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PROTOCOLO DE SUPERVISION
PROGRESIVA DE LOS RESIDENTES EN
EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
COMPLEJO HOSPITALARIO DE
TOLEDO
PREÁMBULO
Dentro de las responsabilidades derivadas de la acreditación docente
que asume el Complejo Hospitalario de Toledo, se encuentra el garantizar la
supervisión y la adquisición progresiva de responsabilidades por parte de los
residentes a lo largo de su proceso formativo. La complejidad y dimensiones de
esta misión, que incluye el desarrollo completo de los programas formativos, el
cumplimiento de las normas en vigor y la mejora de la calidad asistencial y
seguridad de los pacientes, determinan que sea la institución en su conjunto
(Dirección, jefes o coordinadores de las unidades o servicios, tutores, Comisión
de Docencia, servicios jurídicos, etc.) quien deba asumir colectivamente esta
tarea.
Basándonos en el capítulo V (artículos 14 y 15) del RD 183/2008 de 8 de
febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de
la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación
sanitaria especializada y el documento de Consenso I: “Supervisión y
responsabilidad progresiva del residente” elaborado en el VII encuentro de
Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre 2009) hemos consensuado el
siguiente protocolo de supervisión y responsabilidad progresiva de los
especialistas residentes en formación en el Servicio de Medicina Interna del
Hospital Virgen de la Salud de Toledo (Complejo Hospitalario de Toledo). Este
documento se complementará necesariamente con la Normativa sobre
Guardias aprobada por la Comisión de Docencia, Dirección del Centro y los
distintos servicios en los que rotan los residentes de Medicina Interna.
MARCO NORMATIVO
El RD 183/2008 dedica el capítulo V (artículos 14 y 15) al deber general
de supervisión y a la responsabilidad progresiva del residente. Las ideas
fundamentales contenidas en este capítulo van a determinar el protocolo de
supervisión del proceso de adquisición de responsabilidad progresiva y el
grado y forma de supervisión de los residentes en el Complejo Hospitalario de
Toledo. Por ello, reproduciremos los artículos 14 y 15 del citado RD y
resumiremos a continuación los puntos que suponen las directrices básicas de
dichos artículos y que pueden suponer cambios conceptuales importantes tanto
para los residentes como para los tutores y facultativos que necesariamente
han de integrar las funciones asistenciales y docentes del Servicio de Medicina
Interna y del Complejo Hospitalario de Toledo
REAL DECRETO 183/2008, CAPÍTULO V. Deber general de supervisión y
responsabilidad progresiva del residente
Artículo 14. El deber general de supervisión. De acuerdo con lo establecido en el
artículo 104 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en el artículo 34.b)
de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de
Salud y en el artículo 12.c) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, toda la estructura
del sistema sanitario estará en disposición de ser utilizada en las enseñanzas de
grado, especializada y continuada de los profesionales. Dicho principio rector
determina que las previsiones de este real decreto y las que adopten las comunidades
autónomas sobre los órganos colegiados y unipersonales de carácter docente, se
entiendan sin perjuicio del deber general de supervisión inherente a los profesionales
que presten servicios en las distintas unidades asistenciales donde se formen los
residentes. Dichos profesionales estarán obligados a informar a los tutores sobre las
actividades realizadas por los residentes. Los responsables de los equipos
asistenciales de los distintos dispositivos que integran las unidades docentes
acreditadas para la formación de especialistas programarán sus actividades
asistenciales en coordinación con los tutores de las especialidades que se forman en
los mismos, a fin de facilitar el cumplimiento de los itinerarios formativos de cada
residente y la integración supervisada de estos en las actividades asistenciales,
docentes e investigadoras que se lleven a cabo en dichas unidades, con sujeción al
régimen de jornada y descansos previstos por la legislación aplicable al respecto.
Artículo 15. La responsabilidad progresiva del residente.
1. El sistema de residencia al que se refiere el artículo 20 de la Ley 44/2003, de
21 de noviembre, implica la prestación profesional de servicios por parte de los
titulados universitarios que cursan los programas oficiales de las distintas
especialidades en Ciencias de la Salud. Dicho sistema formativo implicará la asunción
progresiva de responsabilidades en la especialidad que se esté cursando y un nivel
decreciente de supervisión, a medida que se avanza en la adquisición de las
competencias previstas en el programa formativo, hasta alcanzar el grado de
responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la profesión sanitaria de
especialista.
2. En aplicación del principio rector que se establece en el artículo anterior, los
residentes se someterán a las indicaciones de los especialistas que presten servicios
en los distintos dispositivos del centro o unidad, sin perjuicio de plantear a dichos
especialistas y a sus tutores cuantas cuestiones se susciten como consecuencia de
dicha relación.
3. La supervisión de residentes de primer año será de presencia física y se
llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos
del centro o unidad por los que el personal en formación esté rotando o prestando
servicios de atención continuada. Los mencionados especialistas visarán por escrito
las altas, bajas y demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las
que intervengan los residentes de primer año.
4. La supervisión decreciente de los residentes a partir del segundo año de
formación tendrá carácter progresivo. A estos efectos, el tutor del residente podrá
impartir, tanto a este como a los especialistas que presten servicios en los distintos
dispositivos del centro o unidad, instrucciones específicas sobre el grado de
responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características de la
especialidad y el proceso individual de adquisición de competencias. En todo caso, el
residente, que tiene derecho a conocer a los profesionales presentes en la unidad en
la que preste servicios, podrá recurrir y consultar a los mismos cuando lo considere
necesario.
5. Las comisiones de docencia elaborarán protocolos escritos de actuación
para graduar la supervisión de las actividades que lleven a cabo los residentes en
áreas asistenciales significativas, con referencia especial al área de urgencias o
cualesquiera otras que se consideren de interés. Dichos protocolos se elevarán a los
órganos de dirección del correspondiente centro o unidad para que el jefe de estudios
de formación especializada consensue con ellos su aplicación y revisión periódica.
Reflexiones e ideas esenciales derivadas del RD 183/2008 y recogidas
documento de Consenso I: “Supervisión y responsabilidad progresiva del
residente” elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23
septiembre 2009):
• Toda la estructura del sistema sanitario se encuentra en disposición de ser utilizada
para la formación de especialistas (además del grado y de la formación continuada).
• De lo anterior deriva un deber general de supervisión inherente por el hecho de
prestar servicios en las unidades asistenciales donde se formen los residentes.
Estas dos ideas generales son importantes pues establecen que la dedicación docente
y, por tanto, el deber de supervisión, resultan inherentes al trabajo en instituciones
docentes.
• Los responsables de las unidades junto con los tutores deben programar las
actividades asistenciales de manera que faciliten el cumplimiento de los itinerarios
formativos de los residentes y su integración supervisada en las actividades
asistenciales, docentes e investigadoras.
La programación de las actividades de los servicios y unidades docentes no puede ser
ajena a su carácter docente. Los responsables asistenciales deben coordinarse con
los tutores y, por tanto, éstos participan en la gestión y planificación de las actividades
de forma que se garantice la supervisión.
• El sistema formativo implica una asunción progresiva de responsabilidades y, por
tanto, una supervisión decreciente. Los residentes asumirán, por tanto, las
indicaciones de los especialistas con los que presten los servicios. El carácter
progresivo obliga a especificar diferentes niveles de responsabilidad en función de las
tareas y técnicas a desarrollar por el residente. La idea de la supervisión decreciente
es también importante para garantizar que el residente progresa y madura en su
asunción de responsabilidades.
• La supervisión del residente de primer año será de presencia física por los
profesionales que presten los servicios por donde el residente esté rotando (es decir,
de los facultativos especialistas pertenecientes al Servicio de Medicina Interna en este
caso). Éstos visarán por escrito los documentos relativos a las actividades
asistenciales. Por lo tanto, la supervisión de los residentes de primer año será deber
de los facultativos del Servicio de Medicina Interna siendo de presencia física y
certificando con su firma las altas, procedimientos y tratamientos que se deriven de la
asistencia de dichos residentes, sin que esto signifique que los residentes de 3º,4º y 5º
año o con experiencia reconocida por los tutores, no puedan colaborar y ayudar en la
asistencia y orientación de los residentes de primer año.
• El tutor/es del Servicio de Medicina Interna podrán impartir instrucciones específicas
sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las
características de la especialidad y el proceso individual (lo que certificará o no en la
evaluación anual que otorgará el certificado de capacitación para pasar de nivel de
responsabilidad y de funciones (p.ej: funciones de R1 a R2). Se deduce, por tanto, que
el año de residencia no constituye por sí mismo el único elemento que determina, de
forma automática, el grado de autonomía y de necesidad de supervisión del residente
y sus funciones. La especialidad de origen, la formación previa del residente (si la
tuviera), procedimientos de evaluación formativa u otras condiciones pueden matizarlo
o modificar los niveles de supervisión y responsabilidad y es tarea del tutor del Servicio
de Medicina Interna (de acuerdo con los tutores específicos de cada especialidad)
hacerlo explícito. Por ello el Comité de evaluación tendrá en cuenta estas
consideraciones para evaluar y ratificar la competencia y autonomía progresiva que
ostente el residente en el Servicio de Medicina Interna.
• Debe garantizarse la seguridad de los pacientes al mismo tiempo que el sistema
permite el aprendizaje y la progresión de los especialistas en formación. El Complejo
Hospitalario de Toledo debe asegurar a la sociedad y al propio residente,
especialmente en su periodo inicial de formación, una supervisión efectiva. Para ser
eficaz y ofrecer la suficiente seguridad, tanto a los pacientes como a los residentes, la
supervisión –especialmente, pero no sólo, la de los R1- debe ser activa, es decir, debe
estar incluida en los procedimientos de trabajo y no ser exclusivamente dependiente
de que el propio residente la demande.
