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1130-0108/2005/97/8/554-561
REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Copyright © 2005 ARÁN EDICIONES, S. L.
REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
Vol. 97. N.° 8, pp. 554-561, 2005
Reliability of the Spanish version of a brief questionnaire on
patient satisfaction with gastrointestinal endoscopy
A. Sánchez del Río, O. Alarcón Fernández, J. S. Baudet, Z. Sainz Menéndez, M. Socas Méndez
and G. Piera Jaén
Unit of Digestive Diseases. Hospiten Group of Hospitals. Santa Cruz de Tenerife. Spain
ABSTRACT
INTRODUCTION
Background: there has not been a validated questionnaire
available in Spanish to evaluate patient satisfaction with gastrointestinal endoscopy. Our aim was to evaluate the external validity
and internal consistency of the Spanish version of a questionnaire
on patient satisfaction with gastrointestinal endoscopy elaborated
by the American Society for Gastrointestinal Endoscopy.
Design: prospective questionnaire validation study.
Patients and methods: a total of 485 consecutive patients referred to two different hospitals for endoscopy were interviewed by
telephone. Internal consistency was studied using Cronbach’s alfa
test and corrected item-total correlations (CITC). External validity
was determined using a mailed questionnaire completed by 185 patients –correlations between telephone and postal responses were
calculated, as well as the correlation with the total score obtained.
Results: Cronbach´s alfa was 0.82 and mean CITC was 0.59.
Weighted kappa values for the same questionnaire items performed by telephone or mail varied between 0.51 and 0.81. Total
score correlation was 0.78. Internal consistency and external validity were not affected by differences in the administration of the
questionnaire (mail or by telephone), different interviewers, type
of endoscopy, or source of patients.
Conclusions: the Spanish version of the ASGE questionnaire
on satisfaction with endoscopy is valid, reliable, and reproducible.
Patient satisfaction has become one of the cornerstones of progressive quality improvement systems in
hospitals. Satisfaction influences the choice of service
provider made by patients or those close to them for future endoscopic exploration when a new health problem
arises or in compliance with prescribed therapeutic measures (1). Today in gastrointestinal (GI) endoscopy practice, as in other areas of medicine, health care providers
are striving to implement progressive improvement of
quality programs (2,3). Quality indicators of patient satisfaction may contribute to progressive improvement in patient collaboration and health care procedures. Thus, in a
study on the use of flexible sigmoidoscopy for colon cancer screening, knowledge of the results of patient satisfaction surveys was shown to produce a progressive tendency for improvement (4).
A brief questionnaire adapted to GI procedures
(GHAA-9m) is currently recommended by the ASGE (5).
Despite some criticism, this is the only questionnaire used
in published reports that allows comparisons between hospitals (6). A similar, though somewhat more complex,
questionnaire using the same scale has been used to evaluate patient satisfaction with bronchoscopy (7).
Any questionnaire designed to measure patient satisfaction should fulfill a series of requisites. It should be
simple to administer, whether by telephone, standard or
electronic mail. The mGHAA-9 questionnaire uses a simple scale of five points, easy to understand and explain by
a telephone interviewer. It is necessary to demonstrate
that the questionnaire scale is valid for measuring satisfaction, i.e., the internal consistency of the questionnaire.
In addition to reproducibility of the questionnaire under
different circumstances, it should yield similar results,
i.e., it should demonstrate external validity. The questionnaire validity should be constant regardless of the interviewer and other circumstances.
Key words: Gastrointestinal endoscopy. Patient satisfaction.
Health care evaluation mechanisms. Questionnaires. Validation
studies.
Sánchez del Río A, Alarcón Fernández O, Baudet JS, Sainz
Menéndez Z, Socas Méndez M, Piera Jaén G. Reliability of the
Spanish version of a brief questionnaire on patient satisfaction
with gastrointestinal endoscopy. Rev Esp Enferm Dig 2005;
97: 554-561.
Recibido: 10-01-05.
Aceptado: 16-03-05.
Correspondencia: Antonio Sánchez del Río. Clínica Hospiten Rambla.
Rambla General Franco, 115. 38001 Santa Cruz de Tenerife. Tenerife. Fax:
922 29 10 88. e-mail: [email protected]
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RELIABILITY OF THE SPANISH VERSION OF A BRIEF QUESTIONNAIRE ON PATIENT
SATISFACTION WITH GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
The objective of this study was to determine the internal consistency and external validity of the mGHAA-9m
questionnaire as adapted for GI endoscopy use and presented in Spanish. This adapted version is hereinafter referred to as the SmGHAA-9 questionnaire.
