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EMPEORAMIENTO DE LESION CEREBRAL EN PACIENTE VIH
Caso presentado por: García Pais MJ, Corredoira J, López Álvarez MJ.
Unidad de Enfermedades Infecciosas
Hospital Lucus Augusti. Lugo.
Contacto: [email protected]
Caso clínico
Paciente varón de 32 años, sin antecedentes médicos conocidos relevantes, que
ingresa por cuadro de 3 semanas de disnea progresiva y fiebre. La Rx Tórax muestra
infiltrados pulmonares perihiliares bilaterales. Se confirma el diagnóstico de
neumonía por P. Jiroveci mediante broncoscopia con BAL. Se realiza una serología a
VIH que es positiva. CD4: 28. Carga viral VIH: > 100.000 copias RNA. Se trata con
cotrimoxazol y corticoides con evolución clínica favorable. En la segunda semana de
ingreso se pauta TARGA: LOP/r + TDF + FTC.
En la tercera semana de ingreso el paciente refiere dificultad para leer. En la
exploración neurológica se objetiva hemianopsia homónima derecha y alexia. No
presenta cefalea ni fiebre. Se realiza PL (LCR normal) y R.M. cerebral (Fig. 1) que
muestra alteración de señal de sustancia blanca subcortical y profunda occipital
izquierda en la confluencia parietooccipital y del área temporal posterior adyacente.
Tras administración de contraste no se observa realce lesional valorable. No hay
evidencia de edema ni efecto masa.
Fig. 1.RNM cerebral
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Pregunta 1
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A- Linfoma cerebral
B- Toxoplasmosis cerebral
C- Leucoencefalopatía multifocal progresiva
D- Esclerosis múltiple
RESPUESTA CORRECTA: C
Respuesta razonada 1
La
leucoencefalopatía multifocal progresiva es una enfermedad desmielinizante,
multifocal, progresiva, no inflamatoria del SNC. Está producida por la reactivación de
un polyomavirus, habitualmente JC. Ocurre casi exclusivamente en sujetos
inmunodeprimidos. Un 5% de los pacientes con SIDA la padecen. El LCR muestra
hallazgos inespecíficos. La PCR de ADN del virus JC en LCR tiene una sensibilidad
del 75% y una especificidad del 96% para el diagnóstico. La RMN muestra lesiones
características en sustancia blanca multifocales, sin edema, sin efecto masa ni
captación de contraste, hiperintensas en RMN potenciada en T2.
No
hay
un
tratamiento
efectivo.
Numerosos
fármacos
han
sido
probados
empíricamente pero ninguno ha demostrado su eficacia. En pacientes con infección
por VIH
los fármacos que se han utilizado sin demostrar un beneficio claro son
interferón alfa-2b, citarabina, cidofovir, topotecan.
El virus JC puede infectar las
células de la oligodendroglia a través del receptor 5HT2 de la serotonina y en base
a ello se ha utilizado Mirtazapina en estos pacientes. Hay casos publicados en los
que parece existir un efecto beneficioso, sin embargo siempre se utilizó junto con
tratamiento antirretroviral y es difícil establecer su eficacia real, por lo que se
necesitan estudios controlados para conocer su verdadero efecto. En los pacientes
infectados con VIH
la optimización del TARGA o su inicio son la mejor opción
terapéutica.
Antes de la era TARGA sólo el 10% de los pacientes con VIH y LMP sobrevivían al
cabo de un año. Tras el inicio del tratamiento antirretroviral la tasa de supervivencia al
año se incrementa por encima del 50%. Sin embargo su morbilidad sigue siendo alta
ya que no se produce remielinización de las zonas afectadas y los supervivientes de
esta enfermedad presentan habitualmente importantes secuelas neurológicas.
Caso clínico
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El diagnóstico de Leucoencefalopatia multifocal progresiva se confirmó por PCR
positiva para virus JC en LCR. Se inició tratamiento con Cidofovir y se modificó
TARGA para prevenir nefrotoxicidad sustituyendo TDF/FTC por ABC/3TC (HLA- B
5701 negativo).
Cuatro semanas más tarde presenta disminución significativa de agudeza visual,
afasia mixta y agrafia. Se repite R.M. cerebral (Fig.2) que muestra empeoramiento
radiológico con crecimiento de las lesiones previas. Se aprecia además captación
difusa de contraste en las lesiones, que no se visualizaba previamente. Se realizan
potenciales evocados visuales que sugieren neuritis óptica bilateral.