ESTRUCTURA, AREAS Y FUNCIONES DEL SERVICIO DE
MEDICINA INTERNA
Recursos Humanos
Jefe Servicio:
Dr. Fernando Cuadra García-Tenorio
Jefes Sección:
(3)
Dr. Javier Gil Madre
Dr. Julio González Moraleja
Dr. Ángel Sánchez Castaño
Médicos Adjuntos:
(25)
Dra. Rosa María Yuste Llandres
Dra. Pilar Espinosa Magro
Dra. Emilia Castañeda Alonso
Dr. José Largo Pau
Dra. Mª Antonia Sepúlveda Berrocal
Dra. Inmaculada Martín Pérez
Dra. Ana María Alguacil Muñoz
Dr. Cristina Vélez Pérez
Dr. Gregorio Arranz García
Dr. Agustín Lozano Ancín
Dra. Gemma Muñiz Nicolás
Dra. Elena Ortiz Ortiz
Dr. J. Francisco Bayona León
Dr. Manuel González Rubio
Dra. Carmen Yera Bergua
Dr. Juan José Puche Paniagua
Dr. Juan Francisco Rodríguez López
Dra. Mª Jesús Moya Saiz
Dr. Ramón Salcedo Martínez
Dr. Ricardo Crespo Moreno
Dra. Mª Paz García Butenegro
Dra. Alba María Moreno Rodríguez
Dr. Enrique Crespo Valadés
Dra Pilar López Castañeyra
Dra Teresa Anaya de la Rosa
Tutores de Residentes:
Juan Francisco Bayona León ( Coordinador ); Gemma Muñiz Nicolás; Inmaculada
Martín Pérez; Ángel Sánchez Castaño; Julio González Moraleja
Residentes de Medicina Interna:
13 (2 por año hasta 2008 y 3 por año a partir 2009).
Personal Sanitario no Facultativo y Personal no Sanitario:
Planta 3ª Norte:
Supervisora: 1
ATS/DUE: 19
Auxiliares Enfermería: 15
Auxiliares Administrativos: 1
Planta 2ª Norte Derecha:
Supervisora: 1
ATS/DUE: 18
Auxiliares Enfermería: 16
Auxiliares Administrativos: 1
Planta 4ª Sur izquierda:
Supervisora: 1
ATS/DUE: 19
Auxiliares Enfermería: 15
Auxiliares Administrativos: 1
Unidad VIH:
ATS/DUE: 1
Auxiliares de Enfermería: 1
Recursos Físicos
Los Recursos Físicos de forma resumida del Servicio de Medicina Interna son los
siguientes:
• Camas instaladas a Enero del 2011: 170
• Consultas Externas del Servicio: Medicina Interna (5 despachos)
Unidad VIH (2 despachos)
• Plantas de ubicación de las camas funcionantes:
Planta 3ª (2 secciones: 24 derecha y 32 izquierda)
Planta 2ª Norte derecha (1 sección: 14 derecha)
Planta 4ª Sur izquierda (1 sección: 20 izquierda)
H Tres Culturas 2ª planta: 60 camas.
Hospital Provincial 1ª planta A: 20 camas.
“Pacientes Periféricos”: Ubicado en lugares distintos a lo referido anteriormente; en
Servicios médicos, quirúrgicos o, incluso, en el Edificio Materno-Infantil, en cifras
variables, pero constantes prácticamente durante todo el año.
1.4. Recursos Técnicos

Ordenadores en despachos médicos: 22

Ordenadores en despachos auxiliares administrativos: 6

Impresora multifunción : 1

Elementos de proyección de medios informáticos, con 2 ordenadores y 2
proyectores

Otros elementos de proyección: retroproyector, proyector de diapositivas, etc..

Recursos informáticos:
a) Intranet del hospital, con acceso restringido a información de pacientes (informes
radiológicos, con imágenes de pruebas radiológicas, de Laboratorio de Bioquímica,
Hematología y Microbiología e informes de Anatomía Patológica, informes clínicos,
Medicina Nuclear, Laboratorio de Urgencias, Ecocardiogramas, MAPAs, ECG-Holter,
Broncoscopias y Endoscopias digestivas).
b) E-mail e internet para el personal del hospital, incluyendo E-mail personal para cada
médico residente.
c) Biblioteca virtual para el personal del hospital.
1.5. Cartera de Servicios
Se planteará exclusivamente la cartera de servicios asistenciales del Servicio de
Medicina Interna que da respuesta a las necesidades sanitarias de la población del
Área Sanitaria y atiende Interconsultas de pacientes trasladados desde otros
hospitales a especialidades de las que el Hospital es Centro de Referencia.
PRESTACION ASISTENCIAL
DATOS
ASISTENCIALES
1. ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA
1.1. Consultor en Centro de Especialidades y
Centros de Salud (en desarrollo).
2. ASISTENCIA HOSPITALARIA
2.1. Urgencias Internas (enfermos ingresados)
2.2. Consultas Externas (Consulta Gral M. Interna)
2.3. Asistencia a enfermos en régimen de
Hospitalización
2.4. Interconsultas
2.5. Unidades monográficas: Unidad de Infección VIH.
Se especifican en las
tablas siguientes
3. TECNICAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS
EQUIPAMIENTO
3.1. Entrevista clínica (anamnesis y exploración
sistémica)
3.2. Fondo de ojo. Examen ORL
3.3. Electrocardiografía. Pulsioximetría
3.4. Punciones diagnósticas y terapéuticas
3.4.1. Punción lumbar
3.4.2. Toracocentesis
3.4.3. Paracentesis
3.4.4. Otras punciones
3.5. Acceso y mantenimiento de vías vasculares
3.6. Sondaje vesical
3.7. Sondaje nasogástrico y enteral
3.8. Intubación endotraqueal
3.9. Técnicas de reanimación cardiopulmonar
Oftalmoscopio.
Otoscopio
Electrocardiógrafo.
Pulsioxímetros
Material auxiliar usual
para la técnica
Material auxiliar usual
para la técnica
Material auxiliar usual
para la técnica
Material auxiliar usual
para la técnica
Material auxiliar usual
para la técnica
Material auxiliar usual
para la técnica
Material auxiliar usual
para la técnica
Material auxiliar usual
para la técnica
Carro de parada con
desfibrilador
INFORME DE ACTIVIDAD ASISTENCIAL DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
DURANTE LOS AÑOS 2009 Y 2010
INFORMES DE ACTIVIDAD EN CONSULTA DURANTE LOS AÑOS 2009 Y 2010
Nº de interconsultas de otros Servicios atendidas en 2010: 260.
OBJETIVOS DOCENTES Y NIVELES DE REPONSABILIDAD
OBJETIVOS DOCENTES DE LA GUARDIA
Actividad asistencial de las guardias de Medicina Interna:
En las guardias de Medicina Interna, o más ampliamente del Área Médica de
hospitalización, se atienden fundamentalmente:
- Los pacientes ingresados a cargo de Medicina Interna, Oncología, Neumología,
Endocrinología y Reumatología que requieran observación, valoración de evolución o
de exploraciones complementarias y las complicaciones que puedan presentar.
- Los pacientes ingresados de forma programada a cargo de los servicios antes
mencionados.
- Los pacientes dados de alta desde el Servicio de Cuidados Intensivos a cargo de los
servicios antes mencionados.
- Los pacientes ingresados en otros servicios médicos y quirúrgicos que han
presentado o presentan una complicación médica por los que se interconsulta a
nuestro servicio, en los mismos casos que los anteriores.
- Los pacientes que acuden a Urgencias y precisan valoración por parte de alguno de
los servicios anteriormente enumerados que componen el cuerpo de pacientes de la
guardia del área médica siempre que se solicite por los facultativos de Urgencias.
Objetivos docentes de las guardias:
- Adquirir agilidad y soltura en el manejo de los enfermos con patología médica aguda
urgente, procedentes de distintas unidades y servicios, incluyendo el de urgencias,
como se ha comentado en el anterior apartado, de forma progresiva desde el segundo
año de la residencia hasta su último año (en el primer año nuestros residentes harán
guardias en urgencias exclusivamente).
- Aprender a tratar al paciente y a sus familiares, en ocasiones en situaciones críticas,
desde el más absoluto respeto, intentando resolver los problemas de salud y los
derivados de la situación de enfermedad, prestándoles siempre su apoyo, con una
información adecuada y acompañándolos en todo el proceso, ya que éste es el
objetivo de nuestro trabajo; aprender también a trabajar en equipo y tener capacidad
de autocrítica, revisando sus actuaciones y corrigiendo sus errores, con la ayuda de su
tutor, facultativos responsables y sus compañeros, a lo largo de todo el proceso
formativo.
- Elaborar una correcta y completa historia clínica, hasta poder realizarla de forma
autónoma, con el paso del tiempo y tras adquirir la capacitación necesaria, incluyendo
anamnesis, exploración física, valoración de exploraciones complementarias, juicios
clínicos sindrómicos y diagnósticos diferenciales.
- Conocer y capacitarse para solicitar las exploraciones complementarias e
interconsultas a los especialistas que se precisen. Así y de forma progresiva a lo largo
de los años, poder alcanzar la necesaria seguridad en sus actuaciones e incrementar
su nivel de responsabilidad en las decisiones diagnósticas, terapéuticas y de destino
de los pacientes.
- Elaborar un plan de actuación que incluya el tratamiento del paciente, incluyendo
aquellos procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de carácter intervencionista
(toracocentesis, paracentesis, punción lumbar, colocación de accesos venosos
centrales, etc). La decisión final estará supervisada por el médico adjunto.
- Durante la formación en las guardias del área médica deberán adquirir una serie de
conocimientos y habilidades básicas que le permitan prestar correctamente asistencia
a los pacientes. La información al paciente y a la familia es fundamental.
- Se realizarán funciones de prevención y promoción de la salud siempre que sea
posible.
