Download carcinoma broncogénico - Neumología

CARCINOMA BRONCOGÉNICO
Grupo Cooperativo Médico Quirúrgico
de Carcinoma Broncogénico
del Hospital Universitario 12 de Octubre
Servicios de Neumología, Cirugía Torácica,
Oncología Médica, Oncología Radioterápica,
Anatomía Patológica, Radiología, Medicina Nuclear
http://www.mbeneumologia.org/pautaCB
Última actualización: Febrero 2014
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GRUPO COOPERATIVO MÉDICO QUIRÚRGICO DE CARCINOMA BRONCOGÉNICO DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE (GCCB-H12X)
Servicios participantes:
Servicio de Neumología.
Servicio de Cirugía Torácica
Servicio de Oncología Médica
Servicio de Oncología Radioterápica
Servicio de Anatomía Patológica
Servicio de Radiología
Servicio de Medicina Nuclear
Coordinador y autor del presente documento
Dr. D. Ricardo García Luján
Servicio de Neumología
Responsables del presente documento
Dr. D. Eduardo de Miguel Poch (Servicio de Neumología)
Dr. D. Ricardo García Luján (Servicio de Neumología)
Dr. D. Pablo Gámez (Servicio de Cirugía Torácica)
Dra. Dña. Carmen Marrón Fernández (Servicio de Cirugía Torácica)
Dra. Dña. Lara Iglesias Docampo (Servicio de Oncología Médica)
Dr. D. Santiago Ponce Aix (Servicio de Oncología Médica)
Dra. Dña. Adela Bartolomé Villar (Servicio de Oncología Radioterápica)
Dra. Dña. Ana Belén Enguita Vals (Servicio de Anatomía Patológica)
Dra. Dña. María Antonia Sánchez Nistal (Servicio de Radiología)
Dr. D. Sergio Alonso Charterina (Servicio de Radiología)
Dr. D. Sebastian Ruiz Solís (Servicio de Medicina Nuclear)
Agradecimiento
Al Dr. D. Ángel López Encuentra autor e impulsor del documento inicial
A los lectores críticos que han detectado problemas y los han comunicado
Citación
Grupo Cooperativo Médico Quirúrgico del Carcinoma Broncogénico del Hospital Universitario
12 de Octubre de Madrid. Pauta Carcinoma Broncogénico Actualización 2010.
http://www.mbeneumologia.org/pautaCB
Correspondencia
Ricardo García Luján . Servicio Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre
Crrta. Andalucía 5.4. 28041 Madrid.
E-mail:[email protected]
Abreviaturas:TNM-Estadios clínicos (pre-toracotomía): TNMc. TNM-Estadios patológicos (posttoracotomía): TNMp. TNM-Estadios tras terapia de inducción: TNMy
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INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES
El Carcinoma Broncogénico (CB), o Cáncer de Pulmón, es una enfermedad en la que,
característicamente, “el agente etiológico es una industria” El CB incluye los tumores primitivos
epiteliales malignos de pulmón, excluyendo tumores pleomórficos, sarcomatoides, carcinoides
y los de glándula salivar. La actual experiencia propia de nuestro centro es que sólo un 13%
sobrevive 5 años tras el diagnóstico de CB, considerando todas las estirpes.
En base a la experiencia con el protocolo de CB diseñado hace mas de 35 años (1974), y a las
sucesivas ediciones y evaluaciones de los algoritmos diagnóstico-terapéuticos de CB de 1985,
1987, 1990, 1991, 1995 y 2001-2004, 2007 y 2010, el Grupo Cooperativo Médico Quirúrgico de
Carcinoma Broncogénico del Hospital Universitario 12 de Octubre (GCCB-H12X) ha elaborado
de forma multidisciplinaria en 2013 una nueva Pauta de actuación asistencial para tomar
decisiones para la estadificación y para el tratamiento. El algoritmo actual pretende por un lado
suponer una actualización del publicado en 2010 y por otro reducir su extensión adecuándose
a las nuevas guías incluyendo únicamente las guías y referencias bibliográficas más relevantes
OBJETIVOS Y MOTIVOS
La pauta presente mantiene el objetivo fundamental de servir para la evaluación de la
operabilidad del paciente y de la resecabilidad del tumor y está orientado fundamentalmente a
la evaluación global del paciente desde los estadios iniciales a los avanzados como Unidad
Multidisciplinar de Tumores Torácicos.
Como objetivos complementarios se enuncian, de forma sintética, otras terapias con intención
radical (quimio y/o radioterapia) o de tipo paliativo más especializado. Aunque inicialmente está
acotado a estos objetivos, y con una motivación como guía asistencial, puede, en el futuro,
considerarse abierto a otros motivos y objetivos. También es posible que otro tipo de variables
(clínicas, de biología molecular) únicas o combinadas con la de extensión anatómica (TNM)
puedan ser de utilidad clasificatoria para los mismos fines, modificando las pautas de
tratamiento actuales, como ya se propone, en esta actualización de 2013.
DEFINICIONES
Operabilidad: Capacidad del paciente para tolerar una cirugía de resección pulmonar sin
excesivo riesgo para su vida ni de secuela invalidante.
Resecabilidad: Cualidad que expresa la posibilidad, evaluada en el estudio pre-toracotomía, de
que el tejido tumoral puede ser extirpado en su totalidad, y con la obtención de un beneficio
pronóstico demostrado o muy probable.
DATOS Y MÉTODOS UTILIZADOS
Los fundamentos en los que se basa el presente documento, en forma de algoritmo, están
recogidos de la propia experiencia (TAC y RMN cerebral, gammagrafía ósea, TAC abdominal,
Ecobroncoscopia, mediastinoscopia y PET-TC integrado) y de la literatura revisada orientado
hacia la decisión clínica. La toma de posición final, sobre los datos, fue efectuada por el GCCBH12X considerando y enjuiciando toda la información disponible.
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ESTRUCTURA DEL ALGORITMO
La operabilidad y la resecabilidad se estudian en diferentes fases del algoritmo, dependiendo
de las características de los tests que se utilizan (sensibilidad, especificidad, accesibilidad,
riesgo, coste económico). El listado agrupado de los criterios de operabilidad y de resecabilidad
figura en el Anexo 1. En situaciones de inoperabilidad o de irresecabilidad en cualquier fase del
estudio, este se suspende y se valora la estirpe y la extensión tumoral para la subsiguiente
toma de decisión diagnóstico-terapéutica.
El algoritmo se mantiene como en ediciones previas en 5 fases y se han colocado las marcas
numéricas que permiten seguir los comentarios al mismo.
-
La Fase A, asume la participación activa de la Atención Primaria en la sospecha de la
enfermedad, en la realización de la Rx. Tórax y en la celeridad en el envío a la
Atención Especializada.
-
En la Fase B las sucesivas evaluaciones clínicas son parte fundamental de esta Pauta
teniendo presente la complejidad en la utilización de recursos por la necesidad del
diagnóstico nosológico y de la correcta estadificación para cumplir con el objetivo
fundamental: propuesta de una terapia con la máxima utilidad para el paciente (balance
adecuado de beneficios y riesgos). En esta Fase B se considera la anamnesis, historia
clínica actual, la exploración física, la radiología simple, la función cardiopulmonar más
básica, la tomografía axial computarizada helicoidal de calidad (TACh) y la
broncoscopia.
-
La Fase C profundiza en la operabilidad y en la resecabilidad.
-
La Fase D, finaliza el estudio de resecabilidad con la investigación sistemática del
mediastino y la búsqueda mas sofisticada de metástasis ocultas en esta avanzada fase
de trabajo,
-
La fase E resume todos los tratamientos.
ADVERTENCIA DE USO
Los criterios que se exponen en este documento son válidos para la mayoría de los pacientes
con sospecha de Carcinoma broncogénico. Deben interpretarse de acuerdo a los datos
explicativos del algoritmo. No es conveniente su aplicación indiscriminada y acrítica en
cualquier ámbito de acción médica. El juicio clínico del médico determinará las variaciones de
estos criterios, dependiendo de la existencia de variables no consideradas aquí, o por diferente
valoración de las descritas en el paciente concreto.
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MENÚ PRINCIPAL
FASES
Sospecha de CB
(1)
Historia Clínica y Rx. Tórax
A-Clínica - Primaria
B-Clínica - Especializada
Evaluación Clínica (2)
Inoperable – irresecable
dudoso tratamiento (3)
Operable – resecable
tratable
(5)
Pruebas (4)
específicas
TACh (6)
ECG-EFP
BF (7)
Evaluación Clínica (8)
Estudios de Operabilidad
Estudios de Resecabilidad (9)
C- Operabilidad-resecabilidad
PET-TC (10)
D- Estadificación ganglionar
mediastínica (Nc) y detección
de metástasis ocultas (Mc)
Valoración conjunta de técnicas de imagen
y de confirmación citohistológica (11)
[versión ampliada en páginas siguientes]
M1c
E- Tratamiento (12)
N3c
N2c
N0-1M0c
Valoración multidisciplinaría
[versión ampliada
en páginas siguientes]
Quimioterapia y/o Radioterapia
Toracotomía terapéutica con
Disección Ganglionar Sistemática
BF: Broncofibroscopia; TACh: TAC helicoidal con contraste de tórax y de abdomen superior
PET-TC: Tomografía de emisión de positrones; ECG: Electrocardiograma
EFP: Espirometría, saturación de oxígeno y difusión pulmonar
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D- Estadificación ganglionar mediastínica (Nc) y detección de metástasis ocultas (Mc)
[versión ampliada] (11)
Valoración conjunta de técnicas de imagen y de confirmación citohistológica
(11)
Valorar TACh (T) + PET-TC (P)
M1ci
M1cc
M0ci
M0cc
N2-3ci-T
o
N2-3ci-P
N0-1ci-T
y
N0-1ci-P
USEB – USE
N3cc
N2cc
No cirugía
N0-1c
N3ci-P
Negativo
Positivo
Mediastinocopia-tomía
N2cc
E- Tratamiento
Quimioterapia y/o Radioterapia
(QT-RT)
(*)
N3cc
QT-RT
N0-1cc
Toracotomía terapéutica con
Disección Ganglionar Sistemática
(*): Ver página siguiente
USEB: Ultrasonografía endobronquial con punción transbronquial y citólogo de presencia física.
USE: Ultrasonografía esofágica, con eco-broncoscopio, con punción transesofágica y citólogo
de presencia física. Nci-T: Estadificación N clínica por imagen de TACh; Nci-P: Estadificación
N clínica por imagen de PET; Mci Estadificación M clínica por imagen de TACh o de TAC-PET.
Ncc: Estadificación ganglionar clínica con “certeza” citohistológica. Mcc: Estadificación
metastásica clínica con “certeza” (por imagen, cito-histologia, etc)
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E- Tratamiento [versión ampliada] (12)
Valoración multidisciplinaría en N2cc *
N2cc
Terapia de Inducción
(Oncología Médica: terapia dirigida a diana molecular o personalizada según factores
predictivos de respuesta)
Re-estadificación (TNMcy)
Clínica
Instrumental
Progresión clínico-radiológica
Mediastinoscopia-tomía / USEB / USE
N2-3-ccy
Irresecable
N0-1ccy
E- Tratamiento
Quimioterapia y/o Radioterapia
Toracotomía terapéutica con
Disección Ganglionar Sistemática
Nccy: estadificación N clínica de certeza citohistológica tras terapia de inducción o
neoadyuvante
*Sería conveniente que los casos en donde se estadifique la situación N2M0c/cc/ccy (de
cualquier procedencia) sean presentados en sesión clínica multidisciplinaria para
valoración de neodyuvancia.