555
Our questionnaire was administered on the telephone
by one of two different interviewers experienced in dealing with patients. All interviews were carried out approximately three weeks post-intervention.
Statistical analysis
PATIENTS AND METHODS
Internal consistency
Patients
Ware and Davies have shown the utility of an ordinal
scale of five levels for the evaluation of patient satisfaction (9). The internal consistency of this scale in the questionnaire for GI endoscopy was evaluated using Cronbach’s alfa test, and the mean total inter-item correlation
(mean CITC) using items 1-7 of the questionnaire (Appendix I). Internal consistency was tested for the whole
sample of patients, for each of the interviewers, for each
type of endoscopy (colonoscopy and EGD), and for each
group of patients according to source. Cronbach’s alfa
values > 0.7 and mean CITC > 0.4 were considered adequate indicators of internal consistency (10).
A total of 485 outpatients (mean age 51 ± 16 years,
57% females) were prospectively interviewed for the
study. Inclusion of the patients was consecutive and simultaneous in the endoscopic departments of two hospitals hereinafter called center A and center B. The source
of most patients (n = 443) was center A, a private hospital
where patients either paid for the endoscopic procedure
themselves or were financed by their health insurance
companies, and were previously attended either by the
center’s physicians or external private practitioners.
The source of the remaining patients interviewed (n =
72) was the endoscopic department of center B; these
were patients on the waiting list of the public Canarian
Health Service. The same procedure was followed in
both centers: patients were systematically sedated with
meperidine and midazolam for colonoscopy and midazolam for gastroscopy.
Thirty patients failed to respond, so they were excluded.
Development and administration
of the questionnaire
The original questionnaire in English consists of seven
questions pertaining to perceived patient experience (preappointment waiting period, waiting time on arrival at the
center for the appointment, procedure briefing, physician
courtesy, personnel courtesy, rating of physician’s skill,
overall rating of the procedure) and two questions on patient acceptance to undergo a further endoscopic intervention by the same physician and the same center. Our
questionnaire was translated into Spanish by professional
translators. The initial translation was tested with 20 patients who had undergone colonoscopy. We found that the
question on the technical skills of the physician was left
unanswered in 15 of these initial patients. Reasons included: amnesia secondary to the use of midazolam, failure to pay attention to the procedure, and lack of sufficient knowledge to judge physician’s skill. In contrast to
the standard procedure in the USA and other countries, it
is not common practice to provide an additional monitor
for patient viewing. For all these reasons we decided to
substitute this question with another on perceived discomfort, rated using the same ordinal scale (Appendix I).
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External validity
The questionnaire, in a sealed stamped envelope, was
delivered to 185 patients from center A, who were then
asked to complete it and return it a few weeks after the procedure. These patients were not told that they would be interviewed later by telephone. The correlation between individual items and total score for items 1-7 was studied
(Appendix I). The total score of satisfaction could vary
from 7 to 35 points; the higher the score, the greater the
level of satisfaction. In order to evaluate the correlation between items 1-7, we used weighted kappa values, and for
the correlation between total scores for both questionnaires
we used Spearman’s Rho test. Kappa performance was analyzed using standard nomenclature: < 0 poor; 0 to 0.2
slight; 0.21 to 0.4 fair; 0.41 to 0.6 moderate; 0.61 to 0.8
substantial; 0.81 to 1 almost perfect. A Spearman’s correlation coefficient > 0.7 was considered adequate.
The study was approved by our local ethical committee.
RESULTS
Internal consistency
Table I shows Cronbach’s alfa and mean CITC values
for the whole sample of patients according to center, type
of endoscopy, and interviewer. For both the whole sample and each subgroup (type of endoscopy, telephone interviewer, postal questionnaire, and hospital center) the
values obtained for both tests were far higher than acceptable.
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A. SÁNCHEZ DEL RÍO ET AL.
Table I. Internal consistency of the questionnaire
Cronbach’s alfa
Mean CTIC
0.82
0.85
0.80
0.79
0.85
0.81
0.82
0.59
0.64
0.65
0.52
0.61
0.56
0.58
Global
Hospital A
Hospital B
Interviewer A
Interviewer B
Gastroscopy
Colonoscopy
Internal consistency of the questionnaire: global (all the questionnaires), in
Centers A and B, for each interviewer and type of gastrointestinal endoscopy. Estimated by Cronbach’s alfa test and mean corrected total-item
correlation.