En el control analítico presentaba CD4: 204. Carga viral de VIH: 18.000 copias RNA
Fig. 2. RNM cerebral
Pregunta 2
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A- Progresión de la leucoencefalopatia
B- Síndrome de reconstitución inmunológica
C- Enfermedad desmielinizante progresiva
D- Linfoma cerebral
RESPUESTA CORRECTA: B
Respuesta razonada 2
El IRIS (Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica) se define como un
deterioro paradójico de la situación clínica del paciente atribuible a la recuperación
del sistema inmunológico, después del inicio del tratamiento antirretroviral. El IRIS en
el SNC consiste en una encefalitis mediada por células T con una tasa elevada de
morbi-mortalidad. Los factores de riesgo para desarrollar IRIS en el SNC en pacientes
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infectados por VIH son fundamentalmente el grado de inmunosupresión, nadir CD4
bajo (<50) y el rápido descenso de la carga viral tras el inicio de tratamiento
antirretroviral.
La LMP puede desarrollarse o empeorar tras el inicio del TARGA como consecuencia
de la recuperación inmune. Ocurre en el 18% de los pacientes VIH (+) con LMP.
Hay dos situaciones diferentes:
1) LMP-s-IRIS, pacientes asintomáticos que desarrollan clínica neurológica tras el
inicio del tratamiento antirretroviral y son diagnosticados simultáneamente de LMP e
IRIS.
2) LMP-d-IRIS, pacientes con déficits focales neurológicos debidos a LMP que tras
iniciar tratamiento antirretroviral empeoran neurológicamente.
Hay que considerar esta posibilidad en todos los pacientes diagnosticados de LMP
que se deterioran neurológicamente después del inicio del tratamiento antirretroviral,
en los que se objetiva un descenso en la carga vírica y/o aumento de los CD4, ambos
reflejo de la recuperación inmune.
Las lesiones características de la LMP en la RMN no captan contraste por lo que la
aparición de captación en las pruebas de neuroimagen,
edema,
con o sin desarrollo de
puede servir como marcador de IRIS en estos pacientes. Sin embargo la
captación de contraste sólo se observa en el 56.7 % de estos pacientes y su ausencia
no excluye IRIS.
Pregunta 3
Ante el diagnóstico de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune ¿Harías
alguna modificación en el tratamiento?
A- Añadir AINE
B- Añadir corticoides
C- Suspender TARGA
D- Ninguna
RESPUESTA CORRECTA: B
Respuesta razonada 3
No hay recomendaciones basadas en la evidencia relativas a la prevención o
tratamiento de la LMP-IRIS. Algunos casos son leves y se resuelven continuando el
tratamiento antirretroviral. En los pacientes con deterioro mayor, la utilización de
medicación antiinflamatoria como los esteroides puede resultar efectiva. En la
literatura científica hay publicados estudios retrospectivos o casos aislados con
pautas de esteroides, dosis y duraciones diferentes, con resultados dispares. Lo que
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sí parece claro es que los distintos autores abogan por el uso de esteroides en LMPIRIS cuando hay deterioro neurológico clínico significativo o evidencia radiológica de
progresión con datos de actividad inflamatoria: captación de contraste, presencia de
edema y/o herniación cerebral, sin la interrupción de la medicación antirretroviral.
El momento para instaurar el tratamiento, tipo de esteroide, dosis y duración no
están bien establecidos.
El objetivo de la intervención terapéutica debe ser evitar el daño que surge cuando
se desarrolla una respuesta inflamatoria que puede ocasionar déficits irreversibles,
para lo que es importante una identificación temprana de estos pacientes. Como no
existen biomarcadores específicos el índice de sospecha debe ser elevado y por tanto
el seguimiento de aquellos pacientes con factores de riesgo para desarrollar IRIS, ha
de ser estrecho para detectarlo precozmente.
Cuando sea preciso el uso de esteroides se puede utilizar una pauta que incluya los
primeros 3-5 días esteroides intravenosos seguida de una pauta descendente vía oral
con una duración variable de entre 4-8 semanas según el riesgo de recurrencia.
Caso clínico
Ante el grave deterioro neurológico que presentaba el paciente y el desarrollo de
neuritis óptica bilateral se inició tratamiento con corticoides a dosis altas (bolos de 1
gr de metilprednisolona durante cinco días) continuando con una pauta descendente
de Prednisona por vía oral a lo largo de 8 semanas, según la pauta que es utilizada en
esclerosis múltiple en la que el componente inflamatorio es significativo. Se objetivó
mejoría clínica y radiológica con estabilización del proceso y posteriormente
recuperación neurológica favorable.
BIBLIOGRAFIA
1. K.Tan, R. Roda, L.Ostrow, et al. PML-IRIS in patients with HIV infection: Clinical
manifestations and treatment with steroids. Neurology 2009; 72: 1458-1464.
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and the central nervous system. Current Opinion in Neurology 2011; Apr 15.
3- Monika Müller, Simon Wanddel, Robert Colebunders et al. Immune reconstitution
inflamatory síndrome in patients starting antirretroviral therapy for HIV infection: a
systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2010; 10: 251-61.
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