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FASE A – Clínica - Primaria
1 Sospecha de CB. Conexión Atención Primaria – Atención Especializada Neumológica.
RECOMENDACIONES
Es imprescindible una política activa de sospecha de CB ante síntomas y signos sugerentes en
población de riesgo tanto en la asistencia de Atención Primaria (AP) como en la Atención
Especializada Neumológica (AEN), y de control de la demora en el diagnóstico. El criterio es
que, ante la sospecha de CB en AP, el paciente tenga la primera evaluación clínica en AEN en
menos de 8 días. La pauta que se describe a continuación es válida en cualquier ubicación de
atención clínica (oncología, cirugía de tórax). Sería de interés poder disponer de un profesional
sanitario gestor de casos clínicos.
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FASE B – Clínica - Especializada
2 Evaluación Clínica
En atención especializada se valora la historia clínica (anamnesis, exploración física) y la Rx.
de tórax que aporta el paciente. Se solicita sangre elemental, bioquímica y coagulación, si no
esta ya realizado. Se le indica que suprima los antiagregantes, si necesario y posible, y el
tabaco. Con esos datos se debe decidir si existe inoperabilidad, irresecabilidad o la dudosa
indicación de tratamiento quimio- o radioterápico (QT, RT) o, por el contrario, el paciente es
operable y el tumor resecable, o ambos son tratables con QT y/o RT.
3 Situación inicial de muy probable inoperabilidad, irresecabilidad o con dudosa
indicación de tratamiento quimio-radioterápico (QT-RT).
Podría ser considerado inoperable o intratable por cualquier terapia con intentos de control de
la enfermedad si el estado clínico general es igual o inferior al 50-70% del grado de actividad
de la escala de Karnofsky (anexo 1) (anexo 2) (no reversible) o si presenta una enfermedad
asociada severa e incontrolable, deducible o diagnosticada por los procedimientos que figuran
en esta fase tales como enfermedad mental, o cualquier otra patología o situación clínica que
limite seriamente, y de forma permanente o prolongada, las capacidades psico-físicas más
básicas del paciente, o cuyo pronóstico intrínseco sea fatal a corto plazo. También si existe
rechazo del paciente a la terapia. En la duda de indicación de tratamiento QT y/o RT, consultar
con Oncología Médica o con Oncología Radioterápica.
Podría ser considerado irresecable si presenta un síndrome de vena cava superior o de Horner.
También si existen metástasis a distancia, deducible de la anamnesis (clínica órgano específica muy sugerente de metástasis [el 90% de la enfermedad metastásica presenta
clínica]), exploración física y radiología torácica que obliga a la investigación etiológica
inmediata para la confirmación de metástasis. La única excepción para no considerar
irresecable un caso con metástasis es cuando esta es única y localizada en el sistema nervioso
central o en suprarrenal, bajo ciertas condiciones, o cuando se detecta otro nódulo pulmonar.
Si se dan estas circunstancias puede ser necesario realizar pruebas específicas para confirmar
la ausencia de posibilidades de terapia, de cualquiera o de la cirugía, específicamente. En
todas las situaciones, el diagnóstico cito-histológico de CB es obligado; la broncoscopia es la
exploración más apropiada.
4 Pruebas específicas guiadas por clínica y radiología simple de tórax.
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Estas pruebas están orientadas a la confirmación, con la máxima certeza posible, de la
inoperabilidad, de la irresecabilidad o de la imposibilidad de cualquier tratamiento: biopsia o
punción de adenopatías o nódulos cutáneos patológicos, toracocentesis – biopsia pleural, TACRNM cerebral, etc. Es preciso descartar causas controlables que repercuten en el estado
clínico general: hipercalcemia, hiponatremia, infección asociada, otros síndromes
paraneoplásicos.
5 Situación inicial de muy probable operabilidad, resecabilidad o con criterios de
tolerancia para tratamiento QT y/o RT.
En esta población se solicitan pruebas cardio-pulmonares básicas (espirometría, Sat.O2
[gasometría arterial si Sp.O2 < 95%], difusión pulmonar, ECG) y la TACh torácica y de
abdomen superior con contraste solicitada para ser realizada con la mayor diligencia y calidad.
La función pulmonar debe ser realizada en una situación clínica estable, y tras tratamiento
broncodilatador correcto durante 10-15 días si se objetiva obstrucción al flujo aéreo.
6 TAC helicoidal torácica y de abdomen superior, con contraste.
En este punto del estudio esta exploración radiológica tiene su mayor utilidad para la decisión
de efectuar punción-aspiración transbronquial con aguja fina como se menciona en
“Broncoscopia”. Además, esta exploración puede ser útil para la estadificación en cualquiera de
las situaciones que definen la categoría T3-T4 ó en tumor de localización medial (definido como
tumores con localización central en donde la radiología simple de tórax no detecta zona
pulmonar libre entre la imagen tumoral y el mediastino) y en pacientes con sospecha de
invasión de pared torácica por presencia de dolor torácico constante y localizado sobre la zona
tumoral. Si existe sospecha de T4 por afectación vertebral en caso de dolor reciente,
persistente y progresivo sobre columna vertebral y en CB del sulcus superior o de localización
paravertebral, es conveniente efectuar resonancia nuclear magnética (RNM).
7 Broncoscopia.
Todos los casos con sospecha de CB deben ser valorados para la realización de una
broncoscopia (BF). En donde no pueda obtenerse el diagnóstico citohistológico por análisis del
esputo o por la broncoscopia se puede realizar punción-aspiración transparietal con aguja fina
y con control radiológico. Excepcionalmente, por mediastinoscopia, mediastinotomía,
videotoracoscopia o toracotomía diagnósticas. En general, la primera información de utilidad
diagnóstica y estadificadora proviene de la visión endoscópica del nivel mas proximal de
infiltración y de la diferenciación histológica entre CB no microcítico o microcítico.
En los casos “inoperables – irresecables – tratamiento dudoso [QT y/o RT]”, la BF tiene la
finalidad de alcanzar el diagnóstico nosológico de CB y de clasificar la estirpe.
En los casos “operables – resecables – tratables” la BF tiene el mismo objetivo pero, además,
interesa la estadificación TN y, ocasionalmente, M (otros nódulos). Por ello, se establece que,
en esos casos, la BF se realice tras disponer del TACh con el fin de facilitar la biopsia de “otros
nódulos” y de efectuar punción-aspiración transbronquial con aguja fina (PAAF-BF) “a ciegas”
de adenopatías mediastínicas en el mismo acto y si su diámetro menor es mayor de 1 cm.
En el caso de N3c por TACh, la PAAF-BF de esas adenopatías tendría, si fuera positiva, una
elevada rentabilidad para las decisiones. Se incluye la posibilidad de que la primera
estadificación N2c de certeza pueda ser efectuada con técnicas de PAAF por cualquier vía,
para disminuir el posible efecto fibrogénico mediastínico de la primera mediastinoscopia que
puede dificultar la imprescindible re-estadificación post-inducción si N2c. Sin embargo, la PAAF
no sería válida para afirmar N0c de certeza ni para asegurar que no existe N3c, en ciertas
condiciones. En una Fase posterior de esta Pauta (Fase D) se detalla el acercamiento
diagnóstico estadificador de esas adenopatías con otros procedimientos mas complejos, si
preciso.
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Todo tipo de muestras citohistológicas deben ser procesadas en Anatomía Patológica para el
diagnóstico de grupo histológico (microcítico vs no microcítico), de estirpe en no microcítico
(escamoso vs adenocarcinoma o de células grandes) y para la clasificación molecular.
Tras el diagnostico histológico apropiado se procederá al análisis de distintas variables
moleculares que pueden influir en la decisión terapéutica de cada paciente. Actualmente para
aquellos tumores no escamosos se realizará determinación de mutación de EGFR, traslocación
de ALK o así como mutación de K-Ras, B-Raf o sobre expresión de Met. Dado que cada los
avances en este campo se producen con mucha rapidez aquellas nuevas determinaciones que
sean precisas se irán incorporando al arsenal diagnóstico del Laboratorio de Oncología
Molecular.
8 Evaluación clínica.
En esta segunda valoración clínica ya se dispone de la información endoscópica, de la inicial
valoración cardio-pulmonar, de otras pruebas específicas para la valoración de la resecabilidad
y, en muchos casos, la información TNM de la TACh.
La Fase B, tras valorar los criterios de operabilidad y de resecabilidad objetivables en esta
Fase, puede concluir con una decisión de ir directamente a la Fase E (tratamiento) por tener :
a) seguridad en la consideración de inoperable – irresecable – no tratable o de contraindicación
de QT y/o RT, dirigiéndose directamente al tratamiento de soporte; b) seguridad en la
inoperabilidad – irresecabilidad pero sin contraindicación de QT y/o RT, digiéndose a Oncología
Médica (OM) - Oncología Radioterápica (OR), para proseguir su estudio y tratamiento; c)
seguridad en la clasificación N3c por punción transbronquial digiéndose a OM-OR para
tratamiento; d) seguridad en CB microcítico dirigiéndose a OM, salvo la excepción de estadio Ic
inicial.
En el resto de situaciones, se mantiene la hipótesis de posible terapia quirúrgica, sola o
combinada, progresando a la Fase C
RECOMENDACIONES
Criterios de inoperabilidad
1 - Los casos con edad superior a 70 años y estadio clínico superior a IIc, fundamentalmente si
es central o precisa neumonectomía y los de edad superior a 80 años y estadio clínico superior
a Ic o si precisan neumonectomía serán valorados individualmente sin considerarse estos
supuestos contraindicación absoluta para la cirugía de resección pulmonar.
2 - Estado clínico general igual o inferior al 50% del grado de actividad de la escala de
Karnofsky, no reversible
3 - Enfermedad asociada severa e incontrolable, deducible o diagnosticada por los
procedimientos que figuran en esta fase tales como enfermedad mental, o cualquier otra
patología o situación clínica que limite seriamente, y de forma permanente o prolongada, las
capacidades psico-físicas más básicas del paciente, o cuyo pronóstico intrínseco sea fatal a
corto plazo. Detección de enfermedad extratorácica (hepática, renal, etc) deducible de la
exploración bioquímica, hematológica y de la coagulación, y que su grado e imposibilidad de
control signifique la inoperabilidad.
4 - Rechazo del paciente a la terapia (cirugía, sola o combinada).