External validity
Table II shows the weighted kappa values for each of
the questionnaire items for the whole sample of patients,
according to type of endoscopy and interviewer. These
variables did not affect external validity. As can be seen
from this table, all correlations were very good or excellent. Of note was the correlation for the question “overall
rating of the visit”, which may be used as a marker of satisfaction. The correlation between total score for both
questionnaires was 0.78, with a p value below 0.001
(Spearman’s Rho).
Table II. External validity
Item
Appointment
Waiting-room time
Explanations
Physician courtesy
Personnel courtesy
Discomfort
Overall rating
Weighted Kappa (*)
A
B
G
C
T
0.76
0.69
0.72
0.69
0.62
0.55
0.64
0.83
0.74
0.77
0.62
0.65
0.49
0.78
0.71
0.72
0.67
0.70
0.56
0.58
0.75
0.88
0.73
0.79
0.63
0.72
0.42
0.67
0.81
0.73
0.74
0.64
0.63
0.51
0.72
Correlation between the questionnaire administered by telephone or mail, using
weighted Kappa values, for different subgroups.
(*): Interviewers A, B, Gastroscopy, Colonoscopy and Total endoscopies.
DISCUSSION
Patient satisfaction with their health system and hospital centers has a great influence on future conduct
when confronted with new health problems and compliance with medical indications. In gastrointestinal endoscopy, although different quality indicators aimed at
progressive improvement are being introduced, markers of patient satisfaction allowing comparison between
centers or benchmarking are relatively underdeveloped.
REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
Different articles comparing aspects of endoscopy and
patient satisfaction use non-comparable questionnaires
and methods (11,12).
Of the questionnaires specifically developed for gastrointestinal endoscopy, that of Salmon et al. using Likert’s scale, and the one recommended by the American
Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) stand
out (5,13). Questionnaires based on Likert-type scales
are more complex (14). They require an elaboration of
scales from patient affirmations. Each of these affirmations constitutes an item in the scale, which in turn is
part of a question on satisfaction with a particular aspect. Translating this type of questionnaires into other
languages is also labor-consuming. The administration
of these questionnaires to populations that may considerably differ by means of a short telephone interview
and standard or electronic mail may be impractical, and
thus make general application or benchmarking difficult. Ware’s ordinal 5-item scale facilitates the elaboration of simple-to-administer questionnaires (9). It has
been extensively used in the Group Health Association
of America-9 survey of 32 items, and a reduced and
modified version was adopted by ASGE for use in gastrointestinal endoscopy (mGHAA-9) (5,15,16). We selected this questionnaire as the basis for the Spanish
version to measure satisfaction, and proceeded to validate it. Given that the scale is constant for the set of 7
key items, we used internal consistency statistical
methods (Cronbach’s alfa test and mean corrected
item-total correlations) to study reliability of our questionnaire. In addition, we studied reproducibility of the
test by means of a test-retest method using a postal and
telephone interview with the same patients. All values
obtained showed good overall reliability under different circumstances: type of endoscopy, interviewers,
standard mail or telephone interviews (Tables I and II)
(17). To our knowledge, there are no other similar studies involving gastrointestinal endoscopy and the validation of such a simple questionnaire. Although Ware’s
scale was maintained for the 7 key items, we decided to
use a combined validation method including internal
consistency and external validity, since the application
of internal validation methods (like Cronbach’s alfa or
the mean corrected item-total correlations) for the
study of different questions (waiting time, attention by
personnel, etc.) may be questionable. However, by using both methods we were able to demonstrate a good
reliability (Tables I and II).
This questionnaire may be an adequate means of comparison between centers for benchmarking. It is easy for
the user to understand, administration is simple by telephone, and results are reliable. However, the suitability of
certain items included has been questioned. Yacavone et
al. interviewed a group of patients who had undergone GI
endoscopy to evaluate the importance they attached to a
series of aspects related to satisfaction (18). This group of
patients considered highly important an aspect not in-
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cluded in the original questionnaire in English, namely
discomfort during the procedure, and one not included by
us, namely the endoscopist’s technical skill. In our questionnaire we included “patient discomfort”, but decided
to eliminate the question on technical skill given our first
20 patients’ inability to respond. Reasons were: amnesia
originated by the systematic sedation of patients, absence
of a monitor display for patient viewing, and especially,
most of our patients stated that they lacked the necessary
information and experience to judge physician’s skills,
mainly because this was their first endoscopy. We decided to use a relatively prolonged period between endoscopy and its rating since our main objective was to
evaluate the patient’s lingering impression of the procedure. This long-term impression we considered to be less
influenced by the potential disease itself and/or the findings, so that decisions taken after the procedure should
now be based on a final opinion that the user would convey to others.
