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CONTRATO DE SERVICIOS MEDICOS ENTRE SeNaSa Y MEDICOS
INDEPENDIENTES
ENTRE: De una parte
EL SEGURO NACIONAL DE SALUD (SeNaSa),
Administradora de Riesgos de Salud Estatal, creada mediante la Ley No. 87-01, que crea el
Sistema Dominicano de Seguridad Social, con su domicilio y asiento social en la calle
Presidente González No.19 del Ensanche Naco, de la ciudad de Santo Domingo, Distrito
Nacional; debidamente representado por la DRA. ALTAGRACIA GUZMÁN
MARCELINO, dominicana, mayor de edad, casada, portadora de la Cédula de Identidad y
Electoral No. 001-0786496-9, domiciliada y residente en esta ciudad de Santo Domingo,
Distrito Nacional; actuando en su calidad de Directora Ejecutiva del SeNaSa, designada
mediante resolución del Consejo Nacional del Seguro Nacional de Salud, CoSeNaSa, en
fecha 22 de Septiembre del 2004; quien en lo adelante para los fines y consecuencias del
presente contrato se denominara EL COMPRADOR, SeNaSa o por su nombre completo.
De la otra parte el Dr. (a). _____________________________________________,
nacionalidad____________________________, mayor de edad, portador(a) de la cedula de
identidad y electoral No.____________________, especialidad______________________
exequátur
No.____________,
domiciliado
y
residente
en
la
calle___________________________No.________sector___________________________
de la provincia _________________________________________; con consultorio
profesional
establecido
en_______________________________________________;
ubicado en la calle____________________________________________________; quien
en lo adelante y para los fines del presente contrato se denominará por su propio nombre,
EL PRESTADOR, o MEDICO.
PREAMBULO:
POR CUANTO: Que EL SEGURO NACIONAL DE SALUD (SeNaSa), al amparo de la
Ley No. 87-01, es la institución encargada de la administración del riesgo de salud de la
población de los Regímenes Contributivo, Contributivo Subsidiado y Subsidiado, según lo
establecido en la referida Ley y de garantizar la prestación de servicios de atención a la
salud de sus afiliados contemplados en el Plan Básico de Salud (PBS) bajo los principios de
la Seguridad Social.
POR CUANTO: Que la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), en
fecha 2 del mes de febrero del año 2005, emitió su resolución No. 012-2005, dando
cumplimiento a lo establecido en el Capítulo IX, Artículo No.176, Letra b) de la Ley 87-01,
en lo atinente a la acreditación, habilitación y registro definitivo del Seguro Nacional de
Salud como Administradora de Riesgos de Salud.
POR CUANTO: Que el SEGURO NACIONAL DE SALUD (SeNaSa), como
Administradora de Riesgos de Salud es la responsable de establecer una Red de Prestadores
de Servicios de Salud suficiente y que garantice una atención integral a sus afiliados en los
diferentes niveles de atención.
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POR CUANTO: Que el proceso de Reforma de Salud y Seguridad Social tiene como
objetivo básico, la búsqueda de la eficacia, eficiencia y calidad en la prestaciones de los
servicios de salud, con la finalidad de mantener las mejores condiciones sanitarias de
nuestra población.
POR CUANTO: Que la adopción del sistema de contrato para la prestación de servicios de
salud como herramienta técnica y jurídica, en la conducción de los vínculos administrativos
y contractuales ha sido demostrada como experiencia positiva en países iberoamericanos y
es la herramienta con que el SeNaSa se incorporará a un nuevo modelo de asignación de
recursos financieros y de administración haciéndolo mucho más uniforme, equitativo,
dinámico y prospectivo.
POR CUANTO: Tanto el SeNaSa como EL PRESTADOR, de mutuo acuerdo, desean
suscribir este contrato de prestación de servicios de salud, sin que ello represente una
relación empleador- empleado.
POR CUANTO: A que para mejor interpretación de los términos empleados en el presente
contrato de detallan las definiciones de los mismos:
AFILIADO: significa una persona que ha seleccionado, junto a sus dependientes legales,
al SeNaSa como su administradora de riesgos de salud para los beneficios del plan básico
de salud o cualquier otro plan complementario, y que es elegible para recibir los servicios
contenidos en dichos planes. En ocasiones, durante el transcurso de esta relación
contractual, podríamos referirnos a un afiliado como beneficiario.
ADMINISTRADORAS DE RIESGOS DE SALUD (ARS): son las entidades públicas,
privadas o mixtas, descentralizadas con patrimonio propio y personería jurídica autorizadas
por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales para asumir y administrar de riesgo
en la provisión del Plan Básico de Salud (PBS) a una determinada cantidad de
beneficiarios.
