Download Importancia de casos clínicos como instrumentos docentes

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2007; VOL 2 (2): 97-99
EDITORIAL
Importancia de casos clínicos
como instrumentos docentes
A
mpliamente conocida es la definición de salud
realizada por la Organización Mundial de la
Salud. Sin embargo es factible definir de manera más
precisa este concepto. En su libro “El Fin de la
Medicina”, el Dr. Alejandro Goic señala que el
Esta do de sa lud es la condición de bienesta r físico,
psicológico y socia l, que permite a l individuo desa rrolla r sus la bores ha bitua les, propia s de su eda d y
rol, con a gra do, sin sufrimiento, a ngustia y sin
conflictos con los demá s, en a usencia de a poyo
medica mentoso 1.
Hecho este primer alcance, que invita a meditar,
surge inevitablemente la pregunta si ¿existen enfermos o enfermedades? No existe todavía una respuesta que sea satisfactoria y permanente para todos. Se
señala que a pesar de lo característico de la enfermedad, habitualmente la presentación clínica tiene
particularidades individuales, lo que determina que
se trata entonces de un enfermo y no de una
enfermedad2.
Desde la perspectiva clínica, hemos asistido a un
cambio importante en la forma de aprender medicina, aunque no de manera definitiva. Nuestros docentes basados en su experiencia citaban casos clínicos
que consideraban interesantes y sobre todo didácticos los que luego eran presentados en reuniones
clínicas de cada servicio y los mejores eran propuestos para ser publicados. La manera tradicional de
enseñar y aprender medicina se basaba en gran parte
en ellos, los que se ordenaban según sus síntomas,
signos físicos, exámenes de apoyo, hipótesis diagnóstica y alternativas terapéuticas, todo ello siguiendo una determinada metodología.
Sin embargo y con gran ímpetu comienza a
desarrollarse la tendencia a conocer de las enfermedades más que de los enfermos. Para ello se debe
reunir un gran número de pacientes con determina-
da enfermedad, compararlos respecto a un grupo
control para luego analizar estadísticamente sus
diferencias.
Surgen los metaanálisis, combinación de dos o
más estudios clínicos para emitir una conclusión
única respecto al problema analizado, obviamente
cada vez más lejos de los pacientes. Son también, sin
lugar a dudas importantes, ya que si son de calidad,
pueden entregar importante información que permite guiar las decisiones clínicas3. En ocasiones, han
sido puestos en entredicho por los procedimientos
de elaboración4,5.
La Medicina Basada en Evidencia (MBE), constituye un aporte en el diseño y manejo estadístico que
nos permite obtener variada información científica.
Lamentablemente su aporte será menor en patologías de baja incidencia y de ninguna manera podrá
reemplazar la experiencia y la relación médicopaciente6. La propuesta lógica actual consiste en usar
la mejor evidencia disponible para la toma de
decisiones clínicas, sin desconocer la importancia de
la experiencia.
Es fundamental que los médicos clínicos que
aplican la evidencia al cuidado de sus pacientes,
sean capaces de conocer las distintas formas de
presentación de los resultados, y de interpretarlos
más allá de su significación estadística. Esto implica,
reconocer las distintas medidas de efectos, su interpretación y aplicación a un paciente en particular7.
Pueden existir variadas razones por las cuales mi
paciente sea diferente al del estudio realizado y por
consiguiente no sería factible aplicar la evidencia de
éste. Si empleando el buen juicio clínico y experiencia se considera que no hay diferencias importantes
y que el tratamiento es aplicable, se debe realizar un
balance entre riesgos y beneficios, incorporando
valores y preferencias del paciente8.
97
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2007; VOL 2 (2): 97-99
La MBE se ha incorporado con fuerza en la
práctica médica, sin embargo es necesario considerar
que ella constituye una parte de nuestros conocimientos y destrezas y que lo esencial continúa
siendo la relación estrecha con nuestras pacientes9.
La evidencia aportada es sólo un trasfondo, una
información útil pero que no dice como tratar con
exactitud a ese paciente individual, cómo resolver
ese caso clínico en particular3.
Estudios realizados señalan que los médicos
clínicos, consideran que la evidencia se construye
localmente y que MBE corresponde a un conocimiento formal explícito, que no necesariamente se
relaciona y resuelve las preguntas de la clínica y que
hasta ahora, no se ha observado que contar con
buena evidencia conduzca a resultados clínicos y
epidemiológicos exitosos. Para ellos esta evidencia
científica no es una fuente absoluta ni transparente,
ya que se construye sobre debates y controversias10.
Diskin señala que las prácticas de hacer medicina
según pautas o normas dictadas por MBE suelen ser
conflictivas y causar problemas a los pacientes. Las
decisiones médicas deben ser individuales y tomadas
al lado de la cama del paciente11.
Prestigiosas revistas médicas han adoptado una
premisa clave que señala que la información difundida con el carácter de MBE, pretende ser una ayuda
pero no debería sustituir al juicio clínico del médico
que toma decisiones12.
Una opción práctica basada en lo que se encuentra disponible en la literatura científica, se ve reflejada en las Guías de Práctica Clínica (GPC), conjunto
de recomendaciones cuyo objetivo es apoyar la toma
de decisiones de profesionales de la salud, acerca de
los cuidados de salud que resultan apropiados para
circunstancias clínicas específicas, que considere la
mejor evidencia científica disponible identificada a
partir de una revisión sistemática de la literatura.
