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IX Latin American IRPA Regional Congress on Radiation Rotection and Safety - IRPA 2013
Río de Janeiro, RJ, Brazil, April 15-19, 2013
SOCIEDAD BRASILEIRA DE PROTECAO RADIOLOGICA-SBPR
NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS PARA OPTIMIZACIÓN DE LA
PROTECCIÓN RADIOLOGIA EN COSTA RICA:
IMPACTO DEL PROGRAMA OIEA/TSA 3- RLA9067 PROTECCION
RADIOLOGICA EN LAS EXPOSICIONES MÉDICAS
Patricia Mora Rodríguez
Centro de Investigación en Ciencias Atómicas, Nucleares y Moleculares (CICANUM)
Universidad de Costa Rica
San José, Costa Rica
[email protected]
ABSTRACT
Introducción: Siguiendo los lineamientos de las recomendaciones internacionales, la participación de Costa Rica
en los proyectos regionales RLA/9/057 y RLA/9/067 y anteriormente ARCAL LXXV permiten generar el
primer banco de datos de niveles orientativos de dosis.
Metodología: Para los estudios de adulto el país participa activamente con una muestra de 11 instituciones tanto
de la seguridad social como privadas (6/5), respecto a su localización geográfica 3 de 11 instituciones están
fuera de la capital, la muestra toma en cuenta 2 clínicas privadas pequeñas, las 3 principales clínicas privadas
del país, 5 hospitales clase A, 4 clase B y 2 clase C. La muestra para la población infantil se realiza en el único
hospital especializado nacional. Los estudios en adultos fueron: tórax PA, columnas lumbares AP y LAT; en
niños solamente tórax PA y los estudios de mamografía fueron las proyecciones CC y MLO. La metodología
para la obtención de las dosis fue utilizando el rendimiento del tubo de RX y para cada estudio adicionalmente
se evaluaron los criterios de calidad de la Comunidad Europea.
Resultados: Para adultos las dosis en mGy encontradas fueron: tórax PA 0,20, columna AP 3,81, columna LAT
11,11, para niños de 0-1año 0.06 y de 4 a 6 años 0.08. Para mamografía la proyección CC 1,95 y la MLO 2,77
en mGy. No se incluyen equipos digitales en esta muestra.
Conclusiones: Costa Rica adopta las metodología para el establecimiento de los niveles orientativos de dosis
generada en el marco de las actividades del proyecto regional TSA3, realiza por lo tanto el primer muestro
nacional que permita generar los valores orientativos de dosis para radiología general de adulto y pediatría y
mamografía, pudiendo así comparar los resultados obtenidos con los valores recomendados por las BSS para
iniciar procesos de optimización de las prácticas en el país.
1. INTRODUCCION
El aumento a las exposiciones médicas por la población actual cada vez es mayor,
UNSCEAR reporta que cerca de 3.6 billones de exámenes diagnósticos se realizan
anualmente [1]. Las aplicaciones pacíficas de las radiaciones ionizantes en el área de
medicina se han considerado siempre justificadas [2], sin embargo, recientemente la
comunidad internacional ha comenzado a replantear el tema enfocándose en la protección
radiológica del paciente, acciones internacionales como el Plan de Acción de Protección
Radiológica del Paciente [3] han generado movimientos en todos los países para lograr
mejorar la justificación y la optimización de los estudios con radiaciones ionizantes.
El Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), siguiendo las recomendaciones de
la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) [2] y lo planteado en sus
Normas Básicas Internacionales de Seguridad Radiológica (BSS) [4] inicia acciones con los
países latinoamericanos para lograr la optimización de la protección radiológica de los
pacientes en las aplicaciones médicas de las radiaciones ionizantes.
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Costa Rica participa activamente en los siguientes proyectos: RLA/9/048: Establecimiento de
Niveles Orientativos en Radiografía General y Mamografía (ARCAL LXXV) 2005-2006;
RLA/9/057: Protección radiológica del paciente en exposiciones médicas 2007-2008 y
RLA/9/067: Protección radiológica del paciente en exposiciones médicas 2009-2011 y 20122013.
Los proyectos anteriores deciden utilizar los niveles orientativos como una herramienta para
lograr los procesos de optimización en la exposición de los pacientes. El conocimiento de los
niveles de dosis nacionales permitirá a los países y a cada institución en particular, comparar
su práctica contra las recomendaciones internacionales.
Este trabajo resume los resultados generados de la participación de Costa Rica en los
programas regionales del OIEA para generar el primer banco de datos representativo para
estudios de tórax (adultos y niños), columnas lumbares y mamografías. Adicionalmente
Costa Rica ha participado activamente en el resto de las áreas temáticas de la TSA3
(radiología,intervencionista, tomografía computada, medicina nuclear y radioterapia), cuyos
resultados se han presentado en foros y publicaciones internacionales.