5 - Pulmonares
- Capacidad vital menor del 45% irreversible, salvo la presencia de atelectasia
completa de un pulmón
- FEV1 preoperatorio real postbroncodilatador menor de 1 litro irreversible y al
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30% del valor teórico, salvo la presencia de atelectasia completa de un pulmón
(o tras valoración por test de esfuerzo [ver Fase posterior])
- Difusión (Tlco) preoperatoria real menor del 40%, salvo la presencia de
atelectasia completa de un pulmón (o tras valoración por test de esfuerzo [ver
Fase posterior])
- PaCO2 superior a 45 mmHg irreversible, no secundario a alcalosis metabólica
o hipoventilación de causa extrapulmonar
6 - Cardiacos
- Infarto miocárdico en las 6 semanas previas, aunque algunos pacientes tras
demorar la cirugía durante ese periodo o tratamiento con revascularización
coronaria podrían ser considerados operables.
- Arritmia ventricular o insuficiencia cardiaca congestiva incontrolable o
intratable.
Criterios de irresecabilidad
1 - CB microcítico (CBM) con extensión anatómica superior al Estadio I o de localización medial
(contacto con mediastino y sus estructuras).
2 - Derrame pleural tumoral, definido por la presencia de citología del líquido pleural positiva
para células tumorales (considerándose, también, de alta probabilidad cuando la
inmunocitoquímica detecta células epiteliales), y/o biopsia pleural con infiltración tumoral
efectuada con aguja transtorácica o por toracoscopia.
3 - Afectación del nervio recurrente secundaria al CB o invasión traqueal extensa.
4 - Invasión extensa de pared torácica, de carina traqueal o de los 2 cm proximales del
bronquio principal, cuando, tras su análisis con el equipo quirúrgico, se considera irresecable.
5 - Invasión del cuerpo vertebral, del foramen neural o de los vasos subclavios.
6 - Síndrome de vena cava superior o el síndrome de Horner.
7 - Metástasis a distancia, deducible de la anamnesis, historia clínica actual, exploración física
y radiología Rx Tórax, TACh) que obliga, en ocasiones, a la investigación etiológica para la
confirmación de metástasis. La única excepción para no considerar irresecable un caso con
metástasis es cuando esta es única y localizada en el sistema nervioso central o en
suprarrenal, bajo ciertas condiciones, o cuando se detecta otro nódulo pulmonar.
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FASE C -
Operabilidad - Resecabilidad
9 Operabilidad y resecabilidad
Operabilidad
Dada la frecuente asociación entre CB, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
enfermedad cardiaca isquémica y enfermedad vascular arterial periférica, y el progresivo
incremento en la edad de los pacientes con diagnóstico de CB, que aumenta la probabilidad de
comorbilidad , la evaluación pulmonar y cardiaca se debe considerar con más detalle.
Algunos pacientes presentan datos inciertos en la valoración del riesgo; por ejemplo cuando
portan un FEV1 entre 1 y 2 litros, tiene patrón radiológico intersticial bilateral (no linfangitis), la
historia o el ECG hacen sospechar, o confirman, la presencia de enfermedad isquémica
cardiaca, valvular o de fallo cardiaco (tratados o no), o existe disnea no explicada. En estos
casos es necesario un estudio más profundo.
Resecabilidad
En esta fase se identifican diferentes componentes de decisión para el estudio de la
resecabilidad, en CB no microcítico y en CB microcítico. Se detallan aquellos problemas que
ocurren, con mayor frecuencia en la práctica clínica, en el manejo de la resecabilidad del CB.
Operabilidad y resecabilidad
En esta fase C, puede profundizarse en el estudio de la operabilidad o en el de la resecabilidad
dependiendo de las características del paciente o del tumor, respectivamente; la declaración de
inoperabilidad o de irresecabilidad haría innecesario el efectuar otras evaluaciones; la elección
de empezar por uno u otro tipo de estudios depende del juicio del médico responsable del
enfermo.
Estudios funcionales pulmonares y operabilidad
RECOMENDACIONES
Indicación de estudios de operabilidad
1 - En pacientes con FEV1 superior a 2 litros ó >80%, Tlco superior al 60-70%, sin disnea y sin
patología intersticial difusa pulmonar no son precisos otros estudios funcionales pulmonares
2 - En presencia de FEV1 real preoperatorio postbroncodilatador entre 1 y 2 litros, Tlco inferior
al 60-70% o disnea (presencia al 3-4º piso, o antes) se debe efectuar el cálculo del FEV1
predicho postoperatorio (FPP) y del Tlco predicho postoperatorio (Tlco-PP),
independientemente de la extensión de la resección propuesta (neumonectomia, lobectomia).
3 - Para los pacientes en donde el FPP o el Tlco-PP está cercano, por encima o por debajo, a
los límites establecidos en la literatura para la operabilidad (FPP= 800 ml y/o 30-40%) (Tlco-PP
alrededor del 30-40%) se debe efectuar una medida del consumo pico de oxígeno y deben
considerarse, cualitativamente, los siguientes parámetros evaluados como factores
desfavorables (apartados 3.2 y 3.3) o favorables (apartado 3.4):
3.1 – Medida del consumo de oxígeno.
- Se considera criterio de operabilidad favorable para cualquier tipo de
cirugía (neumonectomía incluida) cuando el consumo pico es superior
a 20 ml/Kg/min o >75% sobre el teórico.
- Se considera citerior de inoperabilidad para cualquier tipo de cirugía
(incluida resección sublobar) cuando el consumo pico es inferior a 10
ml/Kg/min, o <35% sobre el teórico
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- En las situaciones intermedias, calcular el consumo pico de oxígeno
predicho posoperatorio relacionado con la resección propuesta: es
operable si ese cálculo es superior al 35%.
3.2 - Funcionales o relacionados: escasa distancia recorrida en el test de
marcha de 6 minutos (menos de 250 metros), imposibilidad se subir más de
dos pisos por disnea, desaturación en el test de marcha de 6 minutos (mayor
del 4%), grado de perfusión pulmonar contralateral inferior al 63%.
3.3 - Otras variables no funcionales (a evaluar, sólo, en presencia de
anormalidad en las variables del párrafo previo): edad superior a 65 años,
necesidad de neumonectomía [fundamentalmente si es derecha] o
bilobectomía, comorbilidad (específicamente EPOC, hipertensión arterial,
enfermedad vascular arterial periférica, diabetes), pérdida reciente e
involuntaria y significativa (mayor del 10%) de peso, valores bajos de albúmina,
índice de masa corporal menor de 19.
3.4 – Factores que se asocian al mantenimiento o mejora de la función
pulmonar tras resección pulmonar: lobectomía superior para su CB en EPOC
con moderada afectación ventilatoria y con distribución heterogénea del
enfisema en TAC.
4.- En los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía de resección tras la terapia
neoadyuvante deberían repetirse las pruebas de función respiratoria incluyendo la
difusión pulmonar después de completar dicha terapia.
5.- En los pacientes considerados de alto riesgo para la cirugía de resección pulmonar
(PPO FEV1 or PPO DLCO<60% y VO2 max <10ml/Kg/min o <35%) se aconseja la
rehabilitación pulmonar pre y postoperatoria.
6.- Aquellos casos que vayan a ser sometidos a cirugía de resección pulmonar y que
tengan un riesgo cardiovascular significativo deben ser evaluados por el Servicio de
Cardiología siguiendo las guías existentes para la cirugía no cardiaca en estos casos.
Se aconsejará en los casos que vayan a ser sometidos a cirugía de resección
pulmonar y que precisen de colocación de stent evitar los dispositivos farmacoactivos,
pudiendo realizarse cirugías en casos seleccionados con antiagregación sencilla.
Criterios de inoperabilidad
Con un consumo pico de oxígeno < 10 ml/Kg/min o del 35%, el paciente se considera
inoperable. Tambien si el consumo de oxígeno pico predicho posoperatorio es < 35%. Si el
FPP y el Tlco-PP son < 30-40% y el consumo de oxígeno es < 15 ml/Kg/min el paciente debe
ser considerado inoperable.
En una valoración conjunta de resto de todos los componentes de decisión evaluados en este
apartado podrá considerarse la inoperabilidad para la cirugía propuesta, por causas
pulmonares (anexo 1).
Estudios cardiovasculares y operabilidad
RECOMENDACIONES
Indicación de estudios de operabilidad
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Con los datos clínicos de la fase A y los electrocardiográficos de la fase B, el juicio clínico del
médico deberá establecer la necesidad de un estudio cardiológico y vascular más profundo:
1 - Infarto agudo de miocardio previo. Con un infarto agudo de miocardio (IAM) en los 6
meses previos, es necesaria la evaluación cardiológica. Con un antecedente de
revascularización coronaria en los 5 años previos y sin signos ni síntomas específicos, no es
preciso ningún otro tipo de evaluación; si la revascularización se efectuó con una antigüedad
mayor de 5 años o presenta clínica coronaria, es necesaria la evaluación cardiológica. Se
aconsejará en los casos que vayan a ser sometidos a cirugía de resección pulmonar y que
precisen de colocación de stent evitar los dispositivos farmacoactivos, pudiendo realizarse
cirugías en casos seleccionados con antiagregación sencilla.
2 - Enfermedad isquémica u otra patologia cardiaca. La presencia de síndromes coronarios
inestables, arritmas significativas, fallo cardiaco o enfermedad valvular severa obliga a la
consulta cardiológica. Sin IAM reciente, los posibles estudios cardiológicos a efectuar, y las
decisiones a tomar, dependen de ciertas características clínicas predictoras de riesgo y del
grado funcional del paciente. La primera valoración es el cálculo de un índice validado del
riesgo cardiaco para este tipo de cirugía (lobectomía-neumonectomia) considerando una serie
de factores clínicos predictores del riesgo: historia de enfermedad cardiaca isquémica,
antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva o de enfermedad cerebrovascular, diabetes
mellitus en tratamiento con insulina, creatina > 2 mg/dl. Dependiendo de la presencia de dos o
mas de esos factores o de cualquier patología cardiaca que precisa medicación o una nueva
patología cardiaca sospechada o imposibilidad de subir mas de dos pisos sin parar sería
necesaria una consulta cardiológica para profundizar en el estudio de esta patología.
3 – Profilaxis del riesgo cardiaco. En pacientes con alto riesgo cardiaco, y bajo indicación
cardiológica y conocimiento de anestesia, puede reducirse el riesgo isquémico en cirugía si se
administran beta-bloqueantes previamente a la toracotomía; el objetivo es obtener una
frecuencia de menos de 60 latidos - minuto en reposo.
4 - Patología vascular arterial periférica. Debe efectuarse una exploración con doppler
carotídeo si presenta antecedentes de accidentes cerebrovasculares, ataques isquémicos
transitorios, soplo carotídeo, claudicación intermitente, aneurisma aórtico, o enfermedad
isquémica cardiaca. Si la estenosis carotídea es igual o superior al 70%, evaluación con cirugía
vascular; en pacientes con 75 o más años. También es necesaria dicha evaluación si la
estenosis es igual o superior al 50%.
Criterios de inoperabilidad
1 - Infarto agudo de miocardio (IAM) en las 6 semanas previas, pudiendo demorarse la cirugía
propuesta.
2 - En presencia de dos o mas predictores clínicos, y en caso de síndromes coronarios
inestables, se considera al paciente inoperable si existe isquemia miocárdica severa sin
posibilidad de revascularización coronaria o disfunción grave de ventrículo izquierdo
irreversible, o evaluar la realización de una coronariografía. Si presenta insuficiencia cardiaca
descompensada o arritmias significativas, tras descartar causas reversibles, se considera
inoperable.
