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Viernes 1 de febrero de 2013
Escuela monográfica:
Manejo integral del asma
Coordinador:
Manuel Praena Crespo
Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla
n Presentación
Águeda García Merino
Pediatra. CS Vallobín-La Florida. Oviedo, Asturias.
Manuel Praena Crespo
Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla.
n Diagnóstico-espirometría
Alberto Bercedo Sanz
Pediatra. CS Buelna. Cantabria.
Maite Callén Blecua
Pediatra. CS Bidebieta. San Sebastián,
Guipúzcoa.
n Tratamiento de la crisis
Maite Asensi Monzó
Pediatra. CS Serrería 1. Valencia.
Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva
Pediatra. CS La Cuesta. Santa Cruz de Tenerife,
Tenerife.
n Diagnóstico etiológico
José Antonio Castillo Laita
Pediatra. CS de Fuentes de Ebro. Zaragoza.
Maite Asensi Monzó
Pediatra. CS Serrería. Valencia.
n Tratamiento preventivo o de fondo
Maite Callén Blecua
Pediatra. CS Bidebieta. San Sebastián,
Gupúzcoa.
Manuel Praena Crespo
Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla.
n Educación (inhaladores-entrevista)
Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva
Pediatra. CS La Cuesta. Santa Cruz de Tenerife,
Tenerife.
Águeda García Merino
Pediatra. CS Vallobín-La Florida. Oviedo, Asturias.
Textos disponibles en
www.aepap.org
¿Cómo citar este artículo?
Callén Blecua M, Praena Crespo M. Tratamiento
de fondo del asma. En AEPap ed. Curso de
Actualización Pediatría 2013. Madrid: Exlibris Ediciones;
2013. p. 291-301.
Tratamiento de fondo del asma
Maite Callén Blecua
Pediatra. CS Bidebieta. San Sebastián, GuIpúzcoa.
[email protected]
Manuel Praena Crespo
Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento del asma requiere un plan terapéutico integral. El
objetivo, conseguir y mantener el control de los síntomas y la
prevención de las crisis, puede ser alcanzado en la mayoría de los
pacientes con una intervención terapéutica desarrollada conjuntamente entre el médico, el paciente y la familia1. El pediatra de
atención primaria puede dirigir el tratamiento de la mayor parte
de los niños y adolescentes con asma, para ello debe de tener en
cuenta una serie de pilares que son fundamentales para su control2:
n Educación del paciente y su familia para el manejo en domicilio incluyendo la evitación de los factores ambientales, las
técnicas de inhalación y un plan de acción por escrito.
n Tratamiento de rescate con beta-2 agonistas de acción corta
(BAC).
n Tratamiento farmacológico diario de control.
n Consultas periódicas de seguimiento y evaluación del control.
En este capítulo hablaremos sobre el tratamiento controlador del
asma.
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Actualización
en
Pediatría
CONCEPTOS BÁSICOS
n Los fármacos controladores son los glucocorticoides
inhalados (GCI), corticoides orales, antagonistas de
los receptores de los leucotrienos, agonistas beta-2
de acción prolongada, anticuerpos monoclonales
anti-IgE y teofilinas.
n El uso de medicación antiinflamatoria es hoy en día
el pilar fundamental del manejo terapéutico del
asma3,4.
n Se considera que el asma está controlada cuando1:
• No hay síntomas por el día.
futuro”, es decir el de presentar crisis, hospitalizaciones,
deterioro irreversible de la función pulmonar o efectos
adversos de la medicación4.
n En la actualidad hay una tendencia generalizada a
clasificar el asma para su seguimiento según el grado
de control, quedando la clasificación clásica de gravedad del asma (tabla 1) solo para la clasificación
inicial de un niño que no ha recibido todavía tratamiento5.
n El tratamiento de fondo se realiza de forma escalonada, según la gravedad inicialmente y según el
grado de control del asma en los pacientes con
tratamiento previo1-5.
• No hay despertares nocturnos debido al asma.
• No se necesita medicación de rescate.
• No existen crisis.
• No hay limitación de la actividad incluyendo el
ejercicio.
• La función pulmonar es normal: FEV1 >80%.
