Download Recomendaciones para la seguridad del profesional

Número 6 2004
Prof. Erwin Tschachler:
Recomendaciones
para la seguridad
del Profesional.
Prof. Klemens Rappersberger:
Acciones
preventivas.
Recomendaciones para la seguridad del
Profesional.
Del Erwin Tschachler
D
esde que la hepatitis B y el virus del SIDA están causando alarma en el mundo Médico ha
aumentado considerablemente la auto-protección por guantes en todas las especialidades
de la Medicina. Sin embargo, todavía hay informaciones preocupantes en la prensa, sobre todo
en los EE.UU. señalando problemas higiénicos: "2 millones de infecciones nosocomiales por año
- 77.000 de estos pacientes mueren." ¿Es éste un problema que requiere más profunda
consideración ?
para ellos. Muchas veces su
sistema imunológico se muestra
modificado (por antibióticos de
amplio espectro) o debilitado.
Además, el personal clínico puede hacer, sin saberlo, de
transmisor potencial entre los pacientes. Esto se efectúa
simplemente por el aire respirado, los vestidos, pero
también por el contacto personal, como p.e. algo tan
normal como el apretón de manos. En la mano esperan
una multitud de agentes. La mayoría de las infecciones
nosocomiales son causadas por bacterias, algunos son
miembros patógenos de la flora corporal existente. El
porcentaje de infecciones virales se estima en un 1 %. La
prevalencia de infecciones nosocomiales en hospitales de
emergencias es hoy, en promedio, de un 3-4 %. En las
instituciones para enfermedades crónicas pueden llegar
incluso hasta un 60 %. Aproximadamente 2 tercios de las
infecciones recaen sobre las disciplinas quirúrgicas.
(Flamm et al.1999).
Un concepto Dermatológico.
Los guantes de Cirugía fueron introducidos hace más de
100 años - por William S.Halsted en 1896. Desde aquel
entonces forman parte de las medidas higiénicas básicas,
particularmente en los trabajos asépticos (y no solamente
de las intervenciones quirúrgicas) habiendo llegado a ser
ya un standard imprescindible de la Medicina moderna. En
un principio debían proteger únicamente las manos contra
los efectos dermatológicos de las soluciones antisépticas
nocivas para la piel. Pero posteriormente y gracias a ellos,
se evita la mútua transmisión de gérmenes patógenos entre
el Médico y el Paciente, así como el contacto directo con
sangre, líquidos corporales y excrementos. Sin embargo,
por el uso regular, a menudo automático, de guantes en el
sector Médico-Sanitario-Hospitalario, se manifiesta que el
beneficio de los guantes depende también, de manera
significativa, de la información de trasfondo y de cómo
manejarlos.
Puesto de trabajo peligroso
Hay ciertos microbios que se detectan con más frecuencia
en hospitales. Los gérmenes patógenos nosocomiales son
omnipresentes y por tanto constituyen un peligro
considerable. Entre ellos cuentan los agentes piógenos y
los que causan infecciones de heridas, pneumonias o
abcesos cerebrales,
las populaciones de
estreptococos
y
estafilococos así como
¿QUÉ MODELO PIENSA
QUE PUEDE SER LA MEJOR
E.coli (infecciones de
PROTECCION FRENTE
la
vía
urinaria),
A LA HEPATITIS?
e n t e r o c o c o s ,
s a l m o n e l a s ,
p s e u d o m o n a s
aeruginosa, bacterias
de
tuberculosis
y
hongos (sobre todo
cándida albicans). Por
otro lado están los
pacientes
sensibles
2
El ginecólogo Ignaz.P.Semmelweis fue uno de los
primeros en descubrir esta particularidad a mediados del
siglo XIX. Se desinfectó las manos con cloruro de cal antes
de examinar a las embarazadas y contribuyó de esta
manera considerablemente a minimizar la fiebre puerperal
de las parturientas, algo muy temido en aquel entonces.
Este descubrimiento revolucionario hizo por primera vez
hincapié en la verdadera importancia de la higiene y de la
prevención.
