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NEXTCARE URGENT CARE REGISTRO DE PACIENTES
Información del garante/titular del seguro
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Información del paciente
Nombre completo del paciente:
Razón de la visita:
Nombre completo del garante:
Fecha de nacimiento:
Sexo: □ Masculino □ Femenino
Núm. de la Seg. Social del garante:
Núm. de la Seg. Social:
Dirección local:
Ciudad:
Fecha de nacimiento del garante:
Núm. de depto:
Estado:
Código postal:
Relación del garante con el paciente:
Dirección permanente del garante:
Teléfono principal:
□ Casa □ Celular □ Trabajo
Ciudad:
Teléfono secundario:
□ Casa □ Celular □ Trabajo
Teléfono principal del garante:
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¿Cómo se enteró de nosotros?: □ Paciente previo □ Alguien nos recomendó □Radio
□ Vio los carteles del lugar □ Búsqueda en Internet □Publicidad impresa □Guía telefónica
□Escuela/guardería: _________________________ □Empleador: _______________________
□Evento comunitario: ________________________ □Hotel: ___________________________
□Referencia del médico: ______________________ □Farmacia: ________________________
□Complejo de departamentos: _________________ □Seguro: _________________________
Médico de atención primaria:
Núm. de depto:
Estado:
□ Casa □ Celular □ Trabajo
Teléfono secundario del garante:
□ Casa □ Celular □ Trabajo
Empleador del garante:
Complete la información sobre el seguro solo si NO presenta la tarjeta en la Clínica
Compañía de seguros:
Tipo: □ HMO / PPO □ Medicare □ Medicaid/AHCCCS □ Tricare □ Otro
Núm. ID/póliza:
Empleador:
Núm. de grupo:
Cantidad del copago:
Dirección permanente (si no es local):
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Estado civil: □ Dependiente □ Soltero/a □ Casado/a □ Divorciado/a □ Viudo/a □ Separado/a
Nombre complete del cónyuge:
Solo menores de edad y adultos discapacitados
Nombre completo del tutor:
Número de contacto del tutor:
Relación del tutor con el paciente:
Código postal:
Fecha de entrada en vigor:
¿Seguro secundario? □ Sí □ No Nombre:
Firma
Nombre del paciente/Tutor:
Firma:
Fecha:
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Updated: 12/11/13