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD (APS): De acuerdo a la Declaración de Alma Ata
es “la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos,
científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la
comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu
de autoresponsabilidad y autodeterminación”.Para los fines del presente contrato estos
serán provistos por los Médicos Primarios asociados al SeNaSa, principalmente en el
primer nivel como puerta de entrada a la atención. Estos pretenden resolver hasta el 85% de
los problemas de salud que demandan los afiliados, estableciendo controles adecuados en la
atención, suficientes para minimizar el deterioro de la salud y controlar los costos de la
misma.
AUTORIZACIÓN: Visado, aval o salvo conducto expreso que emite el SeNaSa para
permitir al prestador otorgar un servicio a un afiliado, bien sea ambulatorio, uso de un
medio diagnóstico o un servicio de hospitalización. Puede ser suministrada mediante:
número de autorización previa, documento expedido por la entidad (hoja de orden), sello de
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autorización con firma de la persona responsable, o por el Departamento de Auditoría
Médica del SeNaSa.
CENTRO DE PRIMER NIVEL: Se refiere a las clínicas ambulatorias que prestan
servicios de atención primaria y que sirven de puerta de entrada, mediante la cual el afiliado
accede a los servicios de salud y que se constituye en el primer contacto para la atención.
CÓDIGOS: Se refiere a los caracteres utilizados para el registro de la información
relacionada con el uso de servicios de salud por parte de la población afiliada. Estos se
asignan a las entidades nosológicas, a los procedimientos practicados a los pacientes, a los
medicamentos y al material gastable utilizado. Estas codificaciones permiten identificar los
recursos utilizados en el proceso de atención con el fin de conocer los resultados de la
misma, los costos de la prestación de servicios y el desempeño de los servicios de salud,
además de ser un insumo importante para la planeación de la atención. En el SDSS se
utilizan prioritariamente los códigos de la Clasificación Internacional Estadística de las
Enfermedades, 10ma revisión (CIE-10).
COPAGO O CUOTA MODERADORA: Se refiere a los cargos por servicios provistos
que deben ser cobrados por el Prestador directamente al afiliado como pago, siempre que
existan y sean autorizados por el SeNaSa.
COMPRADOR: El que solicita y obtiene servicios de salud mediante un pago. Para fines
de aplicación del presente convenio se refiere al Seguro Nacional de Salud (SeNaSa).
CONTRATO: Herramienta legal utilizada para poner en práctica los objetivos de la
política sanitaria y mecanismos de coordinación que permitan asignar recursos en base a
resultados, separando los intereses de los prestadores de los intereses de los afiliados.
CONTRARREFERENCIA: Retorno de los pacientes al nivel de complejidad del cual fue
referido, a través de un formulario diseñado para estos fines.
DIRECCIÓN DE INFORMACIÓN Y DEFENSA DE LOS AFILIADOS (DIDA):
Dependencia pública de orientación, información, asesoría y defensa de los afiliados, así
como supervisión desde el punto de vista del usuario del SDSS, creada por la Ley No. 8701.
EMERGENCIA: Se refiere a la manifestación de una condición mórbida aguda de
suficiente severidad (incluye el dolor severo) la cual, de no recibir atención médica
inmediata, podría poner en peligro la salud del individuo, o en el caso de una mujer
embarazada la de la mujer o el niño; causar serias incapacidades a las funciones corporales
o; seria disfunción de cualquier órgano o parte del cuerpo.
FACTURACIÓN: Procedimiento mediante el cual los prestadores someten las cuentas de
cobro por los servicios prestados a los afiliados.
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HOSPITALIZACIÓN O INTERNAMIENTO: Es la atención en salud institucionalizada
de un paciente, con el conjunto de recursos físicos, humanos y de equipamiento disponibles
como cama hospitalaria, durante veinticuatro (24) horas o más.
HOJA DE ORDEN: Documento emitido por el SeNaSa previo o durante la atención a
cualquier afiliado, autorizando dicho(s) servicio(s).
MANUAL DEL PRESTADOR: Se refiere al manual de políticas y procedimientos que
gobiernan la prestación de Servicios Cubiertos a los afiliados el cual es provisto por el
SeNaSa a los Prestadores Participantes. El mismo especifica los mecanismos de
identificación de los usuarios, de las autorizaciones de servicios, de las facturaciones, de los
tiempos de pagos, de las auditorías médicas (revisiones de utilización, manejo de la calidad,
el manejo de los casos), entre otras. El Prestador Participante y sus asociados
independientes están obligados a cumplir con los mandatos del Manual del Prestador el
cual se anexa y es parte de este contrato.
