal normal, salvo si existen cambios importantes en el
volumen de distribución del fármaco, en cuyo caso es aconsejable
disminuir la dosis hasta el 75% de la recomendada. La dosis de
mantenimiento debe modificarse en pacientes con IR, especialmente
si el aclaramiento estimado de creatinina es menor de 50ml/minuto,
según dos pautas: i) dosis habitual y aumento del intervalo, si la IR
produce un aumento de su vida media, ii) disminución de dosis con
intervalo estable, como en caso de los antibióticos, en los que
interesa concentraciones plasmáticas constantes (efecto bactericida
tiempo-dependiente).
Evitar:
o fármacos nefrotóxicos (apartado 5)
o formas farmacéuticas con acción prolongada
o medicamentos con margen terapéutico estrecho (antiepilépticos,
digoxina...)
o vía oral en la IR con hiperazoemia (preferible vía parenteral)
o asociación de medicamentos, por el incremento de interacciones
potencialmente peligrosas (por ejemplo, la administración conjunta
de un AINE y IECA)
o fármacos que produzcan edemas o alteraciones electrolíticas
o automedicación
Revisar periódicamente la dosis (si es posible en relación con los
niveles plasmáticos), sobre todo cuando haya hipoalbuminemia o
anemias graves.
Realizar un cuidadoso control clínico de las RAM y de la respuesta
del paciente, con control de la función renal en los casos que se
precise (ej: aminoglucósidos).
Controlar la función hepática, pues su alteración obliga a reducir
más la dosis.
Suspender la administración de un medicamento tan pronto como
esté resuelto el problema médico.
143
3. ¿Cuándo existe riesgo de nefrotoxicidad por fármacos? (tabla 2-3)
La nefrotoxicidad por fármacos representa la principal causa de
iatrogenia renal en los países avanzados. La administración de
medicamentos en sujetos con IR puede favorecer la aparición de
RAM, secundarias al acúmulo del fármaco o sus metabolitos, efectos
tóxicos inesperados y/o nefrotoxicidad, lo que obliga a la
individualización del tratamiento tanto en la selección de un fármaco
concreto como en la pauta posológica. Se puede considerar la
nefrotoxicidad por fármacos según su forma de manifestación clínica
(en aguda o crónica); su sustrato histológico (necrosis tubular
aguda—NTA), nefritis intersticial aguda (NIA) o crónica (NIC) o
cualquier tipo de nefropatía glomerular (NG)); o en función de su
etiología. Las tres formas de clasificarla están interrelacionadas y,
desde el punto de vista práctico, lo más útil es considerarla en
función del grupo farmacológico implicado.
¿Cómo se puede producir la nefrotoxicidad por fármacos?
directa (producida por aminoglucósidos, sulfamidas, analgésicos, y
contrastes radiológicos),
indirecta (como los uricosúricos que precipitan el ácido úrico en el
túbulo, o los anticoagulantes que producen hemorragia renal),
y/o inmunológica (como penicilina o procainamida que pueden
provocar glomérulo-nefritis o nefritis intersticial). Hay que tener en
cuenta que un mismo fármaco puede ser nefrotóxico por más de un
mecanismo.
¿Qué alteraciones electrolíticas se producen por fármacos, que
entrañan un riesgo añadido en el enfermo renal?
retención de líquidos (AINE, estrógenos, bicarbonato),
hiponatremia (morfina, clorpropamida, inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina),
hipernatremia (dosis altas de ampicilina, penicilina G sódica),
hipermagnesemia (sales de magnesio como antiácidos o laxantes),
144
hiperuricemia (tiazidas), y acidosis (acetazolamida, isoniazida,
ácido nalidíxico, nitrofurantoína).
Ante todo paciente que presenta deterioro de la función renal
tendremos que plantear una anamnesis farmacológica detallada, no
sólo por los fármacos prescritos sino también por los que se toman
por automedicación, las vitaminas, los antigripales y las hierbas
medicinales. Los fármacos más nefrotóxicos se utilizan
preferentemente en el ámbito hospitalario. Los antibióticos y los
AINE, por la frecuencia con que se usan y por su potencialidad
nefrotóxica, son los dos grupos de fármacos más importantes a tener
en cuenta en el ámbito de la atención primaria.
A.- Nefrotoxicidad con el uso de antibióticos:
Habitualmente causadas por el cúmulo de la droga o sus metabolitos
hasta niveles tóxicos, después de dosis repetidas:
Aminoglucósidos: suelen tener un índice terapéutico
relativamente bajo y pueden producir toxicidad renal significativa en
presencia de IR. Su incidencia aumenta con la duración del
tratamiento y, en los que superan los 14 días, llega al 50%. La
manifestación clínica típica es un fracaso renal agudo no oligúrico,
con elevación lenta de la creatinina, a veces, cuando ha terminado el
tratamiento; el curso clínico presenta una lenta recuperación de la
función renal de hasta 4-6 semanas. Si éstos están indicados, para
prevenir su toxicidad debería administrarse a dosis ajustadas,
reevaluar la duración del tratamiento según la respuesta clínica,
mantener una expansión de volumen y perfusión renal óptima, evitar
la administración concomitante de otros nefrotóxicos (diuréticos,
contrastes yodados, amfotericina, etc.) y, finalmente, monitorizar los
valores del fármaco y/o de la función renal.
Penicilinas y cefalosporinas: sólo precisan ajuste de dosis si hay
una IR moderada-severa, ya que tienen un índice terapéutico
elevado. Las cefalosporinas tienen excreción renal en un 30-60%, es
145
necesario el ajuste de dosis en las que tienen mayor vida media
(cefazolina, cefaloridina y cefamandol) y las de mayor unión a
proteínas plasmáticas (cefazolina y cefalotina).
