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CT/PET Y LINFOMAS
ASH 2014
SAN FRANCISCO
María Alejandra Torres Viera
Hematología Oncológica 360, Caracas
CT PET y Linfoma ASH 2014
AGENDA
La relación Histología y avidez FDG.
Criterios de evaluación
Estadiaje:
Nodal Extranodal
Respuesta al tratamiento Temprana ó Pet /Interino
Post tratamiento
Nuevos Criterios de Respuesta Cheson
/Resumen
LINFOMAS Y CT PET
introducción
• Los subtipos histológicos de linfomas difieren en
– Características moleculares y comportamiento biológico:
• Agresivos
• Indolentes
• La clasificación de WHO
– Mofológica, Inmunohistoquímica
– Genética y Molecular
• El aspecto más importante para terapia y pronóstico – Subtipo histológico y extensión de la enfermedad
Cambios en el 2014, respecto al IHP del 2007
• El CT/PET debe ser realizado de forma rutinaria como estudio de estadiación para las histologías con alta captación del FDG
• En LNH difusos de células grandes agresivos y LH el CT/PET documenta perfectamente la infiltración del la Medula ósea • El CT/PET es el método estándar para documentar remisión post tratamiento
• Los criterios de respuesta han sido estandarizados como formas de respuesta metabólica. El reporte del CT/PET debe realizarse de acuerdo a criterios de Deuville que contempla una escala de 1 al 5, así se asigna la respuesta metabólica. Linfomas Y Avidez FDG
La avidez por el FDG es menor en linfomas indolentes 83% que en histologías agresivas, 97%.
Linfoma y avidez FDG
En estudios realizados con mas 1093 pacientes con Linfomas de Hodgkin y No Hodgkin B y T 866 verificados por panel de revisión y ajustado a la clasificación WHO weiler‐sagie et al FDG avidity in Lymphoma . A study of
866 patients JNM 2010.
CT/PET y SUV
• El SUV puede distinguir histologías indolentes vs
agresivas
– Indolentes: SUV =7+/‐3.1
• Siempre <13
– Agresivos: SUV 19.6+/‐9.3
• Siempre >13
• La captación del SUV puede ser heterogénea en el mismo paciente:
– Representando diferentes clones celulares, con diferentes captación del azúcar y con características biológicas diferentes ( LNH Mixtos, transformación)
Nuevo Paradigma:
Estadiaje
Los índices pronósticos utilizan estudios de imágenes para estratificar el riesgo ( IPSS/IPI)
El CT/PET es altamente informativo de la condición basal del paciente
Sensibilidad.
PET/CT: 93%‐96%
PET: 86%‐78%
CT: 61%‐78%
Sin embargo no es más específico que la TAC
Tiene mayor sensibilidad para enfermedad extranodal
Puede ser utilizado para identificar mejor sitio para Bx diagnóstica, sobre todo en linfomas en transformación o compuestos
Estadiaje
Nos movimos de dx anatómico a dx
funcional!
Se redefinieron los criterios Ann Arbor . Los índices pronósticos y No el estadio Ann Arbor definen riesgo del paciente. Los nuevos criterios de estadiaje para histologías agresivas requieren un CT/PET inicial puesto que los criterios Ann Arbor no son suficientes para definir la extensión geográfica de la enfermedad.
Síntomas B en LNH se deben registrar de forma regular, sin embargo No hay cambios estratégicos de tratamiento relacionados con los nuevos criterios de estadiación y el hallazgo síntomas B
Se definió esplenomegalia >13 cm
La enfermedad voluminosa tiene valor pero no requiere necesariamente RT
Enfermedad Extranodal
FDG CT/PET detecta mejor la mínima enfermedad nodal y la enfermedad extranodal que la TAC convencional.
La sensibilidad más alta del CT/PET provoca cambios de estadio en el 10 a 40% de los casos y mas de la mitad de los mismos tendrán un cambio en la estrategia terapéutica
El CT/PET es tan sensitivo como la Bx de Médula ósea en los casos de Linfomas de Hodgkin y LNH difusos de células grandes.
CT /PET y médula ósea
CLINICAL TRIALS Los LH, LNH Difusos Células Grandes y Burkitt tienen altísima avidez por el FDG de tal manera que el CT/PET es altamente predictivo de la infiltración de la Médula ósea, con una sensibilidad mayor que la Biopsia en si misma. No sirve sin embargo para sustituir la MO en LNH indolentes, o Linfomas células pequeñas, o Linfomas de bajo grado y poco volumen tumoral. EN LH captación difusa del FDG indica mas bien hiperplasia reactiva, puede ocurrir como resultado de la QT +GCSF sin embargo en LNH DCGB puede indicar Infiltración vs hiperplasia PET INTERINO
En estadios tempranos el 75 a 90% de los pacientes responden a terapia y se curan
En estadios avanzados o en el marco de las recaídas menos del 50% serán curables
La documentación temprana de la respuesta a la terapia es absolutamente critica y será una forma futura de decidir cambios estratégicos precoces
El CT/PET Interino negativo tiene un valor pronóstico positivo de evolución de la enfermedad indiscutible!!!