3 - En presencia de menos predictores clínicos, se valora la capacidad funcional. Se considera
inoperable dependiendo de los datos derivados del test esfuerzo, de la ecocardiografía o de la
coronariografía.
4 - En enfermedad vascular arterial periférica, si no se efectúa cirugía vascular y si la estenosis
carotídea es igual o superior al 70% o, en pacientes con 75 o más años la estenosis es igual o
superior al 50%, se considera inoperable, en un juicio clínico individualizado interdisciplinario
que incluya la opinión de cirugía vascular y de anestesia.
La declaración de inoperabilidad en casos dudosos será secundaria a la consideración de
todos los componentes de decisión detallados en esta fase C (con los estudios de operabilidad
pulmonar, cardiacos, vasculares, generales, etc).
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Estudios para valorar la resecabilidad
RECOMENDACIONES
Indicación de estudios de resecabilidad por problemas
Introducción: En general, en este apartado los tests de estadificación más decisorios son la
anamnesis, la exploración física y los datos complementarios más elementales (radiología del
tórax, bioquímica, hematocrito). Se han seleccionado los problemas más frecuentes o
necesitados de acciones específicas en CB no microcítico y en CB microcítico.
CB no microcítico
1-Clínicaósea.
Si presenta dolor óseo no directamente dependiente del tumor primario es preciso efectuar
rastreo óseo isotópico, para búsqueda de metástasis óseas. En este sentido el estudio
mediante una PET tiene una mayor sensibilidad que la gamagrafía ósea reservando esta última
en aquellos casos en los que la PET no pueda realizarse y exista dolor óseo.
2.-Clínicaneurológica.
Algunos casos, tras anamnesis y exploraciones dirigidas y detalladas, presentan clínica
neurólogica, que por sus características ó intensidad no precisaron de investigación etiológica
urgente inicial (fase A). En esos casos, aunque los datos clínicos sean mínimos, es necesario
efectuar RNM cerebral.
3 Clínica hepática - Búsqueda de metástasis suprarrenales asintomáticas.
Si existe hepatomegalia y/o alteración enzimática hepática, se debe efectuar ecografía y/o TAC
(con y sin contraste), valorando la necesidad de punción-aspiración transparietal con aguja fina
en caso de hallazgos en los métodos de imagen. La PET puede ser causa de falsos negativos
en el caso de hemorragia, necrosis, tamaño inferior al centímetro o estirpes histológicas con
baja afinidad por la 18F-FDG . El VPN es del 93% y el VPP del 97%.
4 - Otras situaciones en ausencia de clínica específica de metástasis en órgano.
En la estirpe adenocarcinoma, o en carcinoma de células grandes, se recomienda realizar
sistemáticamente RNM cerebral.
En el estadio IIIA clínico, o superior, o en presencia de síndrome constitucional (pérdida de más
de 4,5 Kg de peso, fiebre de causa no infecciosa), o elevación de la fosfatasa alcalina o del
calcio sérico, o presencia de hematocrito bajo (inferior al 40% en varón o al 35% en mujeres),
se efectuaría RNM cerebral, y TAC toraco-abdominal; en estas últimas situaciones es
imprescindible la exploración corporal con PET-TC, que anularía, además, la necesidad de
gammagrafía ósea.
En caso de N2c de certeza por PAAF-transbronquial, la PET tendría la utilidad de descartar N3
(que indicaría la mediastinoscopia, u otros procedimientos de certeza) y para detectar M1
asintomáticos clínicamente; en N2c de certeza por mediastinoscopia la utilidad es para
detectar, también, M1 asintomáticos.
La PET-TC esta indicada en esta situación para la búsqueda de metástasis a distancia (M1
extratorácicas) dado que, incluso en pacientes asintomáticos hay un 10-12% de hallazgos de
M1 en pacientes potencialmente operables y resecables, y fundamentalmente cuando la
estadificación convencional es equívoca. El consenso general es que la PET-TC puede reducir
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las toracotomías innecesarias. En un estudio randomizado donde los pacientes se enrolaron en
un grupo estadificado con PET-TC y otro con métodos convencionales, se demostró un 21% de
toracotomías innecesarias en el grupo de PET-TC respecto a un 42% en el grupo de
estadificación sin PET TCi. En otras palabras, por cada 5 estudios PET TC realizados, una
toracotomía innecesaria puede evitarse. Además el PET (realizado en condiciones de
simulación) es útil en la planificación de radioterapia, especialmente, en la valoración de los
limites tumorales en casos de atelectasias, heterogeneidades intratumorales, extensión de
invasión en tejidos adyacentes y presencia de nódulos satélites
Criterios de irresecabilidad
1 - Metástasis óseas, sospechadas clínica y gammagráficamente; en algunas circunstancias se
deberá confirmar con otros métodos radiológicos y/o cito-histológicos
2 - Enfermedad metástasica hepática que, frecuentemente, tras su detección con métodos de
imagen precisa de confirmación cito-histológica.
3 - En caso de detección de suprarrenales anormales en la TAC, en cualquier estirpe, se
considerará criterio de irresecabilidad la objetivación por punción-aspiración con aguja fina
(PAAF) de citología tumoral positiva. Si la PAAF es negativa y el tamaño de la suprarrenal es
inferior a 2 cm, este dato no será considerado para las decisiones; en el resto de las
circunstancias debe considerarse la realización de una RNM con utilización de técnicas
específicas, una PET-TC u otras técnicas dinámicas de imagen.
4 - La objetivación de una metástasis a distancia en cualquier localización (M1) supone la
irresecabilidad, sin precisar de más estudios de clasificación, salvo la excepción de metástasis
única sincrónica en el sistema nervioso central o en suprarrenal, o de sospecha en caso de
presencia de otro nódulo pulmonar homolateral.
CB microcítico
Indicación de estudios de resecabilidad
Se debe garantizar que se trata de CB microcítico en Estadio I. Para ello se precisa de un
estudio muy exhaustivo que incluya TAC toracoabdominal, RNM cerebral, biopsia de médula
ósea (en casos seleccionados por sospecha de afecatción medular), tomografía de emisión de
positrones (PET-TC) (última exploración pre-mediastinoscopia) y mediastinoscopia. Los CB
microcíticos en teórico Estadio Ic y con localización medial deben estar excluidos desde los
estudios iniciales (Fase B).
Criterios de irresecabilidad
El CB microcítico, en general, se considera que no es susceptible de cirugía, salvo la excepción
condicionada que se contempla en este documento. En todos los casos de CB con esta estirpe
y con mayor extensión tumoral se consideran, definitivamente, como irresecables.
FASE D - Estadificación ganglionar mediastínica y detección de metástasis ocultas
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Desde 2004 la introducción de la TAC helicoidal y la tomografía de emisión de positrones ha
modificado el criterio establecido por el GCCB-H12X desde 1974 de realizar mediastinoscopia
sistemática a todos los pacientes con CB, antes de ofertar la toracotomía. La reciente
disponibilidad y la adquisición de experiencia con PET-TC ha permitido detectar metástasis
insospechadas en esta población tan seleccionada. Desde 2008 se dispone en el Servicio de
Neumología del Hospital Universitario 12 de Octubre de ultrasonografía endobronquial (USEB)
y desde 2009 de PET-TC en el propio Hospital. Todas las exploraciones (de imagen, de
certeza citohistológica) deben utlizar la clasificación TNM-estadios-2010 (anexo 3) y el nuevo
mapa ganglionar de 2010 (anexo 4).
10 PET-TC
Se realizaría si no lo estuviera ya indicado y efectuado por indicación específica en las fases
previas de esta Pauta. Todos los pacientes con CB que alcanzan esta Fase D (pacientes
operables con tumores potencialmente resecables) deben ser sometidos a una exploración con
PET-TC.
11 Valoración conjunta de técnicas de imagen y de confirmación histológica
La valoración conjunta del TACh inicial y de la PET-TC en esta Fase puede detectar la
presencia de imágenes sospechosas de metástasis a distancia. Dependiendo de esos
hallazgos puede considerarse un estadio IV definitivo o precisar de otros estudios
confirmatorios de ese estadio.
Si la conclusión de esa valoración conjunta de imágenes es que no se detectan metástasis a
distancia el siguiente aspecto a evaluar es la sospecha de probables metástasis ganglionares
mediastínicas. Si en la TACh no se detectan adenopatías patológicas (>1 cm de diametro en
eje corto) y en la PET-TC no existen focos captantes en mediastino estos casos podrían pasar
directamente a la Fase E de tratamiento (toracotomía terapéutica).
Si existiera, en TACh o en PET-TC, la sospecha de adenopatías mediastinicas patológicas se
debería realizar una ultrasonografía endobronquial con punción de las mismas con control
ecográfico (USEB) y con presencia física del citólogo por si fuera preciso repetir la punción. En
áreas inaccesibles a USEB (salvo las áreas 5 y 6) se realizaría, con el eco-broncoscopio y por
los mismos neumólogos, la ultrasonografía esofágica (USE) con punción gangionar con control
ecográfico y con presencia física del citólogo. En caso de detectar adenopatías patológicas en
las áreas 5 y 6 se decidiría directamente la mediastinotomía paraesternal.
La técnica de la estadificación mediastínica con USEB-USE consistirá en la realización de una
exploración ultrasonográfica de las regiones ganglionares paratraqueales y parabronquiales
visualizables mediante USEB (que son las regiones 2, 3p, 4, 7, 10, y 11), ó 2L, 4L, 7, 8 y 9 con
USE (ver nuevo mapa ganglionar 2010 en anexo 4), con medición del diámetro menor y mayor
de todos los ganglios visualizados, y punción en tiempo real con control ultrasonográfico de
aquellos con diámetro menor > 5 mm.
La confirmación cito-histológica de una clasificación N3c ya indica una pauta terapéutica
específica con quimio-radioterapia, pasando directamente a la Fase E. La presencia de
adenopatias sospechosas por imagen (TACh y/o PET-TC) con estudio citológico negativo en
USEB – USE obliga a la estadificación quirúrgica del mediastino (mediastinocopia-tomia,
toracoscopia).
En USEB – USE puede demostrase cito-histológicamente una estadificación N2c; las
decisiones a tomar, que pueden implicar otras maniobras diagnósticas condicionadas a la
terapia o mezcla con otras de caracter terapéutico se detallan en la Fase E. Únicamente se
podría decidir la pauta terapéutica definitiva en esta fase (quimio-radioterapia) si al precisar
neumonectomia se considera no susceptible de cirugía (ver Fase E).
La experiencia con la USEB en el Hospital Universitario 12 de Octubre hasta el 2013 se basa
en más de 350 exploraciones y está en los márgenes de una adecuada rentabilidad: en el 91%
se obtuvo material linfoide; considerando todas las etiologías, la USEB obtuvo el diagnóstico
(de enfermedad y/o de estadificación) en el 75% de los casos. En todos aquellos casos en los
que no pudo realizarse el diagnóstico o estadificación por vía endobronquial y en el que las
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imágenes eran accesibles or vía esofágica se intento la punción por esta vía en la misma
exploración con una rentabilidad en estos casos superior al 60%.
