Download Escaras 1

PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
CÓDIGO: PT-GEN-51
Versión:2
Entrada en vigor:1/11/2007
Página 1 de 17
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
1.-OBJETIVO
Conocer y aplicar correctamente los cuidados adecuados para eliminar o disminuir los
factores de riesgo que favorecen la aparición de las úlceras por presión (UPP).
2.- DEFINICIÓN
La úlcera por presión es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos
subyacentes, producida por presión prolongada y/o fricción entre dos planos duros.
3.- REFERENCIAS
PG-ENF-01.
4.-ETIOPATOGENIA
Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre dos planos,
uno perteneciente al paciente (hueso) y otro generalmente externo a él (cama, sillón
etc.).
Las fuerzas responsables de su aparición son:
•
Presión.
•
Fricción.
•
Fuerza externa de pinzamiento vascular.
4.1-Presión
Es una fuerza que actúa perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la
gravedad, que provoca el aplastamiento tisular entre el plano óseo y el plano
externo.
La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mmHg y la presión tisular
media se cifra clásicamente entre los 16-33 mmHg, presiones superiores ejercidas
Documentación de Enfermería
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Versión:2
Entrada en vigor:1/11/2007
Página 2 de 17
CÓDIGO: PT-GEN-51
sobre un área concreta, durante un tiempo prolongado, desencadenan un proceso
isquémico que si no se revierte a tiempo origina la muerte celular y su necrosis.
4.2.-Fricción
Es una fuerza tangencial, que actúa paralelamente a la piel, produciendo roce, por
movimiento, tracción y arrastre.
4.3.-Fuerza externa de pinzamiento vascular
Combina los efectos de presión y fricción.
5.-FACTORES DE RIESGO
Pueden agruparse en dos grandes grupos:
5.1-Intrínsecos
Entre los factores intrínsecos destacan además de la edad, aquellos originados
como consecuencia directa de algún problema de salud, sobre todo:
• Lesiones cutáneas.
• Trastorno en el transporte de oxígeno.
• Deficiencias nutricionales.
• Trastornos inmunológicos.
• Deficiencias motoras.
• Deficiencias sensoriales.
• Alteración de la eliminación.
• Alteración del estado de conciencia.
5.2-Extrínsecos
• Los
extrínsecos
pueden
ser
derivados
de
determinadas
terapias
o
procedimientos diagnósticos como:
o
Inmovilidad impuesta por algunas terapias como escayolas, tracciones,
respiradores, etc.
Documentación de Enfermería
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Versión:2
Entrada en vigor:1/11/2007
Página 3 de 17
CÓDIGO: PT-GEN-51
o
Tratamientos o fármacos con acción inmunosupresora, corticoides,
citostáticos, radiaciones, etc.
o
Sondajes con fines diagnósticos o terapéuticos.
• Pueden ser derivados de los cuidados, de los cuidadores y de la organización.
o
Higiene inadecuada.
o
Ausencia de cambios posturales.
o
Fijación inadecuada de sondas, drenajes etc.
o
Falta de recursos materiales.
o
Falta de criterios unificados de prevención y tratamiento.
o
Sobrecarga de trabajo.
• Y pueden ser situacionales:
o
Variación de condiciones personales o ambientales: dolor, fiebre..
o
Hábitos higiénicos inadecuados o insuficientes.
o
Bajo nivel económico y/o baja calidad alimenticia.
o
Desconocimiento de los factores que amenazan la integridad de los
tejidos y forma de evitarlos.
6.-LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES
Las zonas de localización más frecuentes son los puntos de apoyo que coinciden con
las prominencias óseas sobre todo la región sacra y los talones. También hay que
considerar las zonas de apoyo de cualquier dispositivo utilizado en el paciente (sondas,
tubos orotraqueales, catéteres, etc.) por la presión y el rozamiento que producen.
Documentación de Enfermería
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Versión:2
Entrada en vigor:1/11/2007
Página 4 de 17
CÓDIGO: PT-GEN-51
7.-VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Como norma general considerar a todos los pacientes que ingresen en el hospital como
de riesgo de padecer UPP, procediendo a descartar o confirmar este riesgo con la
aplicación de la Escala de Norton modificada.