Sulfamida: pueden producir fracaso renal agudo obstructivo por
precipitación de cristales o nefritis tubulointerticial alérgica. Este mismo
problema lo presenta el aciclovir por precipitar en el túbulo renal, lo que
obliga a una adecuada hidratación durante el tratamiento.
Tetraciclinas: deben evitarse por su efecto catabólico (elevación
de urea plasmática y acidosis metabólica); si no hay otra opción, la
doxiciclina es la de elección por su excreción extrarrenal (> 60%).
B.- Nefrotoxicidad con el uso de AINE:
Automedicación: como es bien conocido, la población general hace
un uso excesivo de los AINE, en muchas ocasiones sin prescripción
médica, que puede conllevar un mayor riesgo de nefrotoxicidad.
Pacientes con mayor susceptibilidad: insuficiencia cardiaca
congestiva, cirrosis (particularmente con ascitis), IR subyacente, edad
avanzada, depleción de volumen o shock, septicemia, hipertensión
arterial, tratamiento diurético y/o IECA, y postoperados con
secuestro líquido en el tercer espacio.
Las RAM renales asociados a la administración de AINE pueden
manifestarse de diferentes formas: retención de sal y agua, fracaso renal
agudo vasomotor, hiperpotasemia, hiponatremia, IR crónica, nefritis
tubulointersticial con síndrome necrótico, rara vez, necrosis papilar.
La clínica que aparece ante un fracaso renal agudo por AINE suele
presentarse a los pocos días de haber iniciado el tratamiento con
oliguria, hiperpotasemia y excreción fraccional de sodio baja;
habitualmente no requiere diálisis y suele ser reversible.
Para disminuir la toxicidad por AINE:
- deben evitarse en pacientes con IR o depleción de volumen y, si el
uso es obligado, monitorizar la función renal cuidadosamente,
146
- los envases de AINE deben llevar una etiqueta explícita que
advierta a los pacientes que se automediquen sobre el riesgo
potencial de daño renal,
- no fomentar el empleo de aspirina y combinaciones de AINE,
- evitar el empleo prolongado y, si fuera obligado, monitorizar la
función renal cuidadosamente,
- evitar el tratamiento concomitante con otros fármacos
nefrotóxicos,
- debe fomentarse una disminución del consumo de AINE.
C.- Nefrotoxicidad por otros fármacos:
Analgésicos no narcóticos (paracetamol, propoxifeno): se
metabolizan en el hígado, aunque una fracción se elimina por riñón, y
pueden exigir ajuste de dosis en IR moderada-severa. Metamizol no
precisa ajuste de dosis.
Analgésicos narcóticos (codeína, pentazocina, meperidina,
morfina): ven prolongados sus efectos en IR avanzada y requieren
ajuste de dosis.
Difenilhidantoína y carbamazepina: metabolizadas por vía
hepática y no precisan ajuste de dosis.
Benzodiazepinas: no ven alterada su farmacocinética en presencia
de IR; sin embargo, sus efectos metabólicos están amplificados por
una mayor sensibilidad a su acción. En general, no hay que modificar
las dosis de los hipnóticos-ansiolíticos.
Antidepresivos: fluoxetina y sertralina no necesitan ajuste de dosis
en la IR, paroxetina no debe utilizarse a dosis mayores de 20mg/día
en pacientes con IR grave (<30ml/min).
Digoxina: se elimina preferentemente por el riñón, necesitando
ajuste de dosis en IR.
La mayoría de los antihipertensivos se eliminan por el riñón. En la
práctica diaria las dosis se ajustan según respuesta terapéutica. En la
IR debe evitarse el uso de diuréticos ahorradores de potasio, sobre
147
todo asociados a IECA, por el riesgo elevado de hiperpotasemia. Las
tiazidas son ineficaces con valores de aclaramiento de creatinina por
debajo de 30ml/min.
Antineoplásicos: más evidente en pacientes con IR preexistente,
suele ser dependiente de la dosis. Entre los más frecuentemente
utilizados destacan: cisplatino (afección tubulointersticial, con
hipomagnesemia, hipocalcemia y tetania); ciclofosfamida
(hiponatremia), estreptozocina (proteinuria por NIC); mitomicina C
(síndrome hemolítico urémico); metrotexato (precipitación
intratubular de metabolitos), ciclosporina A y tacrolimus (dosis
dependiente, especialmente importante en el trasplante renal y es
difícil de distinguir del rechazo crónico).
Otros: Nefropatía por contrastes radiológicos; ateroembolismo
secundario a angiografía o angioplastia; nefritis por radiación; y
anticonceptivos orales y desarrollo de HTA y/o IR por síndrome
hemolítico urémico.
Conclusiones
En resumen, el médico de familia debe conocer el manejo adecuado
de los medicamentos en los pacientes con IR, realizar un esfuerzo
para disminuir la toxicidad renal relacionada con medicamentos,
utilizar las normas prácticas para la utilización de fármacos en
pacientes con IR, y conocer los fármacos nefrotóxicos y evitarlos en lo
posible, o utilizarlos, si son necesarios, siguiendo las
recomendaciones generales expuestas en este texto.
148
Tabla 1. Recomendaciones prácticas para la administración de
medicamentos a los pacientes con insuficiencia renal
1. Utilizar un número reducido de fármacos de los que se conozcan sus
efectos
2. Evitar al máximo combinaciones cuya nefrotoxicidad pueda
potenciarse
3. Evaluación clínica del paciente
4. Monitorización de la función renal mediante el cálculo del
aclaramiento de creatinina, mediante:
Orina de 24h (no siempre accesible)
Fórmula de Cockcroft (ajustado a peso, edad y sexo del
paciente):
140 - edad (años) x peso (kg)
ClCr =
x [0,85 si es mujer]
72 x Cr sérica (mg/dl)
5. Determinar la existencia de hipoalbuminemia (realización de
analítica)
6. Ajuste de dosis (en fármacos con estrecho margen terapéutico y
excreción renal):
Dosis inicial
Dosis de mantenimiento
7. Debe monitorizarse “clínicamente” al paciente, así como la
concentración sanguínea de los fármacos, sobre todo aquellos con
margen terapéutico estrecho.
