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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2007; VOL 2 (1): 58-61
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Exploración ginecológica en adolescentes
Dr. Jorge Varas Cortés
RESUMEN
El a rte de la explora ción clínica ginecológica de a dolescentes merece especia l a tención da da
la s ca ra cterística s propia s de la s pa cientes y de los ca mbios que experimenta n dura nte este
período ta nto en el a specto físico, psicológico, socia l y emociona l.
La fina lida d del presente a rtículo es ofrecer informa ción específica , perfecciona da con mi
propia experiencia , con el fin de a yuda r a médicos y ma trona s a desa rrolla r una a ctitud má s
cómoda y confia da ta nto en la entrevista como en el exa men ginecológico de nuestra s
a dolescentes, dentro de un contexto ético.
Palabr as clave: Adolescencia , ginecología , ética médica , rela ción médico-pa ciente.
SUMMARY
The pursuit of gynecologica l clinica l explora tion in a dolescents deserves specia l a ttention given
the persona l cha ra cteristics of the pa tients, a nd the physica l, psychologica l, socia l a nd
emotiona l cha nges they experiment during this period. The objective of the following a rticle is
to offer specific informa tion, perfected with my persona l pra ctice, with the intent of helping
doctors a nd nurses develop a more comforta ble outlook in the interview a s well a s in the
gynecologica l exa m of the a dolescents, within a n ethica l context.
Key words: Adolescence; gynecology; medica l ethics; Physicia n-Pa tient rela tion.
CONSIDERACIONES
ÉTICAS
L
a exploración ginecológica de niñas y adolescentes debe regirse por los principios fundamentales
que guían el actuar médico, como son la veracidad,
confidencialidad, lealtad profesional y respeto a la
intimidad.
Unidad de Adolescencia, Servicio Obstetricia y Ginecología,
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia a : Dr. Jorge Varas C.
E mail: [email protected]
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La atención profesional de estas pacientes, en
una etapa de sus vidas particularmente sensible,
obliga a adoptar con mayor énfasis los principios
antes señalados tendientes a respetar la dignidad
humana, definida como “la calidad o estado de ser
valorado y respetado”1.
Al iniciar una relación de terapia, paciente y
médico suscriben un contrato tácito, mediante el cual
ambos se comprometen a la veracidad, condición
indispensable para que se establezca una relación de
confianza. Este principio involucra también al adulto
que acompaña a la paciente, creando de esta manera
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA EN ADOLESCENTES
una situación excepcional entre la paciente, su
madre (o adulto que acompaña) y el médico.
El derecho o deber de confidencialidad, establece
que “Toda la informa ción identifica ble del esta do de
sa lud, condición médica , dia gnóstico y tra ta miento
de un pa ciente, y toda otra informa ción de tipo
persona l, debe ma ntenerse en secreto, incluso después de la muerte. La informa ción confidencia l sólo
se puede da r a conocer si el pa ciente da su consentimiento explícito o si la ley prevé expresa mente eso”1.
Esto involucra directamente a los padres de una niña
pequeña, sin embargo ¿qué ocurre en aquellos casos
en que la adolescente acude sola a consultar y
solicita este derecho? En esta situación el especialista
deberá resolver en particular en cada caso que así se
plantee2,3.
El derecho y el respeto a la intimidad deben estar
absolutamente garantizados. La necesidad que tiene
el gíneco-obstetra de examinar el cuerpo de la
paciente para llegar al diagnóstico correcto, debe
estar plenamente justificada y la exploración debe
efectuarse con una intencionalidad exclusivamente
técnica. Sin embargo, sólo el examinador puede
garantizar la intencionalidad del acto, de allí la
conveniencia de no dar signos equívocos sobre ella.
ENTREVISTA Y
ATENCIÓN GINECOLÓGICA
Cuando concurren a la consulta ginecológica, tanto
la adolescente como su madre, traen consigo una
variada gama de temores en cuanto lo que será la
atención ginecológica.