One of the main characteristics of the mGHAA-9 and
SmGHAA-9 questionnaires is the use of an easily applied
ordinal 5-point scale (Appendix I). This scale has been
shown to be most adequate in the construction of simple
questionnaires to evaluate patient satisfaction (14). New
items may be incorporated when considered important
for patient satisfaction. The main contribution by our
study is the reliability of this scale for application in gastrointestinal endoscopy patient ratings, regardless of
whether the questions/items included in the questionnaire
are modifiable according to what patients or physicians
consider important. Thus, in our opinion, the questionnaire is flexible and can be adjusted to the needs of individual endoscopic units, while maintaining the scale and
global rating (7th item, Appendix 1) as a measure of overall satisfaction.
The questionnaire may be a good indicator of the
evolution of patient satisfaction in systems adopting
progressive quality improvement in the course of their
health-care function. On using the questionnaire it is
necessary to consider that other factors, apart from
those covered by the items themselves, may have a
marked influence on patient satisfaction. In one study
on patient satisfaction with bronchoscopy the patient’s
health status prior to the procedure had a great impact
on patient satisfaction (12). Many other factors, such as
information from family and friends, patient attitude
towards medical information, and public image of the
health center, may have a marked influence on responses to a questionnaire on satisfaction, and must be taken
into account when interpreting results.
Ware’s ordinal 5-point scale, as used in the mGHAA-9
questionnaire as modified for endoscopy, is also valid for
the study of patient satisfaction with endoscopy when
translated into Spanish. The questionnaire is valid, and
validity is maintained under various circumstances. It
may be reliably applied to the Spanish-speaking community.
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RELIABILITY OF THE SPANISH VERSION OF A BRIEF QUESTIONNAIRE ON PATIENT
SATISFACTION WITH GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
Appendix 1
The Spanish modified GHAA-9 questionnaire with English translation
1. How long you waited to get an appointment:
Excellent
Very good
Good
Fair
Poor
2. Length of time spent waiting at the office for the procedure:
Excellent
Very good
Good
Fair
Poor
3. The personal manner (courtesy, respect, sensitivity, friendliness) of the
physician who performed your procedure:
Excellent
Very good
Good
Fair
Poor
4. The personal manner (courtesy, respect, sensitivity, friendliness) of the
nurses and other support staff:
Excellent
Very good
Good
Fair
Poor
5. Adequacy of explanation of what was done for you, all your questions
answered:
Excellent
Very good
Good
Fair
Poor
6. Discomfort that you felt during the endoscopic procedure:
Excellent
Very good
Good
Fair
Poor
7. Overall rating of the visit:
Excellent
Very good
Good
Fair
Poor
8. Would you have the procedure done again by this physician?
Yes
No
9. Would you consider having this procedure done again at this facility?
Yes
No
REFERENCES
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Validación de un cuestionario breve sobre satisfacción del paciente
en endoscopia digestiva
A. Sánchez del Río, O. Alarcón Fernández, J. S. Baudet, Z. Sainz Menéndez, M. Socas Méndez
y G. Piera Jaén
Servicio de Aparato Digestivo. Red Hospiten. Tenerife
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
Objetivos: no se dispone en castellano de un cuestionario validado para la valoración de la satisfacción del paciente en endoscopia digestiva. Evaluar la validez externa y la consistencia interna
de la versión en castellano del cuestionario recomendado por la
American Society for Gastrointestinal Endoscopy sobre satisfacción en endoscopia.
Diseño experimental: estudio de validación de un cuestionario, recogida de datos prospectiva.
Pacientes y métodos: cuatrocientos ochenta y cinco pacientes consecutivos remitidos para endoscopia a dos hospitales diferentes fueron entrevistados telefónicamente. La validez interna se
estudió mediante alfa de Cronbach y correlación total inter-ítem
media. Para estimar la validez externa se remitió un cuestionario
anónimo a 185 pacientes y se calcularon las correlaciones entre
las respuestas dadas telefónicamente y por correo, así como la correlación en la puntuación global obtenida mediante la suma de
los valores para las siete cuestiones del cuerpo principal del cuestionario.
Resultados: la alfa de Cronbach fue de 0,82 y la CTITM de
0,59. La kappa ponderada entre las mismas cuetiones en los
cuestionarios administrados telefónica o anónimamente variaron
entre 0,51 y 0,81. La correlación en la puntuación total fue de
0,78. La validez interna y externa no se vio afectada por diferencias en la administración del cuestionario (correo o telefónico), los
diferentes entrevistadores, el tipo de endoscopia o la procedencia
de los pacientes.
