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Manejo de la Otitis media aguda:
Diagnóstico y Tratamiento
Introducción:
La otitis media aguda (OMA) es la primera causa de consulta pediátrica en todo el mundo y
corresponde el 30% de las mismas a niños menores de 5 años. Se estima que el 80% de los
niños han tenido al menos una OMA al cumplir el tercer año de edad y un tercio de ellos
presentó 3 o más episodios. La prevalencia máxima en nuestro país es de los 2 a los 24 meses
de vida (HNRG). Después baja hasta los 7 años de edad.
Representa la patología pediátrica por la que se indican más frecuentemente antibióticos a
nivel mundial. No obstante en algunos países de Europa (Holanda, Suecia, Dinamarca y
Noruega) el tratamiento inicial es el manejo de los síntomas (analgesia) y sólo se utiliza
tratamiento antibiótico frente a la falta de mejoría clínica. El uso indiscriminado de antibióticos
genera mayor resistencia bacteriana, por lo que es importante realizar estrategias para revertir
esta conducta.
La OMA recurrente se puede asociar con hipoacusia y ésta llevar a retardo del desarrollo del
habla, del lenguaje y retraso cognitivo.
El mayor desafío del pediatra es diferenciar la OMA de la otitis media con efusión (OME) que
es más frecuente que la primera. Cuando a la OME el pediatra la identifica erróneamente como
OMA prescribe antibióticos en forma innecesaria aumentado así la resistencia bacteriana.
Objetivos:
Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible acerca del
manejo de la OMA no complicada en niños de 2 meses a 12 años.
Fuente principal:
Revisión de las Guías de manejo del Hospital de Niños Ricardo Gutierrez (HNRG) y Juan P.
Garrahan (HNG) de Argentina, Consenso de infecciones en Pediatría Ambulatoria de la
Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), Guías de la práctica clínica de la Academia Americana
de Pediatría (AAP), de la Agencia para el Cuidado de la Salud, Investigación y Calidad de
Estados Unidos (AHRQ) y otras fuentes.
Síntesis de Evidencia:
Definición:
Es la inflamación de la mucosa que reviste las cavidades del oído medio causada por una
infección aguda.
El diagnóstico de OMA requiere (según la AAP):
•
•
•
1
Comienzo agudo de los signos y síntomas específicos1 e inespecíficos2 (en el
curso de 48hs)
Presencia de líquido en el oído medio (abombamiento de la membrana timpánica,
ausencia o disminución de la movilidad de la membrana timpánica, visualización de
un nivel a través de la membrana timpánica u otorrea)
Signos y síntomas de inflamación en el mismo (eritema de la membrana timpánica
u otalgia)
Síntomas específicos: otalgia y otorrea
Síntomas inespecíficos: fiebre (40-70%), letargia, irritabilidad, dolor a la deglución, rechazo del alimento, posición antálgica de la
cabeza.
2
El abombamiento de la membrana timpánica tiene el mayor valor predictivo de la presencia de
derrame. Para confirmarla se utiliza la otoscopía neumática que puede ser suplementada con
la timpanometría y los reflectometría acústica. La timpanocentesis y la otorrea también
demuestran derrame del oído medio.
La SAP agrega a la definición el concepto de que la OMA dura menos de 3 semanas. A su vez
clasifica a la OMA con o sin efusión, siendo esta última la etapa inicial de la OMA con efusión.
Factores predisponentes:
Fumadores en el hogar
Otoño e invierno
Concurrir a guarderías o jardines infantiles
Pacientes inmunosuprimidos
Pacientes con anomalías craneofaciales (fisura palatina, úvula bífida, disfunción de la
trompa de Eustaquio, Síndrome de Down)
Mayor incidencia en sexo masculino
Uso de chupete
Infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior
Nivel socio-económico bajo
Lactancia artificial (el amamantamiento durante por lo menos 6 meses se asocia con
menor riesgo de OMA en el primer año de vida.)
Etiología:
La etiología puede ser bacteriana, viral u otros organismos (Micoplasma, Chlamydia) y se
establece por punción del oído medio.