La madre supone que el examen será igual al de
la adulta y expresará su preocupación en cuanto a la
virginidad de su hija, considerando al himen una
barrera natural para el examen físico. Deberá explicársele claramente en qué consistirá éste, despejando
todo tipo de dudas y advirtiéndole que podrá
diferirse si la adolescente así lo prefiere. Nunca
deberá forzarse el examen físico a una niña o
adolescente ya que atenta contra su intimidad y
creará desconfianza hacia el examinador. El examen
debe realizarse con el consentimiento de la paciente,
conviniendo con ella en la necesidad de realizarlo en
la siguiente consulta, aprovechando estas primeras
instancias de diálogo para lograr un mejor acercamiento y confiabilidad recíprocos.
La madre estará atenta a todo cuanto se diga en la
entrevista, probablemente esperando confirmar el
antecedente de iniciación de relaciones sexuales por
parte de su hija, tema que deberá ser abordado con
discreción y al que podrá llegarse una vez que se le
haya preguntado respecto a tipos de relaciones de
pareja que haya tenido, como son el pololear o
“andar”, diferenciándose entre ellos por un mayor o
menor compromiso afectivo, respectivamente.
Debe manejarse con diplomacia aquella situación
en que la madre desea conversar a solas con el
profesional, previo al ingreso de la adolescente, a fin
de exponer sus propios puntos de vista, buscando de
cierta manera algún grado de complicidad en la
estrategia a seguir con la adolescente, especialmente
en lo que se refiere a temas como sexualidad y
anticoncepción.
La participación materna es fundamental en la
entrega de antecedentes clínicos de las niñas pequeñas o con discapacidad mental, que por razones
obvias no son capaces de entregar.
En ocasiones, la adolescente se referirá respecto
al “problema que presenta una amiga”, como una
forma de disfrazar su propia inquietud y de la cual
siente temor de preguntar.
En otras, en tanto, el motivo real que la lleva a
consultar no aparecerá hasta transcurrir varias sesiones, después que se ha convencido que su problema
encontrará la recepción que ella espera, dentro de
los márgenes de confianza, privacidad y confiabilidad que busca.
Es relativamente frecuente que algunos profesionales consideren que la manera de acercarse a las
adolescentes es adoptando un estilo semejante al de
ellas, especialmente en lo que se refiere a lenguaje.
La paciente busca en el ginecólogo-obstetra un
adulto serio en su quehacer, merecedor de respeto y
al mismo tiempo cálido, cercano, que otorgue confianza pero por sobre todo que sepa escuchar.
Por tanto varias características del profesional
deben aparecer durante la entrevista:
• Debe parecer y ser confiable.
• Debe adoptar una actitud, tranquila, serena,
relajada, a fin de que la adolescente perciba que
su consulta encontrará buena acogida.
• Debe saber escuchar a la adolescente, dedicándole tiempo suficiente y paciencia necesaria para
avanzar positivamente en la relación médicopaciente2.
• Debe emplear un lenguaje sencillo, comprensible
para la adolescente.
• Debe tener la preparación necesaria y conocimientos suficientes para atender los casos clínicos
que se le presenten. La respuesta inadecuada o la
no solución de su problemática, creará en la
adolescente sentimientos de frustración, cuestionando además el quehacer profesional.
· Por último, probablemente el más importante,
debe sentir cariño y vocación por el trabajo que
realiza.
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La atención ginecológica debe ser personalizada:
los profesionales que atienden niñas y adolescentes,
deben mantenerse y no experimentar cambios o
sustitución. Las adolescentes aprenden a confiar en
ellos y no les agrada que cambien a las personas en
las cuales han depositado su confianza.
La atención, en lo posible, no debe sufrir interrupciones, las que harán perder el contacto logrado
hasta ese momento y son interpretadas por las
adolescentes como falta de respeto hacia ellas. En
caso de ser imprescindible, lo más conveniente es
darles una explicación razonable que justifique dicho
accionar.
Tanto la entrevista como el examen ginecológico,
deberá realizarse en un lugar especialmente dedicado a la atención de niñas y adolescentes. Debe
buscarse, de acuerdo a la disponibilidad de cada
Centro Asistencial, el mejor lugar de atención, que
resulte grato, confortable y de acuerdo a su edad.