Armitage, San Francisco, ASH 2014
PET INTERINO
Constituye una medición temprana de quimiosensibilidad
No necesariamente eliminación completa de la enfermedad
Definitivamente el Ct/Pet después de dos o tres ciclos tiene valor pronostico si es negativo
Un PET interino Positivo no necesariamente traduce mal pronóstico y en la mayoría de los casos no significa por ahora un cambio de estrategia terapéutica
Hay Pet interinos con cambios metabólicos suficientes no estrictamente negativos ( remisiones metabólicas parciales) que al final se negativizan
PET INTERINO
PET iinterino HODGKIN Tim Illidge, BSc, PhD, MRCP, FRCR, FRCPath
Dr. Tim Illidge: Well, I do not think there are significant differences
between clinical practices in the EU and the United States. Two of the
areas of current controversy are the use of fluorodeoxyglucose‐positron
emission tomography (FDG‐PET) scanning to influence treatment decisions
and the second broad area is the use of BEACOPP versus ABVD for initial
therapy. As regards to PET, it is increasingly been used as an imaging
biomarker in making treatment decisions regarding whether patients
should have an escalation in treatment if they are PET positive or de‐
escalation in treatment if the PET scan is negative. This decision can involve the removal of radiotherapy if PET negative. Most of the
controversies are in the interpretation of the emerging data in those areas
and the accessibility of FDG‐PET imaging to be able to make those
decisions between US and EU. In Europe, BEACOPP is used more often, especially by the German Hodgkin Study Group, than in the US.
NO hubo mejoría en SLP ó SG con la intensificación
CT PET FINAL
Se realizaron esfuerzos concertados se para estandarizar los métodos de PET ‐
CT a partir de de los ensayos clínicos. Para la evaluación de las imágenes se ha desarrollado una escala de cinco puntos ( 5 ‐PS ) , adecuada para evaluar diferentes grados de respuesta en la mitad y final del tratamiento. Esta escala se recomienda como la herramienta de informe estándar en el Primer Taller Internacional de PET en linfoma en Deauville, Francia, en 2009, y se llamó
escala de DEUVILLE
PET FINAL
Es una medición indiscutible de REMISION DE ENFERMEDAD
Es la mejor forma de evaluar remisión
Hay todo un score metabólico recientemente establecido que contempla. RMC, RMP, NRM Nuevas formas de Evaluación
CRITERIOS DEUVILLE
Escala DEUVILLE
Ejemplo
Criterios de Respuesta Metabólica
Respuestas Metabólicas SCORE
Respuestas metabólicas para definir Quimiosensibilidad
Repuesta Metabólica FINAL de Acuerdo Escala Deuville
Se recomienda Biopsia de el tejido metabólicamente activo si se va a considerar cambio de estrategia tratamiento o intensificación
•En LH es mandatorio, 40% falsos positivos
•En DCGB el chance falso positivos es mucho menor, 8‐10% casos
Cuando hay sospecha de enfermedad residual metabólicamente activa y la Bx no es ejecutable ( localización) y/o la sospecha de enfermedad residual es baja un CT/PET de re evaluación posterior prudencial se recomienda.
SUV Cuantitativo
Requiere estandarización de la metodología:
Equipos, calibración cámaras
Se realiza con el Δ SUV
•
menos claro para histologías de baja avidez
•No siempre puede ser calculado con la metodología actual
•Hay variación el el limite o cutt
off establecido por los diferentes grupos de trabajo en PET
folicular
Muy ávido de FDG
La Médula ösea sigue siendo indispensable en esta histología
Los SUV mas altos de 13 dentro de esta histologia sugieren componente de células grandes y o transformación
Puede ser utilizado para guiar nueva bx diagnóstica.
No se requiere pet interin, No tiene utilidad
El pet final positivo post trataminetp
sugiere recaída temprana y tiene solo valor pronostico.
Conclusiones
• EL CT/PET constituye luna nueva forma de estadiaje para LH y LNH con alta avidez por el FDG
• Se utiliza la escala de Deuvelle como método estándar de reporte
• Se fijaron nuevos criterios de respuesta metabólica: completa, parcial, estable ( 5 sin descensos en la captación) o progresión con nuevas zonas de captación que definen falla de tratamiento o progresión.
• La enfermedad voluminosa persiste como factor de riesgo en algunos linfomas . Los síntomas B aunque deben seguirse registrando, pierden valor pronóstico en LNH DCGB
• EL CT/PET interino tiene mayor valor pronóstico que la TAC pero todavía sus hallazgos no definen cambios de estrategias terapéuticas, sólo en trials.
Conclusiones
• La data sugiere que ene LNH DCG el análisis cuantitativo del SUV podría mejorar el análisis visual estricto pero la data requiere todavía validación internacional y multicéntrica
• ELCT/PET es la metodología de imagen mandatoria para la evaluación final de tratamiento de los Linfomas ávidos por el FDG, pero frente a enfermedad metabólicamente activa residual y posibilidad de intensificación terapéutica la bx de la lesión es fundamental.
• En histología folicular el CT/PET de fin de tratamiento tiene solo valor pronóstico. Un PET positivo sugiere recaída temprana.
• No se justifica CT/PET como estudio de seguimiento posterior al fin de tratamiento. Ni se justifica CT/PET frente a una TAC normal en el fin de tratamiento