Utilizar la Escala de Norton durante las primeras 24 horas después del ingreso del
paciente y registrar el resultado en la Hoja de Valoración de Enfermería. No obstante
hay que tener en cuenta que las escalas son un complemento al juicio clínico y no
deben usarse de manera aislada, por lo que si a pesar de determinar un riesgo bajo la
experiencia lo indica, considerar al paciente como de riesgo.
7.1-Escala de Norton Modificada
ESTADO
FÍSICO
GENERAL
ESTADO
MOVILIDAD
ACTIVIDAD
INCONTINENCIA
MENTAL
4. Bueno
4. Alerta
4. Total
4. Ambulante
4. Ninguna
3. Mediano
3. Apático
3. Disminuida
3. Camina con
3. Incontinencia
ayuda
ocasional
2. Sentado
2. Incontinencia
2. Regular
2. Confuso
2. Muy limitada
urinaria o fecal
1. Muy malo
1. Estuporoso
Comatoso
1. Inmóvil
1. Encamado
1. Incontinencia
urinaria y fecal
Documentación de Enfermería
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
CÓDIGO: PT-GEN-51
Versión:2
Entrada en vigor:1/11/2007
Página 5 de 17
Riesgo de UPP
>14 = Riesgo mínimo/ no riesgo
12-14 puntos = Riesgo Evidente
5-11 puntos = Muy alto riesgo
En los pacientes en los que la escala de Norton determine un riesgo evidente o
alto de padecer UPP, aplicarles los cuidados preventivos detallados en los
siguientes apartados.
7.2-Reevaluación del riesgo
Como el paciente y su situación no es estática, es necesario la reevaluación
periódica del paciente, por lo que se debe aplicar la escala en varias ocasiones
durante su estancia. Es necesario realizar la evaluación cada 7 días en los
pacientes de larga estancia ingresados en las unidades de hospitalización, y a
diario en las unidades de cuidados intensivos.
Siempre que se produzca un cambio en la situación del paciente, se procederá a
realizar una nueva valoración del riesgo.
Los cambios que pueden dar lugar a una nueva evaluación son sobre todo los
siguientes:
• Isquemia de cualquier origen.
• Intervención quirúrgica prolongada (> 10 horas).
• Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen.
• Hipotensión prolongada.
• Pruebas diagnósticas o terapéuticas que supongan reposo en cama de más de
24 horas.
• Estados de postración o trastornos conductuales que cursen con agitación.
8.-CUIDADOS EN LA PREVENCIÓN DE LAS UPP
8.1-Cuidados de la piel
•
Examinar el estado de la piel al menos cada 24 horas, coincidiendo con el aseo
diario, vigilando especialmente las zonas de riesgo y donde hayan existido
anteriormente lesiones por presión. Programar la vigilancia en el plan de
Documentación de Enfermería
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Versión:2
Entrada en vigor:1/11/2007
Página 6 de 17
CÓDIGO: PT-GEN-51
cuidados y registrar los cambios producidos en el piel en las observaciones de
Enfermería.
•
Mantener la piel del paciente limpia y seca en todo momento:
o
Realizar la higiene con agua tibia y jabones neutros. Aclarar y secar
minuciosamente, sin friccionar.
o
Extremar el secado en zonas de pliegues cutáneos.
o
No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcohol (de romero, tanino,
colonias, etc.).
o
Hidratar con crema hasta su completa absorción, evitando
zonas
expuestas a humedad y/o maceradas.
o
No masajear prominencias óseas y zonas enrojecidas.
•
Colocar la funda del colchón correctamente (con la felpa hacia el paciente).
•
Utilizar ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de desarrollo de
úlceras por presión, siempre que la piel esté intacta:
o Realizar una pulverización del producto sobre la zona elegida.
o Extender el producto suavemente hasta su total absorción.
o Repetir la aplicación 2 ó 3 veces al día.
•
Proteger las zonas de riesgo para reducir los efectos de la fricción con
apósitos protectores (hidrocoloides, películas y espumas de poliuretano).
•
Utilizar camisones abiertos y mantener siempre la ropa de cama estirada y
seca.
8.2- Control de la humedad.
Valorar y tratar los distintos procesos que puedan originar un exceso de humedad
en la piel del paciente .