- Durante las guardias el residente en formación deberá implicarse progresivamente en
las actuaciones y toma de decisiones de acuerdo con este protocolo de supervisión
con asunción de responsabilidades de forma progresiva. Los facultativos de Medicina
Interna son responsables de la tutela y supervisión del médico en formación en todo el
proceso asistencial y decidirán su grado de autonomía en función de su año de
residencia y de su trayectoria personal de acuerdo con las indicaciones del tutor de
Medicina Interna.
OBJETIVOS DOCENTES DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL
El objetivo de la formación médica especializada, tal como se establece en la
normativa vigente es, en general:
-“Dotar a los profesionales de conocimientos, técnicas, habilidades y actitudes propios
de la correspondiente especialidad, de forma simultánea a la progresiva asunción de la
responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la misma” (LOPS, artículo 15.2.).
-“La adquisición por parte del especialista en formación de las competencias
profesionales propias de la especialidad que está cursando” (RD 183/2008, artículo 1).
En este contexto general, entendemos que las competencia profesional es la aptitud
del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y
actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver los
problemas que les plantean (Ley 16 de cohesión y calidad del SNS, artículo 42).
Los objetivos de la formación específicos de la especialidad de Medicina Interna,
según el programa formativo de la especialidad (ORDEN sco/227/2007) son facilitar la
adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes para:
-Diagnosticar y tratar las enfermedades, dominando las técnicas especiales de su
tratamiento y diagnóstico.
-Desarrollar la prevención, la promoción de la salud y la educación sanitaria de los
pacientes, de sus familiares y de la comunidad.
-Realizar con eficacia la asistencia a los pacientes con problemas médicos agudos y
crónicos, tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario a través del
diagnóstico clínico y el tratamiento adecuado.
-Sentar las bases que aseguren su capacidad para el autoaprendizaje y la formación
continuada a lo largo de su vida profesional.
-Desarrollar investigación clínica y, si la infraestructura del centro lo permite,
investigación básica.
-Adquirir conocimientos en gestión clínica y un nivel de conocimientos de la lengua
inglesa.
Para graduar los niveles de responsabilidad a los empleados en la mayoría de
protocolos de supervisión consideraremos:
- RESPONSABILIDAD MÁXIMA / SUPERVISIÓN A DEMANDA: las habilidades
adquiridas permiten al residente llevar a cabo actuaciones de manera independiente,
sin necesidad de tutorización directa. Por lo tanto, el residente ejecuta y después
informa. Solicita supervisión si lo considera necesario. NIVEL 1.
-RESPONSABILIDAD MEDIA / SUPERVISIÓN DIRECTA: el residente tiene suficiente
conocimiento pero no alcanza la suficiente experiencia para realizar una determinada
actividad asistencial de forma independiente. Estas actividades deben realizarse bajo
supervisión directa del personal sanitario de plantilla. NIVEL 2.
-RESPONSABILIDAD MÍNIMA: el residente sólo tiene conocimiento teórico de
determinadas actuaciones, pero ninguna experiencia. Estas actividades son realizadas
por el personal sanitario de plantilla y observadas / asistidas en su ejecución por el
residente. NIVEL 3.
PROGRAMA DE LA ESPECIALIDAD
Programa de Rotaciones
En consonancia con lo indicado por la Comisión Nacional de la Especialidad de
Medicina Interna, los Médicos Residentes de esta Especialidad tendrán una estancia
durante su período formativo en un Servicio de Medicina Interna, (en el cual los
enfermos no están seleccionados por sus patologías), en Consultas Externas
generales de Medicina Interna, en Urgencias y en distintas Unidades de las diversas
especialidades médicas.
La Comisión Nacional señala como obligatoria la rotaciones por las Especialidades
Médicas de Neumología, Cardiología, Gastroenterología, Neurología, Nefrología,
Atención Primaria y Unidad de Cuidados Intensivos, siendo, la rotación por otras
Especialidades o Áreas, de carácter optativo. Se recomienda que la duración de cada
rotación sea entre dos y cuatro meses, aunque de forma excepcional, como se verá
mas adelante, existen en nuestro programa algunas rotaciones de solo un mes.
La formación del Especialista en Medicina Interna se divide en dos partes, y, de los
cinco años de tiempo total, 36 meses (tres años) se llevará a cabo en el Servicio de
Medicina Interna y el resto del tiempo (dos años) en las especialidades médicas, un
tiempo similar al recomendado por el Programa de la Especialidad (2007); no
obstante, algo menor el dedicado a la estancia en Medicina Interna y algo mayor el
empleado en otras rotaciones.
Los objetivos específico-operativos de cada año son difíciles de establecer. A modo de
orientación, puede decirse que al finalizar el primer año de residencia, el médico
residente, que precisa una supervisión con presencia física, debe efectuar historias
clínicas y exámenes físicos; debe conocer la utilidad, indicaciones, interpretación y
limitaciones de las pruebas diagnósticas habituales y debe estar en condiciones de
comenzar a tomar decisiones y establecer pautas de actuación ante todas las
patologías habituales. A lo largo de este año tendría un denominado “nivel de
responsabilidad dos”, aunque es imprescindible que el médico de plantilla
responsable esté al corriente de sus actuaciones y, al final de dicho año debe ser
capaz de redactar un informe clínico de alta. Salvo en las primeras semanas de la
residencia del primer año, no hay ningún período en que el “nivel de responsabilidad
sea tres”. Al finalizar el segundo año, el residente solo debería consultar al médico de
plantilla responsable de manera excepcional, si bien deberá seguir solicitando
asesoramiento puntual del mismo, así como de los demás especialistas médicos que
colaboren en el manejo del paciente.
Al finalizar el tercer año debería estar en condiciones de responsabilizarse por
completo de los enfermos a su cargo “nivel de responsabilidad uno”.
Objetivos: Nivel de responsabilidad dos, al finalizar el primer año
R-1
.
Rotaciones: 9 meses por Medicina Interna.
1 mes Urgencias
1 mes Atención Primaria
1 mes Radiología
Objetivos: Nivel de responsabilidad dos, al finalizar el segundo año
con asesoramiento ocasional.
R-2
Rotaciones: Neumología: dos meses
Cardiología: tres meses
Aparato Digestivo: dos meses
Nefrología: dos meses
Endocrinología: dos meses
Reumatología: un mes
Objetivos: Nivel de responsabilidad uno, con asesoramiento ocasional y
para pacientes de mayor complejidad.
R-3
Rotaciones: Medicina Interna: tres meses.
Neurología: dos meses
Oncología: dos meses
Hematología: dos meses
UCI: tres meses
Objetivos: Nivel de responsabilidad uno.
R-4
Rotaciones: Medicina Interna: doce meses incluyendo tres en la Unidad de
VIH y tres en la de enfermedades infecciosas.
Objetivos: Nivel de responsabilidad uno.
R-5
Rotaciones: Medicina Interna: Once meses
Incluyen tres meses en una Unidad de enfermedades Autoinmunes
Atención Primaria: 1 mes
Asistencia a Pacientes Ingresados en Área de Hospitalización
Los pacientes ingresados en el área de hospitalización de nuestro Servicio, que cuenta
con 170 camas instaladas a Diciembre de 2011, se disponen según se ha expuesto
previamente.
El Servicio alcanzó el mayor número de ingresos totales en el año 2009, con 4.485
ingresos y un IEMA de 1. Su estancia media en dicho año fue 9.41 días y su índice de
mortalidad un 6,53%. Los GRDs principales más frecuentemente atendidos en nuestro
Servicio fueron el 139, 194, 144 y 140, por este orden. El porcentaje de pacientes que
se presenta con patología múltiple son prácticamente el 100% de los vistos en nuestro
Servicio.
El residente de Medicina Interna, será asignado a una misma Unidad Asistencial (un
control de planta con un número de camas que oscila entre 20 y 30 camas), para toda
su residencia. Como indica la Comisión Nacional de la Especialidad, debe tener a su
cargo, con responsabilidad paulatinamente creciente, entre seis y doce camas,
debiendo estar supervisado por un Médico de plantilla de su Unidad Asistencial (1 Jefe
de Sección y 3-4 Médicos Adjuntos), así como de los residentes de años superiores.
No hay inconveniente e incluso es recomendable, que a lo largo de su periodo
formativo el residente tenga asignados diferentes médicos de plantilla como
supervisores.
La misión del residente durante su estancia en este área será la realización de la
Historia Clínica y Exploración Física, con planteamiento de un diagnóstico inicial y
establecimiento, según dicho esquema, de una estrategia de estudio, así como de un
plan terapéutico, debiendo seguir posteriormente la evolución clínica diaria del
paciente, analizando los resultados de los estudios diagnósticos recibidos y la
respuesta al plan terapéutico establecido, elaborando finalmente, cuando esté
capacitado para ello, el Informe Clínico de alta del paciente, todo ello con la adecuada
supervisión
del
médico
de
plantilla,
y
procurando
alcanzar
el
nivel
de
responsabilidad dos durante los tres primeros años, y el nivel de responsabilidad
uno durante los dos últimos años (responsabilización por completo de los enfermos a
su cargo).
Asistencia a Enfermos en Consulta Externa
La Consulta Externa general de nuestro Servicio dispone de una media de 22 días de
consulta al mes y recibe pacientes remitidos desde la Atención Primaria, Urgencias del
Hospital, Centros de Especialidades y desde otros Servicios del Hospital (pacientes
nuevos o consultas primeras) y también de pacientes ingresados anteriormente en
nuestro Servicio (revisiones o consultas sucesivas). En el año 2010 se atendieron
5.894 pacientes en consulta sucesivas y 1.002 en primeras consultas con un índice
sucesivas/primeras de 5,8 y un número de pacientes en lista de espera de 30, el más
bajo de los últimos seis años.