Modificada de: Palop, V., Sancho, A. Martínez-Mir, I., Rodríguez, D. Situaciones
especiales. En: J. Arranz, J.M. Cots, M.A. Mayer, M.J. Monedero, A. Pareja, D.
Tórtola, eds. Manual de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria.
SCMFiC, SVMFyC, SBMFiV. Litofinter S.A, 1999:205-14.
149
150
5-10mg/12h
50-100mg/24h
0.25-1g/24h
20-80mg/dosis
12.5-25g/24h
Enalapril
Atenolol
Acetazolamida
Espironolactona
Hidroclorotiazida
Amicacina
5 mg/kg/8h
1-1,5 mg/kg/8h
-
25-50mg/8h
Captopril
Antimicrobianos
Aminoglucósidos
Tobramicina
D
D
I
I
250mg/8h
Metildopa
DI
DI
D
I
I
300-400mg/24h
Procainamida
D/I
Ajuste
0,250,50mg/24h
Dosis FR normal
Cardiovascular
Digoxina
Fármacos
Tabla 2. Ajuste de dosis en la insuficiencia renal
70-100% 8-12h
70-100% 8-12h
-
100%
100%
6h
6-12h
100%
8h
3-4h
100% -24h
FG>50ml/min
30-70%
12-24h
30-70%
12-24h
-
75%
50%
12h
12-24h
75%
8-12h
6-12h
50%-24h
FG:5010ml/min
20-30%
24-48h
20-30%
24-48h
evitar
50%
25%
evitar
evitar
50%
12-24h
12-24h
48h
FG<10 ml/min
151
12h
12h
100%
6h
I
7,5mg/kg/6h
Metronidazol
DI
100%
12h
8h
I
I
500mg/8h
800/160mg/12h
250mg/6h
100-200mg/24h
I
0,75-1,5g/8h
8h
70-100%
8-12h
FG>50ml/min
D
I
DI
Ajuste
500-750mg/12h
400mg/12h
1-1,5 mg/kg/8h
Dosis FR normal
Cefalosporinas
Cefuroxima
Penicilinas
Amoxicilina
Quinolonas
Ciprofloxacino
Norfloxacino
Sulfamidas
Cotrimoxazol
Tetraciclina
Doxiciclina
Gentamicina
Fármacos
Tabla 2. Ajuste de dosis en la insuficiencia renal (cont.)
12-18h
100%
6h
18h
50%
12-24h
8-12h
8-12h
30-70%
12-24h
FG:5010ml/min
18-24h
50%
12h
24h
33%
Evitar
12h
12-24h
20-30%
24-48h
FG<10 ml/min
152
Propoxifeno
Codeína
Morfina
Ac Acetilsalicílico
Alopurinol
Antifúngicos
Fluconazol
Antituberculosos
Etambutol
Isoniacida
Antivíricos
Aciclovir
Analgésico/AINE
Paracetamol
Fármacos
D+I
5mg/kg/8h
I
D
D
I
D
I
D
D
15mg/kg/24h
5mg/kg/24h
500-650mg/
4-6h
65mg/4h
10-60mg/24 h
20 mg/4h
650 mg/4h
200-300 mg/24 h
D
Ajuste
50-200mg/24h
Dosis FR normal
4-6h
100%
100%
4h
100%
6h
8-12h
100%
100%
100%
FG>50ml/min
Tabla 2. Ajuste de dosis en la insuficiencia renal (cont.)
6-8h
75%
75%
4-6h
50%
6-8h
12-24h
50%
75-100%
50%
FG:5010ml/min
Evitar
50%
50%
evitar
10-25%
8h
2,5mg/kg/24h
25-50%
50%
25%
FG<10 ml/min
153
D
D
D
D
D
20-60mg/24h
5-40mg/24h
10-15mg/6h
Variable
150-300mg/día
D
D
D
Ajuste
600 mg/12h
10-80mg/24h
40mg/24h
Dosis FR normal
75-100%
100%
50-100%
100%
100%
100%
100%
100%
FG>50ml/min
75-50%
50%
50%
100%
100%
50%
75%
75%
FG:5010ml/min
50%
Evitar
25%
Evitar
50%
25%
50%
50-75%
FG<10 ml/min
FR: función renal; FG: filtrado glomerular; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; I: intervalo; D: dosis. Modificada de: Lauzurica, R.,
Alcázar, R., Martín, G. Fármacos e insuficiencia renal. En: Normas de Actuación clínica en nefrología. Diagnóstico sindrómico y
exploraciones. Diagnósticas. Madrid: Harcourt Brace de España S.A.; 1998. p. 173-85.
Hipolipemiantes
Gemfibrozilo
Lovastatina
Pravastatina
Psicofármacos
Citalopram
Diazepam
Otros
Metoclopramida
Metrotexato
Ranitidina
Fármacos
Tabla 2. Ajuste de dosis en la insuficiencia renal (cont.)
154
Benzodiazepinas
Alprazolam, clonacepam, cloracepato, diazepam, fluracepam,
loracepam, midazolam, nitracepam, oxacepam, temacepam
Betabloqueantes
Labetalol, metoprolol, propanolol, pindolol
Broncodilatadores
Bitolterol, ipratropio, teofilina
Calcioantagonistas
Amlodipino, felodipino, diltiacem, nicardipino, nifedipino,
nimodipino, nisoldipino, nitrendipino, verapamilo
Antineoplásicos
Busulfán, cidarabina, daunorrubicina, fluoruracilo, doxurobicina,
idarubicina, tamoxifeno, tenipósido, vinblastina, vincristina
Antiparkinsonianos
Bromocriptina, carbidopa, levodopa
Barbitúricos
Pentobarbital, secobarbital
Modificada de: Lauzurica, R., Alcázar, R., Martín, G. Fármacos e insuficiencia renal. En: Normas de actuación clínica en nefrología.