• En caso de incontinencia urinaria es necesario:
o
Realizar limpieza precoz.
o
Utilizar protectores de cama de celulosa y colectores absorbentes.
o
Valorar la utilización de colector urinario.
o
Utilizar pomadas protectoras de la piel y aislantes de humedad del tipo
de óxido de zinc, Dermo - H®, etc.
Documentación de Enfermería
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Versión:2
Entrada en vigor:1/11/2007
Página 7 de 17
CÓDIGO: PT-GEN-51
o
Realizar entrenamiento del hábito y terapia conductual (cuando exista
buen soporte familiar).
• Valorar el exceso de sudoración, especialmente en pacientes febriles y realizar
los cambios de sábanas pertinentes.
• Utilizar sistemas adecuados para el control de los drenajes provisionales o
permanentes como bolsas de colostomía, ileostomía, etc.
8.3-Manejo de la presión
8.3.1-Movilización del paciente
• Fomentar la movilización precoz del paciente implicando, cuando sea
posible, a familiares y cuidadores.
• Movilizar pasivamente las articulaciones siempre que el movimiento no
pueda ser realizado por el paciente y no haya contraindicación.
• Proporcionar dispositivos como trapecio, barandilla en el lateral de la
cama, andador, bastón, para facilitar la movilización.
8.3.2.-Cambios posturales
Realizar cambios posturales para eliminar la presión en los puntos de apoyo
en los pacientes encamados cada 2-3 horas por el día y cada 4 horas por la
noche, haciéndolos coincidir con otras actividades, siguiendo la siguiente
rotación:
1.-Decúbito supino (DS)
2.-Decúbito lateral derecho (DLD)
3.- Decúbito lateral izquierdo (DLI)
Posicionar al paciente en decúbito prono después de DLI si el paciente lo
tolera.
Documentación de Enfermería
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
CÓDIGO: PT-GEN-51
Versión:2
Entrada en vigor:1/11/2007
Página 8 de 17
En el caso de que el paciente no pueda posicionarse en una postura
determinada reflejarlo en el plan de cuidados y realizar la rotación evitando
la postura contraindicada.
Programar la periodicidad de los cambios en el plan de cuidados y
dejar registrado en las observaciones de enfermería la hora del
último cambio. Para la realización de los cambios posturales tener en
cuenta los siguientes puntos:
•
Evitar el arrastre del paciente y las arrugas en la ropa.
•
Mantener la alineación corporal, la distribución del peso y el equilibrio
del paciente.
•
Procurar confort y almohadillar las zonas de máximo apoyo.
•
No utilizar rodetes ni flotadores.
•
No comprimir paquetes vasculonerviosos, colocando adecuadamente las
extremidades.
•
Evitar contactos directos entre prominencias óseas.
•
Elevar la cabecera
un ángulo máximo de 30º y el menor tiempo
posible.
•
En periodos de sedestación efectuar movilizaciones cada hora; si el
paciente puede realizarlo autónomamente, enseñarle a movilizarse cada
15 minutos (cambios de postura y/o pulsiones). Es conveniente
proteger el cóxis.
•
Cuando se trate de Decúbito Supino, la cara se colocará hacia arriba
en posición neutra alineada con el resto del cuerpo, las piernas
ligeramente separadas y las manos y pies en posición funcional.
•
En Decúbito Lateral, la espalda se apoyará sobre una almohada con
un ángulo de 45º, colocando las piernas en ligera flexión y los pies en
ángulo recto con ellas.
Documentación de Enfermería
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
CÓDIGO: PT-GEN-51
Versión:2
Entrada en vigor:1/11/2007
Página 9 de 17
8.3.3-Superficies de apoyo
Son aquellas superficies que han sido diseñadas específicamente para el
manejo de la presión.
Utilizar si hay disponibilidad:
•
Superficies estáticas (colchonetas, cojines viscoelásticos) para pacientes
con riesgo bajo/ moderado.
•
Superficies dinámicas (colchones de aire alternante) para pacientes con
riesgo alto.
Hay que considerar a estas superficies especiales como un material
complementario que no sustituye al resto de cuidados (movilización
y cambios posturales).
8.3.4- Protección local ante la presión
En zonas de especial riesgo de UPP como son los talones, utilizar sistemas de
protección local ante la presión como planchas de espuma, almohadillas,
vendajes algodonosos, taloneras, coderas, láminas de poliuretano, etc. En
caso de almohadillado:
•
Envolver con venda de algodón o apósito mullido.