Además de alcanzar el control actual se considera otro
componente fundamental que es: “disminuir el riesgo
n El comienzo del tratamiento será en el escalón más
apropiado para cada paciente según la gravedad
(tabla 2), con el objetivo de alcanzar un control rápido y mantenido, ya sea subiendo de escalón si
fuera necesario o bajando de escalón cuando se ha
alcanzado el control1-6.
n La evaluación del control del asma se realizará de
forma periódica por el pediatra y la enfermera,
ajustando el tratamiento para alcanzar y mantener
el control adecuado.
Tabla 1. Clasificación de gravedad del asma (Gema 2009)5
Característica
Episódica ocasional
Episódica frecuente
Persistente moderada
Persistente grave
Episodios
De pocas horas o días
< de una vez cada
> de una vez cada
de duración, <de una vez 5-6 semanas
4-5 semanas
cada 10-12 semanas
Máximo 4-5 crisis/año
Máximo 6-8 crisis/año
Frecuentes
Síntomas intercrisis
Asintomático con buena
tolerancia al ejercicio
Asintomático
Frecuentes
Sibilancias
–
Con esfuerzos intensos Con esfuerzos
moderados
Con esfuerzos mínimos
Síntomas nocturnos
–
–
£2 veces por semana
>2 veces por semana
Medicación de alivio
–
–
£3 veces por semana
>3 veces por semana
Función pulmonar
-FEV1
-Variabilidad FEM
>80%
<20%
>80%
<20%
>70-<80%
>20-<30%
<70%
>30%
Leves
Tratamiento de fondo del asma
Tabla 2. Tratamiento del asma según la gravedad al inicio (>3años, GEMA)2,5
Gravedad inicial del asma
Medicación control
Elección
Inmunoterapia
Alternativa
Episódica ocasional
No precisa
No precisa
Episódica frecuente
GCI
dosis baja
AL
+
Persistente moderada
GCI
dosis media
GCI dosis baja + BAP
o
GCI dosis baja +AL
+
Persistente grave
Medicación de rescate
BAC
a demanda
GCI dosis media/alta +BAP. Considerar añadir uno o varios: GCO, AL,
metilxantinas, Acs. monoclonales anti-IgE
GCI: corticoides inhalados; AL: antagonistas de los receptores de leucotrienos; BAC: agonistas beta de acción corta; BAP: agonistas beta de acción
prolongada.
n La Iniciativa Global para el Asma (GINA)1 propone
tres niveles de control del asma. Proceso controlado,
parcialmente controlado y no controlado (tabla 3).
n En base a estos tres niveles la GINA plantea dos
estrategias de tratamiento según la edad, para niños
mayores de cinco años, cinco escalones terapéuticos
y tres escalones para los de menos de cinco años.
n Antes de subir un escalón y aumentar la medicación
se deberá tener en cuenta otros factores de mala
evolución como: cumplimentación inadecuada, la
Tabla 3. Grado de control del asma (GINA 2009)
A. Valoración del control clínico actual (preferiblemente 4 semanas)
Característica
Controlado
(todo lo siguiente)
Parcialmente controlado
(alguna presente)
Síntomas diarios
Ninguno
(≤2 veces/semana)
>2 veces/semana
Limitación de las actividades
Ninguna
Cualquiera
Síntomas al despertar
Ninguno
Cualquiera
Necesidad de tratamiento de alivio Ninguno
o recate
(≤2 veces/semana)
>2 veces/semana
Función pulmonar
(PEF o FEV1)
<80% predicho o mejor personal
(si se conoce)
Normal
No controlado
Tres o más características
de asma parcialmente
controlada *+
B. Valoración del riesgo futuro (riesgo de exacerbación, inestabilidad, pérdida rápida de función pulmonar, efectos
secundarios)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hallazgos asociados con aumento de acontecimientos adversos en el futuro incluyen:
Mal control clínico, exacerbaciones frecuentes en el año anterior, ingreso en cuidados intensivos por asma, FEV1 bajo, exposición al
humo de tabaco, medicación a dosis alta
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------* Ante una exacerbación revisar el tratamiento de mantenimiento y comprobar que es el adecuado
+ Por definición una exacerbación en cualquier semana hace que el asma se considere mal controlada
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Actualización
en
Pediatría
TRATAMIENTO DEL NIÑO MAYOR DE CINCO
AÑOS. APROXIMACIÓN PRÁCTICA
técnica de inhalación, factores desencadenantes,
enfermedades concomitantes etc. También puede
plantearse un cambio de régimen terapéutico, aplicando las alternativas existentes para el escalón en
el que se encuentra7.
