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Land of Lincoln Health™: Family Health Network LLH 3-Tier Bronze PPO Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Duración de la póliza: 01/01/2016 – 12/31/2016 Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.landoflincolnhealth.org/CC3 o llamando al 1-844-FHN-4YOU. Preguntas importantes ¿Qué es el deducible general? Respuestas Dentro de la red de nivel 1/nivel 2 Integrado: $5,000 persona / $10,000 familia Fuera de la red: $15,000 persona / $30,000 familia No se aplica para servicios preventivos. ¿Por qué es importante? Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza o el documento del plan para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible. El deducible para la red de nivel 1/nivel 2 es un deducible integrado. Es aparte del deducible de fuera de la red. ¿Hay otros deducibles para servicios específicos? No. Usted no tiene que pagar deducibles por servicios específicos, pero fíjese en el cuadro de la página 2 para ver los costos de otros servicios que cubre el plan. ¿Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Sí. Para proveedores de la red de nivel 1/nivel 2: $6,500 persona / $13,000 familia Proveedores de fuera de la red: Ilimitado persona / Ilimitado familia El límite para los gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios cubiertos durante el periodo de cobertura (normalmente, un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Los límites anuales para gastos de bolsillo dentro de la red de nivel 1/nivel 2 es un límite integrado aparte del límite anual para gastos de bolsillo fuera de la red. ¿Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos de bolsillo? Primas, saldos de facturación y servicios médicos que Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite su plan no cubre. de gastos de bolsillo. ¿Hay un límite anual general para lo que paga el plan? No. ¿Tiene este plan una red de proveedores? ¿Necesito un referido para ver un especialista? Sí. Para obtener la lista de proveedores participantes, consulte www.landoflincolnhealth.org/find-a-doctor o llame al 1-844-FHN-4YOU. Sí. Preguntas: Llame al 1-844-FHN-4YOU o visite www.landoflincolnhealth.org. El cuadro de la página 2 describe los límites de cobertura específicos del plan, como por ejemplo, el número de visitas médicas. Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores. Este plan solo paga algunos de los gastos por servicios cubiertos si consulta a un especialista de FHN, pero solo cuando tiene un referido de su PCP de FHN para el especialista de FHN. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. 1 de 10 Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-FHN-4YOU y pedir una copia. 0405 SG_076000301_SBC Este es un plan de salud aprobado del Mercado de Seguros Médicos en línea. Land of Lincoln Health™: Family Health Network LLH 3-Tier Bronze PPO Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios ¿Hay servicios que este plan no cubra? Sí. Duración de la póliza: 01/01/2016 – 12/31/2016 Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 4. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o la póliza. Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Eventos medicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor de fuera de la red le cobra más de la cantidad aprobada, puede que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, puede que usted tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.) El plan puede animarlo a que use proveedores de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguros más bajos. Su costo si Su costo si usa usa un Su costo si usted Los servicios un proveedor proveedor usa proveedores Limitaciones y excepciones que podría preferido de la preferido de de fuera de la red necesitar red de nivel 1 la red de nivel 2 Para ser elegible para los beneficios de la red de nivel 1 debe escoger un médico de atención primaria de Family Health Consulta con su Network (FHN) cuando se inscriba. Si recibe servicios de médico principal 40% sujeto al 50% sujeto al 50% sujeto al otro médico que no sea su PCP, necesita un referido del para tratar una deducible deducible deducible PCP de FHN para un proveedor de la red de nivel 1 condición o herida proveedor de FHN para poder recibir beneficios de la red de nivel 1. Consulta con un 40% sujeto al 50% sujeto al 50% sujeto al Necesita referido del PCP. especialista deducible deducible deducible Consulta con otro 40% sujeto al 50% sujeto al 50% sujeto al proveedor de la Necesita referido del PCP. deducible deducible deducible salud Servicios Excluye vacunas excepto las que estén recomendadas por el preventivos/ 50% sujeto al Comité de Asesoría sobre Prácticas de Inmunización del Sin costo Sin costo evaluaciones/ deducible Centro para la Prevención y el Control de Enfermedades vacunas (CDC). Preguntas: Llame al 1-844-FHN-4YOU o visite www.landoflincolnhealth.org. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. 2 de 10 Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-FHN-4YOU y pedir una copia. 