•
Sujetar con malla elástica.
Documentación de Enfermería
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Versión:2
Entrada en vigor:1/11/2007
Página 10 de 17
CÓDIGO: PT-GEN-51
•
Cambiar el vendaje y revisar la piel c/24 horas.
•
Registrar el tipo de protección utilizado y la programación de cambios en
el plan de cuidados.
Es necesario vigilar y movilizar cualquier dispositivo que produzca una presión
constante sobre una determinada zona como pueden ser sondas, mascarillas
de oxígeno, gafas nasales, drenajes, etc. Utilizar apósitos de protección si es
necesario. Programar los cambios de movilización y fijación de dispositivos de
forma individualizada para cada paciente.
8.4.-Nutrición
Un buen soporte nutricional no solo favorece la cicatrización de las úlceras por
presión sino que también puede evitar la aparición de éstas.
La valoración nutricional inicial se realizará en función de:
•
Peso y talla
•
Ingesta calórica y proteica
•
Ingesta de líquidos (1,5-2 l/día)
Posteriormente se realizará una valoración cada 24 horas de la ingesta de
líquidos y alimentos. Esta valoración debe registrarse en la hoja de
observaciones de Enfermería.
Si se observa que las necesidades del paciente no están cubiertas seguir el
protocolo de la Unidad para realizar consulta a Nutrición con el fin de
programar suplementación completa o proteica.
8.5-Educación
Es un aspecto indispensable en la prevención de las UPP. Es necesario:
• Conseguir la implicación del paciente/familia/cuidador.
• Explicar y enseñar al paciente, familiares/cuidadores, la importancia de seguir
un protocolo durante su hospitalización y de continuar con el mismo tras el
alta.
• Enseñar a los familiares/cuidadores las técnicas de higiene, masaje y
movilización, con explicaciones adecuadas y comprensibles.
Documentación de Enfermería
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
CÓDIGO: PT-GEN-51
Versión:2
Entrada en vigor:1/11/2007
Página 11 de 17
• Explicar la necesidad de mantener una nutrición adecuada.
8.6-Diagrama de prevención de UPP
Documentación de Enfermería
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Versión:2
Entrada en vigor:1/11/2007
Página 12 de 17
CÓDIGO: PT-GEN-51
Ingreso del paciente
Valoración
Escala de Norton
Riesgo evidente o
muy alto
Riesgo mínimo
Reevaluar el
riesgo
Cuidados de la piel
Control de la humedad
Manejo de la presión
Nutrición
Educación
Movilización precoz
Vigilar el estado de la
piel c/24 horas
Aplicar ácidos grasos
hiperoxigenados
Valoración nutricional
Tratar la
incontinencia:
Protección local
en zonas de
riesgo
*Limpieza precoz
*Uso de colectores
*Productos protectores
Valorar y registrar la
ingesta de líquidos y
alimentos
Registrar los cambios
Mantener la piel limpia
y seca
Control de drenajes:
No
¿El
paciente se
moviliza
solo?
*Sistemas adecuados
para drenajes
Sudoración excesiva:
*Cambios frecuentes
de ropa
Sí
Cambios posturales
cada 2/3 horas
Rotación:
1.D. Supino
2.D. Lateral derecho
3.D. Lateral Izquierdo
Suplementación si precisa
Implicar en la
prevención al
paciente/ familia
/cuidador
Enseñar técnicas de
masaje,
movilización e
higiene
Instruir al
paciente para que
se movilice con
frecuencia
En sedestación
cada 15 minutos.
Documentación de Enfermería
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Versión:2
Entrada en vigor:1-11-2007
Página 13 de 17
CÓDIGO: PT-GEN-51
9.-BIBLIOGRAFÍA
•
Directrices generales sobre prevención de UPP. Grupo Nacional para el estudio y
asesoramiento en UPP y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Logroño 2003.
•
Pressure Ulcer Prevention Guidelines. European Pressure Ulcer Advisory Panel
(1998).
•
Alvárez M T, López del Corral JC. Actuación de Enfermería ante las úlceras y
heridas. Luzan. Madrid. 1992.