La GINA1 propone cinco escalones terapéuticos en base
al control (tabla 4):
n Es importante bajar de escalón si el control es
adecuado, para mantener un buen control con la
mínima medicación efectiva. Para la reducción gradual del tratamiento se recomienda, por consenso,
un periodo de estabilidad de al menos tres meses.
Para intervenir precozmente cuando los síntomas
empeoran se recomienda utilizar planes de acción
individualizados1-7.
Primer escalón
Se sitúa el uso de beta-2 agonistas de acción corta a demanda, para pacientes con asma controlado. En este escalón asma intermitente u ocasional, están los niños y adolescentes con reagudizaciones cortas y suaves, asintomáticos
entre crisis, o con síntomas diurnos ocasionales y leves, sin
síntomas nocturnos, sin limitación de la actividad y con
función pulmonar normal (asma bien controlada).
n Se puede retirar el tratamiento de fondo cuando el
asma está controlado con la mínima dosis posible
de medicación y durante al menos un año. Siempre
valorar previamente la intensidad de las crisis, si ha
presentado crisis graves no retirarlo8, mantenerlo a
dosis bajas.
El uso de un BAC más de dos días a la semana para
tratar los síntomas o más de 10-12 puff por día indican
un mal control del asma y precisa subir un escalón iniciando tratamiento de mantenimiento.
Tabla 4. Tratamiento escalonado para mayores de 5 años. (Gina 2010)
Escalones de tratamiento según el control del asma
Reducir
1
Aumentar
2
3
4
5
Educación y control ambiental
BAC a demanda
Opciones
de control
BAC a demanda
Seleccionar
uno
Seleccionar
uno
Seleccionar uno
o mas
Añadir uno
o ambos
GCI dosis baja
GCI dosis
baja + BAP
GCI dosis media
o alta + BAP
Corticoides orales
dosis baja
AL
GCI dosis media/alta
AL
Anti IgE
GCI dosis baja + AL
Teofilina
GCI dosis baja + teofilina
Dosis equipotentes de CI en mayores de 5 años, en μg/día
Principio activo
Dosis baja
Dosis media
Dosis alta
Budesonida
100-200
>200-400
>400
Fluticasona
≥100
100-250
>250
En negrita el tratamiento de elección. Modificado de Global Initiative for Asthma (2010)
BAC beta agonistas acción corta. BAP beta agonistas acción prolongada. GCI glucocorticoides inalados. AL antileucotrienos
Tratamiento de fondo del asma
Segundo escalón
Quinto escalón
Consiste en tratamiento preventivo continuo, es el tratamiento del asma persistente leve (episódica frecuente)
y/o niños en los que la frecuencia y gravedad de los
síntomas indican que el asma está mal controlada en el
escalón previo, la GINA propone dos alternativas: glucocorticoide inhalado a dosis baja (100-200 μg de budesonida o fluticasona a dosis equivalente) o montelukast
oral. La primera es de elección.
Es para asma grave no controlado; en él, a los fármacos
anteriores se asocia corticoides orales o anti Ig E. La
teofilina no es habitual en nuestro medio, solo algunos
con asma grave de difícil control y en consultas de neumología.
Este escalón suele ser el inicial para la mayoría de los
niños con asma que no han recibido tratamiento previo.
La mayoría logran el control del asma con dosis bajas de
GCI.
En general, la recomendación de consenso es disminuir
la medicación (bajar un escalón) tras un periodo de al
menos tres meses de asma controlado. Si estaba con
dosis medias de GCI disminuir al 50%. Si estaba con
dosis bajas reducir a una sola dosis al día. Si BAP reducir
al 50% el GCI hasta dejarlo en dosis mínima y entonces
retirar el BAP.
Tercer escalón
No debería bajarse la medicación sin evaluar la función
pulmonar previamente (espirometría).