Conclusiones: la versión en castellano del cuestionario recomendado por la ASGE sobre satisfacción en endoscopia es válida,
fiable y reproducible.
Como en otras áreas de la medicina, hoy día se intenta
incorporar a la práctica de la endoscopia digestiva la implementación de programas de mejora progresiva de la calidad
(1,2). La satisfacción del paciente se ha convertido en uno
de las piedras angulares de los sistemas de mejora progresiva de calidad en los hospitales. La satisfacción influye en la
elección que este paciente, u otros próximos a él, harán en
el futuro cuando presenten un nuevo problema de salud o
en el cumplimiento de medidas terapéuticas prescritas (3).
La adopción de indicadores de calidad en satisfacción puede contribuir a una mejora progresiva de la misma. Así, en
un estudio sobre cribaje preventivo de cáncer de colon mediante sigmoidoscopia flexible se demostró que el conocimiento, por parte de los profesionales, de los resultados de
las encuestas de satisfacción producía una progresiva tendencia a la mejoría en la misma (4).
Un cuestionario breve adaptado a los procedemientos
endoscópicos (GHAA-9m) es el recomendado actualmente por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) (5). Aunque existen críticas a este cuestionario, es el único conocido del que existen estudios
publicados y son posibles las comparaciones entre hospitales (6). Un cuestionario semejante, algo más complejo,
se ha utilizado en la evaluación de la satisfacción del paciente con la broncoscopia (7).
Cuando se plantea el uso de un cuestionario para medir
la satisfacción este debe cumplir una serie de requisitos.
Palabras clave: Endoscopia gastrointestinal. Satisfacción del paciente. Mecanismos de evaluación de los cuidados sanitarios.
Cuestionarios. Estudios de validación.
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VALIDACIÓN DE UN CUESTIONARIO BREVE SOBRE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE
EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA
La aplicación del cuestionario debe ser sencilla, pudiendo
aplicarse telefónicamente, por correo convencional o
electrónico. El cuestionario GHAA-9m utiliza una escala
sencilla, de cinco puntos, fácil de interpretar y de describir por un entrevistador telefónico. Es necesario demostrar que el cuestionario es válido para medir la satisfacción y sus diferentes aspectos, es decir, la validez interna
del cuestionario. Además la repetición del cuestionario
bajo diferentes circunstancias debe de presentar resultados semejantes, es decir, debe demostrarse la validez externa del mismo (8).
El objetivo de nuestro estudio fue determinar la validez
externa y la validez interna del cuestionario GHAA-9m
adaptado para su uso en endoscopia en su versión castellana (a partir de ahora GHAA-9mc).
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Cuatrocientos ochenta y cinco pacientes ambulatorios
(57% mujeres, edad media 51 ± 16 años) fueron incluidos
de manera consecutiva y simultánea en las unidades de
endoscopia de dos centros hospitalarios, que denominaremos a partir de ahora centros A y B. Cuatrocientos cuarenta y tres pacientes fueron incluidos en la unidad de endoscopia del centro A, donde acudían pacientes de
actividad privada (pagaban ellos mismos la endoscopia o
era financiada por compañías de seguro) atendidos en la
mismas consultas del centro o en consultas privadas de
médicos sin relación laboral con el centro hospitalario.
En la unidad de endoscopia del centro B fueron incluidos 72 pacientes procedentes de la listas de espera del
Servicio Nacional de Salud. Habían sido atendidos externamente por médicos especialistas en aparato digestivo o
cirugía que no tienen relación laboral con el centro hospitalario donde se hizo la endoscopia. En estos dos centros
los pacientes fueron sistemáticamente sedados, con meperidina y midazolam para realización de colonoscopias
y con midazolam para la realización de gastroscopias, por
el propio endoscopista, con gran experiencia previa en
sedación. Treinta pacientes no respondieron al cuestionario, así que fueron excluidos.
559
boran en nuestros centros y con experiencia de más de
10 años en el trato continuado con pacientes de habla inglesa. La traducción inicial fue pilotada en 20 pacientes
que acudieron a cita para colonoscopia; sin embargo, la
cuestión sobre “habilidad técnica del médico” no fue respondida por 15 de estos primeros pacientes debido a que
con la amnesia secundaria al uso de midazolam no recordaban nada, no prestaron atención al procedimiento durante su realización, o bien no se consideraban preparados
para juzgar la habilidad del médico. A diferencia de lo que
ocurre en Estados Unidos y otros países, en nuestro país no
es habitual disponer de otro monitor de endoscopia adicional para que el paciente contemple el procedimiento. Así,
decidimos sustituir esta pregunta por una cuestión sobre
molestias durante el procedimiento, evaluada mediante la
misma escala ordinal (Apéndice I).
