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Pharmaceutical Care España 2007; 9(4): 148-153
ORIGINALES
Seguimiento farmacoterapéutico del
paciente anticoagulado: experiencia de
coordinación entre niveles asistenciales
Pharmaceutical care in the anticoagulated patient: an experience in
coordination among the levels of health care
R. Castelo Domíngueza, M. Rodríguez Barreirob
a
Farmacéutica de Atención Primaria. Servicio de Atención Primaria de Cambados (Pontevedra).
Farmacéutica de Atención Primaria. Servicio de Atención Primaria de Virgen Peregrina. Pontevedra.
b
ABREVIATURAS:
AO: Anticoagulantes orales. AP: Atención primaria. CS: Centro de salud. FAP: Farmacéutico de atención primaria. HR: Hospital de
referencia. INR: International Normalized Ratio. PRM: Problemas relacionados con los medicamentos.
RESUMEN
requieren anticoagulación (que implican frecuentes cambios en
El objetivo del presente trabajo es protocolizar la coordinación
su farmacoterapia y, en consecuencia, interacciones farmacoló-
entre niveles asistenciales para el control de la anticoagula-
gicas e interacciones medicamento-enfermedad que se abordan
ción oral desde los centros de salud de atención primaria. Se
en el centro de salud de atención primaria). La coordinación en-
describe una experiencia de coordinación entre el servicio de he-
tre el personal de atención primaria y el servicio de hematología
matología del hospital de referencia y los farmacéuticos de aten-
permitió resolver determinadas situaciones en el centro de salud
ción primaria de dos centros de salud para la educación sanita-
y evitó la derivación de estos pacientes a atención especializada.
ria y el seguimiento de los pacientes que reciben tratamiento
con anticoagulantes orales.
Palabras clave: Anticoagulación oral. Atención primaria. Farma-
En el artículo se detallan las actividades en las que el farmacéu-
céutico de atención primaria. Educación sanitaria.
tico de atención primaria participa en relación con el servicio de
hematología, los profesionales del centro de salud de atención
ABSTRACT
primaria y el propio paciente.
The purpose of this work was to develop a protocol for coordi-
Durante un periodo de nueve meses se realizó seguimiento far-
nation among health care levels aimed at the achievement of
macoterapéutico a 143 pacientes adscritos a dos centros de sa-
oral anticoagulation control in primary care health centers. The
lud de atención primaria. La media de edad de los pacientes en
authors report their experience involving coordination between
seguimiento fue de 71 años (índice de confianza [IC] 95%: 69,5-
a referral hospital hematology service and primary care phar-
72,9), 76 de ellos mujeres (53,1%) y 67 hombres (46,8%). El
macists from two primary care centers for health education
consumo diario de cuatro o más medicamentos era del 76,9%
and follow-up of patients receiving oral anticoagulant therapy.
en la muestra. Por estas características, era previsible que el pa-
This article provides a detailed description of the activities in
ciente presentara otros problemas de salud diferentes a los que
which the primary care pharmacist collaborates with the hematology service, other professionals at the primary care health
Correspondencia:
Rosana Castelo Domínguez
Centro Saúde Cambados. Galicia, s/n. 36630 Cambados
Correo electrónico: [email protected]
148
center and the patient himself.
The follow-up of a total of 143 patients from two primary care
health centers who received pharmaceutical care was carried
Seguimiento farmacoterapéutico del paciente anticoagulado:
experiencia de coordinación entre niveles asistenciales
Originales
R. Castelo Domínguez, M. Rodríguez Barreiro
out over a 9-month period. There were 76 women (53.1%) and
67 men (46.8%) with a mean age of 71 years (95% CI: 69.572.9). In all, 76.9% of these patients were taking four or more
drugs on a daily basis. Given this circumstance, they would be
expected to have additional health problems other than those
for which the anticoagulation therapy was required. This implies frequent changes in their drug therapy and, in consequence, drug interactions and drug-disease interactions, which
are treated in the primary health care center. Coordination between primary care professionals and the hematology service
makes it possible to resolve certain situations in the primary
health care center, thus making it unnecessary to refer patients
to specialized care.