Diagnóstico sindrómico y exploraciones. Diagnósticas. Madrid: Harcourt Brace de España S.A.; 1998. p. 173-85.
Agentes neuromusculares
Atracurio,
etomidato,
propofol,
vecuronio
succinilcolina
Analgésicos no narcóticos
Metocarbamol
Antiarrítmicos
Amiodarona,
lidocaína,
mexiletina,
moricizina,
propafenona
Anticoagulantes y agentes plaquetarios
Dipiridamol, heparina, estreptocinasa, ticlopidina,
uroquinasa, warfarina
Anticonvulsivantes
Carbamacepina, acido valproico, fenitoína
Antidepresivos
Bupropion, fluoxetina
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina, imipramina, doxepina, nortriptilina,
clomimipramina, protriptilina
Tabla 3. Fármacos que no necesitan ajuste en la insuficiencia renal
155
Modificada de: Lauzurica, R., Alcázar, R., Martín, G. Fármacos e insuficiencia renal. En: Normas de actuación clínica en nefrología.
Diagnóstico sindrómico y exploraciones. Diagnósticas. Madrid: Harcourt Brace de España S.A.; 1998. p. 173-85.
Inmunosupresores
Corticosteroides, ciclosporina
Inotrópicos
Amrinona, dobutamina, milrinona
Diuréticos
Bumetanida, indapamida, metolazona
Medicación tiroidea
L-Tiroxina, metimazol, propiltiouracilo
Moduladores adrenérgicos
Clonidina, doxazosina, prazosina, reserpina, terazosina
AINE
Diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno,
ketorolaco, naproxeno, fenilbutazona, piroxicam,
sulindaco
Gastrointestinales
Cisaprida, ondasentron, lansoprazol, misoprostol,
omeprazol
Hipoglucemiantes
Acarbosa, glicacida, tolbutamina
Inhibidores de la enzima de conversión Fosinopril
Narcóticos y antagonistas narcóticos
Fentanilo, naloxona, sufentanilo
Nitritos
Isosorbida, nitroglicerina
Sedantes
Haloperidol
Vasodilatadores
Minoxidil, nitroprusiato
Digitálicos
Digitoxina
Antihistamínicos
Astemizol, clorfeniramina, difenhidrmina, terfenadina
Tabla 3. Fármacos que no necesitan ajuste en la insuficiencia renal (cont.)
Bibliografía
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2. Dueñas Laita, A. Manejo de fármacos en ancianos, enfermos
hepáticos, renales y otros procesos patológicos. En: Velasco Martín,
A., coor. Introducción a la Farmacología Clínica. Valladolid: Simancas
Ediciones, S.A. 1997:111-41.
3. Lauzurica, R., Alcázar, R., Martín, G. Fármacos e insuficiencia renal.
En: Normas de actuación clínica en nefrología. Diagnóstico
sindrómico y exploraciones diagnósticas. Madrid: Harcourt Brace de
España S.A, 1998:173-85.
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4. Peña Porta, J.M., Blasco Oliete, M., Vicente de Vera Floristan, C.
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2435
156
Capítulo 10
UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO
Mª Asunción Ajenjo Navarro
Introducción
La prescripción de medicamentos en la mujer embarazada es una
práctica muy frecuente. Según datos de Gran Bretaña al menos a un
tercio de las mujeres embarazadas se les prescribe algún
medicamento a lo largo del embarazo. Sin embargo, para la mayoría
de médicos extender una receta a una embarazada supone viajar por
un territorio desconocido y oscuro por las sombras que dejan en
nuestra memoria los efectos de la talidomina.
Las evidencias que existen sobre la efectividad y la seguridad de los
medicamentos durante el embarazo y la lactancia son con frecuencia
circunstanciales, ya que por razones éticas son escasos los ensayos
clínicos realizados con placebo en este grupo de población, salvo
alguna excepción tal como el uso de aspirina en la prevención de la
“pre-eclampsia” (1,2) y algún estudio sobre antihipertensivos en el
embarazo (3,4).
Todos los médicos antes de prescribir un fármaco a una mujer en
edad fértil se debería tener en cuenta su posible potencial
teratógeno, pero al mismo tiempo se debería tener en cuenta que el
hecho de no tratar una enfermedad con fármacos puede ser
perjudicial para la evolución tanto del feto como de la madre. El
asesoramiento antes del embarazo es esencial para todas las mujeres
que están recibiendo un tratamiento crónico, así como para aquellas
que vayan a iniciar cualquier nuevo tratamiento. Se debe seguir la
máxima de que “el tratamiento con un medicamento útil no debe ser
157
suspendido sin una buena razón”. El problema radica en que entre el
1% y el 2% de las mujeres embarazadas de países desarrollados
presentan alguna malformación fetal de cualquier origen, y que los
medicamentos lo que pueden ocasionar en todo caso es un
incremento en este porcentaje, por lo que establecer una relación
definida entre la exposición a un determinado fármaco y la aparición
de una malformación puede resultar sumamente difícil. Por otra
parte, el embarazo ocasiona una serie de cambios fisiológicos que
modifican la farmacocinética de algunos medicamentos que conviene
tener en cuenta, ya que sus efectos finales pueden diferir de los que
ocasiona en condiciones de no gestación (tabla 1).