MANUAL DE TARIFAS: Documento oficial del SeNaSa que establece las normas,
políticas y procedimientos, así como las tarifas contratadas a las que se pagarán los
servicios ambulatorios y de hospitalización que se entreguen a los afiliados. El mismo se
anexa al contrato como parte integral del mismo.
MÉDICAMENTE NECESARIO: Se refiere al tratamiento médico o quirúrgico que
requiere un afiliado, el cual es determinado por un Médico Asociado al SeNaSa, de acuerdo
a las prácticas médicas o quirúrgicas que prevalecen al momento del tratamiento y en
conformidad con el Prestador y los estándares técnicos adoptados por la Gerencia del
SeNaSa.
MÉDICO INDEPENDIENTE: Se refiere al médico independiente contratado para prestar
servicios de salud a los pacientes afiliados al SeNaSa que lo han seleccionado como su
Prestador.
MÉDICO ESPECIALISTA: Se refiere a un médico con estudios especializados en alguna
de las áreas clínicas o quirúrgicas y que presta servicios de salud, tanto ambulatorios como
en hospitalización, diferentes o en adición a los servicios de atención primaria en salud.
MÉDICO PRIMARIO: Se refiere a un Prestador de Servicios de Salud que es
seleccionado por un afiliado para ofertar los “Servicios de Atención Primaria” tal cual son
definidos por la SESPAS, y asumidos por el SeNaSa y el SDSS y que sirve de puerta de
entrada al sistema de atención en salud.
NÚMERO DE AUTORIZACIÓN PREVIA (NAP): Es el número que le asigna el
SeNaSa al prestador y que le garantiza el visado a la atención de cualquier afiliado en dicho
centro de salud.
PLAN DE BENEFICIOS: conjunto de prestaciones, actividades, procedimientos y
servicios de salud garantizados por el SeNaSa a los afiliados. En el caso del Seguro
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Familiar de Salud, nos referimos al Plan Básico de Salud (PBS), al Plan de Servicios de
Salud (PDSS), o cualquier otro plan complementario adquirido por el afiliado.
PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD -PSS: Personas físicas o entidades públicas,
privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica,
habilitadas por la SESPAS, dedicadas a la provisión de servicios de salud.
PROGRAMAS DE MANEJO DE UTILIZACIÓN Y MANEJO DE LA CALIDAD
(UM/QM PROGRAM): Se refiere a los estándares, políticas, procedimientos, actividades
y funciones desarrolladas o requeridas por el SeNaSa para monitorear y manejar la
utilización y o la calidad de los Servicios Cubiertos que son entregados a un Afiliado,
incluyendo pero no limitado a, autorización previa de Servicios Cubiertos, acreditación y
certificación de prestadores, revisión y auditoría de expedientes médicos, evaluación de
resultados, revisión de pares, y procedimientos de apelación y quejas de los prestadores.
REFERENCIA: Remisión de pacientes a un nivel de complejidad y/o especialización
superior desde un nivel inferior.
RECLAMO INDIVIDUAL DE SERVICIOS (RIS): es el conjunto de datos que
identifica una a una las actividades de salud que se les practican a las personas y
constituyen el soporte de información para la adecuada gestión del riesgo, dado que
contienen el conjunto mínimo básico de datos que se requiere para realizar los análisis. Los
RIS hacen parte de los soportes de la facturación de las PSS, con el fin de garantizar un
adecuado flujo de esta información.
SERVICIOS CUBIERTOS: Se refieren a aquellos servicios de salud e insumos a los
cuales un Afiliado tiene derechos a recibir bajo el plan de beneficios descritos por el SDSS,
a través del catálogo del PBS, del PDSS o los planes complementarios que defina el
SeNaSa, tal cual aprueba y publica el CNSS y la SISALRIL.
SERVICIOS NO CUBIERTOS: Aquellos servicios a los que no tiene derecho un afiliado
dentro del Plan Básico de Salud o el PDSS, tal como está descrito en el catálogo aprobado y
publicado por el CNSS y la SISALRIL, o que no se encuentran en la cobertura del Plan
Complementario que haya seleccionado el afiliado.
SISTEMA DOMINICANO DE SEGURIDAD SOCIAL (SDSS): Conjunto de
instituciones públicas, privadas y mixtas, recursos físicos y humanos, normas y
procedimientos que realizan y que rigen las actividades de seguridad social, que están
regidas por la Ley 87-01.
SECRETARÍA DE ESTADO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
(SESPAS): Entidad superior, rectora del Sistema Nacional de Salud.
SEGURO FAMILIAR DE SALUD (SFS): Conjunto de prestaciones cubiertas por el
SDSS con la finalidad de proteger la salud física y mental del afiliado y su familia.