Es el tratamiento del asma persistente moderada o del
asma no controlado en el anterior, propone tres alternativas:
TRATAMIENTO DEL NIÑO MENOR
DE CINCO AÑOS
n Aumentar GCI a dosis medias, (400 μg/día de budesonida o equivalente) si previamente estaban
recibiendo GCI a dosis bajas.
n GCI a dosis bajas asociado a beta-2 agonistas de
acción prolongada (BAP) en un solo inhalador. Es
importante evaluar la respuesta en un mes, si no
responde o presenta una exacerbación grave y se
ha comprobado la correcta inhalación, cumplimentación, evitación de desencadenantes, ausencia de
enfermedades concomitantes está indicado derivar
a neumología antes de pasar al cuarto escalón. En
algunos casos se puede probar la siguiente opción.
En este grupo de edad existen pocas evidencias sobre la
estrategia de la terapéutica escalonada7. La GINA propone tres escalones terapéuticos en base al control
(tabla 5):
Primer escalón
Es el tratamiento del asma intermitente, episódica ocasional, de los niños con crisis poco frecuentes, leves, de
corta duración y asintomáticos entre crisis, con asma
bien controlada.
n GCI a dosis bajas asociado a montelukast.
No hay tratamiento de fondo, solo beta-2 agonistas de
acción corta en las crisis.
Cuarto escalón
Segundo escalón
Plantea GCI a dosis medias asociado a BAP y/o a montelukast.
Inicio del tratamiento preventivo continuo en los siguientes casos:
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Actualización
en
Pediatría
Tabla 5. Tratamiento en menores de cinco años (Gina 2009)
Educación en asma, control ambiental, uso de BAC a demanda
Asma controlado con BAC a demanda
Asma parcialmente controlado
con BAC a demanda
Asma no controlado o parcialmente controlado
con dosis bajas de GCI
➡
➡
➡
Opciones de tratamiento controlador
Continuar con BAC a demanda
Dosis bajas de GCI
Doblar las dosis de GCI
AL
Dosis bajas de GCI + AL
Se consideran dosis bajas de GCI en menores de 5 años aquellas que no se asocian con efectos secundarios demostrados
en ensayos que miden la seguridad. No se refiere a la equivalencia clínica de las dosis: 100 μg día de beclometasona y fluticasona
y 200 μg/día de budesonida
BAC: agonistas acción corta; GCI: glucocorticoides inhalados; AL: antileucotrienos.
n Asma parcialmente controlada según la frecuencia y
gravedad de los síntomas (tabla 3).
n Los que presentan criterios de asma episódica frecuente o persistente (tabla 1).
n Niño que ha tenido cuatro o más episodios de sibilancias en el último año, que han durado más de un
día y han afectado al sueño más de una noche a la
semana y que tienen riesgo de desarrollar asma
persistente4.
n En los niños que tienen recaídas antes de las seis
semanas probar tratamiento de fondo1,4.
El tratamiento de elección son los GCI a dosis baja.
Como alternativa el montelukast pero si no hay respuesta en un mes se iniciará el tratamiento con GCI (200 μg
de budesonida o equivalente).
A esta edad es frecuente el desarrollo de bronquitis bacteriana como complicación de las infecciones víricas de repetición9 y favorecido por la inflamación presente en el asma,
es decir niños que no están bien controlados y con tos con
flemas persistente se pueden beneficiar de una tanda de
tratamiento con antibióticos betalactámicos con el objetivo
de controlar la infección y mejorar el efecto de los GCI.
Si una vez valorada la cumplimentación, técnica de inhalación, evitación de desencadenantes y presencia de
coinfecciones el asma no está controlado, se debe pasar
al siguiente escalón.
Tercer escalón
Los GCI a dosis medias (400 μg de budesonida o 200
μg/día de fluticasona) si estaba recibiendo previamente
dosis bajas.
Tabla 6. Dosis recomendadas (μg) para los GCI en niños y adolescentes3,6
Budesonida
Fluticasona
Ciclesonida*
Mometasona*
Rango de dosis recomendada en asma
leve a moderada
100-400
100-200
200-400
200 a 400
Dosis de inicio y mantenimiento
orientativa en asma leve a moderada
200
100
200
200
>400 (800)
>200 (500)
400
400
Dosis alta en asma grave (dosis máxima)
*en mayores de 12 años (ficha técnica).
Tratamiento de fondo del asma
Añadir montelukast a los GCI a dosis medias, sobre todo
en los niños más pequeños que tienen infecciones virales
de repetición como desencadenante.