El riesgo de N2-3 c “ocultas” (con TAC h y PET-TC negativos) se incrementa en todos aquellos
casos de N1c por TACh o PET-TC, en tumores “centrales” o con poca actividad en la PET-TC o
en T3-T4 o en caso de adenopatías mayores de 1,5 cm en TAC (aún con PET-TC negativo) ó
mujeres con tumores de estirpe adenocarcinoma por lo que en todos estos casos sería
acosejable la exploración citohistológica del mediastino (USEB, USE, Mediastinoscopia-tomía).
No se plantea la posibilidad de ahorrar una exploración mediastínica de certeza (citohistológica) en pacientes con N2c por imagen de TACh o PET-TC, dadas las implicaciones de
esa decisión: con esos datos de sólo sospecha por imagen la decisión de iniciar terapia de
inducción no está clínicamente indicada.
Conclusiones estadificación ganglionar mediastínica
1- La evidencia citohistológica de la afectación N2c en casos de sospecha por los
métodos de imagen puede obtenerse mediante la exploración endosonográfica (USEB,
USE) o por la exploración quirúrgica del mediastino (mediastinoscopia-tomia,
toracoscopia)
2- Es preciso obtener evidencia citohistológica si la TACh demuestra adenopatias
patológicas en el mediastino, independientemente de los datos de la PET-TC.
3- Es preciso obtener evidencia citohistológica si la PET-TC capta en el mediastino,
aunque la TACh no detecte adenomegalias en esa zona
4- En circunstancias en donde puedan existir “N2 ocultas” (T3-4, tumor central, N1c, etc) o
casos con dudosa operabilidad puede decidirse la búsqueda citohistológica de la
afectación mediastínica, independientemente de los datos de imagen
5- En casos de alta sospecha de N2-3c por imagen en los que la endosonografía (USEBUSE) sea negativa, debe efectuarse una estadificación quirúrgica del mediastino
(mediastinocopia, toracoscopia)
6- Es imprescindible que todos los casos en donde se estadifique la situación
N2M0c/cc/ccy (de cualquier procedencia) sean presentados en sesión clínica
multidisciplinaria
7- Una reciente y sistemática revisión de la literatura concluye que una PET negativa en
mediastino presenta un valor predictivo negativo muy elevado en pacientes T1, con
tumores periféricos, con un SUV bajo en el tumor primario y sin adenopatías hiliares.
En base a este estudio se concluye que, en estos casos, el paciente podría
considerarse N0M0 y ser derivado a muestreo histológico linfático en el caso de no
tener confirmación histológica de CNMP, o a tratamiento quirúrgico sin necesidad de
más pruebas adicionales
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FASE E
12 - TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES
Todos los pacientes con CB en cualquier situación o estadio deben ser evaluados para terapia
activa. Es preciso mejorar todos los circuitos internos para acortar los prolongados tiempos de
demora entre sospecha y diagnóstico, y entre diagnóstico y tratamiento. El paciente debe estar
perfectamente informado por el médico responsable de su asistencia, hasta el nivel que el
enfermo desee, de los potenciales beneficios de la terapia propuesta ajustados a su situación
tumoral así como de los posibles riesgos de morbilidad y mortalidad inherentes al tratamiento
quirúrgico, o de cualquier otra actitud terapéutica, y tras la toma de posición de sus médicos.
Los valores del paciente deben considerarse en la toma conjunta de la decisión final. Si es
fumador activo debe dejar de fumar de forma definitiva.
En la mayoría de los pacientes con CB, en algún momento de su evolución, precisan de
tratamiento con el objetivo de paliar síntomas. La radioterapia puede ser utilizada para esos
objetivos en pacientes con metástasis cerebrales u óseas. También, en hemoptisis, en
síndrome de la vena cava superior (CB no microcítico), o en invasión directa de pared torácica,
vertebral o del sulcus superior. Algunos de los problemas clínicos precisan de cuidados muy
especializados, que siempre habrá que considerar. En derrame pleural sintomático se deben
efectuar toracocentesis evacuadora y/o pleurodesis. En caso de neumonía obstructiva,
tratamiento antibiótico. En obstrucción tumoral de la vía aérea superior evaluar terapia
endoluminal con láser, prótesis o braquiterapia. Si hemoptisis importante considerar la
embolización de las arterias bronquiales.
CB no microcítico
12.1- Paciente operable y CB resecable
En estos casos se propone la toracotomía con intentos de resección radical que incluye la
disección ganglionar sistemática con la indicación actual de la quimioterapia adyuvante
postoperatoria, en ciertas condiciones.
Como preparación preoperatoria es necesario el abandono total del hábito tabáquico (si es
posible, desde más de 8 semanas previas), el efectuar ejercicios de fisioterapia respiratoria y
rehabilitación, la administración de terapia broncodilatadora o cardíaca (si están indicadas), y el
establecimiento de anticoagulación profiláctica pre- y postoperatoriamente.
En el momento actual, la terapia neoadyuvante en estadios iniciales sólo se considera dentro
de ensayos clínicos terapéuticos. En el tumor del sulcus superior T3N0M0 “de certeza”
(exploración mediastínica, PET-TC, RNM cerebral) se debe efectuar radio-quimioterapia
concurrente preoperatoria.
La indicación terapéutica más conservadora es la lobectomía; excepcionalmente resección
anatómica sublobar en pacientes funcionalmente comprometidos o con otras comorbilidades
severas. Para la resección sublobar deben considerarse a los CB no microcíticos N0M0 (con
PET-TC) en forma de nódulos periféricos de <2 cm o con una histología cierta de
adenocarcinoma de patrón lepídico o si presenta mas de un 50% de imagen en “vidrio
deslustrado” o aporta evidencia de un prolongado tiempo de duplicación (>400 días) o con una
baja-nula captación en PET-TC. Estas resecciones sublobares (mejor segmentectomía) deben
tener márgenes libres superiores a 1-2 cm y deben acompañarse, en lo posible, de una
disección ganglionar sistemática estándar. En pacientes con mas de 70 años se puede ofrecer
una resección en cuña en vez de una segmentectomia.
En pacientes con CB con afectación de la pared del tórax puede ser necesario efectuar una
“resección en bloque”. Dados los riesgos y la incidencia pronóstica de la neumonectomía debe
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intentarse, si es posible, las resecciones broncoplásticas. En cualquier tipo de resección
pulmonar se debe realizar una “disección ganglionar sistemática”. Debe existir, paralelamente,
un detallado y completo informe patológico (T, N, M) que incluya, en casos de CB no
microcítico con resección completa, el estudio molecular secuencial (EGFR, Kras, ALK) ya
enunciado. El informe debe detallar el tipo histológico, el tamaño tumoral antes de la fijación, su
localización y la presencia de invasión linfovascular, del corte bronquial o de las estructuras
torácicas vecinas (pleura, etc). En caso de resección incompleta por afectación del borde
bronquial se recomienda completar la resección, si posible.
Es necesario el control del dolor torácico y la realización de fisioterapia intensiva tras la cirugía.
En pacientes con riesgo cardiaco o hipertensión pulmonar considerar la estancia postoperatoria
monitorizada en unidades de cuidados postoperatorios.
Los pacientes con CB no microcítico IBp o superior, con resección completa y con buen estado
clínico general postquirúrgico debe indicarse quimioterapia postoperatoria. El tratamiento
quimioterápico adyuvante (platino y vinorelbina) se propondrá rutinariamente en casos de
estadios IBp (clasificación TNM-2010), IIp y IIIAp (anexo 3).
Debería añadirse radioterapia postoperatoria en estas condiciones: márgenes próximos (≤1
mm), positivos, afectación ganglionar mediastínica N2, afectación extracapsular, y afectación
ganglionar contralateral N3 .Ante resección completa su utilización puede ser discutible. En
estos pacientes y en los de resección incierta debe valorarse riesgo-beneficio de forma
individualizada.
12.2- Paciente inoperable o que rechaza la cirugía, en CB con estadio IA-Bc
En tumores precoces inoperables, en pacientes con buen estado general, el tratamiento con
radioterapia convencional 3D, con altas dosis (de 6600-7000cGy), es de elección . Permite
obtener supervivencias de hasta un 30% a 5 años. Es un tratamiento más efectivo en tumores
menores a 4 cm, periféricos.
Es obligatorio valorar previamente la situación funcional del pacientes ya que existe
contraindicación si FEV1 <800 ml o PaCO2 >45 mmHg.
En pacientes seleccionados debe contemplarse la utilización de radioterapia estereotáxica
torácica. Con esta técnica es aconsejable que siempre exista una confirmación histológica de
malignidad, si esto no fuera factible las lesiones deben ser muy sugestivas de malignidad en
CT/PET.
Los candidatos óptimos son los pacientes con enfermedad precoz, colaboradores, con tumores
periféricos menores a 5 cm. También puede plantearse en tumores centrales situados a más
de 2 cm del árbol bronquial principal y en oligometástasis pulmonares. En estos casos suleen
utilizarse dosis de 5.000-6.000 cGy en 3-10 fracciones. Se obtienen índices de control local que
superan el 90%, con toxicidad habitualmente baja. Se sugiere que esta técnica puede mejorar
los datos de supervivencia frente a radioterapia convencional 3D, aunque no hay estudios
randomizados que lo avalen. En pacientes potencialmente operables de alto riesgo parecen
obtenerse similares supervivencias a las obtenidas con tratamiento quirúrgico mediantes
resecciones sublobares, datos pendientes de evaluar con estudios randomizados en marcha.
En la mayoría de los pacientes, la radioterapia afecta a la función pulmonar a medio plazo (1
año). En pacientes inoperables por enfisema avanzado la radioterapia puede no deteriorar la
función pulmonar; en algunas series de pacientes se ha podido detectar mejora en FEV1 y en
FVC, similar al efecto de la reducción de volumen.
12.3- Paciente operable en CB con estadio IIIA-N2c.
En los pacientes con afectación ganglionar N2 la decisión final del tratamiento debe realizarse
mediante el acuerdo multidisciplinar del comite debido a la incertidumbre del beneficio, a la
gran cantidad de variables a considerar y a que afectan a todas las áreas de conocimiento:
neumología, cirugía torácica, oncología médica y radioterápica, métodos de imagen, etc. Según
la mayoría de estudios en los casos con estadio IIIA con afectación N2c discreta el tratamiento
definitivo con quimioradioterapia o el tratamiento de inducción seguido del tratamiento
quirúrgico son los que ofrecen según el caso mejores resultados. No se recomienda en
pacientes IIIAN2c la cirugía seguida de la terapia adyuvante excepto como parte de ensayos
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clínicos. Debe incluirse en los estadios superiores al II A la realización de un estudio de
extensión mediante TAC craneal o RMN.