Las gérmenes más frecuentemente hallados en nuestro país son S pneumoniae y H. influenzae
(95% no tipificables). El S. aureus se observó en un porcentaje mayor con respecto a las
estadísticas de Estados Unidos. Inversamente, el porcentaje de M. catarrhalis en nuestro país
es muy bajo (2-5%) (SAP). En Estados Unidos el efecto del uso rutinario de la vacuna
neumocóccica heptavalente redujo el número de OMA causadas por los serotipos vaccinales
(4, 6B,9V,14,18C,19F,23F), sin embargo aumentó la incidencia de las cepas no vaccinales. De
cualquier manera el efecto de la vacuna redujo globalmente un 6% las OMAs causadas por
neumococo. Los serotipos contenidos en dicha vacuna no coinciden con los serotipos
neumocócicos prevalentes en nuestro país.
En neonatos y lactantes menores de 2 meses debe considerarse la presencia de bacilos Gram
(-) y Staphylococcus aureus (SAP; HNRG; HNG, AAP).
Los virus que se aíslan más frecuentemente son el Virus Respiratorio Sincitial, Influenza tipo A
y B, Parainfluenza tipo 1,2,3, Rinovirus, Adenovirus, Enterovirus y Coronavirus.
Los virus son agentes facilitadores de las bacterias al predisponer el terreno para el desarrollo
de éstas últimas.
Tratamiento:
El 70-90% de las OMA curan sin tratamiento antibiótico. Sin embargo el logro principal de la
antibioticoterapia es erradicar al patógeno causal del fluido del oído medio y así disminuir las
complicaciones supurativas y no supurativas. En la era post-antibiótica las complicaciones
disminuyeron a menos del 3%, hecho que justificaría su uso.
Existe una estrategia que actualmente se lleva a cabo en Holanda y en los países
escandinavos que es la observación inicial como opción para el manejo de la OMA (desde
1999) . Se refiere a diferir el tratamiento antibiótico por tres días, manejándose durante ese
tiempo con analgésicos para aliviar los síntomas.
La AAP, en marzo del 2004 coincide con la observación inicial como opción para la OMA en
niños seleccionados (ver Tabla 1) La observación sólo es apropiada cuando el seguimiento
posterior puede ser asegurado y hay acuerdo con los padres . Esta estrategia excluye a niños
que han sido tratados por OMA en los últimos 30 días y niños con inmunodeficiencias o
malformaciones craneales.
Tabla 1.Criterios para el manejo inicial antibacteriano o observación inicial (AAP)
Edad
Menores de 6 meses
6 meses- 2 años
Diagnóstico certero
Antibiótico
Antibiótico
Mayores de 2 años
Observación como opción
(salvo si hay enfermedad
severa**)
Diagnóstico incierto*
Antibiótico
Observación como opción
(salvo si hay enfermedad
severa**)
Observación como opción
*Diagnóstico incierto por la dificultad de detectar la presencia de efusión.
**Paciente severamente enfermo: mas de 39º en las últimas 24hs, otalgia moderada o severa o juicio clínico de que el
niño está tóxico o severamente enfermo.
Dada la suma de evidencia científica la AAP y la AHRQ recomiendan que el pediatra debería
considerar la opción de observación como manejo inicial en niños selectos frente a la OMA.
Comparando esta estrategia con los logros del tratamiento antibiótico inicial frente al :
alivio de los síntomas (dolor),
la resolución clínica,
la persistencia de derrame a los 3 meses,
la incidencia de mastoiditis y
las complicaciones supurativas
la AAP concluye que no hay diferencia significativa con la observación inicial siempre y cuando
el niño sea seguido y el antibiótico iniciado en aquellos que empeoran o que no mejoran a las
48-72hs.
La AAP recomienda fuertemente el uso de analgésicos en las primeras 24hs, debido a que
alrededor de un tercio de los niños permanecen sintomáticos hayan sido tratados o hayan sido
observados. La AAP sugiere desde el ibuprofeno y el paracetamol hasta la timpanostomía
según cada caso.
Antibioticoterapia:
El aumento de la resistencia bacteriana de las cepas más frecuentes de la OMA impone
actualizaciones en las estrategias terapéuticas. En nuestro país, un estudio realizado en el
HNRG en 1997, demostró que un 15% de H. influenzae no B son productoras de betalactamasas y también mostró un aumento de la resistencia a penicilina de los S. pneumoniae.,
aproximadamente un 40% de resistencia a la penicilina (50% de resistencia intermedia y 50%
de alta resistencia). En Estados Unidos un estudio realizado en 1999 mostró que un 50% de los
H. influenzae son productores de beta-lactamasas y en el año 2003 otro estudio demostró que
un 30% de los S. pneumoniae no son sensibles a penicilina (50% de resistencia intermedia y
50% de alta resistencia).