Como recomienda la Comisión Nacional, a lo largo de unos dos años (R-4, R-5),
dedicará alrededor de un día a la semana a la atención de consulta externa,
atendiendo inicialmente enfermos nuevos y posteriormente nuevos y revisiones. Su
día de consulta será el correspondiente al médico de plantilla al que esté adscrito, bajo
la supervisión del mismo, siendo posibles otros esquemas de organización. Todo ello
supone una estancia en Consulta Externa de un día a la semana.
Al final de su periodo formativo habrá acumulado un promedio de más de 256 horas de
Consulta Externa, con asistencia a un mínimo de 230 pacientes.
Guardias
El entrenamiento en la asistencia al paciente con problemas urgentes, de forma
supervisada por médicos de plantilla y por residentes de los últimos años, forma parte
fundamental en la formación del internista. La Comisión Nacional dictamina que el
residente deberá hacer guardias de Medicina Interna general entre 4 y 6 al mes, tanto
durante su periodo de formación general en Medicina Interna como en los periodos de
rotación por especialidades médicas, haciendo entonces, asímismo, guardias de
carácter general al igual que en el periodo genérico. Con la Normativa actual vigente,
el número total anual de guardias será de un máximo de 55.
Considerando la duración de una guardia como de 17 horas y un término medio de 5-6
guardias al mes, el número de horas empleadas en el entrenamiento a la atención de
problemas urgentes supone un 20-25% del tiempo total empleado en su formación
como internista. A partir del 1 de agosto 2008 se establece un máximo de 48 horas
semanales de actividad laboral, con lo cual este porcentaje es superior.
Realizará guardias en 4 áreas distintas:
1. Servicio de guardia en área de urgencias médicas del Servicio de Urgencias.
Realizará un promedió que oscilará entre 180-200 guardias durante su periodo
formativo. Será supervisado por el personal de plantilla del Servicio de Urgencias del
Hospital.
2. Servicio de guardia de área médica de hospitalización (“planta”).
Independientemente del turno anterior, a partir del segundo año de su residencia y
dentro del cómputo global total de guardias mensuales (4-6), realizará servicio de
guardia intrahospitalaria, atendiendo los problemas urgentes médicos planteados por
los pacientes ingresados en las distintas áreas del hospital, siendo supervisados por el
personal de plantilla del Servicio de Medicina Interna y de otras especialidades
médicas. El número de este tipo de guardias realizadas a final de su periodo formativo
oscilará entre 120-150. Es deseable que, a partir del segundo año de residencia y de
forma progresiva, realice menos guardias en el servicio de urgencias y más de
“planta”; de tal forma que, en el quinto año de residencia, pudiera realizar 3-4 guardias
de “planta” y 1-2 de urgencias, al mes.
3. Servicio de guardia en el Servicio de Medicina Intensiva: durante su rotación, en el
cuarto año, por el Servicio de Medicina Intensiva (4 meses) realizará durante esta
época exclusivamente servicio de guardia dentro de este Departamento y bajo la
supervisión del personal de plantilla del mismo. El número total de guardias mensuales
no deberá superar el número de 5, salvo en circunstancias especiales (época
vacacional, etc.).
4. Servicio de guardia voluntarias en otras Áreas: durante su periodo de residencia
podrá realizar voluntariamente servicio de guardia en otras áreas, siempre y cuando la
realización de las mismas no suponga una disminución en el número de guardias
obligatorias de los anteriores apartados, recomendándose que estas guardias no
supongan un número superior a una al mes, no debiendo en ningún caso superar el
cómputo global de 6 guardias al mes.
Otros
El plan de rotaciones de nuestro servicio contempla la realización de rotaciones
externas fuera de nuestro Hospital en Unidades especializadas en determinadas áreas
de interés para el Médico Internista. En concreto se establece una rotación en una
Unidad de Enfermedades Infecciosas y otra en una Unidad de Enfermedades
Autoinmunes.
La rotación externa, que según la normativa nunca podrá superar los seis meses para
un mismo Centro o Unidad, se realizará de forma excepcional e individualizada. La
petición se realizará a la Comisión de Docencia, a través de un escrito que firmará el
Tutor, especificándose los objetivos formativos pretendidos, el Centro u Hospital y la
duración de la misma.
Evaluación del Residente
La evaluación de los residentes se realiza al final de cada rotación por el facultativo
responsable de cada una de las secciones. En la evaluación anual, el tutor suma la
nota de cada evaluación, calcula la media y añade una puntuación correspondiente a
actividades especiales (comunicaciones a congresos, publicaciones, asistencia a
cursos, clases teóricas impartidas, etc.).
1. Valoración después de cada rotación
Después de cada rotación se rellena una Ficha de Evaluación por el médico
responsable de esa rotación y por el tutor, y se envía a la Comisión de Docencia al
finalizar la misma.
La escala de los aspectos a valorar son: 0 = Insuficiente, 1 = Suficiente, 2 =
Destacado, 3 = Excelente
A. Conocimientos y Habilidades
• Nivel de conocimientos teóricos adquiridos
• Nivel de habilidades adquiridas
• Habilidad en el enfoque diagnóstico
• Capacidad para tomar decisiones
• Utilización racional de los recursos
B. Actitudes
• Motivación
• Dedicación
• Iniciativa
• Puntualidad / Asistencia
• Nivel de responsabilidad
• Relaciones paciente / familia
• Relaciones con el equipo de trabajo
En otra Ficha de Evaluación se refleja la nota final del Residente, y es la recopilación
de la media de todas las Fichas que evalúan la rotación por cada Unidad. En caso de
ser favorable, el Residente pasa de año o finaliza su período de formación, según
corresponda.
2. Memoria anual de actividades
El residente deberá elaborar una memoria anual obligatoria según un modelo estándar
proporcionado por la Comisión de Docencia del Hospital, que será firmada por el
Tutor, por el Jefe de Servicio, y por el Presidente de la Comisión de Docencia. Al
finalizar su periodo de residencia, se entregará al residente una encuadernación de
todas sus memorias anuales para su Curriculum Vitae.
ACTIVIDADES DOCENTES
Sesiones del Servicio
Las Sesiones a las que el residente de Medicina Interna estará obligado a asistir, se
dividen en dos grandes grupos: Sesiones Propias del Servicio de Medicina Interna y
Sesiones y/o Seminarios de Medicina Interna para residentes. La participación del
residente en dichas Sesiones será lo más activa posible, bien de forma directa,
actuando como ponente de las mismas, o bien procurando participar de las
discusiones que surjan en ellas.
Sesiones Propias del Servicio de Medicina Interna
Estas Sesiones son establecidas por dicho Servicio con presencia del personal de
plantilla, de los residentes propios del Servicio y de los médicos residentes rotantes de
otros Servicios. Son diarias, a primera hora de la mañana y fundamentalmente son de
cinco tipos:
1. Sesión Clínica Ordinaria (dos días por semana)
Se presenta y se discute un caso clínico correspondiente a pacientes que están
o han estado ingresados en nuestro Servicio, bien por su interés científico o por
su problemático diagnóstico o tratamiento, actuando como ponente un médico
residente bajo la dirección de su médico de plantilla-tutor. El número aproximado
de este tipo al final de su residencia oscilará entre 300-400, pudiendo actuar
como ponente en un mínimo de 30.
2. Caso Cerrado (uno ó dos días al mes)
Actúan como coordinadores el Jefe de Servicio o alguno de los Jefes de Sección
o Adjuntos del Servicio. La complejidad del caso variará en función de la
experiencia del Residente que lo discuta.
3. Exposición de un Médico Invitado (una cada mes)
En este tipo de Sesiones, que se intercala con las anteriores, actúa como
ponente un Médico Invitado perteneciente a otro Servicio, o bien al nuestro,
siendo de exposición variada los temas a tratar. El número de Sesiones a final
de su periodo de residencia será de 50 aproximadamente.
4. Sesiones Generales Hospitalarias (una a la semana)
Estas Sesiones se celebrarán con una periodicidad de una a la semana y están
promovidas por la Comisión de Docencia, teniendo carácter habitualmente
clínico-patológico. El ponente principal es un médico de plantilla o médico
residente, existiendo otros ponentes secundarios (médicos de plantilla y/o
médicos residentes) y actuando como moderador habitualmente un médico de
plantilla. Se celebran en el Salón de Actos del Hospital Virgen de le Salud. Un
Residente asistirá a unas 180 durante su periodo formativo.
Sesiones y/o Seminarios del Servicio de Medicina Interna para residentes
Estas Sesiones están planificadas para los residentes de Medicina Interna, aunque
son abiertas a los demás residentes de otros Servicios. Se realizan en un número de
una a la semana y habitualmente a primera hora de la tarde.
1. Sesiones bibliográficas (un día cada semana)
El coordinador de estas sesiones será un médico tutor del Servicio. Estarán
dedicadas fundamentalmente a la exposición de temas de actualidad, tanto de
revisión, como artículos originales de las principales revistas médicas nacionales
y extranjeras, estando presentadas siempre por un médico residente. Al final de
su periodo formativo habrá participado en unas 80 sesiones, siendo ponente en,
aproximadamente, 5 por año.
Sesiones Clínicas de otros Servicios (asistencia recomendable)
1. Servicio de Urgencias: Dos veces al mes son presentadas por uno de los
Residentes de primero o segundo año de Medicina Interna
Cursos de Formación Común Complementaria para Residentes
1.- CURSOS OBLIGATORIOS PARA RESIDENTES 2012
- Seminario de introducción al Complejo Hospitalario de Toledo (Introducción,
bioética en la práctica clínica, situaciones estresantes para el residente, aspectos
médico-legales).
- Curso básico de prevención de riesgos laborales del CHT
- Básico de Urgencias* (70 plazas, 36 horas lectivas + prácticas).
