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Land of Lincoln Health™: CO-OPtions℠ LLH National Elite Silver PPO, a Multi-State
Plan
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o
términos de la póliza en www.landoflincolnhealth.org/CC2 o llamando al 1-844-674-3834.
Important Questions
Answers
Why this Matters:
¿Qué es el deducible
general?
Dentro de la red: $3,500 persona / $7,000
familia
Fuera de la red: $8,000 persona / / $16,000
familia
No se aplica para servicios preventivos.
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el
plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza o el
documento del plan para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el
deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la
página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después
de haber pagado el deducible.
¿Hay otros deducibles para
servicios específicos?
No.
Usted no tiene que pagar deducibles por servicios específicos, pero fíjese en el
cuadro de la página 2 para ver los costos de otros servicios que cubre el plan.
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
Sí. Para proveedores dentro de la red: $6,850
persona / $13,700 familia
Proveedores de fuera de la red: Ilimitado
persona / Ilimitado familia
El límite para los gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por
los servicios cubiertos durante el periodo de cobertura (normalmente, un año). Este
límite le permite planificar sus gastos médicos.
¿Cuáles son los gastos que
no cuentan para el límite de
gastos de bolsillo?
Primas, saldos de facturación y servicios médicos que
su plan no cubre.
Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite
de gastos de bolsillo.
¿Hay un límite anual general
para lo que paga el plan?
No.
El cuadro de la página 2 describe los límites de cobertura específicos del plan,
como por ejemplo, el número de visitas médicas.
¿Tiene este plan una red de
proveedores?
Sí. Para obtener la lista de proveedores
participantes, consulte
www.landoflincolnhealth.org/find-a-doctor o
llame al 1-844-674-3834.
Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o
todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red
podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los
planes usan términos como perteneciente a la red o participante para referirse a
los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2
para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores.
¿Necesito un referido para
ver un especialista?
No.
Pueda consultar a cualquier especialista sin permiso del plan.
¿Hay servicios que este plan
no cubra?
Sí.
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 4. Para
averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o la
póliza.
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
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Este es un plan de salud aprobado del Mercado de Seguros Médicos en línea.
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Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
 Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
 Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio.


Eventos
médicos
comunes
Si se atiende
en la clínica
o consultorio
del proveedor
médico
Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200.
Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor de fuera de la red le cobra más de la cantidad
aprobada, puede que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche
internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, puede que usted tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.)
El plan puede animarlo a que use proveedores de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguros más bajos.
Los servicios que
podría necesitar
Su costo si usted
usa proveedores
de la red
Su costo si usted usa
proveedores
de fuera de la red
Limitaciones y excepciones
Consulta con su médico
principal para tratar una
condición o herida
$35 copago/cita
50% sujeto al deducible
Ninguna
Consulta con un
especialista
$75 copago/cita
50% sujeto al deducible
Ninguna
Consulta con otro
proveedor de la salud
$35 copago/cita
50% sujeto al deducible
Ninguna
50% sujeto al deducible
Excluye vacunas excepto las que estén recomendadas por el
Comité de Asesoría sobre Prácticas de Inmunización del
Centro para la Prevención y el Control de Enfermedades
(CDC).
50% sujeto al deducible
Incluye pruebas de laboratorio, radiografías, patología y
pruebas de diagnóstico por imagen para pacientes
ambulatorios. Las pruebas genéticas requieren certificación
previa y solo tienen cobertura si se consideran necesarias
desde el punto de vista médico según lo indique un médico.
Servicios preventivos/
evaluaciones/vacunas
Si tiene que
hacerse un
examen
Exámenes de
diagnóstico
(radiografías, análisis de
sangre)
Sin costo
$50 copago/cita
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos
comunes
Si necesita un
medicamento
para tratar el
problema o la
enfermedad
Para más
información sobre
la cobertura de
medicamentos
con receta visite
www.landoflinco
lnhealth.org/sho
p-forplans/formulary
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
Los servicios que
podría necesitar
Su costo si usted
usa proveedores
de la red
Su costo si usted usa
proveedores
de fuera de la red
Limitaciones y excepciones
Imágenes (CT/PET
scan, MRI)
$350 copago/servicio
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
Medicamentos genéricos
de bajo costo
En farmacia: $4
copago/receta médica
Por correo: $10
copago/receta médica
50% sujeto al deducible
Cubre suministros de 34 días (surtidos en la farmacia) y de 90
días (por correo)
Medicamentos genéricos
En farmacia: $20
copago/receta médica
Por correo: $50
copago/receta médica
50% sujeto al deducible
Puede que necesite autorización previa o terapia gradual o que
limite la cantidad.