Keywords: Oral anticoagulants. Primary care. Primary care
pharmacist. Health education.
Introducción
Los anticoagulantes orales (AO) constituyen un grupo
de fármacos ampliamente conocidos y utilizados con
gran eficacia desde hace años en la prevención y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica.
Los AO presentan una serie de características, una variabilidad interindividual y un estrecho margen terapéutico, así como numerosas interacciones farmacológicas y no farmacológicas que, junto con la elevada
morbilidad y mortalidad de las patologías para las que
se prescriben, hacen que estos pacientes precisen un estrecho control clínico y analítico1.
Hasta el momento, el control y seguimiento de la mayor parte de pacientes en tratamiento con AO se realiza
en los servicios de hematología de los hospitales de referencia (HR); sin embargo no parece que exista una
razón científica que lo justifique, ya que desde el punto de vista práctico esto supone menos accesibilidad a
la consulta, masificación de consultas hospitalarias y
fragmentación del control del problema de salud del
paciente. En los últimos años se ha producido un incremento notable de la población anticoagulada, con una
prevalencia aproximada del 5‰2, debido fundamentalmente a un mayor número de indicaciones autorizadas
para estos medicamentos. En parte, esto es consecuencia de que actualmente se considera que la seguridad
del tratamiento es mayor que en el pasado, es decir, el
rango terapéutico recomendado es menor y por lo tanto la relación beneficio-riesgo de la terapia con AO es
más favorable3. La estandarización de la medida del
tiempo de protrombina mediante la INR (International
Normalized Ratio), la disminución de los niveles recomendados y el desarrollo de la atención primaria (AP)
hacen posible ofrecer un seguimiento eficiente de estos
pacientes en este nivel asistencial4.
Parece lógico pensar que el paciente anticoagulado, generalmente anciano y polimedicado, requiere un seguimiento conjunto de su terapia y de su patología. Por esta razón se hace necesario la implicación del personal
sanitario de AP en el control y educación de los aspectos relacionados con la terapia global del paciente, y en
particular con aquellos grupos de medicamentos que
puedan comportar mayor dificultad de cumplimiento y
que con mayor frecuencia generan problemas relacionados con los medicamentos (PRM), como es el caso
de los AO5, 6.
En Galicia, los farmacéuticos se incorporaron a los
equipos multidisciplinares de AP en 1998, desarrollando la labor de atención farmacéutica y trabajando conjuntamente en la labor asistencial con el resto de los
profesionales sanitarios involucrados en la atención al
paciente. El conocimiento que los farmacéuticos poseen sobre la farmacoterapia de los medicamentos en
general y de los AO en particular los convierte en los
profesionales idóneos para ofrecer a médicos, personal
de enfermería y a los propios pacientes información relevante para optimizar el control de la terapia anticoagulante y el tratamiento integral del enfermo.
Independientemente de cómo se lleve a cabo el control
de pacientes anticoagulados en cada centro de salud
(CS), la coordinación con el servicio de hematología
del HR es imprescindible, tanto para organizar el transporte, procesamiento de muestras y comunicación de
resultados, como para establecer pautas de derivación
de pacientes y formación de profesionales.
En el presente trabajo se recoge la elaboración de un
protocolo de coordinación entre el servicio de hematología y dos CS de AP, y también la función que desempeña el farmacéutico de atención primaria (FAP) en el
control del tratamiento AO en el primer nivel asistencial.
149
Pharmaceutical Care España 2007; 9(4): 148-153
Método
La experiencia de coordinación entre niveles asistenciales que se describe se ha desarrollado entre el servicio de hematología del Complexo Hospitalario de
Pontevedra (CHOP) y los centros de salud de Virgen
Peregrina (Pontevedra) y Cambados, en un marco temporal de nueve meses.
La actuación de los FAP en la organización del seguimiento farmacoterapéutico de pacientes a tratamiento
con AO implicó la realización de actividades a tres niveles (figura 1):
1. Coordinación entre el FAP
y el servicio de hematología
• Se programaron sesiones de formación impartidas por
hematólogos a los FAP para su formación sobre aspectos de las patologías que requieren anticoagulación, intervalos de INR, peculiaridades de los AO, aspectos farmacológicos y farmacocinéticos de la
terapia, recomendaciones dietéticas así como manejo
de circunstancias que requieren un especial control de
estos pacientes.