- Revisión bibliográfica (27 plazas por curso, 16 horas lectivas)
- Lectura Crítica (15 plazas por curso, 8 horas lectivas, consultar ediciones)
- Soporte vital básico + DEA (15 plazas por curso, 5 horas)
- Soporte vital avanzado (tras superar el curso de soporte vital básico + DEA)
- Curso básico de protección radiológica para residentes**
*Curso completo para aquellos residentes que vayan a hacer guardias en el servicio
de urgencias.
** Para todas las especialidades incluidas en la orden del Ministerio de sanidad y
Consumo del 21 de abril de 2006 según sus programas de formación.
2.- CURSOS OBLIGATORIOS PARA Tutores año 2012
- Metodología docente y gestión de la formación de médicos en formación*
- ¿Cómo evaluar a los residentes?*
*Para los tutores que no los hayan realizado
3.- PROPUESTAS CURSOS obligatorios y/o de gran interés y/o para residentes
2012:
- Inglés científico (intermedio-avanzado)
- Metodología de la investigación (tras completar y superar los cursos de lectura
crítica y revisión bibliográfica)
- Electrocardiografía básica (12 horas lectivas)
- Radiología básica (12 horas lectivas)
- SPSS (tras completar lectura crítica y revisión bibliográfica)
- Profilaxis e infección en Medicina y Cirugía
- Curso de manejo del Dolor (16 horas lectivas)
- Curso de manejo del Mareo y vértigo (12 horas lectivas)
- Curso de comunicación I: ¿Cómo dar malas noticias médicas?
- Curso de comunicación II: ¿Cómo hablar en público?
Congresos, Jornadas y Cursos de la Especialidad
Se informará periódicamente de los Congresos y Reuniones de la Especialidad de
Medicina Interna celebrados en España y en el extranjero, informando asimismo a la
Comisión de Docencia de la utilidad de su asistencia.
Inicialmente se recomienda la asistencia a los Congresos Autonómicos, Nacionales e
Internacionales de Medicina Interna, siempre y cuando exista disponibilidad asistencial
y priorizando la asistencia para aquellos médicos residentes que presenten
comunicaciones a dichos Congresos.
Formación en Investigación y Publicaciones
El médico residente de Medicina Interna recibirá globalmente formación en
investigación en el seno de las Unidades Asistenciales a las que esté adscrito desde el
principio; asimismo podrá integrarse en los distintos programas de investigación
puestos en marcha en determinadas Unidades Asistenciales.
Podrá participar en los distintos estudios clínicos, observacionales o experimentales o
de otro tipo, que se programen y realicen en la Unidad Asistencial en la que estén
adscritos, en colaboración con el resto de médicos residentes y bajo la dirección de los
médicos de plantilla de dicha Unidad Asistencial.
Participará conjuntamente con el resto de los residentes del Hospital en la elaboración
de los libros de protocolos en los que participa nuestro Hospital como “Manual de
Protocolos y Actuación en Urgencias:” o el de “Manejo de Infecciones en Urgencias”.
El residente de Medicina Interna deberá informar de su intención de realizar Tesis
Doctoral, que podrá ser dirigida por distintos miembros de la plantilla del Servicio, tanto
en el seno de las Unidades Asistenciales, como en las distintas Unidades
monográficas (Unidad de Infección VIH, etc...), para programar esta actividad durante
la realización de la residencia.
FUNCIONES DE LOS RESIDENTES EN FORMACIÓN EN LAS
GUARDIAS Y SUPERVISIÓN DE LOS FACULTATIVOS DEL
SERVICIO Y DEL TUTOR DE RESIDENTES. DESCRIPCION DE
LAS TAREAS Y RESPONSABILIDADES DE LOS RESIDENTES
(TRES NIVELES).
FACULTATIVO RESPONSABLE DE LA GUARDIA DE MEDICINA INTERNA O
ÁREA MÉDICA
Tiene un papel de supervisor, consultor, asesor y regulador de la atención a los
enfermos y establece la prioridad y la asistencia directa de los pacientes más críticos.
También atiende directamente las emergencias que puedan surgir. Se encarga de
supervisar de presencia física a los médicos en formación de segundo año, en sus
primeras guardias, y de visar y firmar los documentos relacionados con su actividad
asistencial (ingresos, solicitud de pruebas complementarias no habituales,
tratamientos, interconsultas, altas...), debiendo estar al corriente de las decisiones que
éstos tomen y así confirmarlas o corregirlas oportunamente.
Se encarga de la supervisión global de los médicos en formación, adaptándose ésta,
al año de residencia y capacitación de cada médico de forma individualizada. Debe
solucionar los problemas médicos que se le planteen, incluyendo decisiones, manejo
de problemas complejos médicos, administrativos y legales. Visará por escrito las
altas, ingresos y demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las
que intervenga el residente en formación de segundo año cuando empieza a hacer sus
guardias de Medicina Interna y decidirá el grado de supervisión o delegación de cada
uno de los residentes de 2º a 5º año (según año de residencia, indicaciones del tutor,
experiencia previa, etc.).
TUTORES DE RESIDENTES DEL SERVICIO
Encargados de supervisar y organizar la actividad docente y asistencial también en las
guardias en colaboración con los facultativos de la especialidad que trabajan en
atención continuada. El tutor tiene la misión de planificar, gestionar, supervisar,
evaluar y colaborar activamente en el aprendizaje de los conocimientos, habilidades y
actitudes del residente en formación, a fin de garantizar el cumplimiento del programa
formativo. Sus funciones serán las siguientes:
1. Supervisión directa y/o indirecta del residente en formación que irá variando de
modo decreciente a lo largo del periodo formativo (de presencia física y constante para
el residente de primer año y en menor medida y decreciente en función del año de
residencia), aumentando así la responsabilidad que el médico en formación irá
asumiendo de forma progresiva. La actuación del tutor no implica el seguimiento físico
de todos los actos, sino básicamente atender a sus consultas, conocer la actividad
asistencial del residente y permanecer a disposición del mismo de forma constante.
2. Organización y gestión de las actividades correspondientes a la formación para
especialistas, el control del cumplimiento de los objetivos que conforman sus
programas y supervisión de la aplicación práctica de la formación y programación
anual. Dichas actividades incluyen las guardias de los residentes a lo largo de su
periodo formativo.
3. Propuestas de planes individuales para cada especialista con la supervisión de los
mismos.
4. Realizar las evaluaciones establecidas.
RESIDENTES
El Médico Interno Residente (MIR) representa a un colectivo esencial dentro del
mundo de la Medicina. Es fundamental definir las funciones y grado de
responsabilidad del MIR dentro del hospital, así como sus obligaciones y derechos
desde el punto de vista jurídico. Entendemos por MIR aquel que, para obtener su título
de médico especialista, permanece en Centros y Unidades Docentes acreditados un
periodo limitado en el tiempo, llevando a cabo una práctica docente y profesional
asistencial de forma supervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva los
conocimientos y la responsabilidad profesional necesarias para ejercer la especialidad
de modo eficiente.
El MIR ejerce durante su periodo de residencia una doble función, formándose como
futuro especialista y a la vez, desempeñando una labor asistencial esencial para el
sistema nacional de salud. Para ello, comenzará su especialidad como residente de 1º
año y completará sucesivamente el programa de formación, siempre que haya
superado satisfactoriamente la evaluación continuada que corresponda. En la
definición legal del MIR se destacan sus dos notas características esenciales: "la
práctica profesional programada y supervisada" y la adquisición progresiva de
"conocimientos y responsabilidad". Este reforzamiento del carácter profesional de su
relación, se traduce en un incremento de su responsabilidad que lleva acarreada una
disminución de la intervención tutorial. Así, la responsabilidad de un MIR de último año
será casi equiparable a la de un médico especialista. El residente en ningún caso
puede considerarse un estudiante, ya que es un médico, siendo su derecho recibir
docencia y supervisión pero su deber, prestar una labor asistencial. Aunque siempre
que exista cualquier tipo de duda en el manejo de un paciente deberá pedir ayuda, sea
la hora que sea.
Los MIR en formación serán evaluados por la Comisión de Docencia del Centro al
término de cada año o durante el mismo. Se valorará el haber cumplido el programa
previamente establecido así como los informes que den los tutores o los jefes de
sección de los servicios o secciones por donde hayan rotado. Los derechos y
obligaciones del residente están regulados, fundamentalmente, por el Real Decreto
1146/2006 (BOE 7 octubre 2006), la Orden del Ministerio de Relaciones con las Cortes
y Secretaría del Gobierno de 27 de Junio de 1989 (BOE 29-Junio-89), la Orden del
Ministerio de la Presidencia de 22 de Julio de 1995 (BOE 30-Junio-95),el Real Decreto
183/2008 (BOE 21 Febrero 2008), el Contrato de Trabajo en Prácticas que suscribe al
incorporarse a su plaza en el Hospital y por la Guía de Formación Médica
Especializada. De ellos se deducen los siguientes principios generales:
formación, ampliando de forma progresiva su nivel de responsabilidad. Para ello
contará con la tutela, orientación y supervisión de su labor asistencial y docente en el
grado adecuado a cada situación.
mejor capacitación.
o de su actividad médica a la Institución.
Docencia y la Comisión Nacional de su Especialidad y a que ésta se realice con la
máxima objetividad. Así como también la oportunidad de evaluar la función docente
con garantía de confidencialidad de dicha información.
es asistenciales que le sean encomendadas por el
jefe del servicio al que esté adscrito y, en su caso, por la Comisión de Docencia,
conociendo en todo momento, qué profesionales están presentes y consultarles y
pedir su apoyo cuando lo considere necesario.
Las funciones del residente en formación variarán según vaya adquiriendo
conocimientos, experiencia y responsabilidad a lo largo de los años. Desde hace años
se considera y divide desde el punto de vista organizativo, asistencial y docente a los
residentes como:
- R1 o residentes de primer año.
- R2 o residentes de segundo año.
- R3 y 4 o “residentes mayores” a los residentes de 3º y 4º año.