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SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES (SISALRIL):
Entidad estatal, autónoma, con personería jurídica y patrimonio propio, que representa al
Estado dominicano en la función de velar por el estricto cumplimiento de la Ley que crea el
Sistema Dominicano de Seguridad Social y sus normas complementarias.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI): es un servicio para la atención de
pacientes adultos o niños críticamente enfermos, recuperables, con disponibilidad
permanente de personal médico especializado en cuidados intensivos, medicina interna y
cardiología; personal paramédico con adiestramiento en cuidados intensivos; equipos de
ayuda diagnóstica y de complementación terapéutica: electrocardiografía, monitoreo
cardíaco y de presión arterial, ventiladores, gasimetría, oximetría, estimulación eléctrica
intracardíaca (marcapasos temporales o definitivos) y equipos de desfibrilación
nebulizadores y otros, de acuerdo a lo estipulado en las normas de habilitación de la
SESPAS. Los criterios para admitir en este servicio para las diferentes especialidades se
señalan en este contrato y se describen en el Manual del Prestador.
URGENCIAS: significa la manifestación de una condición clínica aguda que pone en
peligro la vida de un paciente, y la cual necesita atención médica inmediata. La Atención
Inicial Urgencias, incluye todas las actividades, procedimientos e intervenciones,
realizadas a una persona con patología de urgencia, necesarias para la estabilización de sus
signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y determinar el destino inmediato,
tomando como base el nivel de complejidad del servicio en la PSS que la asume, al tenor de
los principios éticos y las normas que determinen las acciones y el comportamiento del
personal de salud.
POR TANTO: y en el entendido de que el preámbulo que antecede forma parte integral del mismo.
LAS PARTES HAN CONVENIDO Y PACTADO LO SIGUIENTE:
ARTÍCULO I: OBJETO DEL CONTRATO.
El presente contrato tiene por objeto definir los compromisos, las responsabilidades, los
mecanismos de acceso, verificación y los pagos que otorgará el SeNaSa al Médico
Asociado por los servicios cubiertos contenidos en el/los Plan(es) de Beneficios que se
entreguen a los afiliados elegibles en las facilidades del Prestador, así como el marco y
dinámica de las relaciones entre las partes.
ARTÍCULO II: DEL ÁMBITO DE EJECUCIÓN Y DE LA POBLACIÓN.
El ámbito de ejecución del presente contrato para la prestación de servicios de salud
corresponde a los afiliados elegibles del SeNaSa a través del RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO del SDSS en toda la geografía nacional.
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ARTICULO III: DE LOS SERVICIOS A LOS AFILIADOS.
El PRESTADOR acuerda prestar servicios de salud a los afiliados al SeNaSa que lo
hayan seleccionado, de acuerdo con: 1.- El presente contrato, 2.- El Manual del Prestador
3.- Y con todos los demás estándares, políticas y procedimientos que puedan ser
establecidos de tiempo en tiempo por el SeNaSa.
PARRAFO: EL PRESTADOR brindara los siguientes servicios:
1.- Dedicará tiempo, atención, y la energía necesaria para la prestación de un servicio
competente y efectivo a los afiliados de acuerdo a los estándares mínimos de calidad y
rendimiento reconocidos por la comunidad médica o adoptados, aceptados o establecidos
por el SeNaSa.
2.-Mantendrá su consultorio con las facilidades, el equipamiento, el personal clínico y
administrativo que sea necesario para prestar los servicios de salud con que se ha
comprometido por medio de este contrato.
3.-Notificará al SeNaSa cuando vaya a realizar algún cambio de sede de consultorio o de
clínica, con suficiente tiempo para que los afiliados que lo han seleccionado en su localidad
puedan ser informados de tales cambios.
4.- Acuerda prestar los servicios a los afiliados de la manera usual y acostumbrada y de
acuerdo con las políticas que define el SeNaSa.
5.- Solicitará un NÚMERO DE AUTORIZACIÓN PREVIA (NAP) al SeNaSa antes de
prestar uno de los Servicios acordados por las partes, de acuerdo a lo estipulado en el
Manual del Prestador. Este Número de Autorización Previa (NAP) servirá de referencia
al someter la reclamación para fines de pago por el servicio.
6.-En ningún caso, suspenderá los servicios de salud a los afiliados de manera unilateral,
sin la notificación previa por escrito al SeNaSa.
7.-En los casos de que EL PRESTADOR por cualquier razón, no esté disponible para
prestar personalmente los servicios a los afiliados de su cartera, deberá informarlo al
SeNaSa para coordinar las atenciones que requieran estos con un Médico Suplente.
8.- Acuerda con el SeNaSa cumplir y mantener vigente su habilitación con la SESPAS, así
como su acreditación con las sociedades especializadas y las entidades que funcionen para
estos fines, al igual que con las que el SeNaSa requiriera de tiempo en tiempo.