Medicamentos de marca
preferidos
En farmacia: $50
copago/receta médica
Por correo: $125
copago/receta médica
50% sujeto al deducible
Medicamentos de marca
no preferidos
En farmacia: 30%
sujeto al deducible
Por correo: 30%
sujeto al deducible
50% sujeto al deducible
Medicamentos
especiales genéricos de
marca preferidos
Medicamentos
especiales de marca no
preferidos
En farmacia: 30%
sujeto al deducible
Por correo: 30%
sujeto al deducible
En farmacia: 50%
sujeto al deducible
Por correo: 50%
sujeto al deducible
50% sujeto al deducible
50% sujeto al deducible
Para una lista completa de los medicamentos (recetas) y/o
servicios que cubre, póngase en contacto con Servicios para
miembros o consulte la lista en
www.landoflincolnhealth.org/shop-for-plans/formulary.
No cubre todos los medicamentos especiales y algunos
requieren autorización previa. Los medicamentos especiales
se deben surtir en la farmacia especializada de LLH: la red
Briova. Para más información, consulte su póliza.
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
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Eventos
médicos
comunes
Si le hacen una
cirugía
ambulatoria
Si necesita
atención
inmediata
Si lo admiten al
hospital
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
Los servicios que
podría necesitar
Su costo si usted
usa proveedores
de la red
Su costo si usted usa
proveedores
de fuera de la red
Limitaciones y excepciones
Arancel del centro (por
ejemplo, el centro de
cirugía ambulatoria)
30% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
Tarifa del
médico/cirujano
30% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
Servicios de la sala de
emergencias
$500 copago/cita
$500 copago/cita
Se debe notificar en un plazo de 2 días laborales.
Traslado médico de
emergencia
30% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
Ninguna
Cuidados urgentes
$60 copago/cita
50% sujeto al deducible
Ninguna
Arancel del hospital
(habitación)
$900 copago/al día
por los 3 primeros
días
50% sujeto al deducible
En cuarto semi-privado. No incluye artículos de uso personal
del paciente. Requiere certificación previa.
Tarifa del
médico/cirujano
30% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
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Eventos
médicos
comunes
Si tiene
problemas
psiquiátricos, de
conducta o de
abuso de
sustancias
Si está
embarazada
Los servicios que
podría necesitar
Su costo si usted
usa proveedores
de la red
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
Su costo si usted usa
proveedores
de fuera de la red
Limitaciones y excepciones
Servicios ambulatorios
de salud mental y de la
conducta
$35 copago/cita
50% sujeto al deducible
No necesita certificación previa para visitas al consultorio
para terapia para pacientes ambulatorios o visitas de control
médico. Todos los demás servicios para pacientes
ambulatorios necesitan certificación previa. Para más
información, consulte su póliza.
Servicios de salud
mental y de la conducta
para pacientes
internados
$900 copago/al día
por los 3 primeros
días
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
Tratamiento
ambulatorio para el
abuso de sustancias
$35 copago/cita
50% sujeto al deducible
No necesita certificación previa para visitas al consultorio
para terapia para pacientes ambulatorios o visitas de control
médico. Todos los demás servicios para pacientes
ambulatorios necesitan certificación previa. Para más
información, consulte su póliza.
Tratamiento para el
abuso de sustancias para
pacientes internados
$900 copago/al día
por los 3 primeros
días
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
Cuidados prenatales y
post parto
$35 copago/cita
50% sujeto al deducible
Parto y todos los
servicios de
hospitalización
$900 copago/al día
por los 3 primeros
días
Se debe notificar cuando se confirma el embarazo.
50% sujeto al deducible
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
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Eventos
médicos
comunes
Si necesita
servicios de
recuperación o
tiene otras
necesidades
especiales
Si su hijo
necesita
servicios
dentales o de la
vista
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
Los servicios que
podría necesitar
Su costo si usted
usa proveedores
de la red
Su costo si usted usa
proveedores
de fuera de la red
Limitaciones y excepciones
Cuidado de la salud en
el hogar
$75 copago/cita
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa. Limitado a 45 días por año.
Servicios de
rehabilitación
$100 copago/cita
50% sujeto al deducible
Se refiere a servicios de terapia física, ocupacional, nutricional
y del habla. Requiere certificación previa y revisión periódica.
Servicios de habilitación
$100 copago/cita
50% sujeto al deducible
Beneficio por el tratamiento de trastornos del espectro autista
limitado a personas aseguradas hasta 21 años de edad.
Requiere certificación previa y revisión periódica.
Cuidados de enfermería
especializados
$100 copago/día
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa. Limitado a 45 días por año.
