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EUROPEAN JOURNAL OF
obstetrics &
GYNECOLOGY
AND REPRODUCTIVE BIOLOGY
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology (Ed. Española) 2002; 2: 49-51
Tratamiento de los quistes dermoides ováricos sin laparoscopia ni laparotomía
Shirish S. Sheth
Hospital y Centro de Investigación Breach Candy y
Hospital Sir Hurkisondas Narottamdas, Mumbai, India
Aceptado: 16 marzo 2001
Resumen
Objetivo: Informar de nuestra experiencia en el tratamiento de los dermoides ováricos por la vía vaginal. Diseño del estudio: Una serie de
26 casos tratados de esta manera con o sin histerectomía y, como comparación, 10 mujeres tratadas mediante laparotomía y 6 que se sometieron a cistectomía ovárica u ooforectomía laparoscópica. Resultados: El procedimiento vaginal fue satisfactorio en todas las pacientes, sin
necesidad de asistencia laparoscópica ni cambio a laparotomía. Las pérdidas de tejidos fueron mínimas o estuvieron ausentes en el grupo vaginal y las pacientes de los grupos vaginal y laparoscópico se recuperaron más rápidamente que las del grupo de laparotomía. El ingreso en el
hospital fue ligeramente más corto en el grupo sometido a intervención vaginal que en el grupo sometido a laparoscopia. No se usó ningún
material ni equipo desechable en el grupo vaginal ni en el de laparotomía. Conclusión: En teratomas ováricos benignos móviles debería considerarse la vía vaginal para minimizar la cirugía agresiva, particularmente cuando el cirujano está experimentado en cirugía vaginal o no se
puede disponer de equipamiento laparoscópico o cirujanos laparoscópicos en ese momento. La reducción de las pérdidas de tejidos y la recuperación más rápida son algunas de las ventajas de este procedimiento. ©2001 Elservier Science Ireland Ltd. Reservados todos los derechos.
Palabras clave: Quiste dermoide ovárico; Colpotomía posterior; Vía vaginal
Introducción
Los quistes dermoides son frecuentes durante la edad
reproductiva, en la que el útero debe conservarse, y también
después, cuando la edad fértil ha terminado y la histerectomía es una alternativa realista. En función de la experiencia
de salpingo-ooforectomía en la histerectomía vaginal [1,2],
puede realizarse una ooforectomía profiláctica por carcinoma de mama o por menorragia, por medio de colpotomía
posterior sin histerectomía [3,4], o pueden extraerse quistes
dermoides por medio de la vía vaginal sin asistencia laparoscópica. Se describe aquí mi experiencia en este campo.
Materiales y métodos
El diagnóstico de quiste dermoide se hizo con la ayuda
de estudios de imagen y marcadores tumorales y si la masa
ovárica se movía libremente, se consideró la posibilidad de
extraerla por la vía vaginal. En 14 casos en los que debía
conservarse el útero, la decisión final sobre la vía quirúrgi-
ca se tomó después de hacer una exploración de la paciente con anestesia. Todas las pacientes se sometieron previamente a un lavado vaginal con yodo y a una preparación
estándar del abdomen y del periné. La vejiga se vació por
medio de un catéter de entrada y de salida en el procedimiento vaginal y con un catéter de Foley en la intervención
abdominal y/o laparoscópica.
Se administró por vía intravenosa 1 g de cefalosporina
como tratamiento profiláctico antibiótico en el momento de
la intervención y se repitieron tres dosis en intervalos de 12
horas, seguidas de administración oral, durante cinco días.
Se realizó una laparoscopia diagnóstica en algún caso
para evitar problemas legales. Se hizo colpotomía posterior
después de infiltración de solución salina que contenía una
solución de adrenalina al 1 por 100.000, lo más lejos posible del cérvix. La visualización se facilitó por la posición de
Trendelenburg, relajantes musculares, presión del fundus
uterino hacia adelante y hacia el lado opuesto con una
torunda de gasa sujeta en un fórceps, moviendo el útero
hacia la derecha o izquierda por medio de una sonda uterina y usando fórceps de Babcock para ejercer tracción sobre
Sheth SS. Management of ovarian dermoids without laparoscopy or laparotomy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 99: 106-108 (usen esta cita al referirse al artículo).