Dos diferentes entrevistadores habituados al trato continuado con pacientes llevaron a cabo las encuestas: una
enfermera actualmente dedicada a tareas de supervisión y
una administrativo con ocupaciones previas en la recepción de consultas externas. Entrevistaron a los pacientes
aproximadamente tres semanas tras el procedimiento.
Cuestiones estadísticas
Validez interna
Previamente se ha demostrado la utilidad de una escala
ordinal de cinco niveles para la evaluación de la satisfacción del paciente (9). La validez interna de dicha escala
en el cuestionario para endoscopia digestiva fue evaluada
mediante test de alfa de Cronbach y la correlación total
inter-ítem corregida media (CTICM) utilizando las cuestiones uno a siete del cuestionario (Apéndice I). La validez interna fue valorada para el conjunto de pacientes,
para cada uno de los entrevistadores, para cada tipo de
endoscopia (colonoscopia y esofagogastroduodenoscopia) y para cada grupo de pacientes según la procedencia.
Se considera que unos valores de alfa de Cronbach superior a 0,7 y de CTICM superior a 0,4 indican una consistencia interna adecuada (10).
Validez externa
Desarrollo e implementación del cuestionario
El cuestionario original inglés consta de siete preguntas
relativas a diferentes aspectos (tiempo de espera para la
cita, tiempo de espera en la unidad al llegar para la cita, información recibida, cortesía del médico, cortesía del personal, evaluación de la habilidad del médico, satisfacción
global del paciente con el procedimiento) y dos preguntas
sobre aceptabilidad para una nueva endoscopia del médico
y de la clínica. Este cuestionario original fue traducido al
castellano con ayuda de intérpretes profesionales que cola-
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A 185 pacientes del centro A se les entregó, además, el
cuestionario en sobre cerrado y con sello, para que lo remitiesen al centro pasadas varias semanas tras su realización. A estos pacientes no se les advirtió de la llamada
telefónica posterior. Se estudió la correlación entre cuestiones individuales y para la puntuación total obtenida
mediante la suma de las puntuaciones de las cuestiones 1
a 7 (Apéndice 1). Dicha puntuación total podía resultar
entre 7 y 35, reflejando una mejor satisfacción cuanto
mayor el valor obtenido. Para valorar la correlación entre
las cuestiones 1 a 7 se utilizó la kappa ponderada y para
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A. SÁNCHEZ DEL RÍO ET AL.
la correlación entre las puntuaciones totales de ambos
cuestionarios la Rho de Spearman. La bondad de la kappa
ponderada obtenida se valoró según aparece en el pie de
la tabla II. Un coeficiente de correlación de Spearman superior a 0,7 se consideró adecuado.
El comité de ensayos clínicos autorizó la realización
del estudio.
REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
buenas, muy buenas o excelentes. Destaca la bondad de
la correlación para la cuestión de puntuación general de
la prueba. Cuestión que puede ser utilizada como índice
de satisfacción. La correlación entre la puntuación total
obtenida por ambos cuestionarios fue de 0,78, con una p
inferior a 0,0001 (Rho de Spearman).
DISCUSIÓN
Tabla I. Validez interna del cuestionario
Alfa de Crohnbach
CTICM
0,82
0,85
0,80
0,79
0,85
0,81
0,82
0,59
0,64
0,65
0,52
0,61
0,56
0,58
Global
Hospital A
Hospital B
Entrevistador A
Entrevistador B
Gastroscopia
Colonoscopia
Validez interna para cada una de las siguientes situaciones: global, en los hospitales A y B, para cada entrevistador y para cada tipo de endoscopia digestiva. Estimada mediante alfa de Crohnbach y la correlación media total inter-ítem.
Tabla II. Consistencia externa
Cuestión
Tiempo hasta cita
Tiempo en sala espera
Explicaciones
Cortesía médico
Cortesía personal
Molestias
Puntuación global
Kappa ponderada (*)
A
B
G
C
T
0,76
0,69
0,72
0,69
0,62
0,55
0,64
0,83
0,74
0,77
0,62
0,65
0,49
0,78
0,71
0,72
0,67
0,70
0,56
0,58
0,75
0,88
0,73
0,79
0,63
0,72
0,42
0,67
0,81
0,73
0,74
0,64
0,63
0,51
0,72
Correlación, mediante kappa ponderada, de la correlación entre los cuestionarios
telefónico y anónimo en diferentes subgrupos.