Hasta hace algunos años, se hacía énfasis en que
las adolescentes que solicitan atención ginecológica,
debían estar separadas de las adolescentes embarazadas y mujeres adultas, especialmente en la sala de
espera. En cuatro años de atención continua en
nuestro Servicio, no hemos tenido problemas o
reclamos de parte de nuestras pacientes que deben
compartir una sala de espera común.
HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis: el motivo de consulta es expresado
con claridad en la mayoría de los casos y la
experiencia de cada profesional le permitirá guiar y
orientar la anamnesis en la búsqueda de mayor y
mejor información.
Los antecedentes ginecológicos son relevantes. Menarquia, ciclos menstruales (duración, cantidad, periodicidad), dismenorrea, fecha de última menstruación,
deben ser claramente consignados. Se debe aconsejar y
educar respecto a la confección de un “ca lenda rio
menstrua l”, vale decir, las anotaciones personales de
cada adolescente de sus períodos menstruales, de
especial relevancia en la orientación diagnóstica4.
La edad de iniciación de relaciones sexuales,
número de parejas sexuales, métodos anticonceptivos utilizados, antecedentes de abortos y partos
deben también ser consultados. Debe indagarse el
antecedente de abuso sexual, cuando la situación así
lo amerite.
Antecedentes mórbidos, como el consumo de
cigarrillo, alcohol, drogas, ocupan un lugar destacado. Se debe interrogar dirigidamente acerca de ellos,
con el fin de educar y desincentivar su consumo.
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Los antecedentes de bulimia, anorexia nerviosa,
trastornos de la afectividad, disfunción familiar y
violencia intrafamiliar, deben ser investigados. La
pronta evaluación por psicólogo y/o psiquiatra permitirá tratar oportunamente estas afecciones.
Antecedentes de cardiopatías, enfermedades neurológicas (epilepsia), trastornos tiroideos (hipo-hipertiroidismo), urológicos (reflujo vesicoureteral,
infección urinaria) y antecedentes quirúrgicos deben
ser pesquisados y derivados al especialista correspondiente para su control, cuando el caso clínico en
particular, lo amerita.
EXAMEN FÍSICO
Es recomendable la presencia de otro profesional
(matrona) o auxiliar paramédico y/o la madre de la
paciente, cuando se proceda a realizar el examen
físico. Ello ayudará a salvaguardar los derechos de
niñas y adolescentes y evitará situaciones que puedan ser malinterpretadas y conflictivas.
El examen físico general y sistémico debe realizarse completamente, con especial énfasis en:
• Piel: palidez, hidratación, acné y su distribución. ·
Presencia de aros, tatuajes y cicatrices de heridas
autoinferidas. Vello corporal5-7.
• Peso y talla, que permiten calcular el Índice de
Masa Corporal (IMC) y la calificación nutricional8,9.
• Examen cardíaco, pulmonar y presión arterial.
• Examen mamario: desarrollo normal, simetría,
presencia de nódulos, galactorrea.
• Abdomen: panículo adiposo, estrías, masas palpables, dolor.
• Extremidades: presencia de edema y dilataciones
venosas.
EXAMEN GINECOLÓGICO
Consiste en el ejercicio clínico de mirar, palpar y
ocasionalmente realizar exploración vaginal (examen
con espéculo, tacto) y/o rectal (tacto) 10.
Inspección vulvar: se realiza con la paciente en
camilla ginecológica, con fuente de luz adecuada y
examinador sentado.
En niñas pequeñas, se aconseja por su menor
estatura, que el examen se haga con los pies sobre la
camilla, en contacto con los glúteos y piernas
separadas. Cubrir a la niña con sabanilla parece ser
en la mayoría de los casos innecesario, por cuanto se
muestran muy preocupadas por “ver que se les va a
ha cer” y por tanto la retiran para poder observar. La
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA EN ADOLESCENTES
presencia y el contacto con la madre, más las
palabras de tranquilidad que le brinda, facilitarán el
examen.