• Se organizó el transporte de muestras desde los CS al
laboratorio de hematología del CHOP.
• Se establecieron criterios de derivación de pacientes
a los que se ofertaría el seguimiento farmacoterapéutico en el CS de AP.
• Se proporcionó una conexión informática entre el servicio de hematología y las consultas farmacéuticas de
los CS para la impresión de las pautas personalizadas
de dosificación del AO. Para ello se facilitó a los FAP
el acceso a la aplicación informática que se utiliza en el
hospital, la IntraLab-IntraHyt (Systelab, Izasa). Por
tanto, desde la consulta farmacéutica de los CS era
posible disponer de todos los datos de anticoagulación de los pacientes adscritos a estos centros.
• Se definieron los criterios de derivación de pacientes
desde AP al servicio de hematología: se derivarían pacientes para realizar la primera consulta (es decir,
aquellos que iniciasen tratamiento con AO y/o procediesen de otra comunidad autónoma y precisaran seguimiento de su terapia); también pacientes con
desajustes frecuentes en la INR y que presentaran
complicaciones hemorrágicas u otros efectos adversos y, por último, aquellos que precisaran una retira150
IN
Figura 1. Protocolo de actuación de atención farmacéutica
en el paciente anticoagulado.
da temporal del tratamiento AO ante la realización de
pruebas diagnósticas invasivas o intervenciones quirúrgicas.
• Se concretó en qué circunstancias el FAP se pondría
en contacto con el hematólogo ante incidencias en el
seguimiento de pacientes: aparición de episodios hemorrágicos espontáneos menores, necesidad de adelantar fecha control de AO, entre otras.
Seguimiento farmacoterapéutico del paciente anticoagulado:
experiencia de coordinación entre niveles asistenciales
Originales
R. Castelo Domínguez, M. Rodríguez Barreiro
S.A.P. Virgen Peregrina
Pontevedra
Seguimiento de SINTROM®
Nombre: _________________________________________________ Nº Hª: ______________
Inicio tratamiento: 20/03/2001 ________________________________ INR objetivo: 2.0-3.0
Fecha
INR
Dosis
17/08/2006
2,34
13,0 mg/sem
31/08/2006
1,79
14,0 mg/sem
20/09/2006
2,85
14,0 mg/sem
03/10/2006
5,21
13,0 mg/sem
10/10/2006
3,03
13,0 mg/sem
Observaciones
Exodoncia 23/08/2006. Se entrega pauta retirada temporal
En Urgencias por hematuria. Hoy no tomar.
07/11/2006
Figura 2 Impreso de seguimiento de INR en pacientes anticoagulados incluido en su historia clínica de Atención Primaria.
2. Coordinación entre el FAP
y los profesionales de AP
• Se programaron sesiones de formación impartidas por
los FAP a los médicos y el personal de enfermería de
AP para adquirir los conocimientos necesarios en el
manejo de pacientes a tratamiento con AO.
• Se definieron los criterios de derivación de pacientes
a la consulta del FAP. Los médicos y el personal de
enfermería del CS derivarían a la consulta farmacéutica los pacientes polimedicados, especialmente ante
la inclusión o retirada de medicamentos en su farmacoterapia, dada la relevancia clínica de algunas de las
posibles interacciones farmacológicas; también derivarían aquellos pacientes que solicitaran información
adicional sobre la terapia y/o desearan seguir un control integral en el CS, y especialmente aquellos que
requirieran una pauta de retirada temporal de AO.
• Se organizaron con el personal de enfermería las extracciones venosas en los CS. Dichas extracciones se realizarían bien en el CS, bien en el domicilio del paciente.
En ese momento se preguntaría sobre el cumplimiento
terapéutico, cambios en la farmacoterapia y/o sangrados
desde la fecha del último control. Estas muestras se enviarían por correo interno al servicio de hematología en
condiciones óptimas de conservación que garantizasen una determinación correcta de la INR.