Las GPC tienen como objetivo fundamental orientar las conductas clínicas es decir, apoyar el proceso
a través del cual los profesionales de salud toman la
decisión de estudiar, tratar o intervenir sobre los
pacientes de una determinada forma. El supuesto es
que las GPC constituyen un patrón, fundado en
bases científicas, hacia el cual debe aproximarse la
conducta de los profesionales, y si ello ocurre, los
pacientes se verán beneficiados en términos sintomáticos, de calidad de vida o pronóstico vital.
Cuando la evidencia no es concluyente, las GPC
permiten plasmar consensos, disminuir la variabilidad en la atención y apoyar los procesos de mejoría
continua de la calidad.
Las GPC son esencialmente documentos orientadores, que contribuyen a tomar decisiones, pero no
98
reemplazan el necesario ejercicio del juicio clínico
frente a cada paciente en particular. El elemento
distintivo entre una GPC y una norma es el carácter
impositivo de esta última.
La elaboración de GPC cumple además un objetivo educativo, que permite la actualización de quienes participan en el proceso, y les proporciona una
base de conocimientos científicos altamente sólida13.
En reiteradas ocasiones debemos reconocer que
la realidad del cuerpo humano se comporta y
manifiesta de manera única, especial, diferente,
actuando e interactuando de manera impredecible y
en donde sólo la experiencia personal y lo vivido en
el ejercicio clínico de cada médico podrá dar la
interpretación y respuesta adecuada y oportuna.
En nuestro país, el caso clínico ha sido de manera
tradicional la manera de aprender la medicina en pre y
posgrado y existe consenso en su importancia y valor
para el conocimiento médico3. En cada uno de ellos
está la relación personal, privada, entre una persona
con un padecimiento o dolencia y otra con conocimientos sistemáticos, científicos y sobre todo basado en
su experiencia para ayudarla.
Todo aquello que nos permita conocer y aprender medicina y contribuir al bienestar físico, psicológico y social de nuestras pacientes, ya sea que
provenga de casos clínicos, trabajos de investigación
con metodología estadística, Guías de Práctica Clínica y Medicina Basada en Evidencia es importante.
Llegado el momento de decidir un tratamiento o
conducta en un caso determinado, todo lo aprendido
sumado a la experiencia personal vivida aparecerá
casi de manera lógica, permitiendo tomar la decisión
adecuada a ese paciente en particular.
Cuántas veces nos hemos preguntado, luego de
tomar una conducta médica correcta, cómo fui capaz
de llegar a aquello. Acaso lo leí en algún trabajo
científico, acaso fue un caso de características similares que me tocó resolver o fue la experiencia narrada
por otro colega. Es probable que sea eso y más. Es lo
que vamos guardando cuidadosamente en nuestra
experiencia como médicos y que muchas veces no
es posible reflejarlo en palabras y que llegado el
momento crucial aparece de manera sorprendente y
nos ayuda como ya lo decía a resolver y tomar
decisiones óptimas. Es como hemos ido aprendiendo
a “ser médicos”.
Agradezco a quienes me enseñaron esta manera
de aprender la medicina y de manera simbólica a
aquellos con quienes publiqué mi primer trabajo
científico14.
Dr. Jor ge Var as C.
Editor Jefe
IMPORTANCIA
REFERENCIAS
1. GOIC A. El fin de la medicina. Publicaciones Técnicas
Mediterráneo Ltda. Santiago de Chile 2000.
2. LÓPEZ G. El dilema que plantean las enfermedades
cuyo diagnóstico y tratamiento se basan en cifras.
Bol Aca d Chil Med 2005; 143–57.
3. RODRÍGUEZ JA. Del caso clínico al meta análisis:
evolución de la epistemología médica. Bol Aca d
Chil Med 2005; 55–67.
4. VILLAMIL I, VILLACIÁN MJ. Controversias en la revisión
editorial y en las publicaciones científicas. Rev Méd
Chile 2006; 134: 927– 9.
5. PULIYEL JM, VISHNUBHATLA S. Metaanalysis can be
statistically misleading. Evid Ba sed Med 2005; 10:
130.
6. MUÑOZ F, CABRERA F. Reflexiones sobre la evidencia
en medicina. Rev Méd Chile 2005; 133: 1252– 7.
7. RIVERA S, LARRONDO FJ, ORTEGA JP. Evaluación de los
resultados en un artículo sobre tratamiento. Rev Méd
Chile 2005; 133: 593–6.
DE
CASOS CLÍNICOS
COMO INSTRUMENTOS DOCENTES
8. RADA G, ANDRADE M. ¿Debo aplicar los resultados de
este estudio a mi paciente? Rev Méd Chile 2006; 134:
115–9.
9. DUCLOS J. Abdomen agudo ni médico ni quirúrgico.
Reflexiones sobre la medicina basada en evidencias.
Rev Méd Chile 2006; 134: 1197–9.
10. BEDREGAL P, CORNEJO C. El movimiento de la medicina
basada en la evidencia: Alcances conceptuales y
teóricos. Rev Méd Chile 2005; 133: 977–82.
11. DISKIN CH. A change of reason: Medicine and the
scientific revolution. Letter. Arch Intern Med 2006;
166: 369–70.
12. REYES H, PALMA J, ANDRESEN M. Medicina Basada en
Evidencia, en la Revista Médica de Chile. Rev Méd
Chile 2003; 131: 835–6.
13. Pautas para la elaboración de guías y protocolos de
práctica clínica. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
2004.
14. TISNÉ J, HERRERA R, VARAS J. Vaginitis enfisematosa:
Caso clínico. Rev Chil Obstet Ginecol 1984; 49 (6):
439–41.
99