La droga de 1era elección, en la mayoría de los pacientes, es la amoxicilina (AAP; HNRG;
HNG; SAP) . Su justificación radica en que es efectiva contra el neumococo susceptible a la
penicilina y de resistencia intermedia, es económica, segura y de sabor aceptable. Los
pacientes con bajo riesgo de S. pneumoniae resistente a penicilina pueden ser tratados con la
dosis estándar de amoxicilina: 40-50 mg/kg/día (SAP; HNG; AAP) porque a esa dosis es muy
efectiva contra el H influenzae no productor de beta-lactamasas y contra el S. pneumoniae
sensible a penicilina. Los factores de riesgo para la presencia de cepas de S. neumoniae
resistentes a la penicilina son:
concurrir a guardería
tratamiento antibiótico reciente (menos de 30 días)
menores de 2 años
epidemiología del lugar
En éstos casos la dosis de amoxicilina es entre 80 a 90 mg/kg/día.
En pacientes con enfermedad severa o con falla a la terapéutica antibiótica a las 48-72hs se
debe utilizar amoxicilina-clavulánico (90mg/kg/dia de amoxicilina con 6.4mg/kg/día de ácido
clavulánico, dividido en dos dosis). Esta segunda opción cubriría las beta-lactamasas
producidas por el H. influenzae y la M. catharralis (ver Tabla 2.)
La elección del antibiótico debe basarse en el tipo de huésped, el germen y en la epidemiología
del medio.
Tabla 2. Recomendaciones del manejo antibiótico de la OMA de la AAP (2004).
Tº>39º y/o
otalgia
severa
Tratamiento antibiótico inicial
Recomendación
Alérgicos
penicilina
Amoxicilina
Tipo 1:
Azitromicina/
claritromici3
na
80-90
1
mg/kg/día
(o 40-50
mg/kg/día)
NO
a
NO Tipo1:
cefuroxime
Falla a las 48-72hs luego de la
observación inicial
Falla terapéutica a las 4872hs luego de manejo
inicial con antibiótico
Recomendación
Alérgicos
penicilina
Recomendación
Amoxicilina
Tipo 1:
Azitromicina/
3
claritromicina
80-90
1
mg/kg/día
(o 40-50
mg/kg/día)
a
Amoxicilina/
clavulánico
Alérgicos a
penicilina
Tipo 1:
Ceftria4
xone (3
días)
NO Tipo1:
cefuroxime (30
NO Tipo 1:
clinda2
micina (40
mg/kg/día)
(30 mg/kg/día)
mg/ kg/día)
Amoxicilinaclavulánico
SI
(90mg/kg/día de
amoxicilina con
6.4mg/kg/día de
clavulánico)
Amoxicilinaclavulánico
Ceftriaxona
(50mg/kg IM)
1 o 3 días
4
Ceftriaxona (50mg/kg
Ceftriaxona
(90mg/kg/día
de amoxicilina
con
6.4mg/kg/día
de
clavulánico)
IM)3 días
(50mg/kg IM)
1 o 3 días
Si
persiste
OMA: timpanocentesis
Clindami2
cina
Si
persiste
OMA: timpanocentesis
1
Los pacientes con bajo riesgo de resistencia a penicilina del S. pneumoniae pueden ser
tratados con dosis más bajas de amoxicilina (40-50 mg/kg/día). Estos factores de bajo
riesgo son: mayores de 2 años, tratamiento antibiótico no reciente (más de 30 días), no
concurrir a guardería, 1er episodio de OMA, medio epidemiológico de neumococo sensible.
2
La clindamicina no es efectiva contra el H. infuenzae ni contra la M. catharralis
3
Reacción alérgica a la penicilina tipo 1: urticaria o anafilaxis. La azitromicina a 10mg/kg/día
el día 1,luego 4 días de 5mg/kg/día en una dosis, la claritromicina a 15mg/kg/día en 2 dosis
4
Una sola dosis de ceftriaxone ha demostrado ser efectiva para el tratamiento inicial, sin
embargo el uso de ésta ante la falla terapeútica previa de otro antibiótico 3 días
consecutivos ha mostrado mejor respuesta que una única dosis.
La falta de respuesta al tratamiento antibiótico en los primeros días no necesariamente sugiere
resistencia bacteriana. Los virus respiratorios pueden ser los responsables de la mala
evolución.