La medición de la fracción espirada de oxido nítrico
(FeNO) no es una prueba disponible en los centros de
salud. Puede ser de ayuda en el diagnóstico de asma pero
no aporta beneficios al seguimiento según los síntomas.
En este grupo de edad (<4 años) no están indicados los
beta-2 agonistas de acción prolongada4.
Si no responde en 4-6 semanas derivar al neumólogo infantil
Reducción gradual del tratamiento tras por los menos
tres meses de estabilidad. Si estaba con dosis medias de
GCI reducir el 50% y si estaba con dosis baja, se reducirá a una sola vez al día.
SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL GRADO
DE CONTROL
En cada visita programada el pediatra y la enfermera
evaluarán conjuntamente el grado de control y el posible
ajuste de la medicación. Se valorarán los síntomas (diurnos y nocturnos en las cuatro semanas previas), la necesidad de medicación de rescate, agudizaciones, consultas
urgentes e ingresos hospitalarios, limitación de actividades de la vida diaria y la función pulmonar. Cuando sea
posible se medirá la función pulmonar: al inicio, tras la
estabilización clínica; cuando hay pérdida del control o
este no se alcanza y cada 1-2 años para asegurar su
mantenimiento en límites normales10.
Los cuestionarios de control del asma tanto los cumplimentados por niños como por padres son útiles pero no
sustituyen el juicio clínico a la hora de la toma de decisiones sobre el tratamiento7. Existen varios cuestionarios
de síntomas de asma validados y traducidos al español
entre ellos, el CAN que ha sido realizado y validado en
niños españoles5,11.
La frecuencia de visitas depende del grado de control y
de las necesidades de cada familia. Serán más frecuentes
al inicio del proceso educativo (1-3 meses), en el asma
grave y en el mal controlado. Se ajustará al nivel de autonomía del niño y su familia en la toma de decisiones,
pero al menos se realizará 1 vez al año10.
PREGUNTAS FRECUENTES EN EL TRATAMIENTO
DEL ASMA. ACTUALIZACIÓN
¿Cuál es el fármaco de elección para iniciar
tratamiento controlador?
Los glucocorticoides inhalados son los fármacos recomendados de primera elección por todas las guías para
conseguir globalmente los objetivos del tratamiento en
todas las edades, y se debería de considerar su uso de
forma temprana6. Mejoran los síntomas, la función pulmonar y previenen las exacerbaciones de asma con un
perfil aceptable de seguridad. Disminuyen el descenso de
la función pulmonar relacionado con las exacerbaciones
graves de asma12. Son el tratamiento preventivo más
efectivo del asma de distintos grados de gravedad1-6.
Diversos ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento precoz con GCI en el asma leve persistente
(según clasificación GINA) reduce las reagudizaciones
graves, mejora el control de los síntomas y mejora la
función pulmonar a largo plazo6, aunque no modifica la
historia natural de la enfermedad3-5. Hay acuerdo generalizado en comenzar el tratamiento de base en el asma
leve persistente/episódica frecuente.
Según el nuevo enfoque del control del asma, el tratamiento controlador se iniciará cuando la frecuencia y
gravedad de los síntomas indiquen que el asma está mal
o parcialmente controlada1,3-5. El tratamiento irá de
acuerdo a la gravedad estimada en ese momento, con
corticoide a dosis medias o bajas (tabla 5). En ocasiones,
con el fin de controlar precozmente la inflamación será
necesario comenzar con una tanda de corticoides orales.
En el asma episódica frecuente se puede probar como
alternativa, fundamentalmente en los menores de cinco
años, el tratamiento con montelukast, pasando a GCI si
no se obtiene la respuesta adecuada1,5.
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Actualización
en
Pediatría
En el niño pequeño con episodios
de sibilancias recurrentes, ¿son más eficaces
los antileucotrienos que los glucocorticoides
inhalados?