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la superficie posterior del fundus. Esto permitió invariablemente ver el brillo del quiste ovárico y mediante tracción
fuerte se podía ver la masa tumoral. Se aisló con una
cubierta de plástico desde arriba hasta por debajo del espéculo para evitar las pérdidas en el campo quirúrgico o la
contaminación del tejido conservado. La tracción del ligamento útero-ovárico del mismo lado junto con el desplazamiento del útero ligeramente al lado opuesto permitió dejar
una superficie más amplia del quiste a la vista para poder
sujetarlo con un fórceps Babcock. Se hizo presión suprapúbica profunda hacia abajo y hacia atrás, que ayudó considerablemente. En esa fase, si el quiste no se encontraba en el
campo operativo –exteriorización para permitir el acceso al
ligamento meso-ovárico o infundíbulo pélvico, se consiguió
la aspiración mediante la inserción de una aguja conectada
a un aparato de succión en el punto más alto de la pared
quística. Antes de insertar la aguja en el quiste ovárico, se
extendió una cubierta de plástico desechable sobre la zona
del colon, del recto y las zonas laterales (Figura 1).
En este momento, se elevó la cabeza de la paciente para
ayudar al flujo por gravedad de los líquidos. Se extrajo el
quiste y se realizó salpingo-ooforectomía, ooforectomía u
ovariotomía. En 10 casos se hizo ooforectomía y en los 4
casos restantes, histerectomía ovárica con conservación del
tejido ovárico sano; en uno de estos casos, la paciente de
32 años tenía dermoides bilaterales. Se estableció la
hemostasia, se cerró el peritoneo con una sutura fruncida y
la mucosa vaginal con suturas interrumpidas.
Seis pacientes se sometieron a cistectomía u ooforectomía ovárica laparoscópica convencional. Se usaron tres
entradas, una subumbilical de 10 mm para el laparoscopio
y 2 entradas de 5 mm a la derecha y a la izquierda. Se consiguió la hemostasia mediante cauterización bipolar y corte con tijeras. Esta técnica se compuso de presión y denudamiento, disección con cauterización unipolar, hemostasia
con cauterización bipolar y disección recta o escisión con
tijeras. Si la hemostasia era satisfactoria, el lecho ovárico
Cubierta
de aislamiento
Figura 1. Exteriorización del dermoide ovárico, con la aguja insertada en
el punto más alto y una cubierta de aislamiento desechable.
no se suturó. Se realizó la ooforectomía con tijeras y cauterización. El tejido escindido se extrajo a través de una
vaina laparoscópica de 10 mm con o sin agrandamiento de
la incisión de la piel. Se hizo un lavado con succión vigorosa hasta que el campo apareció limpio y claro. Fue necesaria colpotomía en un caso para extraer la pared quística.
En 10 mujeres, el quiste dermoide se trató por laparotomía mediante una incisión Pfannenstiel baja. El quiste se
aseguró con fórceps de Ellis, colocando alrededor gasas de
aislamiento y se introdujo la aguja de Verres y se conectó
al aparato de succión para aspirar el quiste.
La tracción sobre la pared del quiste aspirado exteriorizó la masa total o quiste y ayudó a completar la cistectomía ovárica en cuatro pacientes y a conservar el tejido sano
o a realizar ooforectomía en las seis restantes. Esto fue
seguido de lavado y cierre de la pared abdominal.