Hay que valorar conjuntamente las siguientes condiciones, consideradas como factores
pronósticos favorables:
a) Apartado T: Clasificación tumoral inferior o igual a T3 y tamaño tumoral menor de 7
cm; ausencia de las siguientes afectaciones: síndrome de la vena cava superior,
frénica, recurrencial;
b) Apartado N: no afectación ganglionar contralateral ni supraclavicular (teniendo en
cuneta que la ecografía cervical sólo debe hacerse cuando hay sospecha de afcetación
a ese nivel).
c) Apartado M: descartada M1 por todos los procedimientos que incluye PET-TC y
RNM cerebral;
d) Cirugía: preferentemente lobectomía. Deberían evitarse los casos de
neumonectomia derecha por el riesgo quirúrgico pero no los de neumonectomía
izquierda y siempre con máxima previsibilidad de resección completa;
e) Función pulmonar y factores del paciente adecuados: difusión pulmonar aceptable
(Tlco; Tlco corregido con la ventilación alveolar) y sin descenso significativo tras
quimioterapia de inducción, no edad avanzada, no comorbilidad significativa, no
pérdida de peso reciente, buen estado clínico general (Karnofsky);
f) Respuesta al tratamiento neoadyuvante: ausencia de progresión de la enfermedad
durante la terapia de inducción y estadificación post-inducción N0-1cy mediante la
realización de una re-mediastinoscopia, o con una mediastinoscopia de reestadificación si la situación N2c de certeza fue obtenida por otros procedimientos
(USEB, etc);
Todos los métodos utilizados para la estadificación Nc (PET, USEB, mediastinoscopia) tienen
peor rendimiento diagnóstico en la estadificación Ncy (post-inducción). En esta situación se
reduce la sensibilidad y el valor predictivo negativo (VPN) de las técnicas.
Decisiones del GCCB-H12X:
El GCCB-H12X ha tomado una decisión clínica asistencial en casos seleccionados de CB no
microcítico con N2c demostrado histológicamente valorando conjuntamente las condiciones
1- Dada la estadificación N2c de certeza es imprescindible descartar M1; por ello es
necesaria la evaluación corporal con PET-TC y con RNM cerebral.
2- La decisión terapéutica debe ser tomada multidisciplinariamente por el GCCB-H12X
3- El tratamiento indicado es de quimio-radioterapia concurrente, si el estado clínico del
paciente lo tolera y en casos seleccionados en decisión conjunta se planteara la
inducción con opción de rescate quirúrgico posterior en función de la respuesta.
4- En base a varios subanálisis de datos sobre subpoblaciones de los ensayos clínicos
mencionados es posible considerar, en el momento actual y con todas sus
limitaciones), un tratamiento quimioterápico neoadyuvante previo a la cirugía, sin
radioterapia asociada, con diversas condiciones previas (bajo grado de evidencia):
- Re-estadificación N0cy
- No precisar neumonectomía derecha.
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12.4- Paciente operable con CB en estadio IIIBc
En el estadio IIIB pueden estar incluidos casos con clasificación T4 potencialmente quirúrgicos
que incluye la presencia de "otros nódulos" ipsilobares al CB, la afectación de venas o arterias
intrapericárdicas, o la afectación de carina traqueal o de la porción más inferior de la traquea.
12.5- CB con estadios IIIA- Bc, no incluidos en los apartados previos
En N2c no incluidos en la posibilidad de tratamiento neoadyuvante, en T4 sin tratamiento
quirúrgico y en el resto de las situaciones incluidas en esos estadios, se debe considerar el
tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia.
12.6- CB en estadio IV
Metástasis única sincrónica en el sistema nervioso central
En una situación valorada como excepcional, se decide cirugía torácica con intentos curativos
con criterios muy restrictivos.
Para la indicación de cirugía combinada neuroquirúrgica y torácica deben considerarse
conjuntamente las siguientes condiciones: paciente operable con estado clínico superior a 60
(Karnofsky); CB no microcítico, preferentemente adenocarcinoma, con T igual o menor de 2 sin
afectación (por TAC) de diafragma, pleura visceral o pericardio, menor de 5 cm de diámetro,
resecable incluyendo sistemáticamente PET-TC y TAC abdominal con mediastinoscopia sin
afectación tumoral; metástasis única en el sistema nervioso central determinada por resonancia
nuclear magnética, resecable según la opinión neuroquirúrgica, sin producción previsible de
secuelas que imposibilite posteriormente la toracotomía.
Solamente se efectuaría neurocirugía (o radiocirugía) antes de la mediastinoscopia en casos
de duda de resecabilidad de la metástasis cerebral o si hay indicación de cirugía de esta
localización por presencia de riesgo vital (fosa posterior) o sí está indicada la neurocirugía por
razones paliativas. En estos casos, la secuencia de cirugías debe iniciarse con la craneotomía,
o la radiocirugía, para luego continuar con la toracotomía. Se debe asociar radioterapia
cerebral adyuvante y quimioterapia adyuvante tras la doble intervención.
Metástasis múltiples o en otras localizaciones
El tratamiento sistémico, basado en quimioterapia o en dianas moleculares, ha demostrado
beneficio en la supervivencia global de los pacientes como mejoría de la calidad de vida.
El paciente debe decidir de manera consensuada con el servicio de Oncología dependiendo de
sus características clínicas. Se debe promover la inclusión de pacientes en los ensayos clínicos
vigentes
Tras el diagnostico histológico apropiado se procederá al análisis de distintas variables
moleculares que pueden influir en la decisión terapéutica de cada paciente. Actualmente para
aquellos tumores no escamosos se realizará determinación de mutación de EGFR, traslocación
de ALK o así como mutación de K-Ras, B-Raf o sobre expresión de Met. Dado que cada los
avances en este campo se producen con mucha rapidez aquellas nuevas determinaciones que
sean precisas se irán incorporando al arsenal diagnóstico del Laboratorio de Oncología
Molecular.
Para pacientes con mutación de EGFR de manera standard se iniciará tratamiento con un
inhibidor de tirosina kinasa. Aquellos pacientes con traslocación de ALK de manera standard se
iniciará tratamiento con un inhibidor de la proteína traslocada (ej. crizotinib) En este subgrupo
de pacientes se realizará mayor esfuerzo en la inclusión en ensayos clínicos. El resto de
determinaciones moleculares servirán para elección de nuevos tratamientos en el contexto de
ensayos clínicos.
Los pacientes sin alteraciones moleculares conocidas (o potencialmente tratables) el
tratamiento se basará en quimioterapia con dobletes de platino. Aquellos pacientes de estirpe
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histológica no escamosa se debe contemplar el tratamiento con cisplatino/carboplatino más
una droga de tercera generación (pemetrexed, paclitaxel, docetaxel, vinorelbina, gemcitabina)
junto con la adición de anticuerpos antiangiogénicos a la combinación. Tras un periodo de
inducción si no hay progresión de la enfermedad se planteará la continuación del tratamiento
de quimioterápia sin platino en un esquema de mantenimiento ya que ha demostrado aumento
en la supervivencia global de los pacientes (tratamiento de mantenimiento de continuación o de
cambio)
Los pacientes con carcinomas escamosos de pulmón el tratamiento será de nuevo un doblete
de platino (cisplatino o carboplatino) más una droga de tercera generación sin incluir
pemetrexed ya que demostró efecto deletero en la supervivencia. Así mismo no aplica
actualmente la terapia con anticuerpos monoclonales anti angiogénicos. En casos
seleccionados también pueden ser candidatos a tratamiento de mantenimiento aunque los
datos son menos robustos.
Los tratamientos de segunda línea o sucesiva tienen sentido en aquellos pacientes en
pacientes con aceptable estado general ya que también han demostrado aumentar la
superviviencia.
CB microcítico
12.7- Paciente operable con CBM en estadio I
En el momento actual, el CB tipo microcítico (CBM) (con certeza histológica) con Estadio I
clínico (de localización no "medial", N0M0) es susceptible de entrar en un protocolo de
tratamiento para quimioterapia neoadyuvante a cirugía con quimio-radioterapia postoperatoria.
Aunque estos criterios se basan en series de casos sin control, y existe controversia sobre el
valor de la terapia multimodal (de inducción o coadyuvante) se defiende la opción de evaluar a
estos pacientes para la cirugía. En los pacientes en estadio I que son sometidos a cirugía con
intención curativa se recomienda la quimioterapia adyuvante con platinos.
La extensión de la cirugía debe establecerse según la clasificación TNM inicial (TNMc) y no
tras la terapia de inducción (TNMcy). Si la resección es completa, quimioterapia coadyuvante y
radioterapia profiláctica craneal.
12.8- CBM en estadios IIc hasta IIIBc.
La indicación terapéutica es la asociación de quimioterapia y de radioterapia. Quimioterapia
con cisplatino y etopósido (4-6 ciclos) con 5000-6000 CGy de radioterapia torácica
concomitante. Si se detecta respuesta completa al finalizar el tratamiento, radioterapia
profiláctica craneal (2500-3000 CGy).
Las pautas habituales de quimioterpia se basan en combinaciones con cisplatino o carboplatino
asociado a etoposido o irinotecan.
12.9- CBM en estadio IV.
Aquellos pacientes no candidatos a tratamiento radical con quimioradioterapia iniciarán
tratamiento sistémico con doblete de platino (carboplatino o cisplatino) más etopósido. Del
mismo modo aquellos que alcanzen una buena respuesta sistémica se debe evaluar la
irradiación craneal profiláctica.
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Anexo 1
CRITERIOS DE INOPERABILIDAD Y DE IRRESECABILIDAD
Inoperabilidad
(en una valoración conjunta de todos los componentes de decisión evaluados en este apartado podrá
considerarse la inoperabilidad para la cirugía propuesta):
1 Los casos con edad superior a 70 años y CB en estadio clínico superior a IIc,
fundamentalmente si es central o precisa neumonectomía y los de edad superior a 80 años y
estadio clínico superior a Ic o si precisan neumonectomía serán valorados individualmente sin
considerarse estos supuestos contraindicación absoluta para la cirugía de resección pulmonar.
2 - Estado clínico general deficiente (igual o menor al 50% en la escala de Karnofsky) no
reversible
3 - Comorbilidad severa e incontrolable que impide la cirugía o que su pronóstico es fatal a
corto plazo; rechazo del paciente
4 - Capacidad vital menor del 45%, irreversible, salvo en presencia de atelectasia completa de
todo un pulmón
5 - FEV1 preoperatorio postbroncodilatador menor de 1 litro, irreversible, salvo en presencia de
atelectasia completa de todo un pulmón o, excepcionalmente, si presenta un consumo de
oxígeno superior a 15 ml/Kg/min. En pacientes con FEV1 entre 1 y 2 litros, si el FEV1 predicho
postoperatorio es menor de 800 ml y del 30%, considerando, también, otros factores de riesgo
funcionales (difusión pulmonar predicha, test de marcha, consumo de oxígeno, perfusión
contralateral) se considerera también criterio de inoperabilidad.
6- Difusión pulmonar (Tlco) preoperatoria menos del 40%, irreversible, salvo en presencia de
atelectasia completa de todo un pulmón o, excepcionalmente, si presenta un consumo de
oxígeno superior a 15 ml/Kg/min.
7- Consumo pico de oxígeno < 10 ml/Kg/min, o <35% sobre el valor teórico, o <35% de
consumo pico predicho posoperatorio.
8- Si el FPP y el Tlco-PP son < 30-40% y el consumo de oxígeno es < 15 ml/Kg/min el paciente
debe ser considerado inoperable.