Los valores de Kappa ponderada se interpretaron según los siguientes rangos de
acuerdo: > 0,70, excelente; 0,40-0,70, bueno; 0,20-0,40: regular; < 0,20: pobre.
(*): entrevistadores A, B, Gastroscopia, Colonoscopia y endoscopias Totales.
RESULTADOS
Validez interna
En la tabla I se recogen los resultados de la alfa de
Cronbach y de la CTITM para el conjunto de pacientes y
en función del centro, tipo de endoscopia, entrevistador.
En todas estas situaciones se mantuvo la validez interna
del cuestionario con valores superiores a 0,8 y 0,4 respectivamente.
Validez externa
En la tabla II se recoge la kappa ponderada para cada
una de las cuestiones para el conjunto de los pacientes,
según el tipo de endoscopia y entrevistador. Igualmente
esta no se vio afectada por dichas variables. Como se
puede observar en dicha tabla todas las correlaciones son
La satisfacción del paciente con sus sistema sanitario y
los centros hospitalarios tiene una gran influencia en la
conducta que adoptarán en un futuro ante los mismos,
como consultar ante un nuevo problema de salud y seguir
las indicaciones médicas. Aunque en endoscopia digestiva se implantan de manera progresiva diferentes indicadores de calidad destinados a ir obteniendo una mejora
progresiva, los indicadores de satisfacción, que permitan
además una comparación entre centros o valores de referencia (“benchmarking”) están poco desarrollados. Así,
artículos que miden la satisfacción del paciente utilizan
cuestionarios y metodologías no compartibles (11,12).
De los cuestionarios de aplicación específica para la
endoscopia gastrointestinal, destacan el elaborado por
Salmon y cols. y el recomendado por la ASGE (5,13).
Los cuestionarios basados en la escala de tipo Likert,
como el de Salmon y cols., son complejos (14). Requieren la elaboración de escalas a partir de la afirmaciones
de los pacientes. Cada una de estas afirmaciones constituyen un ítem de una escala, que a su vez forma parte de
una cuestión acerca de la satisfacción en una esfera determinada. La traducción de cuestionarios de este tipo elaborados en otros idiomas es compleja. La administración
de dichos cuestionarios a poblaciones que pueden ser
muy diferentes mediante una encuesta rápida telefónica o
mediante correo puede no ser viable, y esto puede dificultar su aplicación generalizada y el benchmarking. La escala ordinal de 5 ítems de Ware y cols. facilita la elaboración de cuestionarios de aplicación sencilla (9). Ha sido
extensamente utilizada en el cuestionario de la GHAA,
que incluye 32 cuestiones y en la versión reducida adoptada por la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) para su aplicación en endoscopia digestiva (GHAA-9m) (5,15,16). Nosotros decidimos utilizar
este cuestionario como base para elaborar un cuestionario
en castellano de satisfacción en endoscopia gastrointestinal y proceder a su validación. Utilizamos los métodos
estadísticos de validación interna (alfa de Cronbach, correlación total inter-ítem corregida media) para estudiar
la fiabilidad del mismo. Además estudiamos la repetibilidad del test mediante un método de test-retest basado en
un cuestionario telefónico y por correo administrados a
los mismos pacientes. Todos estos valores mostraron una
buena fiabilidad global del cuestionario para diferentes
circunstancias: tipo de endoscopia, entrevistadores, cuestionario telefónico o por correo convencional (Tablas I y
II). Hasta el momento no hemos conocido ningún otro es-
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Vol. 97. N.° 8, 2005
VALIDACIÓN DE UN CUESTIONARIO BREVE SOBRE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE
EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA
tudio semejante relacionado a la endoscopia gastrointestinal sobre validación de este tipo de cuestionarios sencillos.
Este cuestionario puede ser un método adecuado
para la comparación entre centros o con datos de referencia (benchmarking). Pensamos que es sencillo de
comprender por el usuario, la aplicación telefónica es
fácil, sus resultados son fiables y es sensible para la detección de diferencias entre poblaciones. Sin embargo,
se cuestiona la idoneidad de las cuestiones incluidas en
él. Ycavone y cols. entrevistaron a un grupo de pacientes que se habían realizado una endoscopia digestiva
para que valoraran la importancia que para ellos tenían
una serie de aspectos relativos a la satisfacción (18).