0405 SG_076000301_SBC Este es un plan de salud aprobado del Mercado de Seguros Médicos en línea. Land of Lincoln Health™: Family Health Network LLH 3-Tier Bronze PPO Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Eventos medicos comunes Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Su costo si usa un proveedor preferido de la red de nivel 1 Su costo si usa un proveedor preferido de la red de nivel 2 Duración de la póliza: 01/01/2016 – 12/31/2016 Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO Su costo si usted usa proveedores de fuera de la red Limitaciones y excepciones Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Necesita referido del PCP. Incluye pruebas de laboratorio, radiografías, patología y pruebas de diagnóstico por imagen para pacientes ambulatorios. Las pruebas genéticas requieren certificación previa y solo tienen cobertura si se consideran necesarias desde el punto de vista médico según lo indique un médico. Imágenes (CT/PET scan, MRI) 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Necesita certificación previa y referido del PCP. Preguntas: Llame al 1-844-FHN-4YOU o visite www.landoflincolnhealth.org. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. 3 de 10 Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-FHN-4YOU y pedir una copia. 0405 SG_076000301_SBC Este es un plan de salud aprobado del Mercado de Seguros Médicos en línea. Land of Lincoln Health™: Family Health Network LLH 3-Tier Bronze PPO Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Eventos medicos comunes Si necesita un medicamento para tratar el problema o la enfermedad Para más información sobre la cobertura de medicamento s con receta visite www.landofli ncolnhealth.o rg/shop-forplans/formul ary Los servicios que podría necesitar Su costo si usa un proveedor preferido de la red de nivel 1 Medicamentos genéricos de bajo costo En farmacia: 40% sujeto al deducible Por correo: 40% sujeto al deducible Medicamentos genéricos En farmacia: 40% sujeto al deducible Por correo: 40% sujeto al deducible Medicamentos de marca preferidos En farmacia: 40% sujeto al deducible Por correo: 40% sujeto al deducible Medicamentos de marca no preferidos En farmacia: 40% sujeto al deducible Por correo: 40% sujeto al deducible Medicamentos especiales genéricos de marca preferidos En farmacia: 40% sujeto al deducible Por correo: 40% sujeto al deducible Su costo si usa un proveedor preferido de la red de nivel 2 En farmacia: 40% sujeto al deducible Por correo: 40% sujeto al deducible En farmacia: 40% sujeto al deducible Por correo: 40% sujeto al deducible En farmacia: 40% sujeto al deducible Por correo: 40% sujeto al deducible En farmacia: 40% sujeto al deducible Por correo: 40% sujeto al deducible En farmacia: 40% sujeto al deducible Por correo: 40% sujeto al deducible Preguntas: Llame al 1-844-FHN-4YOU o visite www.landoflincolnhealth.org. Su costo si usted usa proveedores de fuera de la red Duración de la póliza: 01/01/2016 – 12/31/2016 Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO Limitaciones y excepciones 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Cubre suministros de 34 días (surtidos en la farmacia) y de 90 días (por correo) Puede que necesite autorización previa o terapia gradual o que limite la cantidad. Para una lista completa de los medicamentos (recetas) y/o servicios que cubre, póngase en contacto con Servicios para miembros o consulte la lista en www.landoflincolnhealth.org/shop-for-plans/formulary. 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible No cubre todos los medicamentos especiales y algunos requieren autorización previa. Los medicamentos especiales se deben surtir en la farmacia especializada de LLH: la red Briova. Para más información, consulte su póliza. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. 4 de 10 Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-FHN-4YOU y pedir una copia. 0405 SG_076000301_SBC Este es un plan de salud aprobado del Mercado de Seguros Médicos en línea. Land of Lincoln Health™: Family Health Network LLH 3-Tier Bronze PPO Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Eventos medicos comunes Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención inmediata Los servicios que podría necesitar Su costo si usa un proveedor preferido de la red de nivel 1 Medicamentos especiales de marca no preferidos En farmacia: 50% sujeto al deducible Por correo: 50% sujeto al deducible Arancel del centro (por ejemplo, el centro de cirugía ambulatoria) Tarifa del médico/cirujano Servicios de la sala de emergencias Traslado médico de emergencia Cuidados urgentes Si lo admiten al hospital Arancel del hospital (habitación) Tarifa del médico/cirujano Su costo si usa un proveedor preferido de la red de nivel 2 En farmacia: 50% sujeto al deducible Por correo: 50% sujeto al deducible Su costo si usted usa proveedores de fuera de la red Duración de la póliza: 01/01/2016 – 12/31/2016 Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO Limitaciones y excepciones 50% sujeto al deducible 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 40% sujeto al deducible 40% sujeto al deducible 40% sujeto al deducible 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible En cuarto semi-privado. No incluye artículos de uso personal del paciente. Necesita certificación previa y referido del PCP. 