9.- Acuerda con el SeNaSa participar y cooperar en todos los aspectos con la aplicación del
Programa de Medición, manejo de la Utilización y Manejo de la Calidad que defina el
SeNaSa y que se definan por la SESPAS, la SISALRIL o a través del CNSS para el SDSS;
y por lo tanto acepta aplicar todas las estrategias que le comunique el SeNaSa con respecto
al programa.
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10.- Permitirá, que tanto el SeNaSa como cualquier delegado de éste o de las autoridades
de la SISALRIL, pueda revisar los expedientes clínicos y no clínicos así como la data y
cualquier otra información requerida por el SDSS y los planes para los que es contratado,
tal y como ha sido definido por el SeNaSa. Al igual, acepta corregir las deficiencias
encontradas en estas auditorías de calidad, de acuerdo al plan acordado con el SeNaSa.
11.- Para hacer una remisión de un afiliado, EL PRESTADOR cumplirá con todos los
procedimientos establecidos por el SeNaSa y que son descritos en el Manual del Prestador,
que hace parte íntegra del contrato entre las partes. El Médico utilizará en cada caso, un
Médico Especialista, un Centro Diagnóstico, un Hospital o Clínica de la Red contratada por
el SeNaSa.
12.- En los casos en que no esté disponible o no conozca un Médico Especialista, un Centro
Diagnóstico, un Hospital o Clínica de la Red PSS en la localidad, EL PRESTADOR lo
coordinará con el SeNaSa. En todo caso, la decisión final será la del SeNaSa.
13.- En caso de que un afiliado necesite ser hospitalizado, EL PRESTADOR, lo referirá a
una Clínica u Hospital de la Red contratada por el SeNaSa, excepto en los casos de
emergencias donde el PSS no se encuentre accesible de inmediato.
14.- Acuerda cumplir con prescribir medicamentos del listado farmacéutico desarrollado o
adoptado por SeNaSa que se anexa al presente contrato, y que será notificado por éste cada
vez que esté disponible. Asimismo, acuerda prescribir los mismos en su denominación
común internacional o genérica, utilizando el recetario del SDSS cuando el mismo esté
oficialmente en uso.
15.- Se compromete a manejar los Afiliados de acuerdo con lo establecido en el Manual del
Prestador, siguiendo en todo caso las directrices, en cuanto a los métodos, las formas y los
protocolos clínicos, que se establezca en este acuerdo con el SeNaSa. En los demás casos,
preferirá las guías y protocolos de las sociedades especializadas o que haya adoptado la
SESPAS, siendo en última instancia responsable del manejo de los Afiliados.
16.- En los casos, tal y como estuviera descrito en el Manual del Prestador, que EL
PRESTADOR, deba someter un Plan de Tratamiento con el que estén de acuerdo el
Prestador Participante, el Afiliado y el SeNaSa, el Médico lo tramitará a través de los
auditores médicos del SeNaSa. Si no hubiese acuerdo entre las partes, las decisiones que
emanen del SeNaSa serán finales y aceptadas por el Médico Tratante.
17.- Se compromete a seguir los lineamientos y procedimientos para el control de
infecciones establecidos por las autoridades de la SESPAS, por lo que reportará, por los
canales establecidos por ésta, todas las enfermedades de notificación obligatoria que dicho
organismo establezca, enviando siempre una copia de la misma al SeNaSa
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ARTÍCULO IV: OBLIGACIONES DEL PRESTADOR.
1).-EL PRESTADOR, mantendrá vigente su póliza del seguro de mala práctica médica
mientras dure su relación contractual con SeNaSa. Quedándole entendido que en los casos
donde el seguro de mala práctica sea una obligación exigida por las autoridades de la
SESPAS, el no poseer dicha póliza, lo excluye automáticamente de esta contratación.
3).- Es obligación de EL PRESTADOR, mantener los privilegios permisos
correspondientes para manejar casos de hospitalización de los afiliados que lo seleccionen,
en las clínicas y hospitales que registre al momento de su contratación.
4).- Participará en los programas de educación médica continuada obligatorios para su
especialidad según las leyes y las normativas vigentes, y los que sean definidos por sus
respectivas sociedades médicas especializadas, en orden de mantener las competencias y
habilidades clínicas y quirúrgicas estándares para el ejercicio de la profesión médica de
manera actualizada.