9 - PaCO2 mayor de 45 mmHg, irreversible y no secundario a hipoventilación de causa
extrapulmonar
10 - Infarto miocárdico en las 6 semanas previas
11 - En presencia de síndromes coronarios (infarto previo, angina, etc), insuficiencia cardiaca
(actual o previa), arritmias o diabetes, evaluación conjunta con cardiología para el
establecimiento de la inoperabilidad
12 - Estenosis carotídea igual o mayor del 70%, o del 50% en pacientes mayores de 75 años,
no controlables, según criterio de cirugía vascular
13 - Deben considerarse los siguientes factores en pacientes en donde el riesgo, por cualquiera
de los criterios previos, permanece en una zona de incertidumbre: edad mayor de 65 años,
lateralidad derecha, resección superior a lobectomía, comorbilidad (EPOC, hipertensión
arterial, enfermedad vascular arterial periférica, diabetes), pérdida de peso, hipoalbuminemia y
bajo índice de peso corporal (menor de 19).
14.- Rechazo por parte del paciente a la cirugía tras darle a conocer la información clínica de
su caso y los riesgos de la intervención.
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Irresecabilidad
1 - CB microcítico con estadio mayor de Ic
2 - Derrame pleural tumoral
3 - Afectación neoplásica del nervio recurrente
4 - Afectación traqueal o de pared torácica, extensas
5 - Síndrome de vena cava superior
6 - Síndrome de Horner
7 - Afectación del cuerpo vertebral, afectación del foramen neural o de los vasos subclavios
8 - Metástasis en adenopatías mediastínicas homolaterales (contraindicada la cirugía directa;
cirugía tras tratamiento de inducción con ciertas condiciones) y contralaterales
9 - Metástasis a distancia ganglionares (supraclaviculares, cervicales, etc), o viscerales (óseas,
hepáticas, etc), con la posible excepción de la metástasis única sincrónica en el sistema
nervioso central o unilateral suprarrenal, con ciertas condiciones
Advertencia de uso: Estos criterios son válidos para la mayoría de los pacientes con
Carcinoma Broncogénico. Deben interpretarse de acuerdo a los datos explicativos de la Pauta
sobre Carcinoma broncogénico. El juicio clínico del médico determinará las variaciones de
estos criterios, dependiendo de la existencia de variables no consideradas aquí, o por diferente
valoración de las descritas en el paciente concreto.
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Anexo 2
CLASIFICACIÓN ESTADO CLÍNICO GENERAL (Escala de Karnofsky)
Normal
Capaz de efectuar las actividades normales
Signos o síntomas menores
Se cuida a sí mismo; incapaz para efectuar una actividad
normal total o para trabajar activamente
Requiere asistencia ocasional pero capaz para cuidarse
para la mayoría de las necesidades
Requiere asistencia considerable y cuidado médico
frecuente
Afectado; requiere cuidado y asistencia especial
Afectado severamente; indicación de hospitalización;
muerte no inminente
Muy enfermo; hospitalización necesaria; tratamiento
activo de soporte
Moribundo
Muerte
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
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Anexo 3
Estadificación 2010 TNM-estadios Carcinoma Broncogénico
IASLC – UICC – AJCC
Descriptores T, N y M
T (Tumor Primario)
- TX Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor probado por la presencia de células
malignas en el esputo o en el aspirado bronquial pero no visible por imagen o por broncoscopia.
- T0 No evidencia de tumor primario
- Tis Carcinoma in situ
- T1 Tumor < 3 cm en su diámetro mayor, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia
broncoscópica de invasión más proximal que el bronquio lobar (p.ej.: no en el bronquio
principal)
- T1a Tumor < 2 cm en su diámetro mayor [a]
- T1b Tumor >2 cm pero < 3 cm en su diámetro mayor
- T2 Tumor >3 cm pero < 7 cm o tumor con cualquiera de las siguientes características [b]
- Afectación del bronquio principal > 2 cm distal a la carina
- Invasión de la pleura visceral
- Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la
zona hiliar pero no afecta al pulmón entero
- T2a Tumor > 3 cm pero < 5 cm en su diámetro mayor
- T2b Tumor > 5 cm pero < 7 cm en su diámetro mayor
- T3 Tumor > 7 cm o que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared
torácica (incluyendo tumor del sulcus superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica,
pericardio parietal o tumor en el bronquio principal < 2 cm distal a la carina [a] pero sin
afectación de la carina, o atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmón entero o un
nódulo/s tumoral/es separado/s en el mismo lóbulo que el primario
- T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de lo siguiente: mediastino, corazón,
grandes vasos, traquea, nervio recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina o presencia de un
nódulo/s tumoral/es separado/s en un lóbulo diferente homolateral
N (Adenopatías Regionales)
- NX No puede evaluarse
- N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales
- N1 Metástasis en ganglios homolaterales intrapulmonares, peribronquiales y/o hiliares,
incluyendo afectación por extensión directa
- N2 Metástasis en ganglios mediastínicos homolaterales y/o subcarínicos
- N3 Metástasis en ganglios hiliares o mediastínicos contralaterales, o escalénicas homo- o
contralaterales o supraclaviculares homo- o contralaterales.
M (Metástasis)
- M0 No metástasis a distancia
- M1 Metástasis a distancia
- M1a Nódulo/s tumoral/es contralateral/es o tumor con nódulos pleurales o derrame
pleural o pericárdico maligno [c]
- M1b Metástasis a distancia
[a] El infrecuente tumor con extensión superficial de cualquier tamaño con el componente invasivo
limitado a la pared bronquial, que se puede extender proximalmente al bronquio principal, también se
clasifica como T1.
[b] Los tumores T2 con estas características se clasifican T2a si el tamaño tumoral es <5 cm o si no puede
ser calculado, y como T2b si son >5 cm pero < 7 cm
[c] La mayoría de los derrames pleurales o pericárdicos asociados con el cáncer de pulmón se deben al
tumor. Sin embargo, hay algunos pacientes en quienes múltiples estudios citopatológicos del líquido
pleural o pericárdico son negativos para tumor y el líquido no es hemático y no es un exudado. Cuando
estos elementos y el juicio clínico indican que el derrame no se relaciona con el tumor, se debería excluir
el derrame como elemento de clasificación, y el paciente debería ser considerado como M0.
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Estadificación 2010 TNM-estadios Carcinoma Broncogénico
IASLC – UICC – AJCC
Estadios TNM
Carcinoma oculto
TX N0 M0
Estadio 0
Tis N0 M0
Estadio IA
T1a, b N0 M0
Estadio IB
T2a N0 M0
Estadio IIA
T1a, b N1 M0
T2a N1 M0
T2b N0 M0
Estadio IIB
T2b N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA
T1, T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
T4 N0, N1 M0
Estadio IIIB
T4 N2 M0
Cualquier T N3 M0
Estadio IV
Cualquier T Cualquier N M1a, b
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Modificado de STAGING HANDBOOK IN THORACIC ONCOLOGY. International Association
for the Study of Lung Cancer. Editorial Rx-Press. Florida. EEUU. 2009. ISBN: 979-0-9799274-2-3
ACCESIBLE en http://www.mbeneumologia/pautaCB (anexos)
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TNM-Estadios 2010 IASLC – UICC – AJCC
Comparación con la estadificación TNM 1997 UICC – AJCC
No se modifica la clasificación ganglionar (N)
Descriptor T-M
Propuesta ISC-IASLC
UICC-1997
Apartados T-M
T1 (<=2 cm)
T1a
T1 (<2-3 cm)
T2 (<=5 cm)
T2 (>5-7 cm)
T1b
T2a
T2b
N0
N1
N2
N3
IA
IIA
IIIA
IIIB
IA
IIA
IIIA
IIIB
IB
IIA
IIIA
IIIB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T2 (>7 cm)
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T3 (invasion)
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4 (nódulo ipsilobar)
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4 (extension)
T4
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
M1 (pulmón ipsilateral)
T4
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
T4 (derrame pleural)
M1a
IV
IV
IV
IV
M1 (pulmón contralateral)
M1a
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
M1 (distancia)
M1b
Modificado de Goldstraw P. J Thorac Oncol; 2007; 2 (supp 4): 142s-143s
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TNM-Estadios 2010 IASLC – UICC – AJCC
TX
T1
T1a
T1b
T2
T2a
T2b
T3
T4
N1
N2
N3
M1
M1a
M1b
Citología positiva solamente
≤3 cm
≤2 cm
>2-3 cm
Bronquio principal ≥2 cm de carina, invade pleura visceral, atelectasia parcial.
>3-5 cm
>5 cm-7 cm
>7 cm; pared torácica, diafragma, pericardio, pleura mediastínica, bronquio
principal <2 cm de carina, atelectasia completa, nódulo/s tumoral/es ipsilobar.
Mediastino, corazón, grandes vasos, carina, traquea, esófago, vértebra; u otros
nódulos tumorales en un diferente lóbulo ipsilateral.
Peribronquial ipsilateral, hiliar ipsilateral
Subcarínico o mediastínico ipsilateral
Mediastínico o hiliar contralateral, escalénicas o supraclaviculares
Metástasis a distancia
Nódulo/s tumoral/es en lóbulos contralateral/es; nódulos pleurales o derrame
pleural o pericárdico maligno.
Metástasis a distancia
Modificado de STAGING HANDBOOK IN THORACIC ONCOLOGY. International Association
for the Study of Lung Cancer. Editorial Rx-Press. Florida. EEUU. 2009. ISBN: 979-0-97992742-3
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NOTAS ACLARATORIAS CLASIFICACIÓN TNM-ESTADIOS
CARCINOMA BRONCOGÉNICO 2010
Modificado de STAGING HANDBOOK IN THORACIC ONCOLOGY. International Association
for the Study of Lung Cancer. Editorial Rx-Press. Florida. EEUU. 2009. ISBN: 979-0-97992742-3
ACCESIBLE en http://www.mbeneumologia/pautaCB (anexos)
Reglas generales aplicables a cualquier tipo de tumor
1- Diagnóstico.Todos los casos deben ser confirmados microscópicamente. Cualquier caso
sin confirmación debe ser recogido de forma separada.
2- Clasificación clínica: Clasificación pre-tratamiento y se designa como TNM o TNMc. Se
basa en toda la evidencia adquirida antes del tratamiento que puede incluir examen físico,
imágenes, endoscopia, biopsias, exploración quirúrgica, etc.
3- Clasificación patológica (clasificación histopatológica postquirúrgica) se designa como
TNMp. La evaluación patológica de las metástasis a distancia (Mp) se basa en el examen
microscópico.
4- MX. La categoría MX es inapropiada en el examen clínico de metástasis.
5- Depósitos satélites. Los depósitos tumorales (satélites) macro o microscópicos en el área
de drenaje linfático de un carcinoma primario sin evidencia histológica de ganglio residual
en el nódulo pueden representar una extensión discontinua del tumor, una invasión venosa
con extensión extravascular o un ganglio totalmente reemplazado por tumor. Si el patólogo
considera que el nódulo es un ganglio totalmente reemplazado por tumor debe registrase
como un ganglio positivo y cada uno de estos nódulos debe registrarse separadamente
como un ganglio linfático en la clasificación final Np.
Notas aclaratorias Clasificación TNM 2009 Carcinoma Broncogénico
Clasificación T
1- La invasión de pleura visceral se define como una invasión por fuera de la capa
elástica incluyendo invasión de la superficie de la pleura visceral. Se recomienda el uso de
técnicas de tinción para fibras elásticas cuando este signo no esta claro en la histología
rutinaria.