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Necesita certificación previa y referido del PCP. Preguntas: Llame al 1-844-FHN-4YOU o visite www.landoflincolnhealth.org. Necesita certificación previa y referido del PCP. Necesita certificación previa y referido del PCP. Se debe notificar en un plazo de 2 días laborales. Ninguna Ninguna Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. 5 de 10 Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-FHN-4YOU y pedir una copia. 0405 SG_076000301_SBC Este es un plan de salud aprobado del Mercado de Seguros Médicos en línea. Land of Lincoln Health™: Family Health Network LLH 3-Tier Bronze PPO Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Eventos medicos comunes Los servicios que podría necesitar Su costo si usa un proveedor preferido de la red de nivel 2 Su costo si usted usa proveedores de fuera de la red Limitaciones y excepciones Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta 40% sujeto al deducible 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Necesita referido del PCP. No necesita certificación previa para visitas al consultorio para terapia para pacientes ambulatorios o visitas de control médico. Todos los demás servicios para pacientes ambulatorios necesitan certificación previa. Para más información, consulte su póliza. Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Necesita certificación previa y referido del PCP. Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o Tratamiento de abuso de ambulatorio para sustancias el abuso de sustancias Si está embarazada Su costo si usa un proveedor preferido de la red de nivel 1 Duración de la póliza: 01/01/2016 – 12/31/2016 Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y post parto Parto y todos los servicios de hospitalización 40% sujeto al deducible 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Necesita referido del PCP. No necesita certificación previa para visitas al consultorio para terapia para pacientes ambulatorios o visitas de control médico. Todos los demás servicios para pacientes ambulatorios necesitan certificación previa. Para más información, consulte su póliza. 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Necesita certificación previa y referido del PCP. 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Preguntas: Llame al 1-844-FHN-4YOU o visite www.landoflincolnhealth.org. Se debe notificar cuando se confirma el embarazo. Necesita referido del PCP. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. 6 de 10 Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-FHN-4YOU y pedir una copia. 0405 SG_076000301_SBC Este es un plan de salud aprobado del Mercado de Seguros Médicos en línea. Land of Lincoln Health™: Family Health Network LLH 3-Tier Bronze PPO Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Eventos medicos comunes Si necesita servicios de recuperación o tiene otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Duración de la póliza: 01/01/2016 – 12/31/2016 Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO Los servicios que podría necesitar Su costo si usa un proveedor preferido de la red de nivel 1 Cuidado de la salud en el hogar 40% sujeto al deducible Su costo si usa un proveedor preferido de la red de nivel 2 50% sujeto al deducible Servicios de rehabilitación 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Servicios de habilitación Cuidados de enfermería especializados Equipo médico duradero Servicios para enfermos desahuciados Examen de la vista 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Necesita certificación previa y referido del PCP. 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Necesita certificación previa y referido del PCP. Limitado a 45 días por año. 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Necesita certificación previa y referido del PCP. 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Anteojos Consulta dental Preguntas: Llame al 1-844-FHN-4YOU o visite www.landoflincolnhealth.org. Su costo si usted usa proveedores de fuera de la red 50% sujeto al deducible Limitaciones y excepciones Necesita certificación previa y referido del PCP. Limitado a 45 días por año. Se refiere a servicios de terapia física, ocupacional, nutricional y del habla. Requiere certificación previa y revisión periódica. Necesita referido del PCP. Necesita certificación previa y referido del PCP. Se limita a personas aseguradas que tienen una enfermedad terminal y su esperanza de vida es de menos de 1 año. Una vez al año para dependientes asegurados menores de 19 años. Una vez al año para dependientes asegurados menores de 19 años. Una vez al año para dependientes asegurados menores de 19 años. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. 7 de 10 Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-FHN-4YOU y pedir una copia. 