5).-Durante la vigencia de este contrato, EL PRESTADOR, acuerda cumplir con las
políticas y procedimientos establecidos por SeNaSa, y que van de acuerdo con las
establecidas por las autoridades de salud y del SDSS, incluyendo sin limitación, las
políticas y procedimientos relacionadas con las revisiones de expedientes por parte de
SeNaSa o de los delegados de ésta, revisiones de la utilización de servicios por los
afiliados, procedimientos de quejas, y calidad de la atención. EL PRESTADOR, acuerda
cooperar con cualquier procedimiento administrativo que haya sido adoptado entre SeNaSa
y la SISALRIL en relación con la provisión de los servicios cubiertos a los afiliados
definidos en el PDSS, el PBS o cualquier plan complementario que se registre ante la
SISALRIL.
6).- EL PRESTADOR, cumplirá con todas las leyes asociadas a la práctica de la
medicina, incluyendo el mantenimiento del exequátur de ley y la membresía del colegio
médico dominicano (CMD), durante todo el tiempo de vigencia del presente contrato. En
los casos en que la licencia para practicar la medicina en el país le fuere suspendida o
revocada, este contrato quedará automáticamente terminado.
7).- Cuando sea requerido por las autoridades de la DIRECCIÓN GENERAL DE
IMPUESTOS INTERNOS (DGII), las facturas que emitan EL PRESTADOR al SeNaSa
por concepto de servicios prestados a los afiliados, cumplirán con toda la normativa
vigente, incluyendo el Número de Comprobante Fiscal (NCF).
8).-EL PRESTADOR, reconoce y está de acuerdo, que la negación de servicios, la
emisión de comentarios adversos contra SeNaSa o la violación de cualquiera de las
cláusulas de este contrato, puede causar daños irreparables a la imagen de SeNaSa ante sus
afiliados, las instituciones que le compran servicios y autoridades del sistema, y que los
mismos serían imposibles de calcular, por lo que, EL PRESTADOR y SeNaSa acuerdan
que en el caso de la violación al mismo, SeNaSa se reserva el derecho de someter cualquier
acción pertinente para buscar indemnización de los daños.
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9).- EL PRESTADOR notificará por escrito a SeNaSa, en un plazo no mayor de cinco (5)
días hábiles, de cualquier evento o situación que pueda interferir adversamente con el
cumplimiento de lo pautado en este contrato, ya sea por SeNaSa o EL PRESTADOR, este
deberá remitir dentro de los primeros cinco (5) días calendario, la recepción de cualquier
queja de un afiliado, ya sea contra el propio PRESTADOR, SeNaSa o alguno de sus
agentes; así como, el sometimiento por mala práctica médica.
10).- EL PRESTADOR, acuerda por medio de este contrato, prestar los servicios
contratados con SeNaSa, sin dilación, rechazo o cualquier otro tipo de discriminación por
razones de raza, etnia, religión, origen, nacionalidad, edad, sexo, orientación sexual,
preexistencia de condiciones médicas, discapacidades físicas o mentales, capacidad de
pago, sin importar el estatus del seguro médico o el pagador, el estado marital o ancestral,
excepto en los casos que alguna de estas circunstancias incida de manera significativa en la
prestación o el cuidado apropiado del paciente.
11.- Acuerda que SeNaSa, o cualesquiera de sus agentes, pueden utilizar las informaciones
del mismo, (tales como, nombre, dirección, No. de teléfono, tipo de práctica y su
disposición de aceptar nuevos pacientes y cualquier otra información pertinente) en
cualquier cartera de prestadores participantes de SeNaSa o del SDSS (SISALRIL, DIDA,
etc.), para cualquier tipo de anuncios, material de mercadeo o relaciones públicas
desarrollado por SeNaSa, para lo que suplirá dicha información en un plazo no mayor de
siete (7) días de que le sea requerido.
12.- EL PRESTADOR no usará y no autorizará o permitirá que ninguno de sus
empleados, agentes o representantes, use directa o indirectamente, de manera verbal, en
comunicación escrita o por cualquier otro medio, los nombres, logos, marcas de servicios,
marcas comerciales, dirección, números de teléfonos o cualquier otra información de
identificación del SeNaSa, excepto con la previa autorización escrita del SeNaSa, la cual
puede ser concedida, condicionada o negada a la sola discreción del mismo.
13.- EL PRESTADOR acuerda crear y mantener los records médicos, así como cualquier
otro record requerido por ley, tanto en forma como en contenido, de acuerdo a los
requerimientos de las leyes, reglamentos y normativas complementarias y que cumplan con
los estándares de la práctica médica. Entiende que los expedientes médicos pertenecen a los
pacientes y son custodiados por éste. EL PRESTADOR entiende que en todo momento a
solicitud del afiliado o de SeNaSa, los records físicos deberán ser entregados a cualquiera
de estos que lo solicite por escrito, conservando en todo momento una copia del mismo, por
los períodos estipulados más adelante en el presente contrato.