Tampoco hay que olvidar que hay ciertos riesgos para las
mismas personas que trabajan en profesiones MédicoSanitaria-Hospitalarias. En los años 70 y 80, miles de
Médicos tuvieron que dejar de ejercer su profesión por
haberse contagiado de la hepatitis B, haber pasado a ser
pacientes y a su vez, muchos de ellos, pasar a ser
crónicos (AUVA). A pesar del progreso en el sector
higiénico y del estandard muy alto en Medicina no dejan
de surgir de vez en cuando nuevos gérmenes problemáticos como p.e. el MRSA (estafilococo aureus resistente
al meticilino). Según la opinión de expertos de bancos de
sangre, aproximadamente cada 10 años hay que contar
con el descubrimiento de un agente nuevo desconocido
hasta ahora.
libre de contaminación y una desinfección (1 ó 2 veces)
dejándola actuar cada vez 30 segundos. La primera opinión
era desinfectar antes de limpiar. Sin embargo, en caso de
manos muy manchadas, esta norma está contraindicada,
ya que los agentes envueltos en suciedad y sangre no se
pueden destruir de manera eficaz. Esta norma debe ponerse
en práctica antes y después de cada uso de guantes en la
jornada general del hospital, para las categorias I y II que
siguen y según tabla 1.
Desinfección meticulosa
Desde luego la utilización de guantes de uso Médico no
puede sustituir al lavado de las manos de manera escrupulosa. Es absolutamente necesaria la desinfección de las
manos antes y después de haber usado guantes. Dado
que, sólamente, mediante la limpieza meticulosa y regular
de las manos la cadena de infecciones se puede romper,
se detallan toda una serie de pautas evidentes para el
lavado profesional de las manos:
La preparación pre-quirúrgica correcta de las manos es
más que una simple desinfección quirúrgica. Antes de entrar
en el área quirúrgica se efectúa una limpieza lavándose las
manos o una desinfección higiénica; después de haberse
cambiado de ropa sigue el lavado quirúrgico (hasta el codo)
y el secado de las manos (con una compresa limpia o estéril
de un solo uso), la desinfección quirúrgica de las manos (35 minutos) y finalmente, después de haberse evaporado y
secado el desinfectante, el calzado de guantes de Cirugía.
• antes de empezar la jornada de trabajo
• antes de comer
• después de haber hecho uso del baño
• antes de cada trabajo limpio (puesta de sondas,
cambio de vendas, quitar hilos de sutura etc.)
antes
de la intervención quirúrgica.
•
• después de cada trabajo de riesgo o de contacto con él.
• al final de la jornada de trabajo
En la mayoría de paises, para la desinfección de las manos
se utilizan sobre todo alcoholes, porque actuan de forma
rápida y eficaz. Preferiblemente se utiliza un desinfectante
en forma de gel que se distribuye sobre la piel según un
método estandardizado. (Flamm et al.,1999). Es importante
tener las manos muy secas antes de desinfectarlas y,
durante el tiempo de actuación del acohol, la piel se
mantendrá húmeda, con alcohol, para permitir la acción
del desinfectante.
Para una óptima reducción de gérmenes patógenos
transeuntes de la flora (de contacto) es necesaria una
combinación de lavado de manos con jabón, cepillo de
uñas estéril para la limpieza de las uñas, agua y la utilización
de un desinfectante de manos después de haberse secado
la piel.
Dependiendo del tipo y complejidad de la intervención
distinguimos, generalmente, entre desinfección higiénica y
quirúrgica. El esquema progresivo de desinfección de
manos según tabla 1 es válida tanto para el Profesional
Médico-Sanitario-Hospitalario como el para el Paciente. La
desinfección higiénica se compone de un lavado de las
manos de 2 ó 3 minutos con una técnica de lavar y secar
Hay que tener en cuenta que es, sobre todo, el equipo
quien debe aceptar los protocolos, las medidas y los
procedimientos convenientes. La base legal de las medidas
higiénicas se encuentra en las normativas y la legislación
sanitaria-hospitalaria, en constante actualización y
desarrollo.
Consejos para alérgicos y atópicos
De las medidas de protección prescritas, para interrumpir
las cadenas de fuentes de infección, surgen a veces
también desventajas sobre todo para los atópicos.