0405 SG_076000301_SBC Este es un plan de salud aprobado del Mercado de Seguros Médicos en línea. Land of Lincoln Health™: Family Health Network LLH 3-Tier Bronze PPO Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Duración de la póliza: 01/01/2016 – 12/31/2016 Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para más información.) Abortos excepto cuando el embarazo sea por violación o incesto, o la vida de la mujer embarazada pudiera estar en peligro si no se le hace un aborto Acupuntura Dispositivos auditivos (excepto para menores de 19 años) Cuidados a largo plazo Servicios que no sean necesarios desde el punto de vista médico Cirugía plástica a menos que sea por enfermedad o lesión Cuidados de la vista de rutina (adultos) Cuidados de rutina del pie (excepto en casos de diabetes) Programas para perder peso Servicios dentales (para adultos) Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Cirugía bariátrica Servicios quiroprácticos Cirugía bariátrica Servicios quiroprácticos Cirugía bariátrica Servicios quiroprácticos Su derecho para continuar con la cobertura: Si pierde su cobertura, según las circunstancias, existen leyes estatales y federales que le ofrecen protección para conservar la cobertura médica. Es posible que estos derechos tengan una duración limitada y que sea necesario pagar una prima, que podría ser considerablemente superior a la que pagaba cuando tenía cobertura del plan. Es posible que existan otros límites para continuar con la cobertura. Para más información sobre sus derechos a continuar con la cobertura, llame al plan al 1-844-FHN-4YOU. También puede ponerse en contacto con el departamento de seguros de su estado, el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador, en el 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, en el 1-877-267-2323 x61565 o en www.cciio.cms.gov. Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con Land of Lincoln Mutual Health Insurance Company, 222 S. Riverside Plaza, Suite 1600, Chicago, IL 60606 ATTN: APPEALS. ¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser “cobertura esencial mínima.” Este plan o esta póliza ofrecen cobertura esencial mínima. ¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee. –––––––––––––––––––––– Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente.–––––––––––––––––– Preguntas: Llame al 1-844-FHN-4YOU o visite www.landoflincolnhealth.org. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. 8 de 10 Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-FHN-4YOU y pedir una copia. 0405 SG_076000301_SBC Este es un plan de salud aprobado del Mercado de Seguros Médicos en línea. Land of Lincoln Health™: Family Health Network LLH 3-Tier Bronze PPO Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Control de la diabetes tipo 2 Nacimiento Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Duración de la póliza: 01/01/2016 – 12/31/2016 Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO (control rutinario de la enfermedad cuando está bajo control) (parto normal) El proveedor cobra: $7,540.00 El plan paga $2,290 Usted paga $5,250 El proveedor cobra: $5,400.00 El plan paga $1,760 Usted paga $3,640 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) Atención de rutina del obstetra El costo del hospital (bebé) Anestesia Análisis de laboratorio Medicamentos Radiografías Vacunas y otros servicios preventivos Total Ejemplos de los costos: Medicamentos Equipo médico e insumos Visitas al consultorio y procedimientos médicos Educación sobre el cuidado Análisis de laboratorio Vacunas y otros servicios preventivos Total $2,700.00 $2,100.00 $900.00 $900.00 $500.00 $200.00 $200.00 $40.00 $7,540.00 El paciente paga: Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Preguntas y respuestas sobre Deducibles $5,000 Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total $0 $100 $150 $5,250 El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total $2,900.00 $1,300.00 $700.00 $300.00 $100.00 $100.00 $5,400.00 $2,420 $0 $1,140 $80 $3,640 Nota: Ejemplo calculado sobre el deducible por persona. Nota: Ejemplo calculado sobre el deducible por lospersona. ejemplos mencionados: Preguntas: Llame al 1-844-FHN-4YOU o visite www.landoflincolnhealth.org. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. 9 de 10 Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-FHN-4YOU y pedir una copia. 0405 SG_076000301_SBC Este es un plan de salud aprobado del Mercado de Seguros Médicos en línea. Land of Lincoln Health™: Family Health Network LLH 3-Tier Bronze PPO Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios ¿Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red de nivel 2. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Duración de la póliza: 01/01/2016 – 12/31/2016 Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO ¿Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayuda a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. ¿Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. ¿Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Preguntas: Llame al 1-844-FHN-4YOU o visite www.landoflincolnhealth.org. ¿Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado “Usted paga” de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. ¿Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. 10 de Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-FHN-4YOU y pedir una copia. 0405 10 SG_076000301_SBC Este es un plan de salud aprobado del Mercado de Seguros Médicos en línea.