La duración del tratamiento de la OMA genera gran discusión. La SAP, HNRG, HNG sugieren
una duración de 10 días. La AAP recomienda 10 días de duración para niños con enfermedad
severa y menores de 6 años. Para niños mayores de 6 años con enfermedad leve o moderada
5 a 7 días sería apropiado. Algunos sostienen que mayores de 2 años también podrían recibir
tratamiento menor a 10 días.
Luego que el paciente muestra mejoría clínica se debe hacer un seguimiento. El derrame del
oído medio persiste un 60-70% a las dos semanas, una 40% al mes y un 10 a un 25% luego de
tres meses. La OME debe ser diferenciada de la OMA, ésta requiere monitoreo pero no
antibioticoterpia.
Prevención:
El objetivo es intervenir sobre los factores de riesgo que pueden ser modificados para disminuir
la incidencia de OMA:
Implementar la lactancia materna al menos 6 meses
Evitar la alimentación en posición supina
Reducir el uso del chupete
Eliminar el cigarrillo en el hogar
Disminuir la concurrencia a guarderías y/o mejorar sus condiciones de higiene
La vacuna de influenza mostró una disminución en la incidencia de OMA durante el
otoño e invierno (AAP)
En el futuro se debería obtener una vacuna neumocócica adecuada a las cepas
prevalentes de nuestro país.
Quimioprofilaxis:
Está indicada en pacientes con OMA recurrente: 3 episodios de OMA en 6 meses o 4 en un
año. Con la profilaxis antibiótica (con amoxicilina y con trimetroprima-sulfametoxasol) se
observa una disminución de los episodios de OMA (aproximadamente de más de un episodio
por año por paciente). Sin embargo existe discusión porque la administración de un antibiótico
profiláctico genera un aumento de la portación en la nasofaringe de cepas de neumococo
resistente y de bacterias productoras de beta-lactamasas. Este efecto sería mayor con la
amoxicilina. Por lo tanto cuando se indique quimioprofilaxis debería hacerse por un máximo de
6 meses para disminuir los efectos negativos y no con beta lactámicos (HNRG).
Dosis profilaxis :
Amoxicilina: 20mg/kg/día en una dosis
Trimetroprima-sulfametoxasol: 3mg/kg/día en una dosis.
Bibliografía:
1.
2.
3.
4.
5.
Clinical Practice Guideline. Diagnosis and Managment of Acute Otitis Media. American Academy
of Pediatrics. American Academy of Family Physicians. March 2004.
Maxson S., Yamauchi T. Otitis media aguda. Pediatrics in Review. sept 1996;17:243-247.
Correa A. Otitis Media. Pediatría Práctica en Diálogos. Meneghello. Ed. Panamericana, 2002.
Criterios de Atención. Hospital de Pediatría “Prof Dr. Jan P. Garrahan”2000.
López E. Manual Práctico de Infectología Pediátrica. II Edición- Actualizada-. Buenos Aires,
1999.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Dowell S, Michael Marcy S., Phillips W et al. Otitis Media-Principles of Judicious Use of
Antimicrobial Agents. Pediatrics, Jan 1998; 101: 165 - 171.
Klein J. ,Tasnee Chonmaitree, Loosmore et al. Otitis media: a presentable diseas? Proceedings
o fan Internacional Symposium organizad by Marcel Mérieux FOundation, Veyier-du-Lac, France,
February 13 to 16, 2000.Pediatr Infect Dis J., 2001;20: 473-81.
Consenso sobre infecciones de Pediatría Ambulatoria :Otitis media. Sociedad Argentina de
Pediatría.
Chonmaitree T, Heikkinen T. Otitis media aguda y virus. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:1005-1006
Rosenfeld R.M. La observación: herramienta optativa en la otitis media aguda.Int J Pediatr
Otorhinolaryngology 2001;58:1-8.
Kenna M. Acute Otitis Media. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition.
Martínez Sanchez, L, Díaz Gonzalez, García S. Uso del chupete: beneficios y riesgos. An Esp
Pediatr 2000; 53:580-585.
Leibovitz E, Ron Dagan. Otitis Media Therapy and Drug Resistance Part 1 . Management
Principles. Infec Med 18 (4):212-216,2001.
Leibovitz E, Ron Dagan. Pediatric Infection: Otitis Media Therapy and Drug Resistance Part 2:
Current Concepts and New directions. Infect Med 18(5);263-270,2001.