- R5 o residentes de quinto año con responsabilidad casi equiparable a la de un
médico especialista.
Para graduar los niveles de responsabilidad a los empleados en la mayoría de
protocolos de supervisión consideraremos como ya se ha expuesto anteriormente:
- RESPONSABILIDAD MÁXIMA / SUPERVISIÓN A DEMANDA: las habilidades
adquiridas permiten al residente llevar a cabo actuaciones de manera independiente,
sin necesidad de tutorización directa. Por lo tanto, el residente ejecuta y después
informa. Solicita supervisión si lo considera necesario. NIVEL 1.
-RESPONSABILIDAD MEDIA / SUPERVISIÓN DIRECTA: el residente tiene suficiente
conocimiento pero no alcanza la suficiente experiencia para realizar una determinada
actividad asistencial de forma independiente. Estas actividades deben realizarse bajo
supervisión directa del personal sanitario de plantilla. NIVEL 2.
-RESPONSABILIDAD MÍNIMA: el residente sólo tiene conocimiento teórico de
determinadas actuaciones, pero ninguna experiencia. Estas actividades son realizadas
por el personal sanitario de plantilla y observadas / asistidas en su ejecución por el
residente. NIVEL 3.
R1
En el primer año y durante su rotación en Medicina Interna y especialidades, el
médico residente deberá estar capacitado para elaborar un diagnóstico clínico que
oriente de forma correcta la solicitud de exploraciones complementarias. Por ello
deberá tener las siguientes habilidades:
-Obtener una correcta anamnesis y realizar una exploración física completa. Nivel 1.
-Interpretar la semiología clínica, radiológica de laboratorio y de ECG. Nivel 2.
-Identificar los problemas, tomar decisiones sobre el diagnóstico y plantear
razonadamente la solicitud de exploraciones especiales. Nivel 2.
-Tratamiento informático adecuado de todos los datos básicos. Nivel 2.
-Elaboración de un informe de alta. Nivel 2.
-Mantener una adecuada y correcta relación con el paciente y sus familiares. Nivel 2.
-Conocer y practicas adecuadamente las técnicas de resucitación cardiopulmonar
básica Nivel 1.
-Conocer y practicas adecuadamente las técnicas de resucitación cardiopulmonar
avanzada. Nivel 2.
Por lo que se refiere a las guardias en Urgencias de Medicina Interna, cabe destacar
que desde hace años la incorporación de los nuevos residentes de primer año a las
guardias de urgencias se lleva a cabo tras la realización de un curso de urgencias que
debe ser aprobado, un curso de soporte vital básico con DEA y la realización de 3-5
guardias de “mochila” donde la función de los residentes es docente exclusivamente
para poder familiarizarse con el servicio de urgencias, circuitos, manejo de la historia
electrónica, peticiones de pruebas complementarias, interconsultas, etc., de forma que
acompañan a un residente de guardia sin tener pacientes asignados propios para
aprender previamente a su incorporación en julio como residentes a las guardias, todo
el manejo, estructura, trámites administrativos y dinámica del servicio de urgencias.
(Nivel 3)
Realizarán su labor asistencial y docente bajo la supervisión directa y de presencia del
facultativo especialista de urgencias al que consultarán y con el que acordarán sus
actuaciones y decisiones, teniendo, entre otras funciones generales o particulares,
como principales las señaladas a continuación:
1.-Realizará una correcta historia clínica y completa exploración del paciente haciendo
una valoración inicial de la situación global del mismo. La realización de la primera
valoración, exploración y cumplimentación de la historia clínica se realizará según el
capítulo 1 del manual de protocolos y actuación en urgencias que poseen todos los
residentes y facultativos (además disponibles en la intranet e internet).
Además, desde la implementación de la historia clínica informática en el servicio de
urgencias, todos los residentes deberán elaborar la historia en este formato. (Nivel 2)
2.-Emitirá un juicio clínico de presunción y establecerá un diagnóstico diferencial
sindrómico del proceso urgente, que trasladará y discutirá con el facultativo
responsable. (Nivel 2)
3.-En sus primeras guardias, como norma, no deberán solicitar pruebas
complementarias ni indicar un tratamiento sin consultar al facultativo responsable de
su supervisión, con quien acordará dichas decisiones. (Nivel 2)
Posteriormente y progresivamente irá adquiriendo la capacidad de solicitar las pruebas
complementarias habituales: Radiología de tórax y abdomen, ECG, analítica básica
que incluye hemograma, coagulación, bioquímica y gasometría (Nivel 2 pasando a
nivel 1 al final del año)
Deberá consultar durante su primer año de residencia la solicitud de otras pruebas
más específicas: Ecografía, TAC, RMN, pruebas rápidas a microbiología,
determinaciones especiales del laboratorio de urgencias (así codificadas en la
petición), solicitud de interconsulta a especialistas de otras especialidades y servicios
de guardia, ecocardiograma, endoscopia, cateterismo cardiaco, radiología
intervencionista (Nivel 2)
Al finalizar el 1º año de residencia deberán demostrar ser capaces de realizar estas
actividades sin necesidad de consultar, y ser capaces de valorar los beneficios y
riesgos antes de realizar cualquier procedimiento diagnóstico y terapéutico, de forma
que deberán superar la evaluación del servicio de urgencias para certificar su paso a
la categoría de residente de 2º año y así asumir las funciones y competencias
asignadas a los R2. (Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del año)
4. Será responsable de informar al enfermo y a los familiares a su llegada al servicio
de urgencias, siendo acompañado por el facultativo responsable en sus primeras
guardias y siempre que la situación o las circunstancias de los pacientes lo requieran.
Informar al paciente y sus familiares es esencial, siempre respetando la ley de
autonomía del paciente, trasmitiéndoles una primera impresión y comentando
brevemente lo que se va a hacer y un tiempo aproximado de la estancia del enfermo
en Urgencias. Después, también en el momento de proceder a dar el alta o realizar el
ingreso (que siempre se decidirán bajo la supervisión del facultativo responsable de
urgencias). En ocasiones (solicitud de consentimientos, situaciones delicadas o
críticas, dudas, etc) la información deberá realizarse con más frecuencia. (Nivel 2
pasando a nivel 1 al final del año).
5. Rellenará los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de
consentimiento informado de las pruebas que lo requieran, cumplimentará los partes
judiciales y la documentación que sea necesaria (todo ello con el asesoramiento del
facultativo hasta que sepa hacerlo correctamente). (Nivel 2 pasando a nivel 1 al final
del año).
6. Durante el primer año el residente debe capacitarse para la realización de técnicas y
habilidades básicas de urgencias que se practican en algunos pacientes, como
realización de fondo de ojo, artrocentesis, paracentesis, toracocentesis, punción
lumbar, accesos venosos periféricos y centrales, gasometría, interpretación del ECG,
de la radiología simple, de la analítica básica. (Nivel 3 pasando a nivel 2 al final del
año).
7. Informar a los compañeros que entren en el turno siguiente de la situación clínica de
los pacientes que estén a su cargo en ese momento y los que dependían de él y que
continúen en observación ("Pase de Guardia”). (Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del
año).
8. De forma obligatoria y de acuerdo con la comisión de docencia asistirá a las
sesiones establecidas a primera hora de la mañana, según el calendario mensual de
docencia, que se realizan por los tutores del servicio de urgencias y otros servicios en
relación con temas y casos clínicos o revisiones de patología urgente. (Nivel 1).
Resumen: En general, realizarán funciones asistenciales de los pacientes que acudan
al SU en la zona de “boxes de lentos”: anamnesis, exploración física, solicitarán las
pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico y realizarán el tratamiento
inicial necesario para el paciente siempre de acuerdo y con supervisión directa de
presencia física con su adjunto asignado, del que dependerá para todo.
Recomendamos que la supervisión de presencia física por parte de los facultativos de
urgencias sea para un máximo de dos-tres R1 o médicos de primer año por cada
facultativo durante las guardias. Los documentos de alta, ingreso o destino del
paciente a observación deberán ir firmados por el facultativo supervisor y el médico en
formación (con firmas legibles y nº de colegiado).
R2
Durante esta segundo año el residente hace guardias en Urgencias de Medicina
Interna, por lo que, siguiendo las directrices docentes del Servicio de Urgencias del
hospital, para ser considerados como residentes de segundo año y pasar a ejercer
esta función, han de haber sido evaluados por el tutor y colaboradores docentes de
urgencias como “aptos” y haberse capacitado en las funciones mencionadas en el
apartado anterior del R1. De esta forma se les considerará y comunicará (junto a sus
tutores) que están capacitados como residentes de primer año para pasar a
desempeñar funciones de “R2 o médicos de segundo año”. Es decir, todas las
actividades que deben pasar a nivel 1 de responsabilidad para los residentes de
segundo año.
Realizarán su función asistencial fundamentalmente en el área de “box rápido” o
“consulta rápida” cuando haya un solo médico en formación de segundo año. En caso
de coincidir dos o más en la misma guardia, podrían pasar dos al box rápido o uno de
ellos iría a la zona de boxes lentos (en función de las instrucciones dadas por el tutor
de urgencias o facultativo responsable de la guardia y situación del servicio de
urgencias). Aunque lo establecido y acordado es que haya un R2 en las consultas
rápidas junto a una facultativo asignado a dicha área. (Por lo tanto otra distribución
sólo puede ser puntual, motivada por alguna situación especial y consensuada con el
resto de facultativos de urgencias).
En esta área adquirirán el manejo y la dinámica de los pacientes clasificados en los
grupos III-IV del Sistema Español de Triaje, de forma que teniendo a su disposición
todos los recursos y posibilidad de solicitar todas las pruebas complementarias
disponibles e interconsultas, por el tipo de paciente; que globalmente no estará
encamado, será más joven, no tendrá problemas de comunicación ni expresión, no
necesitará exploraciones o intervenciones invasivas, al menos inicialmente (sondaje,
paracentesis, toracocentesis, punción lumbar, etc) va a poder ser manejado más
rápidamente y enfocado más directamente por un facultativo con experiencia y un R2,
lo que va a resultar muy positivo desde el punto de vista docente y funcional.