14.- EL PRESTADOR mantendrá los expedientes o records de los pacientes, archivados
por un período de siete (7) años por lo menos después de haberle prestado un servicio
cubierto; y los expedientes o records de un menor de edad deberán permanecer archivados
por lo menos un (1) año después de que el mismo cumpla los dieciocho (18) años.
15.- EL PRESTADOR entiende que su relación contractual con SeNaSa le permite acceso
a información confidencial de los pacientes, así como de sus planes, por lo que acuerda que
toda la información contenida en este contrato, sean estas de los mecanismos de prestación,
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formas de pago o tarifas, al igual que la información de los afiliados, no podrá ser
divulgada por este ni de manera verbal, escrita o por ningún otro medio.
ARTÍCULO V: OBLIGACIONES DEL SeNaSa.
El SeNaSa asume como obligación la supervisión, monitoreo y evaluación de los servicios
de salud otorgados por EL PRESTADOR a fin de garantizar la entrega adecuada y
oportuna de las prestaciones del Plan de Beneficios y la correcta ejecución de lo contratado,
así como la entrega de los recursos financieros necesarios para el trabajo de EL
PRESTADOR. SeNaSa se compromete a:
1).- Pagar a EL PRESTADOR el valor correspondiente por los servicios prestados de
conformidad con la modalidad de pago acordado por las partes.
2).- Suministrar a EL PRESTADOR al menos una vez al mes, en medio magnético,
correo electrónico o en papel, las actualizaciones de población afiliada;
3).- Realizar seguimiento a la ejecución financiera del contrato, acorde con la información
suministrada por EL PRESTADOR a efecto y, en caso que sea necesario, realizar de
común acuerdo los ajustes que sean de lugar, para lo cual SeNaSa programará reuniones
periódicas;
4).- Informarle a la SISALRIL la suscripción de contratos de compra de servicios de salud
que conforman la red por niveles de atención
5).- Suministrar al médico las actualizaciones del Manual del Prestador con la descripción
de los procedimientos de autorizaciones y facturaciones de los servicios cuando estos estén
disponibles;
6).- SeNaSa apoyará el desarrollo y fortalecimiento de los servicios necesarios para una
atención integral a sus afiliados.
7).- SeNaSa supervisará todo lo relativo a la calidad de la prestación de los servicios a los
afiliados, el mantenimiento de los records médicos, de la utilización de los servicios que
genere EL PRESTADOR a los afiliados. Para ello, podrá hacer visitas a las facilidades de
sus asociados o solicitar el envío de información de parte de estos.
ARTÍCULO VI: FORMA DE PAGO.
SeNaSa pagará a EL PRESTADOR las tarifas estipuladas en el Manual Tarifario que ha
sido acordado por las partes, el cual aparece ANEXO al presente contrato. Estas tarifas
aplican para servicios de consultas ambulatorias, atención en la sala de emergencia,
procedimientos diagnósticos autorizados, honorarios de atención en internamiento y
procedimientos quirúrgicos, así como cualquier otro servicio autorizado por SeNaSa.
PARRAFO I: El PRESTADOR enviará en los primeros diez (10) días calendario una
relación detallada de los pacientes atendidos y los servicios prestados a estos, en el mes
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precedentemente anterior, junto con los FORMULARIOS DE RECLAMACIÓN
INDIVIDUAL DE SERVICIOS (RIS), debidamente llenados y firmados por el afiliado.
Estos servicios serán totalizados en una sola factura de acuerdo a como se describe en el
Manual del Prestador que se anexa a este contrato y que hace parte integra del mismo.
PARRAFO II: En los casos en que la facturación sea sometida después de transcurridos
los diez (10) días calendario, la misma será recibida por SeNaSa con fecha del siguiente
mes.
PARRAFO III: En los casos de que se autorice el cobro de un copago o un deducible por
cualquiera de los servicios prestados, estos serán deducidos del monto total del pago a
recibir por EL PRESTADOR, ya que los mismos forman parte de la tarifa contratada.
PARRAFO IV: El PRESTADOR no cobrará nunca a ningún afiliado por ningún servicio
prestado, excepto los copagos o los deducibles autorizados por el SeNaSa o por la
prestación de un servicio excluido del Plan de Cobertura. En los casos en que la afiliación
sea cancelada de manera retroactiva y el SeNaSa falle en informar o poner a disposición
de El PRESTADOR el mecanismo de verificación, este ultimo tendrá derecho a cobrar
dichos servicios al afiliado. En todo caso, cuando El PRESTADOR haga un cargo
inapropiado no autorizado, deberá reembolsarlo al afiliado en un plazo no mayor de siete
(7) días; de no ser reembolsado, el SeNaSa procederá con el reembolso, deduciéndolo del
pago futuro a El PRESTADOR. El no cumplimiento de esta cláusula se considerará razón
para la terminación de esta relación contractual.