Equipo médico
duradero
30% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
Servicios para enfermos
desahuciados
30% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa. Se limita a personas aseguradas
que tienen una enfermedad terminal y su esperanza de vida es
de menos de 1 año.
Examen de la vista
Sin costo
50% sujeto al deducible
Una vez al año para dependientes asegurados menores de 19
años.
Anteojos
Sin costo
50% sujeto al deducible
Una vez al año para dependientes asegurados menores de 19
años.
Consulta dental
Sin costo
50% sujeto al deducible
Una vez al año para dependientes asegurados menores de 19
años.
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
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Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para más información.)
 Abortos, excepto cuando el embarazo sea el resultado
de violación o por incesto, o, certificada por un
medico, la vida de la mujer embarazada pudiera estar
en peliugro si no le hace un aborto
 Acupuntura
 Dispositivos auditivos (excepto para menores de 19
años)
 Cuidados a largo plazo
 Servicios que no sean necesarios desde el punto de
vista médico
 Cirugía plástica a menos que sea por enfermedad o
lesión




Cuidados de la vista de rutina (adultos)
Cuidados de rutina del pie (excepto en casos de
diabetes)
Programas para perder peso
Servicios dentales (para adultos)
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)
 Cirugía bariátrica
 Servicios quiroprácticos

Tratamientos para la infertilidad (para más información,
consulte su póliza)
 Atención que no sea de emergencia cuando se encuentre
fuera de los EE.UU.
 Enfermera privada
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si pierde su cobertura, según las circunstancias, existen leyes estatales y federales que le ofrecen protección para conservar la cobertura médica. Es posible que
estos derechos tengan una duración limitada y que sea necesario pagar una prima, que podría ser considerablemente superior a la que pagaba cuando tenía
cobertura del plan. Es posible que existan otros límites para continuar con la cobertura.
Para más información sobre sus derechos a continuar con la cobertura, llame al plan al 1-844-674-3834. También puede ponerse en contacto con el departamento
de seguros de su estado, el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador, en el 1-866444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, en el 1-877-267-2323 x61565 o en
www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus
derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con Land of Lincoln Mutual Health Insurance Company, 222 S. Riverside Plaza, Suite 1600, Chicago, IL
60606 ATTN: APPEALS.
¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser
“cobertura esencial mínima.” Este plan o esta póliza ofrecen cobertura esencial mínima.
¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo?
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
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Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60%
(valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee.
–––––––––––––––––––––– Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente.––––––––––––––––––
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
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Herramienta
de cálculo
de costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios pueden ser
distintos a los mencionados
en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Control de la diabetes tipo 2
Nacimiento
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas. Úselos
para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
(parto normal)
(control rutinario de la enfermedad
cuando está bajo control)
 El proveedor cobra: $7,540.00
 El plan paga $2,190
 Usted paga $5,350
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
$2,700.00
Atención de rutina del obstetra
$2,100.00
El costo del hospital (bebé)
$900.00
Anestesia
$900.00
Análisis de laboratorio
$500.00
Medicamentos
$200.00
Radiografías
$200.00
Vacunas y otros servicios
$40.00
preventivos
Total
$7,540.00
 El proveedor cobra: $5,400.00
 El plan paga $2,100
 Usted paga $3,300
Ejemplos de los costos:
Medicamentos
$2,900.00
Equipo médico e insumos
$1,300.00
Visitas al consultorio y
$700.00
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
$300.00
Análisis de laboratorio
$100.00
Vacunas y otros servicios
$100.00
preventivos
Total
$5,400.00
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
$3,500
$1,700
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$150
$5,350
Nota: Ejemplo calculado sobre el deducible
por persona.
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Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
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El paciente paga:
Deducibles
$2,420
Copagos
$800
Coseguro
$0
Límites o exclusiones
Total
$80
$3,300
Nota: Ejemplo calculado sobre el deducible
por persona.
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Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se
presuponen de estos
ejemplos?







Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. y que no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
le ayuda a ver cuáles son los gastos que
tendrá que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
 No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
 No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted
no puede usar el ejemplo para estimar el
costo del cuidado de su condición. El
ejemplo es únicamente para fines
comparativos. Sus costos reales
dependerán de los servicios que reciba, del
precio del proveedor y del reembolso que
autorice el plan.
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¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
 Sí. Cuando usted se fija en el Resumen
de Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
 Sí. Un gasto importante es lo que paga
de prima. Por lo general, cuanto más
baja sea la prima mayores serán los gastos
de su bolsillo, como los copagos,
deducibles y coseguro. También debe
tener en cuenta las contribuciones a
cuentas tales como las Cuentas de
Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de
Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de
Reembolsos Médicos (HRA) que le
ayudan con los gastos del bolsillo.
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