1. Clasificaciones de los fármacos
La clasificación del riesgo de aparición de efectos secundarios por la
exposición a fármacos durante el embarazo más utilizada en nuestro
medio es la publicada por la FDA y, aunque se usa menos, la del
Comité de Evaluación de Fármacos de Australia (ADEC) (tabla 2) , que
se basan en el riesgo de cada medicamento para el desarrollo fetal,
en los posibles efectos adversos en el momento del nacimiento y en
el potencial perjuicio a lo largo de la vida posterior, pero no incluyen
las situaciones excepcionales de reacción idiosincrásica que puedan
existir entre el medicamento que atraviesa la barrera placentaria y el
feto, las sobredosis, ni la exposición ocupacional a los fármacos.
2. Problemática general
El riesgo de teratogenia depende del tipo de fármaco, la dosis, la
duración de exposición y del período de la gestación en el que se
administre.
El 92% de las mujeres embarazadas ha tomado algún medicamento y
casi el 50% de ellas ha tomado 2 ó 3 fármacos, además, más del 50%
de los embarazos no son planificados y cada vez es mayor la edad
158
media de la madre en el embarazo y, por tanto, la probabilidad de
que presente alguna enfermedad concomitante que requiera
tratamiento farmacológico.
Si se añade la mayor supervivencia de mujeres con enfermedades
crónicas que requieren tratamiento farmacológico continuado
susceptibles de quedarse embarazadas (lupus, asma, diabetes,...) se
puede comprender la importancia de conocer los efectos de los
fármacos durante este período en la vida de la mujer.
La información disponible sobre los efectos de los medicamentos
durante el embarazo es escasa. Además, apenas existen ensayos
clínicos realizados con embarazadas. Sin embargo, sí se dispone de
alguna información contrastada: sólo hay una treintena de
teratógenos confirmados a las dosis habituales.
El desconocimiento de los riesgos reales de cada medicación en
particular puede llevar a las mujeres embarazadas a ser expuestas a
un riesgo evitable, o a la decisión equivocada de interrumpir la
gestación por miedo a un inexistente aumento del riesgo.
Por esto es fundamental informar a toda mujer gestante o que desee
concebir: su riesgo basal de malformaciones (1-5%), el aumento de
riesgo asociado a la enfermedad de base y el aumento de riesgo por
la medicación que debe recibir.
Como ya se ha comentado, existe un riesgo de malformaciones en los
recién nacidos del 2-5%, del que sólo el 5% se atribuyen a factores
ambientales (radiaciones, medicamentos, etc.), existiendo dificultades
para establecer relaciones causa-efecto. Las mujeres embarazadas son
peores cumplidoras en sus medicaciones, suelen recurrir con más
frecuencia a los consejos sobre medicamentos de revistas, amigos y
familiares, que al médico o la matrona.
159
Otro punto a tener en cuenta es la influencia del embarazo en los
medicamentos, ya que algunos medicamentos son menos efectivos
durante el embarazo y pueden precisar mayores dosis: aumento
metabolismo (fenitoína), aumento excreción (amoxicilina), (tabla 1) y
por ello se debe de modificar la dosis de alguno de ellos.
A la hora de instaurar un tratamiento en una mujer embarazada el
criterio principal debe ser el de beneficio–riesgo, no es lo mismo asumir
un riesgo ante un proceso banal que ante otro que pone en peligro la
evolución de una enfermedad crónica o incluso la vida de la madre.
3. Motivos frecuentes de consulta durante el embarazo
3.1. Náuseas, vómitos y mareos
Las náuseas suelen aparecer en un 80-85% de las embarazadas
durante el primer trimestre y los vómitos en un 52%. Sus causas son
desconocidas, aunque se atribuyen al aumento de la gonadotropina
coriónica humana.
El tratamiento principal debe incluir medidas no farmacológicas
como modificaciones en la dieta y el reposo postpandrial.
El tratamiento farmacológico de primera elección son los
antihistamínicos orales con piridoxina, que reducen la frecuencia de
las náuseas y los vómitos, y la piridoxina sola (vitamina B6), que reduce
su gravedad, y como alternativa metoclopramida. No se recomiendan
dosis superiores a los 10mgr/día de piridoxina en el embarazo.
Una revisión sobre la seguridad de los antihistamínicos en el
embarazo en relación a la teratogenicidad sugiere que no hay un
aumento del riesgo, aunque el uso de los antihistamínicos puede
producir un aumento de la somnolencia. Existen informes de una
asociación entre la exposición durante las 2 últimas semanas del
160
embarazo a antihistamínicos, en general, y la presencia de fibroplasia
retrolenticular en niños prematuros.
3.2. Dispepsia y pirosis
La pirosis aumenta durante el segundo y tercer trimestre debido al
reflujo gastroesofágico, llegan a presentarlo el 60-70% de las
embarazadas en el tercer trimestre.
Inicialmente se recomienda a las pacientes medidas no
farmacológicas: no comer antes de acostarse, elevar la cabeza al
tumbarse unos 10-15 cm y evitar algunos alimentos (grasas, especies
picantes, bebidas carbonatadas, azúcares refinados, café...).
Como tratamiento farmacológico contamos con:
1- Antiácidos y protectores de la mucosa gástrica, en general son
fármacos seguros. Aunque se recomienda no dar antiácidos en el
primer trimestre del embarazo ni durante períodos prolongados para
evitar alteraciones del calcio y el magnesio. Sucralfato es seguro.
2- Antihistamínicos H. Ranitidina es el único cuya eficacia se ha
evaluado con un ensayo clínico controlado.
3- Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se consideraban
tradicionalmente menos seguros que los anteriores al existir
inicialmente menos experiencia de uso y menos estudios, por ello la
FDA habitualmente ha incluido a omeprazol en la categoría C, sin
embargo, desde hace años se sabe por diferentes estudios
epidemiológicos que el uso de IBP es seguro durante la gestación,
hasta el punto que Gran Bretaña en particular ha aprobado la
indicación de uso de omeprazol para el tratamiento de la pirosis en la
embarazada (Law, T., Maltepe et al).