• Se protocolizó la entrega del resultado de cada control de INR al paciente en cada uno de los CS.
• Se incluyó en la historia clínica del paciente un impreso específico para el seguimiento de la INR por
parte del médico de familia o cualquier otro profesional sanitario relacionado con el paciente (figura 2). En
este impreso se reflejarían las fechas en las que se realizaran los controles de anticoagulación, los resultados de la INR, el intervalo de INR óptimo para el control de su patología, la fecha de la próxima cita y
observaciones de interés para los profesionales sanitarios.
• Se concretó la participación del FAP, en colaboración
con el médico, ante la toma de decisiones que impli151
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caran cambios en la farmacoterapia de cada paciente,
participando en la selección de tratamientos para
otras patologías, así como en la elección del momento idóneo para realizar dichos cambios.
3. Atención farmacéutica al paciente
anticoagulado
Los pacientes acudieron por primera vez a la consulta
del FAP por derivación desde el servicio de hematología o de su médico o profesional de enfermería del CS.
Independientemente de que se tratara que iniciaban el
tratamiento con AO o de pacientes que lo tomaban desde hacía tiempo, se realizaron actividades de dos tipos7:
• Educación sanitaria. Se proporcionó información sobre la patología por la que había sido anticoagulado y
su terapia con AO. Se previó que el paciente acudiera
regularmente a la consulta del FAP a recoger el resultado de cada uno de los controles de INR. En cada una
de estas visitas, el FAP reforzaría la información en
materia de medicamentos y hábitos higienicodietéticos e iría proporcionando información sobre otras patologías y tratamientos concomitantes.
• Seguimiento farmacoterapéutico. Se elaboró la historia farmacoterapéutica, registrándose, entre otros,
datos personales, patologías relevantes, farmacoterapia habitual, antecedentes de reacciones adversas
y consumo de preparados de herboristería. A medida que se produjeran cambios en la farmacoterapia
del paciente, el FAP actualizaría la historia farmacoterapéutica y comunicaría dichos cambios al servicio de hematología para que la nueva situación se
tuviera en cuenta en el momento de establecer la dosificación del AO o ante una posible complicación
hemorrágica.
Resultados
El seguimiento farmacoterapéutico inicial se llevó a cabo en 143 pacientes pertenecientes a 30 cupos médicos
de los dos CS referidos. Las características basales de
la muestra se recogen en la tabla 1. La media de edad
de los pacientes en estudio fue de 71 años (IC 95% para la media poblacional: 69,5-72,9; desviación estándar
[DE]: 10,6); 76 eran mujeres (53,1%), con una media
152
Tabla 1. Características de los pacientes
en seguimiento farmacoterapéutico de AO.
Hombres
Mujeres
Total
N.º pacientes
(%)
67
(46,9)
76
(53,1)
143
(100)
Media de edad
(mín-máx)
IC 95%
70
(30-86)
(69,4-70,2)
73
(48-89)
(69,6-76)
71
(30-89)
(69,5-72,9)
Polimedicados
(n)
(%)
46
(68,6)
64
(84,2)
110
(77,0)
TEP/TVP *
(n)
(%)
7
(10,5)
8
(10,5)
15
(10,5)
FA s/valvulopatía
(n)
(%)
30
(44,8)
36
(47,4)
66
(46,1)
FA c/valvulopatía
(n)
(%)
2
(3,0)
1
(1,3)
3
(2,1)
Valvulopatía
(n)
(%)
8
(14,0)
7
(9,2)
15
(10,5)
Prev. secundaria
(n)
(%)
20
(29,9)
24
(31,6)
44
(30,8)
*
Indicación de tratamiento de tromboembolismo pulmonar/trombosis venosa
profunda.
**
Polimedicado: paciente a tratamiento habitual con 4 o más medicamentos
de edad de 73 años (IC 95%: 69,6-76; DE: 14,2), y 67,
hombres (46,8%), con una media de edad de 70 años
(IC 95%: 69,4-70,2; DE: 15,3).