•
Protocolo de prevención y tratamiento de las UPP. Hospital Da Costa. Burela.
Lugo. 2002.
•
Guía para el Cuidado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de
desarrollarlas. Hospital Universitario “Princesa de España” Jaén. 2001
•
Ausejo M, Conde J M, Martínez R, Menéndez B, y col. Guía de cuidados
enfermeros en las úlceras por presión. Instituto Nacional de la Salud.
Subdirección de la coordinación administrativa. Madrid. 2000.
•
Pressure Ulcer Treatment Guidelines. European Pressure Ulcer Advisory Panel
(1998).
•
Directrices generales sobre el tratamiento de las UPP. Grupo Nacional para el
Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño
2003.
•
Soldevilla Agreda J. Guía práctica en la atención de las úlceras de piel. Madrid:
Garsi, 1994.
•
Úlceras por presión 16/02/04 Guías Clínicas 2004; 4 (7).
Disponible en; www.fisterra.com/guias2/PDF/upp.pdf -
•
Frías L, Lague M.A, Pérez C,Xandri J.M, Wouters W, Wagenaar L. Eficacia de un
suplemento nutricional oral en la cicatrización de úlceras por presión. Journal of
Wound Care. Septiembre 2004; 13 (8).
Disponible en : ww.farmanet.com/nutrinet/nuevo/cubitan2.pdf –
•
Guía de cuidados enfermeros. Úlceras por presión. Instituto Nacional de la Salud.
Madrid 2000.
•
Cuidados de Enfermería para la prevención y el tratamiento de las úlceras por
presión. Grupo de Enfermería del Institut Catala de la Salut para el seguimiento
de las úlceras por presión. 2002.
Documentación de Enfermería
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
CÓDIGO: PT-GEN-51
•
Versión:2
Entrada en vigor:1-11-2007
Página 14 de 17
Guía Clínica para el cuidado de las úlceras por presión. Hospital San Juan de la
Cruz de Úbeda. Úbeda 2003.
10.-REVISIÓN Y EVALUACIÓN
La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años por el Subcomité de UPP
y cada vez que ocurra algún cambio significativo que así lo aconseje.
Se considera la evaluación del proceso cómo de los resultados, para ello se realizará un
estudio de prevalencia al año en todo el hospital, un estudio en las unidades
consideradas de riesgo y estudios de incidencia de periodo cuatrimestrales.
ESTUDIO DE PREVALENCIA
•
Criterios e indicadores de proceso:
Criterio: Se aplica la Escala de Norton a todos los pacientes en las primeras 24 horas
después del ingreso.
Indicador:
o
(Número de pacientes con la escala de Norton aplicada en las primeras
24 horas después del ingreso/ Numero total de pacientes ingresados) x
100.
Criterio:
Esta programada la vigilancia de la piel cada 24 horas en el plan de
cuidados en todos los pacientes con riesgo evidente o alto .
Indicador:
o (Número de pacientes con la programación de la vigilancia de la piel en
el plan de cuidados/ número total de pacientes con riesgo evidente o
alto) x 100.
Criterio: Los cambios posturales, en los pacientes que los precisen, están
programados en el plan de cuidados.
Indicador:
o (Número de pacientes con cambios posturales programados en el plan
de cuidados/ total de pacientes con cambios posturales ) x 100.
Criterio: Figura en los registros de enfermería la hora del último cambio en los
pacientes a los que se les realizan cambios posturales.
Documentación de Enfermería
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Versión:2
Entrada en vigor:1-11-2007
Página 15 de 17
CÓDIGO: PT-GEN-51
Indicador:
o (Número de pacientes con cambios posturales en los que figura la hora
del último cambio en los registros de enfermería/ total de pacientes con
cambios posturales programados) x 100.
•
Criterios e indicadores de resultado:
Criterio: Existencia de úlceras por presión (UPP) en los pacientes hospitalizados.
Indicadores:
o
(Número de pacientes con UPP/ Número de pacientes ingresados) x
100.
o
(Número de pacientes con UPP con riesgo bajo / Número total de
pacientes con riesgo bajo) x 100.
o
(Número de pacientes con UPP con riesgo evidente / Número total de
pacientes con riesgo evidente) x 100.
o
(Número de pacientes con UPP con riesgo alto / Número total de
pacientes con riesgo alto) x 100.
o
(Número de pacientes con UPP intrahospitalarias / Número total de
pacientes con UPP) x 100.
o
(Número de pacientes con UPP extrahospitalarias / Número total de
pacientes con UPP) X 100.