El lavar y desinfectar las manos con regularidad significa
inevitablemente un "estrés" para la piel. Se seca mucho y se
destruye la capa protectora de ácidos grasos lo que lleva
a alta fragilidad, pequeñas heridas por fisuras y susceptibilidad a influencias externas - no importa si son de tipo
físico, químico o microbacterial -. Repetidos lavados con
jabón son peores para la piel que la aplicación de
desinfectantes alcohólicos en preparaciones galénicas
apropiadas. (Paulson et al.: Am J Infect Control, 1999).
Muchas veces se pueden evitar eczemas mediante
prevención constante. Incluso si la piel empieza ya a
irritarse, el cuidado correcto de ésta puede parar el proceso
de enfermedad.
CATEGORIA I (bajo riesgo de infección)
- Inyecciones intra- y subcutáneas y intravenosas
y toma de sangre
CATEGORIA II (riesgo mediano de infección)
- Canula permanente intravenosa, inyecciones
intramusculares y cultivos de sangre
CATEGORIA III (alto riesgo de infección)
- Intervenciones, punción de huecos corporales
(articulaciones).
Tabla1: Tipos de desinfección de piel con referencia al riesgo de infección.
3
El cuidado preventivo empieza con el mismo lavado (no
lavar demasiado tiempo, no utilizar agua muy caliente, no
cepillar excesivamente, enjuagar meticulosamente los restos
del jabón y secar, aplicar el alcohol sobre las manos secas
y no secarlo con una toalla, utilización de desinfectantes con
la correcta fórmula galénica) y continuando con el uso de
guantes de protección adecuados, de la aplicación de
buenas cremas para las manos (con valor pH ácido) y
protegiendo las manos del frío. (Naturalmente, es muy
importante el uso de una "buena crema", homologada al
efecto, después de la jornada de trabajo, pero no debe
ponerse inmediatamente antes de calzarse guantes)
inócuo) y, de todos modos, sin polvo.
Tampoco el paciente está al abrigo de reacciones alérgicas
si se usan guantes de latex al tratarlo. Además, los guantes
empolvados pueden causar inflamaciones en la cirugía
abdominal (peritonitis granulomatosa) y adherencias
intraperitoneales (Woods et al.: J. Emerg Med, 1997) que
pueden eventualmente favorecer el crecimiento de tumores
(van den Tal et al.: Br J Surg, 2001). Según un estudio
danés, a pesar de ésto, en el año 1993 el 22 % de los
cirujanos seguían utilizado guantes empolvados.
Por todas estas razones se aconseja el uso exclusivo de
guantes libres de polvo - guantes de latex natural con
proteinas reducidas, complementados con protecciones
internas o bien guantes de materiales sintéticas (vinilo,
nitrilo, neopreno y "no latex") - y acudir con más frecuencia
a la laparoscopia. El guante Sempermed SUPREME
(suprema calidad) no solamente es reducido en proteinas
sino que tiene además un recubrimiento sintético-inócuo en
el interior. Cara al futuro y ya en el presente, se puede
contar, en el sector de guantes de uso Médico, con más
productos y demanda de alta calidad, que utilizan una
combinación de latex natural y material sintético.
Según diferentes estudios, el personal hospitalario que usa
regularmente guantes es afectado, entre el 12 y hasta 56%
de los casos por reacciones de intolerancia o incompatibilidad (Occup Med, 1998). Se distingue fundamentalmente el eczema alérgico de manos (reacción tipo IV) de
la dermatitis de contacto tóxico-irritativa, que puede llevar
hasta el eczema atópico; esta última enfermedad es la más
frecuente de todas las irritaciones (Bäuerle et al., 1985).
Aparte hay las reacciones de hipersensiblidad del tipo I, que
no cuentan entre las reacciones eczematosas y se
desarrollan en forma de urticaria. Esta reacción del tipo I se
puede desencadenar por las proteinas del latex contenidas
en el caucho natural.
Todas las reacciones eczematosas de la piel tienen la
tendencia a volverse crónicas, presentándose junto con
enrojecimientos e inflamaciones, exfoliaciones y rajas;
acompañadas frecuentemente por un desagradable
escozor y prurito.