Estarán capacitados para realizar todas las funciones enumeradas en el apartado del
residente de primer año (nivel 1 o nivel 2 que pasa a 1) y las funciones asistenciales
encomendadas tomando las decisiones de solicitud de pruebas diagnósticas,
tratamientos iniciales, destino de paciente… en función de lo determinado por el tutor y
según las competencias adquiridas. Debe, en todo caso, tener un facultativo asignado
y localizado en el mismo área de urgencias, al que poder recurrir y consultar todo lo
que considere necesario y que será el responsable de su supervisión durante la
guardia en todo momento ( R2 y facultativo de urgencias se situaran en el mismo área
de consulta rápida en una o dos consultas que están comunicadas). El grado de
“autonomía” del médico en formación de segundo año será progresivo, de forma que
al final de este año tendrá capacidad para decidir sobre el destino del paciente y sobre
la necesidad de valoración del enfermo por otro especialista, así como consensuar
decisiones con los facultativos de Urgencias. Por ello, durante las primeras guardias
en el área de consulta rápida se mantiene una supervisión constante de presencia
física y progresivamente se irá dejando una mayor autonomía al residente (de acuerdo
con lo expresado por el tutor, el facultativo y el residente).
De esta forma el R2 tendrá como funciones, entre otras que se puedan asignar:
1.-Realizará una correcta y completa historia clínica y exploración del paciente
haciendo una valoración inicial de la situación global del mismo. Hará una historia
clínica informatizada según los modelos del servicio de urgencias. (Nivel 1)
2.-Emitirá un juicio clínico de presunción y establecerá un diagnóstico diferencial
sindrómico del proceso urgente, que trasladará y discutirá con el facultativo
responsable. Establecerá un diagnóstico final y podrá ser capaz (en la mayoría de los
enfermos) de decidir el destino el tratamiento final del paciente. (Nivel 2 pasando a
nivel 1 al final del año)
3.- Estará capacitado para solicitar “las pruebas complementarias habituales”:
Radiología de tórax y abdomen, ECG, analítica básica que incluye hemograma,
coagulación, bioquímica y gasometría. (Nivel 1). De forma progresiva asumirá la
interpretación de dichas pruebas para poder hacer una valoración global del paciente y
así definir más completamente el diagnóstico, tratamiento y destino del paciente. (Nivel
2 pasando a nivel 1 al final del año).
Se capacitará en la solicitud de otras pruebas más específicas: Ecografía, TAC, RMN,
pruebas rápidas a microbiología, determinaciones especiales del laboratorio de
urgencias (así codificadas en la petición), solicitud de interconsulta a especialistas de
otras especialidades y servicios de guardia, ecocardiograma, endoscopia, cateterismo
cardiaco, radiología intervencionista (Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del año).
Al finalizar el 2º año de residencia deberán demostrar ser capaces de realizar estas
actividades sin necesidad de consultar, y ser capaces de valorar los beneficios y
riesgos antes de realizar cualquier procedimiento diagnóstico y terapéutico, de forma
que deberán superar la evaluación del servicio de urgencias para certificar su paso a
la categoría de residente “mayor” y así asumir las funciones y competencias asignadas
a los R3-5..
4. Será responsable de informar al enfermo y a los familiares a su llegada al servicio
de urgencias. Después, también en el momento de proceder a dar el alta o realizar el
ingreso. En ocasiones (solicitud de consentimientos, situaciones delicadas o críticas,
dudas, etc) la información deberá realizarse con más frecuencia. (Nivel 1)
5. Rellenará los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de
consentimiento informado de las pruebas que lo requieran, cumplimentará los partes
judiciales y la documentación que sea necesaria (Nivel 1).
6. Durante el primer año el residente debe continuar capacitándose para la realización
de técnicas y habilidades básicas de urgencias que se practican en algunos pacientes,
como realización de fondo de ojo, artrocentesis, paracentesis, toracocentesis, punción
lumbar, accesos venosos periféricos y centrales, gasometría, interpretación del ECG,
de la radiología simple, de la analítica básica. (Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del
año).
7. Informar a los compañeros que entren en el turno siguiente de la situación clínica de
los pacientes que estén a su cargo en ese momento y los que dependían de él y que
continúen en observación ("Pase de Guardia”). (Nivel 1)
8. De acuerdo con la comisión de docencia colaborará en la preparación de las
sesiones establecidas a primera hora de la mañana según el calendario mensual de
docencia que se realizan por los tutores del servicio de urgencias y otros en relación
con temas y casos clínicos o revisiones de patología urgente. (Nivel 2 pasando a nivel
1 al final del año).
Tras la formación del año anterior se incorporan a las guardias del servicio de
Medicina Interna en el área médica y deben atender todas las actividades enumeradas
anteriormente con los objetivos docentes descritos en el mismo. Inicialmente
supervisados por los facultativos de presencia física, visando todos los documentos, y
de forma progresiva con mayor autonomía en función de las competencias adquiridas.
Tienen, en todo momento, unos facultativos asignados y localizados, a los que pueden
recurrir y consultar todo lo que consideren necesario y que serán los responsables de
su supervisión durante la guardia. El grado de “autonomía” del médico en formación de
segundo año será progresivo, de forma que al final de este año tendrá capacidad para
decidir sobre el manejo del paciente y sobre la necesidad de valoración del enfermo
por otro especialista, así como consensuar decisiones con los facultativos de guardia
en cuanto a su tratamiento.
De esta forma el R2 tendrá como funciones, entre otras que se puedan asignar:
1.-Realizará una correcta y completa historia clínica y exploración del paciente
haciendo una valoración inicial de la situación global del mismo. Hará una historia
clínica informatizada según los modelos del servicio (Nivel 2 inicialmente que pasará a
Nivel 1). Se le acompaña en las primeras guardias y después se deja que haga la
primera valoración del paciente que se supervisa y de forma progresiva lo irá haciendo
de forma autónoma consultando después.
2.-Emitirá un juicio clínico de presunción y establecerá un diagnóstico diferencial
sindrómico del proceso urgente que trasladará y discutirá con el facultativo
responsable (Nivel 2 inicialmente que pasará a Nivel 1). Establecerá un diagnóstico
final y podrá ser capaz (en la mayoría de los pacientes) de decidir el manejo
diagnóstico y terapéutico final del paciente pero tendrá que consultarlo con el
facultativo (Nivel 2).
3.-Estará capacitado para solicitar las exploraciones complementarias habituales:
radiografía de tórax y abdomen, ECG, analítica básica que incluye hemograma,
coagulación, bioquímica y gasometría (Nivel 1). De forma progresiva asumirá la
interpretación de dichas pruebas para poder hacer una valoración global del paciente y
así definir más completamente el diagnóstico, tratamiento y destino del paciente (Nivel
2 que pasará a nivel 1 al final del año).
Se capacitará en la solicitud de otras pruebas más específicas: ecografía, TAC, RMN,
pruebas rápidas a microbiología, determinaciones especiales del laboratorio de
urgencias, solicitud de interconsulta a especialistas de otras especialidades y servicios
de guardia, ecocardiograma, endoscopia, cateterismo cardiaco, radiología
intervencionista (Nivel 2 que pasará a nivel 1 al final del año).
Al finalizar el 2º año de residencia deberán demostrar ser capaces de realizar estas
actividades sin necesidad de consultar y valorar los beneficios y riesgos antes de
realizar cualquier procedimiento diagnóstico y terapéutico.
4. Será responsable de informar al enfermo y a los familiares a lo largo del proceso
asistencial, al principio siempre acompañado del facultativo (Nivel 3 que pasará a Nivel
2 y a Nivel 1 al final del año).
5. Rellenará los protocolos existentes en el servicio, los documentos de
consentimiento informado de las pruebas o tratamientos que lo requieran y la
documentación que sea necesaria (Nivel 2 que pasará a Nivel 1).
6. Durante este primer año de guardias de Medicina Interna el residente debe
continuar capacitándose para la realización de técnicas y habilidades básicas de
urgencias que se practican en algunos pacientes (toracocentesis, paracentesis,
punciones lumbares, utilización de ventilación mecánica no invasiva) (Nivel 3 que
pasará a Nivel 2).
7. Informar a los compañeros a la mañana siguiente de la situación clínica de los
pacientes que ha valorado y tratado durante su guardia (Nivel 1).
8. De acuerdo con la comisión de docencia colaborará en la preparación de las
sesiones establecidas a primera hora de la mañana según el calendario mensual de
docencia. (Nivel 2 que pasará a Nivel 1 al final del año).
R3-4 o “residentes mayores”
Para ser considerados como tal, han de haber sido evaluados por sus tutores como
aptos y capacitados como médicos de segundo año para pasar a desempeñar
funciones de “residente mayor” o médico en formación de tercer y cuarto año.
Además, han debido de realizar el curso de soporte vital avanzado.
Todas las funciones señaladas en las guardias de Urgencias para los residentes de
primer y segundo año con Nivel 1 desde el inicio o que cambian a nivel 1 en algún
momento del año, lo serán también para los R3-4.
Además de poder realizar las funciones de los residentes de primer y segundo año, de
acuerdo con los facultativos responsables de la guardia, podrán realizar:
- Labores de ayuda en la clasificación o triaje de enfermos (Nivel 1).
- Organización de la labor asistencial en los boxes de exploración lenta o rápida y
colaboración y apoyo de los demás médicos en formación (R1 y R2). (Nivel 1).
- Tendrán la libertad de cambiar su ubicación, de acuerdo con el facultativo
responsable, a aquellas zonas donde la presión asistencial lo demande o el interés
docente lo recomiende. (Nivel 2).