2. METODOLOGIA
2.1. Instituciones participantes
Para lograr el objetivo de contar con una muestra lo suficientemente representativa para
Costa Rica (población actual de habitantes: 4.301.712) [5], se logro que tanto instituciones de
la seguridad social como del sector medico privado participaran en el estudio del OIEA.
Durante el periodo comprendido desde el año 2005 al 2011 se logró la participación de un
total de 11 instituciones, respecto al tipo de medicina: 6 de la seguridad social y 5 de la
medicina privada, respecto a su localización geográfica: 8 localizadas en la parte central del
país donde reside el 80 % de la población y 3 rurales; y finalmente respecto al tipo de centro
medico: 5 centros tipo A, 4 centros tipo B y 2 centros tipo C. En la Tabla 1, se presenta la
información de los centros médicos participantes así como el tipo de estudio con que
participaron. Por cada institución se solicitaba un mínimo de 10 pacientes por estudio.
Tabla 1. Información sobre los centros de salud participantes
ID de la
institución
CR01
CR02
CR03
CR04
CR05
CR06
CR07
CR08
CR09
Social/
Privada
S
S
P
P
P
S
S
S
S
Central/
Rural
R
R
C
C
C
R
C
C
C
Tipo
A/B/C
B
B
C
B
B
A
A
A
A
Tórax
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Columna
AP
*
*
*
*
-
Columna
LAT
*
*
*
*
-
*
*
*
*
Mamografía
CC
*
*
*
*
*
*
*
Mamografía
MLO
*
*
*
*
*
*
*
Niños
-
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CR10
CR11
Total
instituciones
por estudio
Total
Pacientes
por estudio
P
S
C
C
C
A
*
-
*
-
*
-
-
-
*
-
-
-
10
7
7
7
7
1
-
-
-
229
100
102
217
231
30
(*): participó, (-): no participó
2.2 Adultos
2.2.1 Radiología convencional: tórax (PA) y columnas lumbares (LAT y AP)
Para el establecimiento de los niveles orientativos de dosis los exámenes de radiología
convencional que se estudiaron en adultos fueron los tórax (PA) y las columnas lumbares
(LAT y AP). Los pacientes que entraban a la muestra debían tener un peso entre 65-75
kilogramos y una estatura entre 1,65-1,75 metros para poder eventualmente compararlo con
el paciente típico de otros estudios (aunque se reconoció que este tipo de paciente no
necesariamente es el promedio latinoamericano ni costarricense). Para cada estudio un
medico radiólogo corroboro que la imagen radiológica cumpliera con los criterios de calidad
de imagen de la Comunidad Europea [6], solamente estudios con un 80% de los criterios
cumplidos entraban a la base de datos, esto para garantizar que los estudios tuvieran la
calidad diagnóstica deseada.
De los métodos sugeridos por el Código Internacional de Práctica del OIEA [7], se utilizo
la medición del rendimiento del tubo de rayos X a una distancia de referencia y con los
parámetros técnicos aplicados en el examen radiológico (voltaje, mAs, distancia, etc.)
para calcular el kerma incidente en el punto correspondiente a la superficie de la piel
del paciente, posterior se estima el kerma en aire en la superficie de entrada del
paciente utilizando el factor de retro dispersión. Se desarrollaron hojas de Excel que
fueron enviados a todos los países participantes del proyecto para facilitar la
homogenización de la recolección de datos así como su posterior análisis. La
metodología completa se puede buscar en la publicación del OIEA TECDOC 1646 [8].
2.2.2 Mamografía: proyecciones cráneo caudal (CC) y medio lateral oblicua (MLO)
Las estimaciones de las dosis glandulares promedio (DG) para las dos proyecciones se
realizaron también por la metodología del rendimiento del tubo de rayos X de mamografía.
Para este caso, en cada mamógrafo se debió terminar adicionalmente el espesor
hemireductor, y utilizar los correspondientes factores de conversión de kerma incidente a
dosis glandular promedio así como, el factor dependiente del material del ánodo y filtro. La
metodología se puede encontrar en las referencias anteriores [7, 9].
El criterio para la selección de las pacientes consistió en mamas de espesor comprimidas
entre 4 a 6 cm y con una glandularidad del 50%. También se solicitaron como mínimo 10
pacientes por institución participante, los cuales cumplieran con mas del 80% de los criterios
de calidad.