Los cuidados preventivos descritos podrán constituir un
remedio, y eventualmente también el uso de guantes libres
de latex natural o de latex con proteinas reducidas,
(especialmente con capas internas de polímero sintético
Cambio intra-operativo de guantes
Según varios estudios entre el 24 - 37 % de los casos los
guantes quirúrgicos tienen alguna perforación después de
haber sido usado en operaciones; en la cirugía abdominal
el 70 % de los poros no se perciben. Los cirujanos se dan
cuenta solamente al haber terminado la operación, la lesión
se manifiesta normalmente en el índice de la mano no
dominante. (World J. Surg., 1999).
Aparte de la perforación mecánica causada por
instrumentos, los defectos se explican también por el
4
• Eventuales
hinchamiento paulatino del latex por los líquidos
corporales. (AUVA, Jäger). Si la operación es larga el
sudor de la mano, con las substancias propias y el
aumento de calor, se acumula entre la piel y el guante.
Esto lleva a una maceración de la piel y la capa protectora
del latex se hincha.
pequeños poros se vuelven a cerrar
(producidos éstos con instrumentos agudos)
• Muy buena relación precio-rendimiento
CONCLUSION
Como consecuencia, hay que crear las condiciónes
correctas para reducir o evitar deterioros progresivos del
guante y de eventuales perforaciones:
Generalmente se puede decir que los guantes quirúrgicos
constituyen una barrera higiénica segura entre el Médico y el
Paciente. Pero su provecho es aún mejor si se utilizan de
manera lo más racional posible. La piel de las manos debería
Cambiarse de guantes en operaciones largas (el 10 % de
todas las intervenciones tardan más de 1 hora - sobre todo
en la cirugía cardíaca y torácica), reducir el tiempo
operativo, calzarse dos pares de guantes uno encima del
otro, cuando el caso o el hábito lo requiera, utilizar la
técnica 'No-touch', no utilizar agujas cortantes, trabajar a
ser posible con endoscopios (Sector sanitario, 1999). Por
supuesto no se debería olvidar que la experiencia del
cirujano es un factor muy importante para su propia
seguridad.
cuidarse y protegerse igual que la herramenta del cirujano. A
los fabricantes se les puede pedir desarrollar y mejorar la
tecnología. Los responsables de adquisición en los hospitales
tendrán también que evitar progresivamente guantes con polvo
y, sobre todo, guantes de dudoso origen o bajos niveles de
control de calidad y del mismo modo, también evitar guantes
"baratos" elaborados con materiales de baja calidad o de
centros de fabricación de calidad deficiente. Desde otro punto
de vista, habrá que dar instrucciones adecuadas para el uso
preferente de los guantes más adecuados a nivel Sanitrario-
En defensa del latex
A este nivel se plantea el ¿por qué se siguen utilizando
guantes de latex natural, si para algunos, el empleo de los
mismos, existe un riesgo sustancial de alérgia ? La
respuesta no es sorprendente:
Hospitalario, y a la vez proporcionar el máximo asesoramiento
e información posible a los Profesionales, ya sea por
conferencias, folletos, estudios técnicos, porporcionados en
sus visitas por parte de los delegados científicos y de ventas,
congresos y libros.
El guante de latex natural por sus características es superior,
comparado con otras alternativas:
Prof. Erwin Tschachler
• Mejor elasticidad
• Muy buena sensibilidad táctil
• Muy buenos resultados en casos
I.Clinica universitaria 7J
de alta exposición
patógena (no hay transmisión de virus peligrosos)
Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien
e-mail: [email protected]
Fotos: Tiempo y método para una desinfección meticulosa
5
Guantes Médicos y su forma correcta de uso.
Del Prof. Klemens Rappersberger
E
n los últimos años la problemática de las alergías de latex ha llevado a establecer equipos de
trabajo y comisiones en muchos hospitales especializados, para protocolizar y explicar el 'buen'
uso de los guantes Médicos. En las reuniones de estos grupos, cuyos miembros representan por
suerte, las más diferentes disciplinas profesionales, se mostró muy claramente que la problemática
en la utilización de guantes no se limita puramente a la alergia del latex. Al contrario, hay toda una
multitud de problemas (granulomas causados por el polvo, peligro de infecciones en el caso de
perforaciones causados durante su uso, perjuicios para la piel) que se tienen que discutir y
resolver en un clima de presión económica creciente para encontrar las respuestas y soluciones
adecuadas.