En adolescentes, el examen se hará en forma
clásica. Es conveniente cubrirlas con sabanilla, por
cuanto el pudor es importante en ellas.
La visualización cuidadosa y metódica de la vulva
y sus detalles anatómicos, permitirá detectar anomalías y patologías que merecen nuestra atención.
Avanzando en el examen, es posible observar el
himen, sus características y su integridad, e incluso a
través de él, visualizar la pared posterior de la vagina
en su tercio externo. Para ello se ha de separar con
ambos pulgares (o con dedos índice y medio de la
manos izquierda), presionando desde los labios
vulvares mayores hacia abajo y afuera, solicitándole
a la paciente que puje. Con esta maniobra es posible
también observar la presencia de leucorrea, con sus
diversas características clínicas. Es posible aprovechar esta instancia para tomar muestras para cultivos
de flujo vaginal, con tórula estéril o pipeta, y
exámenes de connotación médico-legal. La exploración con estos instrumentos, permitirá además percibir la presencia de cuerpos extraños vaginales.
Si se trata de una niña o adolescente sin actividad
sexual, el examen vaginal se detiene aquí. Sólo si el
caso lo amerita, se realizará tacto combinado rectoabdominal.
Si es una adolescente con actividad sexual, se
continúa el examen con espéculo (visualización de
vagina, cuello uterino, toma de Papanicolaou) y tacto
combinado vagino-abdominal, que incluye forma,
tamaño y posición uterina, anexos (trompas y ovarios), fondos de saco vaginales, en búsqueda de
patología. Se insiste en esto último ya que se debe
tener claridad en por qué y para qué realizamos el
examen.
Anamnesis y examen físico bien realizados, conducirán a plantear las hipótesis diagnósticas pertinentes, las que podrán ser comprobadas o
descartadas con exámenes complementarios.
Exámenes de laboratorio, deben ser considerados
en la evaluación ginecológica de niñas y adolescentes, los que serán solicitados de acuerdo a la
orientación clínica.
Mención destacada merece la ultrasonografía ginecológica en estas pacientes dada su importancia y
valioso aporte en la confirmación diagnóstica de
numerosas patologías. De igual manera se destaca la
laparoscopia ginecológica que además permite la resolución quirúrgica de aquellos casos que lo ameritan.
Finalmente, debemos tener siempre presente,
que la consulta ginecológica de niñas y adolescentes,
constituye una excelente oportunidad para realizar
educación en salud ginecológica, sexual y reproductiva.
REFERENCIAS
6. FERRIMAN D, GALLWEY J. Clinical assessment of body hair
growth in women. J Clin Endocr 1961; 21: 1440-7.
7. APABLAZA MS, VARAS J. Hiperandrogenismo. Rev Sogia
2001; 8 (1): 25-30.
8. VARAS J, MONTERO A. Evaluación del índice de masa
corporal y prevalencia de patología ginecológica en
niñas y adolescentes. Rev Chil Obstet Ginecol 2002;
67 (2): 110-13.
9. KAPLAN M, RICKERT V. Impact of anorexia, bulimia and
obesity on the gynecologic health of adolescents.
Am Fa m Physicia n 2001; 64: 445-50.
10. COWEL C. Exploración ginecológica de lactantes,
niñas y adolescentes jóvenes. Pedia tr Clin North Am
1981; 28 (2): 247-66.
1. VACAREZZA R. De los derechos del paciente. Rev Méd
Chile 2000; 128: 1380-84.
2. BURGIS J, B ACON J. Communicating with the adolescent gynecology patient. Obstet Ginecol Clin N Am
2003; 30: 251-60.
3. DÍAZ A, NEAL W, NUCCI A, LUDMER P, BITTERMAN J,
EDWARDS S. The Mount Sinai Journal of Medicine
2004; 71: 181-5.
4. VARAS J, KRAMAROSKY C. Menometrorragia en la adolescencia. Rev Chil Obstet Ginecol 1992; 57(2): 72-9.
5. MONCADA LORENZO E. Familial study of hirsutism. J
Clin Endocr 1970; 31: 556-64.
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