Durante la última década ha predominado la idea de
que en el grupo de edad de niños menores de cinco
años, es importante diferenciar aquellos con sibilancias
y factores de riesgo para desarrollar asma persistente
atópica, que podrían beneficiarse del tratamiento con
GCI, de aquellos otros que presentan sibilancias solo en
el curso de infecciones virales y sin factores de riesgo,
en los que no hay evidencia a favor de mantener un
tratamiento crónico con GCI. Pero en la práctica es difícil diferenciar estos fenotipos y muchos niños son
mixtos. La clasificación propuesta hace unos años por la
ERS Task Force: niños con episodios de sibilancias desencadenados por virus y niños con sibilancias por múltiples
desencadenantes, no ha resultado útil ya que los niños
pueden cambiar de fenotipo a lo largo de los años.
Hoy en día se sabe que uno de los factores más determinantes para la persistencia del asma es la frecuencia y
gravedad de las crisis. En este sentido una revisión sistemática (RS) realizada por Castro-Rodríguez y Rodrigo13
en lactantes y preescolares demuestra un mejor control
de los síntomas en los niños con sibilancias recurrentes
y asma atópicos y no atópicos con GCI.
Los niños con sibilancias recurrentes desencadenadas
por infecciones virales, leves y poco frecuentes no necesitan tratamiento controlador.
Los antileucotrienos (AL) se utilizarán en aquellos casos
en que no se logre una correcta técnica inhalatoria o se
necesiten GCI a altas dosis (>200 μg de fluticasona o
equivalente) durante un largo periodo de tiempo.
¿Qué lugar tienen los antileucotrienos?
En niños de 2 a 14 años, el montelukast es seguro a
corto plazo y produce una modesta mejoría frente a
placebo4,6,12, también parece disminuir el número de crisis
en niños con asma intermitente inducido por virus5,12.
Cuando se compara con GCI, los AL son menos eficaces
en el mantenimiento de la función pulmonar y en el
control de los síntomas y exacerbaciones del asma14. Los
AL son eficaces en el asma inducido por ejercicio1,3-6
Se podría considerar su uso en niños menores de 4 años
que estén insuficientemente controlados con GCI, puesto que los beta-2 agonistas de acción prolongada (BAP)
no tienen indicación aprobada en estos niños6. Solo hay
un estudio comparando las dos alternativas como terapia
añadida en niños >4 años.
Los AL serían también una alternativa en pacientes que
no pueden o no desean recibir GCI inhalados, que tienen
efectos adversos con los mismos, o que tienen dificultades con la técnica de inhalación.
¿Crecen menos los asmáticos tratados con GCI?
Una reciente publicación15, continuación del estudio
CAMP, que se inició en el año 1990 y en el que participaron 1041 niños entre 5 y 12 años con asma leve y
moderada tratados durante cuatro años con budesonida
400 μg/día, nedocromil o placebo y a los que se ha tallado periódicamente hasta 12 años más tarde, concluye
que al alcanzar la edad adulta (943 niños) el grupo de
niños que recibió budesonida presentaba una altura
media 1,2 cm menor con respecto al que recibió placebo o nedocromil. La media de la talla referida es una
estimación a partir de un modelo de regresión lineal. No
aportan datos sobre la bondad del ajuste del modelo.
Estos datos van en contra de la evidencia disponible
hasta ahora, derivada de amplios estudios de cohortes6:
“Reducción en la velocidad de crecimiento de aproximadamente 1cm durante el primer año de tratamiento en
niños con asma leve a moderada, efecto de pequeña
magnitud que no parece mantenerse con el tiempo con
poca repercusión en la edad adulta”.
El balance beneficio/riesgo para los GCI es favorable
pero es importante insistir en la recomendación de uti-
Tratamiento de fondo del asma
lizar la mínima dosis de GCI para mantener el control
del asma y vigilar periódicamente el crecimiento.
¿Cuándo hay que añadir un agonista
beta-2 adrenérgico de acción prolongada
al glucocorticoide inhalado?
El efecto óptimo de los GCI se consigue, en la mayoría
de los pacientes con dosis bajas y medias; a partir de
estas dosis, la curva dosis-respuesta es casi plana y sin
embargo se incrementan de forma importante los efectos secundarios6. El beneficio de añadir un agonista
beta-2 adrenérgico de acción prolongada es superior a
aumentar la dosis de corticoide en adultos6. Los estudios
realizados exclusivamente en niños, han demostrado
mejorar los síntomas y la FP, pero no se ha encontrado
disminución de las exacerbaciones6.