161
3.3. Fiebre y dolor
La mayoría de dolores en el embarazo no requieren tratamiento
farmacológico, pero en caso de ser necesario el analgésico y
antipirético de elección es paracetamol.
Si paracetamol no es suficiente pueden utilizarse algunos AINES,
como p.e. ibuprofeno, excepto durante el tercer trimestre. Sólo
oxifenbutazona y fenilbutazona están desaconsejadas (tabla 3).
Se desaconsejan los ergotamínicos porque pueden producir
vasoconstricción potente y afectar a la circulación materno-fetal.
Sobre la utilización de los triptanes no existe experiencia, por lo que
se desaconseja su uso. En caso de migraña grave se puede considerar
la profilaxis con un betabloqueante, como propanolol.
La información de los efectos teratógenos de metamizol magnésico
es escasa.
3.4. Estreñimiento y hemorroides
Debido a la reducción de la motilidad intestinal y a un retraso en la
evacuación del intestino por la elevación de los niveles de
progesterona, el estreñimiento aparece entre un 20-30% de
embarazadas, hecho que se ve favorecido por la común
administración de suplementos de hierro durante el embarazo.
Cuando las recomendaciones no farmacológicas (dieta rica en fibra,
ejercicio, líquidos) no consiguen controlar el estreñimiento, los
medicamentos de elección son los laxantes formadores de bolo:
plántago ovata, salvado, metilcelulosa, agaragar. Como alternativa
cuando no se consigue un control adecuado es necesario utilizar
laxantes estimulantes (senósidos FDA: C, ADEC: A)
162
Como laxantes contraindicados en el embarazo figura el aceite de
ricino, porque puede ocasionar contracciones prematuras y rotura de
los tejidos uterinos, con muerte de la madre y el feto. También están
contraindicados los enemas salinos, la parafina, otros estimulantes y
los detergentes.
Las hemorroides son una enfermedad frecuente durante el embarazo
(8% durante el último trimestre). Cuando las medidas no
farmacológicas no son suficientes para controlar el dolor debe
aplicarse un tratamiento farmacológico. A pesar de que las cremas
hemorroidales suelen contener varios principios activos asociados, y
a que la mayoría de estos principios activos no tienen asignada
ninguna categoría en la FDA, se consideran medicamentos seguros.
Los antihemorroidales indicados son:
1. Se recomienda iniciar el tratamiento con los denominados
agentes protectores (óxido de cinc, calamina, glicerina en solución
acuosa, aceites vegetales, alantoína), ya que previenen la irritación y
el picor que producen las heces.
2. Los anestésicos tópicos alivian temporalmente los síntomas, pero
pueden producir reacciones locales, además de pasar al torrente
sanguíneo, por lo que se reservan para episodios cortos y cuando
sean estrictamente necesarios.
3. Corticoides tópicos.
4. Flavonoides orales. Las mujeres tratadas en 2 ensayos clínicos
pequeños que evaluaron su eficacia y seguridad experimentaron una
mejoría de los síntomas.
Están contraindicados:
1- Supositorios y demás preparados intrarrectales y sales de bismuto.
2- Los vasocostrictores, porque presentan riesgo de reacciones
adversas, debido a que pueden absorberse a través de las mucosas.
163
3.5. Rinitis alérgica
El uso es controvertido, el antihistamínico oral de primera elección es
clorfeniramina y en segunda elección: loratadina y ceterizina. Como
tratamiento preventivo se prefiere el cromoglicato sódico y como
alternativa budesonida (B). Se deben evitar los vasoconstrictores,
especialmente pseudoefedrina por el riesgo de gastrosquisis.
Respecto a la inmunoterapia, en la mujer que la haya empezado
deberá continuar la terapia de mantenimiento, aunque se
recomienda no iniciarla durante el embarazo.
4. Enfermedades más frecuentes asociadas al embarazo
4.1. Bacteriuria asintomática e infección de orina
La infección de orina es la infección más frecuente durante la
gestación. La bacteriuria asintomática está presente en un 4-7% de
las gestantes y es de obligado tratamiento por el riesgo de desarrollar
una pielonefritis. La pauta que ha demostrado una mayor efectividad
es la de 4 a 7 días de duración.
Respecto a la utilización de antibióticos durante el embarazo hay que
destacar:
1- La dosis de penicilinas y cefalosporinas utilizadas en las
embarazadas debe ser más elevadas, porque las concentraciónes de
estos fármacos en plasma y tejidos son menores además que su
excreción está acelerada.
2- La dosis de eritromicina no debe modificarse.
3- La concentración urinaria de los antibióticos no varía, por lo que
no deben modificarse las dosis.
4- La disminución del tono de los uréteres en el embarazo
predispone a la pielonefritis.
La clasificación de los principales antibióticos en función de su
seguridad en el embarazo se muestra en la tabla 4.
164
4.2. Diabetes
La diabetes no controlada incrementa el riesgo de aborto, parto
prematuro y muerte fetal. La mortalidad fetal es del 1–5% y son más
frecuentes las macrosomías, las hipoglucemias, el distrés respiratorio
y la hipocalcemia.
El tratamiento farmacológico debe realizarse con insulina. Las
biguanidas y sulfonilureas están contraindicadas. La utilización de
productos como acarbosa y miglitol (FDA: B/ ADEC: B3), replaglinida y
nateglinida (FDA: C), rosiglitazona o pioglitazona (FDA: C) no se
recomiendan ya que no se dispone de suficiente experiencia.
4.3. Hipertensión arterial
En los países desarrollados es el causante del 40% de la mortalidad
materna. La HTA no controlada incrementa el riesgo de insuficiencia
uteroplacentaria y puede retrasar el crecimiento fetal. Se debe tener
en cuenta que los descensos bruscos de la tensión arterial también
pueden afectar al feto.