ESTUDIOS DE INCIDENCIA
Se realizarán en las siguientes unidades consideradas de riesgo:
E. Quirúrgicas
1100
1400
Clínica E
Clínica F
Trauma
Trauma
Neurocir.
Neurocir.
E. Médicas
4200
4300
4400
6200
3100
1ªp Onco
6300
6100
M.Interna
M.Interna
M.Interna
Neurología
M. Interna
M. Interna
M.Digestivo
M.Digestivo
Bloque
Quirúrgico
Reanimación
Urgencias
U.V.I
U.C.E
H. MaternoInfantil
UVI Neonatología
U.C.I. Pediátrica
Cardiología
U.C.P
Documentación de Enfermería
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
CÓDIGO: PT-GEN-51
Versión:2
Entrada en vigor:1-11-2007
Página 16 de 17
I.P.R
2ª P. Ortogeriatría y R.F.
3ª P. Traumatología
4ª P.Traumatología
5ª P. Neurología y Convalecencia
•
Criterios e indicadores de proceso:
Criterio: : Se aplica la Escala de Norton a todos los pacientes que han desarrollado
UPP, en las primeras 24 horas después del ingreso.
Indicador:
o
(Número de pacientes con la escala de Norton aplicada al ingreso/
Numero total de pacientes con UPP) x 100.
Criterio: Se aplica la escala de Norton en el momento de aparición de la primera
úlcera por presión.
Indicador:
o
(Número de pacientes con la escala de Norton aplicada en el momento
de aparición de la primera úlcera/ Numero total de pacientes con UPP) x
100.
Criterio: El paciente con UPP tiene programados cambios posturales previamente a la
aparición de la ulcera.
Indicador:
o (Número de pacientes con UPP que tenían programados cambios
posturales previos a la aparición de la úlcera/ total de pacientes con
úlceras) x 100.
• Criterio e indicador de resultado:
Criterio: Aparición de UPP en los pacientes hospitalizados.
Indicador:
o
(Nº de pacientes en los que aparece UPP durante el periodo de estudio/
Nº total de pacientes ingresados en el mismo periodo) x 100.
Documentación de Enfermería
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Versión:2
Entrada en vigor:1-11-2007
Página 17 de 17
CÓDIGO: PT-GEN-51
ANEXO I
DIRECTRICES PARA LA PUNTUACIÓN NUMÉRICA DE LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA
A. ESTADO FÍSICO GENERAL
B. ESTADO MENTAL
C. MOVILIDAD
D. ACTIVIDAD
BUENO
4
- Nutrición: Persona que realiza 4 comidas diarias.
Toma todo el menú, una media de 4 raciones de
proteínas/día y 2.000 Kcal.
I.M.C. entre 20 y 25. % estándar 90.
– Ingesta líquidos: 1.500-2.000 cc/día (8-10 vasos).
– Temperatura corporal: de 36 a 37º C.
– Hidratación: Persona que tiene peso mantenido con
relleno capilar rápido, mucosas húmedas, rosadas y
recuperación rápida del pliegue cutáneo por
pinzamiento.
ALERTA
4
– Paciente orientado en tiempo, lugar y personas.
– Responde adecuadamente a estímulos: visuales,
auditivos y táctiles.
– Comprende la información.
VALORACION: Solicitar al paciente que refiera su
nombre, fecha, lugar y hora.
TOTAL
4
– El paciente es totalmente
capaz de cambiar
de postura corporal de forma
autónoma,
mantenerla o sustentarla.
AMBULANTE
4
– Independiente total, no necesita ayuda de
otra persona. Capaz de caminar solo aunque
se ayude de aparatos de un solo punto
de apoyo o lleve prótesis.
NINGUNA
4
– Control de ambos esfínteres.
– Implantación de sonda vesical y
control de
esfínter anal.
MEDIANO
3
– Nutrición: Persona que realiza 3 comidas diarias.
Toma más de la mitad del menú, una media de 3
raciones de proteinas/día y 2.000 Kcal. I.M.C.<=20
<25. % estándar 80.