Diferentes fabricantes ofrecen toda una cantidad de productos
de niveles de calidad muy diferentes pero todos hacen mucha
propaganda sobre los suyos. Esto, por una parte, tiene la
ventaja de que se puede escoger de entre una amplia gama,
pero por otra parte se presupone de que el jefe de compras
o el usuario conoce detalladamente las diferentes
fabricaciones y calidades para que se puedan adquirir los
guantes idóneos para los diferentes sectores de su hospital.
Los guantes que apenas cumplen las normas mínimas, no
proporcionan la adecuada protección, no tienen casi en
cuenta que las personas que trabajan en las profesiones
Médico-Sanitario-Hospitalario están muy expuestas a riesgos
de salud, y por tanto deberían rechazarse; y por otra parte ir
reduciendo progresivamente los guantes empolvados, pues
su potencial tóxico, dermatológico y alergiológico ha sido
demostrado en muchos estudios científicos. Por ello, hoy en
día, su uso debería miminizarse progresivamente o no
utilizarse más de lo allá de lo razonable.
conscientes del gran número de perforaciones que un guante
puede sufrir durante las intervenciones largas o "difíciles". La
tasa de perforación está estrechamente relacionada con el tipo
de operación, y se presentan con más frecuencia en cirugía
abdominal, trauma y emergencias y, mayormente, en la mano
izquierda - normalmente algo menos habilidosa - y especialmente en su dedo índice. En los folletos del producto se
suele recomendar ponerse dos guantes uno encima del otro
como medida preventiva, pero por causa de la pérdida de
sensibilidad táctil, relacionado con ésto o por hábito, no se
acepta con facilidad. Como alternativa a ello, la mejor opción
sería cambiarse los guantes con regularidad, en intervervalos
viables, sobre todo en operaciones delicadas o complejas
de larga duración, para así reducir el riesgo de deterioro y,
por ende, de eventual pérdida de protección.
Fundamentalmente es mejor utilizar guantes de latex sin polvo
con un contenido de proteinas lo más bajo posible, es decir
con muy poco potencial alergénico. Antes de calzárselos hay
que desinfectar las manos y la piel tiene que estar
perfectamente seca antes de ponerse los guantes. Después
de cada paciente hay que cambiarse de guantes y no – como
a veces erróneamente se recomienda de vez en cuando -
Aunque el precio y el valor del dinero es importante, estos
factores nunca deberían ser los elementos condicionantes
para seleccionar la compra del guante idóneo. Si, aparentemente, el comprar un guante "barato" se interpreta que se
estuviera ahorrando dinero, ésto sólo demostraría un discreto
conocimiento técnico-clínico y, al mismo tiempo, un conocimiento mínimo de los beneficios de protección que
proporciona un guante de calidad a los usuarios o Profesionales. Si el personal clave de la administración actuase
básicamente por "precio", limitaría la selección del guante
adecuado y pondría en evidencia,muchas veces, una pobre
experiencia en cuanto al fondo médico de los guantes. Sin
embargo, las comisiones compuestas de miembros de
diferentes grupos de especialidades que tratan con pacientes,
junto al personal de compras, que elabora una línea para la
política de adquisición de artículos médicos, podrían proteger
de manera más eficaz a los usuarios de los guantes y a sus
pacientes contra complicaciones dermatológicas, tóxicas y
alérgicas.
A veces los mismos usuarios no pueden ser totalmente
Cantidad de poros en los guantes examinados
(1938 guantes, 204 de ellos defectuosos)
3% 1%
11 %
1 perf.
6
2 perf.
3 perf.
4 perf.
M. Beie, 2000
85 %
Razones para pinchazos
del personal médico
Razones para pinchazos
en cuidados intensivos
140
0
Sutura
M. Beie, 2000
5
Otros
10
Inyecciones
15
Toma de sangre
20
Otros
0
desinfectar las manos con los guantes puestos.
Adicionalmente a la desinfección de las manos se recomienda
cuidarlas cuidadosamente, repetidas veces, si es posible, ya
que la desinfección reseca a la piel y le quita grasa. La piel
debilitada resultaría ideal para el desarrollo de eczemas
tóxicos y como consecuencia de alergias. Los atópicos,
particularmente, son los más afectados.