El tratamiento de elección es metildopa y, como alternativa, un
bloqueador alfa-beta adrenérgico: labetalol.
Hay un riesgo del 25% de retraso de crecimiento intrauterino con
atenolol, este efecto se asume para el resto de betabloqueadores
adrenérgicos por lo que no están recomendados en el embarazo.
Los antagonistas del calcio pueden producir hipoxia fetal por
hipotensión materna. Nifedipino se ha usado con frecuencia en el
embarazo, no habiéndose observado efectos adversos en el feto,
pero sólo está indicado en emergencias hipertensivas o cuando otras
alternativas sean inefectivas.
165
Los diuréticos tiazídicos pueden causar alteraciones electrolíticas en
el feto. La espironolactona puede producir feminización del feto
masculino. Ninguno de los dos deben usarse.
La hidralazina debe restringirse a casos de emergencias
hipertensivas, por el riesgo de trombocitopenias fetales.
Los IECAS y los ARAII están contraindicados en el embarazo, porque su
uso en el segundo y tercer trimestre se ha asociado a hipotensión,
anuria e insuficiencia renal fetal (ésta puede provocar oligohidroamnios,
con deformidades faciales e hipoplasia pulmonar) y finalmente producir
la muerte fetal en el útero. No existen pruebas de daño fetal en el
primer trimestre, pero los datos de exposición son tan escasos que no se
puede confirmar. Si una mujer que está tomando IECAS o ARAII se
queda embarazada se recomienda retirar el tratamiento lo antes
posible, incluso sería importante dar un consejo previo a toda mujer en
edad fértil que se le introduzcan estos fármacos.
4.4. Asma
El asma no controlada puede reducir el oxígeno en la sangre fetal y
amenazar la supervivencia del feto, además conlleva un riesgo
aumentado de hipertensión gestacional, preeclampsia, hiperemesis
gravídica, hemorragia vaginal o parto inducido o complicado. Para
evitar todas estas complicaciones maternas y fetales es importante
hacer un buen tratamiento del asma de la madre.
El tratamiento de elección son los beta 2 adrenérgicos: terbutalina
inhalada (FDA: B) y el salbutamol (C), y los corticoides orales:
prednisolona (B) en caso de asma grave no controlada. El uso de los
corticoides orales es frecuente en embarazadas con enfermedades
autoinmunes, asma grave, enfermedad inflamatoria intestinal y
166
después del trasplante de órganos sin que se haya evidenciado un
exceso de anomalías fetales.
4.5. Ansiedad y depresión
En el caso de una depresión en tratamiento la retirada del mismo
puede suponer una recaída importante de la enfermedad. El
embarazo, el parto y el postparto suponen momentos de estrés
emocional para muchas mujeres.
Las benzodiazepinas durante el primer trimestre de gestación se han
relacionado con el labio leporino y otros defectos del paladar y
cuando se administran cerca del parto pueden causar depresión,
somnolencia y atonía del recién nacido (RN). Se recomienda
utilizarlas sólo en la epilepsia y en tratamientos cortos de ansiedad
que no ceden con otras medidas, con un control estrecho
ecocardiográfico, y una especial atención durante el parto por la
posible depresión neurológica o síndrome de abstinencia.
No hay evidencia de que el consumo de antidepresivos tricíclicos o
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSS)
aumente el riesgo de muerte intrauterina o defectos congénitos
mayores, aunque se ha relacionado la toma de paroxetina con
malformaciones cardiacas, y con otros antidepresivos riesgo de
aborto, bajo peso, parto prematuro, síndrome de retirada del
fármaco. La mayor experiencia se tiene con la fluoxetina (FDA: C).
Durante el embarazo la dosis necesaria para mantener la efectividad
de los antidepresivos suele ser mayor por los cambios fisiológicos que
aparecen.
Se recomienda evitar el uso de antidepresivos en embarazadas
donde el apoyo psicológico pueda ser efectivo y reservar su uso en
167
depresiones mayores de intensidad moderada o grave y/o
antecedentes de recurrencias al intentar retirar el tratamiento.
Tabla 1. Modificaciones fisiológicas de la embarazada
Etapa
farmacocinética
Modificación
Efecto
Absorción
Prolongación vaciado
gástrico
Aumento del ph gástrico
Mayor producción de moco
Disminución de la motilidad
Poco significativo
Aumenta reabsorción
intestinal
Distribución
hipervolemia
Aumento de volumen
plástico
Disminución del albúmina
plasmática
Inducción enzimática (p450)
Aumenta la tasa libre del
medicamento (forma
activa)
Metabolismo
embaraza
Metabolismo placenta
y feto
Excreción
Capacidad metabolizadora
de la placenta
Incremento flujo sanguíneo
renal
Se requieren dosis mas
elevadas de ciertos
fármacos
Pueden producirse
metabolitos tóxicos
Aumenta la excreción de
medicamentos como
digoxina y litio
Madridejos, R., Tomás, R. Medicamentos y embarazo. FMC, 2004; 11:651-61.
168
Tabla 2. Clasificaciones de los fármacos utilizados durante el embarazo
GRUPO
A
B
FDA
ADEC
Los estudios no han
demostrado un riesgo para
el feto en el primer
trimestre y tampoco hay
evidencia de ningún riesgo
en trimestres posteriores.
La posibilidad de daño fetal
es remota.
Fármacos cuyos estudios
en animales no han
demostrado ningún riesgo
para el feto, pero no
existen datos de estudios
en humanos.
Fármacos que se han administrado a un
gran número de mujeres embarazadas y
mujeres en edad fértil, y no se ha
observado un aumento de
malformaciones u otros efectos
perjudiciales directos o indirectos sobre le
feto.
Fármacos cuyos estudios
en animales han mostrado
un efecto teratogénico,
pero los realizados en
mujeres embarazadas no
han demostrado este
efecto durante el primer
trimestre ni en los
posteriores.