– Ingesta de líquidos: 1.000- 1.500 cc/día (5-7
vasos).
– Temperatura corporal: de 37 a 37,5º C.
– Hidratación: Persona que tiene relleno capilar lento
y recuperación lenta del pliegue cutáneo por
pinzamiento.
APÁTICO
3
– Aletargado, olvidadizo, somnoliento, pasivo,
torpe, perezoso.
– Ante un estímulo despierta sin dificultad y
permanece orientado.
– Obedece órdenes sencillas.
– Posible desorientación en el tiempo, y respuesta
verbal lenta, vacilante.
VALORACION: Dar instrucciones al paciente
como tocar con la mano la punta
de la nariz.
DISMINUIDA
3
– El paciente inicia movimientos
voluntarios
con bastante frecuencia, pero
requiere
ayuda para realizar, completar
o mantener
alguno de ellos.
CAMINA CON AYUDA
3
– El paciente es capaz de caminar con ayuda
o supervisión de otra persona o de
medios mecánicos como aparatos con más
de un punto de apoyo (bastones de tres
puntos de apoyo, bastón cuadruple,
andadores,
muletas). El paciente inicia movimientos
voluntarios con bastante frecuencia pero
requiere ayuda para realizar completar o
mantener alguno de ellos.
OCASIONAL
3
– No controla esporádicamente uno
o ambos
esfínteres en 24 horas.
REGULAR
2
– Nutrición: Persona que realiza 2 comidas diarias.
Toma la mitad del menú, una media de 2 raciones de
proteinas/día y 1.000 Kcal. I.M.C.>=50 % estándar 70.
– Ingesta de líquidos: 500- 1.000 cc/día (3-4 vasos).
– Temperatura corporal: de 37,5º a 38º C.
– Hidratación: Ligeros edemas, piel seca y escamosa.
Lengua seca y pastosa.
CONFUSO
2
– Inquieto, agresivo, irritable, dormido.
– Respuesta lenta a fuertes estímulos dolorosos.
– Cuando despierta, responde verbalmente
pero con discurso breve e inconexo.
– Si no hay estímulos fuertes vuelve a dormirse.
– Intermitentemente desorientado en tiempo,
lugar y/o personas.
VALORACION: Pellizcar la piel, pinchar
con una aguja.
MUY LIMITADA
2
– El paciente sólo inicia
movilizaciones voluntarias con
escasa frecuencia y necesita
ayuda para finalizar todos los
movimientos.
SENTADO
2
– El paciente no puede caminar, no puede
mantenerse de pie, es capaz de mantenerse
sentado o puede movilizarse en una silla o
sillón. Precisa ayuda de otras personas a
través de dispositivos mecánicos.
URINARIA O FECAL
– No controla uno de los dos
esfínteres permanentemente.
2
MUY MALO
1
– Nutrición: Persona que realiza 1 comida
diaria. Toma un tercio del menú, una media
de 1 ración de proteinas/día y menos
de 1.000 Kcal. I.M.C.>=50. % estándar 60.
– Ingesta de líquidos: <500cc/día (<3 vasos)
– Temperatura corporal:>38,5º C y < de
35,5º C.
– Hidratación: Edemas generalizados, piel
seca y escamosa. Lengua seca y pastosa.
Persistencia de pliegues cutáneos por pinzamiento.
a) ESTUPOROSO Y b) COMATOSO
1
– Desorientación en tiempo, lugar y personas.
a) Despierta solo a estímulos dolorosos, pero
no hay respuesta verbal. Nunca está totalmente
despierto.
b) Ausencia total de respuesta, incluso la
respuesta refleja.
VALORACION: Presionar en el tendón de
Aquiles. Comprobar si existe reflejo
corneal, pupilar y faríngeo.
INMÓVIL
1
– El paciente es incapaz de
cambiar de postura por si
mismo, mantener la posición
corporal o sustentarla.
ENCAMADO
1
– Falta de autonomía para realizar todos sus
movimientos (dependencia total). Precisa
de ayuda para realizar actividades como:
comer, asearse etc.
URINARIA + FECAL
– No controla ninguno de sus
esfínteres.
1
Documentación de Enfermería
E. INCONTINENCIA