Una RS16 compara la eficacia de los GCI asociados a BAP
con GCI a altas dosis en niños y adolescentes con asma
persistente no controlada, no muestra diferencias significativas en cuanto a reducir la incidencia de exacerbaciones que requieren el uso de corticoides sistémicos entre
los dos grupos, los niños tratados con la combinación
GCI más BAP necesitaron menos medicación de rescate,
tuvieron una mejoría significativa de la función pulmonar
y mejores valores del PEF.
La evidencia derivada de una RS y dos ECAs y evaluada
según método GRADE en un artículo reciente17 concluye que doblar la dosis de corticoide y añadir BAP a niños
en tratamiento con GCI y asma no controlada, son estrategias de eficacia similar en cuanto a control de síntomas y disminuir exacerbaciones.
Altas dosis de fluticasona (>400 μg/día) se asocian con
crisis de insuficiencia adrenal, con lo cual esta es la dosis
máxima recomendada.
La recomendación según esta revisión: doblar dosis de
GCI si está con dosis bajas o medias. Si no hay mejoría
de los síntomas al cabo de seis semanas y está a dosis
medias-altas de GCI añadir un BAP en niños >4-6 años
y mantener el GCI a una dosis media. Cuando se alcanza el control suspender el BAP.
La dosis de GCI a partir de la cual se recomienda introducir la terapia añadida, antes de aumentar la dosis de
GCI no está del todo clara, en general las distintas guías
recomiendan introducir un BAP cuando el control no es
adecuado a dosis de 200-400 μg/día de GCI (budesonida equivalente)1,2-4,6.
Solo un estudio18 compara ambas estrategias con añadir
AL al GCI y sugiere, analizando una variable compuesta
de resultado, que no todos los niños responden igual y
se deberían probar distintas alternativas No hay evidencia suficiente como para posicionarla en el escalón 3 de
tratamiento.
En niños <4-6 años o con efectos secundarios por los
BAP la recomendación es añadir AL.
¿Son seguros los beta-2 agonistas de acción
prolongada?
A partir de la interrupción del ensayo SMART y la publicación del metaanálisis de Salpeter en el que se ponía
de manifiesto la relación entre el tratamiento de adultos
asmáticos con BAP y el aumento de muertes o acontecimientos adversos muy graves, se han realizado numerosos estudios sobre la seguridad de los BAP, incluida una
revisión Cochrane en niños19 en la que no se podía
descartar una tendencia al aumento de exacerbaciones
graves.
La Food and Drug Administration (FDA) ha recomendado realizar un ensayo clínico aleatorizado a largo plazo y
con un número de pacientes, que le den suficiente poder
estadístico como para poder dilucidar si aumentan los
acontecimientos adversos graves (muertes o ingresos
por asma).
En la actualidad, parece sensato mantener una alerta
sobre el uso de los BAP como medicación de primera
línea en pacientes asmáticos. Su uso, por supuesto siem-
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300
Actualización
en
Pediatría
pre en combinación con GCI, debe reservarse para
aquellos pacientes en los que no podamos alcanzar un
buen control pese a aumentar las dosis de GCI hasta su
límite terapéutico. No existen estudios en menores de
seis años de edad por lo que no puede recomendarse
el uso rutinario de las combinaciones por debajo de esta
edad y hay que tener en cuenta que, en nuestro medio,
según ficha técnica, formoterol no está recomendado en
niños menores de seis años y salmeterol no está recomendado en menores de cuatro.
¿Inmunoterapia en el asma?
La inmunoterapia es eficaz en el asma alérgica asociada
o no a rinitis alérgica. No se ha comparado su eficacia
respecto a otros tratamientos como los GCI. Puede ser
complementaria al resto de medidas de tratamiento20.
No está indicada en el asma no controlada o grave. La
inmunoterapia nunca sustituye al tratamiento con fármacos controladores7.
Los pacientes deben ser informados de los posibles
efectos adversos y el riesgo de anafilaxia. Es segura si está
bien indicada, se utilizan extractos estandarizados y es
prescrita por médicos especialistas.
BIBLIOGRAFÍA
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Institute of Health. Global Initiative for Asthma.
Global Strategy for asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop report Bethesda,
MD,U.S.:NHLBI; updated 2011 [en línea] [consultado
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tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr (Barc).
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