2. Un tumor con invasión directa de un lóbulo adyacente atravesando la cisura o por
extensión directa en un punto donde la cisura es deficiente debe clasificarse como T2a, a
menos que otros criterios asignen una categoría T más alta.
3. La invasión del nervio frénico se clasifica como T3.
4. La parálisis de cuerda vocal por afectación de la rama recurrente del nervio vago, la
obstrucción de la vena cava superior o la compresión de la traquea o del esófago pueden estar
relacionados con una extensión directa del tumor primario o por una afectación ganglionar. Si
está asociado con una extensión directa del tumor primario se clasifica como T4. Si el tumor
primario es periférico, la parálisis de cuerda vocal usualmente está relacionada con la
presencia de enfermedad ganglionar mediastínica y debe clasificarse de esa forma.
5. Los grandes vasos que figuran en T4 son: aorta, vena cava superior, vena cava
inferior, tronco de la arteria pulmonar, porciones intrapericárdicas de la arteria pulmonar
derecha e izquierda, porciones intrapericárdicas de las venas pulmonares superior e inferior
derechas e izquierdas. La invasión de las ramas más distales no se clasifica como T4.
6. La nomenclatura de tumor de Pancoast está relacionada con un complejo de
síntomas o síndrome causados por un tumor localizado en el sulcus superior del pulmón que
afecta a las ramas inferiores del plexo braquial y en algunos casos al ganglio estrellado.
Algunos tumores del sulcus superior se localizan más anteriormente y causan pocos síntomas
neurológicos, pero pueden afectar a los vasos subclavios. La extensión de esta enfermedad
varía en estos tumores y deben ser clasificados dependiendo de las reglas ya establecidas. Si
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existe evidencia de invasión del cuerpo vertebral o del canal espinal, si los vasos subclavios
están involucrados o hay una afectación inequívoca de las ramas superiores del plexo
branquial se clasifica como T4; en caso contrario, sería un T3.
7. La extensión directa al pericardio parietal es clasificada como T3 y si fuera al
pericardio visceral, T4.
8. Un tumor extendiéndose a la costilla se clasifica como T3.
9. La clasificación de los otros nódulos tumorales adicionales en cáncer de pulmón
depende de su apariencia histológica:
9.1. En muchas situaciones esos nódulos adicionales son metastásicos con
histología idéntica a la del tumor primario. Si están limitados al lóbulo del tumor primario
la clasificación es T3; cuando es ipsilateral en otro lóbulo, es T4, y si es contralateral,
es M1a.
9.2. Los tumores múltiples pueden considerarse como sincrónicos primarios si
son de diferente tipo histológico. Los tumores múltiples de similar histología solamente
pueden considerarse tumores primarios sincrónicos si la opinión del patólogo está
basada en la existencia de diferencias en la morfología, en la inmunohistoquímica o en
estudios moleculares, o, en el caso de carcinomas escamosos, si están asociados con
carcinoma in situ. Tales casos no deben de tener evidencia de metástasis ganglionares
mediastínicas o de metástasis ganglionares con una vía común de drenaje. Estas
circunstancias se encuentran más frecuentemente cuando se trata de carcinomas
bronquioloalveolares o adenocarcinomas de subtipo mixto con un componente
bronquioloalveolar. Los tumores múltiples primarios sincrónicos deben de estadificarse
de forma separada. La categoría T más alta y la multiplicidad o el número de tumores
deben registrarse con fórmulas ya reglamentadas.
10. La invasión de la grasa mediastínica se clasifica como T4. Sin embargo, si tal
invasión está claramente limitada a la grasa del hilio, es apropiado clasificar esa situación como
T2a ó T2b, dependiendo del tamaño, a no ser que otros signos dicten una categoría T más alta.
Clasificación N
1. Los ganglios regionales son los intratorácicos, escalénicos y supraclaviculares.
2. La Asociación Internacional para Estudio de Cáncer de Pulmón ha efectuado
definiciones de las áreas ganglionares regionales (*). Se recomienda su utilización para
describir la afectación Nc y Np de los cánceres de pulmón.
3. La extensión directa del tumor primario dentro de los ganglios se clasifica como
metástasis ganglionar.
Clasificación M
1. Los focos tumorales en la pleura visceral o parietal ipsilateral que son discontinuos
con el tumor original se clasifican como M1a.
2. Los nódulos o el derrame pleural o pericárdico son clasificados M1a.
3. La existencia de tumores discontinuos por fuera de la pleura parietal en la pared
torácica o en el diafragma son clasificados como M1b.
4. En casos clasificados como M1b debido a metástasis a distancia es importante
documentar todos los sitios con ese tipo de afectación.
Análisis ganglionar patológico
Se considera que una estadificación ganglionar adecuada debe incluir muestreo o
disección de adenopatías de las estaciones 2R, 4R, 7, 10R y 11R para los tumores del lado
derecho y las estaciones 5, 6, 7 10L y 11L para los del lado izquierdo. La estación 9 debe ser
evaluada para los tumores de lóbulos inferiores. Las regiones más periféricas, las estaciones
12 y 14, son usualmente evaluadas por el patólogo en los especímenes quirúrgicos, pero
pueden extirparse de forma separada cuando se han realizado resecciones sublobares.
Criterio para poder afirmar pN0: Examen histológico de los especímenes de ganglios
hiliares y mediastínicos que deben incluir 6 ó más adenopatías / estaciones. Tres de estos
ganglios / estaciones deben ser mediastínicos (N2), incluyendo los subcarínicos, y tres deben
ser de ganglios / estaciones hiliares-intraparenquimatosos (N1). La Asociación Internacional
para Estudio de Cáncer de Pulmón ha efectuado definiciones de las áreas ganglionares
regionales (*). Se recomienda su utilización para describir la afectación Nc y Np de los
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cánceres de pulmón. Si todos los ganglios examinados son negativos pero no se encuentra el
número de ganglios recomendados para examen, clasificar como N0p.
Resección completa, incompleta e incierta
Se recomienda definir la resección completa (R0) cuando todo lo siguiente se cumple:
1. Los márgenes de resección se confirman como libres de tumor en microscopia.
2. Se han examinado histológicamente 6 ganglios o estaciones ganglionares debiendo
incluir, como mínimo, 3 estaciones o ganglios del mediastino, una de las cuales debe ser
subcarínica, y 3 estaciones o ganglios del hilio o de otras localizaciones N1.
Se recomienda clasificar como una resección incompleta
microscópicamente cuando:
1. Hay enfermedad tumoral residual de los márgenes de resección.
2. Existe extensión extracapsular en los márgenes de los ganglios resecados.
3. Existe una citología positiva en el líquido del derrame pleural o pericárdico.
Se recomienda una clasificación de resección incierta cuando no hay evidencia ni
macroscópica ni microscópica de enfermedad residual, pero ocurre cualquiera de lo siguiente:
1. La afectación ganglionar esta basada en una evaluación menor que lo recomendado
a nivel del número de ganglios y extracciones que figura para definir una resección completa.
2. El ganglio mediastínico mas alto es positivo.
OTRAS CONSIDERACIONES
Dado que el estudio citológico del lavado pleural realizado en la toracotomía tiene un
probable factor pronóstico que puede impactar la definición de resección completa es de
interés recoger este dato para análisis subsiguientes.
Igualmente la invasión de pleura visceral depende de que se invada únicamente la
capa elástica o la superficie pleural o cualquier componente de la pleura parietal.
Así mismo, la profundidad de la afectación de la pared torácica puede tener un
diagnostico diferente si la invasión está limitada a la pleura parietal, si afecta a la fascia
endotorácica, o si afecta a las costillas o tejidos blandos.
Una evidencia de imagen de linfangitis carcinomatosa usualmente contraindica un
tratamiento quirúrgico, aunque sería de interés registrar la extensión radiológica de la linfangitis
porque podría tener importancia pronóstica, dependiendo de que esté confinada al área
alrededor del tumor primario, que esté a distancia pero confinada en el mismo lóbulo que el
primario, que se extienda a otros lóbulos ipsilaterales o que también afecte al pulmón
contralateral.
Los tumores carcinoides se incluyen dentro de esta edición de la clasificación TNM. Sin
embargo, es necesario hacer más estudios específicos para este tipo de tumor con el objetivo
de evaluar su impacto pronóstico, fundamentalmente de los carcinoides típicos, así como los
diferentes puntos de corte, desde el punto de vista pronóstico, del tamaño tumoral, entre otras
cuestiones.
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Anexo 4
AREAS GANGLIONARES EN LA ESTADIFICACION DEL CARCINOMA BRONCOGENICO
The IASLC Lung Cancer Staging Project. A Proposal for a New International Lymph
Node Map in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung
Cancer.
Rusch VW, Asamura H,Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R,Goldstraw P on Behalf of the
Members of the IASLC Staging Committee. J Thorac Oncol 2009
IASLC. J Thorac Oncol 2009
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REFERENCIAS MÁS RECIENTES Y RECOMENDADAS:
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Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami-Porta R, Postmus PE,
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-The IASLC Lung Cancer Staging Project: validation of the proposals for revision of the T, N,
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Krasnik M, Sobin LH, Goldstraw P; IASLC International Staging Committee; Cancer Research
and Biostatistics; Observers to the Committee; Participating Institutions. J Thorac Oncol. 2007
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forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of lung cancer. Postmus PE, Brambilla
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forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. Rusch VW, Crowley J,
Giroux DJ, Goldstraw P, Im JG, Tsuboi M, Tsuchiya R, Vansteenkiste J; International Staging
Committee; Cancer Research and Biostatistics; Observers to the Committee; Participating
Institutions. J Thorac Oncol. 2007 Jul;2(7):603-12.
- The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors in the
forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. Rami-Porta R, Ball D,
Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, Tsuboi M, Vallières E, Goldstraw P; International
Staging Committee; Cancer Research and Biostatistics; Observers to the Committee;
Participating Institutions. J Thorac Oncol. 2007 Jul;2(7):593-602.
Direcciones de interés:
http://www.aeacap.org
http://www.nationalconsensusproject.org/
http://www.meds.com/pdq/nonsmallcell_pro.html
http://www.lungcancer.org/español/
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/lungcancer.html
http://www.culcasg.org/sub_indice.htm
http://www.cancer.gov/cancertopics/types/lung
http://www.cancer.gov/nlst
http://www.cochrane.es/LCG
http://hiru.mcmaster.ca/ccopgi/lungcpg.html
http://www.cma.ca
http://www.bccancer.bc.ca
http://www.infodoctor.org/rafabravo
http://www.agreecollaboration.org
http://www.uicc.ch
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http://www.mbeneumologia.org
http://www.separ.es (FMC / Curso Estadificación Cáncer)
http://www.LLCG.be
http://www.sign.ac.uk
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http://www.acc.org
http://www.americanheart.com
http://www.iaslc.org
http://www.acr.org
http://www.muhealth.org/~ellisfischel/thoracic/lungCancer/
http://www.update-software.com/Cancer/
http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/pulmonary/lungcanc
er/lungcancer.htm
http://speakerskit.chestnet.org/dmlc/index.php
http://www.cancerindex.org/clinks2l.htm
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