Además:
1.- Deberían ser capaces de asistir, bajo la supervisión del facultativo responsable al
que ayudarán, en las funciones de reanimación y situaciones en las que se vean
involucrados enfermos críticos. (Nivel 3 pasando a nivel 2 al final de año para los R3;
nivel 2 en función del residente, R4 y su experiencia previa).
2.- Orientarán y asesorarán a los R1 y R2 cuando éstos se lo demanden, colaborando
en la asistencia y docencia (Nivel 1), aunque siempre el responsable de la supervisión
de presencia física del R1 sea el facultativo especialista de urgencias. En este sentido,
un residente mayor no tendrá más de dos R1 “asignados” para realizar esta función de
asesoramiento y ayuda de otros residentes.
3. En caso de existir situaciones especiales, con enfermos conflictivos o cuando surja
algún problema con implicaciones legales o partes al Juzgado, deberá poner los
hechos en conocimiento del facultativo responsable, coordinador del SUH o Jefe de la
guardia según corresponda. (Nivel 2).
El grado de responsabilidad del “residente mayor” (R 3º-4º año) será progresivo,
pudiendo llegar a ser casi autónomo al final de este periodo, siempre que el tutor de
urgencias y su tutor, y en su ausencia el facultativo responsable de la guardia así lo
considere y acepte. En cualquier caso, cuando exista un problema que el residente
considere importante, informará al facultativo responsable (Nivel 2).
En relación a su actividad asistencial durante las guardias del área médica de
hospitalización, o guardias de Medicina Interna, el residente mayor realizara todas las
acciones referidas para el residente de segundo año, alcanzando el Nivel 1 en la
mayoría de ellas, quedando todavía emplazado a informar al facultativo responsable
de aquellas situaciones o problemas que requieran la experiencia o autoridad derivada
de la posición de especialista del facultativo (Nivel 2)
.
R5
Tras haber sido evaluados y considerados aptos como residentes mayores, sus
funciones en la guardias de Urgencias no diferirán mucho de las expuestas para los
residentes mayores, asumiendo un mayor protagonismo en las labores de supervisión
(Nivel 1) y organización de la guardia (Nivel 2), obviamente con mayor grado de
responsabilidad e independencia dada su formación, favoreciendo un papel activo con
responsabilidad casi equiparable a la de un médico especialista.
De igual forma, durante las guardias en el área médica las funciones del residente de
quinto año serán similares a las enunciadas anteriormente para los residentes
mayores, con un nivel de responsabilidad cercano al de los adjuntos que realizan
dicha guardia, con gran grado de independencia y con especial hincapié en las tareas
de supervisión del residente de menor experiencia que realiza la guardia con él.
Todo residente, independientemente de su experiencia o año de formación, tiene el
derecho y la obligación de consultar sus dudas en cualquier momento de la guardia y
solicitar ayuda y consejo a los facultativos de guardia, quienes, ya sean tutores o no,
dada su condición de facultativos ligados a un Hospital Docente, tienen la obligación
de prestársela.
Además, los residentes deben participar en actividades de investigación, congresos,
sesiones clínicas y en la publicación de artículos en revistas científicas. También han
de ser conscientes de que trabajan en equipo y que el respeto mutuo y las discusiones
forman parte de su trabajo diario. El residente deberá participar en la totalidad de las
actividades médicas del departamento donde realice la formación, incluidas las
guardias, de manera que dedique a esta formación práctica y teórica toda su actividad
profesional durante toda la semana de trabajo y durante todo el año. Su horario de
trabajo será el mismo del servicio al que esté adscrito en cada momento, con
independencia de las actividades que a juicio de su tutor o de la Comisión de Docencia
se estimen necesarias para su formación, fuera del estricto horario laboral.
La titulación de médico especialista sólo se puede obtener después de haber adquirido
una serie de conocimientos y habilidades que vendrán determinados en los programas
de formación de la especialidad.
El residente en ningún caso puede considerarse un estudiante, ya que es un médico,
siendo su derecho recibir docencia y supervisión pero su deber, prestar una labor
asistencial. Aunque siempre que exista cualquier tipo de duda en el manejo de un
paciente deberá pedir ayuda, sea la hora que sea.
La responsabilidad legal del acto médico en Urgencias recae en el residente de
guardia, ya que la titulación exigida para pertenecer al Servicio de Urgencias es la de
Licenciado en Medicina por lo que, en Urgencias, se actúa como médico general, no
como especialista en formación, aunque "se valorará" y tendrá en cuenta el grado de
responsabilidad según el año de residencia de la forma que se ha comentado y
establecido.
Durante todos los años de la residencia, el MIR de Medicina Interna deberá de:
paciente, a sus familiares y a otros profesionales sanitarios. Nivel 1.
prevención cardiovascular y educación sanitaria: Nivel 1.
complementarias que lo precisen. Nivel 2.
Medicina Interna sobre casos clínicos, revisión
de temas de la especialidad o sesiones bibliográficas. Nivel 1.
especialidad. Nivel 1.
Nivel 1.
tar comunicaciones y ponencias en congresos y reuniones de la
especialidad. Nivel 2.
líneas de investigación. Nivel 2.
dos o recomendados por la Comisión de
Docencia del hospital. Nivel 1.
SITUACIONES O PROCEDIMIENTOS
SUPERVISION POR EL ESPECIALISTA
QUE
REQUIEREN
Además de todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos enumerados en el
apartado anterior como Nivel de responsabilidad 2 y 3, el médico adjunto deberá
supervisar directamente las siguientes patologías (tanto si el paciente está en el
Servicio de Urgencias como en la planta de hospitalización)
-Situaciones de reanimación cardiopulmonar avanzada.
-Pacientes en situación hemodinámica inestable en el que se plantee la prescripción
de drogas vasoactivas intravenosas o procedimientos terapéuticos especiales.
-Pacientes con insuficiencia cardíaca o insuficiencia respiratoria descompensada en
los que se plantee uso ventilación mecánica no invasiva.
-Sospecha de enfermedades graves, que requieran la valoración por facultativos de
otras especialidades médicas o quirúrgicas, incluyendo aquellos que requieran
valoración por la Unidad de Cuidados Intensivos.
-Pacientes con arritmias graves, potencialmente mortales o que no respondan a las
medidas terapéuticas iniciales.
- Complicaciones graves en relación con procedimiento diagnósticos o terapéuticos
realizados al paciente.
-Cualquier paciente con sospecha de cardiopatía isquémica aguda (síndrome
coronario agudo), especialmente si se plantea la necesidad de revascularización
urgente.
Conforme el residente vaya avanzando de año en la residencia el grado de supervisión
en el manejo de estas patologías irá siendo progresivamente menor, pudiendo llegar a
ser no presencial por parte del adjunto en patologías no potencialmente graves a partir
del segundo año de residencia.
Las técnicas efectuadas a los pacientes en las guardias, según el nivel de
responsabilidad antes comentado, las podrá realizar el residente una vez haya rotado
en la sección correspondiente donde haya podido adquirir las habilidades necesarias
para realizar dicha técnica o exploración complementaria.
PROTOCOLOS DE SUPERVISIÓN EN LAS GUARDIAS DE LAS
DISTINTAS
ESPECIALIDADES
QUE
REALIZAN
LOS
RESIDENTES DE MEDICINA INTERNA
Como ya se ha referido anteriormente los residentes de Medicina Interna realizaran
una serie de guardias especificas, unas obligatorias (UCI y Nefrología) y otras
voluntarias, si la organización de dichos servicios lo permite (Cardiología, Digestivo,
Neurología), durante su periodo formativo adecuándose a su calendario de rotaciones.
Durante dichas guardias los residentes se regirán por las normativas correspondientes
a los protocolos de supervisión elaborados por dichos servicios con obligado
cumplimiento de las directrices marcadas en estos según su año formativo.
PROCEDIMIENTOS
QUE
GARANTIZAN
INFORMACION
AL
ADJUNTO
DE
LA
DESARROLLADA POR EL RESIDENTE
ADECUADA
ACTIVIDAD
Si bien no existen estos procedimientos de una forma estandarizada en el servicio a lo
largo de las diferentes rotaciones de los residentes, existe una continua supervisión de
la actividad realizada por parte del adjunto responsable de la actividad asistencial en
cuestión, especialmente en situaciones clínicas como las mencionadas anteriormente
que comporten riesgo para el paciente o toma de decisiones con importantes
repercusiones sobre el manejo de una determinada patología considerada
potencialmente grave.
Durante la guardia de Medicina Interna existe una “supervisión continua” que será más
o menos presencial dependiendo de las características del residente (año de
residencia, formación específica en algún tema...) y que en cualquier momento de la
guardia puede ser presencial por parte del adjunto si la situación clínica así lo requiere
PROCEDIMIENTOS PARA LA EVALUACION DE LA ACTIVIDAD
DEL RESIDENTE DURANTE LAS GUARDIAS
La actividad del residente en las guardias del área de Medicina Interna en el Servicio
de Urgencias se evalúa según una hoja estándar de evaluación como una rotación
más, recibiendo el peso que se ha estimado oportuno a la importancia de dicha
actividad en el año de residencia en cuestión (un 10% de la evaluación total de
actividad asistencial el primer año y un 5% el segundo año).
La actividad del residente en las guardias del área médica en planta de
hospitalización, o guardias de Medicina Interna se evalúa de acuerdo con los
parámetros expresados previamente en la evaluación de las rotaciones de la
especialidad, incluyéndola dentro de la valoración global de la rotación de Medicina
Interna en cada uno de los distintos años de formación de la residencia.
Toledo febrero 2012
Jefe de Servicio:
Fernando Cuadra García-Tenorio
Tutores de Residentes:
Juan Francisco Bayona León (Coordinador); Gemma Muñiz Nicolás; Inmaculada
Martín Pérez; Ángel Sánchez Castaño; Julio González Moraleja