B1: fármacos que han sido administrados a
un pequeño número de mujeres
embarazadas y mujeres en edad fértil, y no
se ha observado un aumento de
malformaciones u otros efectos
perjudiciales directos o indirectos sobre el
feto. Los estudios en animales no han
mostrado pruebas de efectos perjudiciales
sobre el feto.
B2: fármacos que han sido administrados
a un pequeño número de mujeres
embarazadas y/o mujeres en edad fértil, y
no se ha observado un aumento de
malformaciones u otros efectos
perjudiciales directos o indirectos sobre le
feto
B3: fármacos que han sido administrados
a un pequeño número de mujeres
embarazadas y/o mujeres en edad fértil, y
no se ha observado un aumento de
malformaciones u otros efectos
perjudiciales directos o indirectos sobre el
feto.
169
Tabla 2. Clasificaciones de los fármacos utilizados durante el embarazo
(cont.)
GRUPO
C
D
X
FDA
ADEC
Fármacos cuyos estudios
realizados en animales han
demostrado efectos
adversos sobre el feto,
pero no existen estudios
realizados en mujeres.
Fármacos de los que no se
dispone de estudios ni en
mujeres ni en animales.
Fármacos con pruebas de
riesgo fetal, pero cuyos
beneficios en algunas
ocasiones (enfermedad
grave) pueden ser
superiores al riesgo que
supone su utilización.
Fármacos que por sus características
pueden producir efectos adversos sobre
el feto o el neonato (no malformaciones).
Estos efectos pueden ser reversibles.
Fármacos totalmente
contraindicados en el
embarazo o cuando existe
una posibilidad de
embarazo. Los estudios en
mujeres y animales
aportan pruebas claras de
riesgo para el feto, que
sobrepasan los beneficios
potenciales.
Fármacos que no deben utilizarse en el
embarazo ni cuando existe una
posibilidad de embarazo, debido a que
existe un elevado riesgo de que se
produzcan daños permanentes en el feto
(teratogénicos).
Fármacos que pueden causar o existe
posibilidad de que causen un aumento de
la incidencia de malformaciones o
anomalías irreversibles.
FDA: Food and Drug Administration. ADEC: Australian Drug Evaluation Committee.
170
Tabla 3. Clasificación analgésicos y AINE durante el embarazo
Fármacos aceptados
Fármaco
Categorías Comentarios
Paracetamol
FDA: B
ADEC: A
No se han descrito problemas en humanos. Aunque no
se han
realizado estudios controlados se ha
demostrado que atraviesa la placenta, por lo que se
recomienda no administrar salvo en caso de
necesidad.
Alternativas: AINE
Ibuprofeno,
Naproxeno,
Indometacina,
Diclofenaco
FDA
:
B/D*
ADEC: C
AAS,
FDA
: Evitar aspirina, salicilatos y AINE en le tercer trimestre
oxifenbutazona C/D*
por el riesgo de sangrado periparto, hemorragias en el
ADEC: C
sistema nervioso central fetal, cierre del ductus
arterioso y retraso del parto. Estudios controlados en
humanos no han demostrado teratogenia.
Modificado de: CGCOF: Consejo General de Colegios de Farmacéuticos. D* contraindicados en
el tercer trimestre. Fuente de datos: clasificaciones de la Food and Drug Administration (FDA)
en Micromedex (2004), Australian Drug Evaluation Committee (ADEC, 1999) y catálogo de
especialidades farmacéuticas (2003) (CGCOF).
171
Tabla 4. Clasificación de los antibióticos más utilizados en atención primaria
Fármacos aceptados como seguros en el embarazo
Amoxicilina
(FDA: B/ADEC: A)
Fenoximetilpenicilina
(FDA: B/ADEC: A)
Eritromicina
(FDA: B/ADEC: A).
(menor experiencia con el resto de macrólidos: Claritromicina (FDA: C/ADEC: B3) y
azitromicina (FDA: B/ADEC: B1).
Fosfomicina
(FDA: B)
Nitrofurantoína
(FDA: B/ADEC: A) evitar final del embarazo
Antibióticos probablemente seguros
Cefalosporinas
Cefalexina (FDA: -/ADEC: A), cefaclor (FDA: B/ADEC: B1) y cefuroxima (FDA: B/ADEC: -).
Amoxicilina-ácido clavulánico (FDA: B/ADEC: B1)
Cloxacilina
(FDA: B/ADEC: B2)
Antifúngicos tópicos
Clotrimazol (FDA: B/ADEC: A).
Miconazol (FDA: C/ADEC: A) no ha demostrado ningún efecto en animales.
Nistatina (FDA: C/ADEC: A).
Antibióticos que pueden ser usados en alguna circunstancia
Metronidazol
(FDA: B/ADEC: B2)
Aziclovir
(FDA: B/ADEC: B3)
Antibióticos nocivos durante el embarazo
Tetraciclinas
(Producen retraso en el desarrollo óseo)
Trimetroprim
(Pueden producir malformaciones)
Fluorquinolonas
(Pueden producir alteraciones del cartílago y retraso crecimiento óseo )
Cloramfenicol
(Durante el último trimestre puede producir síndrome gris del recién nacido
Aminoglucósidos
(Pueden afectar el VIII par craneal. No se ha observado con gentamicina).
Tuberculoestáticos
Estreptomicina (FDA:D) y rifampicina (FDA:C) están desaconsejados. Los utilizados en el
embarazo son etambutol (FDA: B/ADEC: A) e isoniazida (FDA: C/ADEC: A).
CGCOF: Consejo General de Colegios de Farmacéuticos.
Fuente de datos: clasificaciones de la Food and Drug Administration (FDA) en Micromedex (2004),
Australian Drug Evaluation Committee (ADEC, 1999) y catálogo de especialidades farmacéuticas
(2003) (CGCOF).
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