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2.3 Niños
Los estudios de tórax PA en niños se realizaron en el único hospital especializado en niños
que cuenta la seguridad social. Se trato de conseguir datos de otros hospitales que también
atienden niños pero fue muy difícil lograr la cooperación de los centros. Las dosis se
obtuvieron igualmente por el método del rendimiento del tubo de rayos X. En el caso de los
niños se estudiaron dos poblaciones: recién nacidos (de 0 a 1 año) y de 4 a 6 años. Todos los
niños eran de consulta externa y también fueron evaluados los criterios de calidad diagnóstica
por los médicos del servicio.
3. RESULTADOS
Para el análisis de los resultados de cada institución se han realizado diagramas de caja y
bigotes (Box and Whiskers) [10], donde la parte inferior y superior de la caja son los
percentiles 25(Q1) y 75(Q3); la mitad es el percentil 50 (Q2: la mediana ) y los extremos el
mínimo y el máximo de todos los datos. Los niveles orientativos de dosis para diagnóstico
para una población se toman como el percentil 75. Adicionalmente se presentan los
histogramas de los datos para cada proyección diagnóstica estudiada para poder tener mas
elementos de juicio a la hora de analizar los datos.
En las Figuras 1 y 2 se presentan los resultados para los estudios de tórax PA.
Figura 1. Kerma en aire en la superficie de entrada (mGy) para radiografías de tórax
según institución
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Figura 2. Histograma para todos los datos de radiografías de tórax PA
En las Figuras 3 y 4 se presentan los resultados para los estudios de columna AP.
Figura 3. Kerma en aire en la superficie de entrada (mGy) para radiografías de columna AP
según institución
Figura 4. Histograma para todos los datos de radiografías de columna AP
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En las Figuras 5 y 6 se presentan los resultados para los estudios de columna AP.
Figura 5. Kerma en aire en la superficie de entrada (mGy) para radiografías de columna LAT
según institución
Figura 6. Histograma para todos los datos de radiografías de columna LAT
En las Figuras 7 y 8 se presentan los resultados para los estudios de mamografía cráneo
caudal.
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Figura 7. Dosis glandular media (mGy) para mamografías CC según institución
Figura 8. Histograma para todos los datos de mamografías CC
En las Figuras 9 y 10 se presentan los resultados para los estudios de mamografía medio
lateral oblicua.
Figura 9. Dosis glandular media (mGy) para mamografías MLO según institución
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Figura 10. Histograma para todos los datos de mamografías MLO
En las Figuras 11 y 12 se presentan los resultados para los estudios de tórax PA para niños.
Figura 11. Kerma en aire en la superficie de entrada (uGy) para radiografías de tórax en niños
según grupo de edad
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Figura 12. Histograma para todos los datos de radiografías de tórax PA en niños
En la Tabla 2 y 3, se presenta un resumen global que permite estimar con este primer banco
de datos generados por el proyecto TSA3 los valores de los niveles orientativos de dosis para
Costa Rica y poder compararlos con los valores recomendados por los organismos
internacionales [4, 11, 12, 13].
Tabla 2. Resumen de percentiles en mGy para los diferentes estudios
diagnósticos en adultos
Estudio
Q1 (mGy)
Q2 (mGy)
Q3 (mGy)
0,11
2,29
6,31
1,04
1,35
0,16
2,96
8,30
1,42
1,82
0,20
3,81
11,11
1,95
2,77
Tórax PA
Columna AP
Columna LAT
Mamografía CC
Mamografía MLO
(1)
Nivel orientativo de
dosis (mGy)
0,13 – 0,2 (1)
3,33 – 5 (1)
10 – 15 (1)
3 (2)
3 (2)
Para pantallas de alta sensibilidad
con rejilla
(2) Valor
Tabla 3. Resumen de percentiles en uGy para tórax en niños
Estudio
Tórax niño (0-1 año)
Tórax niño (4-6 años)
Q1 (uGy)
Q2 (uGy)
Q3 (uGy)
44,48
58,48
46,45
75,26
55,90
77,24
Nivel orientativo de
dosis (uGy)
135
180
4. CONCLUSIONES
La participación activa de Costa Rica en los proyectos regionales del OIEA en el tema de la
protección radiológica del paciente desde el año 2005, le ha permitido al país contar con el
primer banco de datos a nivel nacional que pueda ser representativo para obtener niveles
orientativos de dosis para los estudios de tórax PA (adultos y niños), columnas lumbares AP
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y LAT y mamografías CC y MLO, que nos permitan comparar las prácticas locales con las
recomendaciones internacionales.