Lugar de perforación (total)
70
60
derecha
Dedo meñique
Dedo corazón
izquierda
Dedo anular
10
Espalda
20
Cuello
30
Por tanto, el mensaje debe ser: Frecuente e intenso cuidado
con cremas estabilizadoras de pH adecuado y sustancias
grasas moderadas (a base vegetal: aguacate, almendra,
oliva...), debidamente homologadas. Sin embargo, las cremas
grasas no tienen que aplicarse nunca, inmediatamente antes
de ponerse los guantes de latex, porque aceleran el hinchado
de los mismos. Además, las cremas contienen sustancias
protectoras como siliconas. Estas medidas son en primer
lugar de naturaleza preventiva, ya que pueden ayudar
bastante a la piel si ya estuviera irritada. Si ya ha surgido una
dermatitis o un eczema, entonces lo único que puede aliviar
es un preparado con cortisona.
Dedo índice
40
Pulgar
50
Superficie
20
30
25
Inyecciones
40
Toma de sangre
60
Culpa ajena
80
Desperdicios
100
35
Desperdicios
120
Culpa ajena
Suturas
40
0
"gastar una libra". Está claro que las "bajas de salud" por
accidentes, absentismo, enfermedades laborales y larga o
definitiva baja profesional, son mucho más caras y considerables en valor, que el total de las compras, desde un
principio, en guantes de calidad excelente. Esperemos que
los viejos stocks no aptos, guantes baratos de baja calidad,
por motivos bien conocidos, se "rechacen", se proceda a
destruirse o destinarse, a otros usos no médicos. Del mismo
modo se tome conocimiento de las normativas y honda
conciencia de las mismas, para poder cumplir enseguida con
las imprescindibles e idóneas necesidades de protección de
los Profesionales de la Salud.
Los mejores guantes de uso Médico se fabrican hoy en día
con la ayuda de alta tecnología. A pesar de todo, su provecho
se puede aumentar considerablemente haciendo un uso
técnico y profesional de los mismos. Por tanto, a los
Profesionales - no importa si se trata de Enfermeras,
Instrumentistas o Médicos - habrá que proporcionarles
información importante para aumentar la seguridad. No es
ningún azar que el personal de los sectores dermatológicos
tienen la más baja frecuencia de intolerancias e incompatibilidades con los guantes de uso Médico.
Lamentablemente, todavía se piensa mucho "en ahorrar un
penique", sin prever que después, en su lugar, habrá que
Prof. Klemens Rappersberger
Hosp. Rudolfsstiftung
Juchgasse 25, A-1030 Wien
e-mail: [email protected]
Literatura
AUVA (Allg. Unfallversicherungsanstalt mit Haupstelle in 1200 Wien, Adalbert Stifter Straße 65); Beie: Technischer Infektionsschutz, FFAS, 2001; Doctor’s Guide (www.pslgroup.com); Flamm et al., 1999 : „Angewandte
Hygiene in Krankenhaus und Arztpraxis“; Kralj et al.: Surgical gloves—how well do they protect against infection? Gesundheitswesen 61(8-9):398, 1999 ; Osman et al.: Surgical gloves: Current problems. World J Surg
23(7):630, 1999; Paulson et al.: A close look at alcohol gel as an antimicrobial sanitizing agent. Am J Infect Control 27(4):332, 1999 ; Scott-Coombes et al.: General surgeon’s attitude to the treatment and prevention of
abdominal adhesion. Ann R Coll Durg Engl 75:123, 1993, Van den Tol et al.: Glove powder promotes adhesion formation and facilitates tumour cell adhesion and growth. Br J Surg 88:1258, 2001, Woods et al.: Surgical
glove lubricants: from toxicity to opportunity. J Emerg Med 15:209, 1997
Impreso
Dueño de medios y editor: Semperit Technische Produkte Ges.m.b.H. & Co KG, editor: Sempermed, Modecenterstraße 22, A-1031 Viena, tel. +43-1-79 777-621, fax: +43-1-79 777-630, e-mail: [email protected],
redacción: Martina Büchele, texto: Prof. Erwin Tschachler, Prof. Klemens Rappersberger.
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07/2002 DM1500864
¡Delicado!