Este grupo de pacientes dio una gran importancia a aspectos no incluidos en el cuestionario original en inglés, como molestias durante la prueba, y alguno no incluido por nosotros, como la habilidad técnica del
endoscopista. En nuestro cuestionario incluimos la
cuestión sobre molestias durante la prueba, pero decidimos excluir la cuestión sobre habilidad técnica dada la
incapacidad de nuestros primeros veinte pacientes para
responder dicha cuestión. Interpretamos esta dificultad
como secundaria a tres factores: la amnesia originada
por la sedación sistemática de los pacientes, no utilizar
un monitor auxiliar para que el paciente contemple el
procedimiento durante su realización; y fundamentalmente, la mayoría de nuestros pacientes afirmaban que
carecían de capacidad para enjuiciar la habilidad del
médico dado que era la primera ocasión que se realizaban la prueba. Decidimos utilizar un periodo prolongado para llevar a cabo la encuesta tras la endoscopia.
Esto es así porque nuestro objetivo se centró en la percepción que queda del proceso endoscópico en la población a la que se le ha realizado. Esta percepción a
largo plazo debe estar menos influida por la propia enfermedad, los hallazgos, la toma de decisión posterior a
la endoscopia y debe ser más próxima a la opinión final
que el usuario transmitirá al resto de la población.
Una de las características principales del cuestionario GHAA-9m y GHAA-9mc es la utilización de una
escala de fácil aplicación, ordinal de 5 ítems (Apéndice I).
Esta escala por sí misma demostró ser la más adecuada
para la construcción de cuestionarios sencillos para valorar la satisfacción del paciente (14). A partir de esta
escala se pueden incorporar nuevas cuestiones que se
consideren importantes en la satisfacción del paciente.
Consideramos que la aportación principal de nuestro
estudio es determinar la fiabilidad de esta escala para
su aplicación del paciente en endoscopia gastrointestinal, independientemente de que, como aportan otros
autores, las preguntas incluidas en el cuestionario pueden modificarse en función de lo que médicos o pacientes consideren importantes o los aspectos que queramos
estimar en nuestra propia unidad de endoscopia. Así, en
nuestra opinión, el cuestionario es flexible para adaptarse a las necesidades de cada unidad de endoscopia,
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manteniendo la escala y la cuestión de puntuación general de la prueba (la séptima en nuestro cuestionario,
ver Apéndice) del procedimiento como medida de satisfacción global.
A la hora de utilizar el cuestionario es necesario tener
en cuenta que otros factores, además de los aspectos considerados en las preguntas del mismo, tienen una marcada influencia en la satisfacción del paciente. En un estudio sobre satisfacción del paciente en broncoscopia el
estado de salud del paciente previo a la realización de la
prueba tuvo una gran relevancia en la satisfacción del paciente (12). Otros muchos factores como la información
recibida a través de familiares o amigos, la aprehensión,
la actitud del paciente hacia la información médica y la
imagen pública del centro sanitario, pueden tener una
marcada influencia en las respuestas a un cuestionario de
satisfacción y deben ser tenidas en cuenta en el momento
de interpretar los resultados de los cuestionarios de satisfacción.
En conclusión, el cuestionario GHAA-9mc es válido
para el estudio de la satisfacción del paciente en endoscopia y su validez se mantiene bajo diferentes circunstancias.
Apéndice 1
Califique las siguientes cuestiones de 1 a 5, según se indica:
1. El tiempo de espera hasta la fecha de realización:
Malo
Regular
Bueno
Muy bueno
Excelente
2. El tiempo que esperó el mismo día de la gastroscopia/colonoscopia hasta
que lo llamaron:
Malo
Regular
Bueno
Muy bueno
Excelente
3. La atención, cortesía, respeto, sensibilidad y educación del médico que le
hizo la gastroscopia/colonoscopia:
Malo
Regular
Bueno
Muy bueno
Excelente
4. La atención, cortesía, respeto, sensibilidad y educación del personal de la
clínica: recepcionistas, enfermeras, etc.:
Malo
Regular
Bueno
Muy bueno
Excelente
5. ¿Cómo considera las explicaciones que le dieron sobre la prueba? ¿Se
respondieron todas sus preguntas?
Malo
Regular
Bueno
Muy bueno
Excelente
6. Las molestias que percibió durante la prueba:
Malo
Regular
Bueno
Muy bueno
Excelente
7. Puntuación global de la visita desde que se la solicitan hasta su finalización:
Malo
Regular
Bueno
Muy bueno
Excelente
8. Si fuera necesaria una nueva endoscopia del mismo tipo, ¿se la haría en
la misma clínica?
Sí
No
9. Si fuera necesaria una nueva endoscopia del mismo tipo, ¿se la haría con
el mismo médico?
Sí
No