El consumo medio de fármacos en estos pacientes era
de 5,4 fármacos por persona (IC 95%: 4,9-5,7; DE:
2,7). La prevalencia de polifarmacia en la muestra era
del 76,9% (110 pacientes) (IC 95%: 70-83,8), hallándose que 46 hombres estaban polimedicados (el 68,6%)
y 64 mujeres (84,2%) tomaban también 4 o más fármacos a diario.
En relación con las indicaciones para las que se prescribían los AO, el 46,1% (66 pacientes) recibían tratamiento con AO para la prevención de la enfermedad
tromboembólica por presentar fibrilación auricular
(FA) no valvular. Un 30,8% (44 pacientes) recibían tratamiento para prevención secundaria de enfermedad
tromboembólica.
Seguimiento farmacoterapéutico del paciente anticoagulado:
experiencia de coordinación entre niveles asistenciales
Originales
R. Castelo Domínguez, M. Rodríguez Barreiro
El 51,0% de los pacientes acudieron a la consulta del
FAP por diferentes motivos, entre los que destaca la recogida del último control. El 24,5% de los pacientes
fueron derivados por el servicio de hematología para
seguimiento del tratamiento por el FAP, y el restante
24,5% por los médicos y profesionales de enfermería
de los respectivos CS.
Durante el seguimiento farmacoterapéutico de estos
pacientes se registraron 13 episodios hemorrágicos, de
los cuales dos precisaron hospitalización y administración de vitamina K por vía i.v. y transfusión de plasma
fresco, respectivamente.
Entre las intervenciones realizadas por el FAP cabe
destacar la entrega de protocolos escritos para la interrupción de la AO ante la proximidad de intervenciones
quirúrgicas menores, biopsias y extracciones dentarias
programadas en el 4,2% de los pacientes.
El seguimiento farmacoterapéutico se inició en los dos
CS en septiembre de 2001. Las dos FAP realizaron seguimiento farmacoterapéutico a 143 pacientes que entonces recibían tratamiento con AO. En la actualidad se
realiza seguimiento farmacoterapéutico a 426 pacientes: 217 en el CS de Cambados y 209 en el CS Virgen
Peregrina de Pontevedra.
Con el trabajo de coordinación descrito se permite una
comunicación bidireccional y la disponibilidad de datos de anticoagulación en ambos niveles asistenciales
sin necesidad de más infraestructuras que las disponibles hasta el momento en cualquier CS.
El hecho de facilitar a los pacientes la realización de
los controles analíticos en el CS y el libre acceso al
FAP para realizar cualquier consulta sobre su farmacoterapia ha promovido un notable aumento en el número de los pacientes en seguimiento desde AP.
Con este protocolo de coordinación entre niveles asistenciales se hace más factible la introducción de modificaciones estructurales u organizativas en los métodos
de control de estos pacientes, como podría ser la incorporación de nuevos métodos analíticos (determinación
de INR en sangre capilar). Por todo ello, el FAP se perfila como un importante eslabón de la puesta en marcha en los CS de un sistema de determinación de INR
en sangre capilar, para lo cual sería deseable disponer
de un programa informático, con acceso desde el CS y
el HR, que permitiera pautar el AO coordinadamente
y disponer en todo momento en ambos niveles asistenciales de información sobre la evolución de cada paciente.
Discusión
Bibliografía
A la vista del perfil de los pacientes del presente trabajo, parece necesario realizar un control exhaustivo y
una creciente implicación del equipo de AP en el seguimiento farmacoterapéutico del paciente anticoagulado.
El CS parece el ámbito idóneo para ofrecer una atención personalizada e integral al paciente anciano, polimedicado y con pluripatología concomitante a la enfermedad para la que se indica la anticoagulación.
La coordinación de los FAP con el servicio de hematología y el resto de los profesionales del equipo de AP
permitió realizar un seguimiento adecuado y multidisciplinar de estos pacientes y garantizó la disponibilidad
de información sobre la evolución de la INR en la historia clínica en AP, hasta ahora exclusiva del ámbito
hospitalario. Esta información facilita a los profesionales de AP la toma de decisiones de forma conjunta para
que la farmacoterapia sea más efectiva y más segura.
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