Se llevó a cabo una valoración prequirúrgica, junto con
ecografía transvaginal, para documentar el tamaño y las
características y las pruebas de la benignidad del quiste. Se
midió la concentración de CA125 en el suero de todas las
pacientes y se utilizó IRM como ayuda, en seis de catorce
intervenciones vaginales sin histerectomía y en tres de
doce con histerectomía porque una capa de grasa clara
reforzaba el diagnóstico de quiste benigno. En todos los
casos se determinó la concentración de hemoglobina, se
analizó una muestra de orina, se confirmó la glucosa en
sangre normal, se hicieron pruebas de antígeno Australia y
de VIH y se confirmó su negatividad y se realizaron radiografías de tórax para excluir tuberculosis silente.
Todas las operaciones se efectuaron por el autor, aunque
en tres de las seis operaciones laparoscópicas le ayudó un
ginecólogo muy versado en cirugía laparoscópica. Se
midió el período quirúrgico desde el corte quirúrgico hasta
los puntos de cierre.
Resultados
El procedimiento vaginal fue eficaz en todas las pacientes y en las mujeres en que había que conservar el útero fue
fácil el acceso al quiste, excepto en un caso que necesitó
posición Trendelenburg con presión suprapúbica profunda,
fuerte retracción con retractor de Deaver y paciencia; después de la aspiración, el quiste literalmente resbaló y descendió al campo operativo.
La exteriorización fue más fácil vaginalmente que en laparotomía con una pequeña incisión, porque había el temor
añadido de pérdida de sangre de la pared quística traumatizada. La cistectomía ovárica fue más fácil con la cirugía vaginal o con la laparotomía que con la laparoscopia. La pérdida
de sangre fue mucho menor en la laparotomía que en la laparoscopia y fue mínima en el procedimiento vaginal.
No hubo otras complicaciones postquirúrgicas y el diagnóstico de teratoma benigno se confirmó en todas las
muestras. El período quirúrgico medio fue de 50 minutos
en la laparotomía y en la laparoscopia y de 32 minutos en
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la intervención por vía vaginal. El diámetro medio de la
masa ovárica fue de 5,4 cm en el grupo laparoscópico, de
3,9 cm en el grupo de laparotomía y de 5,9 cm en el grupo
vaginal, siendo los mayores tamaños 11, 17 y 17 cm, respectivamente. En el subgrupo en que se conservó el útero,
el ingreso en el hospital fue generalmente menor de 24
horas en el grupo vaginal, 24-48 horas en el grupo laparoscópico y aproximadamente 4 días en el grupo de laparotomía. En las mujeres que se sometieron a histerectomía
adicional no hubo diferencias en la duración del ingreso en
el hospital entre los grupos. No se utilizó instrumental
desechable en las intervenciones vaginales ni en las laparotomías, al contrario que en la técnica laparoscópica.
Comentario
La extracción laparoscópica es mejor que la laparotomía
para la mayoría de los quistes dermoides [5-7], pero debe
considerarse el procedimiento vaginal si se dispone de
cirujanos con experiencia en intervenciones vaginales. A
menudo, los quistes escindidos laparoscópicamente se
extraen por medio de colpotomía posterior [8] y se han
producido complicaciones graves tras una extracción laparoscópica de los quistes dermoides [9]. También es posible
la extracción por la vía vaginal de quistes ováricos, asistida por laparoscopia, manteniendo el útero [10]. Está claro
que la extracción vaginal de una masa en el ovario con o
sin histerectomía es posible, conlleva una estancia menor
en el hospital, y una convalecencia más fácil y menos pérdida de sangre. La experiencia de la salpingo-ooforectomía
profiláctica en la histerectomía vaginal y/o ligadura tubárica vaginal sirve de ayuda [11].
Los tres requisitos son movilidad libre del útero y de la
masa ovárica y exclusión de la neoplasia. El tratamiento de
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los quistes dermoides debe basarse en la edad, en el deseo de
conservar la fertilidad y en la incidencia de otras patologías,
más que en el tamaño o en la biteralidad [12]. Las contraindicaciones son masa adherida con restricción de la movilidad,
sospecha de malignidad y falta de experiencia del cirujano.
Referencias
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