Se puede concluir que en general los valores de los niveles orientativos para los estudios
diagnósticos evaluados se encuentran por debajo de las recomendaciones internacionales lo
cual es muy positivo; pero deberá evaluarse a fondo el aspecto de la calidad global de la
imagen, ya que debido a que el objetivo último de cualquier radiografía es realizar un
diagnóstico certero y preciso muchas veces estudios con bajas dosis no permiten visualizar
aspectos importantes para el diagnóstico. Utilizándose en Costa Rica, sistemas de pantallapelículas de alta sensibilidad bien podría permitirse algún aumento en la dosis que influya
positivamente en una mejor calidad diagnóstica de la imagen. Tal pudiera ser el caso con la
muestra de estudios de tórax de niños ya que las dosis encontradas están muy por debajo de
lo recomendado (hay que aclarar que la muestra de niños es muy reducida y refleja la
realidad de solo un servicio en el país, donde el equipo era bastante viejo). También un
aumento en la dosis por los estudio de mamografía pudiera eventualmente esta justificado si
se comprueba mediante otras pruebas (ej. maniquí de imagen) que estructuras anatómicas
importante no están siendo correctamente visualizadas.
La muestra recolectada es bastante amplia ( se cuenta con un total de 999 pacientes) y toma
en cuenta centros médicos de la seguridad social así como centros médicos privados, centros
en el área capitalina así como rurales y hay hospitales de diversos tamaños. La realización de
este tipo de estudios en cualquier país es una tarea muy compleja y costosa que debería estar
enmarcada dentro de las directrices de instituciones gubernamentales tales como los
ministerios de salud, en este caso particular el esfuerzo lo dirige la Universidad de Costa
Rica, como institución pionera en el desarrollo de la física médica y protección radiológica en
el área de radiodiagnóstico. La recolección de los datos fue posible debido a la comprensión
de las autoridades de la Caja Costarricense de Seguro Social que accedieron a colaborar con
la UCR para la toma de datos, el apoyo institucional es fundamental en una actividad como
ésta pues da el respaldo necesario. Adicionalmente para todos aquellos países que requieran
realizar un estudio como este, es fundamental el apoyo del personal del servicio de rayos X,
esto se evidencio a nivel de los centros privados que gustosamente accedieron a participar en
el estudio nacional. Es importante recalcar el tiempo necesario que hay que invertir pues
muchas instituciones no pudieron participar pues no contaban con el tiempo y personal
necesario. La evaluación de las imágenes por parte de los médicos radiólogos es complicada
pero parte esencial del estudio y este aspecto debe considerarse al iniciar estudios de este tipo
a escala nacional.
Como se evidencia de los resultados presentados para cada uno de los estudios diagnósticos
existe una gran variabilidad en las dosis encontradas en los pacientes entre las instituciones
participantes. Esto indica la falta de uniformidad y protocolos a nivel nacional para tomar los
diversos estudios, también hay que tomar en cuenta la diversidad de equipos y modelos de
rayos X participantes, así como los insumos utilizados (combinación pantalla-película) y
estado de los cuartos oscuros.
Estos resultados, permitirán a las autoridades nacionales, así como a los mismos centros de
salud, tomar acciones que permitan optimizar los estudios radiológicos que
consecuentemente mejoraran la protección de los pacientes. Acciones necesarias como la
continua capacitación del personal ya sea por medio de cursos, talleres o redes sociales es un
componente importante en este proceso de optimización. Grandes esfuerzos internacionales
se realizan para mejorar la practica médica evitando estudios innecesario y manteniendo la
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calidad y dosis adecuada de los estudios que deben practicársele al paciente. La
implementación de programas de control de calidad es también un factor importante en la
protección radiológica del paciente, se requiere contar con el equipamiento necesario pero
más importante con el personal técnico que pueda realizar las pruebas y analizar los
resultados.
Muy importante es tomar en cuenta que estos niveles orientativos de dosis están asociados a
equipos radiológicos analógicos y que la tendencia actual es la migración hacia equipos
digitales ya sean estos directos o indirectos. Con los equipos indirectos se tiene el problema
de la correcta calibración, que de no llevarse a cabo podría eventualmente aumentar las dosis
de radiación al paciente. Adicionalmente se reporta en la literatura [14], el aumento de dosis
en la transición hacia digital y esto debe tenerse muy presente en países como el nuestro; y
eventualmente realizar nuevos bancos de datos para conocer los niveles orientativos de dosis.
AGRADECIMIENTOS
Se agradece a la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Costa Rica (UCR) por el
tiempo brindado para realizar las visitas y mediciones en los servicios diagnósticos del país,
al Organismo Internacional de Energía Atómica por la coordinación global de este proyecto
regional y sobre todo a las instituciones nacionales y a su personal (médicos y tecnólogos)
por su desinteresada colaboración en la recolección y análisis de las imágenes.
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