PARRAFOV: Cualquier servicio reportado por El PRESTADOR a los fines de
facturación y que no corresponda con el Plan de Cobertura, o que no haya sido previamente
autorizado, no será pagado por SeNaSa.
ARTÍCULO VII: PRESENTACION DE RECLAMOS Y PAGOS.
Después de El PRESTADOR haber sometido correctamente una reclamación, el plazo
para hacer efectivo el pago, son diez (10) días calendario, siempre y cuando el SeNaSa
haya recibido los recursos de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) de acuerdo a la Ley
No. 87-01. Cuando sea determinado por el SeNaSa, los pagos se harán de manera
electrónica, por lo que El PRESTADOR suministrará, los datos de su cuenta bancaria a los
fines de hacer esto posible.
ARTÍCULO VIII: DE LA EXCLUSIONES
SeNaSa dentro de los servicios brindados a los afiliados, acogerá aquellas excepciones
contenida en el Plan Básico de Salud (PBS).
PARRAFO I: SeNaSa no pagará por tratamiento derivado de las infecciones
intrahospitalarias y en ningún caso estos costos serán cargados al afiliado. Entiéndase por
éstas, las que se producen después de las cuarenta y ocho (48) horas de hospitalización.
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PARRAFO II: SeNaSa no pagara por servicios, ni medicamentos no relacionado con el o
los diagnósticos motivo de ingreso del afiliado, a menos que cuenten con la autorización
previa del SeNaSa, mismos no podrán ser facturados al afiliados.
ARTÍCULO IX: : SOLUCIÓN DE CONFLICTO.En caso de surgir algún conflicto o discrepancia, se resolverá a través de la SISALRIL en
su condición de árbitro conciliador, que conocerá conforme a la solicitud hecha por la parte
interesada la diferencia y desacuerdo que surjan durante la vigencia del presente contrato.
ARTÍCULO X: TÉRMINOS DEL CONTRATO.Este contrato tiene vigencia de un (1) año a partir de la fecha de la firma del mismo y podrá
ser renovado de manera automática por un período similar.
PARRAFO I: Este contrato podrá ser modificado total o parcialmente, antes de la llegada
del término, si la parte interesada lo solicita por escrito y con acuse de recibo. La solicitud
deberá señalar las cláusulas sujetas a modificación, así como las motivaciones que originan
las mismas.
PARRAFO II Este contrato podrá rescindirse antes del término del mismo sin causa
justificada, siempre que la parte interesada le notifique a la otra por escrito y con acuse de
recibo, en un plazo de treinta (30) días de antelación a la fecha que considere pertinente. No
obstante, cualquiera de las partes de manera unilateral podrá dar por terminado el contrato
en cualquier momento sin comprometer su responsabilidad, si el mismo fuere violado en
parte o en cualquier cláusula del mismo.
PARRAFO III: En caso de rescisión del presente contrato, EL PRESTADOR no cesará
las atenciones que se encuentre recibiendo algún afiliado y que pueda poner en peligro la
vida o la integridad de la salud del mismo, hasta tanto el SeNaSa no haya culminado las
acciones de lugar para garantizar la continuidad del tratamiento con otro médico. El
SeNaSa se compromete a cubrir las tarifas vigentes, y los gastos en que incurra dicho
afiliado hasta su reubicación.
HECHO Y FIRMADO de buena fe, en dos (2) originales de un mismo tenor y efecto, uno
para cada una de las partes; En la ciudad de Santo Domingo, Distrito Nacional, Capital de
la República Dominicana, a los______________(
) días del mes de_______________del
año dos mil ____________(
).
_________________________________________
DRA. ALTAGRACIA GUZMAN MARCELINO
SeNaSa
_______________________
El PRESTADOR
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Yo, ____________________________________________, Abogado(a) Notario(a) Público
de los del Número para el Distrito Nacional, miembro(a) activo del Colegio Dominicano de
Notarios, inscrito(a) bajo la colegiatura No. ____________: CERTIFICO Y DOY FE:
Que por ante mí comparecieron personalmente los señores, DRA. ALTAGRACIA
GUZMÁN MARCELINO y Dr. (a) ________________________________________, de
generales que constan, quienes me declararon bajo la fe del juramento que las firmas que
anteceden fueron puestas por ellos libre y voluntariamente y que esas son las mismas que
acostumbran usar en todos sus actos tanto públicos como privados. En la ciudad de Santo
Domingo, Distrito Nacional, Capital de la República Dominicana, a los _________(
)
días del mes de _____________________ del año ______________ ( ).
________________________________
Abogado Notario
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